Epicondilite lateral do cotovelo

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1 1 Epicondilite lateral do cotovelo Euder Leony Santos Lima 1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Cambury Resumo O presente artigo trata sobre a epicondilite lateral do cotovelo é a causa mais comum de dor no cotovelo observada nos consultórios. Também conhecida como cotovelo do tenista, a patologia é uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, parte óssea mais proeminente no aspecto lateral do cotovelo, sendo sítio de origem dos músculos supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos. Apesar do termo cotovelo do tenista, acomete principalmente trabalhadores entre a quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas. Ainda existem muitas controvérsias sobre o tratamento da epicondilite lateral do cotovelo e serão abordadas no decorrer do trabalho. Para atingir aos objetivos propostos, utilizou-se a pesquisa bibliográfica, onde extraiu-se de artigos e livros materiais que enriquecessem o tema. Palavras-chave: Epicondilite lateral. Tratamento. Fisioterapia. 1. Introdução A etiologia da epicondilite lateral é variada, sua patologia obscura e sua cura incerta. A afirmação foi feita por Kellogg Speed em 1923, mas permanece, de certa forma, atual, conforme assinalam COHEN E ROMEO (2001). Ainda existem inúmeras controvérsias a respeito desta patologia, desde a correta nomenclatura, sua verdadeira etiologia e fisiopatologia até a melhor forma de tratamento. Diversas modalidades terapêuticas conservadoras e variadas técnicas cirúrgicas têm sido empregadas no seu tratamento, com resultados muitas vezes incertos. De acordo com Jobe e Cicotti (1994), a epicondilite lateral do cotovelo é causa mais comum de dor no cotovelo vista nos consultórios de ortopedia. A patologia foi descrita pela primeira vez na literatura germânica por Runge, em Em 1882, Morris descreveu uma condição dolorosa vista em jogadores de tênis, a qual denominou de lawn tennis arm. Major, em 1883, sugeriu a associação entre epicondilite lateral e jogadores de tênis de grama, condição denominada e conhecida desde então como tennis elbow (cotovelo de tenista). Epicondilite lateral ou cotovelo do tenista são termos que têm sido aceitos e utilizados para descrever uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, origem do supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos. Apesar de ter se tornado termo clássico, epicondilite é uma designação que não reflete a realidade fisiopatológica da doença, uma vez 1 Pós-graduando em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 que não foi encontrado, nos diversos estudos até então realizados, qualquer evidência de processo inflamatório, como veremos adiante. Do mesmo modo, o termo cotovelo do tenista não reflete a incidência clínica da entidade, já que acomete principalmente trabalhadores na quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas. Vários autores acreditam haver dois grupos distintos de pacientes com a patologia. Um grupo formado por pacientes jovens, atletas e que praticam intensamente atividades como tênis, squash e golfe, no qual o sobreuso é o fator preponderante. Este grupo corresponde à cerca de 5% dos pacientes. Destes, entre 10 a 50% apresentarão, em algum momento, um quadro de epicondilite. O outro grupo corresponde à 95% dos pacientes e é representado por pessoas entre 35 e 55 anos nas quais o início dos sintomas é relativamente incidioso. Geralmente são trabalhadores que exercem atividades de repetição. Ocorre igualmente entre os sexos, sendo mais frequente em brancos (SATO, 2004; SCARE, 1999). Portanto, diante do exposto, o objetivo primordial deste artigo é estudar a epicondilite lateral, descrevendo seus sinais e sintomas e elencando um apanhado de exercícios fisioterapêuticos como proposta de tratamento. 1. Cotovelo: aspectos conceituais Ainda hoje existem muitas controvérsias a respeito da epicondilite lateral, desde a sua correta nomenclatura até a verdadeira etiologia, fisiopatologia e seu tratamento ideal. Trata-se de uma das patologias de maior facilidade de diagnóstico, porém, de maior dificuldade de tratamento, por mais paradoxal que isso possa parecer. A epicondilite lateral geralmente acomete pessoas entre 30 e 60 anos (2-5) e é definida como uma afecção degenerativa que ocorre inicialmente por microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço. Sua apresentação clínica caracteriza-se por dor sobre o epicôndilo lateral, com irradiação para a musculatura extensora e diminuição da força de preensão, afetando as atividades cotidianas. Seu mecanismo de lesão se dá por esforços repetitivos, geralmente laborais ou esportivos. O cotovelo é uma articulção que parece uma simples dobradiça, mas quando a complexidade dos movimentos e interação do cotovelo com o antebraço e punho são entendidas, fica fácil ver como as patologias do cotovelo podem trazer grande desconforto ao paciente. Para utilizarmos nossa mão no dia a dia, dependemos de um ombro e cotovelo móveis, estáveis e sem dor. As estruturas mais importantes do cotovelo, segundo Netter (200) são: - Ossos e Articulações - Ligamentos e Tendões - Músculos - Nervos - Vasos Sanguíneos O Cotovelo é composto por 3 ossos, o úmero (osso do braço), a ulna (osso mais largo do antebraço) e o rádio (osso do mesmo lado do polegar). Esta é uma articulação em dobradiça, com função principal de fletir e extender (dobrar). Mas existe uma segunda articulação dentro da articulação do cotovelo onde o rádio (cabeça do rádio) encontra com o úmero. Este articulação secundária do cotovelo é a responsável por rodarmos nosso antebraço com a palma da mão para cima ou para baixo. Este não é um movimento tão simples, é necessário que a cabeá do rádio rode sobre a ulna mas mantendo sua ligação com o úmero para manter a estabilidade, conforme ilustram as figuras 1 e 2.

3 3 Fonte: Neller, Figura 1: Visão medial do cotovelo. Fonte: Neller, Figura 2: Visão lateral do cotovelo. De acordo com Sato (2004), o epicôndilo lateral é a parte óssea mais proeminente no aspecto lateral do cotovelo, sendo sítio de origem de vários músculos e do ligamento colateral lateral. A origem do extensor radial curto do carpo localiza-se no aspecto anterior do epicôndilo lateral, profundamente à origem do extensor comum dos dedos e inferior à origem do extensor radial longo do carpo. As origens do ligamento colatateral lateral, do extensor radial curto do carpo, do extensor comum dos dedos e do supinador são confluentes. O extensor comum dos dedos origina-se numa ampla aponeurose no epicôndilo lateral e é contíguo com a extensão aponeurótica para a origem oblíqua do supinador. A origem do extensor radial longo do carpo e do braquiorradial extende-se cefalicamente ao epicôndilo e não estão envolvidas na patologia.

4 4 O complexo dos ligamentos colateral lateral e anular é o principal estabilizador lateral do cotovelo. Se origina no epicôndilo lateral e insere-se na ulna proximal ao longo das fibras coalescentes do ligamento anular, ao redor da cabeça do rádio. Em 55% dos casos apresentase bifurcado, com um feixe com fibras longitudinais que se inserem ao nível da cabeça do rádio e um segundo feixe oblíquo que se insere mais distalmente ao longo da ulna. Os restritores secundários laterais do cotovelo são os músculos extensores e com suas fáscias e septo intermuscular. A chave para a localização anatômica precisa do epicôndilo lateral é a palpação do ligamento colateral lateral. Esta estrutura divide o cotovelo lateral em porções anterior e posterior. É extremamente importante não desestabilizar o cotovelo por secção inadvertida do ligamento durante o procedimento cirúrgico. Isto têm sido apontado como uma causa de falha do tratamento cirúrgico (figura 3 e 4). No aspecto neurológico é importante lembrar que o nervo radial cruza o antebraço por um sulco formado entre os músculos braquial, braquiorradial e extensor radial longo do carpo, sobre o capitelo e a cabeça do rádio. Nesse nível, o nervo radial divide-se no ramo sensitivo superficial e no ramo motor profundo. O ramo motor profundo passa sob uma banda fibrosa na borda proximal do músculo supinador, denominada arcada de Frohse e penetra entre as duas cabeças do supinador, em direção ao dorso do antebraço, no qual passa a se chamar nervo interósseo posterior. Neste local pode ser comprimido e ocasionar dor até a região do epicôndilo, gerando muitas vezes confusão no diagnóstico de epicondilite. Também pode ocorrer associação entre as duas patologias (figura 5). Vista AnterEstruturas Articulares do Cotovelo Fonte: NETTER, Figura 2: Ligamentos do cotovelo. Vistas Lateral e Medial das Estruturas Articulares do Cotovelo

5 5 Fonte: NETTER, Figura 3: Ligamentos do cotovelo. Vistas Anterior e Posterior das Estruturas Articulares do Cotovelo Fonte: NETTER, Figura 4: Nervos do cotovelo. 2 Fisiopatologia Nirschl (2000) informa que um amplo espectro de teorias quanto a fisiopatologia da epicondilite lateral do cotovelo foram propostas. Em 1922, Osgood sugeriu que uma inflamação da bursa rádio umeral seria a causa primária. Uma sinovite do cotovelo foi descrita por Trethowan (1929). Cyriax (1932), afirmou ser uma lesão ao tendão do extensor radial curto do carpo, na sua origem no epicôndilo lateral, a causa da dor. Inflamação do ligamento anular decorrente de trauma foi proposto por Bosworth, em Kaplan (1959), acreditava que uma compressão dos ramos pericapsulares do nervo radial ocasionava os

6 sintomas. Periostite traumática na origem do extensor radial curto do carpo, ocasionada por repetidas extensões do punho e supinação do antebraço, foi teorizada por Garden, em Contudo, a primeira investigação extensa e detalhada acerca da causa da patologia foi realizada por Goldie, em Através de estudos patológicos descreveu o problema como um processo inflamatório do extensor radial cuto do carpo e do extensor comum dos dedos. Caracterizou o processo de inflamação pela presença de hipervascularização da aponeurose dos extensores, tecido de granulação, edema e invasão celular da aponeurose, além de tecido aureolar frouxo no espaço subtendinoso.em 1968, Nirschl observou que existia um grupo de pacientes que apresentavam certo comprometimento do tecido conjuntivo, representado clinicamente por múltiplas patologias, como ruptura do tendão calcâneo, do supra-espinhoso, tendinite de DeQuervain e sindrome do túnel do carpo. Denominou este quadro de síndrome mesenquimal (DUJARDIN et al., 2002). A teoria aceita atualmente foi descrita por Nirschl e Pettrone (1979). Definiram que a condição patológica envolvia a origem do extensor radial curto do carpo e, em menor grau, a porção antero-medial do extensor comum dos dedos. A lesão seria resultado da aplicação de tração contínua por repetição, resultando em microrupturas da origem do extensor radial curto do carpo seguido de fibrose e tecido de granulação. Macroscopicamente o tecido apresenta-se com aspecto friável, brilhante e edematoso. A análise microscópica mostrou interrupção do tendão normal por invasão de fibrobrastos e tecido vascular anormal em desenvolvimento, dando origem ao termo hiperplasia angiofibroblástica. Notaram que a anormalidade no tendão era degenerativa e não inflamatória. Recomendaram, então o termo tendinose em substituição à tendinite ou epicondilite. Esta terminologia é descritiva e reflete a preponderância de uma vascularização precária e de fibroblastos em um tendão em degeneração por sobreuso. Vários estudos seguintes confirmaram os achados de NIRSCHL E PETTRONE (2000). Uhthoff e Sarkar (2002) observaram ausência de processo inflamatório e uma alteração mesenquimal acometendo o tendão na sua origem. Ainda, encontraram alguma calcificação e formação óssea reativa, o que seria uma tentativa de reparação da lesão. Também demonstraram que há muitas terminações nervosas livres na origem do tendão e que estas poderiam ser alteradas com a lesão. A respeito da vascularização, acreditam que o aporte sanguíneo para a origem do tendão é limitado e que diminuiria com a idade e com o sobreuso, isto é, a capacidade de regeneração celular e a redução do suprimento sanguíneo diminuiria gradualmente ultrapassando o limite necessário para preparar a origem muscular para uma próxima atividade. Masquelet e Schneeberger (1988), através do estudo macroscópico da vascularização arterial do tendão proximal do extensor radial curto do carpo, concluíram que o suprimento arterial principal provém da artéria recorrente radial com contribuições do ramo posterior da artéria colateral radial e uma menor contribuição da artéria recorrente interóssea. Apesar de haver uma rica vascularização na superfície externa, nenhuma vascularização foi encontrada na superfície interna do tendão, sugerindo uma possível zona hipovascular tecidual. Sugerem estudos microscópicos para confirmar esta observação. Kraushar e Nirschl (1999), definiram a histopatologia com detalhes precisos, utilizando microscopia eletrônica e análise imunohistoquímica. A origem do tendão extensor radial curto do carpo de 9 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica foram analisados e comparados com tecido da mesma região anatômica de cadáveres. Todos os tecidos ressecados cirurgicamente demonstraram alterações, o que não foi observado nos espécimes de cadáveres. Estes estudos definiram claramente áreas de ruptura do colágeno, presença de miofibroblastos e elementos vasculares anormais, sugerindo um inadequado suprimento sanguíneo para a região. Este estudo reforça as primeiras observações deste autor, sugerindo que a degeneração tecidual e a falha. 6

7 7 3 Tratamento fisioterapêutico Apesar da utilização da terapia por ondas de choque extracorpórea para o tratamento da epicondilite lateral crônica do cotovelo, existe muita controvérsia sobre sua real eficácia. A maioria dos estudos com melhor delineamento demonstra que esta terapia é pouco efetiva na resolução da patologia, apesar da heterogenicidade destes estudos quanto a freqüência, energia e número de pulsos utilizados. Quando comparados a placebo e realizados com uso de anestesia local, não existe evidência da superioridade da terapia por ondas de choque (HAAKE et al., 2002; SPEED et al., 2002). Também não houve diferença entre grupos quando associado a um programa de alongamento e comparado com este programa isolado (CHUNG, 2004). Ao se comparar o uso de ondas de choque e infiltração local de corticóide, a infiltração mostrou- se mais efetiva do que as ondas de choque. Somente em dois, entre seis estudos que utilizaram ondas de choque com baixa energia, houve maior benefício sobre o placebo, quando realizado sem anestesia local e com localização precisa do ponto de dor (WILLIAM E SANDERES, 2003). Não existem estudos que demonstrem clara superioridade da fisioterapia sobre outros métodos de tratamento, a longo prazo. Quando comparada com uso de infiltração de corticóide e observação da evolução natural, a fisioterapia, por meio da manipulação do cotovelo e alongamentos, tem melhor resultado após seis semanas, isto é, a médio e longo prazo (TRIBASTONE, 2001). De acordo com Lippert (1996), a evolução natural da epicondilite parece ser lenta, com melhora dos sintomas após 52 semanas, mesmo se não for instituído qualquer tratamento. A fisioterapia no tratamento da epicondilite deve ser realizada por profissional capacitado e no período não inferior a seis semanas; somente após este período de tempo são obtidos os melhores resultados. Isto deve ser bem esclarecido ao paciente, para que haja aderência ao tratamento. Rose et al., (2013) salientam que o emprego de órteses parece trazer maior benefício ao paciente para realizar as atividades diárias e seu uso combinado com a fisioterapiaparece ter melhor resultado do que isoladamente. As talas de punho e tensores no antebraço têm o mesmo efeito, com resultados semelhantes. Melhores resultados são alcançados com o uso de órteses dinâmicas. De acordo com Lech (1998), o uso de infiltração local de corticóide isoladamente, quando comparado a fisioterapia e observação, traz benefício apenas temporário no tratamento da epicondilite, com grande melhora dos sintomas nas primeiras seis semanas. Porém, após este período existe recorrência da dor, com piora dos resultados a longo prazo. Não existe diferença significante entre a reabilitação isolada e combinada com infiltração de corticóide. Quando comparada com o uso de ondas de choque extracorpóreas, a infiltração com corticóide se mostra mais efetiva. Comparada ao placebo e à fisioterapia isoladamente, a infiltração local de corticóide mostrouse eficaz na melhora da dor e da força de preensão a curto prazo (COELHO, 1995). Um efeito a longo prazo da infiltração local de corticóide é a degeneração do colágeno, piorando o quadro a longo prazo. Apesar de não haver evidência da melhora a médio e longo prazos com o uso de infiltrações locais de corticóide, este método pode ser utilizado como uma opção no manejo inicial da epicondilite lateral do cotovelo (FREITAS, 2002). 4. Metodologia Adotou-se neste artigo o método dedutivo, que parte de uma observação geral para uma particular.

8 8 De acordo com Lakatos e Marconi (2001, p. 56) o método dedutivo, de acordo com a acepção clássica, é o método que parte do geral e, a seguir, desce ao particular. Parte de princípios reconhecidos como verdadeiros e indiscutíveis e possibilita chegar a conclusões de maneira puramente formal, isto é, em virtude unicamente de sua lógica. O protótipo do raciocínio dedutivo é o silogismo, que consiste numa construção lógica que, a partir de duas preposições chamadas premissas, retira uma terceira, nelas logicamente implicadas, denominada conclusão. Foi utilizado um procedimento exploratório, na qualidade de parte integrante da pesquisa principal, como o estudo preliminar realizado com a finalidade de melhor adequar o instrumento de medida à realidade que se pretende conhecer. Segundo Nascimento (2008, p. 39) em outras palavras, a pesquisa exploratória, ou estudo exploratório, tem por objetivo conhecer a variável de estudo tal como se apresenta, seu significado e o contexto onde ela se insere. Pressupõe-se que o comportamento humano é melhor compreendido no contexto social onde ocorre. Nessa concepção, esse estudo tem um sentido geral diverso do aplicado à maioria dos estudos: é realizado durante a fase de planejamento da pesquisa, como se uma subpesquisa fosse e se destina a obter informação do Universo de Respostas de modo a refletir verdadeiramente as características da realidade. Assim, tem por finalidade evitar que as predisposições não fundadas no repertório que se pretende conhecer influam nas percepções do pesquisador e, conseqüentemente, no instrumento de medida. Adotou-se neste trabalho as técnicas que envolvem pesquisa bibliográfica, consultas à web e pesquisa documental. Para Nascimento (2008, p. 37) a principal forma de coleta de dados é a leitura (livros, revistas, jornais, sites, CDs etc.), que certamente é utilizada para todos os tipos de pesquisa. Esta técnica também é chamada de pesquisa bibliográfica. O ponto de partida foi a realização de uma pesquisa bibliográfica, efetivada por meio de levantamento e leitura do material bibliográfico acerca do objeto da pesquisa, complementando o estudo e análise dos assuntos pertinentes ao tema. Após serem catalogados e devidamente separados os materiais que embasem a pesquisa, foram feitos fichamentos acerca dos temas e após isso, uma extração do que realmente enriqueceria a pesquisa ora proposta. 5. Resultados e Discussão Coelho et al. (1995) ensinam que a epicondilite lateral ou medial do cotovelo, ou cotovelo de tenista, é a síndrome de sobre-uso excessivos de extensão do punho e dedos.esta lesão envolve os músculos e tendões do antebraço,que se estendem desde o punho e dedos até se inserirem,através dos seus tendões, no epicôndilo umeral, na face lateral do cotovelo. Normalmente quando os tendões são muito solicitados ocorre uma inflamação. As pessoas que trabalham digitando, manipulando máquinas pesadas, parafusando, escrevendo ou mesmo treinando musculação, tênis ou golf além de seu limite, podem desenvolver a doença. O típico paciente com epicondilite tem entre 35 e 50 anos. Eles relatam o aparecimento gradual de dor na lateral do cotovelo durante a extensão do punho, ou sensibilidade na parte externa do cotovelo, aumento da dor ao levantar objetos pesados, dor durante a flexão de dedos, ao pegar um objeto, ao cumprimentar com aperto de mão ou girar a maçaneta da porta. A prevenção se dá através da realização da atividade da forma apropriada e com os acessórios adequados; Aquecer antes e depois de jogar tênis ou praticar atividades, que envolvam os músculos do braço e do cotovelo; Compressa de gelo no cotovelo após exercício ou trabalho.

9 9 Em atividades relacionadas ao trabalho, é importante adotar uma postura correta e garantir que a posição dos braços, durante o trabalho, não causem excesso de uso do seu cotovelo ou músculos do braço. Para o tratamento são sugeridas compressas de gelo sobre o cotovelo por 8 minutos, seguido de 3 minutos sem gelo. Repetir esse ciclo até completar 30 minutos, por 3 ou 4 dias ou até que a dor desapareça; Fazer massagens com gelo, por 5 a 10 minutos; Fisioterapia; O médico poderá recomendar: Uso de medicamento anti-inflamatório, por 4 ou 5 semanas. Uso de uma tira, que é enrolada em volta do antebraço abaixo do cotovelo, agindo como um novo campo de conexão para os músculos do antebraço, evitando que eles puxem o epicôndilo dolorido. Freitas (2002) salienta que a maioria dos casos responde bem ao tratamento conservador, apesar do longo período de evolução e de tratamento. No entanto, alguns casos não responsivos são submetidos ao tratamento cirúrgico. Não há, no entanto, consenso quanto ao momento de indicar a cirurgia. Lech (2002) aponta que como a evolução natural da patologia demonstra que a melhora pode levar até um ano, a maioria dos autores indica o tratamento cirúrgico após um período não inferior a 8-12 meses de tratamento conservador, sem melhora do quadro. Não existem estudos de forte evidência que indiquem claramente o efeito do tratamento cirúrgico comparado ao placebo, no tratamento da epicondilite lateral. As técnicas publicadas baseiamse na ressecção de tecido degenerado no extensor radial curto do carpo ou na liberação da sua inserção, por via aberta, artroscópica ou percutânea. No entanto, parece haver superioridade da tenotomia percutânea quando comparada à cirurgia aberta. A técnica artroscópica mostrase eficaz na liberação da inserção do extensor radial curto do carpo, porém, em alguns casos em que o tecido degenerado não é adequadamente removido, produz resultados insatisfatórios. Esta técnica é ainda criticada por violar a articulação e apresentar risco de lesão neurovascular devido à proximidade anatômica. O domínio da técnica e o conhecimento anatômico diminuem estes riscos. A aplicação de toxina botulínica A na origem dos extensores tem sido empregada no tratamento da epicondilite lateral do cotovelo. Teoricamente, ocorreria a paralisia dos extensores, com conseqüente diminuição da tensão e cicatrização local. Existe divergência de resultados entre os estudos publicados, porém parece haver melhora do quadro de dor nos pacientes que receberam a toxina. No entanto, um efeito adverso deste método é a limitação e até incapacidade de extensão e parestesia do terceiro dedo, por período de 4 a 18 semanas, que pode ocorrer em alguns casos. Smidt et al (2003) em outro estudo, analisaram 3 grupos. Um grupo foi submetido à infiltrações com corticóide, outro grupo foi tratado com fisioterapia e o terceiro grupo não recebeu tratamento algum. Foram avaliados após 6 semanas e novamente ao final de 52 semanas. Em 6 semanas, o grupo I obteve 92% de sucesso, o grupo II 47% e o grupo III teve 32% de bons resultados. Ao final de 52 semanas o grupo I apresentou 69% de melhora, o grupo II 91% e o grupo III teve 83% de sucesso. Concluiram que, apesar dos bons resultados iniciais com a infiltração de corticóide, estes não se mantém a logo prazo, tendo maior chance de recidiva. A fisioterapia mostrou resultados pouco superiores ao grupo não tratado, tendo quase o mesmo índice de melhora, porém, com um custo maior. Stefanov e colaboradores (2012) realizaram um estudo randomizado com 82 pacientes os quais foram distribuídos em três grupos: grupo I receberam 1o mg de dexametasona via iontoforese, grupo II recebeu 10 mg dexametasona por injeção local e grupo III recebeu injeção de triancinolona local, os três grupos foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação fisioterápica. Na primeira avaliação os pacientes submetidos a iontoforese

10 10 apresentaram melhora estatisticamente significativa da força de torque após a reabilitação fisioterápica e o mesmo grupo teve maior índice de retorno ao trabalho sem restrições na primeira avaliação. Mas, com o seguimento e avaliação após os 6o mês todos os grupos apresentavam resultados semelhantes. Crowther e colaboradores (2002) realizaram estudo comparativo entre o uso das ondas de choque extracorpórea e infiltrações locais com corticóide. O grupo I recebeu uma infiltração de 20mg de triancinolona com lidocaína, enquanto o grupo II foi submetido a 3 sessões semanais de 2000 pulsos. Em seis semanas o grupo I apresentou escore de dor com decréscimo de 66 para 21; e no grupo II, o escore da dor passou de 61 para 35. Em três meses o grupo I teve sucesso de 84%, enquanto o grupo II obteve apenas 60% de bons resultados. Concluem que a infiltração é mais efetiva e 100 vezes mais barata que a terapia de ondas de choque. Haake et al. (2002) publicaram um estudo multicêntrico randomizado com 272 pacientes,comparando um grupo submetido à tratamento com ondas de choque e um grupo tratado com placebo. Ambos recebiam infiltração local com lidocaína. O grupo I foi submetido à terapia de ondas de choque extracorpórea com pulsos em 3 sessões semanais. O grupo II foi submetido à terapia com placebo. O grupo submetido a ondas de choque obteve sucesso de 25,8% e no grupo placebo foi de 25,4%. Melhora do quadro foi observada em 70% dos pacientes de ambos os grupos doze meses após o tratamento. Portanto, o método mostrou-se ineficaz para o tratamento da epicondilite lateral. Wang e Chen (2002) apresentam os resultados utilizando ondas de choque em 57 pacientes e comparados a um grupo controle de 6 pacientes, com seguimento de um ano. 64% dos pacientes relataram melhora total; 29% obtiveram uma melhora significativa e os demais pouca ou nenhuma melhora. Consideram o método seguro e efetivo no tratamento da epicondilite. Entretanto, o estudo é de uma série e com um grupo controle relativamente pequeno. Outra modalidade terapêutica para a epicondilite lateral é o uso da toxina botulínica. Keizer et al. (2002) publicaram um estudo prospectivo randomizado comparando o uso da toxina botulínica com o tratamento cirúrgico pela técnica de Hohmann, em pacientes refratários à outras modalidades terapêuticas. 20 pacientes (grupo I) foram submetidos ao tratamento cirúrgico e outros 20 (grupoii) foram tratados com uma infiltração de toxina botulínica na origem dos tendões extensores. Após dois anos de seguimento os pacientes do grupo I obtiveram 85% de excelentes e bons resultados e, nos pacientes Em casos severos, cirurgia poderá ser recomendada. Conclusão Apesar da denominação, as epicondilites umerais são tendinopatias não inflamatórias. A epicondilite lateral origina-se nos extensores. A etiologia é relacionada à sobrecarga tendinosa e é tratada com destaque na literatura. O diagnóstico é eminentemente clínico, e exames complementares são necessários essencialmente para a realização de trabalhos de pesquisa e exclusão de outros diagnósticos. O tratamento incruento é o de escolha, visto que a maioria dos pacientes melhora com o mesmo. A infiltração com PRP parece ser mais uma alternativa para o tratamento da epicondilite lateral, embora haja necessidade de mais estudos clínicos controlados. Nos pacientes em que existe persistência da sintomatologia, apesar do tratamento incruento por tempo prolongado, deve-se considerar o tratamento cirúrgico, que apresenta alta taxa de resultados excelentes e bons. O que nos causa estranheza é que uma afecção tão frequente tenha um número tão pequeno de trabalhos científicos que respeitem os critérios científicos

11 11 recomendados atualmente, não nos permitindo estabelecer protocolos específicos para o tratamento da epicondilite lateral. Existem diversas outras opções para o tratamento da epicondilite. Dentre elas, infiltrações com diferentes substâncias são as mais estudas. Existem estudos avaliando o uso de um vasoesclerosante (muito usado em varizes), o uso de sangue do próprio paciente e o uso do plasma rico em plaquetas (PRP). Os resultados são muito variáveis e existem evidências de que essas substâncias melhoram os sintomas quando avaliadas em curto prazo (6 meses), mas sua real eficácia, quando comparadas ao tratamento tradicional, ainda não pode ser completamente comprovada. A análise dos artigos selecionados neste trabalho de revisão de literatura demonstrou divergências na literatura científica a respeito do tratamento fisioterapêutico da epicondilite lateral. A maioria dos artigos relacionados possuía qualidade metodológica satisfatória, porém, apresentou algumas falhas, como o não acompanhamento a longo prazo, tamanho pequeno da amostra, ausência de blindagem e falta de descrição de como os pacientes foram selecionados. Apesar das limitações dos artigos, é possível afirmar que a melhor opção para o tratamento da epicondilite lateral é a combinação de modalidades terapêuticas, o que condiz com a realidade clínica do fisioterapeuta, que geralmente não realiza somente um tipo de tratamento. A combinação de exercícios terapêuticos, ultrassom pulsátil e massagem profunda transversa parece ser uma boa opção para o tratamento da epicondilite lateral. O uso de modalidades terapêuticas como uma única opção de tratamento, como o ultrassom, o laser, a iontoforese e ondas de choque, não mostraram evidências de benefícios tanto a curto como a longo prazo. Referências CHUNG B, WILEY JP. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2004;32: COELHO S.P., FRANCO N. FILHO., BASTOS L.C., OLIVEIRA S.B.: Epicondilite lateral do úmero. Acta Ortop Bras 3(3): , COHEN M.S., ROMEO A.A.: Lateral epicondylitis: open and arthroscopic treatment. J Am Soc Surg of Hand 1(3): , DUJARDIN, C.; BARSOTTI, J; CANCEL, J. Guia Prático de Traumatologia. 4. ed. Barueri: Manole, FREITAS A.D. Epicondilites. In: Clinica Ortopédica vol.3/1, p , Rio de Janeiro, Medsi, HAAKE M, KÖNIG IR, DECKER T, RIEDEL C, BUCH M, MÜLLER HH, et al. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis: a randomized multicenter trial. J Bone Joint Surg Am 2002;84: JOBE F.W., CICCOTI M.G.: Lateral and medial epicondylitis of the elbow. J Am Acad Orthop Surg 2: 1-8, KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole, LAKATOS, Eva Maria. MARCONI, Marina de Andrade. Metodologia do trabalho científico. 8.ed. São Paulo: Atlas, LIPPERT, L. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. Fátima Palmieri. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.

12 12 LECH.O.: Epicondilite lateral do cotovelo. In: Aspectos clínicos dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho(dort). Rhodia-Farma, LECH O., SEVERO A.: Ombro e cotovelo. In: Ortopedia e traumatologia: principios e práticas.3ª ed. Porto Alegre, Artmed. p , LECH O, PILUSKI P, SEVERO AL. Epicondilite lateral do cotovelo. Rev Bras Ortop 2003;38: NASCIMENTO, Dinalva Melo do. Metodologia do trabalho científico: teoria e prática. 2. ed. São Paulo: Fórum, NIRSCHL RP. Muscle and tendon trauma: tennis elbow tendinosis. In: The elbow and its disorders. 3rded. Philadelphia: Saunders; p NIRSCHL R.P.: Lateral tennis elbow. Tech Shoulder Elbow Surg 1(3): , PUTNAM D.M., COHEN M.: Painful conditions around the elbow. Orthop Clin North Am 30(1): , REIS, F. B. D. Traumatologia. São Paulo: USP- Universidade de São Paulo, RIBEIRO, E. P. Traumatologia Osteoarticular. 1. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ROSE N.E., FORMAN S.K., DELLON A.L. Denervation of the lateral humeral epicondyle for treatment of chronic lateral epicondylitis. J Hand Surg 38(2): February SATO, E. Reumatologia. Barueri: Manole, SKARE, T. L. Reumatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SCHNEEBERGER A.G., MASQUELET A.C.: The arterial vascularization of the proximal extensor carpi radialis brevis tendon. 7th ICSS, Sydney, SPEED CA, NICHOLS D, RICHARDS C, HUMPHREYS H, WIES JT, BURNET S, et al. Extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis: a double blind randomised controlled trial. J Orthop Res 2002;20: STEFANOV A, MARSHALL N, HOLDAN W, SIDDIQUI.: A randomized study comparing cortosteroid injection to corticosteroid iontophoresis for lateral epicondylitis. J Hand Surg 37(1): , January WANG C.J., CHEN H.S.: Shock wave therapy for patients with lateral epicondylitis of the elbow: a one- to twoyear follow-up study. Am J Sports Med 30(3): 422-5, TRIBASTONE F. Tratado de Exercícios Corretivos Aplicados a Reeducação Motora Postural. São Paulo: Manole; WILLIAN WB, SANDERES B. Exercício fisioterapêutico. Técnicas para intervenção. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.