AVALIAÇÃO DA DURABILIDADE DAS RESTAURAÇÕES E SELANTES REALIZADOS NA FILOSOFIA ART (ATRAUMATIC RESTORATIVE TREATMENT)

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1 Science in Health 2010 jan-abr; 1(1): AVALIAÇÃO DA DURABILIDADE DAS RESTAURAÇÕES E SELANTES REALIZADOS NA FILOSOFIA ART (ATRAUMATIC RESTORATIVE TREATMENT) Evaluation restorations and sealants using the atraumatic restorative treatment philosophy Carolina Mariano Bonzanini * Gerson Lopes ** Dalva Cruz Laganá *** Claudio Fróes de Freitas **** Elaine Quedas de Assis ***** RESUMO O Tratamento Restaurador Atraumático (ART) foi reconhecido pela OMS em 1994 para ser utilizado nos países em desenvolvimento, por ser eficiente e eficaz, uma forma simplificada de trabalho e relativamente indolor. Baseia-se na remoção de dentina infectada de lesões de cárie, usando-se apenas instrumentos manuais, realizandose seu preenchimento com material adesivo, o cimento de ionômero de vidro, que também possui propriedades de liberação de flúor, Frencken et al. 2 (1996). O ART em associação com ações de promoção e prevenção de saúde poderá colaborar para a universalidade, integralidade e equidade da atenção básica em saúde bucal, fazendo-se necessária a avaliação da eficiência da técnica. A proposta deste trabalho é avaliar a durabilidade das restaurações e selantes realizados na filosofia ART, durante o projeto Sorria Itapira. As restaurações e selantes foram realizadas de acordo com as recomendações elaboradas pela OMS por graduandos do terceiro ano de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo. Sendo avaliadas 405 restaurações e 343 selantes, após 6 e 12 meses em 164 pacientes na faixa etária de 3 a 10 anos de idade. Observou-se que as restaurações apresentaram sucesso de 56,65 e 54,50% e os selantes de 91,76 e 89,12%, para 6 e 12 meses respectivamente. DESCRITORES: Selantes de fossas e fisuras. Restauração dentária permanete. Cimento de ionômero de vidro. ABSTRACT The Atraumatic Restorative Treatment (ART) was recognized by the OMS in 1994 to be used in the developing countries, for being efficient and effective, a simplified work and relatively painless form. It is based on the sepit dentine removal carious tooth tissue using only hand instruments, filling with glass ionomer cement, adhesive material and that it also posses properties as the fluorine release, Frencken et al. 2 (1996). The ART in association with action prevention and promotion health will be able to collaborate for the universality, completeness and fairness of the attention in oral health, for this it becomes necessary to evaluate its efficiency technique. The proposal of this paper was to evaluate the durability of the restorations and sealants carried through in philosophy ART, during the project Sorria Itapira. The restorations and sealants had been carried through in accordance with the recommendations elaborated by the OMS for students of the third year of dentistry in the Universidade Cidade de São Paulo. After 6 and 12 months, 405 restorations and 343 sealants had been evaluated, in 164 patients aged 3 to 10 years. It was observed that the restorations had presented success 56,65 and 54,50%, and the sealants 91,76 and 89,12%, for 6 and 12 months, respectively. DESCRIPTORS: Pit and fissure sealants. Dental restauration, permanent. Glass ionomer cemen * Cirurgiã dentista pela UNICID ** Mestre em odontopediatria pela UNIP e professor da Universidade da Cidade de São Paulo - UNICID *** Professora titular da disciplina de prótese parcial removivel do departamento de prótese da FOUSP **** Professor associado da disciplina de radiologia do departamento de estomatologia da FOUSP. Professor e Diretor do curso de odontologia da Universidade da Cidade desão Paulo - UNICID ***** Mestre em Odontopediatria - USP - Professora da Universidade da Cidade de São Paulo - UNICID 65

2 INTRODUÇÃO A cárie dentária apresenta grande prevalência na população mundial, embora tenha diminuído nas últimas décadas. Segundo a OMS, atinge entre 50 e 99% das pessoas em todas as comunidades. No passado, a Odontologia estava voltada apenas para a prática de extrações dentárias com a intenção de aliviar a dor do indivíduo. Posteriormente, passou a restaurar dentes, originando a odontologia cirúrgicorestauradora, que é repetitiva, ineficaz e dispendiosa, com a preocupação de tratar as sequelas da doença. Com base na visão moderna de mínima intervenção e máxima preservação de estrutura dentária sadia, o tratamento restaurador atraumático (ART) foi desenvolvido num programa de prevenção da Tanzânia, em meados de 1980, por Frencken e Holmgren, onde o número de lesões de cárie em crianças aumentava e nenhuma intervenção era realizada. O tratamento consiste basicamente em um programa de base educativo-preventiva seguido de uma etapa restauradora na qual é realizada remoção parcial do tecido cariado, utilizando-se apenas instrumentos cortantes manuais e na subsequente restauração e selamento das fissuras adjacentes à lesão com um material adesivo, o cimento de ionômero de vidro (CIV). Em 1994, o ART foi reconhecido pela OMS e diante dos excelentes resultados obtidos com essa filosofia de abordagem, estimulou mundialmente seu uso. O ART deve ser considerado uma medida de Saúde Pública e também ser visto como um programa de controle de cáries de caráter permanente. Não é uma etapa de transição e sim um tratamento definitivo, que se distingue da adequação do meio bucal. Além disso tem caráter preventivo devido às propriedades de liberação de flúor do CIV. Sendo assim, a proposta deste trabalho é avaliar a durabilidade das restaurações e selantes realizados na filosofia ART, durante o projeto Sorria Itapira, em MATERIAL E MÉTODOS O estudo foi realizado em seis escolas públicas da cidade de Itapira, no estado de São Paulo. As escolas selecionadas foram: EMEI Edmeé Boretti Rocha, EMEI Yolanda Avancini Brunialti, EMEI Cônego Mateus, EMEI Maria Teresa Fonseca, EMEI Candido Moura e Nai Criança Feliz. Para realização do trabalho, o Protocolo de Pesquisa n foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID e aprovado em 12 de setembro de Inicialmente, as crianças passavam por escovação supervisionada, sendo encaminhadas à triagem e classificadas em 4 grupos de acordo com a indicação de tratamento e/ou conduta: Grupo I: sem indicação de tratamento ou ART, encaminhamento para educação em saúde e prevenção; Grupo II: restauração ART, encaminhamento para educação em saúde e prevenção; Grupo III: selante, encaminhamento para educação em saúde e prevenção; Grupo IV: encaminhamento para UBS, educação em saúde e prevenção. Foram examinadas nesse projeto 458 crianças, das quais 227 tinham indicação de tratamento utilizando o ART (grupos II e III). Os critérios para indicação das restaurações foram determinados pela presença de cavidade atingindo uma única face envolvendo dentina, sem exposições pulpares, história de dor e presença de fístula, e para selantes o risco de cárie individual. Foram realizadas 515 restaurações e 501 selantes, utilizando-se a técnica ART de acordo com as recomendações elaboradas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A avaliação da durabilidade das restaurações e selantes foi realizada após um período de 6 e 12 meses por avaliador devidamente treinado e calibrado, seguindo os passos: Paciente posicionado sobre uma mesa com um acolchoado. Exame das restaurações e selantes realizado por meio de espelho clínico e sonda CPI. Auxiliar anotando os escores da avaliação Os escores de avaliação foram os utilizados em estudos de ART, de acordo com Frencken et al. 2 (1996): Os resultados obtidos foram tabulados e analisados em porcentagens de sucesso (escores 0, 1 e 7) e insucesso (escores 2, 3, 4 e 8) para restaurações, sendo os escores 5, 6 e 9 excluídos da amostra. Para os selantes, os escores de sucesso foram 0, 1 e 3, de insucesso 2 e 4 e para exclusão da amostra escore 66

3 Relato de pesquisa Escores de avaliação para restaurações 0 presente, sem necessidade de substituição 1 presente, com defeito marginal menor que 0,5mm, sem necessidade de substituição 2 presente, com defeito marginal entre 0,5 e 1,0mm, com necessidade de substituição 3 presente, com defeito marginal maior que 1,0mm, com necessidade de substituição 4 restauração parcial ou totalmente ausente, tratamento necessário 5 restauração ausente, outro tratamento foi realizado 6 ausente, dente foi extraído 7 presente, desgaste menor que 0,5mm sem necessidade de substituição 8 presente, desgaste maior que 0,5mm com necessidade de substituição 9 impossível de diagnosticar Escores de avaliação para selantes 0 selante presente 1 selante parcialmente presente, com fissuras livres de atividade de cárie, sem necessidade de tratamento 2 selante parcialmente presente, com fissuras livres que mostram atividade de cárie, com necessidade de tratamento 3 selante não presente, com fissuras que não mostram atividade de cárie, sem necessidade de tratamento 4 selante não presente, com fissuras que mostram atividade de cárie, com necessidade de tratamento 9 impossível de diagnosticar Escores meses 41,42% 9,26% 4,09% 3,54% 33,79% - - 6,27% 1,63% meses 35,42% 11,72% 4,09% 3,81% 35,97% - - 7,36% 1,63% - Tabela 5.1. Distribuição em números e porcentagens de dentes de acordo com os escores de avaliação em cada período de controle (6 e 12 meses) para restaurações. Escores 6 meses 12 meses ,76% 9,12% 1,47% 10,88% 6,76% ,88% 17,35% 1,76% 10,88% 9,12% Tabela 5.2. Distribuição em números e porcentagens de acordo com os escores de avaliação em cada período de controle (6 e 12 meses) para selantes. 67

4 56,95% 43,05% Restaurações 54,50% 6 meses 12 meses Sucesso Insucesso 45,50% Gráfico 5.1 Sucesso e insucesso das restaurações após 6 e 12 meses. Selantes 91,76% 89,12% 8,23% 10,88% 6 meses 12 meses Sucesso Insucesso Gráfico 5.2 Sucesso e insucesso dos selantes após 6 e 12 meses. 9. Observando-se que os tratamentos considerados insucessos foram reavaliados e tratados conforme a necessidade. RESULTADOS Dos 227 pacientes que receberam tratamento, 164 foram avaliados após 6 e 12 meses, que receberam um total de 405 restaurações e 343 selantes. Os resultados obtidos estão distribuídos nos escores preconizados para a técnica conforme tabelas 5.1 e 5.2. O sucesso e insucesso da técnica para restaurações e selantes após seis e doze meses estão representados nos gráficos 5.1 e 5.2. DISCUSSÃO Um crescente número de pesquisas em campo tem sido realizados em várias regiões do mundo com o objetivo de investigar a eficácia do ART. Frencken e Holmgren 4 (1999) chamam a atenção para a importância desses estudos em programas de saúde bucal coletiva, pois contribuem para a compreensão das limitações e vantagens do ART, tanto em campo quanto na clínica. No presente estudo, o índice de sucesso para restaurações foi de 54,50% após 1 ano, próximos aos valores obtidos por Motsei et al. 9 (2001) com 56,5% para dentes decíduos e 84% para dentes permanentes, onde os autores relatam que os baixos índices alcançados estão relacionados com o material utilizado, o treinamento prévio, motivação e habilidade do operador. Frencken et al. 3 (1998) tiveram um maior sucesso após 1 ano, com índice de 98,6% das 297 restaurações avaliadas, embora os autores tenham relatado que as restaurações realizadas por profissionais experientes tiveram mais sucesso quando comparadas com aquelas realizadas por profissionais menos experientes. As diferenças entre os operadores estão na maioria das vezes relacionadas com a diferença entre a qualificação dos profissionais, segundo Mallow et al. 7 (1998), que obtiveram sucesso de 76,3% após um ano nas restaurações com ART. Concordando, Frencken et al. 2 (1996), relatam que foi observado que uma THD obteve resultados inferiores de sucesso, em trabalho executado por 7 CDs e 2 THDs, comprometendo os resultados finais. Nessa linha, podemos comparar os operadores de nosso trabalho, que foram graduandos do terceiro ano do curso de Odontologia, com THDs, devido à menor experiência clínica e na maioria das vezes, o treinamento acontecer no próprio trabalho de campo. Os operadores devem ter critérios prévios relacionados com a remoção do tecido cariado, começando sempre pela junção amelo dentinária e pelas paredes circundantes. Cuidados relacionados com a inserção do material na cavidade (material com aspecto brilhante e cavidade livre de contaminação), vedamento adequado, são aspectos relevantes para a conduta do operador. Mas, para Yee 15 (2001) em seu estudo com 75% de sucesso para restaurações após 2 anos, relatou que não houve diferença entre os operadores na realização desse estudo, onde as restaurações foram feitas por cirurgiões-dentistas e agentes de saúde. Já, Lo e Holmgrem 6 (2000) afirmam que a sobrevivência das restaurações do ART está 68

5 Relato de pesquisa mais relacionada ao número de faces afetadas que os outros fatores estudados, e Van Germet-Schriks et al. 13 (2007) afirmam que os baixos índices de durabilidade são devidos às cáries secundárias e defeitos marginais, avaliando 129 restaurações após 3 anos, quando o índice de sucesso foi de 43,4% para dentes decíduos e 29,6% para dentes permanentes, Vale salientar que resultados mais favoráveis foram obtidos por Pitiphat et al. 10 (1993) com um sucesso de 87% em 93 restaurações após 6 meses, Phantumvanit et al. 11 (1994) após um ano com um índice de sucesso de 93% para dentes permanentes e 79% para dentes decíduos, num total de 484 restaurações avaliadas, e Bresciani et al. 1 (2005) com 97,3% de sucesso após seis meses das 152 restaurações realizadas pela técnica ART. Nesses trabalhos citados, apenas CDs realizaram as restaurações. Comparando esses resultados com o presente trabalho e a estratégia utilizada em nosso projeto, podemos sugerir maior treinamento e reforço na manipulação do CIV, salientando que não é possível eliminar operadores, uma vez que estes fazem parte de um processo de aprendizado. Neste projeto, além das restaurações foram utilizados os selantes oclusais, que apresentaram sucesso de 91,76%% aos 6 meses e 89,12% após um ano. Resultados próximos aos encontrados por Frencken et al. 3 (1998), com 89,9% e por Lo et al. 5 (2001) com 96%, no mesmo período. Resultados inferiores foram obtidos por Silva et al. 12 (2005) que, após quatro meses, tiveram um sucesso de 66%, e Motsei et al. 8 (2000) que registraram a retenção dos selantes em apenas 10,4% após 12 meses. Considerando nossos resultados e experiências obtidas, é possível realizar algumas sugestões e inferências. O insucesso cumulativo foi de 2,45% para as restaurações e 2,64% para os selantes, o que nos leva a supor que a maior perda ocorre nos 6 primeiros meses. Esse fato indica a necessidade de trabalhos de durabilidade antes desse período, determinando, assim, qual a melhor estratégia a ser utilizada em relação à periodicidade do exame de manutenção. Acreditamos que, com o uso de selantes e os resultados favoráveis, principalmente nos primeiros molares permanentes em pacientes de alto risco à cárie dentária, poderemos contribuir de maneira planejada na diminuição dos índices de cárie do município, principalmente para a idade de 12 anos. O ART se encaixa perfeitamente nos modernos conceitos de prevenção, pois requer o mínimo de desgaste da estrutura dentária, sendo de fundamental importância estar inserido em um programa de educação em saúde, para que, além de erradicar a doença cárie, o paciente adquira condições de manter sua saúde bucal. E com a apresentação dos resultados, é possível concluir que: O índice de sucesso para restaurações foi de 56,95% após 6 meses e 54,50% após um ano. O índice de sucesso para selantes foi de 91,76% após 6 meses e 89,12% após um ano. O insucesso cumulativo de 6 para 12 meses foi de 2,45% para as restaurações e 2,64% para os selantes. APOIO FINANCEIRO 69

6 REFERÊNCIAS 1. Bresciani E, Carvalho WL, Pereira LCG, Barata TJE, Garcia-Godoy F, Navarro MFL. Six month evaluation of one-surface restorations in a community with high caries experience in Brazil. J Appl Oral Sci 2005 Apr-Jun; 13(2): Frencken JE, Makoni E, Sithole WD. Atraumatic restorative treatment and glass-ionomer sealants in a school oral programme in Zimbabwe: evaluation after one year. Caries Res. 1996; 30(6): Frencken JE, Makoni F, Sithole WD. ART restorations and glass ionomer sealants in Zimbabwe: survival after 3 years. Community Dent Oral Epidemol.1998 Dec; 26(6): Frencken JE, Holmgren C. Atraumatic restorative treatment for dental caries. Nijmegen: STI book, Lo ECM, Holmgren CJ, Wan HC, Hu DY. Provision of atraumatic restorative treatment (ART) in Western China one year results. J Dental Res Alexandria.2001 Jun; 77:636 abstract Lo ECM, Holmgren CJ. Factors affecting survival of ART restorations in chinese preschool children. J Dental Res Jan; 79(SI): Mallow PK, Durward CS, Klaipo M. Restorative of permanent teeth in young rural children in Cambodia using the atraumatic restorative treatment (ART) technique an Fuji ll glass ionomer cement. Int J Pediatr Dent Mar; 8(1): Motsei SM, Kroon J, Holtshousen WSJ. Evaluation of minimal intervention techniques for dental caries. J Dent Res. 2000; 79(SI): Motsei SM, Kroon J, Holtshousen WSJ. Evaluation of atraumatic restorative treatment restorations and sealants under field conditions. SADJ Jul; 56(7): Pitiphat W, Bhudhasri V, Phantumvanit P, Frencken J. Atraumatic restorative treatment of dental caries in rural Thailand: 6 month evaluation. J Dental Res Alexandria.1993; 72(1): Phantumvanit P, Songpaison Y, Frencken JE, Pilot T. Atraumatic restorative treatment (ART) technique: evaluation after one year. Int Dent J. Alexandria. 1994; 44: Silva JJS, Carvalho RB, Batittucci MHG, Silva KRS. Tratamento restaurador atraumático (TRA) em escolares do Morro São Benedito, município de Vitória, ES. JBC J Bras Clin Odontol Integr.2005 jan.- mar; 9(48): Van Germert-Schiriks MC, Van Amerongen WE, Ten Cate JM, Aartman IH. Three years survival of single and two surface ART restorations in a high-caries child population. Clin Oral Imunit Dec; 11(4): Who: Oral Health, [homepage da internet]. Gene: World Health Organization; [atualizada em 2008 Outubro 15; acesso 2008 Jun 24]. Disponível em: aboutwho/en/promoting/oral.html 15. Yee R. An ART field study in western Nepal. Int Dent J Apr; 51(2):