Plano de Saúde Adesão

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1 Plano de Saúde Adesão TABELA DE PREÇO DE REDE CREDENCIADA Planos de Saúde Golden Cross GOLDEN CROSS - JUNHO Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão A PROPOSTA SÓ SERÁ ACEITA COM A CARTEIRINHA DO SIMPI ANEXA. SIMPI - Sindicato da Micro e Pequena Indústria do Estado de São Paulo Planos ESSENCIAL I ESSENCIAL II ESPECIAL I Data de Emissão Agosto / 2013 ESPECIAL II Acomodação Enfer. Apto. Enfer. Apto. 00 a 18 anos 118,50 133,42 166,12 199,60 19 a 23 anos 159,75 179,87 223,96 269,10 24 a 28 anos 161,35 181,65 226,19 271,79 29 a 33 anos 174,25 196,18 244,29 293,51 34 a 38 anos 175,99 198,15 246,71 296,45 39 a 43 anos 212,52 239,28 297,93 358,00 44 a 48 anos 290,52 327,10 407,28 489,38 49 a 53 anos 367,28 413,53 514,90 618,69 54 a 58 anos 385,66 434,22 540,63 649,62 + de 59 anos 710,90 800,41 996, ,44 VIGÊNCIA FECHAMENTO Carências (contadas a partir do início da vigência do benefício) Carências Contratuais A) 24 horas B) 30 ias C) 180 dias Casos de urgência ou emergência, inclusive aqueles relacionados a complicação do processo gestacional, terao cobertura ambulatorial assegurada de até 12 (doze) horas de atendimento ou até que estejam expirados os respectivos prazos de carência abaixo. Consultas: todas as consultas médicas decorrentes de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Exames complementares: análises clínicas, todos os exames decorrentes de consultas médicas, exceto os exames especificados no item "C", a seguir. Serviços auxiliares: fisioterapia, sessoes com fonoaudiólogos, sessões com terapeutas ocupacionais. Exames complementares: anatomopatologia e citopatologia; angiografia; artroscopia diagnóstica; biópsia e punção; densitometria óssea; doppler; duplex scan; ecocardiografia uni e bidimensional com doppler; eletroencefalograma; endoscopias digestivas, ginecológicas, respiratórias e urológicas; exames decorrentes de doenças cardíacas, neurológicas e vasculares; exames genéticos; exames oftalmológicos; exames otorrinolaringológicos; laparoscopia; medicina nuclear; neurofisiologia; radiologia simples e contrastada; radiologia intervencionista; ressonância magnética; teste de função pulmonar; tococardiografia; tomografia computadorizada; ultrasonografia em geral; ultra-sonografia obstétrica; urodinâmica. Serviços auxiliares: diálise; hemoterapia; quimioterapia; radioterapia; sessoes de acupuntura, psicoterapia. Casos clínicos e cirúrgicos: artroscopia cirúrgica; casos clínicos em geral; casos clínicos cardíacos, neurológicos e vasculares; cirurgias cardíacas, neurológicas e vasculares; cirurgia de obesidade mórbida; cirurgias de coluna vertebral; cirurgias de adenóide, amígdala, anexectomia;

2 D) 300 dias colpocistoperineoplastia, hemorróida, hérnia, histerectomia, surdez, varicocele; cirurgias eletivas e em fase aguda, cirurgias por vídeo; ginecologia; litotripsia; oncologia; oxigenoterapia hiperbárica; transplantes de rins, córneas e transplantes autólogos, em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento. Parto a termo. ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na Declaração de Saúde a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida. Regras para redução de carências Atenção: todas as regras para redução de carências constam do Aditivo de Redução de Carências para este contrato coletivo, que faz parte da Proposta. QUEM PODE ADERIR: TITULAR: Poderá ser considerado usuário titular todo empregado e empregador de empresa cujo ramo de atividade é representado pelo Sindicato da Micro e Pequena Indústria do Estado de São Paulo (SIMPI). Documentação do Empregado: apresentar cópia da Carteira de Trabalho/registro OU cópia da relação de FGTS, atestando ser funcionário com vínculo empregatício junto à empresa. Documentação do Empregador: apresentar cópia do Contrato Social da empresa, ou última alteração consolidada, que comprove vínculo societário junto à empresa. Dependentes Cônjuge - Cópia da Certidao de Casamento. Companheiro(a) - Declaração de Uniao Estável de próprio punho, contendo o número do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a) + cópia do RG do(a) companheiro(a), OU - Cópia da Certidao de Nascimento de filho(s) em comum + RG do(a) companheiro(a). Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade DOCUMENTAÇÃO/REGRAS - Titular com companheiro(a): Declaração de Uniao Estável de próprio punho, contendo o número do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependencia econômica do(a) enteado(a) + cópia da Certidao de Nascimento do(a) enteado(a). Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular - Cópia da tutela ou termo de guarda + cópia da Certidao de Nascimento do(a) tutelado(a).** **Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade da permanencia do dependente no benefício, desde que seja solteiro(a), podendo ser solicitada documentação complementar. Atenção: a Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui nao especificados, a fim de comprovar as informaçoes prestadas na Proposta. Contrato de plano de assistencia a saúde coletivo por adesao Golden CrossSIMPI. Administradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios Plano com segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Todas as coberturas da Lei no 9.656/98 e mais: - 12(doze) sessoes de escleroterapia, por beneficiário, por ano de vigencia do contrato coletivo.*

3 - Cópia da Certidao de Nascimento (menor de 24 anos) OU - Cópia do RG (24 anos ou mais). Filho(a) inválido(a) de qualquer idade - Cópia da Certidao de Invalidez emitida pelo INS. *Conforme condiçoes contratuais. Bancos para débito automático: Banco do Brasil Santander Banespa Nossa Caixa Nosso Banco Bradesco Banco Real Itaú Unibanco Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade - Titular casado: Cópia da Certidao de Casamento + cópia da Certidao de Nascimento do(a) enteado(a). Resumo da rede médica credenciada em São Paulo - GOLDEN CROSS - QUALICORP Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente. SÃO PAULO Benef. Portuguesa - C. de Saúde Sta. Marcelina C. de Saúde Sta. Rita Cema - Hosp. Especializado Centro de Atenção à Saúde Mental - Clinicordis Hosp. Adventista de São Paulo Hosp. Albert Sabin - Hosp. Alvorada Sto. Amaro - Hosp. Aviccena Hosp. Bandeirantes - Hosp. Bosque da Saúde Hosp. Central de Guaianazes Hosp. da Criança - Hosp. dos Defeitos da Face Hosp. e Mat Vidas Hosp. Itacolomy Butantã - Hosp. Metropolitano - Hosp. Nipo Brasileiro - Hosp. Paulista - Hosp. Paulistano - Hosp. Portinari - Hosp. Presidente - Hosp. Saltlake - INT Hosp. San Paolo - Hosp. Sta. Cruz Hosp. Sta. Isabel - Hosp. Sta. Paula - INT ATIBAIA Hosp. Novo Atibaia - Hosp. Albert Sabin - BARUERI Hospitalis NUC Hosp. de Barueri CARAPICUIBA Hosp. Alpha Med - DIADEMA Beta Hospitais Associados. - FRANCO DA ROCHA CEAM - Cto. Assist. Méd. Morato - GUARULHOS Hosp. Bom Clima Hosp. Carlos Chagas MAUÁ Hosp. América - Sta. Casa de Mauá - Laboratório: Tecnolab. PLANO ESPECIAL I E ESPECIAL II Laboratório: Hormon. MOGI DAS CRUZES SÃO BERNARDO DO CAMPO Hosp. ABC Cirúrgica - Hosp. ABC Materno Inf.- Hosp. São Bernardo - Laboratórios: Lavoisier, Tecnolab. PLANO ESPECIAL I E ESPECIAL II Hosp. IFOR - INT Laboratórios: Delboni Auriemo, Hormon. SÃO CAETANO DO SUL Hosp. e Mat. Central - Hosp. N. Sra. de Fátima TABOÃO DA SERRA Semear Gestão e Serv. Hospitalares Confira no livro de prestadores credenciados do plano escolhido as especialidades credenciadas de cada hospital

4 Hosp. Sta. Virgínia - Hosp. São Camilo Ipiranga - INT Hosp. São Paulo - Hosp. Villa Lobos - Hosp. Vital - Igesp - PS Itamaraty - PS Saha Serv. Méd. - Central Towers - INT Serra Mayor Serv. Méd PS/ INT Laboratórios: A+, Assoc. F. Inc. Psicofarmacológica, Campana, CDB, Centro H H Mogi das Cruzes, CIM, Classe I, Clín. Schimillevitch, Costa & Duccini, Criesp, Cytolab, Deliberato, Digimagem, Dr. Ghelfond, Femme, Ferdinando Costa, Imuvi, Ipac, Itamed, Lavoisier, Omni-CCNI, NKB, Presecor, Reativa, SAE, Sion, Tecnolab, UN, União. PLANO ESSENCIAL II Hosp. Nove de Julho INT PLANO ESPECIAL I Toda a rede do Plano Essencial I e mais: Fund. Zerbini Hosp. AACD - Hosp. Alvorada Moema - Hosp. Amico - Vl. Mariana - Hosp. do Rim e Hipertensão - Hosp. e Mat. São Camilo Ipiranga - Hosp. e Mat. São Camilo Santana - Laboratórios: Delboni Auriemo. Hosp. e Mat. Mogi d Or - Hosp. e Mat. Ipiranga - OSASCO Hosp. e Mat. Montreal - Hosp. e Mat. Sino Brasileiro - RIBEIRÃO PIRES Hosp. Ribeirão Pires Laboratórios: Ipac e Tecnolab. SANTO ANDRÉ Hosp. e Mat. Bartira - Hosp. e Mat. São José do ABC Hosp. São Pedro Laboratórios: Lavoisier, Sion e Tecnolab. PLANO ESPECIAL I Amico - PS Hosp. e Mat. Dr. Cristóvão da Gama - INT/MAT PLANO ESPECIAL II Hosp. e Mat. Brasil - Laboratórios: ABC, Delboni Auriemo, Hormon, Laborfase, Omni CCNI e Slab. PLANO ESPECIAL II Toda a rede do Plano Essencial I, Essencial II, Especial I e mais: Hosp. do Coração - Hosp. e Mat. São Luiz - Itaim Bibi - Hosp. e Mat. São Luiz Tatuapé - Hosp. e Mat. Sta. Joana - Hosp. Leforte - Hosp. Nove de Julho - Hosp. Oswaldo Cruz -

5 Hosp. Pro Matre Paulista - Hosp. São Camilo Pompéia - Hosp. São Luiz Jabaquara - Hosp. São Luiz Morumbi - Hosp. Sta. Catarina - INT/MAT Hosp. Totalcor - Hosp. Vitória - Última Alteração em 18/06/2013 Top Brasil Seguros - CNPJ: / Rua Vergueiro, 2045 Cjs. 1407/ Metrô Ana Rosa CEP: São Paulo SP (11) (21) (31) (61) Plantão: (11) ID: 55*121*10979 [email protected]