SULAMÉRICA (QUALICORP)

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1 SULAMÉRICA (QUALICORP) h p://pl-de-saude.com (11) / (11) (TIM) / (11) (Vivo) Adesão UBES - União Brasileira dos Estudantes Secundaristas Agosto Taxa de Adesão: (Por Contrato) - Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão Enfermaria (E) Faixa Etária EXATO 16 > 1.2 CLÁSSICO 16 > à 18 R$ 306,82 R$ 379,22 19 à 23 R$ 422,56 R$ 522,27 24 à 28 R$ 458,99 R$ 567,30 29 à 33 R$ 544,64 R$ 673,15 34 à 38 R$ 594,21 R$ 734,41 39 à 43 R$ 657,73 R$ 812,91 44 à 48 R$ 751,58 R$ 928,92 49 à 53 R$ 924,37 R$ 1.142,48 54 à 58 R$ 1.150,93 R$ 1.422,51 + de 59 R$ 1.840,85 R$ 2.275,22 Úl ma Alteração: 17/08/2017 Apartamento (A) Faixa Etária EXATO TRAD. 16 > 1.2 CLÁSSICO 16 > > > > > > 9 16 > à à à à à à à 48 R$ 335,37 R$ 414,47 R$ 501,06 R$ 523,41 R$ 604,34 R$ 1.003,37 R$ 1.203,43 R$ 1.317,52 R$ 461,87 R$ 570,80 R$ 690,07 R$ 720,84 R$ 832,29 R$ 1.381,83 R$ 1.657,37 R$ 1.814,49 R$ 501,68 R$ 620,01 R$ 749,55 R$ 782,98 R$ 904,03 R$ 1.500,95 R$ 1.800,23 R$ 1.970,90 R$ 595,29 R$ 735,70 R$ 889,42 R$ 929,07 R$ 1.072,73 R$ 1.781,03 R$ 2.136,15 R$ 2.338,67 R$ 649,46 R$ 802,65 R$ 970,35 R$ 1.013,62 R$ 1.170,35 R$ 1.943,10 R$ 2.330,54 R$ 2.551,49 R$ 718,90 R$ 888,46 R$ 1.074,09 R$ 1.121,97 R$ 1.295,46 R$ 2.150,82 R$ 2.579,67 R$ 2.824,24 R$ 821,48 R$ 1.015,24 R$ 1.227,36 R$ 1.282,08 R$ 1.480,31 R$ 2.457,74 R$ 2.947,80 R$ 3.227,26 1/5

2 49 à à 58 + de 59 R$ 1.010,34 R$ 1.248,64 R$ 1.509,53 R$ 1.576,83 R$ 1.820,64 R$ 3.022,78 R$ 3.625,49 R$ 3.969,21 R$ 1.257,97 R$ 1.554,68 R$ 1.879,51 R$ 1.963,31 R$ 2.266,88 R$ 3.763,66 R$ 4.514,10 R$ 4.942,07 R$ 2.012,06 R$ 2.486,64 R$ 3.006,18 R$ 3.140,22 R$ 3.625,75 R$ 6.019,78 R$ 7.220,08 R$ 7.904,58 Úl ma Alteração: 17/08/2017 Taxas Título Taxa de Adesão: (Por Contrato) Valor Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão Reembolso Tipo EXATO TRAD. 16 > 1.2 CLÁSSICO TRAD. 16 > 2.6 TRAD. 16 > 3.2 TRAD. 16 > 3.8 TRAD. 16 > > > 9 16 > 12.0 Consultas R$ 83,65 R$ 181,25 R$ 223,07 R$ 264,90 R$ 390,38 R$ 501,91 R$ 627,39 R$ 836,52 Carência CARÊNCIAS SULAMÉRICA Atendimentos de urgencia e/ou emergencia, incluindo os decorrentes de complicaçoes gestacionais. Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos grupos de carencia subseqüentes. Internações hospitalares, ultra-sonografias com Doppler, ultra-sonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro-saúde, exceto os descritos para os grupos de carencia subseqüentes. Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética. Internaçoes psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórb Parto a termo. PRAZOS 24 horas 15 dias 300 dias (A partir do início dos Benefícios) ATENÇÃO: Além das carencias descritas acima, havendo na "Declaração de Saúde" a informação sobre doença(s) ou lesao(oes) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigencia do benefício, a suspensao da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados a(s) doença(s) ou lesao(oes) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida. Elegibilidade / Documentação UBES Quem pode aderir Poderão ser considerados beneficiários titulares, todos os estudantes matriculados nos estabelecimentos de ensino fundamental e médio, regulares e supletivos, públicos e privados, bem como cursos técnicos e prévestibulares do País associados à União Brasileira dos Estudantes Secundaristas (UBES). Documentação Necessária Cópia da carteirinha de associação - UBES (recente) ou declaração em papel timbrado com a informação do CNPJ (impresso ou carimbo) da instituição de ensino para comprovar o vínculo retroativo no máximo a 6 meses ou o comprovante de pagamento da mensalidade quitado de no máximo dois meses. OBS: Escolas públicas podem não ter a informação do CNPJ ou cópia da mensalidade escolar (recente) ou cópia da matrícula ou carteirinha escolar (recente). 2/5

3 Outras Informações Nome DEPENDENTES Informação Dependentes Cônjuge - Cópia do RG; - Cópia da Certidão de Casamento. Companheiro(a) - Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); - Cópia do RG do(a) companheiro(a). Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade - Cópia do RG (24 ou mais); - Cópia da Certidão de Nascimento (menores de 24 ). Filho(a) inválido(a) de qualquer idade - Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS; - Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG. Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade - Titular casado: Cópia da Certidão de Casamento; Cópia da Certidão de Nascimento do enteado (a) ou cópia do RG do(a) enteado(a). - Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a); Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a). Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular(2) - Cópia da Tutela ou do Termo de Guarda ; - Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a). (2)Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele(a) seja solteiro(a), podendo ser solicitada documentação complementar. ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. BANCOS PARA DÉBITO AUTOMÁTICO REGRA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS VIGÊNCIA E VENCIMENTOS Banco do Brasil / Bradesco / Itaú / Santander ATENÇÃO: Todas as regras para redução de carencias constam do aditivo específico para esta apólice coletiva, que faz parte da Proposta. Data de Fechamento Vigência------Vencimento Dia 15 (dia útil) dia Todo dia 1 Dia 25 (dia útil) dia Todo dia 10 Dia 05 (dia útil) dia Todo dia 20 Rede Credenciada EXATO 16 > 1.2 Hospitais (64) 3/5

4 CARDIO LÓGICA - - CRYA - - HOSP. A.C. CAMARGO - - HOSP. BANDEIRANTES - H/ PS HOSP. DAS CLINICAS - FMUSP - H/ PS HOSPITAL BENEFICENCIA PORTUGUESA - H/ PS HOSPITAL IGESP - H/ PS HOSP. SÃO PAULO - H HOSP. STA. CRUZ - H/ PS SAO LUIZ JABAQUARA - H/ PS CL INFANTIL SANTA ISABELLA - PS CLINISUL SERV. MED. ZONA SUL LTDA SC - H/ PS HOSP. DA CRIANÇA - PS HOSP. DA LUZ - UNID. SANTO AMARO - H/ M/ PS HOSP. DOM ANTONIO DE ALVARENGA - H/ PS HOSPITAL AMICO - H/ M/ PS HOSPITAL SANTA RITA - H/ PS HOSP. LEFORTE - H/ PS HOSP. SANTA PAULA - H/ PS HOSP. SEPACO - H/ M/ PS HOSP. E MAT. OITO DE MAIO - PS HOSPITAL AVICCENA - H/ PS HOSP. ITAQUERA - H HOSP. JARDIM HELENA - H/ M/ PS HOSP. SANTA MARCELINA - H/ PS HOSP. SANTA VIRGINIA - H/ PS São Paulo - Zona Norte HOSP. NIPO BRASILEIRO - H/ M/ PS Clinícas (1) HOSP. PORTINARI - H/ M HOSP. PRESIDENTE - H/ PS HOSP. SAN PAOLO - H/ M/ PS HOSP. ALBERT SABIN - H/ PS HOSP. METROPOLITANO - H/ M/ PS HOSP. METROPOLITANO BUTANTÃ - H/ PS HOSPITAL ALVORADA - MOEMA - H/ PS HOSPITAL GUAINAZES - H/ M/ PS HOSP. E MAT. DR. CRISTÓVÃO DA GAMA - H/ M/ PS HOSP. E MATERNIDADE BARTIRA - H/ M/ PS HOSP. E MATER. SÃO JOSÉ DO ABC - H HOSPITAL MATERNO INFANTIL - M/ PS HOSPITAL MATERNO INFANTIL - M/ PS HOSP. E MATER. CENTRAL - H/ M Diadema - ABCDM INNOVA HOSPITAIS ASSOCIADOS - H/ PS Mauá - ABCDM HOSP. AMÉRICA - H/ PS HOSPITAL VITAL - PS SANTA CASA DE MISERICORDIA DE MAUÁ - M/ PSI HOSPITALIS - H/ M/ PS Ribeirão Pires - ABCDM HOSPITAL RIBEIRÃO PIRES - H/ M/ PS Arujá - Interior AMA ASSIST. MED. DE ARUJÁ LTDA - H/ M/ PS Guararema - Interior SANTA CASA DE MIS. DE GUARAREMA - H/ M/ PS Carapicuíba - Outras Regiões HOSP. ALPHA MED - H/ PS Osasco - Outras Regiões HOSPITAL SINO BRASILEIRO - H/ M/ PS PRO CRIANÇA PRONTO SOC. INFANTIL - PS HOSP. SAO FRANCISCO - H/ M/ PS HOSPITAL CARLOS CHAGAS - H/ M/ PS HOSPITAL STELLA MARIS - H/ PS Caieiras - Outras Regiões HOSP. DE CLÍNICAS CAIEIRAS - H/ M/ PS São Bernardo do Campo - Outras Regiões HOSPITAL SÃO BERNARDO - SBC - H/ PS Mogi das Cruzes - Outras Regiões BIOCOR UNID. CARDIOLOGICA SC LTDA - H/ PS CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTANA - H/ PS MOGI MATER HOSPITAL E MATERNIDADE - M SANTA CASA DE MOGI DAS CRUZES - H Suzano - Outras Regiões IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SUZANO - H/ PS Itaquaquecetuba - Outras Regiões LABORATÓRIO DELIBERATO - - Rio Grande da Serra - Outras Regiões BIOLAB - - CLÍN. MOL SANGUE Laboratórios (85) A+ MEDICINA DIAG CARDIOLÓGICA MED. DIAG CEDAB GENOA LABORATÓRIO HOSP. DAS CLINICAS - FMUSP LSF SPINA FRANCA CIMERMAN LOCUS OMNI CENTRO DE CARDIOLOGIA PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS TADÃO MORI DIMEDI MEDBRAS SALOMÃO E ZOPPI ALLMED BRASIL CDB-CENTRO DIAGNOSTICOS BRASIL CURA DIAGNOSTIKA DIGIMAGEM LAB. BIO CIÊNCIA LAVOISIER LABORHCLIN NASA LABORATÓRIO PLÍNIO SANTOS ANAT. PATOL. SC LTDA. POLIMAGEM CENTRO DIAG. AVANCADO SCHMILLEVITCH CYTOLOG DR. ARTUR PARADA DR. FERDINANDO COSTA EXAME EMRLICH IDAP JULIO BERNARDI MILITELLO ANA ROSA FLEMING LAB. HORMON PADRÃO SRC AMES FLEMING GYNUSON MEDICAL NEOLABOR LABORATÓRIO GRIGNA MEDICAL ROCHA LIMA Mauá - ABCDM LAB. MAUÁ LABORATÓRIO HORMON LAB. VITAL PADRÃO Ribeirão Pires - ABCDM LAB HORMON Arujá - Interior LABORATÓRIO DELIBERATO Carapicuíba - Outras Regiões IBAC Osasco - Outras Regiões ALPHA CLÍN A+ MEDICINA DIAGNOSTICA SP MASAKO GOIA PEDRA VERDE CEDIME COTILAB CTO. MÉD. COTIA Jandira - Outras Regiões CLÍNICA SÃO JOÃO CEPAC CID LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS SANITAS SONOLAYER Franco da Rocha - Outras Regiões LAB. CLINIC LABORATÓRIO CLINIC Taboão da Serra - Outras Regiões PREDIC São Bernardo do Campo - Outras Regiões LAB HORMON Ribeirão Pires - Outras Regiões IPAC INST. PAULISTA DE ANÁLISES CLÍNICAS Mogi das Cruzes - Outras Regiões BIOCOR (LABORATÓRIO) CENTRHO CYTOLAB DR. PEDRO BONELLI NASA LABORATORIO BIO CLINICO SANCET Poá - Outras Regiões LABORATÓRIO DELIBERATO Suzano - Outras Regiões DR. PEDRO BONELLI LAB. SÃO FRANCISCO LAB. STO. AGOSTINHO SANCET CLÁSSICO 16 > 2.6 (+ EXATO 16 > 1.2) Hospitais (21) HOSP. 9 DE JULHO - H/ PS - SOMENTE ACOMODAÇÃO APTO. HOSPITAL SAO CAMILO IPIRANGA - H/ PS HOSP. PAULISTANO - H/ PS - SOMENTE ACOMODAÇÃO APTO. HOSP. SANTA ISABEL - H/ PS POLICLINICA SANTA AMALIA SC LTDA - H HOSPITAL DO CORACAO - - HOSPITAL SÃO RAFAEL - H/ M HOSP PROF. EDMUNDO VASCONCELOS - H/ PS HOSP. SANTA CATARINA - H - SOMENTE ACOMODAÇÃO APTO. Laboratórios (1) HOSP. SANTA JOANA - H/ M - SOMENTE ACOMODAÇÃO APTO. HOSP. VILLA LOBOS - PS São Paulo - Zona Norte HOSPITAL SAO CAMILO SANTANA - H/ PS HOSP. SÃO CAMILO POMPÉIA (POMPÉIA) - H/ PS - SOMENTE ACOMODAÇÃO APTO. HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL - H/ M/ PS HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNÇÃO - H/ PS HOSPITAL E MATERNIDADE ITACOLOMY - H/ PS HOSP. MATERNO INFANTIL MARCIA BRAIDO - PS HOSP. E MAT. NOVA VIDA SC LTDA - - Jandira - Outras Regiões HOSP. E MAT. NOVA VIDA SC LTDA - H/ M CASA DE SAUDE GUARULHOS - H/ PS HOSP. BOM CLIMA - H/ M/ PS HOSP. E MAT. NOVA VIDA (LABORATÓRIO) 16 > 3.2 (+ CLÁSSICO 16 > 2.6) Hospitais (13) 4/5

5 HOSP. INFANTIL SABARA - PS HOSPITAL ALEMAO OSWALDO CRUZ-VERGUEIRO - H/ PS PRO MATRE PAULISTA - M/ PS HOSP. SANTA CATARINA - H/ PS Laboratórios (6) HOSP. SÃO LUIZ MORUMBI - H/ PS SAO LUIZ UNIDADE ITAIM - H/ M/ PS SERRA MAYOR SERVICOS MEDICOS - PS CLINICORDIS UNID CLIN CARD SC LTDA - PS HOSP. E MAT. SÃO LUIZ (ANÁLIA FRANCO) - H/ M/ PS HOSP. VITORIA - M/ PS PRONTO SOCORRO VILA FORMOSA LTDA - PS HOSP. SAMARITANO - H/ M/ PS HOSPITAL SÃO LUIZ - H/ M/ PS HCOR DIAGNOSTICO- UNIDADE CIDADE JARDIM BIESP LABORATÓRIO SÃO FRANCISCO LABORATORIO CLINICO RAUL DIAS DOS SANTOS LAB. STA. JOANA SERRA MAYOR 16 > 7.2 (+ 16 > 3.2) Hospitais (4) HOSP.SÍRIO LIBANÊS (BELA VISTA) - H/ PS HOSPITAL ALBERT EINSTEIN - JARDINS - H/ M UNID. AVANÇADA EINSTEIN PERDIZES - PS UNID. AVANÇADA ALBERT EINSTEIN - ALPHAVILLE - PS Laboratórios (8) ALTA EXCELENCIA DIAGNOSTICA LABORATÓRIO FLEURY UNID. DIAG. EINSTEIN JARDINS CDB-CENTRO DIAGNOSTICOS BRASIL EINSTEIN UNID. CIDADE JARDIM UNID. AVANÇADA EINSTEIN PERDIZES FLEURY UNID. AVANÇADA EINSTEIN ALPHAVILLE Legendas H - Internação Eletiva, M - Maternidade, PS - Pronto Socorro, PSI - Pronto Socorro Infantil AG GARROUX SEGUROS Rua Marconi, 23 - Sala Republica CEP: São Paulo - SP - Telefone: (11) / (11) (TIM) / (11) (Vivo) IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor. Obs. Permanência mínima de 12 meses para contratos INDIVIDUAL / FAMILIAR e EMPRESARIAL, esta regra não se aplica para os contratos por. 5/5