Condições. Versão junho/2015

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1 Condições GeraisSeguro Coletivo por Adesão Saúde Vital Versão junho/2015 CNPJ: / O grupo Caixa Seguradora reúne empresas de Seguros, Previdência, Consórcios, Capitalização e Saúde. ANS nº

2 Apresentação Caro (a) Cliente, Seja bem-vindo à Caixa Seguradora. Sua empresa acaba de adquirir um produto com a qualidade da Caixa Seguradora, desenvolvido especialmente para atender as suas necessidades. Neste documento, estão as principais informações sobre seu Seguro Saúde.

3 Índice. Qualificação da seguradora.... Qualificação do estipulante.... Atributos do contrato.... Condições de admissão.... Contratação do seguro.... Inclusão de segurados.... Documentos necessários para a contratação do seguro e inclusão dos segurados.... Coberturas e procedimentos garantidos....1 Cobertura médico-hospitalar Cobertura ambulatorial Cobertura hospitalar Cobertura obstétrica...1. Exclusões de cobertura Duração do contrato... Períodos de carência... Doenças e lesões preexistentes... Atendimento de urgência e emergência... Acesso à livre escolha de prestadores (reembolso)... Mecanismos de regulação Rede referenciada Autorização prévia de procedimentos - APP Divergência médica Formação do preço e mensalidade... Reajustes Reajuste financeiro do prêmio Reajuste por sinistralidade Reajuste anual total Adequação do prêmio por mudança de faixa etária...29

4 Índice.. Faixas etárias... Condições da perda da qualidade de beneficiário O segurado titular será excluído do seguro nos seguintes casos O segurado dependente será excluído do seguro nos casos de Rescisão Quanto ao cancelamento das partes Quanto ao cancelamento do certificado de seguro Responsabilidades do estipulante... Coberturas adicionais... Glossário... Disposições gerais... Foro...

5 Seguro: Saúde Vital ANS nº: 5.3 0/11- Tipo: Coletivo por Adesão Segmentação Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Área Geográfica: Abrangência Nacional Área de Atuação: Todas as Regiões Acomodação: Apartamento Formação de Preço: Preestabelecido 1. QUALIFICAÇÃO DA SEGURADORA CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE S/A, pessoa jurídica de direito privado, com sede no Setor Comercial Norte, Quadra 01, Bloco A, nº. 77, Edifício Number One, sala 502, Asa Norte, Brasília/DF, CEP , devidamente escrita no CNPJ sob o n.º / , legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada na ANS sob o nº e classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, neste contrato denominada Seguradora. 2. QUALIFICAÇÃO DO ESTIPULANTE É a administradora devidamente registrada na ANS, caracterizada como a entidade que subscreve as condições do Seguro com a Seguradora. A esta cabe a assunção dos riscos e fornecimento das facilidades de atendimento previstas neste documento, restando à administradora o comprimento de suas obrigações, conforme definido em legislação específica. O Estipulante fica investido dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora, devendo-lhes encaminhar todas as comunicações e avisos pertinentes à apólice, bem como propor à Seguradora a inclusão e exclusão de Segurados, sendo o responsável perante a Seguradora pelo cumprimento das obrigações previstas nestas. 3. ATRIBUTOS DO CONTRATO Este Contrato de Seguro tem por objetivo garantir a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos assistenciais a preço pré estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, mediante o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, através da livre escolha de prestadores de serviços médicos e/ou da utilização de rede referenciada de serviços e profissionais de 5

6 6 ANS nº saúde da Seguradora, objetivando a cobertura assistencial de despesas médico-hospitalares com o tratamento do grupo segurável, constante no contrato, decorrentes de problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, com acomodação em apartamento e cobertura para o tratamento de todas as doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigentes à época do evento, além das coberturas adicionais dispostas na presente Apólice. Este contrato é de adesão e bilateral, sendo regido pelo art. 757 do Código Civil Brasileiro e pela Lei Nº 9. 5 /9 e suas regulamentações. O presente Seguro é aleatório, o que significa dizer que este contrato é válido independentemente da ocorrência dos sinistros cobertos, nos termos dos artigos 5 a 1 do Código Civil Brasileiro, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, o que imputa a ele, de forma subsidiária, as diretrizes do artigo 5 do Código de Defesa do Consumidor. Alternativamente ao regime de reembolso, realizado através da livre escolha de prestadores de serviços, e, objetivando facilitar a utilização deste Seguro, a Seguradora disponibilizará uma rede referenciada que, por opção dos Segurados, poderá ser utilizada, conforme disposto no item 15.1 sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela Seguradora ao prestador de serviço referenciado, por conta e ordem do Segurado. 4. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO O Estipulante deverá indicar na proposta de seguro o Grupo Segurado, bem como o Grupo Segurável. CLASSIFICAÇÃO DO GRUPO DE SEGURADOS 5 a 9 vidas 50 a 99 vidas A partir de 100 vidas O Grupo Segurável definido para este Seguro é o conjunto de pessoas vinculadas à pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, entre os quais: a) conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; b) sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; c) associações profissionais legalmente constituídas; d) cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; e) caixas de assistências e fundações de direito privado de categoria profissional, classista ou setorial; f) entidades previstas nas Leis nº 7.395/85 e 7.398/85; g) outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial não previstas nas alíneas anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras da ANS.

7 As pessoas jurídicas de que trata este item só poderão contratar o Seguro quando constituídas há pelo menos um ano, exceto as previstas nas alíneas a e b. Consideram-se dependentes do Segurado titular, para fins e efeitos deste Contrato: a) o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 40 (quarenta) anos ou inválidos em qualquer idade; b) o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial, até 21 anos; e c) outros dependentes incluídos nas condições particulares. A adesão do grupo familiar dependerá exclusivamente da participação do Segurado Titular. O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no Seguro com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção e estará isento de Cobertura Parcial Temporária para doenças e/ou lesões preexistentes. O filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, cujo parto tenha sido coberto por esta Seguradora, incluído no Seguro em até 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoção, estará isento do cumprimento dos prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária para doenças e/ou lesões preexistentes. O filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, cujo parto não tenha sido coberto por esta Seguradora, incluído no Seguro em até 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoção, terá aproveitamento dos períodos de carência já cumpridas pelos pais e estará isento de Cobertura Parcial Temporária para doenças e/ou lesões preexistentes. Entende-se como parto coberto, quando o Segurado Titular está isento ou já cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carência para parto a termo. A inclusão de beneficiários dar-se-á mediante solicitação do Estipulante. 5. CONTRATAÇÃO DO SEGURO As Condições Específicas e Particulares de Contratação com o Estipulante, como indicadores firmados de reajustes, reduções de prazos de carências, coeficientes de reembolso, entre outros, estão detalhadas e expressas na Proposta de Seguro. O enquadramento do Segurado titular no Seguro, prevalecerá para todos os seus dependentes incluídos no Seguro, desde que considerada a opção feita pelo Estipulante, quando do preenchimento e assinatura da Proposta de Seguro. A transferência de um ou mais Segurados para o Seguro imediatamente superior poderá ocorrer na data de aniversário da apólice, quando solicitada formalmente pelo Estipulante com antecedência de 30 (trinta) dias. Não será aceita a inclusão de Proponente que não faça parte do Grupo Segurável definido no item 4. A aceitação inicial da apólice de Seguro será feita em até 15 (quinze) dias da data do protocolo dos documentos entregues na Seguradora. 7

8 8 ANS nº Esta apólice é de adesão livre, por decisão do Estipulante, por oportunidade do preenchimento da Proposta de Seguro. Poderá ser cobrada taxa de emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação, inserida na mensalidade do mês subsequente ou paga na sede da Seguradora, no valor previsto na Proposta de Seguro deste contrato. 6. INCLUSÃO DE SEGURADOS Fica assegurado ao Estipulante, o direito à inclusão e à exclusão de beneficiários durante a vigência do contrato, mediante prévia solicitação destes, desde que sejam observadas as regras destas condições gerais. A adesão e a exclusão, a pedido do Segurado titular, dar-se-á junto ao Estipulante que promoverá a respectiva solicitação à Seguradora. O Estipulante providenciará a inclusão no Seguro dos Segurados titulares e dependentes, interessados, a qualquer tempo, através do Cartão Proposta próprio da Seguradora, a ser por ela fornecido sempre que necessário, contendo os dados pessoais dos Segurados titulares e de seus dependentes, cujo preenchimento é obrigatório. Os Cartões-Propostas deverão ser preenchidos e assinados pelos Segurados titulares e entregues para ao Estipulante juntamente com a documentação relacionada no item 7. Não será aceita a inclusão de Proponente que não faça parte do Grupo Segurável definido na Proposta de Seguro. O Segurado incluído dentro do prazo de 30 (trinta) dias da celebração do contrato, casamento, ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável e/ou o mesmo dia de vigência do Seguro, e estará isento do cumprimento dos prazos de carência e cobertura parcial temporária para doenças e/ou lesões preexistentes. O Segurado incluído após o prazo de 30 (trinta) dias da data da celebração do contrato, casamento, ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, terá como data de início de vigência o mesmo dia de vigência do seguro no mês subsequente, e deverá cumprir os prazos de carência e estará sujeito a cobertura parcial temporária para doenças e/ou lesões preexistentes. O Segurado incluído dentro do prazo de 30 (trinta) dias da data de aniversário do Seguro, terá como data de início de vigência o mesmo dia de vigência do Seguro, e estará isento do cumprimento dos prazos de carência e cobertura parcial temporária para doenças e/ou lesões preexistentes. O Estipulante deverá indicar a data de início de vigência do Segurado no cartão Proposta, que é parte integrante das. No caso de cancelamento ou resilição do presente contrato, não será permitida qualquer movimentação cadastral no período da denúncia prévia até o efetivo cancelamento do contrato, salvo os casos de inclusões de recémnascido, menores sobre guarda, tutela, curatela, filhos adotivos ou novos cônjuges, mantidas as demais condições de ingresso.

9 7. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A CONTRATAÇÃO DO SEGURO E INCLUSÃO DOS SEGURADOS No caso de associações, sindicatos, federações e outras entidades: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ, Estatuto Social ou Ato Constitutivo equivalente e Ata de Eleição da Diretoria ou equivalente, devidamente registrado nos órgãos competentes. Proposta de Seguro, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representante legal da empresa. assinada, sob carimbo, pelo representante legal da empresa. Cartões-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo proponente e arquivo magnético em linguagem txt cujo layout é fornecido pela Seguradora. Para associados e/ou sindicalizados: declaração da associação e/ou sindicato atestando a vínculo ao Estipulante, ou documento oficial que comprove o vínculo. Para comprovação e ingresso dos dependentes será necessário o seguinte: I - Para o cônjuge a certidão de casamento; II - Para o (a) companheiro (a): a) escritura pública de declaração de união estável registrada em cartório; ou b) escritura emitida pelo cartório, na qual ambos os companheiros declarem a união estável; ou c) certidão de nascimento de filho em comum; ou d) designação em carteira profissional. III - Para o(a) filho(a) a certidão de nascimento ou documento de identidade com foto. IV - Para o(a) filho(a) inválido(a): a) certidão de nascimento ou documento de identidade com foto; e b) laudo médico comprobatório recente da incapacidade permanente. V - Para o enteado(a) ou tutelado(a): a) certidão de nascimento ou documento de identidade com foto; e b) termo de tutela ou guarda. Outros documentos que a Seguradora julgar necessário, para comprovar oficialmente e financeiramente a existência e solvabilidade da Empresa, o vínculo entre o Grupo Segurado e a pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial e o vínculo entre Segurado e Dependentes. O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora, sempre que for solicitado, toda e qualquer documentação 9

10 necessária que comprove a legitimidade da pessoa jurídica contratante e a elegibilidade de todos os Segurados incluídos no Seguro. O Estipulante tem ciência de que o não fornecimento, o fornecimento incompleto, incorreto e/ou a não atualização dos dados cadastrais dos Segurados, poderá acarretar a rejeição do cadastro por parte da ANS, constituindo, ainda, infração às normas editadas pela agência reguladora, bem como de que as inconsistências nos dados cadastrais poderão impedir a movimentação dos Segurados, com a obrigatoriedade de pagamento de taxas e ressarcimentos ao SUS desnecessários pela Seguradora junto a ANS. Em razão do disposto na cláusula acima, as partes acordam que, quando da inclusão de Segurados pelo Estipulante, forem detectadas informações incompletas ou incorretas, o Estipulante se compromete a regularizar as pendências existentes no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da comunicação pela Seguradora, assumindo e isentando a Seguradora de todos os ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias, decorrentes do fornecimento incompleto, incorreto e/ou da não atualização dos dados cadastrais dos Segurados a esta vinculados. O Estipulante responsabiliza-se, ainda, pelos ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias, que eventualmente sejam imputados à Seguradora pela ANS, pela inobservância das obrigações acima citadas, mesmo após o encerramento do contrato. 8. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS A Seguradora assegurará aos Segurados, regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura de todos os procedimentos listados para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS na área de abrangência estipulada em Contrato. As coberturas previstas neste capítulo visam o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (artigo 10 da Lei 9 5 /199 ) e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento. 8.1 Cobertura Médico-hospitalar As ações de planejamento familiar que envolvem as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico, previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente a época da realização do evento. Cobertura da participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, caso haja indicação clínica. O atendimento, obedecido à segmentação assistencial e da área de abrangência geográfica estabelecida no presente Contrato, será assegurado independentemente do local de origem do evento. 8.2 Cobertura Ambulatorial Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, efetuadas por profissionais legalmente registrados no Conselho Regional de Medicina - CRM, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM. Cobertura de serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico, devidamente habilitado. Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo 10

11 com número estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações. Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados, de acordo com a indicação do médico assistente. Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano. Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Cobertura de Hemodiálise e Diálise Peritonial - CAPD. Cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde. I - Definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. Cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações. Cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações. Cobertura de hemoterapia ambulatorial. Cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações. O atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de morte ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ ou risco de danos morais e patrimoniais importantes. A psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e podendo ser limitada a doze sessões por ano de contrato, não cumulativas. 8.3 Cobertura Hospitalar Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. A Seguradora somente admitirá a transferência de Seguro do Segurado Titular e de seu(s) respectivo(s) dependente(s) para outro inferior ou superior no mês de aniversário do contrato, desde que o Segurado Titular esteja no Seguro anterior há pelo menos 1 (um) ano. 11

12 I - Para fins do disposto neste item não será necessário o cumprimento de novas carências, porém tal manifestação deverá ser precedida de solicitação, por escrito, no prazo mínimo de 30 (trinta) dias do aniversário do contrato a ser feita diretamente à Estipulante. Em casos de indisponibilidade de leito hospitalar na rede referenciada na acomodação contratada, é garantido ao Segurado o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, conforme determina a Lei nº 9. 5 /9. Cobertura de internações hospitalares em Centro de Terapia Intensiva ou Similar, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade a critério do médico assistente. Cobertura das despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação do Segurado, durante o período de internação. I - Define-se honorários médicos como aqueles honorários do cirurgião, auxiliares e anestesista, de acordo com os serviços realizados durante o período de internação do Segurado. II - Cobertura de honorários referentes à visita médica durante os períodos de internação hospitalar, conforme justificativa do médico assistente. Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar. Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho. Cobertura de diárias e taxas hospitalares, de acordo com o serviço realizado, incluindo os materiais cobertos utilizados, durante período de internação. Cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro. Cobertura das despesas relativas a um acompanhante. As despesas com alimentação, somente serão cobertas quando fornecidas pelo Hospital. Cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, utilizados durante o período de internação hospitalar. I - Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; os honorários do cirurgiãodentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura. 12

13 Cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente. Cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; g) embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; h) radiologia intervencionista; i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, exceto fornecimento de medicação de manutenção. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em saúde vigente à época do evento. Nos casos das internações exclusivamente psiquiátricas, quando ultrapassar 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de vigência do Segurado, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento) ou o valor máximo permitido pela ANS, definido em normativos vigentes. É garantida a cobertura de assistência para procedimentos hospitalares na modalidade de hospital-dia, ficando a critério do médico assistente do Segurado a sua indicação. Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, para tratamento dos seguintes diagnósticos: CID 10 da OMS F10 e F1 F20 a F29 F30 e F31 F Diagnóstico Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substância psicoativa Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes Transtornos do Humor Transtornos globais do desenvolvimento 13

14 14 ANS nº Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao Segurado a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar. É assegurada a cobertura para transplante de órgãos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS; I - O Segurado candidato a transplante de órgão proveniente de doador cadáver deverá estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção conforme legislação vigente. Estão cobertos os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitados os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária - CPT. I - Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura. Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos cobertos pelo Seguro: a) cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das Órteses, Próteses e Materiais Especiais OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações; b) o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela Seguradora, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e c) em caso de divergência entre o profissional requisitante e a Seguradora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela Seguradora. 8.4 Cobertura Obstétrica Além de todas as coberturas citadas na Cobertura Hospitalar, ficam acrescidos os itens a seguir: I - Procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e ao puerpério, bem como a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado Titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.

15 I.I - A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado Titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias, ocorrerá desde que o parto tenha sido coberto por esta Seguradora. I.II - Entende-se como parto coberto, quando o Segurado Titular está isento ou já cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carência de parto a termo. II - Cobertura das despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.10, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la. II.I - Entende-se pós-parto imediato as primeiras 2 (vinte e quatro) horas após o parto. 9. EXCLUSÕES DE COBERTURA Estão expressamente excluídas da cobertura deste Seguro, as despesas relacionadas a seguir: I - Tratamento médico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. II - Internações Hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorrentes de situações de Emergência e/ ou Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Medicina CRM. III - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo, exceto os previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde à época do evento. IV - Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. V - Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética. VI - Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e quaisquer outros procedimentos de Medicina Ortomolecular. VII - Tratamentos clínicos, cirúrgicos com finalidade estética. VIII - Tratamentos realizados em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, spas, estabelecimento para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar. IX - Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou utilizados fora do atendimento ambulatorial ou regime de internação hospitalar, ou seja, em domicílio. X - Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados, não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária; XI - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. XII - Vacinas e autovacinas. 15

16 XIII - Inseminação artificial. XIV - Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou não solicitados pelo médico assistente. XV - Equipamentos e aparelhos, alugados ou adquiridos, após a alta concedida pelo médico assistente, mesmo que relacionados com o atendimento médico-hospitalar e/ou necessários à continuidade do tratamento do Segurado. XVI - Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar do Segurado durante o período de Internação Hospitalar, tais como serviços telefônicos, itens do frigobar, jornais, TV, estacionamento, etc. XVII - Remoções realizadas por via aérea ou marítima. XVIII - Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirúrgicos odontológicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e ocorridos em regime de internação hospitalar. XIX - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados no país ou considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou cujas indicações não constem da bula/manual registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. XX - Despesas com a internação após a alta hospitalar concedida pelo médico assistente. XXI - Exames Admissionais, Periódicos, Demissionais, de retorno ao trabalho, de mudança de função, bem como aqueles para a prática de esportes, para academias de ginástica, aquisição ou renovação da Carteira Nacional de Habilitação CNH. XXII - Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela CITEC - Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde. XXIII - Procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, vigente na data de realização do evento. 10. DURAÇÃO DO CONTRATO Este Contrato terá prazo indeterminado e o início de vigência será à partir da data definida pelo Estipulante na Proposta de Seguro, desde que devidamente ratificada pela Seguradora. I - Para os Segurados titulares e respectivos dependentes que já integravam o grupo segurável na época da contratação do Seguro, o início da cobertura ocorrerá na mesma data do início de vigência da apólice. A vigência mínima desse Seguro será de 12 (doze) meses, contados a partir da data definida na Proposta de Seguro. Este Seguro será renovado automaticamente por período indeterminado, respeitado o período inicial de vigência, salvo manifestação em contrário por escrito, com 0 (sessenta) dias de antecedência, de qualquer das partes. Sempre que este Seguro for renovado, não caberá cobrança de taxa ou qualquer outro valor destinado a este fim. 16

17 11. PERÍODOS DE CARÊNCIA Entende-se por carência o período ininterrupto durante o qual o Segurado não terá direito a determinadas coberturas previstas no Contrato, sendo que os prazos de Carência não se confundem com o prazo de Cobertura Parcial Temporária - CPT, conforme detalhado no item 10 a seguir, correndo cada qual de forma independente e não podendo ser somados. I - Os Segurados que resolvam aderir ao contrato fora dos prazos regulamentares previstos no item, exigir-se-á o cumprimento das carências estipuladas neste item. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que: I - O beneficiário tenha se vinculado, a pessoa jurídica adimitida conforme item após os 30 dias de celebração do Contrato; e II - A proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato. A carência somente será aplicada aos Segurados elegíveis para esta condição, nos seguintes prazos: a) 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do Segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais, nos termos da lei; b) 30 (trinta) dias da data de vigência do Segurado para consultas médicas; c) 30 (trinta) dias da data de vigência do Segurado para exames; d) 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para cirurgias ambulatoriais, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes; e) 30 (trinta) dias da data de vigência do Segurado para serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes; f) 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para internações hospitalares, ultrassonografias com Doppler, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes; g) 300 (trezentos) dias da data de vigência do Segurado para parto a termo. Este prazo servirá também como condição de análise para inclusão de filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, bem como assistência ao recém-nascido; h) 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética, salvo aquelas decorrentes de utilização de técnica de tratamento de câncer, conforme previsto no artigo 10-A da Lei n.º 9.656/98; e i) 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, 17

18 hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida. Qualquer prazo de carência diferente destes, deverá constar em condições particulares, e desde que respeitados os critérios definidos na Lei nº 9 5 / DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP são aquelas, que o Segurado ou seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao Seguro saúde. O proponente deverá informar à Seguradora, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, ou a qualquer tempo, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, que poderá ensejar a rescisão contratual. O proponente tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de referenciados, sem qualquer ônus. Caso o proponente opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da Seguradora, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa orientação. Sendo constatada por perícia, entrevista qualificada ou através de declaração expressa do Proponente, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a Seguradora oferecerá a Cobertura Parcial Temporária, e, reserva-se o direito de não oferecer o agravo. A Cobertura Parcial Temporária é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 2 (vinte e quatro) meses, a partir da data da vigência do Segurado na Apólice, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade - PAC, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente à Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP declarada pelo Segurado ou seu representante legal. Constatado a Cobertura Parcial Temporária, a Seguradora suspenderá somente a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preexistente. I - Os Procedimentos de Alta Complexidade PAC encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site II - Findo o prazo de até 2 (vinte e quatro) meses, para os casos de Cobertura Parcial Temporária, a cobertura assistencial passa a ser integral, conforme a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, prevista na Lei n 9. 5 /199. Constatados indícios de fraude por parte do Segurado, referente à omissão de conhecimento de Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP, não informadas no devido Instrumento, a Seguradora notificará imediatamente, através de Termo de Comunicação ao Segurado, a alegação de omissão de informação ao Estipulante e solicitará abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do Segurado à Cobertura Parcial Temporária. I - Não será efetuada a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do Contrato, quando submetido o caso à ANS, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo. 18

19 II - Após julgamento, e acolhida à alegação da Seguradora pela ANS, o Segurado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela Seguradora, bem como poderá ser excluído do contrato. O cumprimento da Cobertura Parcial Temporária não exclui a obrigatoriedade do cumprimento dos prazos de Carência previstos no item 11, caso devidos. 13. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA A partir do início de vigência do Segurado e respeitadas as disposições previstas nestas, a cobertura para os atendimentos de urgência e emergência será aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia. Para o referido Seguro, fica garantida a cobertura integral ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência, depois de decorridas as 2 (vinte e quatro) horas do início de vigência do contrato. Estarão cobertas as despesas com os atendimentos de urgência e emergência, que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis a saúde do Segurado, incluindo os resultantes de acidentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, de modo que seja garantida a preservação da vida, órgãos e funções. Nos atendimentos de urgência e emergência decorrentes de acidente pessoal, será garantido o atendimento sem restrições, depois de decorridas as 2 (vinte e quatro) horas do início de vigência do contrato. Em caso de necessidade de atendimento de urgência e emergência, decorrente do processo gestacional, será garantido o atendimento sem restrições, depois de decorridas as 2 (vinte e quatro) horas do início de vigência do contrato. Nos casos de emergência e urgência quando houver acordo para Cobertura Parcial Temporária, o Segurado terá cobertura ambulatorial assegurada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a Doenças e Lesões Preexistentes. A partir da constatação da necessidade de realização de procedimentos exclusivos de internação e cobertura hospitalar para os Segurados que estão em cumprimento dos períodos de carência, ou para aqueles que estão em acordo para CPT e que o atendimento resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a Doenças e Lesões Preexistentes, ainda que dentro do período de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, será garantida a remoção do Segurado para uma unidade do SUS. Após atendimento de urgência e emergência será garantida a remoção quando necessária, por indicação médica, para outra unidade referenciada ou para o SUS, quando não houver cobertura para a continuidade do tratamento. Se não for possível a remoção do Segurado, em decorrência de risco eminente de morte e não havendo cobertura contratual para o evento, o custeio das despesas médicas será de exclusiva responsabilidade do Segurado, do Estipulante ou de terceiro(s) responsável(is) perante o prestador do serviço, estando a Seguradora isenta de qualquer ônus ou responsabilidade. Após atendimento de urgência e emergência será garantida a remoção do Segurado para unidade da rede referenciada, quando caracterizada pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para 19

20 continuidade do atendimento do Segurado. Não haverá cobertura de custos para remoção do Segurado de sua residência ou local de trabalho para um hospital, nem de um hospital para sua residência ou local de trabalho. Nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência em unidade referenciada, será garantido o reembolso de acordo com o Seguro e os coeficientes de reembolso/múltiplos contratados. O valor do reembolso não será inferior ao valor praticado pela Seguradora à rede referenciada para o Seguro Contratado. I - Os documentos necessários para a solicitação do reembolso estão especificados na cláusula a seguir, bem como os prazos de pagamento e do envio da documentação. 14. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES (REEMBOLSO) O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o Seguro Contratado e a Tabela de Reembolso CAIXA SEGUROS SAÚDE, quando optarem por não utilizar a rede referenciada. I - O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede referenciada, de acordo com o Seguro Contratado. II - Não se aceitará, para efeito de Reembolso, pedidos de despesas particulares de procedimentos e/ou serviços contratados incorridos em prestadores pertencentes à Rede Referenciada da Seguradora para o referido Seguro. Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral. Será garantido aos Segurados deste Contrato o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, realizadas no exterior, de acordo com a Tabela CAIXA SEGUROS SAÚDE, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais constantes na rede referenciada ao Seguro Contratado. I - O reembolso das despesas médicas hospitalares, comprovadamente pagas, realizadas no exterior, será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado. Diárias Hospitalares: para efeito de reembolso as diárias hospitalares, de UTI e de parto incluem: a) diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; e c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto. Taxas de Sala: para efeito de reembolso são consideradas: 20

21 a) as taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela de Reembolso CAIXA SEGUROS SAÚDE, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) as taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) as demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/ tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela de Reembolso CAIXA SEGUROS SAÚDE para o procedimento realizado; d) as taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela de Reembolso CAIXA SEGUROS SAÚDE. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida; e e) quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte. Medicamentos e Materiais: o reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços negociados na rede referenciada do Seguro, vigentes na data de sua utilização. Serão reembolsadas as Consultas, Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia, Honorários Profissionais de Atendimento Ambulatorial e Internações Hospitalares. I - O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na Tabela de Reembolso CAIXA SEGUROS SAÚDE, obedecida à quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento. Os procedimentos médicos estão contemplados na Tabela de Reembolso CAIXA SEGUROS SAÚDE que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e poderá ser atualizada com inclusões e/ou exclusões, além das coberturas adicionais definidas pela Seguradora. I - A Tabela de Reembolso Caixa Seguro Saúde está devidamente registrada em Cartório de Brasília - DF e disponível a todos os Segurados no web site de acordo com a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, disponibilizada para realizar download ou na sede da Contratante. Este instrumento estabelece dois Coeficientes de Reembolso de Seguro ( CRS ), um para Despesas Hospitalares ( CRS-DH ) e outro para Honorários Médicos ( CRS-HM ), fixados em moeda corrente nacional, estabelecidos na Proposta de Seguro. I - Os Coeficientes de Reembolsos do Seguro servem como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa hospitalar ou médica incorrida, em quantidade de CRS-DH para despesas hospitalares junto a Tabela de Serviços Hospitalares ( TSH ) ou em CRS-HM, na Tabela de Honorários Médicos ( THM ) da Seguradora. II - Os valores dos Coeficientes serão readequados periodicamente para garantir que o valor reembolsado ao Segurado titular, não seja inferior ao valor praticado na Rede Referenciada, como previsto em legislação. O reembolso dos valores gastos pelos Segurados será obtido consoante as previsões das sub-cláusulas seguintes. Despesas com Honorários Médicos serão apuradas mediante a multiplicação dos seguintes fatores: I - O valor do CRS-HM, na data do evento, expresso em moeda corrente nacional e conforme fixado na Proposta de Seguro. 21