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3 ASSOBRAFIR Ciência - ISSN Publicação quadrimestral da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva Editora-Chefe Nidia A. Hernandes Editora-Associada Josiane Marques Felcar Editor-Assuntos Internacionais Fábio Pitta ASSOBRAFIR - DIRETORIA Diretora Presidente Geral Jocimar Avelar Martins Diretor Científico Geral Flávio Maciel Dias de Andrade Diretora Administrativa Geral Francimar Ferrari Ramos Diretor Financeiro Geral Luis Felipe da Fonseca Reis Diretora Secretária Geral Cristina Márcia Dias Suplente 1 Fernando Silva Guimarães Conselho Fiscal Titulares Paulo Eugênio Oliveira de Souza e Silva Emannuelle Meireles dos Santos Valéria Marques Ferreira Normando Suplentes Clarissa Maria de Pinho Matos Flávia Cristina Campos DIRETORES REGIONAIS Diretor Unidade Regional Alagoas George Márcio da Costa e Souza Diretor Unidade Regional Amazonas Marcos Giovanni Santos Carvalho Diretor Unidade Regional Bahia Marcelo Dourado Costa Diretor Unidade Regional Ceará Thiago Alexandre da Fonseca Alcanfor Diretor Unidade Regional Distrito Federal Vinícius Zacarias Maldaner da Silva Diretor Unidade Regional Goiás Erikson Custódio de Alcântara Diretora Unidade Regional Maranhão Daniel Lago Borges Diretora Unidade Regional Minas Gerais Simone Nascimento Santos Ribeiro Diretora Unidade Regional Paraná Eliane Regina Ferreira Sernache de Freitas Diretor Unidade Regional Paraíba Murilo Frazão de Lima e Costa Diretor Unidade Regional Pernambuco Fabrício Olinda de Souza Mesquita Diretor Unidade Regional Piauí João Batista Raposo Mazullo Filho Diretor Unidade Regional Rio de Janeiro Bruno Leonardo da Silva Guimarães Diretora Unidade Regional Rio Grande do Norte Elisa Sonehara de Morais Diretor Unidade Regional Rio Grande do Sul Alexandre Simões Dias Diretora Unidade Regional Santa Catarina Christiani Decker Batista Bonin Diretora Regional São Paulo Leny Vieira Cavalheiro Diretora Regional Sergipe Lucas de Assis Pereira Cacau ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):1-76 3

4 ASSOBRAFIR Ciência - ISSN Publicação quadrimestral da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva Editor-Chefe Nidia A. Hernandes Editora-Associada Josiane Marques Felcar COORDENADORES DE NÚCLEOS Coordenador Núcleo Amazonas Marcos Giovanni Santos Carvalho Coordenador Núcleo Maranhão Daniel Lago Borges Coordenador Núcleo Piauí João Batista Raposo Mazullo Filho Editor-Assuntos Internacionais Fábio Pitta COORDENADORES GRUPOS DE ESTUDOS Coordenador Grupo Estudos Distrito Federal José Aires de Araújo Neto Coordenador Grupo Estudos Espírito Santo Trícia Guerra e Oliveira Coordenador Grupo Estudos Pará Edward Wanderley Coelho Junior Coordenador Grupo Estudos Sergipe Lucas de Assis Pereira Cacau Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) Rua Leandro Dupré, Vila Clementino - São Paulo, SP - assobrafir@assobrafir.com.br - (11) ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):1-76

5 S U M Á R I O / C O N T E N T S EDITORIAL Jovens e o uso do narguilé: a saúde pode ser comprometida?... 7 RIBEIRO, Marcos CRUZ, Regina Celina ARTIGOS Correlações entre o índice BODE e variáveis máximas de esforço em pacientes com DPOC Correlation between the BODE index and variables of maximal exercise capacity in patients with COPD CAVALHERI, Vinicius MANTOANI, Leandro Cruz CAMILLO, Carlos Augusto PITTA, Fábio Modelo computacional de hiperinsuflação em pulmões com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo Computational model of hyperinflation in lungs with airflow obstruction pattern KOCK, Kelser de Souza TAVARES, Estevan Grosch SUZUKI, Daniela Ota Hisayasu Avaliação da força muscular respiratória de pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica Respiratory muscle strength assessment in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy SANTOS, Carleany Almeida RABELO, Brunno Alessandro Santalucia BORGES, Daniel Lago SILVA, Mayara Gabrielle Barbosa e SILVA, Thiciane Meneses da ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):1-76 5

6 Análise das condições pulmonares de discentes tabagistas de cigarro e tabagistas de narguilé do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Regional de Blumenau Analysis of pulmonary conditions of cigarette and hookah smokers students from the Center of Health Science of the Universidade Regional de Blumenau LUNELLI, Marluci Luzia FERNANDES, Márcia Andrea VON DER HAYDE, Fernanda Roberta Faria AZZI, Viviane Jacintha Bolfe Efeitos e modos de aplicação da eletroestimulação neuromuscular em pacientes críticos.. 59 Effects and application modes of neuromuscular electrical stimulation in critical ill patients SILVA, Ana Carolina Almeida da AGUIAR, Felipe Pereira de SOUSA, Lidiane Aparecida Santos SILVA, Michel Pablo dos Santos Ferreira MOSCHELLA, Natali Lima GARDENGHI, Giulliano Instruções aos Autores Instructions for Authors 6 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):1-76

7 E D I T O R I A L J OVENS E O USO DO NARGUILÉ: A SAÚDE PODE SER COMPROMETIDA? Apesar da queda da prevalência do uso de produtos derivados de tabaco, principalmente em razão das políticas públicas implementadas nos últimos anos 1, uma grande quantidade de jovens ainda experimenta diversas formas de uso destes produtos, tornando-se vulneráveis à iniciação e, consequentemente, à dependência tabágica 2. Atualmente, grande parte do consumo de tabaco fumado no Brasil está relacionada ao cigarro. No entanto, dada a queda que vem ocorrendo na prevalência de consumo de cigarros no país, é importante monitorar o consumo de outros produtos derivados do tabaco, especialmente nas faixas etárias mais jovens, em que ocorre a experimentação e/ou iniciação. Tal monitoramento precisa acompanhar a rapidez com que a indústria do tabaco reage às iniciativas que visam ao controle do tabaco nas diferentes frentes de esforços como, por exemplo, os que se referem à legislação e às contribuições da ciência. Um dos produtos derivados do tabaco que vem crescendo na preferência dos jovens no Brasil é o narguilé. Também conhecido por diferentes nomes, como cachimbo d água, water pipe, hubble-bubble, argileh, goza, hookah, shisha, etc., foi inventado na Índia durante o reinado do imperador Akbar ( ) por um médico chamado Hakim Abul Fath, que sugeriu quê, se o fumo do tabaco passasse por um pequeno recipiente com água antes de ser inalado, teria menos efeitos nocivos à saúde humana. Esse relato histórico pode ser responsável pela crença atual de que tal cachimbo d água é uma forma menos prejudicial de fumar tabaco. Além da falsa sensação de segurança, as razões para a propagação mundial do uso de narguilés podem incluir um aumento da consciência dos efeitos negativos do tabagismo (cigarros) sobre a saúde e a interação social agradável que vem com sessões de uso de narguilé. No entanto, fumantes de narguilé geralmente compartilham o mesmo bocal ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):7-10 7

8 (passando-o de pessoa para pessoa), o que pode facilitar a propagação de doenças transmissíveis, como resfriados, infecções respiratórias, tuberculose, hepatite e herpes. Há relatos de tuberculose resistente a medicamentos transmitida via narguilé 3. Tendo suas raízes na região leste do Mediterrâneo, ele agora está ganhando popularidade em países ocidentais, incluindo Austrália, Reino Unido, Canadá e EUA 4. No Brasil, o consumo de tabaco entre adolescentes tem atingido níveis alarmantes e isso tem ocorrido em várias localidades. Em Cuiabá- MT, a prevalência de experimentação do cigarro entre os escolares estudados foi de 30,2% 5. A prevalência da experimentação do narguilé encontrada na cidade de Campo Grande foi de 18,3% e em São Paulo foi de 21,3% a partir dos dados secundários do VIGESCOLA (2009) 6. Em outro estudo de Martins e colaboradores 7 entre alunos de um curso de medicina aproximadamente, 40% e 53% dos estudantes do sexo feminino e masculino, respectivamente, tinham experimentado fumar narguilé até o terceiro ano da faculdade de medicina. Beckert et al. 8 estudaram as características do uso de produtos derivados do tabaco entre estudantes universitários de um curso de odontologia de Curitiba e encontraram prevalência de 24,92%. O produto de maior uso foi o narguilé (66,23%), que superou o uso do cigarro industrializado (54,55%). Nessa edição, Lunelli e colaboradores 9 apresentam uma pesquisa sobre uma avaliação de discentes da Universidade Regional de Blumenau sobre o uso de produtos derivados do tabaco com especial ênfase para o uso do narguilé e a correlação com variáveis fisiológicas pulmonares. Por meio de um questionário proposto a 253 acadêmicos, 41 (16%) declararam serem fumantes de narguilé e 28 (11%) fumantes de cigarro. Em uma amostra de 30 indivíduos usuários de produtos derivados do tabaco (cigarro e narguilé), o grupo fumante de narguilé era mais jovem e as variáveis respiratórias encontraram-se abaixo dos níveis preditos nos dois grupos, porém, sem diferença entre eles. Apesar da sua menor prevalência, quando comparada à iniciação clássica do uso de produtos derivados do tabaco, que é fumar cigarros, torna-se preocupante esta taxa de experimentação do narguilé, indicando certo grau de disseminação ou popularização deste produto. Possivelmente, além do glamour da novidade que o processo encerra, o que pode estar ocorrendo é uma migração para outras formas do tabaco pelo fato de as políticas restritivas ao uso do cigarro industrializado estarem surtindo efeito. A prática do uso do narguilé favorece a socialização, o convívio com amigos e os momentos considerados de descontração. No entanto, os riscos para a saúde precisam continuar sendo investigados por diferentes áreas do conhecimento e os resultados divulgados amplamente. Também é preciso avaliar a percepção de risco do uso deste produto derivado do tabaco, tanto por parte dos usuários, como dos que financiam o uso, normalmente os pais. Como é um produto utilizado preferencialmente por jovens, é relevante explorar locais escolhidos para sua utilização. O tabagismo é uma doença, e a escola representa um espaço privilegiado para estudos que possam ampliar os conhecimentos sobre ele. Tais estudos podem contribuir para conhecer as tendências da prevalência do uso de produtos derivados do tabaco, produzindo dados que ajudem a compreender este universo e a dar destaque á identificação dos tipos de produtos que os jovens utilizam, características do processo de iniciação, necessidades de intervenção que visem á cessação e, a partir daí, também fomentar políticas de saúde preventivas mais eficazes para o controle do uso de produtos derivados do tabaco. Como futuros profissionais da área da saúde, os estudantes precisam conhecer produções científicas que apresentem evidências de malefícios à saúde provocados por produtos derivados do 8 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):7-10

9 tabaco, como o cigarro e o narguilé. O conhecimento sistematizado pode ser o primeiro passo para alertar os jovens sobre os riscos para a saúde quando se utilizam tais produtos. Este é um tipo de conhecimento que pode ir além de meras opiniões contrárias ou a favor do uso destes produtos. Esta investigação de Lunelli e colaboradores 8 é um dos investimentos que contribui para isso. Os jovens podem ter um papel importante na identificação das políticas de controle do tabagismo. Portanto, é importante que esses alunos estejam conscientes dos mitos e das realidades sobre o uso de narguilé. Ainda são preocupantes a experimentação e a iniciação do uso de produtos derivados do tabaco por parte dos estudantes, tanto na forma tradicional como nas alternativas. Políticas públicas especialmente preparadas devem ser dirigidas para este público, dando-se destaque às ações educativas para alertar que o uso do narguilé é uma forma de iniciação do tabagismo e é tão ou mais prejudicial que fumar cigarros. Prof. Dr. Marcos Ribeiro Professor Adjunto, Disciplina de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina, Paraná. Prof. Dra. Regina Celina Cruz Docente do Curso de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) Pesquisadora do Projeto "Rede Paranaense para o Controle do Tabaco em Mulheres - Brasil II" (parceria entre a PUCPR e a University of Alabama at Birmingham- EUA, com financiamento do National Institutes of Health). Referências 1. Levy D, Almeida LM, Szklo A. The Brazil SimSmoke policy simulation model: the effect of strong tobacco control policies on smoking prevalence and smoking-attributable deaths in middle income nation. PLoS Med. 2012;9(11):e Silva MAM, Rivera IR, Carvalho ACC, Guerra Júnior AH, Moreira TCA. The prevalence of end variables associated with smoking in children and adolescents. J Pediatr. 2006;82(5): World Health Organization [Internet]. Geneva: World Health Organization. [cited 2013 Sep 2]. Advisory Note--Waterpipe Tobacco Smoking: Health Effects, Research Needs and Recommended Actions by Regulators Available from: 4. Brockman LN, Pumper MA, Christakis DA, Moreno MA. Hookah's new popularity among US college students: a pilot study of the characteristics of hookah smokers and their Facebook displays. BMJ Open 2012 Dec 12;2(6): e Silva MP, Silva RMVG, Botelho C. Fatores associados à experimentação do cigarro em adolescentes. J Bras Pneumol Nov;34(11): Szklo AS, Sampaio MMA, Fernandes EM, Almeida LM. Perfil de consumo de outros produtos de tabaco fumados entre estudantes de três cidades brasileiras: há motivo de preocupação? Cad Saúde Pública Nov;27(11): ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):7-10 9

10 7. Martins SR, Paceli RB, Bussacos MA, Fernandes FLA, Prado GF, Lombardi EMS, et al. Experimentação de e conhecimento sobre narguilé entre estudantes de medicina de uma importante universidade do Brasil. J Bras Pneumol Mar-Abr;40(2): Beckert N, Moysés S, Cruz R, Gutoski L, Scarinci I. Características do uso de produtos derivados do tabaco entre universitários do curso de odontologia em uma universidade de Curitiba. Rev Odonto UNESP Jan-Fev;45(1): Lunelli ML, Fernandes MA, Von der Hayde FRF, Azzi VJB. Análise das condições pulmonares de discentes tabagistas de cigarro e tabagistas de narguilé do centro de ciências da saúde da Universidade Regional de Blumenau. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1): ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):7-10

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13 Correlações entre o índice BODE e variáveis máximas de esforço em pacientes com DPOC Correlation between the BODE index and variables of maximal exercise capacity in patients with COPD CAVALHERI, Vinicius 1,2,3 ; MANTOANI, Leandro Cruz 1,4 ; CAMILLO, Carlos Augusto 1,5 ; PITTA, Fábio 1. Resumo Introdução: Tanto o índice BODE quanto o pico de consumo de oxigênio (VO 2 pico), uma das variáveis máximas de esforço, são preditores de morbidade e mortalidade de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Contudo, pouco se conhece sobre associações entre o índice BODE e variáveis máximas de esforço. Objetivos: Investigar correlações entre variáveis máximas de esforço e o índice BODE existentes em pacientes com DPOC. Métodos: Sessenta pacientes com DPOC (32 homens), com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) 46±16%predito e idade 66±8anos foram submetidos a um teste cardiopulmonar máximo de esforço. Neste, foram coletados dados de potência máxima (Wmax), VO 2 pico, volume minuto máximo (VEmax), frequência cardíaca máxima (FCmax), saturação periférica de oxigênio no repouso (SpO 2 rep), no final (SpO 2 f) e na fase de recuperação (SpO 2 rec). Para caracterização da amostra e cálculo do índice BODE, os pacientes também foram submetidos às avaliações de função pulmonar (espirometria, com determinação do VEF 1 ), dispneia percebida (escala modificada do Medical Research Council) e teste da caminhada de 6 minutos. Associações foram analisadas por meio de coeficientes de correlação simples (Pearson ou Spearman). Resultados: Correlações moderadas foram encontradas entre índice BODE com a Wmax, VO 2 pico, VEmax, FCmax, SpO 2 rep, SpO 2 f e SpO 2 rec (-0,27 r -0,51; p 0,05 para todas). SpO 2 rep e SpO 2 rec correlacionaram-se com VO 2 pico (r = 0,34 e 0,33, respectivamente; p=0,02 para ambos) e com a Wmax (r = 0,35 e 0,29, respectivamente; p=0,03). Conclusão: Melhor prognóstico de morbidade e mortalidade avaliado pelo índice BODE está moderadamente correlacionado com melhor capacidade máxima de esforço, oxigenação e recuperação após estresse máximo de pacientes com DPOC. Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Teste de esforço; Espirometria; Mortalidade. 1 Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar, Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil. fabiopitta@uol.com.br 2 School of Physiotherapy and Exercise Science, Faculty of Health Sciences, Curtin University, Perth, WA, Australia. 3 Institute for Respiratory Health, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth, WA, Australia. 4 The Queen s Medical Research Institute, ELEGI Colt Laboratory, the University of Edinburgh, Edinburgh, Scotland. 5 Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, Department of Rehabilitation Sciences, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

14 Abstract Background: Both the BODE index and the peak rate of oxygen uptake (VO 2 peak), one of the variables of maximal exercise capacity, are predictors of morbidity and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However, little is known about associations between the BODE index and variables of maximal exercise capacity. Objectives: To investigate correlations between variables of maximal exercise capacity and the BODE index in patients with COPD. Methods: Sixty patients with COPD (32 men), with forced expiratory volume in one second (FEV 1 ) 46±16%predicted and age 66±8 years underwent a maximal cardiopulmonary exercise test (CPET). During the CPET measures were collected of: maximum workload (Wmax), VO 2 peak, maximum minute ventilation (VEmax), maximal heart rate (HRmax), peripheral oxygen saturation at rest (SpO 2 rest), at the end of the test (SpO 2 end) and at recovery (SpO 2 rec). In order to characterize the population and calculate the BODE index, patients were also submitted to assessment of lung function (spirometry, with FEV 1 measurement), self-reported dyspnoea (Medical Research Council scale, modified version) and 6-minute walking distance. Pearson or Spearman correlation coefficients were used to verify possible associations. Results: The BODE index correlated with Wmax, VO 2 peak, VEmax, HRmax, SpO 2 rest, SpO 2 end e SpO 2 rec (-0.27 r -0.51; p 0.05 for all). Regarding correlations amongst variables of maximal exercise capacity, the SpO 2 rest and SpO 2 rec correlated with VO 2 peak (r = 0.34 and 0.33, respectively; p=0.02 for both) and with the Wmax (r = 0.35 and 0.29, respectively; p=0.03). Conclusions: Better morbidity and mortality prognostic values, as measured by the BODE index, are moderately related to maximal exercise capacity, oxygen saturation and recovery after maximal stress. Keywords: Chronic Obstructive; Pulmonary Disease; Exercise test; Spirometry; Mortality. Introdução A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como uma doença prevenível e tratável, caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo que é geralmente progressiva e associada com resposta inflamatória crônica das vias aéreas e pulmões, tendo exacerbações e comorbidades como fatores que contribuem para a gravidade da doença. 1 Embora a progressão desta doença tenha sido, e muitas vezes ainda seja, expressa pelo declínio do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), sabe-se que a DPOC cursa com efeitos extrapulmonares (sistêmicos). 2 Estes efeitos contribuem para uma das maiores determinantes da baixa capacidade funcional de pacientes com DPOC: a diminuição da capacidade de exercício. 3 Oga e colaboradores (2003) 4 demonstraram que o pico de consumo de oxigênio (VO 2 pico) de indivíduos com DPOC, durante teste máximo em cicloergômetro, é um preditor significante de mortalidade nesta população. Em vista disso, a capacidade máxima de exercício torna-se uma medida importante de desfecho em pacientes com DPOC. Com o objetivo de abordar a DPOC como uma doença sistêmica, foi criado um índice global para sua classificação, o índice BODE (Body Mass-Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity). 5 O BODE é um sistema multigraduado utilizado primariamente como preditor do risco de mortalidade em pacientes portadores de DPOC. Entretanto, este índice também tem sido amplamente utilizado pela comunidade científica na determinação do risco de hospitalizações por exacerbação 6 e como preditor de resposta a programas de reabilitação pulmonar 7. Correlações entre o índice BODE e variáveis de atividade física na vida diária (-0.32 r -0.47) e entre o índice BODE e performance durante testes de capacidade funcional (-0.66 r -0.86) em pacientes com DPOC também já foram demonstradas. 8,9 14 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):13-21

15 Apesar da capacidade máxima de exercício e o índice BODE serem preditores de mortalidade de pacientes com DPOC, pouco se sabe sobre associações entre ambos. Dessa maneira, o objetivo do presente estudo foi testar correlações entre variáveis máximas de esforço e risco de mortalidade representada pelo índice BODE em pacientes com DPOC. Métodos Este foi um estudo transversal que teve como critérios de inclusão participantes com: 1) diagnóstico de DPOC baseado nos critérios do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 1 2) estabilidade clínica (ausência de exacerbações) nos últimos 3 meses e 3) ausência de co-morbidades osteoneuromusculares que interferissem nas avaliações. Pacientes portadores de DPOC, que realizavam avaliação inicial para admissão no programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital Universitário de Londrina, Brasil, foram incluídos neste estudo transversal. Anúncios sobre o programa de Reabilitação Pulmonar foram colocados em ônibus da rede municipal de transporte e em postos de saúde da cidade de Londrina, além de anúncios da mídia (rádio, jornal e televisão). Dos 65 indivíduos que inicialmente demonstraram interesse em participar no estudo, 60 dos quais, portadores de DPOC, foram recrutados. A razão para a não-inclusão dos outros 5 indivíduos foi a ausência de diagnóstico de DPOC segundo os critérios do GOLD. Todos os indivíduos foram informados a respeito dos procedimentos envolvidos no estudo e deram consentimento formal para sua participação por meio de um termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Inicialmente, os indivíduos foram submetidos à avaliação da função pulmonar (espirometria, com determinação do volume expiratório no primeiro segundo VEF 1 ), capacidade funcional de exercício (teste da caminhada de 6 minutos - TC6) e dispneia percebida (escala modificada do Medical Research Council - MRC). Também foram registrados dados como idade, peso, estatura e calculado o índice de massa corpórea (IMC) de cada indivíduo. O índice BODE foi calculado com base nas variáveis IMC, VEF 1, pontuação na escala MRC e distância percorrida no TC6. Após dois dias, os pacientes foram submetidos ao teste cardiopulmonar máximo de esforço em cicloergômetro. Espirometria A avaliação espirométrica foi realizada com o uso do espirômetro Pony (Cosmed, Itália). A técnica foi realizada de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society, 10 com determinação do VEF 1, capacidade vital forçada (CVF) e relação VEF 1 /CVF, após o uso de medicação broncodilatadora. Os valores de referência utilizados foram os de Pereira e colaboradores. 11 Teste da Caminhada de 6 minutos Foram realizados dois testes com intervalo mínimo de 30 minutos, de acordo com padrões internacionais. 12 Os indivíduos foram orientados a caminhar e percorrer a maior distância possível durante 6 minutos num corredor plano de 30 metros de extensão. O melhor resultado entre os dois TC6 foi escolhido para inclusão nas análises. Escala modificada do Medical Research Council (MRC) Foi utilizada a escala MRC, validada em língua portuguesa, 13 para avaliação subjetiva da ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

16 sensação de dispneia na vida diária. A escala é composta por apenas 5 itens, com pontuação de 0 a 4, dentre os quais o paciente escolhe o item que corresponde ao quanto a dispneia limita sua vida diária. Quanto maior a pontuação na escala, maior a sensação subjetiva de dispneia. Índice BODE O índice BODE 5 de cada indivíduo foi calculado com base na combinação de quatro variáveis: uma medida de composição corporal, o IMC, ao qual se atribui valor 0 ou 1 ponto; uma medida da intensidade de obstrução ao fluxo das vias aéreas (VEF 1 % predito pós-broncodilatador) ao qual se atribui de 0 a 3 (pontos); uma medida da sensação subjetiva de dispneia (escala MRC), à qual se atribuiu de 0 a 3 pontos; e uma medida da capacidade funcional de exercício (distância percorrida no TC6), com valores variáveis entre 0 e 3 pontos. A pontuação final do índice BODE varia de 0 a 10 pontos; quanto maior o valor do índice, maior o risco de morbidade e mortalidade do paciente. Teste cardiopulmonar máximo de esforço Este teste foi aplicado de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society/ American College of Chest Physicians, 14 seguindo-se protocolo previamente descrito na literatura. 15 O teste foi realizado com um cicloergômetro (Monark, Suécia) e um sistema de análise de gases portátil (VO2000, Aerosport, EUA). As variáveis analisadas foram: potência máxima (Wmax), pico de consumo de oxigênio (VO 2 pico), volume minuto máximo (VEmax), frequência cardíaca máxima (FCmax) e saturação periférica de oxigênio no repouso (SpO 2 rep), no final (SpO 2 f) e na fase de recuperação (SpO 2 rec), que foi medida 2 minutos após o final do teste máximo. Análise estatística A análise estatística foi realizada utilizando-se o software GraphPad Prism 3 (GraphPad Software, San Diego, Estados Unidos). A normalidade da distribuição dos dados foi analisada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para as correlações do índice BODE com as varáveis do teste máximo foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Para as correlações entre as variáveis máximas foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. Resultados As características gerais dos 60 indivíduos que participaram do estudo estão apresentadas na tabela 1. Com relação às diversas variáveis do teste máximo de esforço em cicloergômetro, os participantes apresentaram Wmax = 29 ± 20 watts, VO 2 pico = 20 ± 10 ml kg -1 min -1, Vemax = 32 ± 14 L min -1, FCmax = 134 ± 20 bpm, SpO 2 rep = 94 ± 3%, SpO 2 f = 90 ± 6% e SpO 2 rec = 94 ± 5%. O índice BODE apresentou correlação estatisticamente significante com Wmax, VO 2 pico, VEmax, FCmax, SpO 2 rep, SpO 2 f e SpO 2 rec (r = -0,47; -0,33; -0,51; -0,33; -0,49; -0,27 e -0,44 respectivamente; p 0,04 para todas) (tabela 2). As correlações entre as variáveis máximas estão apresentadas na tabela 3. A SpO 2 f correlacionou-se apenas com a SpO 2 rep e a SpO 2 rec. Estas duas, no entanto, correlacionaram-se (mesmo que fracamente) com VO 2 pico (r = 0,34 e 0,33, respectivamente; p<0,02 para ambos) e com a Wmax (r = 0,35 e 0,29, respectivamente;p<0,03). 16 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):13-21

17 Tabela 1 Características gerais dos indivíduos estudados. Abreviações IMC: índice de massa corpórea; VEF 1 : volume expiratório forçado no primeiro segundo; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; MRC: escala modificada do Medical Research Council; TC6: teste da caminhada de seis minutos; BODE: índice de classificação da DPOC baseado nas variáveis IMC, VEF 1, escala MRC e distância percorrida no TC6; VO 2 pico: pico de consumo de oxigênio. Com exceção do gênero, os valores foram descritos em média ± desvio-padrão ou mediana [intervalo interquartílico], dependendo da normalidade na distribuição dos dados. Tabela 2 Correlação do índice BODE com as variáveis máximas de esforço em pacientes com DPOC. Abreviações Wmax: potência máxima; VO 2 pico; pico de consumo de oxigênio; VEmax: volume minuto máximo; FCmax; frequência cardíaca máxima; SpO 2 rep: saturação periférica de oxigênio ao repouso; SpO 2 f: saturação periférica de oxigênio ao final do teste máximo; SpO 2 rec: saturação periférica de oxigênio na fase de recuperação (2 minutos após o fim do teste). ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

18 Tabela 3 Correlação entre as (das) variáveis máximas de esforço (entre si). Abreviações Wmax: potência máxima; VO 2 pico; pico de consumo de oxigênio; VEmax: volume minuto máximo; FCmax; frequência cardíaca máxima; SpO 2 rep: saturação periférica de oxigênio ao repouso; SpO 2 f: saturação periférica de oxigênio ao final do teste máximo; SpO 2 rec: saturação periférica de oxigênio na fase de recuperação (2 minutos após o fim do teste);* Valores de correlação significantes (p<0,04 para todos). Discussão O presente estudo demonstrou que o índice BODE correlaciona-se com diversas variáveis do teste máximo de esforço em cicloergômetro (Wmax, VO 2 pico, VEmax, FCmax, SpO 2 rep, SpO 2 f e SpO 2 rec). Embora modestas, essas associações demonstram que quanto maior a gravidade do paciente portador de DPOC, pior é sua capacidade máxima de esforço, oxigenação e recuperação após estresse máximo. Considerando-se a importância da capacidade máxima de exercício e do índice BODE como marcadores da gravidade da doença e preditores de mortalidade de pacientes com DPOC, 4,5 destacase a relevância de (se) estudar a relação entre essas variàveis. Algumas correlações deste índice com outras variáveis já foram mostradas na literatura (e.g., força de preensão palmar, trabalho durante o TC6, teste de sentar e levantar, depressão, marcadores inflamatórios). 9,16,17 Em contraste com as modestas correlações do índice BODE com a capacidade máxima de esforço, conforme mostrado no presente estudo, o índice apresentou ótimas correlações com variáveis de testes funcionais, como distância percorrida no TC6 e número de repetições no teste de sentar e levantar (-0,66 r -0,86, p 0,05 para todos). 9 Isso possivelmente se deve ao fato de tais testes terem características similares às do TC6, que é uma variavel componente do índice BODE. Quando utilizada uma das variáveis máximas de esforço, como o VO 2 pico, a relação com o índice BODE parece ser mais fraca. 18 A correlação do índice BODE com o VO 2 pico, conforme mostrado neste estudo (r = -0,33), já foi demonstrada previamente por Cardoso e colaboradores 18 também em pacientes com DPOC (r=- 0,41). Esta pequena diferença de correlação entre os estudos deve-se, provavelmente, à metodologia aplicada e às características de cada população estudada. A análise do VO 2 pico feita por Cardoso e colaboradores não foi realizada durante teste máximo em cicloergômetro, mas durante um teste máximo em esteira. Além disso, no estudo realizado por Cardoso e colaboradores, 18 os pacientes apresentavam uma melhor condição clínica da DPOC, expressa por meio de uma menor pontuação no indice BODE (2,1 ± 1,5), bem como melhor desempenho no TC6 (542 ± 74.5 metros), melhor 18 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):13-21

19 VEF 1 % predito (66,2 ± 22,9) e menor pontuação na escala MRC (2,2 ± 0,8). Todas as variáveis citadas são componentes do índice BODE e podem ter contribuído diretamente para a diferença dos valores de correlação encontrada em ambos os estudos. Na análise da correlação entre as variáveis máximas de esforço, a SpO 2 f não se correlacionou com Wmax, VO 2 pico, VEmax e FCmax. Contrariamente, a SpO 2 rep e a SpO 2 rec se correlacionaram com o VO 2 pico e com a Wmax. Estes resultados dão a entender que não há linearidade entre o pico de exercício e a queda de saturação de oxigênio em pacientes com DPOC. Adicionalmente, a correlação da SpO 2 f com o índice BODE foi a mais fraca observada entre as variaveis máximas de esforço e o índice BODE (r=-0,27). A razão para isso permanece desconhecida, visto que são muitas as condições relacionadas à dessaturação durante o esforço (aumento da relação ventilação/perfusão, postura, capacidade residual funcional e/ou hemodinâmica pulmonar, reflexos respiratórios, altos níveis de lactato, entre outros). 19,20 As limitações do presente estudo incluem o fato de a amostra pertencer a apenas um único centro de pesquisa. Apesar da ausência de cálculo amostral, o número de pacientes recrutados foi de tamanho considerável (60 indivíduos) e reflete, de maneira abrangente, as características da população portadora de DPOC, no Brasil. 21 Adicionalmente, as análises deste estudo se basearam principalmente em correlações, impossibilitando conclusões sobre relação entre causa e efeito. Contudo, o presente estudo demonstrou associações entre duas dimensões de grande relevância e muito estudadas em pacientes com DPOC. Conclusão O estudo sugere que quanto melhor a condição global de pacientes com DPOC e o seu risco de morbidade e mortalidade (representada pelo índice BODE), melhor é a sua capacidade máxima de esforço, oxigenação e recuperação após estresse máximo. Agradecimentos Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq. Referências 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015 [Internet] [cited 2015 May 12]. Available from: 2. Watz H, Waschki B, Boehme C, Claussen M, Meyer T, Magnussen H. Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease on physical activity: a cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med Apr 1;177(7): McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev Feb 23;2:CD Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med Feb 15;167(4): ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

20 5. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med Mar 4;350(10): Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A multidimensional grading system (BODE index) as predictor of hospitalization for COPD. Chest Dec;128(6): Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J Oct;26(4): Mantoani LC, Hernandes NA, Guimaraes MM, Vitorasso RL, Probst VS, Pitta F. Does the BODE index reflect the level of physical activity in daily life in patients with COPD? Rev Bras Fisioter Mar-Apr;15(2): Regueiro EM, Di Lorenzo VA, Basso RP, Pessoa BV, Jamami M, Costa D. Relationship of BODE Index to functional tests in chronic obstructive pulmonary disease. Clinics (Sao Paulo). 2009;64(10): Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2): Pereira CAC, Barreto SP, Simões JG, Pereira FWL, Gerstler JG, Nakatani J. Valores de referência para a espirometria em uma amostra da populaçäo brasileira adulta / Reference values for spirometry in Brazilian adults. J Bras Pneumol 1992 Mar;18(1): ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med Jul 1;166(1): Kovelis D, Segretti NO, Probst VS, Lareau SC, Brunetto AF, Pitta F. Validation of the Modified Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire and the Medical Research Council scale for use in Brazilian patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Bras Pneumol Dec;34(12): ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med Jan 15;167(2): Probst VS, Troosters T, Pitta F, Decramer M, Gosselink R. Cardiopulmonary stress during exercise training in patients with COPD. Eur Respir J Jun;27(6): Liu SF, Chin CH, Wang CC, Lin MC. Correlation between serum biomarkers and BODE index in patients with stable COPD. Respirology Sep;14(7): Al-shair K, Dockry R, Mallia-Milanes B, Kolsum U, Singh D, Vestbo J. Depression and its relationship with poor exercise capacity, BODE index and muscle wasting in COPD. Respir Med Oct;103(10): Cardoso F, Tufanin AT, Colucci M, Nascimento O, Jardim JR. Replacement of the 6-min walk test with maximal oxygen consumption in the BODE Index applied to patients with COPD: an equivalency study. Chest Aug;132(2): Poulain M, Durand F, Palomba B, Ceugniet F, Desplan J, Varray A, et al. 6-minute walk testing is more sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxygen desaturation in patients with COPD. Chest May;123(5): ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):13-21

21 20. Mathur RS, Revill SM, Vara DD, Walton R, Morgan MD. Comparison of peak oxygen consumption during cycle and treadmill exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax Aug;50(8): Submissão em: 21/9/2015 Aceito em: 19/12/2015 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

22 22 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):13-21

23 Modelo computacional de hiperinsuflação em pulmões com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo Computational model of hyperinflation in lungs with airflow obstruction pattern KOCK, Kelser de Souza 1 ; TAVARES, Estevan Grosch 2,3 ; SUZUKI, Daniela Ota Hisayasu 4,5. Resumo Introdução: A modelagem matemática é uma técnica que utiliza pressupostos teóricos e simulação computacional para compreensão e predição de dados experimentais. Objetivo: modelar matematicamente, por meio de simulação computacional, o mecanismo de hiperinsuflação durante a respiração espontânea em pulmões com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo através de variáveis relacionadas à mecânica respiratória: complacência e resistência do sistema respiratório. Métodos: Para construção do modelo foi realizado cálculo numérico através da equação do movimento, considerando-se que na fase inspiratória a pressão varia senoidalmente e na fase expiratória a pressão é nula. O ciclo respiratório foi simulado durante 20 segundos em 4 casos: eupneia e taquipneia em pulmão hígido, eupneia e taquipneia em pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo. Resultados: os valores de volume expiratório final aproximaram-se de 0,0006, 0,0181, 0,0562 e 0,2145 litros, para os 4 casos, respectivamente, conforme simulação. Conclusão: A implementação deste modelo computacional demonstrou que variáveis de mecânica respiratória podem ser utilizadas para predizer o aprisionamento aéreo. Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Hiperinsuflação dinâmica; Mecânica respiratória; Modelo matemático. 1 Cursos de Fisioterapia e Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Tubarão - SC. kelserkock@yahoo.com.br; kelser.kock@unisul.br 2 Programa de Pós-graduação em Engenharia Mecânica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis SC. 3 Universidade do Extremo Sul de Santa Catarina (UNESC), Criciúma SC. 4 Departamento de Engenharia Elétrica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis SC. 5 Programa de Pós-graduação em Engenharia Elétrica - Engenharia Biomédica da UFSC, Florianópolis SC. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

24 Abstract Introduction: Mathematical modelling is a technique that uses theoretical assumptions and computer simulation to understand and predict experimental data. Objective: The objective of this study was to model mathematically, through computer simulation, the hyperinflation mechanism during spontaneous breathing in lungs with an airway obstruction pattern, using the following variables related to respiratory mechanics: compliance and resistance of the respiratory system. Methods: The model was built with numerical calculation using the equation of motion. During the inspiratory phase, the pressure variation was considered to be sinusoidal, whereas in the expiratory phase the pressure was considered to be zero. The respiratory cycle was simulated for 20 seconds in 4 different scenarios: eupnea and tachypnea in a healthy lung; eupnea and tachypnea in a lung with an airway obstruction pattern. Results: The values of end-expiratory lung volume approached , , and liters, for the 4 scenarios, respectively, as simulated. Conclusion: The implementation of this computational model demonstrated that mechanical respiratory variables can be used to predict air trapping. Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease; Dynamic hyperinflation; Respiratory mechanics; Mathematical model. Introdução A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo, persistente e progressiva, associada a uma resposta inflamatória crônica nas vias aéreas e pulmões, consequente à exposição a partículas ou a gases nocivos 1. Além da DPOC, outras patologias respiratórias podem levar a um padrão obstrutivo ao fluxo aéreo como asma, bronquiectasia, bronquiolite, infecções pulmonares, doenças reumáticas, síndromes de imunodeficiência, pneumonite por hipersensibilidade ou doenças induzidas por drogas. Estes problemas levam a distúrbios das pequenas vias aéreas que culminam, geralmente, em obstrução ao fluxo aéreo 2. O diagnóstico e o estadiamento do padrão obstrutivo destas afecções baseiam-se em sinais e sintomas clínicos da função pulmonar. O teste usualmente realizado é a espirometria, mas também outras provas de função podem ser utilizadas, como a pletismografia, oscilometria forçada, ou ainda a análise de técnicas de imagem para verificação do nível de hiperinsuflação 3,4. A hiperinsuflação, ou aprisionamento aéreo, ocasionada pela obstrução das vias aéreas, configura-se como a repercussão clínica das alterações da mecânica respiratória em indivíduos com disfunção ventilatória obstrutiva. Nesses casos, há invariavelmente um aumento da resistência (R TP ) e ocasionalmente um aumento na complacência do complexo tóraco-pulmonar (C TP ) 5. O aumento de R TP é resultante da patologia das vias aéreas, do aumento de C TP e da perda de elasticidade brônquica e pulmonar. Em situações nas quais há aumento da demanda ventilatória, como no exercício ou na descompensação respiratória acontece o aumento do aprisionamento aéreo denominado hipersinsuflação dinâmica. Esse mecanismo parece ser tempo-dependente, ou seja, quanto maior a frequência respiratória, menor o tempo expiratório necessário para a exalação do volume previamente inspirado 6. No suporte ventilatório mecânico invasivo, o conceito de tempo-dependência é utilizado como terapêutica em pacientes com padrão obstrutivo do fluxo aéreo. Fazendo-se a apropriação da analogia 24 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):23-34

25 do circuito elétrico resistor-capacitor, o termo constante de tempo é aplicado para adequação do tempo expiratório calculando-se C TP e R TP à beira do leito, otimizando-se dessa forma a ventilação e reduzindo-se a hiperinsuflação dinâmica 7. Em termos mais abrangentes, a equação que descreve esse fenômeno é denominada equação do movimento, na qual a pressão do sistema respiratório P TP é consequente à pressão de expansão pulmonar e torácica e à pressão de resistência ao fluxo aéreo e deformação tecidual. Matematicamente pode ser descrita como: em que V é o volume do ciclo respiratório e ao fluxo 8. é a variação do volume pelo tempo, que corresponde Além deste modelo, há outros modelos ventilatórios sobre a dinâmica do ciclo respiratório. Alguns trabalhos apontam a variação temporal do volume intrapulmonar com função exponencial 5,9,10, senoidal 11, sigmoide ou logística 12 ou, ainda, funções senoidal e exponencial 13 acopladas. De forma geral, modelos matemáticos são aproximações de eventos reais quê, de forma quantificada, podem simular hipóteses e confrontá-las com evidências experimentais. Verificando-se a validade do modelo, este pode ser utilizado para sintetizar o conhecimento, explicar as observações e fazer predições do comportamento do fenômeno 14. Neste sentido, a implicação deste modelo está relacionada à terapêutica de pacientes com este tipo de distúrbio ventilatório. Compreender as variáveis que influenciam no processo de aprisionamento aéreo pode auxiliar na escolha de técnicas que revertam ou amenizem as alterações da mecânica respiratória. O objetivo deste trabalho foi modelar matematicamente, através de simulação computacional, o mecanismo de hiperinsuflação, durante a respiração espontânea de indivíduos com padrão de obstrução ao fluxo aéreo, através de variáveis relacionadas à mecânica respiratória. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

26 Métodos Para construção do modelo do ciclo respiratório, foi realizada uma simulação computacional por meio da manipulação da equação do movimento: ( (1.1) (1.1a) (1.1b) (1.1c) Resolvendo-se de forma numérica pelo método de passo simples, descrito como método de Euler, tem-se a seguinte expressão: (1.2) Onde k = 0,1,2,3,4,5... Fazendo-se (1.1c) em (1.2), obtém-se: (1.3) Tomando-se como condição inicial V 0 = 0 e passo temporal t = 0,01s, foi analisado o comportamento do volume durante 20s, correspondente a V Como a inspiração é realizada ativamente pelos músculos inspiratórios, a P TP foi representada por uma função senoidal: P TP = P máx sen(wt). Na qual, P máx é a pressão inspiratória máxima e w é a velocidade angular. E a expiração, realizada passivamente pela retração elástica do pulmão e caixa torácica, a P TP foi considerada nula (zero). A simulação computacional foi realizada em 4 situações: - Caso 1: respiração eupneica em indivíduo com pulmão hígido. - Caso 2: respiração taquipneica em indivíduo com pulmão hígido. - Caso 3: respiração eupneica em indivíduo com R TP aumentada (pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo). 26 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):23-34

27 - Caso 4: respiração taquipneica em indivíduo com R TP aumentada (pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo). As seguintes relações matemáticas foram determinadas conforme parâmetros fisiológicos 15. Para todos os casos, utilizou-se a relação inspiração:expiração (I:E) de 1:2 e volume de 0,5 litros para cada ciclo respiratório com o objetivo de comparação. Para adequação destes volumes, a P máx foi ajustada para 7,5 cmh 2 O no caso 1, 10 cmh 2 O no caso 2, 12,8 cmh 2 O no caso 3 e 21,5 cmh 2 O no caso 4. Para eupneia, a frequência respiratória (FR) foi de 15 ciclos/minuto (cpm), com período (T) do ciclo respiratório correspondente a 4 s. Utilizando-se a relação I:E = 1:2, o tempo inspiratório (t i ) e o tempo expiratório (t e ) equivalem, respectivamente, a 1,33 e 2,67 s. A velocidade angular (w) de 1,178 rad/s, obtida ela equação, adequando a fase inspiratória como ¼ da função senoidal. Para taquipneia, a FR foi de 30 cpm, com T do ciclo respiratório correspondente a 2 s. Utilizando-se a relação I:E = 1:2, o tempo inspiratório (t i ) e o tempo expiratório (t e ) equivalem, respectivamente, a 0,66 e 1,34 s. A velocidade angular (w) foi de 2,356 rad/s, obtida pela equação, adequando-se a fase inspiratória como ¼ da função senoidal. Para simulação do pulmão hígido e do pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo, foram atribuídas as variáveis de mecânica respiratória: C TP e R TP, conforme dados da literatura 16,17. Para o pulmão hígido foi considerada R TP de 5 cmh 2 O/litros/s e para o pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo foi atribuída R TP de e 15 cmh 2 O/litros/s. Para ambos os casos a C TP foi de 0,08 litros/ cmh 2 O. Dessa forma, a constante de tempo τ, calculada pelo produto C TP.R TP foi de 0,4 s -1 para o pulmão hígido e 1,2 s -1 para o pulmão com disfunção ventilatória obstrutiva. A implementação do modelo foi realizada no Microsoft Excel TM, analisando-se o comportamento do aprisionamento aéreo (hiperinsuflação) nas 4 situações durante 20 segundos. Após cada ciclo respiratório, o volume expiratório final da simulação (V EFS ) foi contabilizado. Posteriormente, foi comparada a variação percentual do V EFS com uma solução sugerida pelos pesquisadores V EFP e pela equação adaptada proposta por O Donnell e Laveneziana 18 V EFOL : (1.4) Onde V C =volume corrente. Para comparar a variação percentual (Δ%) foi utilizada a seguinte equação: (1.5) Onde o V EF foi V EFOL ou V EFP. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

28 Resultados Os resultados referentes à implementação do modelo computacional estão demonstrados nas figuras 1, 2, 3 e 4. Figura 1 Respiração eupneica em pulmão hígido. Figura 2 Respiração taquipneica em pulmão hígido. 28 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):23-34

29 Figura 3 Respiração eupneica em pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo. Figura 4 Respiração taquipneica em pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo. De acordo com os dados obtidos para o volume hiperinsuflado, baseando-se no conceito de soma de uma progressão geométrica infinita, similar à equação (1.4), e adaptando-se a solução analítica da expressão (1.1c), foi sugerida de forma heurística a equação abaixo: (1.6) A Figura 5 demonstra os resultados de V EFS para os parâmetros simulados com constantes de tempo τ = 0,4s -1 e τ = 1,2s -1 e tempos expiratórios t e = 1,33s e t e = 2,66s. Também são apresentadas as curvas de V EFOL e V EFP para os mesmos tempos expiratórios e diferentes constantes de tempo. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

30 Figura 5 Comparação entre V EFS, V EFP e V EFOL. Os resultados da comparação entre V EFS com V EFOL e V EFP estão demonstrados na tabela 1. Os valores de V EFOL são mais próximos de V EFS quando a constante de tempo é menor, mas, com maior constante de tempo, o V EFS é similar ao V EFP. Tabela 1 Comparação do V EFT e V EFS. 30 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):23-34

31 Discussão Os resultados obtidos estão de acordo com outras pesquisas 4,5,6, nas quais o aprisionamento aéreo médio pode corresponder a 0,4 litros durante o esforço. No entanto, de acordo com os autores, ainda não há padronização para o volume hiperinsuflado e critérios para sua classificação. Em síntese, o presente estudo buscou analisar matematicamente o mecanismo de hiperinsuflação em indivíduos com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo através de uma simulação computacional. A hiperinsuflação pode ser inspecionada clinicamente por características torácicas. Indivíduos com aprisionamento aéreo possuem tórax em tonel, apresentando grande diâmetro anteroposterior. Todavia, essa avaliação não possui parâmetros quantitativos mensuráveis. Sistemas de apoio à decisão médica, com o emprego de técnicas de imagem radiológicas, como raio-x e tomografia computadorizada podem estimar com razoável precisão o volume hiperinsuflado. O padrão áureo para mensuração do aprisionamento aéreo é a pletismografia corporal, quê, por meio das diferenças de pressão e volume, quantifica precisamente a hiperinsuflação. Entretanto, uma das formas mais usuais de medida da função pulmonar é a espirometria, que avalia os fluxos e volumes pulmonares, analisa, de forma indireta, a capacidade inspiratória, propiciada pelo esforço, e estima a hiperinsuflação dinâmica 3,4. A principal consequência do aprisionamento aéreo em indivíduos com disfunção ventilatória obstrutiva é o aumento do trabalho respiratório. Esse fator faz com que a respiração tenha uma grande demanda metabólica, limitando o esforço e, em situações de descompensação clínica, evolua para insuficiência respiratória 16,17. Por esse motivo, pode imaginar-se que a principal aplicação dessa simulação esteja relacionada a pacientes ventilados mecanicamente, situação em que o acompanhamento dessas variáveis pode predizer o trabalho respiratório no processo de desmame da respiração artificial. Contudo, em termos mais abrangentes, a implicação prática desta modelagem talvez seja mais importante nos aspectos qualitativos que quantitativos. De forma geral, a predição do V EF pela equação de O Donnell e Laveneziana 18 é simples e pode ser obtida por meio de variáveis de mecânica respiratória, como a resistência e a complacência do sistema respiratório. Além disso, também pode demonstrar a influência do tempo expiratório no mecanismo de aprisionamento aéreo. Em síntese, a aumento da frequência respiratória e da constante de tempo predispõem à hiperinsuflação. E, não menos importante, a equação demonstra que este processo é autolimitado e se caracteriza matematicamente pela soma de uma progressão geométrica infinita. Em se tratando do modelo do presente estudo, pode-se dizer que este é um pouco mais complexo que a solução de O Donnell e Laveneziana para o volume hiperinsuflado. Enquanto a equação destes autores pressupõe apenas o efeito da mecânica expiratória, o presente modelo apresenta o efeito mecânico em todo o ciclo respiratório. Inicialmente, a escolha da função senoidal para a P TP na fase inspiratória pode ser justificada pelas características dessa fase ventilatória. Como a inspiração é uma atividade neuromuscular 15, foi utilizada uma (função de) pressão dependente do tempo na qual se simula o esforço inspiratório. É interessante observar quê, ao adequar-se o volume corrente de 0,5 litros, os valores de pressão respiratória máxima foram maiores na simulação do pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo e na taquipneia, aproximando-se fisiologicamente o maior trabalho realizado nessas situações. Para a expiração, caracterizada por uma retração elástica, foi considerada a P TP como nula, isto é, ausência de esforço muscular. Esse aspecto traduz o mecanismo de descarga de um circuito resistor-capacitor. A maior parte dos modelos e simulações utiliza essa analogia. Em ventilação mecânica invasiva, pode ser utilizado o cálculo da constante de tempo e ajustar o tempo expiratório para reduzir a hiperinsuflação dinâmica 7,16. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

32 Os resultados obtidos no presente trabalho demonstraram que o V EFS foi discretamente menor que V EFOL, principalmente quando a constante de tempo é maior. Isso pode ser resultante da R TP durante a fase inspiratória, o que reduz o volume corrente nos ciclos respiratórios e, consequentemente, a hiperinsuflação. Esse efeito pode ser ilustrado em pacientes com broncoespasmo severo, que muitas vezes são incapazes de gerar uma pressão inspiratória para vencer a elevada R TP e gerar um volume corrente adequado 16. Para adequação do V EFS, foi proposta uma equação que contabiliza os efeitos da mecânica respiratória durante as fases inspiratória e expiratória no aprisionamento aéreo, pois a equação para o V EFOL analisa somente a fase expiratória. Apesar da solução para o V EFP divergir em situações com menor constante de tempo, ela concorda muito bem nos casos com constante de tempo maior. Ainda é importante salientar que a P TP não foi contemplada como variável no modelo para o V EFP, para manter a similaridade com a expressão do V EFOL. A não-utilização da P TP no modelo para do V EFP pode ter uma influência em sua solução. As limitações dessa implementação matemática estão relacionadas aos tempos inspiratórios e expiratórios estáticos, ao não-incremento do volume corrente e à expiração passiva durante o esforço. Ainda é importante destacar quê, neste modelo e na maior parte dos trabalhos 8,16,17,19, a C TP e a R TP é considerada constante. A rigor, a C TP é dependente do volume 20 e apresenta uma curva sigmoidal entre pressão e capacidade vital, podendo, entretanto, para baixos volumes, ser considerada constante. A R TP também apresenta dependência entre características do fluxo 17 mas, da mesma forma, pode ser aproximadamente constante durante a respiração em volume corrente 21. Também é importante salientar que este trabalho propôs um modelo teórico do mecanismo de hiperinsuflação, baseado em simulação computacional, não validando experimentalmente esses resultados. Assim como a equação de O Donnell e Laveneziana 18 quê, da mesma forma, não possui confirmação experimental. Como foi discutido, a classificação da gravidade da hiperinsuflação dinâmica ainda não é padronizada, sendo mensurada de forma indireta pela capacidade inspiratória na avaliação espirométrica 6. A dificuldade de executar experimentos que comparem as curvas de volume com variáveis da mecânica respiratória, durante o mecanismo de aprisionamento aéreo, justifica a proposta de implementação do modelo. O estudo de Smith et al. 22 confirma a dificuldade experimental de avaliar o mecanismo de hiperinsuflação. Analisando pacientes com DPOC, patologia mais comum com disfunção ventilatória obstrutiva, os pesquisadores verificaram que existe uma heterogeneidade no padrão da hiperinsuflação. Subdividindo esta característica em aprisionamento áereo e hiperexpansão, (respectivamente?) com o aumento do volume residual (VR) ou o aumento da relação entre VR e capacidade pulmonar total (CPT) e o aumento da capacidade residual funcional ou o aumento isolado da CPT, os autores constataram que a avaliação das vias aéreas também deve ser analisada, não apenas os volumes pulmonares. Com essa análise, os autores puderam demonstrar características da hiperinsuflação em relação aos fenótipos de DPOC: bronquítico e enfisematoso. Dessa forma, percebe-se a importância da avaliação das vias aéreas no mecanismo da hiperinsuflação. Como apresentada na simulação computacional, a resistência das vias aéreas aumentada tem efeito muito importante no padrão obstrutivo. No entanto, ainda conforme Smith et al. 22, o entendimento mais profundo desse processo permanece incerto. Conclusão Em síntese, pode-se concluir que a implementação do modelo computacional de hiperinsuflação em pulmão com padrão obstrutivo ao fluxo aéreo demonstrou que variáveis de mecânica respiratória 32 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):23-34

33 e periodicidade do ciclo respiratório, levando-se em conta as fases inspiratórias e expiratórias, podem ser utilizadas para predizer o aprisionamento aéreo e estão de acordo, de forma geral, com valores de redução da capacidade inspiratória obtidos em outros resultados experimentais. Entretanto, uma compreensão mais ampla deste mecanismo permanece incerta. Referências 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Burgel PR, Bergeron A, de Blic J, Bonniaud P, Bourdin A, Chanez P, et al. Small airways diseases, excluding asthma and COPD: an overview. Eur Respir Rev Jun 1;22(128): van den Berge M, ten Hacken NH, Cohen J, Douma WR, Postma DS. Small Airway Disease in Asthma and COPD. Chest Feb;139(2): Hosseini MP, Soltanian-Zadeh H, Akhlaghpoor S. Detection and Severity Scoring of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Volumetric Analysis of Lung CT Images. Iran J Radiol Mar;9(1): O Donnell DE, Laveneziana P. Physiology and consequences of lung hyperinflation in COPD. Eur Respir Rev. 2006;15(100): Cordoni PK, Berton DC, Squassoni SD, Scuarcialupi MEA, Neder JA, Fiss E. Comportamento da hiperinsuflação dinâmica em teste em esteira rolante em pacientes com DPOC moderada a grave. J Bras Pneumol Jan-Fev;38(1): Jezler S, Holanda MA, José A, Franca S. Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada. J Bras Pneumol Jul;33(Supl 2):S111-S Henderson, WR, Sheel AW. Pulmonary mechanics during mechanical ventilation. Respir Physiol Neurobiol Mar 15;180(2-3): Polak AG. A forward model for maximum expiration. Comput Biol Med Nov;28(6): Martin AR, Katz IM, Terzibachi K, Gouinaud L, Caillibotte G, Texereau J. Bench and mathematical modeling of the effects of breathing a helium/oxygen mixture on expiratory time constants in the presence of heterogeneous airway obstructions. Biomed Eng Online May 30;11: Gupta JK, Lin CH, Chen Q. Characterizing exhaled airflow from breathing and talking. Indoor Air Feb;20(1): Venegas JG, Harris, RS, Simon BA. A comprehensive equation for the pulmonary pressurevolume curve. J Appl Physiol (1985) Jan;84(1): Ghista DN, Koh KM, Pasam R, Su Y. Lung ventilation modeling for assessment of lung status: detection of lung disease and indication for extubation of mechanically- ventilated COPD patients. Rijeka: Intech; Biomedical Science, Engineering and Technology. 14. Sokolowski JA, Banks CM. Principles of modeling and simulation: a multidisciplinary approach. Hoboken: Wiley; Guyton AC, Hall JE. Fundamentos de Guyton: tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

34 17. West JB. Fisiopatologia pulmonar moderna 4. ed. São Paulo: Manole; O Donnell DE, Laveneziana P. The clinical importance of dynamic lung hyperinflation in COPD. COPD Dec;3(4): Nassar BS, Collett ND, Schmidt GA. The flow-time waveform predicts respiratory system resistance and compliance. J Crit Care Aug;27(4):418.e Venegas JG, Harris RS, Simon BA. A comprehensive equation for the pulmonary pressure-volume curve. J Appl Physiol (1985) Jan;84(1): Mols G, Kessler V, Benzing A, Lichtwarck-Aschoff M, Geiger K, Guttmann J. Is pulmonary resistance constant, within the range of tidal volume ventilation, in patients with ARDS? Br J Anaesth Feb;86(2): Smith BM, Hoffman EA, Basner RC, Kawut SM, Kalhan R, Barr RG. Not all measures of hyperinflation are created equal: lung structure and clinical correlates of gas trapping and hyperexpansion in COPD: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) COPD Study. Chest Jun;145(6): Submissão em: 19/8/2015 Aceito em: 3/4/ ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):23-34

35 Avaliação da força muscular respiratória de pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica Respiratory muscle strength assessment in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy SANTOS, Carleany Almeida 1 ; RABELO, Brunno Alessandro Santalucia 1 ; BORGES, Daniel Lago 1 ; SILVA, Mayara Gabrielle Barbosa e 1 ; SILVA, Thiciane Meneses da 2 Resumo Introdução: A colecistectomia é um procedimento cirúrgico para a remoção da vesícula biliar e pode ser realizado por via convencional ou por via videolaparoscópica. Apesar de ser pouco invasiva, esta técnica pode provocar alterações respiratórias. Objetivo: Avaliar a força muscular respiratória de pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica (CVL). Métodos: Foram avaliados pacientes submetidos à CVL, no período de junho a setembro de A coleta de dados foi realizada no pré-operatório e no 1º dia do pós-operatório, com registro de dados de identificação, antropométricos, clínicos e das medidas das pressões inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx) máximas, por meio de manovacuometria digital. Resultados: Foram avaliados 47 pacientes, 85,1% dos quais do gênero feminino, com média de idade igual a 47,7 ± 15,5 anos e Índice de Massa Corporal (IMC) de 26,3 ± 3,8 kg/m2. Na amostra, 14,9% dos pacientes eram hipertensos e 4,2%, diabéticos; 4,2% passaram por gastroplastia prévia. O tempo médio da cirurgia foi 127,9 ± 31 min. Não houve casos de complicação pós-operatória e todos os pacientes receberam alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório. Com relação à força muscular respiratória, houve queda significativa dos valores preditos de PImáx (100,7 ± 39,9% vs. 71,2 ± 28,4%, p = 0,0005) e PEmáx (41,2 ± 17,1% vs. 30,5 ± 11,1%, p = 0,0005) após o procedimento cirúrgico. Conclusão: Pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica apresentaram redução da força muscular respiratória no primeiro dia do pós-operatório, quando comparada à do pré-operatório. Palavras-chave: Colecistectomia; Laparoscopia; Força muscular; Fisioterapia. 1 Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, Maranhão, Brasil. dlagofisio83@hotmail.com 2 Faculdade Santa Terezinha CEST, São Luis, Maranhão, Brasil. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

36 Abstract Introduction: Cholecystectomy is a surgical procedure to remove the gallbladder and can be performed by conventional methods or by laparoscopic. Despite being a minimally invasive technique, it may cause respiratory disorders. Objective: To assess respiratory muscle strength in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods: We evaluated patients who underwent LC, between June to September Data collection was performed preoperatively and on the first postoperative day, recording identification, anthropometric and clinical data, and measures of maximal inspiratory and expiratory pressures (MIP and MEP), through digital manovacuometry. Results: We evaluated forty-seven patients, 85.1% were female, mean age was equal to 47.7 ± 15.5 years and body mass index (BMI) of 26.3 ± 3.8 kg/m2. In the sample, 14.9% of patients had hypertension, 4.2% had diabetes mellitus and 4.2% underwent prior gastroplasty. The average surgery duration was ± 31 min. There were no cases of postoperative complications, and all patients were discharged on the first day after surgery. Regarding respiratory muscle strength, there was a significant decrease in the predicted values of MIP (100.7 ± 39.9% vs. 71,2 ± 28,4%, p = ) and MEP (41.2 ± 17.1% vs ± 11.1%, p = ) after the surgical procedure. Conclusion: Patients undergoing laparoscopic cholecystectomy showed a reduction in respiratory muscle strength in the first postoperative day, when compared to preoperative period. Keywords: Cholecystectomy; Laparoscopy; Muscle strength; Physical Therapy Specialty. Introdução A colecistectomia é um procedimento cirúrgico no qual ocorre a remoção da vesícula biliar quê, em virtude de inflamação, infecção ou isquemia, ocasiona dor aguda, rigidez do quadrante superior direito do abdome, hipersensibilidade, levando a náuseas, vômito e febre elevada. Pode ser realizado tanto por via tradicional ou convencional como por via videolaparoscópica 1. A colecistectomia videolaparoscópica, apesar de constituir um proce-dimento minimamente invasivo, possui, como qualquer ato cirúrgico, riscos inerentes 2. Conquanto esse método cirúrgico seja pouco invasivo, não devem ser desprezadas as possibilidades de complicações pós-operatórias, entre as quais se destacam as complicações pulmonares, consideradas fator de alta taxa de morbidade nos procedimentos cirúrgicos do abdômen superior 3. A dor no local cirúrgico é um dos fatores que também influenciam o aparecimento da hipoventilação no pós-operatório imediato 4. Além disso, cirurgias torácicas e/ou abdominais comprometem os músculos respiratórios, levando à diminuição de força 5 e estão relacionadas à hipoxemia e/ou insuficiência respiratória aguda com alta prevalência de complicações no pósoperatório 6. Vários são os fatores associados a essas complicações, tanto no pré- como no perioperatório, destacando-se os efeitos da anestesia, manuseio abdominal, quadro álgico em local da incisão, tempo de permanência no leito e história de acometimento pulmonar prévio 7. Em pacientes submetidos a cirurgias tóraco-abdominais, a Fisioterapia é uma das alternativas terapêuticas aplicadas com o intuito de minimizar as complicações decorrentes da perda funcional pulmonar, por meio de técnicas de expansão pulmonar, tais como a reeducação funcional respiratória, cinesioterapia respiratória e uso de incentivadores inspiratórios, enfatizando-se, também, a respiração com padrão diafragmático 3,5,8. 36 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):35-42

37 A atuação do fisioterapeuta nesses pacientes possibilita, ainda, a higiene brônquica, reduzindo o acúmulo de secreção nas vias aéreas. A realização de deambulação precoce e exercícios ativos de membros inferiores e superiores pode evitar a instalação de complicações circulatórias, como a trombose venosa profunda e edema, devido à imobilidade no leito 9. Considerando o exposto, este estudo buscou avaliar a força muscular respiratória de pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica (CVL), além de apresentar suas características demográficas, clínicas e cirúrgicas. Métodos Realizou-se um estudo prospectivo e longitudinal no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - HUUFMA, Unidade Presidente Dutra, em São Luís MA, com pacientes candidatos à CVL, após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição (Parecer Consubstanciado nº ). Foram incluídos todos os pacientes com idade superior a 18 anos, sem doença pulmonar ou neurológica pré-existente, submetidos à CVL, no período de junho a setembro de 2014, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme preconiza a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Considerou-se como critérios de exclusão a presença de dor no local da incisão cirúrgica que pudesse impedir a realização de inspiração profunda, assim como a necessidade de outras intervenções cirúrgicas no decorrer do estudo. A coleta de dados foi realizada no pré- e no 1º dia pós-operatório, com registro de dados de identificação, antropométricos, clínicos e das medidas das pressões inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx) máximas. Os dados intraoperatórios foram recolhidos diretamente dos prontuários. A avaliação da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) foi realizada utilizando-se manovacuômetro digital modelo MVD300 (Globalmed Porto Alegre, Brasil). Utilizaram-se ductos individuais de borracha com bocal de plástico rígido do tipo mergulhador, com orifício de fuga de 2 mm de diâmetro interno e 15mm de comprimento, de acordo com o método preconizado por Black e Hyatt 10. As avaliações foram realizadas no dia da internação (pré-operatório) e 1º dia do pósoperatório, utilizando-se os valores preditos, conforme preconizado por Costa et al. 11, para cálculo do percentual obtido por cada paciente. As medidas foram realizadas estando o paciente sentado na cadeira. Inicialmente, solicitavase que ele respirasse em nível próximo do volume corrente e, após três respirações, realizasse uma expiração forçada máxima (volume residual) e, a seguir, um esforço inspiratório estático máximo sustentado por 3 segundos, com oclusão nasal, para a obtenção da medida da PImáx Posteriormente, para medida da PEmáx, o paciente respirava em nível próximo do volume corrente durante três ciclos e realizava uma inspiração máxima (capacidade pulmonar total), seguida de um esforço expiratório estático máximo sustentado por 3 segundos Ambas as manobras foram repetidas, no mínimo, três vezes, com intervalo de um minuto, sendo registrado o maior valor obtido, que não poderia ser o da última medição. Quando isso ocorria, a manobra era realizada novamente até que se encontrasse valor inferior ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

38 Para ambas as manobras, os pacientes realizavam três medidas, como forma de aprendizado, para, em seguida, realizarem as manobras de maneira ideal. Todas as mensurações foram realizadas pelo mesmo avaliador, mantendo-se o mesmo padrão de comandos verbais O processamento e análise dos dados foram realizados pelo software Bioestat versão 5.3 (Instituto Mamirauá, Belém, Pará, Brasil). Para verificar a normalidade dos grupos aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis quantitativas estão apresentadas como média e desvio- padrão e as variáveis categóricas por meio de frequências absolutas e relativas. Para testar a relação entre os valores preditos de força muscular respiratória aplicou-se teste de Mann-Whitney. Foram considerados resultados com significância estatística aqueles com p < 0,05. Resultados No período de estudo, foram avaliados todos os 47 pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica. Os dados demográficos, clínicos e cirúrgicos estão apresentados na Tabela 1. Nenhum paciente apresentou complicação no período pós-operatório até a alta hospitalar. Todos os pacientes receberam alta hospitalar no primeiro dia do pós-operatório e orientações quanto à mobilização precoce e a realização de exercícios respiratórios. Com relação à força muscular respiratória mensurada pela manovacuometria, houve queda significativa da PImáx (100,7 ± 39,9% vs. 71,2 ± 28,4%, p = 0,0005) e da PEmáx (41,2 ± 17,1 % vs. 30,5 ± 11,1%, p = 0,0005) após o procedimento cirúrgico, conforme apresentado nas Figuras 1 e 2. Tabela 1 Dados demográficos, clínicos e cirúrgicos dos pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. IMC: Índice de Massa Corporal; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica. Dados apresentados como frequência absoluta (frequência relativa) ou média ± desvio padrão. 38 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):35-42

39 Figura 1 Percentuais dos valores preditos de pressão inspiratória máxima (PImáx) nos períodos pré- e pós-operatório de pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. Figura 2 Percentuais dos valores preditos de pressão expiratória máxima (PEmáx) nos períodos pré- e pós-operatório de pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. Discussão No presente estudo, que avaliou a força muscular respiratória de pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica (CVL), houve prevalência de pacientes do gênero feminino, o que corrobora o encontrado na literatura, na qual 61,9% a 90% dos pacientes submetidos à colecistectomia são mulheres 14. A prevalência de cálculos na vesícula biliar aumenta com a idade em ambos os sexos, com predomínio no sexo feminino. Os fatores que influenciam no aumento da frequência em mulheres são alterações hormonais, uso de anticoncepcionais e múltiplas gestações 15,16. A maioria dos pacientes (65,9%) estudados apresentava sobrepeso ou obesidade, fator que pode provocar redução da ventilação alveolar 14,17 e justificar o valor reduzido das pressões expiratórias ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

40 máximas encontradas já no período pré-operatório, em comparação com os valores preditos. Segundo Torres 15, a prevalência de litíase biliar aumenta de forma progressiva com o Índice de Massa Corpórea (IMC), sendo o risco de litogênese dobrado em pacientes com 20% acima do seu peso ideal. Neste estudo, alguns pacientes apresentaram comorbidades concomitantes à colelitíase, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes e outra cirurgia prévia, mas todas devidamente controladas, garantindo-se condições operatórias adequadas. Ressalta-se quê, há duas décadas, não se realizava a cirurgia de colecistectomia laparoscópica em situações como as de obesidade, intolerância à anestesia geral, cirurgia abdominal prévia, obstrução intestinal, cirrose, coledocolitíase e colecistite aguda 18. Outros estudos encontraram associação direta entre tempo cirúrgico médio superior a 210 minutos com maior incidência de complicação pulmonar no pós-operatório de cirurgia abdominal. Neste estudo, o tempo cirúrgico médio foi menor, 127,9 minutos; por ser a técnica cirúrgica minimamente invasiva, fato que diminui a morbidade e o desconforto operatório, acredita-se que há menor predisposição dos pacientes ao desenvolvimento de complicações. A mensuração da força muscular respiratória para verificar alterações na dinâmica pulmonar é importante no pós-operatório de CVL, visto auxiliar no diagnóstico e prognóstico de desordens pulmonares. Há evidências de que os pacientes que apresentam baixos valores de PImáx e PEmáx no pré-operatório correm maior risco de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias 22. Sabe-se que a alteração da mecânica muscular respiratória no pré-operatório, entre os vários eventos a que os indivíduos submetidos à cirurgia estão expostos, é um importante fator de risco para o aparecimento de complicações respiratórias no pós-operatório. No presente estudo observou-se que após a colecistectomia laparoscópica houve prejuízo ventilatório, com redução da PImáx e PEmáx, apesar da cirurgia laparoscópica causar menor comprometimento pulmonar que a cirurgia convencional. No entanto, estudos demonstraram que a laparoscopia provoca pequenas alterações capazes de repercutir na função pulmonar, principalmente naqueles pacientes com comprometimento pulmonar prévio 23,24. A redução da PImáx, muitas vezes, se deve à disfunção diafragmática, que reduz a ventilação nos lobos pulmonares inferiores o que diminui a pressão inspiratória máxima, repercutindo no volume corrente e na capacidade vital. Em alguns estudos 25,26, foi demonstrado que a diminuição da força muscular inspiratória pode ser causada pela disfunção diafragmática devido à inibição reflexa do nervo frênico causada pela anestesia ou mesmo por influência da dor. Outras pesquisas 26,27, nas quais foram avaliados pacientes submetidos à colecistectomia por via laparoscópica, observou-se que os valores de PImáx retornaram aos valores basais entre o 4º e o 6º dia do pós-operatório e a PEmáx no 3º dia do pós-operatório. A redução da PEmáx pode estar associada a alterações na mecânica respiratória, que altera o padrão ventilatório, refletindo-se nas forças inspiratórias e expiratórias. A inibição reflexa do nervo frênico pode causar disfunção diafragmática, assinalando diminuição da força dos músculos expiratórios durante o pós-operatório de cirurgias abdominais, pois a incisão cirúrgica leva à dificuldade de gerar pressões expiratórias ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):35-42

41 Conclusões Neste estudo, pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica apresentaram redução significativa da força muscular respiratória, no primeiro dia do pós-operatório, quando comparada à do pré-operatório. Referências 1. Figueiredo NMA. Ensinando a cuidar de clientes em situações clínicas e cirúrgicas. São Paulo: Difusão Paulista de Enfermagem; Rodrigues MA, Oliveira VFF, Poveda VB. Vantagens e desvantagens da colecistectomia por videolaparoscopia. Janus. 2008;5(7): Chuter TA, Weissman C, Starker PM, Gump FE. Effects of incentive spirometry on diaphragmatic function after surgery. Surgery Apr;105(4): Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J. Participants in the national veterans affairs surgical quality improvement program. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med Nov 20;135(10): Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva Anestesiol Feb; 76(2): Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy witch positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54(3): Jaber S, Jung B. Postoperative non-invasive ventilation outside the IUC: do not do too far. Minerva Anestesiol Jan;77(1): Gastaldi AC, Magalhães CMB, Baraúna MA, Silva EMC, Souza HCD. Benefícios da cinesioterapia respiratória no pós-operatório de colecistectomia laparoscópica. Rev Bras Fisioter Mar- Abr;12(2): Zafiropoulos B, Alison JA, McCaren B. Physiological responses to early mobilization of the intubed, ventilated abdominal surgery patients. Aust J Physiother. 2004;50(2): Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis May;99(5): Costa D, Gonçalves HA, Lima LP, Ike D, Cancelliero KM, Montebelo MIL. Novos valores de referência para pressões respiratórias máximas na população brasileira. J Bras Pneumol Maio- Jun;36(3): Souza RB. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumologia Out;28(Supl 3):S155-S Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res Jun;32(6): Vieira Z. O paciente cirúrgico e a anestesia. In: Barbosa H. Controle clínico do paciente cirúrgico. 6. ed. São Paulo: Atheneu; p Torres OJM, Barbosa ES, Pantoja PB, Diniz MCS, Silva JRS, Czeczko NG. Prevalência ultrasonográfica de litíase biliar em pacientes ambulatoriais. Rev Col Bras Cir Fev;32(1):47-9. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

42 16. Filho IJ. Tratamento cirúrgico da colecistite crônica. In: Petroianu A. Terapêutica cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Jorgensen T. Gallstones: an epidemiological investigation. Dan Med Bull Aug;37(4): Curet, MJ. Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal surgery, obesity, and pregnancy. Surg Clin North Am Aug;80(4): Pereira ED, Fernandes AL, Silva AM, Arauja Pereres C, Atallah AN, Faresin SM. Prospective assessment of the risk of postoperative pulmonary complications in patients submitted to upper abdominal surgery. Sao Paulo Med J Jul 1;117(4): Pereira CAC. Espirometria. J Pneumol Out;28(Supl 3):S1-S Torrington KG, Henderson CJ. Perioperative respiratory therapy. A program of preoperative risk assessment and individualized postoperative care. Chest May;93(5): Nomori H, Kobayashi R, Fuyuno G, Morinaga S, Yashima H. Preoperative respiratory muscle training. Assessment in thoracic surgery patients with special reference postoperative pulmonary complications. Chest Jun;105(6): Rovina N, Bouros D, Tzanakis N, Velegrakis M, Kandilakis S, Vlasserou F, et al. Effects of laparoscopy cholecystectomy on global respiratory muscle strength. Am J Respir Care Med Jan;153(1): Bablekos GD, Michaelides SA, Roussou T, Charalabopoulos KA. Changes in breathing control and mechanics after laparoscopic vs open cholecystectomy. Arch Surg Jan;141(1): Beluda FA, Bernasconi R. Relação entre força muscular respiratória e circulação extracorpórea com complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Set-Out;14(5,supl): Chiavegato LD, Jardim JR, Faresin SM, Juliano Y. Alterações funcionais respiratórias na colecistectomias por via laparoscópica. J Pneumol Abr;26(2): Fiore Jr. JF, Paisani, DM, Franceschini J, Chiavegato LD, Faresin SM. Pressões respiratórias máximas e capacidade vital: comparação entre avaliações através de bocal e de máscara facial. J Bras Pneumol Dez;30(6): Submissão em: 15/6/2015 Aceito em: 4/1/ ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):35-42

43 Análise das condições pulmonares de discentes tabagistas de cigarro e tabagistas de narguilé do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Regional de Blumenau Analysis of pulmonary conditions of cigarette and hookah smokers students from the Center of Health Science of the Universidade Regional de Blumenau LUNELLI, Marluci Luzia 1 ; FERNANDES, Márcia Andrea 1 ; VON DER HAYDE, Fernanda Roberta Faria 1 ; AZZI, Viviane Jacintha Bolfe 1. Resumo Introdução: A conscientização sobre os efeitos do cigarro levou à iniciação de novas formas de tabagismo, como o narguilé, que ganha espaço entre os jovens, na crença de menores malefícios à saúde. Objetivo: Analisar as condições pulmonares dos discentes tabagistas de cigarro e narguilé da Universidade Regional de Blumenau. Método: Amostra com 30 discentes, divididos em grupo fumante de cigarro (GFC) e grupo fumante de narguilé (GFN), submetidos à avaliação do pico de fluxo expiratório, mensuração das pressões máximas respiratórias, nível de atividade física e de dependência nicotínica. Resultados: Referente à força muscular respiratória, os grupos apresentaram resultados abaixo dos valores preditos para PImax, GFC 68,4% (33,6 124,1) vs GFN 59,6% (40,3-100), para PEmax, GFC 61% (34,2 126) vs GFN 59,5% (33,6-87). Na mensuração do pico de fluxo expiratório no GFC 61,5% não apresentam limitação, 15,4% apresentam limitação leve, 15,4% apresentam limitação moderada e 7,7% apresentam obstrução grave. No GFN, 82,4% não apresentam limitação e 17,6% apresentam limitação moderada. Aplicado o IPAQ, no GFC 15,4% dos indivíduos são muito ativos, 7,7% ativos, 61,5% irregularmente ativos e 15,4% sedentários. No GFN, 41,2% dos indivíduos são muito ativos, 17,6% ativos e 41,2% irregularmente ativos. Quanto à dependência nicotínica o GFC apresenta 46,1% grau de dependência muito baixo, 23,1% baixo, 7,7% médio e 23,1% elevado. No GFN, 100% dos indivíduos apresenta grau muito baixo de dependência. Conclusão: Evidenciamos a preferência do narguilé por indivíduos mais jovens, tornando-se uma porta de entrada para o consumo de cigarros, uma forma de socialização entre jovens universitários e uma proposta impulsionada pela indústria do tabaco para atrair consumidores. Variáveis respiratórias encontram-se abaixo dos níveis preditos nos dois grupos, o que indica que o tabagismo, independente do produto do tabaco utilizado, traz prejuízos às condições pulmonares, ao contrário do que acreditam os tabagistas de narguilé. Palavras-chave: Hábito de Fumar; Produtos do Tabaco; Saúde. 1 Universidade Regional de Blumenau (FURB), Blumenau-SC. malulunelli@hotmail.com. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

44 Abstract Introduction: The awareness of the effects of smoking led to the initiation of new forms of smoking, such as hookah, which is gaining space among the young, in the belief of less damage to health. Objective: To assess the pulmonary status of cigarettes and hookah smoking students from Universidade Regional de Blumenau. Methods: The sample included 30 students, divided into cigarette smoking group (GFC) and hookah smoking group (GFN), who were submitted to an assessment of peak expiratory flow, measurement of respiratory maximum pressures, level of physical activity and level of nicotine dependence. Results: Regarding respiratory muscle strength, the groups presented results below the predicted values for both PIMÁX GFC 68.4% ( ) vs GFN 59.6% ( ), and PEMÁX GFC 61% ( ) vs GFN 59.5% ( ). In the measurement of peak expiratory flow, 61.5% of the GFC have no limitation, 15.4% have mild limitation, 15.4% had moderate limitation and 7.7% had severe obstruction. While in the GFN, 82.4% have no limitation and 17.6% have moderate limitations. According to the IPAQ, 15.4% of individuals in the GFC are very active, 7.7% active, 61.5% irregularly active and 15.4% inactive. In the GFN, 41.2% of individuals are very active, 17.6% active and 41.2% irregularly active. Regarding nicotine dependence in GFC, 46.1% of individuals has very low, 23.1% low, 7.7% average and 23.1% higher degree of dependence. In GFN, 100% of subjects has very low degree of dependence. Conclusion: We noted the preference of the hookah by younger individuals, making it a gateway to cigarette smoking, a form of socialization among university students and a proposal driven by the tobacco industry to attract consumers. Respiratory variables are below the predicted levels in both groups, indicating that smoking, regardless of the tobacco product used, harms the pulmonary conditions, contrary to what the hookah smokers believe. Keywords: Smoking; Tobbaco Products; Health. Introdução A Organização Mundial da Saúde OMS, considera o tabagismo como um fator de risco à vida e deve ser combatido com alta prioridade, em vista da elevada ocorrência de mortes associadas ao uso do tabaco, mundialmente 1. O consumo de tabaco continua a aumentar nos países em desenvolvimento devido ao crescimento constante da população e às agressivas campanhas de marketing da indústria do tabaco 2. O controle do tabagismo passa pelo monitoramento do consumo de outros produtos derivados do tabaco, especialmente nas faixas mais jovens em que ocorre a experimentação e/ou iniciação 3,4. Nessa faixa etária confirma-se, ainda, a iniciação ao uso de outros produtos derivados do tabaco, como, por exemplo, o narguilé 5, uma espécie de cachimbo muito usado por hindus, persas e turcos, constituído de um fornilho, um tubo longo e um pequeno recipiente com água perfumada, pelo qual passa a fumaça antes de chegar à boca. Pode ser fumado por uma pessoa sozinha ou um grupo de pessoas, é preparado com um fumo especial, feito com tabaco, melaço e frutas ou aromatizantes 6. A composição do tabaco usado para esta modalidade de consumo não é padronizada e seu conteúdo de nicotina é estimado entre 2% e 4%, em comparação com 1-3% do tabaco usado para cigarros. De forma semelhante, o monóxido de carbono está presente em maior percentual na fumaça do narguilé do que na do cigarro e é ainda acrescido da queima do carvão. Em uma análise da fumaça originária da corrente primária do narguilé, encontraram-se quantidades significativas de nicotina, alcatrão e metais pesados, além de arsênio, benzopireno, níquel, cobalto, berílio, cromo e chumbo, em quantidades maiores do que na fumaça de cigarro ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):43-57

45 Em 2010, Akl et al. 8 realizaram uma revisão sistemática de 24 estudos sobre os efeitos do uso de narguilé na saúde. Os autores descobriram que o uso de narguilé foi significativamente associado com câncer de pulmão (OR = 2,12; IC95%: 1,32-3,42) e doenças respiratórias (OR = 2,3; IC95%: 1,1-5,1). Além da falsa sensação de segurança, as razões para a propagação mundial do uso de narguilé podem incluir um aumento da consciência dos efeitos negativos do tabagismo (cigarros) sobre a saúde e a interação social agradável que vem com sessões de uso do narguilé 9. É importante ressaltar que o narguilé produz uma quantidade de fumaça muito maior que o cigarro, uma vez que se utiliza o carvão vegetal para que a queima do tabaco ocorra lentamente e sem cheiro de fumaça. Além disso, a maioria dos fumos para narguilé consumidos mundialmente é composta por tabaco e aromatizantes e produz uma fumaça de odor agradável e convidativa e, sendo assim, os não-fumantes não se sentem tão incomodados permanecendo mais tempo em locais fechados onde o fumo do narguilé é permitido 10. Este estudo teve como objetivo geral avaliar as condições pulmonares dos discentes tabagistas de cigarro e tabagistas de narguilé da Universidade Regional de Blumenau e, como objetivos específicos, avaliar: a força muscular respiratória; o pico de fluxo expiratório; o nível de atividade de vida diária; e o nível de dependência tabágica; e comparar e correlacionar as variáveis estudadas. Métodos Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional de Blumenau FURB, sob o parecer Universo de Pesquisa Realizado estudo transversal, por amostra temporal, que propôs analisar as condições pulmonares de discentes tabagistas de cigarro e narguilé da Universidade Regional de Blumenau, tendo como universo de pesquisa os cursos que compõem o Centro de Ciências da Saúde - CCS do segundo ao nono semestre. Amostra Os participantes foram discentes dos cursos da área da saúde que compõem o CCS, da Universidade Regional de Blumenau, avaliados no período de outubro a novembro de 2014, divididos de acordo com o produto do tabaco utilizado em grupo de fumantes de cigarro (GFC) e grupo de fumantes de narguilé (GFN). Os cursos participantes da coleta foram Fisioterapia, Medicina Veterinária, Medicina, Enfermagem e Psicologia. Critérios de inclusão Discentes que aceitaram participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; discentes tabagistas (cigarro ou narguilé); discentes maiores de 18 anos; discentes que fumavam pelo menos um cigarro por dia, durante pelo menos um mês, antes da data da coleta. Critérios de exclusão Discentes que apresentavam doenças pulmonares crônicas; discentes que faziam uso contínuo de medicamento pulmonar. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

46 Instrumentos e procedimentos Ficha de avaliação e registro de dados Contou com dados pessoais do participante, perguntas abertas e fechadas, nas quais ele, o participante, definiu o produto do tabaco utilizado, a quantidade diária, há quanto tempo utilizava, em que ocasiões, se possuía alguma doença e se fazia uso de medicamento pulmonar. Avaliação de Sinais Vitais e Oxigenação Periférica Medidos os parâmetros cardiopulmonares: saturação periférica de oxigênio (SpO2) e freqüência cardíaca (FC), com o oxímetro de pulso da marca DigitSmiths e freqüência respiratória (ƒ) por meio da observação dos movimentos da caixa torácica durante a respiração em um minuto. Dados preenchidos em uma ficha de avaliação realizada para esta coleta. Prova de Força Muscular Respiratória Utilizou-se manovacuômetro M120 da Comercial Médica, acoplado a bocal próprio. A pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão expiratória máxima (PEmax) foram medidas como indicadores de forças musculares inspiratória e expiratória, respectivamente, seguindo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 11. A PImax foi mensurada após uma expiração máxima esperando-se estar próximo ao volume residual, enquanto a PEmax foi mensurada após uma inspiração máxima esperando-se estar próximo à capacidade pulmonar total. Os participantes executaram de 3 a 5 manobras, visando obter 3 manobras aceitáveis, dentre as quais pelo menos duas manobras reprodutíveis. O valor anotado foi o maior obtido entre as manobras reprodutíveis. Os dados obtidos foram comparados de acordo com valores previstos, segundo a única fórmula proposta para a população brasileira, pelo estudo de Neder et. al. 12, que leva em consideração a idade e o sexo. Peak-Flow O pico de fluxo expiratório (PFE) é uma das medidas de função pulmonar que pode ser definida como o maior fluxo obtido em uma expiração forçada a partir de uma inspiração completa ao nível da capacidade pulmonar total 13. É um instrumento simples, confiável, de baixo custo e de fácil transporte, manejo e compreensão 14. Para a obtenção desta medida, o indivíduo permaneceu sentado com um clipe nasal e realizou uma manobra expiratória forçada a partir da inspiração máxima, ao nível da Capacidade Pulmonar Total, sendo esta executada pelo menos três vezes, computando-se a média dos três valores 15. Os dados obtidos foram comparados aos valores preditos por Leiner et al. 16, que leva em consideração a idade e a altura, separando-se os gêneros. De acordo com o grau de limitação do fluxo expiratório, os indivíduos foram classificados com ausência de limitação, limitação leve, moderada e grave. Questionário Internacional de Atividade Física IPAQ Questionário sobre a duração e a intensidade da atividade física do indivíduo durante uma semana normal, em atividades tanto ocupacionais quanto de locomoção, lazer ou prática esportiva 17. No presente estudo foi utilizada a versão curta do IPAQ, instrumento validado em 12 países por Craig et al. 18, e no Brasil validado por Pardine et al ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):43-57

47 Para classificar o nível de atividade física dos participantes, foram examinadas as respostas coletadas pelo IPAQ no formato curto, a qual apresenta sete questões, cujas informações estimam o tempo despendido por semana em diferentes dimensões de atividade física, como caminhadas e esforço físico entre as intensidades leve, moderada e vigorosa 20. De acordo com as recomendações de Marsahl e Baumann 17, são considerados fisicamente ativos os indivíduos que realizavam ao menos 150 minutos de atividade física semanal por cinco ou mais dias da semana e sedentários os que realizavam menos de 10 minutos diários de atividade física. Questionário de Fagerström Medida quantitativa que mensura a dependência para com a nicotina, avalia o nível do processo de tolerância\dependência estabelecida. Quanto maior o escore obtido, maior será o grau de dependência 21. Este questionário foi elaborado pelo médico dinamarquês Karl Fagerström, e atualmente vem sendo utilizado mundialmente para avaliar o grau de dependência nicotínica. Este questionário fundamenta-se em seis suposições maiores hipotéticas com as quais estaria relacionada a dependência nicotínica e que seriam o reflexo fiel do comportamento do homem em face do fumo, independente das interpretações pessoais 22. Após a coleta dos dados obtidos com o questionário foi realizada a soma dos pontos de cada alternativa e o valor total mostrou o grau de dependência nicotínica, considerando-se o valor total: de 0 a 2 = dependência muito baixa; de 3 a 4 = dependência baixa; de 6 a 7 = dependência alta e de 8 a 10 = muito alta 22,23. Análise Estatística Os dados foram analisados através do software Bioestat for Windows, versão 4.0. Inicialmente, todas as variáveis coletadas nos instrumentos de pesquisa foram analisadas descritivamente por meio de média e desvio-padrão (variáveis numéricas) e frequência simples (variáveis categóricas). Para comparar os grupos foi utilizado o teste t de Student e o teste de Mann Whitney, conforme a normalidade dos dados. Para relacionar variáveis numéricas, foi utilizada a correlação de Pearson (r) ou de Spearman (rho), conforme a normalidade dos dados. Foi adotado um nível de significância de 5% (p< 0,05). Resultados Os dados foram coletados entre outubro e novembro de Responderam ao questionário de triagem 253 acadêmicos. Destes 176 não eram fumantes, 41 fumantes de narguilé, 28 fumantes de cigarro e 8 fumantes de cigarro e narguilé, totalizando 77 possíveis participantes. Dos indivíduos que responderam ao questionário de triagem e se encaixavam nos critérios de inclusão do presente estudo, 30 participaram da coleta de dados, 6 dos quais eram do sexo masculino e 24 do sexo feminino. Os indivíduos foram divididos em dois grupos: fumantes de cigarro (GFC), 13 indivíduos com média de idade de 25 ±4 anos; e fumantes de narguilé (GFN), 17 indivíduos com média de idade de 20 ±1 anos. Os dados coletados referentes à força muscular respiratória foram comparados com os valores ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

48 previstos, obtendo-se como resultado que os grupos encontram-se abaixo do valor esperado para o sexo e idade, tanto para a PImax, GFC média de 72,46 ± 20,64 e grupo GFN média de 64,12 ± 19,23, quanto para PEmax, GFC média 68,07 ± 27,65 e GFN média 65,56 ± 18,89, o que evidencia que ambos apresentam deficit de força em musculatura inspiratória e expiratória. Quanto ao grau de limitação do fluxo expiratório, os indivíduos foram classificados da seguinte forma: ausência de limitação (1), limitação leve (2), limitação moderada (3) e limitação grave (4) (Tabela 1). Tabela 1 Classificação de acordo com o grau de limitação do fluxo expiratório. Os dados obtidos através da mensuração do pico de fluxo expiratório mostram que no GFC 61,5% (8 indivíduos) não apresentam limitação ao fluxo expiratório, 15,4% (2 indivíduos) apresentam limitação leve, 15,4% (2 indivíduos) apresentam limitação moderada e 7,7% (1 indivíduo) apresentam obstrução grave do fluxo expiratório. Enquanto no GFN, 82,4% (14 indivíduos) não apresentam limitação do fluxo expiratório e 17,6% (3 indivíduos) apresentam limitação moderada. Quanto ao nível de atividade física, os indivíduos foram classificados em: muito ativo (1), ativos (2), irregularmente ativos (3) e sedentários (4) (Tabela 2). Tabela 2 Classificação do nível de atividade física de acordo com o IPAQ. IPAQ - International Physical Activity Questionnaire 48 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):43-57

49 De acordo com a classificação do IPAQ, observa-se que no GFC 15,4% dos indivíduos são muito ativos, 7,7% são ativos, 61,5% são irregularmente ativos e 15,4% são sedentários. Já no GFN, 41,2% dos indivíduos são muito ativos, 17,6% são ativos e 41,2% são irregularmente ativos. Observa-se na tabela 3 que o GFC apresenta, em sua amostra, 46,1% de indivíduos com grau de dependência de nicotina muito baixo, 23,1% com grau baixo, 7,7% grau médio e 23,1% com grau elevado, enquanto no GFN, 100% dos indivíduos apresentam grau muito baixo de dependência à nicotina. Tabela 3 Classificação de acordo com o grau de independência da nicotina. Foi realizada também a comparação entre todas as variáveis estudadas, cujos dados são apresentados na tabela 4, a qual traz média e desvio- padrão calculados entre as variáveis e o nível de significância apresentado. Realizada a comparação entre os dois grupos, foi possível observar que houve diferença estatisticamente significante entre o GFC e o GFN em relação à variável média de idade (p= 0,001), considerando-se como provável a preferência de indivíduos mais jovens pelo narguilé. Além disso, o nível de dependência para com nicotina foi maior no GFC e teve uma diferença significativa, a saber, p=0,003. Em relação ao IPAQ, o nível de AFVD foi maior no GFN, sendo significativa a diferença, como se vê em p=0,008. Correlacionadas as variáveis Peak Flow e PEmax, houve correlação moderada e positiva (r= 0,73 e p= 0,013) no GFC, demonstrando o coeficiente de determinação (demonstra) que 46% de variação do Peak Flow é relacionada à PEmax dos indivíduos acompanhados. No GFN, ao relacionarem-se essas mesmas variáveis, também houve correlação moderada positiva (r= 0,67 e p= 0,002), mostrando o coeficiente de determinação que 53% de variação do Peak Flow está relacionado à PEmax dos indivíduos. O presente estudo também correlacionou as variáveis PImax e Peak Flow, não se obtendo no GFC correlação (r=0,32 e p= 0,08). Já no GFN, obteve-se correlação moderada positiva (r=0,72 e p= 0,001), indicando o coeficiente de determinação que 52% de variação do Peak Flow está relacionado à PImax dos indivíduos. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

50 Não houve correlação entre as variáveis nível de dependência nicotínica e PImax, sendo p=0,37 no GFC e p=0,12 no GFN. Também não foi encontrada correlação entre IPAQ e dependência nicotínica (p>0,05). Além disto, a variável IPAQ também não apresentou correlação com a variável Peak Flow (p>0,05). Tabela 4 Comparação entre os grupos GFC e GFN. GFC: Grupo Fumantes de Cigarro; GFN: Grupo Fumantes de Narguilé; DP: Desvio Padrão; cm: centímetros; SpO 2 : Saturação periférica de oxigênio; FC: Frequência Cardíaca; bpm: batimentos por minuto; FR: Frequência Respiratória; ipm: incursões por minuto; Peak Flow: Pico de fluxo Expiratório; L/min: litros por minuto; PImax: Pressão Inspiratória Máxima; PEmax: Pressão Expiratória Máxima; % pred: porcentagem do predito; IPAQ: International Physical Activity Questionary; Fagerström: Questionário de Dependência de Nicotina; p: nível de significância. 50 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):43-57

51 Gráfico 1 Correlação entre Peak Flow e PEmax do grupo GFC. PEmax: Pressão Expiratória Máxima; Peak Flow: Pico de Fluxo Expiratório; GFC: Grupo Fumantes de Cigarro. Gráfico 2 Correlação entre o Peak Flow a PEmax do grupo GFN. PEmax: Pressão Expiratória Máxima; Peak Flow: Pico de Fluxo Expiratório; GFN: Grupo Fumantes de Narguilé. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

52 Gráfico 3 Correlação entre Peak Flow e PImax do grupo GFN. PImax: Pressão Inspiratória Máxima; Peak Flow: Pico de Fluxo Expiratório; GFN: Grupo Fumantes de Narguilé. Discussão Neste estudo, quando se observam os dados referentes à média de idade é possível evidenciar provável preferência pelo uso do narguilé por indivíduos mais jovens. Esse cenário, segundo estudo de Mackay et. al. 24 foi, indubitavelmente, permitido pela globalização, que difundiu diversos tipos de uso de tabaco nos países industrializados. Igualmente, muitos jovens têm a ilusão de que tais produtos são mais naturais e não provocam tantas injúrias ao organismo como o cigarro comum, o que os leva a optarem pelo narguilé. De acordo com Almeida 25, as indústrias do tabaco impulsionam esse processo, ao utilizarem estratégias globalizadas de disseminação de seus produtos para superar eventuais barreiras culturais e econômicas. Quanto ao narguilé, segundo a American Lung Association 26, ele é a primeira nova tendência de consumo de tabaco do século XXI. Esse uso está se espalhando ao redor do mundo e tornando-se tão elegante como o fumo de charutos no século passado, especialmente entre jovens profissionais e estudantes universitários. Pesquisa de Griffiths, Harmon e Gilly 27 constatou que adolescentes e jovens americanos usam esse produto como diversão e não percebem riscos de vício em decorrência do seu uso nem tãopouco os efeitos nocivos à saúde. De um modo geral, as investigações têm revelado que o ato de fumar narguilé pode ser a porta de entrada para o uso do cigarro. Segundo Reveles et al. 28, a prática do uso do narguilé permite a socialização, o convívio com amigos e os momentos considerados de descontração, o que pode embasar a preferência dos indivíduos mais jovens pelo naguilé, fato verificado neste estudo. Referente aos dados relacionados ao gênero, observa-se que o número de mulheres é 80% maior que o dos homens, como revela a amostra total deste estudo: a maioria dos cursos da FURB que participaram da coleta são cursos em que se observa grande índice de estudantes do gênero feminino. Segundo o MEC 29, mediante uma análise descritiva das pessoas que freqüentam curso superior em instituição privada no Brasil, o percentual de estudantes do gênero feminino (58%) é superior ao do masculino (42%). 52 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):43-57

53 Quanto à força muscular respiratória, os resultados demonstraram que mesmo os indivíduos que apresentaram nível baixo de dependência para com a nicotínica encontraram-se abaixo do que é preconizado, de acordo com Neder et al. 11. Segundo Araújo 21, a força muscular respiratória pode estar alterada em fumantes devido a modificações no mecanismo de defesa pulmonar com menor clearance mucociliar, e produção excessiva de muco, podendo isso levar a um padrão obstrutivo, com aumento na resistência das vias aéreas. Como consequência, o trabalho respiratório aumenta, exigindo maior recrutamento dos músculos respiratórios e maior gasto energético, o que explicaria o fato de os valores encontrados na manovacuometria estarem abaixo do que é predito em relação aos dois grupos estudados. Os valores de PFE encontrados, apesar de estarem abaixo dos valores esperados, mostraram que a maioria dos indivíduos, em ambos os grupos, não apresentaram limitação do fluxo expiratório, seguidos de limitação moderada, limitação leve e limitação elevada. Tais resultados condizem com o encontrado no estudo de Fernandes et al. 30, em que se verificou redução dos valores de PFE nos universitários tabagistas. Urrutia et al. 31 mostraram que, entre os jovens adultos, o tabagismo confere um alto risco de desenvolver manifestações prejudiciais ao sistema respiratório e deterioração da função ventilatória, e já há efeitos comprovados sobre a redução do pico de fluxo. Quanto à AFVD, esperava-se encontrar associação entre tabagismo e sedentarismo, pois o tabagismo é descrito como mais prevalente em indivíduos sedentários e o exercício físico é considerado fator impeditivo do seu início 32. No entanto, não se obtiveram correlações com as demais variáveis, o que pode ser explicado, visto que o tipo de instrumento utilizado para avaliar o nível de atividade física também pode ter interferido nos resultados. O IPAQ considera vários tipos de atividade física, e a atividade física tanto a ocupacional como a para locomoção representam grande parte do total das atividades dos habitantes de países em desenvolvimento 19,33. A não-associação encontrada no presente estudo pode estar também relacionada ao baixo consumo diário. Segundo Escobedo et al. 34, o baixo consumo pode dificultar perceber se há associação entre atividade física e tabagismo. A prevalência de fumantes com baixa dependência nicotínica encontrada neste estudo, apesar de não ter sido encontrada correlação desta dependência com a prática de exercício físico, permite deduzir que esta pode ter colaborado para a manutenção da baixa dependência nicotínica ou que a baixa dependência nicotínica tenha possibilitado que o tabagismo não afetasse os níveis de atividade física da amostra estudada. Segundo Escobedo et al. 34, indivíduos fisicamente ativos, quando fumantes, tendem a ser fumantes leves e ocasionais, dando a entender que o exercício físico colabora para a manutenção da baixa dependência nicotínica. A baixa dependência nicotínica encontrada no presente estudo pode ser explicada com dados do estudo de Rosemberg 35, segundo os quais, a dependência à nicotina depende também de outros fatores associados como características fisiológicas orgânicas, psicológicas, genéticas e comportamentais. Na comparação entre os grupos, o GFC apresentou um nível de dependência nicotínica maior, o que pode ser explicado pelo fato de que a maior parte dos fumantes de narguilé tem o hábito de fumar apenas uma sessão por dia, enquanto que um fumante de cigarro consome cerca de 5 a 40 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

54 cigarros no mesmo período, sendo extremamente difícil fazer uma comparação justa entre ambos 36. Outro fator, que pode ter influenciado no resultado final do teste de Fagerström do grupo GFN, consiste em que o questionário encontra limitações para avaliação de fumantes de narguilé, visto que traz perguntas direcionadas especificamente ao uso do cigarro e, sendo assim, os fumantes de narguilé optavam por responder indicando a menor pontuação, o que influenciou diretamente no resultado final. Segundo a OMS 38, o avançar da idade pode estar relacionado à ocorrência do sedentarismo e tabagismo. Como foi possível observar neste estudo, os indivíduos do GFC estão, maiormente os da faixa etária dos 25 anos, sendo que apresentaram maiores prevalências de sedentarismo e de tabagismo. Quando se correlacionam as variáveis Peak Flow e PEmax, nota-se que elas estão intimamente relacionadas, visto que a alteração ocorrida na PEmax afeta diretamente os resultados obtidos no peak flow, fato observado em ambos os grupos. A correlação entre Peak Flow e PImax, leva a crer que a fraqueza da musculatura inspiratória também pode influenciar nos resultados obtidos no peak flow. Apesar de não ter sido encontrada correlação entre dependência nicotínica e PImax, um estudo de Macedo et al. 39 diz que as pressões respiratórias máximas foram decrescendo com o aumento do nível de dependência do tabaco. Quanto ao baixo índice de sedentarismo nos grupos e a não-correlação deste com o nível de AFVD, segundo Rodrigues 40, o tabagismo não é o único elemento que interfere na prática regular de atividade física e, apesar de fumantes terem menor capacidade física, o tabagismo pode não estar interferindo na motivação para se exercitarem. A não-correlação entre IPAQ e Peak Flow sugere que a diminuição do pico de fluxo expiratório não interfere na prática de exercícios físicos. Este estudo tem limitações. Em primeiro lugar, não foi realizada a avaliação de um grupocontrole. Além disso, o desenho transversal impede a possibilidade de fazer uma interpretação causal das conclusões. A análise foi baseada em uma única medição e não leva em conta as mudanças de prescrição. Conclusão Como conclusão fica evidenciada a preferência do uso do narguilé por indivíduos mais jovens, tornando-se este uma possível porta de entrada para o consumo de cigarros, que se vem difundindo como forma de socialização entre jovens universitários, visto ser também proposta de tabagismo impulsionada pela indústria do tabaco para atrair novos consumidores. As variáveis respiratórias encontram-se abaixo dos níveis preditos nos dois grupos, o que indica que o tabagismo, independente do produto do tabaco utilizado, traz prejuízos às condições pulmonares, ao contrário do que acreditam os tabagistas de narguilé. Referências 1. Ministério da Saúde (Brasil), Instituto Nacional de Câncer, Organização Pan-Americana da Saúde. Pesquisa especial de tabagismo PETab: relatório Brasil / Instituto Nacional de Câncer. Organização Pan- Americana da Saúde. Rio de Janeiro: INCA; ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):43-57

55 2. Organização Mundial da Saúde. Relatório da Organização Mundial de Saúde sobre a Epidemia Global de Tabagismo 2008 [Internet] [citado 2013 Nov 20]. Disponível em: http// tabbaco/mpower. 3. Ministério da Saúde (Brasil), Instituto Nacional de Câncer. Projeto Diretrizes: evidências científicas sobre tabagismo para subsídio do poder judiciário. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; Szklo AS, Sampaio MMA, Fernandes EM, Almeida LM. Perfil de Consumo de Outros Produtos de Tabaco Fumado entre Estudantes. Cad Saúde Pública Nov;27(11): Ministério da Saúde. Portal Saúde SUS. País tem importante redução no número de fumantes. (2011) [Internet]. [Citado 2013 Dez 2]. Disponível em: noticias/default.cfm?pg=dspdetalhenoticia&idarea=124&conoticia= Ministério da Saúde (Brasil), Instituto Nacional de Câncer e Instituto Brasileira de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: Tabagismo 2008 [Internet]. Rio de Janeiro: 2009 [Citado 2013 Nov 10]. Disponível em: 7. Viegas CAA. Formas não habituais de uso do tabaco. J Bras Pneumol Dez;34(12): Akl EA, Gaddam S, Gunukula SK, Honeine R, Jaoude PA, Irani J. The effects of waterpipe tobacco smoking on health outcomes: a systematic review. Int J Epidemiol Jun;39(3): Martins SR, Paceli RB, Bussacos MA, Fernandes FLA, Prado GF, Lombardi EMS, et al. Experimentação de e conhecimento sobre narguilé entre estudantes de medicina de uma importante universidade do Brasil. J Bras Pneumol Mar-Abr;40(2): Fromme H, Dietrich S, Heitmann D, Dressel H, Diemer J, Schulz T, et al. Indoor air contamination during waterpipe (narghile) smoking session. Food Chem Toxicol Jul;47(7): Souza, RB. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol. 2002;28(3):S Neder JA, Andreoni S, Castelo-Filho A, Nery LE. Reference values for lung function tests. I. Static volumes. Braz J Med Biol Res Jun;32(6): Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of working party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl Feb;24:2S-8S. 14. Fritscher CC. Pico de fluxo expiratório em escolares de Porto Alegre, RS: proposta para valores de referência. Rev Med PUCRS Dez;6(4): Almeida IP, Bertucci NR, Lima VP. Variações da pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima a partir da capacidade residual funcional ou da capacidade pulmonar total e volume residual em indivíduos normais. O Mundo da Saúde São Paulo Abr-Jun;32(2): Leiner GC, Abramowitz S, Small MJ, Stenby VB, Lewis WA. Expiratory peak flow rate. Standard values for normal subjects. Use as a clinical test of ventilatory function. Am Rev Respir Dis Nov;88: Marshal A, Bauman A. The International Physical Activity Questionnaire: summary report of the reliability & validity studies. Produzido pelo Comitê Executivo do IPAQ. DRAFT IPAQ - Summary; ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

56 18. Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International Physical Activity Questionnaire: 12-Country Reliability and Validity. Med Sci Sports Exerc Aug;35(8): Pardini R, Matsudo S, Araújo T, Matsudo E, Braggion G, Andrade D, et al. Validação do questionário internacional de nível de atividade física (IPAQ- Versão 6): Estudo piloto em adultos jovens brasileiros. Rev Bras Ci e Mov, 2001 Jul;9(3): Mazo CZ, Benedetti TRB. Adaptação do questionário internacional de atividade física para idosos. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum Out;12(6): Araujo AJ, Menezes AMB, Dórea AJPS, Torres BS, Viegas CAA, Silva CAR, et al. Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol Aug;30(Supl 2):S1-S Halty LS, Hüttner MD, Oliveira Netto IC, Santos VA, Martins G. Análise da utilização do Questionário de Tolerância de Fagerström (QTF) como instrumento de medida da dependência nicotínica. J Bras Pneumol Jul-Aug;28(4): Spiandorello WP, Filippini LZ, Dal Pizzol A, Kreische F, Soligo DS, Spiandorello T, et al. Avaliação da participação de pequeno número de estudantes universitários em um programa de tratamento do tabagismo. J Bras Pneumol Jan-Fev;33(1) Mackay J, Erisksen M, Shafey O. El Atlas del Tabaco. 2th ed. Atlanta, Georgia; Almeida LM, Szklo AS, Souza MC, Sampaio MMA, Mendonça AL, Martins LFL, organizadores. Global addult tobacco survey - Brazil report. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; American Lung Association [homepage on the Internet]. Washington (DC): AMA. Tobacco Policy Trend Alert. An emerging deadly trend: waterpipe tobacco use; [Adobe Acrobat document, 9p.] Disponível em: Griffiths MA, Harmon TR, Gilly MC. Hubble bubble trouble: the need for education about and regulation of hookah smoking. J Public Health Policy. 2011;30(1): Reveles CC, Segri NJ, Botelho C. Factors associated with hookah use initiation among adolescents. J Pediatr (Rio J) Nov-Dec;89(6): MEC. Sinopse Censo Superior 2009 [Internet] [Citado 2014 Out 10]. Disponível em: inep.gov.br/superior/censosuperior/default.asp. 30. Fernandes JR, Hassegawa, Macedo F, Montenegro S, Rangel RM, Redondo Kl, et al. Análise comparativa do peak flow em indivíduos tabagistas e não tabagistas [Internet] [Citado 2008 Out. 20]. Disponível em: saude/10/index_int_12.html 31. Urrutia I, Capelastegui A, Quintana JM, Muniozguren N, Basagana X, Sunyer J. Smoking habit, respiratory symptoms and lung function in young adults. Eur J Public Health Apr;15(2): Kaczynski AT, Manske SR, Mannell RC, Grewal K. Smoking and Physical Activity: a systematic review. Am J Health Behav Jan-Feb;32(1): Pietrobon RC, Barbisan JN, Manfroi WC. Utilização do teste de dependência à nicotina de Fagerström como um instrumento medida do grau de dependência. Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul. 2008;27: ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):43-57

57 34. Escobedo LG, Marcus SE, Holtzman D, Giovino GA. Sports participation, age at smoking initiation, and the risk of smoking among us high school students. JAMA Mar 17;269(11): Rosemberg J. Nicotina: Droga Universal. São Paulo: SES/CVE; Silveira TH. Narguilé, monóxido de carbono e nicotina: uma revisão [trabalho de conclusão de curso]. Novo Hamburgo: Universidade Feevale; Nunes E. Consumo de tabaco. Efeitos na saúde. Rev Port Clin Geral. 2006;22: Organização Mundial da Saúde. Tabagismo & saúde nos países em desenvolvimento. Tradução. Brasília: Instituto Nacional do Câncer; Macedo LB, Ormond LS, Santos LLAG, Macedo, MC. Tabagismo e força muscular respiratória em adultos. ASSOBRAFIR Ciência. 2011;2(2): Rodrigues ESR, Cheik NC, Mayer EF. Nível de atividade física e tabagismo em universitários. Rev Saúde Pública Ago;42(4): Submissão em: 7/8/2015 Aceito em: 29/2/2016 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

58 58 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):43-57

59 Efeitos e modos de aplicação da eletroestimulação neuromuscular em pacientes críticos Effects and application modes of neuromuscular electrical stimulation in critical ill patients SILVA, Ana Carolina Almeida da 1 ; AGUIAR, Felipe Pereira de 1 ; SOUSA, Lidiane Aparecida Santos 1 ; SILVA, Michel Pablo dos Santos Ferreira 1 ; MOSCHELLA, Natali Lima 1 ; GARDENGHI, Giulliano 1, 2, 3. Resumo Introdução: O paciente crítico se encontra sujeito aos diversos efeitos deletérios do imobilismo. Entre eles a perda de força muscular precoce é o que mais chama atenção. A eletroestimulação neuromuscular (EENM) surge como uma alternativa ao tratamento convencional para esses indivíduos. Objetivo: Este trabalho tem o intuito de verificar a aplicabilidade e os resultados da eletroestimulação neuromuscular em pacientes críticos. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, com artigos publicados entre 1987 e 2015, utilizando-se os seguintes termos para pesquisa: eletroestimulação, unidade de terapia intensiva, cuidados críticos, resultado de tratamento e sepse. Resultados: Observou-se que na maioria dos estudos, houve aumento da força muscular nos grupos eletroestimulados. Foi verificada também diminuição no tempo de desmame da ventilação mecânica. Conclusão: A EENM apresentou-se efetiva na manutenção ou ganho de força muscular, nos artigos estudados. Palavras-chave: Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea; Unidades de Terapia Intensiva; Cuidados Críticos; Sepse; Resultado do Tratamento; Revisão. Abstract Introduction: The critical ill patient is subject to various deleterious effects of immobility. Among them the early loss of muscle strength is the most remarkable. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) is an alternative to conventional treatment for these individuals. Objective: This study aims to verify the applicability and results of NMES in critically ill patients. Methods: A systematic literature review was conducted, with 1 Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo SP. giulliano@arh.com.br 2 Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), Goiânia GO. 3 Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE, Aparecida de Goiânia GO. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

60 articles published between 1987 and 2015, using the following search terms: electrical stimulation, intensive care unit, critical care, treatment outcome and sepsis. Results: It was observed that in most studies, there was an increase in muscle strength in the electrically stimulated groups. A decrease in time spent in the weaning of mechanical ventilation was also observed. Conclusion: The NMES showed to be effective in maintaining or gaining muscle strength in the studied articles. Keywords: Transcutaneous Electric Nerve Stimulation; Intensive Care Units; Critical Care; Sepsis; Treatment Outcome; Review. Introdução No ambiente hospitalar, em especial nas unidades de terapia intensiva (UTI), estudos recentes apontam para o aumento na sobrevida dos pacientes, devido ao avanço tecnológico e científico aplicado no tratamento de doenças. Entretanto, ainda nos dias atuais, sérias reduções da capacidade funcional do paciente podem ser observadas, as quais causam impacto direto na morbidade e mortalidade hospitalar e na qualidade de vida pós alta 1. O imobilismo gera um impacto negativo na terapêutica do paciente crítico, pois suas complicações podem prolongar o tempo de internação, gerar maior risco de agravamento da doença de base e aumentar custos com o tratamento. O paciente crítico é um indivíduo que necessita de monitorização contínua, por instabilidade de algum dos sistemas orgânicos que implique risco à vida 2. Nogueira et al. 3 observaram 600 pacientes, que permaneceram, em média, nove dias na UTI, com casos que chegaram até a 79 dias de internação. Os autores observaram que as alterações induzidas pelo imobilismo podem começar durante as primeiras 24 horas. Tais alterações podem acometer os sistemas cardiovascular, gastrointestinal, urinário, respiratório, cutâneo e musculoesquelético 4,5. Pesquisas evidenciam que, em repouso completo e prolongado, o músculo perderá de 10% a 15% de força por semana e 50% entre três e cinco semanas, sendo os músculos antigravitacionais os mais atingidos 5. A fisioterapia, sob a orientação de uma equipe multidisciplinar tem dado assistência a esses pacientes, com terapias que visam reabilitar e manter os sistemas orgânicos em equilíbrio. Porém, a terapêutica convencional no ambiente hospitalar carece de melhores recursos para manutenção da força muscular. A eletroestimulação neuromuscular (EENM) consiste na aplicação de uma corrente elétrica, que pode ser de baixa ou média frequência, através de eletrodos sobre a pele, com vistas a estimular um determinado músculo 6. Os estudos pioneiros sobre EENM têm como objeto atletas de alta performance, desde o início dos anos setentas 7. Posteriormente, outras análises mostraram os efeitos deste recurso no aumento de força muscular, como, por exemplo, o estudo de Maffiuletti et al. 8, que apresentaram, em jogadores de voleibol de elite, aumento da força isométrica máxima e da altura do salto, após um programa de EENM realizado por um período de quatro semanas. Examinando o efeito das técnicas de EENM em indivíduos saudáveis e em atletas, pesquisadores, interessados na área de reabilitação física, iniciaram estudos no intuito de verificar se essas técnicas poderiam ser eficientes também em indivíduos doentes ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):59-68

61 Diversos centros de reabilitação no mundo, incluindo-se as UTI, optaram por associar a EENM às suas rotinas terapêuticas 10. O uso de correntes elétricas para estimular a musculatura do indivíduo doente ainda não faz parte do cotidiano da maioria dos serviços hospitalares e de suas respectivas unidades críticas. Outros autores 11,12 já realizaram estudos de revisão sobre o tema EENM em pacientes graves no ambiente crítico. O presente levantamento pode agregar valor ao tema uma vez que apresenta informações referentes a 17 ensaios clínicos. O artigo abordará também detalhes referentes às maneiras pela qual foi aplicada a eletroestimulação nas populações estudadas. Com base nesse contexto, justificase a realização deste levantamento bibliográfico, com o objetivo de nortear outros profissionais que se sintam interessados pelo tema em questão e queiram promover uma melhor qualidade de assistência ao doente grave, utilizando, para isso, o recurso da EENM. Objetivo Esta revisão da literatura tem por objetivo verificar a aplicabilidade e os resultados da eletroestimulação neuromuscular em pacientes críticos. Metodologia O presente estudo é uma revisão sistemática da literatura e foi realizado por meio de pesquisa nos sistemas Lilacs, Medline, PubMed e Google Acadêmico. Para isso foram selecionados artigos publicados entre 1987 e 2015, em português ou inglês, utilizando-se os seguintes termos: eletroestimulação, unidades de terapia intensiva, cuidados críticos, resultado de tratamento e sepse. O levantamento foi realizado por um dos autores, com experiência na busca e interpretação de artigos científicos, e baseou-se na busca de estudos através das palavras-chave acima enunciadas e em sua gradação conforme níveis de evidência. Os estudos foram analisados de acordo com a recomendação do Oxford Centre for Evidence- Based Medicine : (A) Revisão sistemática (com homogeneidade) de ensaios clínicos controlados e randomizados; ensaio clínico controlado e randomizado com intervalo de confiança estreito; e resultados terapêuticos do tipo tudo ou nada. (B) Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos de coorte; estudo de coorte (incluindo-se ensaio clínico randomizado de menor qualidade); observação de resultados terapêuticos/estudo ecológico; revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos caso-controle e estudo caso-controle. (C) Relato de casos (incluindo-se coorte ou casocontrole de menor qualidade). (D) Opinião de especialista sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais). Dos 32 artigos encontrados, 17 se encaixaram nos critérios de inclusão, que consistiam em considerar artigos que versassem sobre indivíduos portadores de doenças consideradas graves e com potencial para admissão em ambiente de UTI. Os artigos incluídos nos resultados ainda deveriam ser classificados entre A e C, de acordo com a classificação do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Foram excluídos estudos que tratavam de EENM focando exclusivamente o tratamento de distúrbios musculoesqueléticos isolados. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

62 Resultados Os resultados encontrados e que abordavam os objetivos e principais achados dos diversos estudos selecionados estão expressos na Tabela 1. Os dados sobre a característica das amostras e os protocolos encontrados podem ser visualizados na Tabela 2. Foram inclusos 17 trabalhos que estudaram 589 pacientes no total, utilizando-se a EENM, onde as principais afecções encontradas foram: sepse, trauma, doenças neurológicas, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca e pós-operatório de cirurgias cardíaca e abdominal. Os estudos em geral visavam o aumento do grau de força muscular pela EENM, que relacionavam também a força à função e ao impacto positivo na qualidade de vida do paciente. Observa-se, na Tabela 2, que o tempo de duração das terapias variou de 30 a 60 minutos, sendo o quadríceps femoral o grupo muscular mais estimulado pelos autores. Nos protocolos aplicados, houve predomínio na utilização da frequência considerada intermediária, entre 45 e 60 Hz. Verificou-se que os autores concordaram em utilizar uma intensidade capaz de gerar uma contração visível no músculo alvo. Nos demais campos analisados, encontra-se uma enorme variabilidade de parâmetros utilizados. Grande parte dos estudos evidenciaram aumento de força muscular com o uso da EENM, como visto na Tabela 1. Quando o aumento de força não era o foco a ser testado no estudo, ainda assim houve a diminuição na perda de massa muscular. Tabela 1 Objetivos e principais achados referentes a eletroestimulação no paciente crítico. EENM: eletroestimulação neuromuscular. UTI: unidade de terapia intensiva. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. AVE: acidente vascular encefálico. ICC: insuficiência cardíaca congestiva. FC: frequência cardíaca PAS: pressão arterial sistólica. (continua) 62 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):59-68

63 Tabela 1 Objetivos e principais achados referentes a eletroestimulação no paciente crítico. ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):

64 Tabela 2 Parâmetros e protocolos encontrados nos estudos referentes a eletroestimulação em pacientes críticos. T(µs) : largura de pulso em microssegundos. F(Hz): frequência em Hertz. TOn: tempo de contração. TOff: tempo de repouso GC: Grupo controle. GI: Grupo intervenção. 64 ASSOBRAFIR Ciência Abr;7(1):59-68