UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS EM PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL RESIDENTES NA COMUNIDADE Elen Beatriz Pinto Tese de Doutorado Salvador (Bahia), 2012

2 II P659 Pinto, Elen Beatriz Fatores preditivos de quedas em pacientes após acidente vascular cerebral residentes na comunidade/elen Beatriz Pinto. Salvador, f. Orientadora: Profª Drª Jamary Oliveira Filho Tese (Doutorado) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Acidente Vascular Cerebral. 2. Capacidade Funcional. 3. Neurologia. I. Pinto, Elen Beatriz. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título. CDU

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS EM PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL RESIDENTES NA COMUNIDADE. Elen Beatriz Pinto Professor-orientador: Jamary Oliveira Filho Tese apresentada ao Colegiado do Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde, da Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, como pré-requisito obrigatório para obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde. Salvador (Bahia), 2012

4 IV COMISSÃO EXAMINADORA: Prof. Dr. Paulo Novis Rocha, Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Apoio Diagnóstico da FMB-UFBA. Doutor em Medicina e Saúde. Coordenador da disciplina de Bioestatística da Pós-graduação em Ciências da Saúde da UFBA. (Presidente); Prof. Dr. Pedro Antonio Pereira de Jesus, Professor Assistente da Universidade Federal da Bahia, Doutor em Medicina e Saúde - UFBA; Profa. Dra. Helena Mª Fraga Maia, Professora Adjunta da Universidade do Estado da Bahia-UNEB. Doutora em Saúde Pública - UFBA; Profa. Dra. Sheila Ouriques Martins, Coordenadora da Rede Nacional de AVC e representante da América do Sul e Central na World Stroke Organization. Doutora em Medicina - Hospital das Clínicas de Porto Alegre - HCPA; Profa. Dra. Gisele Sampaio Silva, Professora adjunta da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Neurologia UNIFESP.

5 Dedico este trabalho a todos os pacientes que tive a oportunidade de conhecer ao longo da minha experiência como fisioterapeuta na área de neuroreabilitação. A memória de situações reais vividas na minha prática e os desafios compartilhados, especialmente com centenas de pacientes vitimas de acidente vascular cerebral, foi a grande inspiração para acreditar, mesmo em meio a tantas incertezas que surgem no desenvolvimento de uma tese, que seria possível concretizar esta pesquisa. V

6 VI AGRADECIMENTOS Ao professor orientador Dr. Jamary Oliveira Filho pelos ensinamentos e orientações fundamentais na minha formação e na concretização deste trabalho. Às queridas fisioterapeutas do Grupo de pesquisa em Neuroreabilitação, Carla Ferreira Nascimento, Camila Marinho, Ilana Oliveira, Maiana Dela Cela Monteiro e Mayra Castro Sousa pela colaboração incondicional em todos os momentos. Às queridas amigas Iara Maso e Adriana Campos por compartilharem comigo dos questionamentos científicos e existenciais que surgiram neste processo. Aos médicos e acadêmicos da equipe do ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Universidade Federal da Bahia, representados por Paula Myllane Fernandes, Luciana S. Pimentel e Laís Ventura que participaram ativamente na coleta e organização dos dados. As amigas terapeutas do Núcleo de Terapia Neuroevolutiva, Sheila Araújo, Sumaia Midlej Sá, Tereza Baraúna e Isabela Matos, companheiras nos meus desafios profissionais diários.

7 VII Para finalizar, gostaria de agradecer as pessoas que estiveram nos bastidores, que com enorme paciência me incentivaram nos momentos que as forças pareciam não serem suficientes para enfrentar os desafios que surgem na construção de uma tese; À minha querida filha Beatriz, presença carinhosa que ilumina minha vida. A Julio Cesar Moreno, companheiro em todos os momentos. Aos meus pais Cleyde e Eládio, exemplo de amor e determinação e aos meus irmãos Elton, Eládio Filho e Elke que acreditam e vibram comigo em todas as minhas realizações.

8 8 ÍNDICE Índice de tabelas 9 Índice de gráficos e figuras 10 Índice de siglas e abreviaturas 11 I. Resumo 12 II. Introdução 14 III. Objetivos 16 IV. Revisão da Literatura 17 IV.1. Acidente vascular cerebral 17 IV. 2. Quedas em pacientes após AVC 19 IV. 3. Capacidade Funcional em pacientes após AVC 22 IV. 4. Qualidade de Vida em pacientes após AVC 23 V. Casuística e Métodos 26 VI. Resultados 31 VII. Discussão 38 VIII. Propostas de Estudos 46 IX. Conclusões 48 X. Summary 49 XI. Referências Bibliográficas 50 XII. Anexos 61 XIII. Artigos 77

9 9 ÍNDICE DE TABELAS TABELAS Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos 133 pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia. Tabela 2. Associação entre o tempo do TUG e risco de quedas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia TABELAS DO ARTIGO 1 Tabela 1. Characteristics clinic-demographic data from 150 patients with stroke. 91 Tabela 2. Multivariable logistic regression for predictors of falls in stroke patients. 92 TABELAS DO ARTIGO 2 Tabela 1. Correlation between quality of life (EQ-5D) and widely used scales in stroke research: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Barthel Index (mbi). Tabela 2. Interobserver agreement on dimensions of EQ-5D TABELAS DO ARTIGO 3 Tabela 1. Socio-demographic data from 67 patients with stroke, 62 with congestive heart failure (CHF) and 67 caregivers. Tabela 2. EQ-5D and modified Barthel Index (mbi) scores between study groups. 112 Tabela 3. Weighted score for each quality of life (QOL) domain in patients with stroke, congestive heart failure (CHF) and caregivers TABELAS DO ARTIGO 4 Tabela 1. Interobserver agreement for NIH Stroke Scale items. 118

10 10 ÍNDICE DE GRÁFICOS E FIGURAS FIGURAS Figura 1. Curva ROC do Timed Up and Go Test como preditor de quedas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia. Figura 2. Distribuição do tempo para a ocorrência de quedas estimadas por curvas de Kaplan- Meier, estratificadas por variáveis clinicas e demográficas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia. Figura 3. Características das quedas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia FIGURAS DO ARTIGO 1 Figura 1. The ROC curve tested the association between TUG and falls in all patients of the sample. Figure 2. ROC curve for the TUG according to cerebral hemisphere. 101 Figure 3. Quality of life (EQ-5D) and functional capacity (mbi) between fallers and non- fallers FIGURAS DO ARTIGO 3 Figuras 1. Quality of life domains in the three comparison groups (stroke, congestive heart failure and caregivers). 113 FIGURAS DO ARTIGO 4 Figuras 1a. Material used for evaluation of aphasia. 117 Figuras 1b. Material used for evaluation of aphasia. 117 Figura 2. Phrases in Portuguese used for evaluation of aphasia. 118 Figura 3. Words in Portuguese for evaluation of dysarthria. 118

11 11 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AVC AVD AVI CF EQ-5D IBM NIHSS QV TUG UFBA WHO Acidente Vascular Cerebral Atividade de Vida Diária Atividade de Vida Instrumental Capacidade Funcional EuroQol Cinco Dimensões Índice de Barthel Modificado National Institutes of Health Stroke Scale Qualidade de Vida Timed Up Go Universidade Federal da Bahia Word Health Organization

12 12 I. RESUMO Título: FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS EM PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL RESIDENTES NA COMUNIDADE. Introdução: A persistência da incapacidade residual na função física, principalmente relacionada com a mobilidade, é uma das razões para a grande deficiência encontrada na população com acidente vascular cerebral (AVC), interferindo na realização de tarefas e na adaptação ambiental. Além disso, está associada à ocorrência de queda, que é uma das complicações mais frequentes após o AVC. Estudos longitudinais com sobreviventes de AVC, em diferentes condições clínicas e demográficas, possibilitarão o crescente conhecimento dos fatores modificáveis e/ou tratáveis relacionados ao risco ou à ocorrência de quedas, e favorecerá a instalação de medidas preventivas fundamentais à manutenção da capacidade funcional nessa população. No Brasil, não há estudos específicos voltados para a identificação da ocorrência e dos fatores relacionados a quedas na população com AVC. Objetivos: Estimar a incidência e os fatores de risco relacionados à ocorrência de quedas e sua associação com a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com AVC residentes na comunidade. Casuística e Métodos: Coorte de pacientes após AVC apresentando marcha independente e assistidos em um Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares de uma instituição de ensino na cidade de Salvador-Ba. Foram coletados dados sociodemográficos, clínicos e as seguintes escalas: Índice de Barthel Modificado, Timed Up & Go Test (TUG), EuroQol e National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Para ajustar para potenciais confundidores dos preditores de queda, após análise univariada (teste log rank), variáveis com possível associação (P< 0.1) e outras variáveis preditoras de queda na literatura consultada, foram incluídas em um modelo multivariado de regressão de Cox. Os resultados foram expressos em hazard ratios e intervalos de confiança de 95%. A curva Receiver Operating Characteristic (ROC) foi usada para identificar o ponto de corte ideal para o tempo do TUG. As curvas de sobrevida, tendo o ponto de corte do TUG definindo os grupos de comparação e queda como variável dependente foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. Resultados: Foram recrutados 150 pacientes entre março de 2009 e setembro de 2010, média de idade 56 + / - 13 anos, 53% mulheres, NIHSS mediano de 2 (intervalo 0 a 11). A mediana de seguimento foi 21 + / - 6 meses, sendo perdidos 16 (11%) pacientes durante o seguimento. Quedas ocorreram em 43% dos pacientes, com uma mediana de 13 meses de seguimento (intervalo de 2-29 meses). O ponto de corte ideal do TUG como

13 13 preditor de quedas foi >15 segundos, com 66,7% de acurácia mensurada pela área abaixo da curva ROC. Na análise multivariada incluindo gênero, infarto de circulação posterior, uso de vasodilatadores, quedas prévias e Índice de Barthel; apenas o TUG > 15s permaneceu como um preditor significante de quedas (hazard ratio=2,81; IC 95% =1,19 a 6,66; P=0,019). Conclusões: Quedas ocorrem em um número elevado de pacientes após AVC. O TUG se constitui como principal fator preditivo de quedas e indicador importante no monitoramento do risco de quedas em indivíduos após AVC residentes na comunidade. Palavras chave: Acidente Vascular Cerebral; Capacidade funcional; Quedas; Qualidade de vida; TUG.

14 14 II. INTRODUÇÃO O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte e incapacidade nos adultos em todo o mundo 1. Além de impor aos sobreviventes sequelas de caráter motor e funcional, implica alto custo social e emocional, desafiando os profissionais de saúde a ampliarem as investigações a respeito do problema na sociedade, bem como as abordagens relativas aos cuidados e à promoção da saúde nessa população 2. Dois terços dos AVC ocorrem nos países em desenvolvimento, sendo referido como a primeira ou segunda causa de morte nos 25 países da América Latina 3. Dados epidemiológicos de diferentes países demonstram uma incidência anual de 35 a 183 por habitantes e sugerem um padrão de subtipos de AVC diferente do observado nos países desenvolvidos. Embora a etiologia isquêmica seja predominante, diversamente do que ocorre nos países desenvolvidos, a prevalência de AVC hemorrágico é alta. Essas diferenças podem estar relacionadas a fatores genéticos, ambientais, socioculturais ou à diferença no controle dos fatores de risco do AVC. Esses achados indicam que o AVC pode ser considerado um problema de saúde pública para a América Latina 3, 4. No Brasil, fontes do Ministério da Saúde apontam o AVC como a principal causa de morte e incapacidade, com taxa elevada para ambos os sexos, e, com o envelhecimento da população, a incidência tende a aumentar 5,6. Em estudo realizado em Matão-SP, observou-se que a taxa de incidência global ajustada à população padrão de 137/ encontra-se dentro do intervalo relatado em estudos anteriores 7,8,9. Ainda assim, poucos estudos nacionais abordam a epidemiologia do AVC, e não há dados provenientes de estudos longitudinais referentes aos desfechos relacionados às sequelas e deficiências entre os sobreviventes. É sabido que o AVC é uma doença com consequências graves para pacientes e familiares, estando entre as doenças crônicas de maior impacto na saúde dos sobreviventes. Foi visto em um estudo que 50% da população de sobreviventes do AVC na comunidade apresentam sequelas, com risco de diminuir o nível de atividades e aumentar o isolamento social, podendo resultar em grave prejuízo para a saúde 10. A ocorrência de quedas e suas consequências são referidas como umas das mais frequentes complicações após AVC e, dessa forma, a identificação dos indivíduos propensos a cair torna-se prioridade importante na atenção à saúde junto a essa população 11,12. Indivíduos que sofreram AVC apresentam um risco maior de quedas quando comparadas à população geral, e os fatores preditores de quedas já identificados, especialmente em idosos, podem não apresentar o mesmo significado na população com AVC 13.

15 15 Pesquisas demonstram que estimativas de frequência de queda nessa população podem variar bastante entre os indivíduos na fase aguda e os residentes na comunidade. Os fatores associados com quedas na fase aguda não são os mesmos observados em indivíduos que vivem na comunidade, onde o controle do equilíbrio é solicitado na realização de tarefas mais complexas 14. Assim, dados provenientes de pacientes na fase aguda do AVC ou de participantes de um programa de reabilitação não traduzem toda a dimensão do problema 15. Dentre os vários testes desenvolvidos com o objetivo de avaliar funcionalmente o equilíbrio e a marcha, e que estabelecem parâmetros para a identificação de indivíduos com maior suscetibilidade a cair, destaca-se o Timed Up & Go Test 16. No entanto, vale salientar que os testes comumente utilizados nos diversos estudos estão originalmente validados na população idosa, cujo ponto de corte aplicado pode não refletir a realidade da população com AVC 17. Assim, torna-se necessário identificar valores preditivos fidedignos para essa população 18. A identificação dos fatores relacionados com a sobrevida, incluindo a recuperação funcional, é reconhecida como essencial para avaliar o impacto do AVC na comunidade. Devido à incidência e às consequências de quedas nessa população, estudos longitudinais com sobreviventes de AVC, em diferentes condições clínicas e demográficas, possibilitarão o crescente conhecimento dos fatores modificáveis e/ou tratáveis relacionados ao risco ou à ocorrência de quedas, e favorecerá a instalação de medidas preventivas fundamentais à manutenção da capacidade funcional nessa população 19, 20. No Brasil, não há estudos específicos voltados para a identificação da ocorrência e dos fatores relacionados a quedas na população após AVC.

16 16 III. OBJETIVOS Objetivo geral: Identificar os fatores preditivos de quedas em pacientes após AVC residentes na comunidade. Objetivos específicos: Em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia, visamos: 1. Estimar a incidência de quedas. 2. Identificar o ponto de corte do TUG como preditor de quedas. 3. Verificar a relação entre a capacidade funcional e a qualidade de vida comprometidas com a ocorrência de quedas.

17 17 IV. REVISÃO DE LITERATURA IV. 1. O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL A organização mundial de saúde define o AVC como o rápido desenvolvimento de sinal focal ou global, com perturbação da função cerebral e duração mínima de 24 horas, que pode levar à morte sem outra causa aparente, além de possuir origem vascular 21. Dependendo da localização da lesão, diferentes funções são alteradas, levando a deficiências temporárias ou permanentes, a limitação de atividades e a restrição na participação social 22. O AVC representa um importante problema de saúde mundial, ainda que existam variações nas estimativas de prevalência, dependendo da população estudada quanto a idade, etnia, sexo e fatores de risco associados 23. Nos países desenvolvidos, responsáveis por um quarto dos casos de AVC em todo o mundo, estudos mostram uma tendência constante ao declínio da mortalidade, e a incidência corrigida por faixa etária em pessoas com mais de 55 anos varia de 4,2 a 11,7 por 100 pessoas-ano. Nessa região, mais de 50% da população adulta afetada tem mais de 65 anos. Dentre estes, mais da metade dos casos tem idade superior a 75 anos. Cerca de 67% a 81% dos casos resultam de etiologia isquêmica; de 7% a 20% trata-se de hemorragia intracerebral primária; 1% a 7%, de hemorragia subaracnoidea; e 2% a 15%, de etiologia indeterminada 23, 24, 2. Nos países em desenvolvimento, encontra-se a maioria dos casos de AVC, mas o número reduzido de estudos e a falta de uniformidade metodológica dificultam conclusões precisas. A escassez de pesquisas de acompanhamento de longo prazo, que incluam as amplas variações regionais e as diferenças entre aglomerados urbanos e áreas rurais, é apontada como limitação e razão para o viés na caracterização do problema 24,25,4. Em um estudo para análise de série temporal de mortalidade por doença isquêmica do coração e AVC, em uma casuística de 20 anos, segundo o gênero, faixa etária e as cinco regiões do Brasil, os dados mostraram que o AVC foi o principal componente do grupo, com mortes, seguido da doença isquêmica do coração, com mortes. Quanto à tendência do risco de morte por AVC, verificou-se declínio na maioria das regiões para ambos os gêneros e faixas etárias, sendo que a região nordeste mostrou estabilização do risco na idade mais jovem para homens e mulheres e aumento do risco nas idades mais avançadas 26. A redução do risco de morte, apenas nas regiões mais desenvolvidas, ainda que tardia e discreta, se comparada a outros países, reflete provavelmente as diferenças no controle dos principais fatores de risco. Os programas de prevenção primária e secundária das doenças

18 18 circulatórias são mais adequados em regiões mais desenvolvidas, como no Sul e Sudeste do Brasil, onde ocorreram reduções significativas da mortalidade por essas doenças 5. O aumento da idade é reconhecido como fator importante para o desenvolvimento do AVC, entretanto, em pacientes adolescentes e adultos jovens, esses eventos não são raros. Alguns estudos sinalizam para um aumento da incidência em idade mais jovem, com impacto individual e socioeconômico causado pela elevada taxa de morbimortalidade nessa população economicamente ativa 23, 27, 28,29. O risco de desenvolver AVC depende de fatores modificáveis e não modificáveis, sendo a pressão arterial, isoladamente ou associada a outros distúrbios, o fator de risco mais frequente. Um estudo chama a atenção para o fato de que anos de vida produtiva não seriam perdidos caso a hipertensão fosse controlada 30. No Brasil, encontram-se, além das lesões reumáticas da válvula mitral, as cardiomiopatias alcoólica e chagásica, apontadas como causas de AVC cardioembólico, principalmente nas populações de baixa renda. Além disso, em consequência direta da obesidade, aliada ao estilo de vida sedentário nas nações em desenvolvimento, como o Brasil, observa-se o aumento da diabetes como fator de risco para o AVC, especialmente entre os jovens 31, 24. Uma pesquisa realizada em quatro grandes centros urbanos brasileiros revelou uma preocupante falta de conhecimento em todos os segmentos sociais a respeito da doença, bem como dos serviços médicos disponíveis para o tratamento 3. As manifestações clínicas do AVC podem ser bastante variáveis, refletindo a localização e a extensão da lesão vascular, tornando o AVC heterogêneo no tipo, nos sinais, na gravidade e na recuperação 32, 33. Pode afetar todas as funções humanas e, por ser um evento súbito, o indivíduo e a família encontram-se despreparados para lidar com as sequelas 34. A hemiplegia é o sinal clássico decorrente do AVC, devendo ser considerado como um diagnóstico polissindrômico 35, comprometendo múltiplos sistemas, promovendo quadros clínicos diversos, com uma variedade de sequelas 36,37,38. Entre as consequências desse evento, podem-se citar a perda do controle dos movimentos, problemas sensoriais, incontinências, déficit cognitivo e problemas na comunicação 39. Além disso, no que diz respeito aos transtornos de humor, estudos mostram que a depressão está presente em 30% a 40% dos pacientes com AVC, interferindo na recuperação, no retorno ao trabalho e na adesão à terapia 40. Embora a taxa de sobrevivência depois do AVC tenha melhorado, é sabido que cerca de 90% dos pacientes permanecem com alguma limitação funcional, incluindo fraqueza

19 19 muscular, dor, alterações cognitivas, equilíbrio comprometido e quedas frequentes 41,42. A grande dificuldade dos sobreviventes com os problemas residuais na mobilidade afeta sua independência e aumenta a necessidade de cuidados. A melhora efetiva e a manutenção do nível de recuperação da mobilidade estão entre as metas principais de reabilitação nessa população 43. IV. 2. QUEDAS EM PACIENTES COM AVC As quedas são definidas, comumente, como vir a inadvertidamente ficar no solo ou em outro nível inferior, excluindo mudanças de posição intencionais para se apoiar em móveis, paredes ou outros objetos 44. Resulta de uma perda de equilíbrio que pode ocorrer em diferentes condições, como parado, caminhando ou mudando de posição, sem relação com alteração na consciência 45. As quedas são eventos comuns na população geriátrica. Estudo recente, realizado na Flórida, apontou que, entre os indivíduos adultos com histórico de queda no último ano, aproximadamente 30% do número total das pessoas eram maiores de 60 anos 46. Entre adultos mais velhos, as quedas são a causa mais comum de todos os danos não fatais 46,47. O risco de cair nessa população foi relacionado a vários fatores, como: o processo de envelhecimento natural, combinado com inatividade, história de quedas prévias, fraqueza muscular, déficit na marcha e equilíbrio, uso de dispositivo para assistência na marcha, prejuízo visual, prejuízo na mobilidade, declínio cognitivo, depressão, número de medicamentos, uso de medicamentos psicotrópicos, déficits nutricionais, incontinência urinária e artrites 48. Além disso, a ocorrência de quedas pode estar associada à presença de doenças neurológicas 50. O impacto das quedas é crítico para a família, a comunidade e a sociedade. Segundo o relatório da OMS, sobre prevenção de quedas na velhice em 2007, as quedas e os ferimentos subsequentes são importantes problemas de saúde pública, e respondem por 20% a 30% dos ferimentos leves, são causa subjacente de 10% a 15% de todas as consultas aos serviços de emergência e mais de 50% das hospitalizações relacionadas a ferimentos ocorridas entre as pessoas com mais de 65 anos de idade. As principais causas subjacentes de todas as admissões ao hospital relacionadas a quedas são: fratura do quadril, lesões traumáticas do cérebro e ferimentos dos membros superiores. Isso reflete em custos diretos com a saúde, tais como medicamentos e serviços adequados, como consultas médicas, tratamento e reabilitação 44.

20 20 É sabido que distúrbios na marcha, na postura e no equilíbrio são comuns em pacientes com doenças neurológicas, mas a prevalência e os fatores de risco relacionados aos eventos de quedas nesses pacientes ainda não estão bem esclarecidos 50. A ocorrência de quedas nessa população está associada a resultados adversos, modificando o prognóstico da doença, incluindo lesões, redução da confiança e da funcionalidade, aumento no tempo de imobilidade, institucionalização, ansiedade, medo de cair e sobrecarga para cuidadores e para o sistema de saúde 47. Os distúrbios na marcha e a percepção subjetiva de saúde física e mental ruim são fatores associados fortemente ao medo de cair novamente. A consequente restrição das atividades e a fragilidade aumentada podem afetar a qualidade de vida, conduzindo a uma saúde mais pobre 51. O acidente vascular cerebral é considerado um dos maiores fatores de risco para quedas na população idosa, estando em segundo lugar, depois da doença de Parkinson, na prevalência de quedas, entre as doenças neurológicas em adultos 49, 50. A incidência de quedas nessa população varia, entre pacientes hospitalizados e vivendo na comunidade, de 14% a 73% 11, 49,52, sendo esses valores superiores na população idosa em geral 11, 53. A capacidade de recuperação do andar é relatada em 88% dos pacientes após AVC, mas muitos desses indivíduos que vivem na comunidade apresentam alterações no controle postural, associadas às alterações sensoriais, cognitivas, motoras, além de desempenho cardiovascular insatisfatório, o que influencia negativamente na recuperação da habilidade em executar as atividades de vida diária e instrumentais, aumentando o risco de quedas 54,55,56. O controle postural para a estabilidade e o desempenho de uma tarefa pelo indivíduo, enquanto responde às perturbações externas, é uma habilidade discutida na literatura contemporânea como resultante de aspectos neurológicos e mecânicos complexos 57,58,59. Requer componentes neurais que envolvem: processos sensoriais, abrangendo os sistemas visual, vestibular e somatossensitivo; processos motores, incluindo sinergias da resposta muscular e processos de integração de nível superior, como a percepção (integração das informações sensoriais para analisar a posição e o movimento do corpo no espaço) e influências cognitivas, essenciais para mapear a sensação para a ação e garantir os aspectos de antecipação e adaptação do controle postural 59. A etiologia das quedas em pacientes após AVC não se justifica apenas pelas alterações no controle postural. É necessário compreender a natureza multifatorial das quedas e o contexto em que elas ocorrem. A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) é um sistema de classificação recentemente incorporado para descrever o estado de saúde, que

21 21 incorpora fatores contextuais relacionados ao ambiente, aos fatores pessoais e a sua interação com a funcionalidade ou a incapacidade do indivíduo 60,61. Em investigação recente com indivíduos após AVC vivendo na comunidade, os autores examinaram a habilidade das medidas clínicas utilizadas na avaliação dos domínios da CIF, para identificar os indivíduos após AVC com risco de quedas, e encontraram uma forte associação dessas medidas com o histórico de quedas na população. Segundo os achados da pesquisa, a avaliação isolada de um domínio, por exemplo, a estrutura do corpo não é adequada para identificar risco de quedas, pois reflete apenas uma situação isolada do contexto funcional 62. Nesse construto, medidas padronizadas e validadas para os diferentes domínios são necessárias, como a avaliação da capacidade funcional nas atividades de vida diária, a avaliação do desempenho na mobilidade e no controle postural durante atividades, bem como o nível de independência e participação social 63, 49. Diferentes medidas são utilizadas para avaliar o desempenho de indivíduos após AVC quanto a sua habilidade no controle postural durante a marcha, sendo muitos deles reconhecidamente válidos para diferenciar indivíduos com risco de quedas 64. Estudo realizado na Suécia, com o objetivo de identificar potenciais caidores em uma unidade de AVC, concluiu que a escala de Berg (Berg Balance Scale), o Parar de Andar Enquanto Fala (Stops Walking When Talking) e o TUG (Timed Up & Go) podem ser usados para avaliar pacientes com tendência para cair, a fim de desenvolver medidas preventivas 18. O TUG é um teste que mensura, em segundos, o tempo que o indivíduo leva para levantar de uma cadeira padronizada, contendo apoio para os braços e com altura de 46 centímetros, andar a distância de 3 metros, retornar, andar de volta no mesmo percurso e sentar novamente. Os sujeitos são orientados a usarem roupas e sapatos de costume, auxiliar de marcha, se for habitual, e não devem ter nenhuma assistência física. Eles são instruídos a desenvolver sua marcha de forma segura e confortável até uma marca identificada a 3 metros de distância e retornar para sentar na cadeira 65. Os resultados encontrados por Podsialdo and Richardson em sua investigação, cujo objetivo foi avaliar a utilidade clínica da cronometragem no TUG em idosos, sugerem que o TUG é um teste simples, seguro e válido para quantificar a mobilidade funcional, e que também pode ser útil para acompanhar as mudanças clínicas com o passar do tempo. Em adultos saudáveis, os autores admitem um tempo de 10 segundos para completar o teste. Considera-se que 11 a 20 segundos sejam os limites de tempo para idosos frágeis ou pacientes deficientes; mais de 20 segundos na execução da atividade é considerado um valor indicativo de grande dependência e da necessidade de intervenção adequada 16.

22 22 Shumway-Cook e colaboradores em 2000, avaliaram a capacidade do TUG como preditor de quedas em idosos residentes na comunidade. Ficou demonstrado nessa análise que o TUG é uma medida sensível e específica para avaliar a mobilidade funcional e para identificar idosos moradores na comunidade com risco de cair. Os resultados sugerem que os idosos que levam um tempo maior que 14 segundos para completar o TUG apresentam um risco alto de sofrerem quedas 17. Na literatura, diferentes pontos de corte foram encontrados, e ainda não há consenso quanto ao ponto de corte ideal do TUG como preditor de quedas em pacientes após AVC 63. Os estudos foram realizados com diferentes metodologias quanto à seleção e à origem da amostra, bem como o desenho do estudo 66, 18,53. IV. 3. CAPACIDADE FUNCIONAL EM INDIVIDUOS APÓS AVC A extensão da recuperação motora e funcional após AVC é variável entre os indivíduos. Muitas funções são recuperadas rapidamente, entretanto outros déficits permanecem 67. As consequências funcionais dos déficits primários neurológicos geralmente predispõem os sobreviventes a um padrão de vida sedentário, com limitações individuais para as atividades de vida diária (AVD) e reserva cardiológica reduzida 68. A independência funcional, definida como a capacidade de realizar algo com os próprios meios, está ligada à mobilidade e à capacidade funcional, e supõe condições motoras e cognitivas satisfatórias para o desempenho dessas atividades 69. Poucas pesquisas traduzem o perfil funcional dos pacientes sobreviventes ao AVC. Uma delas, realizada em 2003, em São Paulo, para traçar o perfil funcional dos pacientes atendidos em clínica escola de uma Faculdade de Fisioterapia, baseada em coleta de dados em prontuários, encontrou uma população de maioria masculina e com faixa etária entre 60 e 70 anos, com predomínio de AVC isquêmico 70. A dificuldade em caracterizar um perfil foi relatada também por outras investigações, em nível nacional, que utilizaram a mesma metodologia 71,35. Os autores reconhecem como limitação dos trabalhos a falta de dados mensurados com escalas validadas ou dados incompletos nos prontuários, não permitindo um reconhecimento amplo do perfil funcional dos pacientes. Diferentemente da literatura internacional, foi observado nesses estudos o predomínio de pacientes crônicos, sendo identificado um longo período entre a lesão e admissão no serviço de reabilitação, o que pode ser justificado pela dificuldade de acesso aos serviços, característica da realidade nacional 71, 70, 35.

23 23 Um estudo descritivo com coleta de dados primários, realizado por nosso grupo no Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Universidade Federal da Bahia, em Salvador, constatou que, dentre os pacientes com AVC, encontrou-se um número maior de mulheres e a faixa etária com intervalo mais amplo, entre 30 e 95 anos. Foi observada hemiparesia em 72% dos pacientes, e havia uma predominância de sequelas de origem sensório-perceptual. Na classificação funcional, avaliada pelo índice de Barthel, 62% dos indivíduos eram independentes. Em contrapartida, o perfil profissional/ocupacional foi alterado após o AVC, transformando a condição de trabalhador em aposentado em grande parte dos assistidos. Apenas dois pacientes dos vinte e oito, que trabalhavam antes do AVC, continuaram desempenhando suas atividades 39. Vários são os instrumentos que refletem o nível de independência. O Índice Barthel Modificado (IBM) é considerado um instrumento simples, que fornece informações exatas e acuradas sobre as AVD e atividades ambulatoriais, incluindo mobilidade 72. Vários estudos atestam sua sensibilidade e aplicabilidade prática 73, 74,75,76. Uma pesquisa australiana verificou a sensibilidade dessa escala na população com AVC, comparando com a versão original, e encontrou uma consistência interna de 0,90, comparado a 0,87 no escore original. O número maior de categorias, acrescentado ao IBM, não acarretou dificuldade adicional e não comprometeu o tempo de aplicação 77. Como limitação, sabe-se que o Barthel avalia atividades básicas de vida diária, não incluindo aspectos psicológicos ou função social 74, 76, não sendo suficiente na compreensão do impacto do AVC e na interpretação das mudanças no status de saúde do indivíduo 74, 78. IV. 3. QUALIDADE DE VIDA EM INDIVIDUOS APÓS AVC O AVC, quando não é letal, tira de sua vítima a possibilidade de independência e de comunicação 79, predispondo a um padrão de vida sedentário, com limitações para as Atividades de Vida Diária (AVD) e Atividades de Vida Diária Instrumental (AVDI) 72. É plausível destacar que os impactos do AVC não são apenas na função física, mas também na emoção, na memória, no pensar, na comunicação, na participação social e, consequentemente, na qualidade de vida (QV) 78. Na compreensão do impacto do AVC e na interpretação das mudanças no status de saúde do indivíduo, as informações sobre a QV têm sido incluídas, permitindo um melhor conhecimento do indivíduo e de sua adaptação à condição 74,80,81. A expressão qualidade de vida, ligada à saúde, é definida como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações funcionais; as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos,

24 24 tratamentos, e a organização política e econômica do sistema assistencial 81. A compreensão sobre a QV do paciente incorpora-se aos serviços, influenciando condutas terapêuticas da equipe de saúde 80,83. Muitas são as pesquisas que demonstram as alterações funcionais após AVC, entretanto, a identificação do problema limita-se às dimensões motoras e à execução das AVD 38,37. O conceito de QV tem caráter multidimensional, sendo fundamental na identificação dos diferentes aspectos relacionados. Um estudo educativo dirigido a profissionais da saúde chama a atenção de que isso é particularmente importante em pacientes crônicos, sem expectativa de tratamento curativo, com impacto físico, psicológico e social, sendo necessário conhecer a percepção do paciente a respeito da sua QV, utilizando um número de medidas validadas 84. Medidas de QV proporcionam aos investigadores uma imagem mais abrangente da recuperação após o AVC, especialmente por causa do amplo espectro de sintomas e deficiências associadas 34. O EQ-5D é um instrumento comumente utilizado como medida de qualidade de vida, desenvolvido pelo The EuroQol Group (1990) 85. Encontra-se traduzido para diversos idiomas, apresentando responsividade e consistência interna quando aplicado na população geral e em grupo de pacientes com diferentes patologias 86. Um estudo prospectivo realizado no Reino Unido validou a aplicabilidade do EQ-5D em pacientes sobreviventes de AVC, considerando-o curto, simples e permitindo que a maioria dos pacientes respondam sem ajuda 87. O EQ-5D tem sido utilizado em diversos estudos como medida preferencial para avaliação de qualidade de vida em AVC 88,89,90,91,92. Em pesquisa desenvolvida por nosso grupo, foi validado o questionário EQ-5D em uma amostra de 67 pacientes com AVC no Brasil. A concordância entre examinadores foi considerada boa (k=0,60 a 0,79) em todas as dimensões do EQ-5D (p 0,001) e se correlacionou a uma pior capacidade funcional (mensurada pelo IBM), sendo possível demonstrar a reprodutibilidade e validade do EQ-5D em uma população de pacientes com AVC 93. Haacke et al (2006), a fim de avaliar a QV de indivíduos que sofreram AVC em um serviço na Alemanha, realizaram uma investigação com 77 pacientes após 4 anos de lesão, usando escalas que avaliavam a incapacidade, a habilidade em realizar as atividades, a depressão, o comprometimento cognitivo e a QV através do EQ-5D 94. Foram encontrados 61 indivíduos classificados como funcionalmente independentes, nove com dependência moderada e sete gravemente dependentes pelo IBM. Observou-se que a idade tinha uma relação inversamente proporcional à QV, e que a cognição e a capacidade funcional tinham

25 25 uma relação direta. Em contrapartida, outra pesquisa observou que mesmo pacientes considerados independentes, continuavam tendo uma incapacidade e um comprometimento na QV 78. Sabe-se que existe uma correlação entre a qualidade de vida e o nível de funcionalidade nos indivíduos com AVC, entretanto, essa correlação não é suficiente para considerarmos como dados substitutos. Embora a QV relacionada à saúde e ao status funcional sejam conceitos potencialmente relacionados, representam diferentes componentes da condição de saúde do indivíduo 69. Em um estudo, ao examinar a relação entre a escala IBM, rotineiramente utilizada na prática clínica como possível medida substituta de QV, o autor reconhece o efeito teto do IBM limitado à fase aguda do AVC (não ultrapassando os seis meses) 74. O IBM, instrumento utilizado para avaliar o nível de funcionalidade, é uma medida simples, conveniente, eficiente, que fornece informações exatas e acuradas sobre as AVD e as atividades ambulatoriais. Entretanto, sobreviventes de AVC possuem uma ampla e extensa variedade de sintomas, que vão além do desempenho do indivíduo quanto às atividades motoras, e por não capturar os aspectos relativos ao bem-estar psicossocial, o IBM não seria suficiente para avaliar o impacto do AVC na vida do indivíduo 94,76,95. Coerente com a questão levantada, em estudo recente, que avaliou a funcionalidade através do IBM e da QV utilizando o EQ-5D, encontrou-se uma proporção de pacientes funcionalmente independentes com uma QV ruim, enquanto uma proporção de pacientes dependentes relatou uma QV boa 96. Dado semelhante foi encontrado em outra pesquisa, segundo a qual pacientes independentes poderiam apresentar QV comprometida 97.

26 26 V. CASUÍSTICA E MÉTODOS DESENHO E POPULAÇÃO DO ESTUDO O estudo é do tipo coorte prospectiva, cujo desfecho primário foi a ocorrência de quedas. A coorte foi composta de indivíduos com AVC, recrutados no Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Universidade Federal da Bahia, com diagnóstico clínicoradiológico de AVC isquêmico ou hemorrágico, independente do número de eventos, e que apresentavam marcha independente. AVC foi definido como um déficit neurológico focal, com duração maior que 24 horas, e confirmado através de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) 98. A capacidade de marcha independente foi identificada na avaliação inicial e incluídos os pacientes que conseguiam andar sozinhos no ambiente ambulatorial, fazendo ou não uso de órteses ou de auxiliar de marcha, sem necessidade de assistência para as transferências ou durante o desenvolvimento da marcha. Foram excluídos pacientes com outros diagnósticos, como os portadores de vestibulopatias, doença de Parkinson e outras doenças neurológicas associadas que pudessem afetar o equilíbrio. Também foram excluídos os indivíduos incapazes de entender as instruções dos testes e de realizar as atividades solicitadas devido a déficits cognitivos (afasia de compreensão ou demência). PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS Instrumentos de coleta Foram selecionados, como participantes da coorte, os pacientes consecutivos e cadastrados através do preenchimento de um questionário contendo informações dos dados demográficos e clínicos, como idade, sexo, hemisfério cerebral afetado, tempo desde o último AVC, até a admissão no estudo, medicamentos em uso, o território vascular comprometido, uso de órteses ou auxiliar de marcha e histórico de quedas prévias. Para minimizar o viés de memória, foram consideradas como histórico de quedas as quedas ocorridas no último ano. Os medicamentos utilizados pelos pacientes, que apresentassem possíveis efeitos adversos favorecendo queda, foram identificados por um neurologista do ambulatório e classificados como hipotensores (betabloqueadores, diuréticos, alfaagonista e vasodilatadores), sedativos/ hipnóticos e anticonvulsivantes. Na sequência, além da pesquisadora responsável, duas fisioterapeutas especializadas em reabilitação neurológica, e que previamente participaram de um piloto, com o objetivo de

27 27 padronizar uma conduta e validar a confiabilidade dos avaliadores, foram responsáveis por aplicarem as seguintes escalas e teste: A National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), o Índice de Barthel Modificado (IBM), O Euro QoL (EQ-5D) e o Timed Up & Go Test (TUG). A gravidade do AVC foi mensurada através da escala NIHSS, a qual oferece uma avaliação quantitativa do grau de incapacidade neurológica, oferecendo uma medida da gravidade do acidente vascular cerebral, através da avaliação do nível de consciência, da linguagem, da negligência, da perda do campo visual, dos movimentos extraoculares, da força muscular, da ataxia, da disartria e da perda sensorial. Quanto maior o escore, mais grave o AVC, variando de 0 a (Anexo 1). A escala apresenta boa concordância entre os avaliadores, com o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) variando de 0,92 a 0,96, mesmo quando foram realizados por diferentes examinadores, sejam médicos, não-médicos ou médicos não-neurologistas, não causando impacto na concordância 100. Para avaliar a capacidade funcional dos pacientes, foi aplicado o IBM, instrumento que fornece informações exatas e acuradas sobre as AVD e atividades ambulatoriais 72. É uma medida de alta confiabilidade, cujo ICC= 0,89 é o mesmo em avaliações face a face ou por telefone, e em avaliações com diferentes observadores apresenta pequena variação ICC= 0,95-0, Os resultados são categorizados em grupos de funcionalidade: o resultado do IBM de 50 é interpretado como independência total, ligeiramente dependente, dependência moderada, dependência importante e 0-10 dependência total 99,77 (Anexo 2). O EQ-5D, usado para avaliar a qualidade de vida (QV), é um instrumento genérico que aborda cinco dimensões de saúde (mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor, ansiedade/depressão), cada uma delas graduada em três níveis de comprometimento 101. Um sistema de peso foi utilizado para cada domínio do EQ-5D e calculado baseado em critérios previamente publicados, onde o somatório das dimensões resulta num escore que varia de 0 a 1, sendo considerado como morte o valor 0, e o valor 1 o perfeito estado de saúde 102,87. O valor de qualidade de vida de 0,86 marca o valor de referência mínimo de normalidade para a população geral e 0,78 para a população geral com idade entre 65 e 74 anos 103. Apresenta boa concordância entre examinadores, com o Índice Kappa variando entre k= 0,60-0,79 em todas as dimensões do EQ-5D 93. (Anexo 3) O Timed Up & Go (TUG) é um instrumento que avalia a mobilidade funcional, com validação intra e interexaminadores, e confiabilidade para identificar indivíduos com risco de quedas, apresentando uma sensibilidade e especificidade de 87% 17,18. Quantifica o tempo

28 28 em segundos que o indivíduo leva para levantar de uma cadeira padronizada, caminhar 3 metros, retornar e sentar. O indivíduo é instruído a caminhar na sua marcha habitual, com ou sem o uso de órteses 16. Estratégias para a coleta de dados e redução de perdas durante o seguimento Após a entrada na coorte, os indivíduos foram acompanhados prospectivamente por 2 anos, para avaliar a ocorrência de quedas como desfecho primário do estudo. Desfechos secundários no período de seguimento incluíram morte, novo AVC e fraturas ósseas. Durante o seguimento, os dados foram coletados trimestralmente na reavaliação clínica, ou os participantes que não compareceram regularmente ao ambulatório foram contatados através de telefone. Foram definidos cônjuges ou filhos como possíveis informantes, na impossibilidade do paciente responder ao telefonema. Um questionário padrão foi utilizado pelas pesquisadoras para as entrevistas a respeito da ocorrência das quedas e suas consequências nas diferentes situações de reavaliação, e as avaliadoras responsáveis pelo seguimento permaneceram cegas quanto às informações contidas na avaliação dos pacientes na entrada na coorte. (Anexo 4). A fim de evitar o viés de memória e a perda de informações, todos os pacientes receberam um diário de acompanhamento para o registro das quedas, onde participantes ou cuidadores colocaram um X na data correspondente à queda, ao local, ao horário e à atividade realizada no momento da queda (Anexo 5). As anotações contidas no diário não substituíam a entrevista e era feito um cruzamento de informações para validar o dado. Foi disponibilizado aos pacientes um número telefônico de contato, para informações a respeito da ocorrência de quedas. Os pacientes avaliados quanto à ocorrência de quedas durante o seguimento foram classificados como caidores e não caidores. CÁLCULO AMOSTRAL Baseado em um estudo piloto com 60 pacientes, uma amostra de 125 pacientes foi calculada baseada em um erro alfa de 5%, com poder estatístico de 80% para demonstrar uma diferença de 9 segundos no TUG entre os pacientes que já caíram e aqueles sem histórico prévio de queda, considerando uma proporção de quedas em 50% dos pacientes. Usamos a hipótese alternativa primária para o cálculo amostral (H1 = os pacientes que apresentarem qualquer queda no período de seguimento terão um pior desempenho no teste Timed Up and Go - TUG - em comparação com aqueles que não apresentarem queda). Para evitar uma

29 29 perda de poder estatístico em decorrência de eventuais perdas de seguimento, planejamos o estudo para recrutar 150 pacientes. ANÁLISE ESTATÍSTICA O programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 foi utilizado para análise estatística, com os resultados inseridos no banco de dados, construído para a comparação entre os dois grupos. Foi realizada uma análise descritiva com a finalidade de identificar as características da população estudada, com média, desvio padrão e proporção para os dados demográficos e características clínicas. Para a identificação dos principais preditores foram identificados pontos de corte ideais para cada variável contínua a partir de curvas ROC, definindo qual apresenta melhor sensibilidade e especificidade para prever quedas no período de seguimento. A área abaixo da curva ROC foi calculada diretamente por uma regra trapezoidal estendida 102 e o intervalo de confiança da curva de ROC foi calculado usando a estimativa de discrepância de DeLong 103. O tempo de sobrevida foi definido como o tempo, em meses entre a entrada dos pacientes no estudo e a ocorrência de queda. Curvas de sobrevida de Kaplan Meier foram construídas para cada variável categórica e sua associação com a variável de desfecho (queda) analisada pelo teste log rank. Para corrigir potenciais confundidores dos preditores de queda, após análise univariada, variáveis com possível associação (P< 0,1) e também outras variáveis não sendo significantes, mas que na literatura consultada eram referidas associadas com a ocorrência de quedas foram incluídas em um modelo multivariado de regressão de Cox. Os resultados foram expressos em hazard ratios e intervalos de confiança de 95%, sendo P<0,05 considerado significativo. ASPECTOS ÉTICOS Este projeto foi desenvolvido inicialmente como parte do projeto de pesquisa Fatores de risco para doenças cerebrovasculares e prognóstico na doença de Chagas, aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Professor Edgard Santos HUPES, da Universidade Federal da Bahia, com o parecer 694/2004 (Anexo 6). A pesquisa foi ampliada para o desenvolvimento deste estudo, fazendo-se necessário ser reavaliado, sendo aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Professor Edgard Santos HUPES, da Universidade Federal da Bahia, com o parecer 09/2010 (Anexo 7). Todos os indivíduos participantes do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

30 30 concordando em participar voluntariamente do estudo de acordo com a resolução 196/96 do CONEP (Anexo 8).

31 31 VI. RESULTADOS Foram avaliados 150 indivíduos entre março de 2009 e setembro de A média do seguimento foi de 21 +/- 6 meses. Durante o seguimento ocorreu a perda de 16 pacientes, pois os mesmos não compareceram as consultas no ambulatório e não foi possível contactá-los por telefone. Foram incluídos na análise 134 pacientes e as características clínicas e demográficas dos pacientes com AVC são descritas na Tabela 1. A média de idade dos indivíduos participantes do estudo foi de 56 anos (±13), sendo 53% mulheres. Observou-se que os pacientes apresentaram uma gravidade mediana do AVC mensurada pela NIHSS de 2 pontos (variando de 0-11), representando um déficit leve a moderado. A mediana do tempo desde o último AVC foi de 14 meses (7-231meses) e 53% apresentou lesão no hemisfério cerebral direito. A capacidade funcional avaliada pelo IBM no total de pacientes foi de 49 pontos (32-50), sendo esses indivíduos classificados como ligeiramente dependentes. O histórico de quedas foi encontrado em 37% dos pacientes. Ainda na Tabela 1, apresenta-se as diferenças entre pacientes caidores e não caidores. Verifica-se que as quedas ocorreram em 57 (43%) pacientes, com mediana de 13 meses (intervalo 2-29 meses) de acompanhamento.

32 32 Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos 134 pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia. Variáveis Idade, média (DP) Gênero feminino, n (%) Tempo de AVC em meses, mediana (intervalo) Lesão de hemisfério direito, n (%) Lesão em território vascular posterior, n (%) Uso de vasodilatadores, n (%) Queda prévia, n (%) Gravidade do AVC (NIHSS) mediana (intervalo) Capacidade Funcional (IBM) mediana (intervalo) Auxiliar de marcha N(%) Timed up and go, segundos, mediana (intervalo) Total ( n:134 ) Não caidores ( n : 77 ) Caidores ( n: 57 ) Valor de p 56 (13) 56 (14) 55 (12) 0,505* 71 (53) 36 (51) 35 (49) 0,066** 14 (0,7-231) 16 (0,25-231) 12,5 (07-144) 0,632*** 60(53) 28(47) 32(53) 0,169** 39(31) 18(46) 21(53) 0,122** 22(17) 8(36) 14(64) 0,036** 50 (37) 22 (44) 28 (56) 0,012** 2 (0-11) 2 (0-11) 3 (0-11) 0,046*** 49 (32-50) 50 (35-50) 48 (32-50) 0,002*** 19(15) 11(57) 8(42) 0,926** 15 (8-62) 14 (8-62) 17 (10-60) 0,001*** Qualidade de vida (EQ-5D) mediana (intervalo) 0,66 (-0,33-1,00) 0,71(-0,19-1,00) 0,31(-0,33-0,85) 0,002*** *Teste t de Student **Teste Qui quadrado *** Teste Mann Whitney

33 Sensibilidade 33 De acordo com a análise da curva ROC, na figura 2 apresenta-se o ponto de corte ideal do TUG como preditor de quedas de >15 segundos, com 66,7% de acurácia mensurada pela área abaixo da curva, demonstrando a sensibilidade de 72% (95% IC = 58,5% a 83,0%) e especificidade 57% (95% IC = 44,7% a 67,9%). TUG= 15s Área estimada a baixo da curva ROC= 66,7% (95% IC = 57% - 75%) Sensibilidade - 72% (95% IC = 58,5% - 83,0%) Especificidade 57% (95% IC = 44,7% - 1-Especificidade Figura 1. Curva ROC do Timed Up and Go Test como preditor de quedas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia. A análise das curvas de sobrevidas estimadas pelo método de Kaplan-Meier, estratificadas por variáveis clinicas e demográficas, mostrou que a distribuição do tempo em meses entre a entrada do paciente no estudo até a ocorrência de quedas, diferiu significativamente (P<0,05) de acordo com o episódio de quedas prévias (p=0,026), o uso de vasodilatadores (p=0,026), o comprometimento em território de circulação posterior (p=0,040) e o tempo do TUG > 15 segundos (p=0,001), testadas pelo teste de log-rank. Quando observamos as diferenças entre pacientes caidores e não caidores, não foi estatisticamente significante para idade, o gênero, o tempo de AVC, o lado da lesão, a gravidade do AVC, o uso de auxiliar de marcha, a capacidade funcional e a qualidade de vida. (Figura 2.)

34 34 Figura 2a. Estratificada para idade Figura 2b. Estratificada para Tempo de AVC Teste log-rank 0,345 Teste log-rank 0,499 Figura 2c. Estratificada para gênero Figura 2d. Estratificada para lado da lesão Teste log-rank 0,051 Teste log-rank 0,450 Figura 2e. Estratificada para auxiliar de Marcha Figura 2f. Estratificada para NIHSS Teste log-rank 0,604 Teste log-rank 0,175

35 35 Figura 2g. Estratificada para lesão em território vascular posterior Figura 2h. Estratificada para o valor do TUG Teste log-rank 0,040 Teste log-rank 0,001 Figura 2i. Estratificada para histórico de queda prévia Figura 2j. Estratificada para uso de vasodilatadores Teste log-rank 0,026 Teste log-rank 0,026 Figura 2k. Estratificada para o IBM Teste log-rank 0, 179 Figura 2. Distribuição do tempo para a ocorrência de quedas estimadas por curvas de Kaplan- Meier, estratificadas por variáveis clinicas e demográficas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia.

36 36 Quanto às características das quedas, como demonstrado na Figura 3, foi visto que mais frequentemente as quedas ocorreram em casa (44%), pela manhã (30%), enquanto os esses indivíduos estavam andando (44%). (Figura 3.) Local da queda Casa Fora de casa Atividade no momento da queda 44 Andando Sentando Levantando Outros Horário da queda Manhã Tarde Noite Figura 3. Características das quedas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia. Os números não somam 100% pois alguns relatos de queda não apresentavam informação completa das características da queda. A análise com o modelo de regressão de Cox permitiu identificar os preditores de quedas em pacientes com AVC. Foram incluídos gênero, lesão em território vascular posterior, queda prévia, uso de vasodilatadores e TUG >15 segundos. Como apresentado na Tabela 2, apenas o tempo do TUG >15 segundos permaneceu como preditor significante de quedas.

37 37 Tabela 2. Associação entre o tempo do TUG e risco de quedas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia. Variáveis Hazard Ratio NÃO AJUSTADA Hazard Ratio AJUSTADA* IC 95% IC 95% p TUG > 15 seg 2,53 1,01 6,33 2,81 1,19 6,66 0,019 * Hazard Ratio ajustado por gênero, lesão em território vascular posterior, vasodilatadores e queda prévia

38 38 VII. DISCUSSÃO Neste estudo, identificamos o TUG como principal preditor de queda na população após AVC vivendo na comunidade, e foi possível demonstrar que o ponto de corte do TUG > 15 amplia sua habilidade para diferenciar os indivíduos caidores dos não caidores. O TUG é um instrumento amplamente utilizado como uma medida válida e segura para monitorar mudanças na habilidade de mobilidade, tendo sido demonstrada sua confiabilidade tanto em indivíduos idosos, como em pacientes após AVC 16, 106 e diferentes pesquisas apoiam que o TUG possui alta confiabilidade como preditor de quedas 18, 17. A despeito disso, em algumas pesquisas com indivíduos após AVC, respostas moderadas têm sido encontradas, sugerindo um efeito teto, que limitaria a sua utilização apenas a pacientes com déficits neurológicos moderados e no estágio agudo, não sendo uma medida satisfatória para detectar as mudanças com o passar do tempo 107, 108. No presente estudo, o tempo de AVC na população foi bastante heterogêneo, mas isso não comprometeu a habilidade do TUG para diferenciar caidores dos não caidores. É sabido que a tomada de decisão nas práticas preventivas e a monitoração da efetividade de serviços de reabilitação, quanto ao problema das quedas, podem ser facilitadas com a escolha de um instrumento com habilidade para capturar os problemas de mobilidade e equilíbrio após o AVC 107,17. Uma variedade de medidas é incluída nas investigações para identificar fatores associados às quedas nessa população 64, no entanto, a medida específica que melhor estaria associada ao risco aumentado de queda, bem como o ponto de corte a ser utilizado ainda não está claro 109. Além disso, as quedas são influenciadas por fatores ambientais, que podem ser diferentes entre indivíduos em unidades de AVC e na comunidade 66. Ponto de corte ideal do TUG Poucos estudos prospectivos que avaliaram preditores de quedas em AVC foram encontrados, não possibilitando elucidar as diferenças observadas relativas ao ponto de corte ideal do TUG nessa população. Identificar o ponto de corte ideal do TUG na população após AVC foi um dos objetivos nessa investigação. Confirmando o ponto de corte encontrado em uma pesquisa realizado na Noruega, com indivíduos com um ano após AVC 66, o presente estudo constatou que o ponto de corte ideal do TUG para diferenciar indivíduos com risco de quedas foi >15 segundos. Mesmo considerando que o ponto de corte >15 segundos do TUG não representa grande diferença numérica do ponto de corte do TUG >14 segundos sugerido por Shumway-Cook et al em 2000, adotado por autores que validaram instrumentos para

39 39 identificar potenciais caidores em uma unidade de AVC 17,18, é válida a discussão levantada por Persson e colaboradores 66, onde o mais importante seria encontrar uma alta sensibilidade no teste para validar sua habilidade em identificar o risco de cair. Utilizando esse racional, a sensibilidade de 50% verificada no ponto de corte do TUG > 14seg foi considerada baixa, ou seja, inferior aos 63% no estudo de Persson e ao valor de 72% encontrado neste estudo. A seleção amostral nas pesquisas e o tempo de seguimento podem justificar as diferenças encontradas, mas concordamos que é possível inferir que o ponto de corte > 15 segundos é mais adequado para identificar pacientes após AVC com risco de quedas 66. Como já demonstrado no artigo original que validou o TUG para avaliar a mobilidade funcional em idosos e no que avaliou a validade e confiabilidade de utilização do TUG em pacientes com AVC, os indivíduos com um desempenho mais demorado na execução do TUG apresentam maior dificuldade na mobilidade funcional sem ajuda 16, 106. No entanto, ao compararem a incidência de quedas e a relação com algumas medidas preditoras entre pacientes com um ano de AVC, provenientes de um centro de reabilitação, e um grupo controle sem AVC recrutado na comunidade, o TUG e a escala de Berg foram significantes preditores de quedas na população com AVC recente. Porém, surpreendentemente, a direção do efeito do TUG foi oposta ao que era esperado: um valor de TUG menor esteve associado com maior risco de quedas entre pessoas com AVC 110. Os autores trazem como possível explicação para esse achado que o aumento da mobilidade refletida pelo TUG e a marcha independente dos pacientes na amostra estariam associados à exposição aumentada para oportunidades de cair 110. Os resultados obtidos no presente estudo, constituído por indivíduos moradores na comunidade, com o tempo de ocorrência do AVC bastante variável e capazes de andar independentemente, não corroboram essa justificativa. Entendemos que os autores não conseguiram fundamentar o resultado encontrado. Inadequadamente, justificaram-se utilizando achados de um artigo realizado com idosos sem AVC e que não utilizou o TUG. No artigo citado, os autores encontraram uma ocorrência de quedas maior em idosos frágeis, porém as lesões decorrentes das quedas eram maiores nos idosos mais vigorosos. Ou seja, os autores nesse trabalho não sugerem que indivíduos com melhor mobilidade estão expostos a maior risco de quedas, mas sim a lesões mais graves 111. Outra limitação que dificultou a comparação com outros resultados foi que não há informações, na referida pesquisa, a respeito da gravidade do AVC e da capacidade funcional dos pacientes 110. Diante disso, ficam as seguintes perguntas: os pacientes com menor tempo no TUG, mesmo apresentando um bom desempenho no TUG, teriam sua capacidade

40 40 funcional muito comprometida para outras atividades básicas de vida diária, estando assim mais expostos a riscos no desempenho dessas, e consequentemente caíram mais? Os pacientes que tiveram maior tempo no TUG, apesar disso, teriam melhor capacidade funcional para as demais atividades e, por isso, estiveram menos expostos a quedas? As informações não incluídas a respeito da capacidade funcional e da gravidade do AVC poderiam ajudar a explicar o que pode ter influenciado no efeito contrário, totalmente diferente do encontrado no presente estudo e na literatura revisada. Comparação entre as escalas preditoras de queda Na literatura não há uma escala padrão ouro como preditora de quedas. Nos trabalhos revisados, entre as escalas mais utilizadas, a escala de Berg é sempre referida. A escala de Berg é uma ferramenta clínica que foi desenvolvida como medida de equilíbrio e é comumente utilizada como preditora de quedas em idosos e também em pacientes após AVC 112, 113. Poucas pesquisas incluíram a escala de Berg e o TUG em um modelo de comparação, e alguns não apresentam estatisticamente os resultados. As características de três estudos revisados são apresentadas em um quadro para facilitar a discussão 18, 66, 109. Autores/ Desenho n Medidas Acurácia Sensibilidade Especificidade Belgen B et al Transversal Andersson et al Prospectivo 12 meses Persson et al Prospectivo 12 meses 50 pacientes TUG 159 pacientes Berg FES-S TUG > 14 s Berg SWWT 96 pacientes TUG > 15s Berg 10MWT FES-S=Fall Efficacy Scale-Swedish Version, SWWT= Stops Walking When Talking, 10MWT=10-Metre Walking Test 0,46 0,61 0,71 Não relatado 0,70 0,69 0,74 Não relatado 0,91 0,90 0,50 0,63 0,15 0,63 0,69 0,80 Não relatado 0,42 0,53 0,78 0,65 0,97 0,58 0,65 0,58

41 41 Belgen e colaboradores, mesmo demonstrando uma fraca associação, apontam a escala de Berg com melhor desempenho que o TUG para diferenciar indivíduos que caíram na comunidade 109. Como crítica a esses resultados desfavoráveis ao TUG, destacamos que, sendo provenientes de um corte transversal, com uma amostra pequena de apenas 50 pacientes, esses achados não permitem elucidar o questionamento de qual instrumento é mais adequado. Ao avaliar prospectivamente, com duração de doze meses, instrumentos para identificar potenciais caidores em uma unidade de AVC, uma pesquisa demonstrou a validade do TUG, da escala de Berg e do SWWT para diferenciar indivíduos que caíram. Entretanto, todos tiveram a especificidade mais alta que a sensibilidade e o valor preditivo negativo maior que o valor preditivo positivo, indicando que os testes foram melhores identificando quem são os indivíduos sem risco de cair 18. Como já referido antes, a sensibilidade do TUG, no presente estudo, foi superior à sensibilidade da Berg e do TUG encontrado por outros investigadores. Em pesquisa desenvolvida com o objetivo de avaliar se os testes clínicos que avaliam equilíbrio, mobilidade funcional e desempenho na marcha durante a primeira semana após AVC poderiam identificar o risco de quedas encontrado nos pacientes durante o ano seguinte, os resultados forma semelhantes, sendo os testes capazes de distinguir os pacientes com o risco de cair 66. Comparando o desempenho do TUG e da Berg no referido trabalho, encontramos uma acurácia verificada pela área abaixo da curva ROC maior para o TUG e valores da sensibilidade e da especificidade maiores para a Berg 66. Em estudo longitudinal com duração de seis meses, incluindo pacientes com AVC recente, a escala de Berg não diferenciou os indivíduos com e sem queda 114. Diferentemente, em outro trabalho que também não incluiu o TUG entre os instrumentos avaliados prospectivamente, a escala de Berg foi apontada como o melhor preditor de risco de queda em um ano após AVC 115. Quando comparado aos resultados do TUG no presente trabalho, o TUG > 15 mostrou igual sensibilidade, mas a especificidade foi mais alta que a verificada nos resultados da escala de Berg avaliada no estudo LEAPS 115. Estudos longitudinais adicionais com indivíduos após AVC, residentes na comunidade, comparando a habilidade preditiva de ambas as escalas, são necessários para determinar a medida mais válida para mensurar o risco de quedas nesse contexto. Alguns argumentos a favor da aplicabilidade do TUG têm sido documentados. Os autores de um artigo recente, cujo título chama a atenção, Properties of the Timed Up and Go Test:More than Meets the Eye, defendem que o TUG é uma ferramenta apropriada

42 42 para avaliação clínica de mobilidade funcional em adultos mais velhos e que não sofre as limitações do efeito teto. Relatam ainda que, apesar da simplicidade aparente, o TUG contém componentes múltiplos de equilíbrio e mobilidade, havendo uma relação deste com a função executiva, onde os componentes de transferência e de virar ajudam o TUG a converter uma atividade motora relativamente simples em uma medida mais complexa, que também depende de recursos cognitivos 116. Outro aspecto importante que pode ser levantado a favor do TUG é o maior tempo na avaliação com a escala de Berg, que leva de 15 a 20 minutos na aplicação dos seis itens da escala 112. O TUG é uma medida objetiva, rápida, requer poucos equipamentos e é de fácil execução em uma variedade de ambientes. Como já demonstrado na população idosa e em indivíduos após AVC 117, 18, nossos resultados suportam que o TUG é seguro e válido para diferenciar caidores de não caidores. Outros preditores clínicos de queda Na literatura, uma variedade de fatores de riscos e circunstâncias de quedas foi descrita e, em muitos estudos, as características clínicas e demográficas são o objeto de análise e discussões 118, 119, 120,121. Mesmo não tendo sido identificadas como preditoras de quedas nesta população, é reconhecida a importância dessas informações na prática clínica e, por isso, será discutida a seguir a análise dessas características no estudo. Similar ao relatado anteriormente por outros autores 122, 123, 18, 114, 121, fatores como idade e gênero frequentemente associados ao risco de quedas, tanto em idosos como em pacientes com AVC, não foram preditores significantes. Outro aspecto importante foi que, diferente da investigação que sugeriu a possibilidade de clínicos identificarem pacientes com risco de cair, pela gravidade do AVC avaliada pelo NIHSS (> ou = 4) 124, a gravidade da lesão não esteve associada ao risco maior de quedas. A amostra deste estudo, composta principalmente de pacientes mais jovens e moderadamente afetados, pode ter influenciado no resultado. Alguns pesquisadores têm relatado um risco maior de quedas nos primeiros seis meses após o AVC. Pode-se constatar um viés na seleção da amostra estudada; grande parte dos pacientes tinha AVC recente (2 a 6 meses) e eram provenientes de centros de reabilitação 114, 115, 125 ou com tempo de seguimento de apenas seis meses 122. Uma pesquisa identificou uma maior ocorrência de quedas nos cinco primeiros meses, mas as quedas continuaram a ocorrer durante os dois anos e meio do seguimento 119. Os autores reconhecem que fatores relacionados ao risco de queda podem variar com o passar do tempo da doença, levando a

43 43 maior ou menor incidência, mas sem subtrair o risco 119. Na presente investigação, com seguimento de duração similar, o risco de queda permaneceu entre os indivíduos, confirmando que o tempo do AVC não é um preditor significante, já que os pacientes caem e continuam caindo. É sabido que os pacientes sobreviventes ao AVC demonstram frequente desequilíbrio e insegurança durante a marcha, gerando perda de confiança e favorecendo quedas adicionais 110, 126. Auxiliares de marcha são sugeridos como importantes para uma maior estabilidade e segurança durante a marcha, entretanto, corroborando relatos anteriores, o uso de auxiliares de marcha não foi um indicador de maior risco de quedas na população aqui investigada 114. O hemisfério cerebral onde ocorreu a lesão é apontado como um fator de risco a ser considerado na investigação de quedas em pacientes após AVC. Pesquisas sugerem que as alterações proprioceptivas, a negligência espacial, o déficit de atenção e a dificuldade com multitarefas podem ser razões para o risco aumentado de quedas em pacientes com lesão no hemisfério direito 120, 121, 127. Na análise dos nossos dados prospectivos, a lesão no hemisfério direito não esteve associada ao risco aumentado de quedas. O território vascular posterior apresenta uma série de características clínicas que poderiam predispor à ocorrência de quedas e que são subdimensionadas por escalas de gravidade de AVC, como a escala do NIHSS, tais como: tontura, hemianopsia, ataxia de marcha e déficit sensorial 128. Na literatura poucos trabalhos investigaram território vascular e não encontraram uma associação com quedas 13. Ao incluir esse dado na nossa análise, a presença de lesão em território vascular posterior não permaneceu como preditor de quedas na análise multivariada. As características das quedas no presente estudo, quanto ao local, ao horário e à atividade realizada, foram similares às já referidas anteriormente. As quedas ocorreram com maior frequência no domicílio e enquanto os indivíduos andavam 114, 109,14. Estes achados indicam aspectos relevantes a serem observados na implantação de medidas relacionadas ao indivíduo e seu ambiente, na prevenção e redução de riscos. A despeito das evidências de que intervenções individuais e multifatoriais podem reduzir as quedas em pessoas idosas, esta questão permanece relativamente pouco explorada em sobreviventes de AVC e os resultados encontrados até o momento não confirmam a aplicabilidade destas intervenções em sobreviventes de AVC residentes na comunidade 115, 129. A manutenção da mobilidade funcional, especialmente relacionada à marcha, é referida como um aspecto fundamental, e protocolos estão sendo validados para fazerem parte dos programas voltados para minimizar o risco de quedas na população com AVC 129, 130. Embora

44 44 seja provável que alguma das abordagens que tenham demonstrado a redução da queda em idosos, em geral possam também ser eficazes em indivíduos que sofreram AVC, existem fatores de risco específicos, tais como desatenção ou negligência, que podem influenciar na adesão e na eficácia das intervenções nessa população 130. Uma revisão sistemática publicada em 2010, cujo objetivo foi avaliar o efeito de intervenções na prevenção de quedas nesta população, identificou 13 ensaios clínicos randomizados e controlados, e concluiu que há pouca evidência de qualidade sobre abordagens bem-sucedidas para reduzir quedas neste grupo 11. Para a maioria dos estudos incluídos, as quedas foram medidas como um resultado secundário, ou seja, as intervenções não foram projetadas especificamente para reduzir as quedas, de modo que esse efeito não poderia ser esperado 11. Programas multimodais específicos, incluindo treino de equilíbrio, força, resistência e flexibilidade, projetados para envolver as circunstâncias da vida diária com o maior risco de queda, são apontados como eficazes na prevenção e na redução de quedas em pessoas idosas 131. Pesquisadores que descreveram o desenvolvimento e o processo de avaliação de um programa de exercícios para a prevenção de quedas, ajustado para atender às necessidades especiais e capacidades das pessoas com AVC, sugerem que, se levadas em conta as necessidades e as capacidades específicas dessas pessoas, as intervenções provavelmente seriam eficazes na prevenção de quedas nesta população 132. A intervenção iniciaria preferencialmente logo após a alta hospitalar ou na fase crônica após o AVC 133. Além disso, para ser eficaz, o programa deve ser incorporado em ambulatórios de um centro de reabilitação, com terapeutas capacitados e especializados em tratamento dirigido a essa população 132. Recomendações para a educação do paciente e do cuidador quanto aos riscos, revisão e administração de medicamentos, exame regular da visão, avaliação da segurança do domicílio e atenção às modificações ambientais necessárias fazem parte dos programas de prevenção 115. Mesmo considerando a importância da discussão a respeito de quais fatores teriam um efeito protetor para evitar ou minimizar a ocorrência de quedas nessa população, em nossa realidade, a estrutura dos serviços de cuidados após AVC ainda é bastante limitada ou mesmo inexistente. Deparamo-nos com uma heterogeneidade, tanto quanto ao acesso, como à qualidade dos serviços, especialmente no que concerne à reabilitação. Diferentemente, nos países desenvolvidos, esses são assistidos precocemente em unidades de reabilitação e geralmente já vinculados aos hospitais. Só recentemente foi lançada no Brasil uma portaria definindo uma política nacional visando uma rede de cuidados à pessoa com deficiência no

45 45 âmbito do Sistema Único de Saúde 134, determinando incentivos financeiros de investimento e de custeio, que visam a manutenção e a criação de serviços especializados de reabilitação 135. No presente estudo, optamos por não incluir informações a respeito de um possível tratamento de reabilitação, pois ainda que exista, não haveria especificidade no dado coletado, impossibilitando comparações fidedignas e favorecendo confundimento. Como já mencionado, a significativa relação observada entre a ocorrência de queda, a pior qualidade de vida e a capacidade funcional confirma o impacto desse grave problema nos sobreviventes de AVC 136, 118. Esses estudos se limitaram a avaliar a associação entre quedas e a redução posterior da qualidade de vida e capacidade funcional. Diferentemente, no nosso estudo avaliamos o impacto desses indicadores prospectivamente como preditores de quedas. Muitos pacientes apresentavam uma qualidade de vida comprometida, mas não houve associação com a ocorrência de quedas. Similar ao observado por nosso grupo, quando investigamos o impacto do AVC na perspectiva da qualidade de vida e da capacidade funcional 96, uma pesquisa chama a atenção de que, mesmo com gravidade moderada, os pacientes após AVC apresentam limitações das atividades funcionais, restrições ao convívio social e redução da qualidade de vida 137. Recentemente um trabalho que avaliou o impacto das quedas na qualidade de vida de idosos demonstrou que as quedas ou o risco de cair podem influenciar mais negativamente a QV que a maioria das comorbidades avaliadas 138. O medo de cair, relacionado a quedas prévias, ou mesmo associado ao declínio do equilíbrio e da mobilidade, favorecendo novas quedas, está presente nos sobreviventes do AVC e é apontado como importante fator que dificulta o desempenho dos pacientes no seu dia a dia 126. Já está documentado que uma pior capacidade funcional favorece a ocorrência de quedas nos pacientes após AVC, bem como sabe-se do impacto das quedas na capacidade funcional dos indivíduos 139, 109, 121. No entanto, as referências encontradas apontam na direção das quedas ou do risco de cair comprometendo a qualidade de vida, mas não identificamos argumentos em uma direção diferente de causalidade 140. Na análise crítica deste estudo, consideramos como ponto forte os nossos resultados, baseados em dados clínicos, escalas e testes validados; e confirmados por uma avaliação prospectiva durante dois anos. Apesar dos mecanismos utilizados para minimizar os problemas, reconhece-se que a coleta de dados no seguimento pode favorecer dúvidas quanto à precisão das informações coletadas, em razão de ocasionalmente os pacientes terem problema para retornar trimestralmente para a reavaliação clínica no ambulatório e serem entrevistados por telefone. Em defesa da qualidade das informações apresentadas, consideramos que as perguntas estruturadas, utilizadas em ambas as formas de entrevista,

46 46 foram fundamentais para a validade dos resultados. Referimos também o viés de seleção, observando que a população que comparece ao ambulatório pode não refletir toda a realidade dos pacientes residentes na comunidade. Semelhante ao encontrado em diferentes trabalhos confirma-se o importante impacto do AVC nas funções motoras, especialmente relacionadas à mobilidade e às habilidades funcionais. No entanto, no desenho deste estudo, informações específicas a respeito do desempenho durante a realização de dupla tarefa e avaliação da velocidade e resistência na marcha, fatores protetores, que podem influenciar na ocorrência de quedas, não foram coletados. Desta forma, encontram-se em andamento pesquisas desenvolvidos por nosso grupo com o objetivo de responder a estes questionamentos. VIII. PROPOSTAS DE ESTUDO Sabe-se que as alterações relacionadas ao controle postural e ao equilíbrio, interferindo na realização de tarefas e na adaptação ao ambiente, são umas das razões para a grande morbidade e incapacidade nessa população. Conhecer os fatores relacionados à instabilidade e à ocorrência de quedas na população de pacientes com AVC fornece subsídios para as intervenções, para a aplicação de medidas preventivas relacionadas a risco de quedas e para a promoção de um estilo de vida mais independente para essa população. VIII. 1. Desempenho da marcha em indivíduos após AVC. Justificativa: Medidas de desempenho da marcha vêm sendo correlacionadas aos déficits de mobilidade após AVC e à recuperação motora. O objetivo deste estudo é avaliar a velocidade e a resistência durante a marcha e verificar a associação do desempenho da marcha com risco de quedas. Desenho do estudo: Transversal. Escalas aplicadas: Teste de caminhada de 6 minutos (6MWT), Teste de caminhada de 10 metros (10MWT), Timed Up & Go (TUG), Índice de Barthel Modificado (IBM), National Institutes of Health Stroke Scale (NHISS), European Quality of life 5 dimentions (EQ5D). Pesquisa em fase de escrita e discussão dos resultados. VIII. 2. Desempenho em dupla tarefa em pacientes após AVC. Justificativa: A realização de tarefas simultâneas, dupla tarefa, pode predispor à maior ocorrência de quedas, pois demanda alocação dos recursos atencionais para tarefas distintas. O objetivo deste estudo é verificar as alterações no tempo de execução da marcha ao incluir uma tarefa cognitiva e identificar os fatores relacionados a este aumento no tempo.

47 47 Desenho do estudo: estudo de Coorte. Escalas e testes aplicados: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Índice de Barthel Modificado (IBM), MEEM, Teste de fluência verbal, Timed Up & Go Test (TUG), Timed Up & Go Test com tarefa cognitiva (TUGcog). Pesquisa em processo de coleta da entrada dos pacientes no estudo e seguimento iniciado. VIII. 3. Associação entre as atividades instrumentais prévias e o desempenho funcional após AVC Justificativa: O estilo de vida prévio é outro fator que pode estar relacionado com o prognóstico funcional após AVC. O objetivo desse estudo é verificar a associação entre as atividades instrumentais realizadas, prévias ao AVC, e o desempenho funcional na alta hospitalar e após seis meses. Desenho do estudo: Estudo prospectivo. Escalas e testes aplicados: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Índice de Atividade Frenchay (FAI), Índice de Barthel Modificado (IBM), European Quality of life 5 dimentions (EQ5D). Pesquisa com coleta da entrada dos pacientes e seguimento em andamento.

48 48 IX. CONCLUSÕES Esse estudo demonstrou que em indivíduos após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia: 1. A incidência de quedas foi elevada, independente da gravidade e do tempo de AVC. 2. O TUG constituiu-se no principal fator preditivo de quedas e indicador importante no monitoramento do risco de quedas. 3. O ponto de corte ideal do TUG foi > 15 segundos para diferenciar caidores e não caidores. 4. A qualidade de vida e capacidade funcional não foram preditores de quedas.

49 49 X. SUMMARY Title: Predictors of fall in stroke patients residing in the community. Introduction: The persistence of residual physical dysfunction, mainly related to mobility is one of the reasons for the great disability found in stroke population, interfering in task accomplishment and environmental adaptation. It is also associated with the occurrence of falls, which is one of the most frequent complications after stroke. In Brazil, there are no specific studies aimed at identifying the occurrence and the factors related with falls in population after stroke. Objectives: To estimate the incidence and risk factors for falls and their association with functional capacity and quality of life in stroke patients residing in the community. Methods: Propective cohort of stroke patients with independent gait. Demographic and clinical data were collected and the following scales were applied: Barthel Index, Timed Up & Go Test (TUG), EQ-5D and National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). To correct for potential confounders, variables with a possible association with falls (P<0.1) were selected from univariable analyses. The final multivariable Cox regression model included these variables and other fall predictors found in the literature. The results were expressed in hazard ratios and 95% confidence intervals. Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was used to identify the best cutoff point of the TUG as a predictor of falls. Kaplan-Meyer curves were constructed having falls as the dependent variable. Results: 150 patients were recruited between March 2009 and September Mean (DP) age 56 (13) years, 53% women, mean NIHSS 2 (interval 0 to 11). The average follow-up time was 21(6) months; 16 patients (11%) were lost to follow-up. Falls happened in 43% of the patients, with a mean follow-up of 13 months (interval 2-29 months). The Ideal cut-off point for TUG was > 15 seconds, with 66.7% accuracy as measured by the area under the ROC curve. In the multivariable analysis including, gender, previous falls, use of vasodilators, infarction of the posterior circulation, only TUG > 15s remained a significant predictor of falls (hazard ratio = 2.81; IC 95% 1.19 a 6.66, P=0.019). Conclusions: Falls occur in high proportion in stroke patients. The TUG constitutes in important indicator in the monitoring of the risk falls in patients after AVC residents in the community. Keywords: Stroke, risk of falling, functional mobility, TUG

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61 61 XII. ANEXOS Anexo 1. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Anexo 2. Índice de Barthel Modificado. Anexo 3. EuroQol Cinco Dimensões (EQ-5D). Anexo 4. Diário de registro de quedas Anexo 5. Ficha de seguimento do estudo de quedas Anexo 6. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Anexo 7. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Anexo 8. Termo de consentimento

62 62 ANEXO 1 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) circular a pontuação do paciente: Parâmetro Pontuação 1a. Nível de consciência 0=alerta; 1=desperta com estímulo verbal; 2=desperta somente com estímulo doloroso; 3=resposta reflexa a estímulo álgico. 1b. Orientação: idade e mês 0=ambos corretos; 1=um correto; 2=ambos incorretos. 1c. Comandos: abrir/fechar olhos, apertar 0=ambos corretos; 1=um correto; 2=ambos incorretos. e soltar mão 2. Motricidade ocular (voluntária ou olhos 0=normal; 1=paresia do olhar conjugado; 2=desvio de boneca) conjugado do olhar. 3. Campos visuais 0=normal; 1=hemianopsia parcial, quadrantanopsia, extinção; 2=hemianopsia completa; 3=cegueira cortical. 4. Paresia facial 0=normal; 1=paresia mínima (aspecto normal em repouso, sorriso assimétrico); 2=paresia/segmento inferior da face; 3=paresia/segmentos superior e inferior da face. 5. Motor membro superior: braços 0=sem queda; 1=queda, mas não atinge o leito; 2=força entendidos 90 o (sentado) ou 45 o (deitado) contra gravidade mas não sustenta; 3=sem força contra por 10 s. gravidade, mas qualquer movimento mínimo conta; 4=sem 6. Motor membro inferior: elevar perna a movimento. 30 o deitado por 5 s. MSD MSE MID MIE 7. Ataxia apendicular 0=sem ataxia (ou afásico, hemiplégico); 1=ataxia em membro superior ou inferior; 2=ataxia em membro superior e inferior. 8. Sensibilidade dolorosa 0=normal; 1=déficit unilateral mas reconhece o estímulo (ou afásico, confuso); 2=paciente não reconhece o estímulo ou coma ou déficit bilateral. 9. Linguagem 0=normal; 1=afasia leve-moderada (compreensível); 2=afasia severa (quase sem troca de informações); 3=mudo, afasia global, coma. 10. Disartria 0=normal; 1=leve a moderada; 2=severa, ininteligível ou mudo; X=intubado. 11. Extinção/negligência 0=normal; 1=negligência ou extinção em uma modalidade sensorial; 2=negligência em mais de uma modalidade sensorial.

63 63 ANEXO 2 Índice de Barthel Modificado A. Alimentação 1. Dependente. Precisa ser alimentado. 2. Assistência ativa durante toda tarefa. 3. Supervisão na refeição e assistência para tarefas associadas (sal, manteiga, fazer o prato). 4. Independente, exceto para tarefas complexas como cortar a carne e abrir leite. 5. Independente. Come sozinho, quando se põe a comida ao seu alcance. Deve ser capaz de fazer as ajudas técnicas quando necessário. B. Higiene pessoal 1. Dependente. Incapaz de encarregar-se da higiene pessoal. 2. Alguma assistência em todos os passos das tarefas. 3. Alguma assistência em um ou mais passos das tarefas. 4. Assistência mínima antes e/ou depois das tarefas. 5. Independente para todas as tarefas como lavar seu rosto e mãos, pentear-se, escovar os dentes e fazer a barba. Inclusive usar um barbeador elétrico ou de lâmina, colocar a lâmina ou ligar o barbeador, assim como alcança-las do armário. As mulheres devem conseguir se maquiar e fazer penteados, se usar. C. Uso do banheiro 1. Dependente. Incapaz de realizar esta tarefa. Não participa. 2. Assistência em todos os aspectos das tarefas. 3. Assistência em alguns aspectos como nas transferências, manuseio das roupas, limpar-se, lavar as mãos. 4. Independente com supervisão. Pode utilizar qualquer barra na parede ou qualquer suporte se o necessitar. Uso de urinol à noite, mas não é capaz de esvazia-lo e limpa-lo. 5. Independente em todos os passos. Se for necessário o uso de urinol, deve ser capaz de colocálo, de esvaziá-lo e limpa-lo. D. Banho 1. Dependente em todos os passos. Não participa. 2. Assistência em todos os aspectos. 3. Assistência em alguns passos como a transferência, para lavar ou enxugar ou para completar algumas tarefas. 4. Supervisão para segurança, ajustar temperatura ou na transferência. 5. Independente. Deve ser capaz de executar todos os passos necessários sem que nenhuma outra pessoa esteja presente. E. Continência do esfíncter anal 1. Incontinente. 2. Assistência para assumir a posição apropriada e para as técnicas facilitatórias de evacuação. 3. Assistência para o uso das técnicas facilitatórias e para limpar-se. Freqüentemente tem evacuações acidentais. 4. Supervisão ou ajuda para pôr o supositório ou enema. Tem algum acidente ocasional. 5. O paciente é capaz de controlar o esfíncter anal sem acidentes. Pode usar um supositório ou enemas quando for necessário. F. Continência do esfíncter vesical 1. Incontinente. Uso de cateter interno. 2. Incontinente, mas capaz de ajudar com um dispositivo interno ou externo. 3. Permanece seco durante o dia, mas não à noite, necessitando de assistência e dispositivos. 4. Tem apenas acidentes ocasionais. Necessita de ajuda para manejar um dispositivo interno ou externo (sonda ou cateter). 5. Capaz de controlar seu esfíncter de dia e de noite. Independente no manejo dos dispositivos internos e externos. G. Vestir-se 1. Incapaz de vestir-se sozinho. Não participa da tarefa.

64 64 2. Assistência em todos os aspectos, mas participa de alguma forma. 3. Assistência é requerida para colocar e/ou remover alguma roupa. 4. Assistência apenas para fechar botões, zíperes, amarrar sapatos, sutiã, e etc. 5. O paciente pode vestir-se, ajustar-se e abotoar toda roupa e dar laço (inclui o uso de adaptações). Essa atividade inclui o colocar de órteses. Podem usar suspensórios, calçadeiras ou roupas abertas. H. Transferências (cama cadeira) 1. Dependente. Não participa da transferência. Necessita de ajuda (duas pessoas). 2. Participa da transferência, mas necessita de assistência máxima em todos os aspectos da transferência. 3. Assistência em algum dos passos desta atividade. 4. Precisa ser supervisionado ou recordado de um ou mais passos. 5. Independente em todas as fases desta atividade. O paciente pode aproximar da cama (com sua cadeira de rodas), bloquear a cadeira, levantar os pedais, passar de forma segura para cama, virar-se, sentar-se na cama, mudar de posição a cadeira de rodas, se for necessário para voltar a sentar-se nela e voltar à cadeira de rodas. I. Subir e descer escadas 1. Incapaz de usar degraus. 2. Assistência em todos os aspectos. 3. Sobe e desce, mas precisa de assistência durante alguns passos dessa tarefa. 4. Necessita de supervisão para segurança ou em situações de risco. 5. Capaz de subir e descer escadas de forma segura e sem supervisão. Pode usar corrimão, bengalas ou muletas, se for necessário. Deve ser capaz de levar o aux lio tanto ao subir quanto ao descer. J. Deambulação 1. Dependente na deambulação. Não participa. 2. Assistência por uma ou mais pessoas durante toda a deambulação. 3. Assistência necessária para alcançar apoio e para deambular. 4. Assistência mínima ou supervisão nas situações de risco ou perigo durante um percurso de 50 metros. 5. Independente. Pode caminhar, ao menos 50m sem ajuda ou supervisão. Pode usar órteses, bengalas, andadores ou muletas. Deve ser capaz de bloquear e desbloquear as órteses, levantar-se e sentar-se utilizando as correspondentes ajudas técnicas e colocar os auxílios necessários na posição de uso. K. Manuseio da cadeira de rodas (alternativo para deambulação) 1. Dependente na ambulação em cadeira de rodas. 2. Propulsiona a cadeira por curtas distâncias, superfícies planas. Assistência em todo o manejo da cadeira. 3. Assistência para manipular a cadeira para a mesa, cama, banheiro, etc. 4. Propulsiona em terrenos irregulares. Assistência mínima em descer e subir degraus, guias. 5. Independente no uso da cadeira de rodas. Faz as manobras necessárias para se deslocar e propulsiona a cadeira por pelo menos 50m. TOTAL Pontuação Classificação 10 Dependência total Dependência severa Dependência moderada Ligeira dependência 50 Independência total

65 65 ANEXO 3 EuroQol Cinco Dimensões (EQ-5D) Mobilidade Eu não tenho problemas para andar Eu tenho alguma dificuldade para andar Eu estou confinado à cama Dor/desconforto Eu não tenho dor ou desconforto Eu tenho dor ou desconforto moderados Eu tenho dor ou desconforto extremos Auto-ajuda Eu não tenho dificuldades para me cuidar Eu tenho algumas dificuldades para me cuidar Eu sou incapaz de me vestir ou tomar banho sozinho Ansiedade/Depressão Eu não estou ansioso ou deprimido Eu estou moderadamente ansioso ou deprimido Eu estou extremamente ansioso ou deprimido Atividades habituais Eu não tenho dificuldades para realizar atividades habituais Eu tenho algumas dificuldades para realizar atividades habituais Eu sou incapaz de realizar atividades habituais

66 ANEXO 4 66

67 67

68 68 ANEXO 5 FICHA DE SEGUIMENTO DO ESTUDO DE QUEDAS Nome: Prontuário: Data da admissão no estudo: Data do seguimento: Total de meses de seguimento: Telefone: Atendimento em emergência? Não Sim (Data: / / ) Motivo: [1] AVC [2] PCR [3] TEP [4] ICC [5] Edema agudo de pulmão [6] Arritmia cardíaca [7] Síndrome coronariana aguda [8] fraturas [9]Outro: Internamento hospitalar? Não Sim (Data: / / ) Motivo: [1] AVC [2] PCR [3] TEP [4] ICC [5] Edema agudo de pulmão [6] Arritmia cardíaca [7] Síndrome coronariana aguda [8] Outro: Óbito no período de seguimento? Não Sim (Data: / / ) Motivo: [1] Morte súbita [2] Piora progressiva de ICC [3] AVC [4] IAM [5] Edema agudo de pulmão [6] Pós-operatório de cirurgia cardíaca [7] Causa ignorada [8] Outra: Local do óbito: [1] Não se aplica [2] Domicílio [3] Via pública [4] Trabalho [5] Emergência [6] Enfermaria [7] UTI Questionário para verificar ausência de acidente vascular cerebral (QVSFS) no período de seguimento História da moléstia atual Seu medico informou que você teve um derrame ou AVC? SIM NÃO Seu medico informou que você teve um AIT ou princípio de derrame? SIM NÃO Revisão dos sintomas Você já apresentou subitamente fraqueza indolor em um lado do corpo? SIM NÃO Você já apresentou subitamente dormência ou formigamento em um lado do corpo? SIM NÃO Você já apresentou início súbito e indolor de perda de visão em um ou ambos os olhos? SIM NÃO Você já perdeu subitamento metade de sua visão? SIM NÃO Você já perdeu subitamente a capacidade para entender o que outras pessoas falavam? SIM NÃO Você já perdeu subitamente a capacidade para falar ou escrever? SIM NÃO Apresentou AVC no período de seguimento (sinais acima por >24 horas)? Não Sim Data: Apresentou AIT no período de seguimento (sinais acima por <24 horas)? Não Sim Data: QUEDAS: Apresentou quedas no período de seguimento? Não Sim Data da primeira queda: Apresentou quantas quedas no período de seguimento? Data das quedas: Local da(s) queda(s): ( ) domicilio ( ) fora do domicílio Hora da queda: ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite Momento: ( ) levantar ( ) sentar ( ) andar ( ) outros: Ocorreu perda de consciência? ( ) não ( ) sim Índice de Barthel Modificado: Aliment. Higiene pessoal Uso do banheiro Banho Contin. anal Contin. vesical Vestirse Transf. Escada Deambul. Cadeira rodas

69 ANEXO 6 69

70 ANEXO 7 70

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74 74 ANEXO 8 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. NOME DO PACIENTE.: DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº :... SEXO :.M Ž F Ž DATA NASCIMENTO:.../.../... ENDEREÇO... Nº... APTO:... BAIRRO:... CIDADE...ESTADO... CEP:... TELEFONE: DDD (...).../... 2.RESPONSÁVEL LEGAL... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.)... DOCUMENTO DE IDENTIDADE :...SEXO: M Ž F Ž DATA NASCIMENTO.:.../.../... ENDEREÇO:... Nº... APTO:.... BAIRRO:... CIDADE:... CEP:... TELEFONE: DDD (...).../... II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: IMPACTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL NA CAPACIDADE FUNCIONAL E NA QUALIDADE DE VIDA: FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS NA POPULAÇÃO DE AVC 2. PESQUISADOR: ÉLEN BEATRIZ CARNEIRO PINTO 3. CARGO/FUNÇÃO: PESQUISADOR PRINCIPAL 4. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 6135-F III. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS ÉLEN BEATRIZ CARNEIRO PINTO Ambulatório Prof. Francisco Magalhães Neto, a rua Augusto Viana, s/n Canela CEP: Salvador Bahia Fone: JAMARY OLIVEIRA FILHO Fone: CAMILA MARINHO COSTA Fone: CARLA NASCIMENTO Fone: Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde IMPACTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL NA CAPACIDADE FUNCIONAL E NA QUALIDADE DE VIDA: FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS NA POPULAÇÃO DE AVC DURAÇÃO DA PESQUISA: 24 meses no total.

75 75 IV - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA: 1. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Professor Edgar Santos, de acordo com as regras da CONEP- Comissão Nacional de Ética na Pesquisa (Ministério da Saúde). 2. O objetivo deste estudo é avaliar os fatores relacionados com a recuperação do paciente após o derrame cerebral, relacionados à capacidade funcional, quedas, marcha e sua relação com a qualidade de vida, identificando assim o impacto do derrame cerebral na comunidade. 3. Será necessário responder um questionário com dados relevantes sobre a história de quedas, uso de remédios, história do derrame, doenças associadas, capacidade funcional e qualidade de vida. Depois, os pacientes serão avaliados pelo investigador participante da pesquisa que fará alguns testes para avaliar o equilíbrio. A avaliação será realizada sob a supervisão de um profissional fisioterapeuta capacitado e habilitado para tal. 4. O equilíbrio será avaliado através de um teste apropriado que medirá em segundos o tempo que o paciente levará para levantar de uma cadeira com braços, para caminhar 3 metros, virar, voltar rumo à cadeira e sentar novamente. Todos os pacientes serão acompanhados em todo percurso durante o teste para que, em caso de instabilidade, o risco de queda seja evitado. Além disso, a coleta será feita no ambulatório contando com a presença da equipe medica. 5. Após serem avaliados, os pacientes serão convidados a registrar em um diário a ocorrência de quedas durante o período da pesquisa, onde cairam, o que faziam quando cairam e o horário da queda. Além disso, os mesmos serão contactados através de ligações telefônicas para acompanhamento dos dados. V - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA: Aos pacientes que aceitarem participar da pesquisa será garantido: 1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas. 2. Liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência. 3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade. 4. Os custos decorrentes especificamente do estudo (como a coleta de dados) serão assumidos pelo grupo de pesquisa. Os custos do tratamento decorrentes da doença continuarão sob a responsabilidade do paciente, não havendo remuneração específica para participar do estudo. 5. Esta pesquisa não trará benefício direto para o paciente, entretanto possibilitará aos profissionais de saúde um maior conhecimento sobre o tema abordado, possibilitando medidas preventivas em indivíduos com as mesmas dificuldades decorrentes do derrame. 6. O preenchimento deste questionário e a aplicação do teste de equilíbrio não representa qualquer risco de ordem física ou psicológica. VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: Esse Termo de Consentimento será assinado em duas vias, ficando uma via com o pesquisador e outra com o paciente. Em caso de eventual necessidade os pacientes que desejarem entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa que aprovou este estudo, o endereço é: Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos, a rua Augusto Viana, s/n Canela CEP: Salvador - Bahia VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

76 76 Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa. Salvador, de de 201 Assinatura do Responsável Legal Assinatura do pesquisador (Carimbo ou Nome Legível) Élen Beatriz Carneiro Pinto. CREFITO 7/ 6135-F Camila Marinho Costa. CREFITO7/61654-F Carla Ferreira do Nascimento.CREFITO7/ F Data

77 77 XIII. ARTIGOS Artigo 1. Right hemisphere lesion is an independent predictor of falls in stroke patients: Baseline data from a stroke cohort in Brazil Situação: submetido Artigo 2. Validation of the EuroQol quality of life questionnaire on stroke victims. Situação: Publicado Artigo 3. Differential aspects of stroke and congestive heart failure in quality of life reduction: a case series with three comparison groups. Situação: Publicado Artigo 4. Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and Structured Interviewing. Situação: Publicado

78 78 Artigo 1 Título: Right hemisphere lesion is an independent predictor of falls in stroke patients: Baseline data from a stroke cohort in Brazil International Journal of Stroke: submetido

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104 104 Artigo 2 Título:Validation of the EuroQol quality of life questionnaire on stroke victims. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69 (2B):320-3

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109 109 Artigo 3 Differential aspects of stroke and congestive heart failure in quality of life reduction: a case series with three comparison groups. Health and Quality of Life Outcomes 2011, 9 (65): 2-5

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113 113 mari

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115 115 Artigo 4 Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and Structured Interviewing. Cerebrovascular Diseases 2009; 27:

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