ATENDIMENTO DOS REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIO DA SAÚDE PARA O DIABETES MELLITUS. 3- Glicemia capilar de jejum: mg/dl.

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1 ATENDIMENTO DOS REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIO DA SAÚDE PARA O DIABETES MELLITUS EXAME FÍSICO 1- PA= x mmhg. 2- Medidas Antropométricas: 2.1 Peso: kg. Altura: m. 2.2 IMC=. 2.3 Circunferência do braço: cm. 2.4 Circunferência da perna: cm. 2.5 Circunferência da cintura: cm. 2.6 Circunferência do quadril: cm. 2.7 Adiposidade corporal: DOBRA RESULTADO Dobra tríceps mm Dobra subescapular mm Dobra supra-ilíaca mm Adiposidade corporal mm 3- Glicemia capilar de jejum: mg/dl. 4- Exame dos pés COLORAÇÃO UMIDADE TEXTURA TEMPERATURA ELASTICIDADE Rósea ( ) Lividez (palidez) ( ) Eritrose ( ) Fenômeno de Raynaud ( ) Cianose: Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Icterícia ( ) Pele seca ( ) Pele sudorética ( ) Pele oleosa ( ) Pele normal ( ) Pele lisa ou fina ( ) Pele áspera ( ) Pele enrugada ( ) Satisfatória ( ) Aumentada ( ) Conservada ( ) Hiperelástica ( ) Hipoelástica ( )

2 MOBILIDADE TURGOR SENS. DOLOROSA Satisfatória ( ) Diminuída ou ausente ( ) Aumentada ( ) Diminuído ( ) SENSIBILIDADE TÁTIL TIPOS DE LESÕES PULSO PEDIOSO SENSIBILIDADE PRESSÃO CUTÂNEA SENS. TÉRMICA Fria: Quente: Mancha ou Mácula:. Hipocrômica ( ). Hipercrômica ( ). Vascular ( ). Hemorrágicas: Petéquia ( ) Equimose ( ) Hematoma( ) Queratose plantar ( ) Calosidades ( ) Vesícula( ) Bolha( )Pústula ( ) Abcesso: Quente( ) Frio ( ) Erosão ou exulceração ( ) Ulceração ( ) Crosta ( ) Escara ( ) Cicatriz ( ) Edema: Cacifo ( ) Mole ( ) Duro ( ) Elástico ( ) Inelástico ( ) Mal perfurante plantar( ) Grangrena dos dedos ( ) Verruga plantar ( ) Observações: REGISTRO DAS ALTERAÇÕES DAS SENSIBILIDADES E DOS TIPOS DE LESÕES. Legenda: * Verruga Plantar / Queratose + Calosidade # Máculas

3 Observações: SENSIBILIDADE DO LIMIAR DA PERCEPÇÃO DE PRESSÃO CUTÂNEA (SENSAÇÃO PROTETORA PLANTAR COM MONOFILAMENTO 10 g). Observações:

4 EXAME DOS PÉS Coloração. A coloração da pele resulta da presença de pigmentos: melanina, caroteno, melanóide, oxihemoglobina e da maior ou menor irrigação sanguínea. A cor da pele varia de acordo com a raça e a região do corpo (POSSO, 1999). Segundo PORTO (2000), nos indivíduos de cor branca e nos pardos claros nota-se uma coloração levemente rosada, que é o aspecto normal em condições de rigidez. Este róseo-claro é dado pelo sangue que circula na rede capilar cutânea e pode sofrer variações fisiológicas, aumentando ou diminuindo sua intensidade. Palidez significa atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. Nas pessoas de cor parda ou negra só se consegue constatar palidez na palmas das mãos e nas plantas dos pés. Eritrose ou vermelhidão significa exagero da coloração rósea da pele e indica aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea, seja decorrente de uma vasodilatação ou do aumento de sangue. Fenômeno de Raynaud é uma alteração cutânea que depende das pequenas artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em modificações de coloração. Inicialmente observa-se palidez, a seguir a extremidade se torna cianótica, e o episódio costuma terminar com vermelhidão da área. Trata-se de fenômeno vasomotor que pode ser deflagrado por muitas causas (costela cervical, tromboangeíte obliterante, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia). Para BARROS (2002), cianose é quando ocorrem grandes concentrações de desoxihemoglobina, que é um pigmento mais escuro, menos avermelhado e mais azulado a que oxihemoglobina, nos vasos sanguíneos da pele, tornando-a de coloração azulada. Não há parâmetro que permita estabelecer uma orientação esquemática para caracterizar os vários graus de cianose. Somente a experiência dará ao examinador capacidade para dizer com segurança se uma cianose é leve, moderada ou intensa. Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade azulada, ou mesmo arroxeada (PORTO, 2000). Segundo este autor, icterícia é a coloração amarelada da pele, com mucosas visíveis e esclerótica resultando de acúmulo de bilirrubina no sangue. A coloração amarelada da pele pode estar associada à presença excessiva de caroteno, ou então a distúrbios hepáticos ou hemólise de hemácias (BARROS, 2002).

5 Umidade. A pele normalmente possui um certo grau de umidade que depende da secreção das glândulas sudoríparas. Tal secreção participa da regulação da temperatura corporal e da manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico do meio interno (GOUVEA; FREITAS, 2000). PORTO (2000) ressalta que a verificação da umidade começa na inspeção, mas o método adequado é a palpação com as polpas digitais e com a palma da mão. Através da sensação tátil pode-se avaliar a umidade da pele com bastante precisão e classificá- la em umidade conservada (pele seca ou xerodermia) e umidade aumentada (pele sudorética ou hiperidrose). Textura. De acordo com PORTO (2000), a textura normal desperta uma sensação própria que a prática vai firmando e é encontrada em condições normais. A pele fina é observada nas pessoas idosas, no hipotireoidismo e nas regiões recentemente edemaciadas. A pele áspera é vista nos indivíduos expostos às intempéries e que trabalham em atividades rudes. Outra alteração da textura é a pele enrugada, que se nota em pessoas idosas, após emagrecimento rápido, ou quando se elimina um edema. Temperatura. O calor é produzido pelo organismo como produto secundário do metabolismo, cuja fonte primária é o alimento. Para que a temperatura corpórea permaneça constante, o calor produzido pelo corpo deve ser igual à perda de calor para o ambiente (POTTER, 1998). A temperatura da pele, como afirma PORTO (2000), varia entre 30º C e 35,5º C e depende da magnitude do fluxo sanguíneo. Nas extremidades, essas variações são mais acentuadas. Outros fatores, como temperatura do ambiente, emoção, ingestão de alimentos e sono também influenciam na temperatura cutânea. A autora relata que, para avaliar a temperatura da pele, usa-se a palpação com a face dorsal das mãos e dos dedos, comparando-se com o lado homólogo cada segmento examinado. A temperatura pode estar satisfatória (normal), aumentada ou diminuída. Nos processos inflamatórios ocorre o aumento da temperatura cutânea localmente, enquanto nas doenças arteriais obstrutivas, a redução no aporte de sangue provoca frialdade na pele.

6 Elasticidade A elasticidade é a capacidade de o tegumento cutâneo se estender quando tracionado. Pode-se encontrar elasticidade conservada, aumento da elasticidade (pele hiperelástica), ou diminuição da elasticidade (pele hipoelástica). É observada na pele de indivíduos hígidos. A pele hiperelástica lembra a característica da borracha: ao se efetuar uma leve tração, a pele se distende duas a três vezes mais que a pele normal. A diminuição da elasticidade é reconhecida pelo fato de a pele, ao ser tracionada, voltar vagarosamente à posição primitiva. A avaliação da elasticidade consiste em pinçar uma prega cutânea com o polegar e o indicador, fazendo a seguir uma certa tração, ao fim da qual solta-se a pele (PORTO, 2000). Mobilidade Mobilidade refere-se à capacidade de o tegumento cutâneo se movimentar sobre os planos profundos subjacentes. Pode-se ter mobilidade normal (satisfatória), mobilidade diminuída ou ausente, ou mobilidade aumentada. Para a pesquisa da mobilidade, segundo PORTO (2000), pousa-se firmemente a palma da mão sobre a superfície que se quer examinar e movimenta-se a mão para todos os lados, fazendo-a deslizar sobre as estruturas subjacentes. A pele íntegra apresenta uma certa mobilidade em relação às estruturas mais profundas com as quais se relaciona. A mobilidade está diminuída quando não se consegue deslizar a pele sobre as estruturas vizinhas. A mobilidade aumentada é observada na pele de pessoas idosas e na Síndrome de Ehlers-Danlos (PORTO, 2000). Turgor O turgor relaciona-se com o estado de hidratação da pele e pode estar presente (conservado) ou diminuído. O estado de desidratação (turgor diminuído) pode ocorrer por diminuição da ingestão ou por perda excessiva de líquidos (GOUVEA; FREITAS, 2000). POTTER (2000) relata que a avaliação do turgor da pele deverá ser feita com as pontas dos dedos, segurando e soltando uma dobra de pele do dorso das extremidades inferiores do paciente. Em condições normais a pele se eleva facilmente, e ao ser liberada volta imediatamente à posição de repouso. O paciente com turgor insatisfatório não apresenta capacidade rápida de recuperação ao desgaste normal da pele.

7 Sensibilidade Existem quatro tipos de sensibilidade que podem ser analisados: 1- Sensibilidade dolorosa. De acordo com a International Association for the Study of Pain ( IASP ), citado por POSSO (1999), "dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descritiva em termos de tal comprometimento. A dor é sempre subjetiva. Contudo, a sensação dolorosa pode ser relacionada aos mecanismos de ativação dos receptores periféricos. Pode ser explicada pela nocicepção ou sensopercepção, que é a ativação contínua das fibras nervosas periféricas localizadas na pele, músculos, articulações, tecido dentário e vísceras sensíveis ao estímulo nocivo (físico, químico ou térmico). Algumas palavras-chave sobre a sensibilidade dolorosa devem ser melhor explicadas. Para PORTO (2000), hipoalgesia é a perda da sensibilidade dolorosa, e hiperestesia é o aumento da sensibilidade dolorosa. A hipoalgesia ou analgesia pode ser percebida pelo paciente que nota ausência de dor ao contato com algo aquecido ou ao se ferir. Semiologicamente, é pesquisada tocando-se a pele com a ponta de uma agulha. Exemplo importante é a perda da sensibilidade dolorosa na hanseníase. Hiperestesia é a sensação contrária, isto é, os toques mais leves e suaves despertam nítida dor. Tal fenômeno aparece no abdome agudo, na síndrome isquêmica das extremidades inferiores, em neuropatias periféricas. 2- Sensibilidade tátil. PORTO (2000) revela que a sensibilidade tátil tem como receptores os corpúsculos de Meissner, os de Merkel e as terminações nervosas dos folículos pilosos. Para pesquisá-las, usa-se a fricção leve com uma mecha de algodão. O algodão é o material mais adequado, pois evita atritos e agressão. Anestesia se refere à perda da sensibilidade, enquanto hipoestesia se refere à diminuição da sensibilidade tátil. 3- Sensibilidade do limiar da percepção de pressão cutânea (sensação protetora plantar). O teste é feito com monofilamento da cor laranja nominal de 10 g que indica a perda de sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão profunda e dor, constituindo um bom instrumento para detecção da diminuição da sensibilidade ao monofilamento ou de insuficiência circulatória periférica, assim como a presença de lesões cutâneas ou estruturais, que podem definir o paciente com o pé em risco de úlceras (BRASIL, 2001). Instruções para aplicação do monofilamento de nylon (BRASIL, 2001):

8 1. mostrar o filamento ao paciente e aplicá-lo em sua mão, para que ele possa reconhecer o tipo de estímulo e "perca o medo"; 2. solicitar que o paciente não olhe para o local onde será efetuado o teste, evitando que o local do teste seja observado pelo paciente; 3. pedir ao paciente que preste atenção e simplesmente responda "sim" quando sentir o toque do filamento; não perguntar se ele sente ou não, para não induzi-lo; 4. montagem: retirar o filamento do seu tubo protetor e encaixá-lo cuidadosamente no furo lateral do mesmo. Utilizar sempre o filamento que estiver acondicionado próximo do furo. Técnica: ao aplicar o filamento, segurar no cabo do aparelho, mantendo-o perpendicularmente à superfície testada, a uma distância de 1-2 cm. Com um movimento suave pressioná-lo até atingir a força suficiente para curvar o filamento sobre a pele e retirá-lo, contando mentalmente a seqüência numérica " " durante o contato; 5. não fazer movimentos bruscos na aplicação: se o filamento escorregar pelo lado, desconsiderar a eventual resposta do paciente e testar o mesmo local novamente, mais tarde; 6. usar uma seqüência, ao acaso, nos locais de teste, para não induzir o paciente a prever o local seguinte, onde o filamento será aplicado; 7. na presença de áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas, realizar o teste em área próxima, dentro do mesmo território específico, e não sobre a lesão; 8. se o paciente não responder à aplicação do filamento num determinado local, continuar a seqüência randômica e voltar posteriormente àquele local, para confirmar; 9. anotar os resultados, segundo a percepção do filamento, em cada região testada; 10. cuidados especiais: para evitar danos, guardar o filamento após o uso e conservá-lo protegido, cuidando para não amassá-lo, ou quebrá-lo. Filamentos danificados ou enrugados devem ser descartados. Os filamentos devem ser cuidadosamente limpos com água morna, sabão e álcool, não devendo, porém, ser deixados expostos em solução alguma. 4- Sensibilidade térmica. De acordo com PORTO (2000), os receptores específicos são os bulbos terminais de Krause, para as temperaturas frias, e os corpúsculos de Ruffini, para as quentes. A sensibilidade térmica é pesquisada com dois tubos de ensaio, um contendo água quente e outro, água fria. Para POSSO (1999), existem algumas regras básicas para aplicações frias e quentes, como verificar local e duração da aplicação de frio. Tanto para a temperatura quente quanto para a fria, deve-se registrar a resposta como presente, diminuída ou ausente.

9 TIPOS DE LESÕES. Mancha ou mácula é uma área circunscrita de coloração diferente da pele, no mesmo plano do tegumento e sem alterações na superfície. A definição mostra que o reconhecimento de uma mácula se faz pela inspeção e palpação, deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, médio e anular sobre a área alterada e sua vizinhança ( JARVIS, 2002; PORTO, 2000). A mácula é menor que 1cm com borda circunscrita. A mancha é maior e pode ter borda regular (SMELTZER; BARE, 1998). As máculas ou manchas dividem-se em: 1. Máculas pigmentares: quando são devidas a alterações do pigmento melânico. Subdividemse em dois tipos: 1.1) Hipocrômicas ou acrômicas resultam da diminuição ou ausência de melanina, sendo manchas mais claras que a pele. Podem ser congênitas ou observadas na hanseníase, vitiligo, etc. ( JARVIS, 2002; PORTO, 2000). 1.2) Hipercrômicas manchas escuras, variáveis (castanha, azulada ou preta). Decorrem geralmente do aumento de melanina (POSSO, 2000). 2. Máculas vasculares: decorrem de distúrbios da microcirculação da pele. São diferenciadas das manchas hemorrágicas por desaparecerem após compressão. Subdividem-se em: 2.1) Telangiectasias dilatações dos vasos terminais (arteríolas, vênulas e capilares) (PORTO, 2000). Variam de forma tipo aranha ou linear, de cor azulada ou vermelha. Observadas nas pernas e tórax anterior e associadas com os estados de aumento da pressão venosa (DEALEY, 2008; SMELTZER; BARE, 1998). 2.2) Hiperêmicas ou eritematosas decorrem da vasodilatação em área limitada da pele, são de cor rósea ou vermelho-vivo e desaparecem com a dígito-pressão ou a vitro-pressão. Podem ser acompanhadas ou não de lesão. Ocorrem no sarampo, em moléstias reumáticas, septicemias e alergias. 3. Máculas hemorrágicas não desaparecem por compressão, por se tratar de sangue extravasado. Segundo PORTO (2000), subdividem-se de acordo com a forma e o tamanho em: 3.1) Petéquia mácula puntiforme vermelha ou púrpura com 1 ou 2 mm, associada às tendências de sangramento ou embolização da pele. 3.2) Equimose lesão macular redonda ou regular, maior que a petéquia; a cor varia e muda. Matizes de preto, amarelo e verde. Associada às tendências de sangramento e trauma (DEALEY, 2008; SMELTZER; BARE 1998).

10 3.3) Hematoma uma coleção de sangue na pele ou subcutânea, circunscrita, proeminente, de tamanho variável. Na evolução pode tornar-se purulenta (infectada). Queratose plantar modificação circunscrita ou difusa da espessura da pele que se torna mais consistente, dura e inelástica em conseqüência do espessamento da camada córnea. O exemplo mais comum é a calosidade (DEALEY, 2008; LAMPERT, 1996). Calosidades proliferações da camada córnea instaladas em áreas que sofrem pressão anormal (JARVIS, 2002; PORTO, 2000). Vesícula elevação circunscrita de pele, de conteúdo líquido seroso, turvo ou hemorrágico, com até 1cm de diâmetro (DEALEY, 2008; LAMPERT,1996). A diferença fundamental entre pápula e vesícula é que a primeira é uma lesão sólida e a segunda é constituída por uma coleção líquida. Ocorre na catapora, queimaduras, tíneas (PORTO, 2000). Bolha elevação da pele contendo substância líquida em seu interior, diferenciando-se da vesícula pelo tamanho, possuindo mais que 1cm. É encontrada em queimaduras, pênfigo foliáceo, alergias medicamentosas (DEALEY, 2008). Pústula elevação circunscrita e superficial, de conteúdo purulento, com até 1 cm, comum nas manifestações de infecções estafilocócicas (DEALEY, 2008; LAMPERT, 1996). Surge na catapora, em queimaduras e na acne pustulosa. Abscesso coleções purulentas, mais ou menos proeminentes e circunscritas de proporções variáveis, flutuantes, de localização dermo-epidérmica ou subcutânea. Quando acompanhadas de sinais inflamatórios são chamadas de abcessos quentes, e na ausência de sinais flogísticos caracterizam-se os abcessos frios. Erosão ou exulceração simples arrancamento da parte mais superficial da pele, atingindo apenas a epiderme. Pode ser traumática, recebendo o nome de escoriação, ou não-traumática; neste caso são várias as rupturas de vesículas, bolhas ou pústulas. Ulceração perda elimitada das estruturas que constituem a pele, chegando a atingir a derme, o que a diferencia da erosão. Outra diferença entre estas duas lesões é que a ulceração deixa cicatriz (DEALEY, 2008). Fissura perda de substância linear, superficial ou profunda, e não determinada pela interferência de qualquer instrumento cortante. Atinge a camada epitelial, no contorno de orifícios naturais ou em áreas de pregas ou dobras da pele (MARIA, 2003; PORTO, 2000). Crosta formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista, que recobre uma área cutânea previamente lesada. Pode ser de fácil remoção ou estar firmemente aderida aos tecidos subjacentes

11 Escara porção de tecido cutâneo necrosado de tamanho variável, onde a área mortificada torna-se insensível, escura e separada do tecido sadio por um sulco (DEALEY, 2008; PORTO, 2000). Cicatriz reposição de tecido destruído pela proliferação do tecido fibroso circunjacente. Seus tamanhos e formas são variados. Ela pode ser róseo-clara, avermelhada ou hiperpigmentada. Também pode ser deprimida ou exuberante sendo a última representada pelo quelóide. Edema excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células ( PORTO, 2000). Ocorre quando há uma alteração na membrana capilar, aumento da formação de líquido intersticial ou diminuição da remoção desse líquido. No edema depressivo dáse o nome de cacifo à depressão formada no tecido edemaciado, após compressão com o dedo. Quanto à consistência pode ser duro ou mole. 1. Edema mole ocorre quando há retenção hídrica de duração não muito longa e o tecido celular subcutâneo está infiltrado de água. 2. Edema duro traduz a existência de proliferação fibroblástica que ocorre nos edemas de longa duração, ou que se acompanharam de repetidos surtos inflamatórios. Ainda pode ser: 3. Elástico a pele retorna imediatamente à sua situação normal, isto é, a fóvia perdura pouquíssimo tempo. É típico de edemas inflamatórios. 4. Inelástico aquele cuja pele comprimida demora a voltar à sua posição primitiva, isto é, a depressão persiste por um certo tempo. Ocorre na insuficiência cardíaca congestiva. 5. Mal perfurante plantar - tipo de úlcera ocorrente nos diabéticos e hansenianos, que se localiza de preferência nas polpas digitais, nas áreas de pressão da planta dos pés. Tem contornos nítidos, bordas circulares e hiperqueratósicas. Em geral são indolores e podem conter secreção purulenta. 6. Gangrena dos dedos quando a pele se torna escura, a princípio edemaciada, e a seguir mumificada. Indica isquemia grave, que pode ser causada por aterosclerose tromboangeíte obliterante ou embolia arterial. PULSO PEDIOSO As artérias pediosas são palpadas da seguinte maneira: se se tratar da artéria pediosa direita, o examinador usa a mão esquerda fixando o polegar na planta do pé, enquanto as polpas dos dedos indicador, médio e anular procuram no dorso do pé a artéria ali situada. Para exame do lado esquerdo, faz-se a adaptação conveniente (JARVIS, 2008; PORTO, 2000).