Resistência bacteriana

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1 Antibióticos Bases para o uso racional em Odontologia Histórico -Período dos antissépticos-desinfetantes Lister, Semmelweiss, Pasteur e Ehrlich: a busca da bala mágica Gelmo, 1908: sulfanilamida Forester, 1933:1º ensaio clínico com Prontosil - Fleming, 1929: penicilina Florey & Chain, 1940: 1º 1 ensaio clínico com penicilina Waksman, 1942: antibiótico - Álcool X antibióticos: ticos: uma velha história... Prof. Dr. Ricardo M. Oliveira-Filho Dept Farmacologia ICB/USP [email protected] Resistência bacteriana Conceito, tipos (preocupar-se épreciso...) Tipo I, estreptomicina Resistência Tipo II, penicilina Tempo Mecanismos Fatores que interferem

2 Resistência bacteriana Atitudes DO CLÍNICO que interferem: diagnóstico + escolha do antibiótico tico correta prescrição timidez terapêutica farmacoeconomia Resistência bacteriana Atitudes DO PACIENTE que interferem: obediência à prescrição suspensão precoce da terapia omissão de doses opinião de leigos bem-intencionados automedicação ão: : a ANVISA acorda...

3 Resolução Nº N 44 da Diretoria Colegiada (RDC) da ANVISA, de 26 de outubro de 2010 (parcialmente devido a casos de infecção hospitalar pela Klebsiella pneumoniae carbapenemase,, a dita super-bactéria KPC ): Art. 2. A dispensação de medicamentos a base de antimicrobianos de venda sob prescrição somente poderá ser efetuada mediante receita de controle especial, sendo a 1ª via - Retida no estabelecimento farmacêutico e a 2ª via - Devolvida ao Paciente, atestada, como comprovante do atendimento. Art. 11. A retenção das receitas de medicamentos, pelas farmácias e drogarias, contendo as substâncias listadas no Anexo desta resol ução é obrigatória ria a partir de 28 de novembro de cf7d /res olucao+antibioticos.pdf?mod=ajperes Toxicidade seletiva Propriedade que o antibiótico tico deve ter de lesar APENAS o microrganismo, deixando intactas as células c do hospedeiro: como?

4 Mecanismos de açãoa (conveniente modo de classificação) 1 - Interferência na síntese s da parede bacteriana a) última fase da construção da parede: penicilinas, cefalosporinas b) liberação do monômero para adição à cadeia: glicopeptídeos (vancomicina) c) interferência com o carregador: polipeptídeos (bacitracina)

5 Penicilinas Ácidoresistência Penicilinaseresistência Pequeno espectro Amplo espectro Penicilina G (benzilpenicilina): Benzetacil, Cristacilina Penicilina V (fenoximetilpenicilina): Meracilina, Pen-Ve Ve-Oral Isoxazolil-penicilina (oxacilina): Oxacilil, Oxanon Ampicilina: Amplacilina, Binotal, Praticilin Amoxicilina: Amoxil, Novocilin, Velamox Nota: : Em todos os slides deste arquivo os nomes comerciais dos medicamentos foram revisados cf. o DEF 2014 (Dicionário de Especialidades Farmacêuticas), 42ª.. ed. EPUC, R.Janeiro, Cefalosporinas: Classificação em gerações Geração 1ª Atividade contra G+ cocos aeróbicos (estrept. grupo B, viridans) ) e Staph. aureus oxacilina- resistentes discreta (*) 2ª Atividade contra G G discreta maior que 1ª 1 geração contra aeróbios G G Atividade contra anaeróbicos desprezível maior que 1ª 1 geração Resistência a β-lactamases pouca maior que 1ª 1 geração (**) discreta 3ª boa contra aeróbios G G multirresistentes e Pseudomonas (***) (variável) vel) boa (*) A cefuroxima ainda é ativa contra bactérias aeróbias G+. (**) A cefoxitina induz lactamases e sofre resistência de Bacteroides fragilis. (***) A associação injetável ticarcilina + ác. clavulânico (Timentin( Timentin) é ativa contra P. aeruginosa

6 Cefalosporinas de 1ª 1 geração Cefalexina Keflaxina, Keflex Cefadroxila Cefadroxil, Cefamox Cefalosporinas de 2ª 2 geração Cefaclor Ceclor Cefuroxima Monocef, Zinacef T½ 0,9 h 1,1 h 0,7 h 1,2 h Cefalosporinas de 3ª 3 geração Cefotaxima Ceforan, Claforan Ceftriaxona Ceftriona, Rocefin Cefalosporinas de 4ª 4 geração Cefepima Maxcef T½ 1,1 h 8 h 2 h

7 2 - Inibição da síntese s de folatos a) competição com o PABA em nível de folato-sintetase: sulfonamidas (p.ex. sulfametoxazol) b) inibição da diidro-folato redutase: trimetoprima Associação sulfametoxazol + trimetoprima: Assepium, Bactrim, Infectrin etc. 3 - Inibição da síntese s de proteínas a) competição com o RNA transportador pelo sítio A do ribossoma: tetraciclinas (minociclina, doxiciclina) b) anomalia de reconhecimento códon-anticódon: aminoglicosídeos (estreptomicina, amicacina, canamicina, gentamicina) c) inibição da transpeptidação: fenicóis (cloranfenicol) d) inibição da translocação: macrolídeos (p.ex. eritromicina), lincosamídeos (p.ex. clindamicina)

8 Macrolídeos Eritromicina* Eritrex, Ilosone, Rubromicin Azitromicina ** Clindal AZ, Zitromil, Zitromax Claritromicina Klaricid, Klaritril T½ 1,6 h h 3 7 h*** (*)) Sal estolato. (**)) Aumento significativo de mortes por acidente cardiovascular em 5 dias de tratamento com azitromicina, principalmente em pacientes de risco para este evento. [Ray W.A. et al., N.Engl.J.Med. 366 (20): , 1890, 2012] (***)) O T½T do metabólito ativo (14-OH OH-claritromicina) é de 5 a 9 h. Lincosamídeos Lincomicina* Frademicina, Lincoflan Significativamente mais envolvida com colite pseudomembranosa** do que a clindamicina. Clindamicina*** Anaerocid, Dalacin C T½ = 2,9 h A presença de alimentos no estômago não afeta a absorção. (*)) Na atualidade, não se justifica seu uso. Não mais disponível nos USA. (**)) Caracterizada por diarréia líquida, l febre, elevação de leucócitos citos circulantes. A síndromes pode ser letal.. Tratamento: metronidazol ou vancomicina. Recaídas: até 20% dos casos. (***)) Os dados sobre a incidência de colite pseudomembranosa variam de 0,01 a 10%.

9 4 - Ação na membrana celular 1 Ação detergente polimixina B Uso tópico: Nepodex, Otosporin 2 Ação ionofórica: poliênicos nistatina Uso sistêmico: Micostatin, Nidazolin 3 Bloqueio da síntese do ergosterol: imidazóis cetoconazol miconazol itraconazol flutrimazol Uso sistêmico: Cetonax, Nizoral Uso tópico: Micoral creme, Izonax shampoo Uso tópico: Daktarin, Micogyn, Vodol Uso sistêmico: Miconal, Sporanox Uso tópico: Micetal creme, Micetal solução 5 - Ação na replicação celular a) inibição da girase (topoisomerase II): quinolônicos ciprofloxacino (uso sistêmico: Cipro, Floxocip; uso tópico: Ciloxan, Otofoxin) levofloxacino (uso sistêmico: Levotac, Tavaflox) norfloxacino (uso em infecções do trato urinário: Floxacin, Respexil) b) inibição da RNA polimerase DNA-dependente: rifamicinas rifamicina SV (uso tópico: Rifocina spray) c) lesão química do DNA: 5-nitroimidazóis metronidazol (Flagyl; associação com espiramicina = Periodontil) tinidazol (Amplium, Pletil)

10 amoxicilina cefalexina Resumo Polimixina B Nistatina doxiciclina Rifamicina metronidazol Legenda: Bactericidas Bacteriostáticos Macrolídeos norfloxacino azitromicina Fatores que influem na eficácia da terapia antimicrobiana 2 O que escolher? bactericidas ou bacteriostáticos ticos? Basear-se em: defesas do organismo latência posologia erradicação

11 Bactericidas Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosídeos Vancomicina Polimixinas Bacteriostáticos ticos Macrolídeos Lincosamídeos Rifamicina Sulfonamidas Tetraciclinas Fenicóis is Fatores que influem na eficácia cia da terapia antimicrobiana 3 O que escolher? de amplo ou de pequeno espectro? Basear-se em: especificidade eficácia interferência na flora normal possibilidade de superinfecção criação de resistências

12 Pequeno Ampliado Amplo Penicilinas G, V Isoxazolil-P Macrolídeos Lincosamídeos Vancomicina Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas Aminoglicosídeos Polimixinas Sulfonamidas Tetraciclinas Fenicóis is Fatores que influem na eficácia cia da terapia antimicrobiana 4 Concentração local do antibiótico via de administração dose, posologia, duração da terapia cooperação do paciente distribuição metabolismo e eliminação

13 Fatores que influem na eficácia cia da terapia antimicrobiana 5 Infecção em si tempo de infecção (duração) atividade metabólica (crescimento) tamanho localização necessidade de cirurgia Fatores que influem na eficácia da terapia antimicrobiana 6 Fatores ligados ao hospedeiro idade (atenção: >50 anos, <1 ano) gravidez (são permitidas:penicilinas em geral, cefalosporinas de 1ªgeração e eritromicina) função renal (são permitidos: oxacilina, lincosamídeos, eritromicina e doxiciclina) mecanismos de defesa: PROFILAXIA

14 Fatores que influem na eficácia cia da terapia antimicrobiana 7 O que pensar sobre as associações de antibióticos amoxicilina + ácido clavulânico (Clavulin) amoxicilina + sulbactam (Trifamox) ou ampicilina + sulbactam (Unasyn) piperacilina* + tazobactam (Tazocin) sulfametoxazol + trimetoprima (Bactrim) (*) Penicilina de espectro ampliado, mal absorvida no TGI (não éusada por via oral), não-resistente a penicilinase. Tem atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Usos terapêuticos em Odontologia Tratamento de infecção buco-dental aguda. Profilaxia em pacientes com mecanismos de defesa comprometidos, decorrente de certas doenças ou terapia com fármacos. Profilaxia em pacientes em risco de desenvolver endocardite, em consequência de bacteremia causada por intervenção odontológica ou lesão traumática.

15 Prevenção da endocardite infecciosa Recomendações da American Heart Association, junho 2007* Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. J. Am. Dent. Assoc. 138: , 760, * Esta é uma atualização das recomendações anteriormente em vigor, publicadas no J Am Med Assoc 277: , 1801, 1997 Prevenção da endocardite infecciosa Revisão e novas orientações gerais da Sociedade Europeia de Cardiologia: Habib G et al. -Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) -The task force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 30: (2009). O seguinte guia clínico é uma versão reduzida do artigo acima: Pérez-Lescure Picarzo J et al. -Guía clínica para la prevención de la endocarditis infecciosa. Anales de Pediatría (Barcelona) 80:187.e1-187-e5 (2014).

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