Instituto de Harmonização no Mercado Interno (IHMI) ser transmitido à OMPI: Francês Inglês Espanhol

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1 Instituto de Harmonização no Mercado Interno (IHMI) Reservado para o IHMI: Data da recepção N.º de páginas 0 (obrigatório) Pedido internacional em conformidade com o Protocolo de Madrid Dados destinados ao processo junto do IHMI 0.1 Língua na qual o pedido internacional deve ser transmitido à OMPI: Francês Inglês Espanhol 0.2 Língua a utilizar na correspondência com o IHMI: Língua na qual o pedido internacional deve ser transmitido à OMPI Português Formulário IHMI V. 3/04 EM 2 PT (corresp. Formulário OMPI MM2 EN/FR/ES) Referencia do Requerente/Representante Tradução da lista de produtos e serviços e restantes partes textuais para a língua na qual o pedido internacional deve ser transmitido à OMPI. anexada não anexada; IHMI autorizado a efectuar a tradução ou a utilizar a tradução do registo de base 0.4 Débito apenas da taxa devida ao IHMI; taxas devidas à OMPI devem ser pagas directamente à OMPI Pagamento da taxa ao IHMI (300 euros): Conta corrente junto do IHMI Transferência para a conta do IHMI: 0.5 Número de páginas, incluindo anexos: Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 1 Serviço de origem: IHMI 2 Requerente: Número de identificação junto do IHMI: a) Nome: b) Endereço: c) Endereço para correspondência: d) N.º de telefone: N.º de fax: e) Língua de correspondência pretendida com a OMPI: (NÃO corresponde à língua do pedido internacional) Inglês Francês Espanhol

2 f) Outros dados (conforme solicitado pelas Partes Contratantes designadas) i) Se o requerente for uma pessoa singular, indicar nacionalidade: ii) Se o requerente for uma pessoa colectiva, indicar: - Natureza jurídica da pessoa colectiva: - País (e, se aplicável, a unidade territorial) a cuja legislação está sujeita a pessoa colectiva: 3 Autorização para depósito: a) Nacional de um Estado-Membro da UE, nomeadamente: b) Se o endereço do requerente indicado no ponto 2 a) não se situar num Estado-Membro da UE, seleccionar o campo apropriado e fornecer o endereço: i) Domicílio num Estado-Membro da UE ii) Estabelecimento industrial ou comercial efectivo e sério num Estado-Membro da UE Endereço: 4 a Representante junto da OMPI: Nome: Endereço: N.º de telefone: N.º de fax: 4 b Representante junto do IHMI: designado no pedido ou no registo de base recentemente designado: Nome: Número de identificação junto do IHMI: Endereço: 5 Pedido/registo de base: O pedido internacional baseia-se em um pedido de base: Número: Data do depósito: um registo de base: Número: Data do registo: uma marca comunitária registada como registo de base, assim que o pedido de marca comunitária tenha sido depositado (n.º 2 do artigo 141.º do Regulamento (CE) n.º 1992/2003 do Conselho) Número do pedido de marca comunitária: (Data do registo da marca comunitária: a preencher pelo IHMI) (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)

3 6 Prioridade reivindicada: O requerente reivindica a prioridade do seguinte depósito anterior: Serviço do depósito anterior: Número do depósito anterior (se disponível) Data do depósito anterior Se a prioridade for reivindicada para apenas uma parte dos produtos e serviços listados no ponto 10, indicar os produtos e serviços para os quais se reivindica a prioridade: (DD/MM/AAAA) 7 Reprodução da marca: Apenas para marcas nominativas a) Reprodução da marca: Utilizar a reprodução da marca constante do pedido/registo de base c) O requerente declara que pretende que a marca seja considerada como uma marca em caracteres padrão. d) A marca consiste em uma cor ou uma combinação de cores per se 8 Reivindicação de cor(es): a) O requerente reivindica a cor como característica distintiva da marca, nomeadamente; b) Indicação das partes principais da marca na cor em questão: 9 Dados diversos a) Em caracteres latinos a) Transliteração: b):opcional b) Tradução da marca para: Inglês Francês Espanhol c) Opcional c) Marca não é traduzível d) Marca tridimensional d): De acordo com o pedido/registo de base e): Tradução opcional (ver campo 0.3) Marca sonora Marca colectiva e) Deve ser adoptada a descrição constante do pedido/registo de base da marca: Sim f) Opcional f) Elementos verbais da marca: g) Declaração de renúncia para os seguintes elementos da marca:

4 10 a) Produtos e serviços para os quais é solicitado o registo internacional: Tradução opcional (ver campo 0.3) Reivindica-se TODOS os produtos e serviços constantes do pedido/registo de base Reivindica-se APENAS OS SEGUINTES produtos e serviços constantes do pedido/registo de base: Classe Produtos e serviços ver folha adicional b) A lista de produtos e serviços é LIMITADA para as seguintes Partes Contratantes: Parte Contratante Classe ou produtos e serviços: ver folha adicional 11 Partes contratantes designadas: AG Antígua e Barbuda AL Albânia AM Arménia AN Antilhas Neerlandesas AT Áustria AU Austrália BG Bulgária BH Bahrein BT Butão BX Benelux BY Bielo-Rússia CH Suíça CN China CU Cuba CY Chipre CZ República Checa DE Alemanha DK Dinamarca EE Estónia ES Espanha FI Finlândia FR França GB Reino Unido * GE Geórgia GR Grécia HR Croácia HU Hungria IE Irlanda * IR Irão IS Islândia IT Itália JP Japão KE Quénia KG Quirguistão KP República Popular Democrática da Coreia KR República da Coreia LI Liechtenstein LS Lesoto LT Lituânia LV Letónia MA Marrocos MC Mónaco MD República da Moldávia MK Antiga República Jugoslava da Macedónia MN Mongólia MZ Moçambique NA Namíbia NO Noruega PL Polónia PT Portugal RO Roménia RU Federação Russa SE Suécia SG Singapura * SI Eslovénia SK Eslováquia SL Serra Leoa SY Síria SZ Suazilândia TM Turquemenistão TR Turquia UA Ucrânia US Estados Unidos da América ** VN Vietname YU Sérvia e Montenegro ZM Zâmbia Apenas Partes Contratantes do Protocolo de Madrid Outras: * A designação do Reino Unido, da Irlanda ou de Singapura pressupõe a declaração por parte do requerente da intenção de utilização da marca. ** Se os Estados Unidos da América forem designados, deverá ser anexado o formulário OMPI MM18 (Declaração de intenção de utilização da marca) devidamente assinado.

5 12 Opcional Assinatura do requerente ou respectivo representante: Data (DD/MM/AAAA): A Anexo(s): Tradução da lista de produtos e serviços (N.º 10 deste formulário) das cores reivindicadas da descrição da declaração de renúncia dos dados sobre a prioridade parcial para a língua (espanhol, francês ou inglês), na qual o pedido internacional deve ser transmitido à OMPI (N.º 8 deste formulário) (N.º 9 d) deste formulário) (N.º 9 g) deste formulário) (N.º 6 deste formulário) Folha de cálculo das taxas (na língua na qual o pedido internacional deve ser transmitido à OMPI)

6 FOLHA ADICIONAL N.º:... de...