Critérios e orientações para a seleção

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1 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários em implantodontia Ricardo Alexandre Zavanelli Jaqueline Barbosa Magalhães Wagner Nunes de Paula Adriana Cristina Zavanelli INTRODUÇÃO A implantodontia tornou se rapidamente o alicerce da prática diária da odontologia, e a reabilitação protética sobre implantes osseointegrados pode oferecer aos pacientes parcial ou totalmente desdentados uma alternativa viável, previsível e com longevidade em relação aos tratamentos protéticos convencionais que utilizam próteses parciais ou totais removíveis. 1 A previsibilidade do tratamento com implantes osseointegrados tem gerado uma quantidade considerável de pesquisas e de investimentos com a finalidade de se obter restaurações mais duráveis. 2 Em adição, o desenvolvimento da superfície dos implantes, de protocolos cirúrgicos e componentes protéticos têm ajudado a prover os profissionais com um verdadeiro arsenal que auxiliará no planejamento, na instalação e na restauração da dentição ausente. Os benefícios do tratamento protético reabilitador sobre implantes osseointegrados envolvem, entre muitos aspectos, a melhora da qualidade de vida e do grau de satisfação dos pacientes, além da melhor aceitação biológica pelos tecidos, e os índices de sucesso podem aumentar consideravelmente se houver um planejamento reverso prévio. 3 Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:24

2 O planejamento reverso cirúrgico protético prévio deve incluir: detalhada coleta de dados; apurado exame clínico extra e intrabucal; fotografias intra e extrabucais; exames de imagens decisivos em relação à posição das estruturas anatômicas de interesse; obtenção de modelos de gesso articulados e sobre os quais serão confeccionados o enceramento de diagnóstico e os respectivos guias radiográficos e cirúrgicos a fim de proporcionar adequado posicionamento tridimensional dos dentes. A obtenção do posicionamento tridimensional dos dentes é um fator que contribui para a longevidade das próteses sobre implantes, 4 além de favorecer a obtenção de uma estética superior. 5,6 Considerando a ampla gama de conexões e de componentes protéticos sobre os implantes osseointegráveis disponíveis no mercado odontológico, a correta seleção do pilar intermediário torna se um desafio e solicitará dos profissionais conhecimentos para reabilitar os pacientes diante das conexões protéticas habituais e costumeiras, em situações de próteses unitárias, múltiplas, cimentadas ou parafusadas, assim como em áreas anteriores ou posteriores. 192 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:24

3 OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, espera se que o leitor seja capaz de: identificar as principais características das conexões protéticas e de seus pilares intermediários; reconhecer os critérios de seleção dos pilares intermediários nas várias situações clínicas existentes. ESQUEMA CONCEITUAL Pilares intermediários Conclusão Critérios para a seleção dos pilares intermediários Descrição dos principais pilares intermediários Seleção dos pilares intermediários Pilares intermediários para prótese sobre implante parafusada Pilares intermediários para prótese sobre implante cimentada Pilares intermediários para sobredentaduras Pilar UCLA Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:24

4 PILARES INTERMEDIÁRIOS O pilar intermediário é o componente que fará a ligação entre a conexão protética do implante e a coroa protética e será retido por parafuso junto ao implante ou por meio de retenção friccional conexão do tipo locking taper, que não requer o uso de parafusos para sua fixação. Os pilares intermediários podem estar usualmente separados dos implantes, mas, em algumas situações, poderão ser parte do implante, chamados de implantes de corpo único, pois estão integrados ao implante (Figura 1A). 17 Em outros casos, as coroas serão confeccionadas e fixadas diretamente na plataforma dos implantes (Figuras 1B C). A b c Figura 1 A) Ilustração de um implante de corpo único, cujo pilar intermediário é parte integrante do sistema. O conjunto implante e pilar intermediário integrado e ilustrado é específico para carga imediata utilizada em próteses sobre implantes removíveis do tipo sobredentaduras (overdentures). B) Ilustração de coroa protética confeccionada sobre um pilar intermediário (pilar cônico ou esteticone cone estético). C) Ilustração de coroa protética confeccionada direto sobre o implante (observa se que pilar intermediário e coroa protética constituem uma única peça). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 194 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:27

5 Os pilares intermediários podem ser divididos em: 2,6,8,9 pilares pré fabricados e pilares intermediários personalizados (Figuras 2A B), podendo ser utilizados na região anterior ou posterior; pilares para próteses parafusadas ou cimentadas, de acordo com a posição do implante instalado e a preferência de cada profissional. A b Figura 2 A) Ilustração da família do pilar intermediário pré fabricado do tipo minipilar cônico (com cilindro de proteção, transferentes para moldeira aberta e fechada, análogo do minipilar e seus cilindros para provisório calcinável e de sobrefundição) para implantes de conexão de hexágono externo (HE) e plataforma regular. B) Ilustração de um pilar intermediário personalizável e sua respectiva coroa protética confeccionados em tecnologia de CAD/CAM (do inglês computer aided design/computer aided manufacturing ). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. As conexões protéticas dos implantes (Figura 3), basicamente, são divididas em: hexagonais externas hexágono externo (HE), que apresenta três plataformas (estreita, regular e larga); hexagonais internas hexágono interno (HI), que apresenta uma única plataforma, a regular; cônicas retidas por parafusos cone Morse (CM), que, normalmente, apresentam plataforma única para assentamento de todos os componentes e que podem ser cônicas indexadas ou cônicas não indexadas; cônicas retidas por retenção friccional oriunda do atrito mecânico da porção externa do componente protético com as paredes internas do implante, conhecidas como conexão friccional ou locking taper, cujo componente será batido e travado sem a presença de parafusos. Figura 3 Conexões protéticas mais comumente usadas em implantodontia (CM, HE e HI). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:30

6 O profissional deverá estar atento não apenas à seleção do tipo de implante, suas configurações, desenho ou tratamento de superfície, mas também ao tipo de conexão protética, que fará toda a diferença na longevidade do tratamento protético reabilitador. Os problemas mecânicos mais comuns são o afrouxamento de parafusos ou fraturas, que podem ocorrer na junção entre implante e pilar intermediário, ocasionando complicações biológicas, como inflamação tecidual ao redor dos implantes, crescimento gengival, formação de fístula, e, em alguns casos, levar a tensões danosas à região peri implantar e até mesmo comprometer a osseointegração. 10 Nas conexões hexagonais, as tensões são transferidas aos parafusos de fixação, e, nas conexões internas, são distribuídas ao longo do implante, promovendo maior estabilidade. 10 A disponibilidade de um vasto número de componentes protéticos no mercado, somada às diversas conexões protéticas de HE, HI e CM, tem deixado confusos muitos profissionais no processo de seleção desses componentes e, em particular, na indicação de uso de tais componentes. Faz se necessário uma abordagem do assunto para guiar e orientar os profissionais na correta seleção dos pilares intermediários. Os pilares intermediários podem ter sinônimos e também ser chamados apenas de pilar, pilar intermediário, intermediário, abutment, munhão, transmucoso e componente protético. São fixados à conexão protética dos implantes (HE, HI e CM) por meio de parafusos de fixação, que unirão o componente protético selecionado ao implante, realizando, dessa forma, a ligação do implante com a prótese (Figuras 4A E). A b 196 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:32

7 c d e Figura 4 A) Família do pilar intermediário (pilar CM, Neodent, cujo torque deverá ser de 32Ncm) que será parafusado no implante CM, com posterior colocação de protetor de pilar (componente azul, que será parafusado junto ao pilar para sua proteção e manutenção do perfil de emergência gengival), transferente do pilar, análogo do pilar (componente azul) e cilindro protético calcinável de fundição com seu parafuso protético (que serão encerados, fundidos e receberão posterior aplicação de cerâmica). B) Aspecto do molde com o respectivo análogo do pilar CM posicionado juntamente com a gengiva artificial, sobre o qual será vazado gesso especial. C) Aspecto do análogo do pilar intermediário posicionado sobre o modelo de gesso e sua respectiva gengiva artificial. Sobre esse análogo será colocado o cilindro protético calcinável, que será encerado e fundido esse cilindro deverá conter um dispositivo antirrotacional (AR) por se tratar de prótese sobre implante unitária. D) Aspecto clínico do cilindro protético calcinável após procedimento de fundição (denominado de estrutura metálica). Essa estrutura será provada e ajustada com posterior registro interoclusal para aplicação da porcelana. E) Aspecto da coroa protética finalizada, que será parafusada sobre o pilar intermediário com torque de 10Ncm. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:36

8 Na maioria das situações clínicas, os profissionais fazem a opção por um pilar conectado diretamente ao implante, conhecido como UCLA (do inglês, universal castable long abutment) ou luva calcinável (Figuras 5A F), sem ter a preocupação com a seleção do pilar intermediário mais adequado para uma dada situação clínica. Essa indicação e uso indiscriminado poderão trazer transtornos, como soltura ou afrouxamento de parafusos, dificuldade de assentamento passivo das estruturas e, em um segundo momento, ocasionar perda óssea peri implantar. 11 A b c d 198 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:40

9 e Figura 5 A) Ilustração da família de componentes para uso do pilar intermediário UCLA (chave digital extensora, chave hexagonal de 1,2mm, cicatrizador, transferente de moldeira aberta e fechada, análogo do implante, cilindro metálico para provisório, cilindro para fundição e cilindro para sobrefundição). B) Ilustração do dispositivo AR do pilar intermediário UCLA (componente sem AR ou liso com indicação para próteses múltiplas; com AR ou hexagonal com indicação para próteses unitárias). C D) Ilustração de duas coroas metalocerâmicas com pilar intermediário UCLA (com AR) já fundido e integrado a elas. E F) Pilar intermediário UCLA com base de cobalto cromo (Co Cr) para prótese sobre implante cimentada, já personalizado e transformado em núcleo, e sua respectiva coroa protética pronta para ser cimentada sobre o núcleo (pilar UCLA personalizado). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. f O pilar UCLA foi desenvolvido em 1988 por Lewis e colaboradores, 12 que propuseram uma alternativa para os pilares intermediários pré fabricados existentes da época, desenvolvidos para próteses sobre implantes parciais ou múltiplas e nas situações clínicas com espaço interoclusal restrito. O pilar UCLA era indicado para casos de pequeno espaço interoclusal, distância mesiodistal restrita e implantes posicionados superficialmente ou mal posicionados, em casos unitários, com o uso de sistema AR e, em casos múltiplos, sem o dispositivo AR. Em 1992, Lewis e colaboradores 13 relataram uma taxa de sucesso de 95,8% em quatro anos de uso do pilar UCLA, sem relato de corrente galvânica ou corrosão eletrolítica. Park e colaboradores compararam o pilar UCLA de forma calcinável com o fabricado em sistema CAD/CAM e verificaram que, após um milhão de ciclos, não houve diferenças na força de destorque entre os grupos. 14 É prudente adotar o uso de pilar UCLA com dispositivo AR em casos de próteses unitárias somado à base de Co Cr e nos casos de pequeno espaço interoclusal, proximidade entre implantes, implantes mal posicionados, implantes posicionados superficialmente em relação à margem gengival e em casos em que o profissional deseja diminuir os custos do tratamento. No entanto, esse tipo de pilar intermediário conectado diretamente sobre a plataforma dos implantes poderá gerar tensões deletérias que afetarão o desempenho do implante e da prótese sobre implante. 15 Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:43

10 O uso abusivo do pilar intermediário UCLA pode estar relacionado com a falta de critérios para a seleção dos componentes protéticos, motivo que gerou este artigo como forma de orientar os profissionais na seleção dos componentes protéticos. O conhecimento do torque necessário a ser aplicado também influencia a longevidade da prótese, que poderá ter o parafuso de fixação afrouxado, caso o torque recomendado pelo fabricante não seja observado. O torque aplicado aos parafusos dos pilares intermediários e aos parafusos protéticos varia de 10 a 35Ncm de acordo com cada fabricante ou empresa de implante e componente protético. Caso o torque final (força requerida para o aperto do parafuso) não tenha sido respeitado, o parafuso poderá afrouxar, causar transtorno ao paciente e, eventualmente, fraturar, o que torna sua remoção um procedimento delicado e cuidadoso. Esse afrouxamento também pode ser oriundo de um processo laboratorial inadequado que não trouxe assentamento passivo à infraestrutura da prótese, bem como decorrente de um ajuste oclusal inadequado ou desequilibrado. 11 A literatura também traz, como causa do afrouxamento dos parafusos, a própria característica da conexão protética em si, ou seja, é sabido que, nas conexões de HE, o índice de soltura ou afrouxamento de parafusos é maior em relação às demais conexões protéticas de HI ou CM. Os pilares intermediários apresentam função similar à dos retentores intrarradiculares pré fabricados ou fundidos, que sempre serão cimentados no interior do conduto radicular previamente preparado, e, posteriormente, servirão de apoio a uma prótese parcial fixa unitária ou múltipla, que sempre será cimentada sobre os núcleos fundidos ou pré fabricados. Assim como os retentores intrarradiculares, os pilares intermediários das próteses sobre implantes serão conectados aos implantes por meio de parafusos (união mais comumente usada) ou também de forma friccional, como ocorre com algumas conexões protéticas, sendo chamados de pilares intermediários batidos ou friccionais, que serão mantidos em posição pela retenção friccional proporcionada pela porção interna da conexão protética do implante e pela porção externa do componente protético. A partir do pilar intermediário instalado junto ao implante fixado por parafuso ou por retenção friccional será confeccionada a prótese sobre implante, que poderá ser cimentada ou parafusada sobre a cabeça do parafuso do pilar intermediário instalado (aparafusado ou por fricção) e tachado. 200 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:43

11 De nada adiantará a realização cuidadosa do procedimento cirúrgico de instalação do implante se o profissional não souber lidar com a correta seleção do pilar intermediário e a confecção da prótese sobre implante, podendo comprometer a longevidade da prótese. Os pacientes buscam o tratamento protético para repor dentes, e não implantes. Os profissionais deverão estar preparados para reabilitar diferentes situações clínicas, que envolverão próteses cimentadas, parafusadas, unitárias, múltiplas, de região anterior ou posterior, e também próteses removíveis sobre os implantes denominadas de sobredentaduras (overdentures). Além de conhecer o tipo de prótese fixa ou removível, unitária ou múltipla, cimentada ou parafusada a ser realizada e a região do trabalho reabilitador anterior ou posterior, arco total ou arco parcial, o profissional deverá identificar, entre outros aspectos que serão detalhados a seguir: a plataforma protética; o espaço interoclusal existente e as dimensões dos pilares intermediários pré fabricados; a altura da margem gengival em relação ao espelho do implante que definirá a altura da cinta metálica; o biótipo periodontal espesso ou delgado. Algumas empresas de implantes e componentes protéticos, como Neodent e Straumann, são preocupadas com a parte protética da reabilitação e com a seleção dos componentes, disponibilizando, aos profissionais, kits de seleção de pilares intermediários (Figuras 6A D) que podem ser utilizados diretamente sobre os implantes na boca do paciente ou sobre os análogos dos implantes fixados nos modelos de gesso (Figuras 7A C). A opção de seleção em boca ou sobre os análogos dos implantes posicionados no modelo de gesso fica a critério e experiência de cada profissional. A b Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:45

12 c Figura 6 A) Kit de seleção protética para implantes de conexão CM da empresa Neodent. B) Kit de seleção protética para implantes de conexão HE da empresa Neodent. C) Kit de seleção protética para implantes de conexão CM da empresa Straumann. D) Componentes do kit de seleção protética específicos para implantes de conexão HE. Observa se que as diversas cores indicam as alturas de cinta do pilar intermediário, e o componente metálico (cor prata) é o cilindro protético de fundição, que deverá ser colocado sobre os componentes coloridos para aferir o espaço interoclusal. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. d A b c Figura 7 A) Colocação do medidor de tecido transmucoso diretamente sobre o implante para aferir a altura da margem gengival. Para respeitar esse princípio, a altura da cinta deverá ficar 1mm subgengival. B) Colocação do componente do kit de seleção para comprovar a altura da cinta metálica a ser selecionada e também aferir o espaço interoclusal existente. Observa se que o componente de cor vermelha apresenta altura de 1mm de cinta metálica e está adequadamente em posição subgengival. C) Colocação do componente do kit de seleção sobre o modelo de gesso para aferir a altura da cinta metálica e o espaço interoclusal existente. Observa se que houve desoclusão do modelo antagonista com os componentes, contraindicando seu uso. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 202 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:51

13 1. Analise as afirmativas considerando a reabilitação protética sobre implantes osseointegrados. I Os benefícios do tratamento protético reabilitador sobre implantes osseointegrados envolvem, entre muitos aspectos, a melhora da qualidade de vida e do grau de satisfação dos pacientes, embora haja menos aceitação biológica pelos tecidos. II Os índices de sucesso da reabilitação protética sobre implantes osseointegrados podem aumentar consideravelmente se houver um planejamento reverso prévio, que deve incluir coleta de dados, exame clínico extra e intrabucal, fotografias intra e extrabucais, exames de imagens e modelos de gesso articulados. III A obtenção do posicionamento tridimensional dos dentes é um fator que contribui para a longevidade das próteses sobre implantes, além de favorecer a obtenção de uma estética superior. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a I e a III. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Resposta no final do artigo 2. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) considerando os pilares intermediários. ( ) Os pilares intermediários podem ser pré fabricados ou personalizados para próteses parafusadas ou cimentadas. ( ) Os problemas mecânicos mais comuns são o afrouxamento de parafusos ou fraturas, que podem levar a tensões danosas à região peri implantar, transferidas aos parafusos de fixação nas conexões hexagonais e distribuídas ao longo do implante nas conexões externas, promovendo maior estabilidade. ( ) O torque aplicado aos parafusos dos pilares intermediários e aos parafusos protéticos varia de 10 a 35Ncm de acordo com cada fabricante ou empresa de implante e componente protético. ( ) Pilares intermediários batidos ou friccionais são mantidos em posição pela retenção friccional proporcionada pela porção externa da conexão protética do implante e pela porção interna do componente protético. Indique a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V F V F. B) F V V F. C) V F F V. D) F V F V. Resposta no final do artigo Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:51

14 3. Correlacione as colunas, considerando as conexões protéticas dos implantes. (1) HE (2) HI (3) CN (4) Cônicas retidas por retenção friccional ( ) Apresentam uma única plataforma, a regular. ( ) Resultam do atrito mecânico da porção externa do componente protético com as paredes internas do implante. ( ) Apresentam plataforma única para assentamento de todos os componentes, podendo ser cônicas indexadas ou cônicas não indexadas. ( ) Apresentam três plataformas (estreita, regular e larga). Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) B) C) D) Resposta no final do artigo 4. Qual é o sinônimo de pilar intermediário? A) Pilar cônico. B) Núcleo fundido. C) Pino pré fabricado. D) Abutment. Resposta no final do artigo 5. Qual é a forma de seleção dos pilares intermediários? A) Uso aleatório do pilar UCLA, pois consiste em um pilar universal. B) Uso dos kits de seleção protética em boca do paciente ou em modelo de gesso. C) Uso do pilar UCLA de forma universal ou seleção direta em boca do paciente. D) Uso dos kits de seleção protética apenas sobre o modelo de gesso. Resposta no final do artigo 204 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:51

15 CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO DOS PILARES INTERMEDIÁRIOS Como forma didática e para facilitar a seleção dos pilares, estabeleceram se oito critérios. 2,8,9,11 Alguns deles serão descritos em conjunto, pois facilitarão a leitura por estarem interligados. 1. Qual é a conexão protética existente? 2. Qual é a plataforma protética? O ponto de partida para a seleção dos pilares intermediários deverá ser a identificação do tipo de conexão protética existente, que, como já dito, poderá ser de HE, HI ou CM, conexões mais comumente utilizadas pelos profissionais da implantodontia. Existem outros tipos de conexões protéticas, como conexões tricanais, friccionais e específicas para implantes de diâmetro reduzido e com menos de 3,5mm de diâmetro na plataforma; no entanto, este artigo será dedicado às conexões mais comumente usadas pelos implantodontistas. Caso o profissional execute o planejamento prévio, a cirurgia e a prótese, ele já terá em mãos a conexão de sua preferência, e o restante da seleção dos pilares já estará encaminhado. No entanto, em alguns casos, o profissional realizará a reabilitação protética sem que alguém de sua equipe tenha participado do planejamento e/ou do procedimento cirúrgico; dessa forma, precisará identificar a conexão protética para selecionar o componente protético que melhor se adapta ao implante instalado. Recomenda se, também, que, uma vez identificada a conexão protética, o profissional siga toda a família de componentes fabricado pela marca específica do implante, pois cada fabricante conhece as dimensões de seus implantes e o grau de liberdade de encaixe entre as partes para cada componente. As conexões de HE apresentam, basicamente, três diferentes plataformas protéticas (Figura 8), chamadas de: plataforma estreita (narrow platform) 3,5mm de diâmetro; plataforma regular (regular platform) 4,1mm de diâmetro; plataforma larga (wide platform) 5,1mm de diâmetro. Figura 8 Aspecto das três plataformas protéticas dos implantes de conexão protética de HE (plataforma estreita, regular e larga). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:52

16 O pilar poderá ser selecionado diretamente na boca do paciente ou sobre o análogo do implante já moldado e fixado no modelo de gesso. Cada pilar intermediário deverá ser selecionado de acordo com a plataforma. Caso seja preferida a escolha em modelo, o profissional deve realizar o procedimento de moldagem com o respectivo transferente de moldagem, que se encaixará em cada uma das plataformas. Assim, cada plataforma protética apresentará um transferente de moldagem e seu respectivo análogo ou réplica do implante instalado. Muito se fala da compatibilidade da plataforma regular da conexão protética de HE, tida como universal, mas o componente protético de cada empresa apresenta um grau de liberdade para o assentamento do respectivo contra hexágono ao hexágono da plataforma protética. Dependendo da precisão do fabricante, esse fato poderá, em curto prazo, tornar se um transtorno à longevidade da prótese sobre implante. Recomenda se que o profissional utilize o componente protético da mesma empresa do implante instalado para minimizar possíveis transtornos de soltura ou afrouxamento dos parafusos. As demais plataformas (estreita e larga) não aceitam a compatibilidade entre as empresas, requerendo do profissional a compra do componente da empresa do respectivo implante instalado. Existe um termo comumente usado e necessário quando se utilizam próteses unitárias, que são os dispositivos AR (antirrotacional), com hexágono ou, ainda, conhecidos como sistemas de travamento, indicados em situações clínicas de implantes anteriores ou posteriores de próteses cimentadas ou parafusadas e, principalmente, nas situações que requererão uma carga mastigatória mais efetiva, como nos casos de próteses unitárias. Assim, esse contra hexágono presente na base do pilar intermediário se adaptará ao HE da conexão protética e atuará preventivamente na soltura dos parafusos protéticos. Nos casos de próteses sobre implantes múltiplas e esplintadas, o uso do dispositivo AR não se faz necessário, uma vez que as tensões são distribuídas entre os implantes existentes, e a presença do AR poderia dificultar o assentamento da estrutura protética Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:52

17 A Figura 9 ilustra cilindros protéticos que serão utilizados sobre pilares intermediários com e sem o sistema AR. Figura 9 Exemplificação de sistema AR na base do cilindro protético que será acoplado ao respectivo pilar intermediário. Cilindros com hexágono (com AR) são indicados para próteses unitárias, e cilindros sem hexágono (sem AR) são indicados para próteses múltiplas. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Nas conexões de HI, não existe compatibilidade entre as empresas, sendo fundamental que os profissionais identifiquem os respectivos fabricantes e adquiram os respectivos pilares intermediários para suas conexões protéticas de HI. Frequentemente, as conexões de HI apresentam apenas implantes de plataforma regular. 15,16 Comparadas com as conexões de HE, as conexões de HI são mais estáveis mecanicamente, ou seja, a probabilidade de soltura dos parafusos protéticos é menor. No entanto, vale ressaltar que a conexão de HI apresenta problemas de saucerização perda óssea ao redor dos implantes, assim como ocorre com a de HE. 15,16 Nas situações clínicas de grande solicitação mecânica, o profissional deve escolher uma conexão protética mais estável como forma de prevenir a soltura ou o afrouxamento dos parafusos protéticos e também dar preferência aos sistemas de próteses parafusadas, considerando que as conexões protéticas de HE e HI podem, em determinado momento de uso clínico, soltar os parafusos que prendem a coroa, e, caso, a prótese esteja cimentada, o transtorno clínico será eminente. 16 Para esses casos, sugere se o uso de parafusos especiais de ouro ou DLC Neotorque, que possibilitam uma maior pré carga sob um mesmo torque e podem atuar na manutenção da estabilidade de junções de HE a médio e longo prazo. Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:52

18 As conexões protéticas internas CM são consideradas as mais estáveis mecanicamente, haja vista a presença do fenômeno de retenção friccional presente entre as paredes internas do implante e as paredes externas do componente protético CM. Esse atrito causa o efeito Morse, promovendo um efetivo acoplamento do pilar intermediário ao implante. Talvez seja esse o motivo de essa conexão protética apresentar baixo índice de soltura ou afrouxamento do parafuso do pilar intermediário. Em algumas empresas de implantes, a conexão tida como CM é praticamente um HI; assim, poderá ocorrer a soltura dos parafusos protéticos. Nesse cenário, o profissional deve estar atento ao tipo de CM com que estará trabalhando, pois, em algumas empresas, há diferentes plataformas para a conexão CM, que funcionará similarmente às conexões de HE e HI, requerendo seu respectivo transferente e análogo para cada plataforma CM, como ocorre com as empresas Conexão (implante CM = Ar Torq e Flash) e Titanium Fix (implante CM = Black Fix), que apresentam um cone interno de menor profundidade e duas plataformas (plataforma 3.5 e 4.0; e plataforma 4.5 e 5.0). Talvez, se o diâmetro e a extensão do cone interno das conexões CM fossem padronizados, o profissional não precisaria dispor de vários componentes para a resolução dos casos, o que se torna desvantajoso. Um aspecto a ser considerado sobre o sistema CM das empresas Conexão e Titanium Fix está relacionado com a presença do componente UCLA com a base de Co Cr, com cujo uso os profissionais já estão familiarizados, embora com os mesmos problemas já relatados para esse componente usado em outras conexões. Outro fato relevante e que facilita a rotina do profissional está relacionado com a presença do indexador ao final da conexão CM dos implantes Ar Torq, Flash e Black Fix, o que possibilita a moldagem do implante e a obtenção do modelo de gesso com o análogo do implante indexado no modelo; assim, a mesma posição clínica do implante poderá ser reproduzida em laboratório. Esse fato não ocorre com os implantes CM sem a presença do indexador, como os implantes Tissue Level (Straumann) e Ankylos C (Ankylos). Vale ressaltar que, atualmente, ambas as empresas apresentam implantes com conexão protética CM com indexador (implante Bone Level, da empresa Straumann; implante Ankylos C/X). 208 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:52

19 A conexão CM da empresa Neodent apresenta a mesma plataforma protética para todos os diâmetros de implantes da empresa, ou seja, os implantes de diâmetro 3,5, 3,75, 4,0, 4,3 e 5,0mm (independentemente do nome comercial da empresa, Alvim, Titamax Ex, Titamax Cortical ou Drive) poderão receber o mesmo componente protético, quer seja o cicatrizador, o transferente de moldagem ou o pilar intermediário, o que facilita sobremaneira a rotina dos profissionais, diminuindo os estoques de componentes em consultório (Figura 10). 17 Figura 10 Aspecto radiográfico dos implantes de conexão CM da empresa Neodent. Observa se que, independentemente do diâmetro do implante, as dimensões do cone interno são as mesmas, e todos os componentes da empresa se adaptarão sobre as diferentes plataformas. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. O mesmo cicatrizador que se adapta a um implante de conexão CM de diâmetro de 3,5mm se adaptará a um implante de diâmetro de 5,0mm, pois as dimensões (altura e diâmetro) do cone interno são as mesmas. A empresa Neodent apresenta um implante de conexão CM chamado de WS (do inglês wide and short amplo e curto), indicado para situações em que o profissional está diante de estruturas anatômicas importantes que não podem ser lesionadas, e os pacientes não optam pela realização de procedimentos de enxertia, por exemplo. Nesse caso, as dimensões do cone interno do CM WS da empresa Neodent serão levemente maiores, e os componentes protéticos serão específicos para esse tipo de implante. 17 O mesmo ocorre com a linha Facility, implantes especialmente estreitos, para situações específicas e que têm um CM diferente, obrigando o uso de pilares especialmente fabricados para eles. As vantagens dos implantes de conexão protética do tipo CM são inúmeras e estão relacionadas com: estabilidade da conexão protética dificilmente haverá afrouxamento dos parafusos protéticos ou destorque destes, vantagem relacionada com a indicação desse tipo de conexão protética para casos unitários em que a solicitação mecânica é maior; dessa forma, haverá menos complicações protéticas; Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:53

20 melhor distribuição das tensões oriundas da mastigação, que serão transmitidas ao longo do cone interno e não sobrecarregarão o parafuso de fixação do pilar intermediário, além de ocorrerem ao longo do terço médio e apical, e não na região cervical, como ocorre nos implantes com HE; 18 preservação das estruturas peri implantares (tecidos moles peri implantares e crista óssea), vantagem que pode ser traduzida em maior facilidade de obtenção de resultados estéticos, comparados com os das conexões de HE e HI, sem que grandes manobras cirúrgicas sejam necessárias; o processo de saucerização é praticamente inexistente, mas, se ocorrer, será em menor grau em relação às conexões de HE e HI; o mais comum é que haja crescimento ósseo sobre as plataformas dos implantes CM, principalmente se os implantes forem instalados em posição subcrestal ou infraóssea; esse conceito é descrito na literatura como estreitamento de plataforma (platform switching), em que o pilar intermediário terá emergência levemente mais delgada em relação às paredes laterais do implante, o que deixará o tecido mole mais espesso e protetor, mais estável em médio e longo prazo, preservando mais adequadamente o espaço biológico, principalmente em comparação com as conexões de HE e HI; diminuição da fenda (gap) entre implante e pilar intermediário, o que permite menor colonização bacteriana e inflamação, odor menos desagradável, principalmente em comparação com as conexões de HE e HI, e menos reabsorção do tecido ósseo na região peri implantar; 17, Qual é a altura do espaço interoclusal existente? Para que o critério referente à altura do espaço interoclusal existente seja entendido, é necessário que o profissional obtenha modelos de gesso com o análogo dos implantes já em posição e que os modelos consigam ser articulados ou ocluídos para aferir a interferência do tamanho cérvico oclusal do pilar pré fabricado em relação à arcada antagonista e também em relação ao diâmetro mesiodistal. Os pilares intermediários apresentam alturas e diâmetros pré estabelecidos pelos fabricantes. Em cada caso clínico, o profissional deverá: colocar a réplica do pilar intermediário pré fabricado sobre o modelo de gesso ou direto na boca do paciente; articular os modelos de gesso ou pedir ao paciente para ocluir; verificar se o espaço existente comportará o tamanho do pilar e seu respectivo cilindro calcinável, mais um espaço para a aplicação do revestimento estético a ser definido pelo profissional (metal, porcelana, zircônia ou cerômero). Caso não exista espaço entre o pilar intermediário e seu cilindro protético calcinável, o profissional deverá partir para a escolha de outro pilar que caiba em determinada situação clínica. Pelos critérios de seleção, o pilar tipo UCLA estaria indicado na ausência de pilares intermediários pré fabricados com altura adequada em relação ao espaço interoclusal antagonista Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:53

21 As principais medidas dos pilares intermediários com os respectivos cilindros protéticos calcináveis são: minipilar ou microunit ou multiunit 4,5mm; pilar cônico ou esteticone 6,7mm; pilar sextavado ou ceraone 6,0mm; pilar angulado de 17º 7,4mm; pilar angulado de 30º 8,3mm; munhão universal espaço mínimo de 7mm para munhões com altura de 4mm ou 9mm para os com altura de 6mm, a não ser que sejam utilizados como personalizáveis. 4. Qual é a altura do perfil de emergência existente? 5. Qual é o tipo de prótese sobre implante da situação clínica? 6. Há necessidade de sistema AR? A altura do perfil de emergência existente, o tipo de prótese sobre implante e a necessidade de sistema AR devem ser analisados em conjunto para que a seleção da cinta do pilar intermediário fique mais adequada e esteticamente aceitável em cada situação clínica. A altura do perfil de emergência está relacionada com a altura da cinta metálica do pilar intermediário a ser escolhida e será medida a partir da plataforma do implante instalado até a margem do tecido gengival. Assim, de forma geral, a cinta metálica deverá ficar distante ou subgengivalmente pelo menos 1mm abaixo da margem gengival para mascarar o componente protético e também a margem da prótese sobre implante. Dessa assertiva, pode se obter outra indicação dos pilares do tipo UCLA, pois, se os implantes instalados estiverem superficiais em relação à margem gengival, a única opção de pilar recairá sobre esse componente, que terá emergência ao nível da plataforma, não comprometendo o fator estético. Em adição, a cinta metálica subgengival deverá ser analisada em relação ao tipo de prótese sobre implante que o profissional está desenvolvendo; assim, próteses sobre implantes unitários de região anterior ou posterior, próteses sobre implantes múltiplos e próteses do tipo protocolo de Brånemark devem apresentar um perfil de emergência para que o pilar intermediário fique em posição subgengival. Apenas as próteses do tipo sobredentadura confeccionadas sobre pilares intermediários isolados do tipo o ring ou sistema ERA (do inglês, extra resilient attachment) deverão apresentar cinta metálica do componente protético que fique, no mínimo, 1mm supragengival, considerando se que são próteses removíveis que serão inseridas e removidas. Caso a cinta metálica esteja subgengival, haverá trauma local junto aos tecidos moles. A recomendação também visa a facilitar a higienização (juntamente com outros fatores). Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:53

22 A altura da plataforma dos implantes até a margem gengival poderá ser medida com auxílio de sonda periodontal, mediante instrumentos denominados de medidores de profundidade ou medidores de tecido transmucoso, que poderão ser colocados diretamente na boca do paciente ou diretamente sobre os modelos de gesso com os respectivos análogos dos implantes, observando se a regra de uso: 1mm acima do tecido ósseo e 1mm abaixo da margem gengival. A altura da cinta do componente protético poderá variar de acordo com a empresa de implante. As cintas dos pilares intermediários das conexões de HE e HI variam de 1 a 7mm. A altura deverá ser consultada junto aos catálogos das empresas de implantes e componentes protéticos. A altura das cintas dos componentes protéticos das conexões CM varia de 0,8 a 6,5mm. A regra de seleção subgengival pode ser modificada de acordo com o biótipo periodontal existente e na presença de tecido gengival delgado. A cinta poderá ficar de 1,5 a 2mm subgengivalmente sob o perigo da retração gengival e, nos casos de tecido gengival mais espesso, uma cinta menos profunda de 1mm poderá ser selecionada. Outro fator a ser considerado na seleção dos pilares intermediários é a presença do sistema AR, requerido nos casos de próteses unitárias das conexões protéticas de HE e HI. Esse dispositivo atuará prevenindo a soltura ou o afrouxamento dos parafusos. Também são fatores que devem ser analisados e auxiliarão na prevenção do afrouxamento dos parafusos protéticos quando da reabilitação bucal: o correto ajuste oclusal; a definição do posicionamento do ponto de contato; o torque recomendado pelos fabricantes. Nos casos de próteses sobre implantes múltiplas, a presença do dispositivo AR ou de travamento não se faz necessária, pois a força de aperto é dividida entre todos os pilares, e a presença do sistema AR poderá dificultar o assentamento da estrutura protética. 7. Há necessidade de correção da angulação do implante? 8. O sistema de fixação da prótese sobre implante será cimentado ou parafusado? 212 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:53

23 Em algumas situações clínicas, os implantes foram instalados, propositalmente ou não, de forma angulada e requererão componentes protéticos que corrijam esse posicionamento errado e permitam o acesso ao parafuso de fixação da coroa protética sem que haja comprometimento da estética, da rigidez estrutural da peça protética ou da função mastigatória. 20 O uso dos componentes angulados poderá ocorrer nos casos de próteses do tipo protocolo de Brånemark pelo sistema all on four, cujos implantes serão posicionados mais distais com o intuito de diminuir a extensão do cantiléver desse tipo de prótese. Alguns pacientes apresentam paúra frente aos procedimentos de enxertia óssea, mas aceitam a colocação de implantes, situação em que, provavelmente, os implantes serão posicionados com a emergência do parafuso saindo pela face vestibular, e o uso de pilares angulados se fará necessário. No entanto, caso o implante esteja vestibularizado e também superficial, a indicação do pilar intermediário recairá novamente sobre pilares do tipo UCLA ou pilares personalizados em laboratório (também conhecidos como pilares intermediários customizados e comumente fabricados em sistemas CAD/CAM). Tal indicação é justificada porque, para a correção da angulação necessária, poderá haver comprometimento estético, e a cinta metálica do componente ficar exposta. A transmissão das forças mastigatórias deve ser sempre direcionada no longo eixo dos implantes instalados, mas nem sempre esse aspecto será possível, e os pilares intermediários angulados são componentes paliativos e que devem ter acompanhamento mais próximo. Há dois tipos de pilares intermediários angulados, os de 17 e os de 30º, que começam com cintas metálicas de, no mínimo, 2mm (Figuras 11A C). Os pilares angulados de alguns sistemas de conexão CM apresentam cinta metálica de 1,5, 2,5 e 3,5mm (Figura 11D). A b Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:55

24 c Figura 11 Pilar intermediário do tipo minipilar angulado. A) Observa se que o componente apresenta parafuso passante e uma chave para auxiliar na indicação da correção da angulação. B) O minipilar angulado também apresenta sua base com 12 posições possíveis de assentamento. C) A confecção de um gig ou matriz de resina acrílica também auxiliará no reposicionamento do componente em boca. Deve se ter cuidado ao aplicar o torque (normalmente 20Ncm para HE, como na Figura), pois o componente pode não estar assentado. D) Ilustração do kit de seleção de pilares CM com os pilares angulados de 17 e 30º e as respectivas alturas de cinta metálica de 1,5, 2,5 e 3,5mm. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. d A escolha entre prótese parafusada e cimentada merece alguns apontamentos, e talvez o mais relevante esteja relacionado com o tipo de conexão protética. 22 Assim, caso as conexões protéticas de determinada situação clínica sejam de HE ou HI, notadamente menos estáveis mecanicamente em relação às conexões CM, o sistema de fixação deve ser reversível, ou seja, parafusado, pois, caso seja selecionada uma prótese sobre implante cimentada sobre uma conexão protética sabidamente instável, provavelmente, haverá afrouxamento do componente protético, e estará instalada uma complicação protética de desgaste da relação paciente e profissional. Outros apontamentos, como a presença de orifício na prótese sobre implante parafusada com a necessidade futura de fechamento com resina fotoativada, também devem ser explicados previamente ao paciente para evitar transtornos de aceitação. Essa diferença de material não ocorre na prótese sobre implante cimentada, e o material da superfície oclusal será o mesmo. Quanto à prótese sobre implante cimentada, deve se tomar cuidado na remoção de todo agente cimentante remanescente, sob pena de inflamação local e comprometimento da região peri implantar, fato que não ocorre nas próteses sobre implantes parafusadas. 214 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :43:56

25 Questões de dissipação das cargas mastigatórias para a região peri implantar e assentamento passivo da prótese sobre implante parafusada ou cimentada apresentam dados inconclusivos na literatura científica para a decisão entre um sistema e outro. 22 Assim, diante do exposto, caberá ao profissional a escolha de um sistema de fixação por meio de parafusos ou cimentação, sempre levando em consideração: 22 fatores de reversibilidade; tipo de conexão protética; superfície oclusal íntegra ou não; facilidade de remoção dos excessos do agente cimentante. Em adição, deve se considerar o uso de parafusos especiais de ouro ou DCL Neotorque quando do uso de próteses cimentadas em conexões protéticas consideradas de menor estabilidade mecânica, como HE e HI. SELEÇÃO DOS PILARES INTERMEDIÁRIOS Após a descrição dos oito critérios necessários para a seleção dos pilares intermediários, serão ilustradas duas sequências de seleção para orientar os profissionais de forma definitiva: Figuras 12A H para seleção dos pilares intermediários no modelo de gesso e Figuras 13A E para seleção dos pilares intermediários em boca. A b c d Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :44:01

26 e f g h i Figura 12 Sequência ilustrativa da seleção do pilar intermediário sobre o modelo de gesso. A) Identificação da conexão protética (HE de plataforma regular). B) A prótese será unitária ou múltipla? Selecionam se os minipilares (indicados para prótese múltipla parafusada), iniciando se pelo componente de cor vermelha (cinta metálica de 1mm), colocam se tais elementos sobre o modelo de gesso e afere se a cinta (aparente ou não). C) Observa se a exposição da cinta metálica na região do implante 46, contraindicando o seu uso. D E) A seleção recai sobre o pilar UCLA, mesmo havendo espaço interoclusal para o uso do minipilar. F) Observam se as estruturas metálicas após fundição. G H) Coroas protéticas finalizadas. I) Aspecto radiográfico das coroas parafusadas. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 216 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :44:07

27 A b c d e Figura 13 Sequência ilustrativa da seleção do pilar intermediário direto na boca do paciente. A) Remoção do cicatrizador para identificação da conexão protética (CM Neodent). B) Medidor de profundidade de conexão CM, cuja altura varia de 0,8mm a 6,5mm. A marcação evidenciou a presença de 2,5mm de altura gengival. C) Observa se o kit de seleção protética para CM e inicia se pela escolha do diâmetro do pilar (3,3 ou 4,5mm). Em seguida, verifica se a altura interoclusal (4 ou 6mm) e a altura da cinta metálica (que é 2,5mm; portanto, o pilar deverá ter, no mínimo, 1mm a menos, ou seja, 1,5mm). D E) Observa se a comprovação da cinta sub e supragengival. Caberá ao profissional a seleção entre um pilar para prótese cimentada (munhão universal) e para prótese parafusada (minipilar cônico CM para prótese múltipla ou pilar CM para prótese unitária). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Pro-Odonto/Implante e PERIO Ciclo 9 Volume PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :44:13

28 6. Assinale a alternativa INCORRETA quanto aos critérios para a seleção dos pilares intermediários. A) A seleção dos pilares intermediários começa pela identificação do tipo de conexão protética existente HE, HI ou CM. B) Cada pilar intermediário deverá ser selecionado de acordo com a plataforma, que, se for estreita ou larga, requer do profissional a compra do componente da empresa do respectivo implante instalado. C) Nas situações clínicas de grande solicitação mecânica, o profissional deve escolher uma conexão protética mais estável como forma de prevenir a soltura ou o afrouxamento dos parafusos protéticos e também dar preferência aos sistemas de próteses cimentadas. D) Os pilares intermediários apresentam alturas e diâmetros pré estabelecidos pelos fabricantes, e, caso não exista espaço entre o pilar intermediário e seu cilindro protético calcinável, o profissional deverá partir para a escolha de outro pilar que caiba em determinada situação clínica. Resposta no final do artigo 7. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) ainda considerando os critérios para a seleção dos pilares intermediários. ( ) A altura do perfil de emergência existente, o tipo de prótese sobre implante e a necessidade de sistema AR devem ser analisados em conjunto para que a seleção da cinta do pilar intermediário fique mais adequada e esteticamente aceitável em cada situação clínica. ( ) A altura da plataforma dos implantes até a margem gengival deve ficar 1mm acima do tecido ósseo e 2mm abaixo da margem gengival. ( ) Nos casos de próteses sobre implantes múltiplas, a presença do dispositivo AR ou de travamento não se faz necessária, pois a força de aperto é dividida entre todos os pilares, e a presença do sistema AR poderá dificultar o assentamento da estrutura protética. ( ) O uso dos componentes angulados poderá ocorrer nos casos de próteses do tipo protocolo de Brånemark pelo sistema all on four, cujos implantes serão posicionados mais proximais com o intuito de diminuir a extensão do cantiléver desse tipo de prótese. Indique a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V F F V. B) F V V F. C) V F V F. D) F V F V. Resposta no final do artigo 218 Critérios e orientações para a seleção de pilares intermediários... PRO-ODONTO Implante 92-6.indd /04/ :44:13