Usar componentes do mesmo fabricante, evitar a intercambialidade e usar materiais nobres, cerâmica ou titânio será sempre melhor, e o prognóstico

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2 Usar componentes do mesmo fabricante, evitar a intercambialidade e usar materiais nobres, cerâmica ou titânio será sempre melhor, e o prognóstico mais previsível.

3 COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE Paulo Vicente Rocha Eduardo Andrade Oliva Nara Pace CAPÍTULO 05

4 154 INTRODUÇÃO Os implantes dentários surgiram, inicialmente, como solução para devolver função e conforto aos pacientes inválidos orais, assim denominados por sua inabilidade de tolerar o uso de uma prótese total convencional. A confirmação de uma solução eficiente para a reabilitação destes pacientes com próteses implantossuportadas levou à ampliação dessa modalidade de tratamento, extrapolando seu uso em edêntulos parciais ou com ausência de apenas um dente. No final da década de 80, surgiram os primeiros trabalhos, demonstrando o sucesso da osseointegração e sua capacidade de tratar os diversos casos de edentulismo. O desafio seria encontrar pilares que fossem tão simples, eficientes e confiáveis como os desenvolvidos inicialmente para os casos totais, e que ainda fossem estéticos e possuíssem um sistema antirrotacional para os casos unitários. Esta possibilidade exigiu o desenvolvimento de novas técnicas, pilares e componentes que atendessem às necessidades dos pacientes, que passaram a ser mais jovens e exigentes. COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE

5 TODOS OS PASSOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO PLANEJAMENTO AO CONTROLE POSTERIOR Nos casos parciais e unitários, tornou-se importante observar a relação dos pilares com a margem gengival para mascarar a interface entre pilar/componente ou implante/componente, razão pela qual foram desenvolvidos pilares com diferentes comprimentos de cintas (Figura 1). Outros problemas estéticos começaram a surgir nos casos parciais em função da perda óssea, dificuldade de planejamento e falta de refinamento da técnica cirúrgica, deixando os protesistas com sérias limitações na correção protética do posicionamento inadequado de alguns implantes. Para possibilitar a realização das reabilitações nestes pacientes através da correção de pequenas inclinações, foram desenvolvidos novos pilares com opções para se corrigir, além da altura, as diferentes angulações relativas dos implantes. A expansão da Implantodontia se deu também na ampliação dos tipos de conexões entre os implantes e os componentes protéticos. O hexágono externo foi o primeiro sistema desenvolvido e seu uso universalizou-se. Entretanto, as conexões internas logo são desenvolvidas e diversos sistemas são apresentados, cada um com sua peculiaridade. Os componentes protéticos apresentam pequenas diferenças e, via de regra, são semelhantes e obedecem às mesmas regras de utilização, independente do sistema de conexão utilizado. Figura 1 Mesmo pilar com diferentes comprimentos de cintas para compensar a altura do sulco periimplantar. 155

6 156 DEFINIÇÃO O intermediário protético é uma peça que funciona como elemento de ligação entre a prótese e o implante. Pode também ser chamado abutment, pilar, transmucoso ou conector. Os intermediários funcionam como se fossem os núcleos metálicos usados na prótese fixa convencional, porém, se diferem destes núcleos por serem aparafusados aos implantes, e não cimentados. Além disso, têm a peculiaridade de permitirem não apenas a fixação das coroas sobre eles com o uso de cimentos, mas também serem aparafusadas. Assim, podemos classificar as próteses sobre implantes de acordo com os seguintes parâmetros: PILARES QUE UTILIZAM DOIS PARAFUSOS - próteses parafusadas nas quais o pilar recebe um parafuso que o conecta ao implante, enquanto um cilindro protético incorporado à prótese recebe um segundo parafuso que conecta o conjunto ao pilar (independente de ser conexão externa ou conexão interna) (Figura A). PILARES QUE UTILIZAM UM PARAFUSO - próteses cimentadas nas quais o pilar recebe um parafuso que o conecta ao implante e a restauração é cimentada sobre o pilar; também podem ser próteses parafusadas nas quais o pilar forma um único corpo com a prótese e este conjunto recebe apenas um parafuso que o conecta ao implante. A prótese de um só parafuso não se beneficia do efeito dissipador de esforços dado pelo conjunto parafuso/pilar/cilindro/parafuso protético, o qual possibilita a ocorrência de menos fatores de estresse e, consequentemente, menor ocorrência de complicações sobre o parafuso que é conectado diretamente ao implante, pois, antes, as forças atuariam na folga ou fratura do parafuso que conecta a coroa ao pilar, uma ocorrência de mais fácil resolução. Além disso, quando a plataforma do implante está muito subgengival, os procedimentos clínicos são dificultados (Figura B). PILARES PARA OVERDENTURES - geralmente é uma peça sólida (com apenas um parafuso), que já contém a porção que rosqueia no implante; faz parte de uma conexão para próteses removíveis implantossuportadas. COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE

7 TODOS OS PASSOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO PLANEJAMENTO AO CONTROLE POSTERIOR A B 157

8 158 Os principais pilares disponíveis no mercado estão listados a seguir e serão divididos com base na classificação que acaba de ser mencionada, em ordem de utilização. Sendo assim, os pilares são: a) Pilares com dois parafusos: Minipilar Cônico Minipilar Cônico Angulado Convencional Pilar Cônico Pilar Cônico Angulado b) Pilares com um parafuso: UCLA Cimentado / Preparável Metálico Cimentado / Preparável Angulado Cimentado / Preparável Cerâmico Pilares em Zircônia produzidos por CAD-CAM Pilar em Titânio pré-fabricado e não preparável (Easy Abutment ) UCLA Angulado c) Pilares para Overdenture: O Ring Locator Sistemas barra-clipe TIPOS DE PILAR PILARES COM DOIS PARAFUSOS MINIPILAR CÔNICO Peças criadas para suprir a dificuldade de uso de intermediários cônicos em regiões de diminuto espaço interoclusal, o que ocorre principalmente na região posterior das arcadas. Os minipilares cônicos são indicados para próteses fixas múltiplas parafusadas, tanto metalocerâmicas quanto metaloplásticas. Esses pilares têm substituído, quase na totalidade dos casos, os componentes cônicos. CONEXÃO NEODENT NOBELBIOCARE SIN TITANIUMFIX Micro-Unit Mini Pilar Cônico Multi-Unit Mini Abutment Sistema Micro-Unit Tabela 1 Marcas comercias do minipilar cônico. COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE

9 TODOS OS PASSOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO PLANEJAMENTO AO CONTROLE POSTERIOR Considerações Nos casos de prótese tipo protocolo (total fixa sobre implantes instalados em mandíbula), a junção entre o intermediário e o componente protético pode ficar acima do nível gengival ou mesmo ao nível gengival. Nos demais casos, que prezam pela estética, esta junção deve ficar de 1 a 2mm abaixo do nível gengival para esconder a porção metálica. Cintas disponíveis: 1mm, 2mm, 3mm, 4mm, 5mm e 5,5mm. A grande maioria dos fabricantes apenas disponibiliza cilindros sem hexágono, limitando sua indicação a casos múltiplos. Os cilindros podem ser confeccionados, de acordo com o fabricante, totalmente calcináveis (TitaniumFix, Conexão, Sin), para fundição, ou com cinta metálica (Tilite Neodent, Cromo Cobalto Conexão, Sin, Ouro Conexão, Sin) para sobrefundição, o que favorece a adaptação. Os cilindros de titânio são indicados para a confecção de provisórios sobre o pilar. DISTÂNCIA INTEROCLUSAL MÍNIMA NECESSÁRIA CORREÇÃO DE PARALELISMO ENTRE IMPLANTES TORQUE DO PARAFUSO DO PILAR TORQUE DO PARAFUSO PROTÉTICO 4,5 mm Corrige angulação entre implantes em até 40º 20Ncm* 10Ncm Figura 2 Minipilar cônico e montador que auxilia a inserção manual do pilar e inicio do deparafusamento. 159

10 160 MINIPILAR CÔNICO ANGULADO Utilizado em regiões de pouco espaço interoclusal e necessidade de correção de angulações de implantes. Os minipilares cônicos angulados são indicados nos casos de próteses fixas múltiplas parafusadas. CONEXÃO NEODENT NOBELBIOCARE SIN Micro-Unit Minipilar Cônico Multi-Unit Mini Abutment Tabela 2 Marcas comercias disponíveis do Minipilar Cônico Angulado. Considerações Este pilar possui uma cinta mínima de 2mm (17º) e 3mm (30º) no lado contrário àquele para o qual o cone é inclinado. Cintas disponíveis: 2mm, 2,5mm, 3mm, 3,5mm e 4mm (17º) e 3mm, 4mm e 5mm (30º). Nos casos de prótese tipo protocolo, a junção entre o intermediário e o componente protético pode ficar acima do nível gengival ou mesmo ao nível gengival. Nos demais casos, que prezam pela estética, deve ficar de 1 a 2mm abaixo do nível gengival, para esconder a porção metálica. Os componentes protéticos são os mesmos daqueles utilizados para os minipilares cônicos. DISTÂNCIA INTEROCLUSAL MÍNIMA NECESSÁRIA CORREÇÃO DE PARALELISMO ENTRE IMPLANTES TORQUE DO PARAFUSO DO PILAR TORQUE DO PARAFUSO PROTÉTICO 5,0 mm (17º) 5,5mm (30º) Corrige angulação entre implantes em até 57º (pilar de 17º) e 70º (pilar de 30º) 20Ncm* 10Ncm* COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE

11 TODOS OS PASSOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO PLANEJAMENTO AO CONTROLE POSTERIOR A B Figura 3 (A,B) Minipilar Cônico Angulado de 17º (A) e 30º (B) e parafuso utilizado para auxiliar no posicionamento e aparafusamento do pilar. 161

12 162 CÔNICO O pilar cônico foi criado como uma evolução do conceito do intermediário convencional para ser usado em próteses metalocerâmicas. O pilar cônico é indicado para próteses fixas parafusadas, tanto unitárias quanto múltiplas. BIOMET 3I CONEXÃO NEODENT SIN TITANIUMFIX Abutment Cônico Esteticone Pilar Cônico Abutment Cônico Sistema Esteticone Tabela 3 Marcas comercias disponíveis do pilar Cônico. Considerações Cintas disponíveis: 1mm, 2mm, 3mm, 4mm e 5,5mm. O cilindro com hexágono é indicado para próteses unitárias, ao passo que o cilindro sem hexágono é indicado para próteses com mais de um elemento parafusado. Os cilindros de titânio são indicados para a confecção de provisórios sobre o pilar; já os definitivos são fabricados em plástico (Biomet3i, Conexão, Neodent, SIN) ou, em algumas marcas comerciais, com cinta metálica (Tilite Neodent, Cromo Cobalto Conexão, SIN, Ouro Biomet3i, Conexão, SIN), favorecendo a adaptação. DISTÂNCIA INTEROCLUSAL MÍNIMA NECESSÁRIA 6,7 mm CORREÇÃO DE PARALELISMO ENTRE IMPLANTES Corrige angulação entre implantes em até 30º TORQUE DO PARAFUSO DO PILAR TORQUE DO PARAFUSO PROTÉTICO 20Ncm 10Ncm Figura 4 Pilar Cônico. COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE

13 TODOS OS PASSOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO PLANEJAMENTO AO CONTROLE POSTERIOR CÔNICO ANGULADO Os pilares do tipo cônico angulado foram idealizados para os casos em que os implantes foram colocados com inclinação incompatível com a posição prevista para os orifícios de acesso ao parafuso de fixação. Esses pilares são indicados para próteses fixas unitárias ou múltiplas parafusadas. BIOMET 3I CONEXÃO Cônico de 17 e 25º (ambos disponíveis com antirrotacional) Esteticone Angulado 17º (disponível com antirrotacional) e 30º Tabela 4 Marcas comercias disponíveis do pilar Cônico Angulado. Considerações Este pilar possui limitações na sua escolha, pois, devido à necessidade de inclinação, possui uma cinta mínima de 2mm (17º) e 4mm (30º) no lado contrário àquele para o qual o cone é inclinado. Assim, dependendo da região em que o pilar será colocado, do comprometimento estético da cinta e do local em que ela ficará exposta, este pilar pode ser contraindicado. Cintas disponíveis: 2mm, 3mm e 4mm (17º), 2mm e 4mm (25º) e 3mm, 4mm e 5,5mm (30º). Os componentes protéticos (cilindros e transferentes) são os mesmos utilizados para os pilares cônicos. DISTÂNCIA INTEROCLUSAL MÍNIMA NECESSÁRIA CORREÇÃO DE PARALELISMO ENTRE IMPLANTES TORQUE DO PARAFUSO DO PILAR TORQUE DO PARAFUSO PROTÉTICO 7,4 mm (17º) 8,5mm (30º) Corrige angulação entre implantes em até 47º (pilar de 17º) e 60º (pilar de 30º) 20Ncm 10Ncm A B C Figura 5 (A-C) Pilar Cônico Angulado com conexão por hexágono interno (A) e diferença na cinta quando a angulação é alterada: pilar de 30º (10B) e 17º (10C). 163

14 164 STANDARD O objetivo inicial da reabilitação com implantes osseointegrados era o de tornar as próteses totais inferiores mais estáveis, melhorando a qualidade de vida dos inválidos orais e sendo, portanto, uma prótese na qual o aspecto funcional predominava. Desde a época de sua concepção e durante muitos anos, as próteses totais fixas tipo protocolo eram feitas utilizando- -se o intermediário do tipo standard ou convencional. O pilar convencional possibilita compensar as diferenças de altura dos implantes no osso e do tecido mole, de forma que a prótese fique equidistante da mucosa. Indicado para próteses fixas parafusadas metaloplásticas, pode ser, eventualmente, utilizado para reter uma barra para overdentures. Atualmente, o pilar convencional se encontra em desuso para este fim, pois pode ser substituído com resultados mais favoráveis pelos pilares cônicos ou minipilares cônicos. Porém, com o advento do uso da técnica de implantes inclinados (convencionais ou fixações zigomáticas), ele também pode ser uma ferramenta útil na correção das inclinações excessivas por possuir plataforma plana. BIOMET 3I CONEXÃO NEODENT Standard Standard Pilar Transepitelial Zigomático Tabela 5 Marcas comerciais disponíveis do pilar Convencional. Considerações Figura 6 Pilar Convencional. Sendo um pilar que preza pela higiene, a escolha da cinta é feita sob critérios diferentes. A cinta deve ser determinada de forma que a junção entre o intermediário e o componente protético fique de 1 a 2mm acima do nível gengival em casos de prótese total inferior sobre implantes. Cintas disponíveis: 2mm, 3mm, 4mm, 5,5mm, 6mm e 7mm. O cilindro deste pilar está disponível nas formas: totalmente calcinável (Biomet3i, Conexão, Neodent), com cinta metálica (Cromo Cobalto Conexão, Ouro - Biomet 3i, Conexão) e todo em metal (Tilite Neodent, Ouro - Biomet 3i). DISTÂNCIA INTEROCLUSAL MÍNIMA NECESSÁRIA CORREÇÃO DE PARALELISMO ENTRE IMPLANTES TORQUE DO PARAFUSO DO PILAR TORQUE DO PARAFUSO PROTÉTICO 6 mm Corrige angulação entre implantes em até 90º 20Ncm 10Ncm COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE

15 TODOS OS PASSOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO PLANEJAMENTO AO CONTROLE POSTERIOR PILARES COM UM PARAFUSO UCLA O UCLA foi criado na Universidade da Califórnia, em Los Angeles, a partir da necessidade de transpor as limitações do sistema Brånemark. Pilar totalmente individualizado, versátil e prático, que pode ser utilizado na maioria dos casos clínicos. O objetivo deste pilar é permitir modificações em sua forma, obtidas por enceramento, alcançando a forma final desejada que, então, é convertida em metal. São encontrados totalmente calcináveis, feitos em plástico ou material equivalente, ou podem ter a base metálica usinada em liga nobre ou seminobre, para sobrefundição. Pode ser indicado para próteses fixas parafusadas ou cimentadas, unitárias ou múltiplas. O pilar UCLA é indicado nos casos em que os componentes pré-fabricados apresentam limitações, particularmente nos casos de implantes com inclinações excessivas ou quando a plataforma do implante está localizada próximo da margem gengival. 3I CONEXÃO NEODENT NOBELBIOCARE SIN TITANIUMFIX Calcinável Cinta em ouro Acrílico Cinta em Cr-Co Cinta em ouro Calcinável Cinta de Tilite Cinta em Co-Cr GoldAdapt (com cinta em ouro) Plástico Cinta de ouro Cinta de Cr-Co Plástico Tabela 6 Marcas comercias disponíveis do sistema UCLA. Considerações Embora o UCLA possa ser todo em plástico, idealmente a sua base deve ser em metal usinado, o que melhora a sua adaptação ao implante, evitando distorções inerentes ao processo de fundição 17. O pilar pode ser construído na forma de um dente preparado para a posterior cimentação de uma coroa total, assim como pode ser utilizado na forma de infraestrutura metálica para a aplicação direta de cerâmica, e produzindo coroas parafusadas diretamente ao implante. A Figura 7 (A-C) Sistema UCLA totalmente calcinável (A) e com cinta metálica para sobrefundição Ni-Cr (B) eau (C). B C 165

16 166 Torque 20Ncm para parafuso hexagonal e 35Ncm para parafuso quadrado ou Stargrip. Componente provisório direto da cabeça do implante A maioria dos pilares para provisórios tem formato semelhante ao UCLA (cilindro), sendo totalmente metálico, geralmente de titânio, para maior durabilidade. Esses pilares podem ser lisos, utilizados para próteses provisórias cimentadas, ou com ranhuras, para facilitar a união com acrílico na confecção de próteses provisórias parafusadas. Ele pode sofrer desgastes para a adequação do caso clínico, principalmente para o ajuste em altura. Algumas empresas nomeiam o pilar provisório como UCLA Titânio, porém, a sua indicação é exclusiva para a confecção de próteses provisórias, não podendo sofrer sobrefundição e nem sendo indicados para a aplicação de cerâmica sobre eles. A B Figura 8 (A,B) Pilar Provisório com ranhuras (A) e liso (B). COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE

17 TODOS OS PASSOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO PLANEJAMENTO AO CONTROLE POSTERIOR ABUTMENT DE ZIRCÔNIA PERSONALIZADO (CAD-CAM, LAVA, ZIRCONFORCE) O desenvolvimento do sistema Procera começou em 1983 e o primeiro paciente foi tratado em 1985, tendo o produto se tornado comercial em Ele é obtido a partir do escaneamento de um componente construído em cera ou resina sobre um UCLA plástico, utilizando a tecnologia CAD/ CAM, em que um escâner especial cria uma imagem digitalizada deste enceramento ou, ainda, construído virtualmente. Este arquivo de computador é enviado a uma central de usinagem que, através de um procedimento industrial de fresagem, transforma um cubo de cerâmica em uma réplica do original, porém, utilizando como material a cerâmica reforçada com zircônia ou alumina. As propriedades destes materiais cerâmicos são de extrema resistência e biocompatibilidade. O pilar também está disponível em titânio ou ligas alternativas. A C B Figura 9 (A-C) Abutment construído pelo sistema CAD-CAM (A). Scanner Procera (B). Abutment em Zircônia já aplicada à porcelana de recobrimento (C). 167

18 168 Esses pilares são indicados para próteses fixas unitárias ou múltiplas parciais ou totais. Sobre este pilar, podemos construir coroas cimentadas ou parafusadas; ele pode servir tanto como intermediário para cimentação de uma coroa protética, como pode ter a porcelana aplicada sobre ele de forma direta, obtendo-se uma coroa em peça única para ser parafusada. No caso do Procera em cerâmica, sua maior indicação é para casos de requerimento estético. Considerações Possibilita a individualização de angulação, altura e largura, e permite ainda compensar o alinhamento e a angulação de implantes. Se necessários, pequenos ajustes podem ser feitos em boca usando- -se brocas carbide ou pontas diamantadas, associadas à irrigação abundante. Devemos observar as considerações do fabricante quanto à quantidade de desgaste que pode ser realizada neste pilar para que se mantenham as suas características de resistência e rigidez. Este pilar tem grande vantagem estética e pode ser aplicado em quase todos os casos, porém, ainda é um pilar de custo relativamente alto e que não é compatível com todos os sistemas de implantes, principalmente com os de conexão interna. Os pilares Procera estão disponíveis para os sistemas Brånemark System & Replace Select, NobelPerfect, Straumann, 3i 3.75, Lifecore Biomedical, Restore 3.75, Zimmer Dental Taper-lock 4.0 e SterngoldImplamed 3.75, e aqueles considerados compatíveis com estes sistemas. Torque 35Ncm no parafuso do abutment. COMPONENTES PROTÉTICOS SOBRE IMPLANTE

19 TODOS OS PASSOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO PLANEJAMENTO AO CONTROLE POSTERIOR CIMENTADO / PREPARÁVEL METÁLICO - RETOS OU ANGULADOS Este pilar, embora pré-fabricado, aceita certo grau de individualização através de desgaste com brocas, em situação similar a um dente natural preparado para receber uma coroa total. Dessa forma, ele possibilita corrigir pequenos erros de orientação dos implantes ou limitações de espaço interoclusal. Os pilares cimentados / preparáveis são indicados para próteses unitárias ou múltiplas cimentadas. BIOMET 3I CONEXÃO NEODENT NOBELBIOCARE NOBELBIOCARE REPLACESELECT SIN STRAUMANN (ITI) TITANIUMFIX GingeHue Pilar de Preparo Munhão Munhão Universal Munhão Personalizável Pilar Estético Reto Titânio Single Tooth Titânio Abutment Cimentado Pilar sólido SynOcta pilar cimentado Pilar Reto Tabela 7 Marcas comercias disponíveis do pilar Cimentado / Preparável Metálico Reto. Figura 10 Pilares cimentados/preparáveis Metálicos de marcas comerciais diferentes. 169

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