Anais Nestlé Microbiota: artigos comentados

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1 Anais Nestlé Microbiota: artigos comentados

2 Anais Nestlé Microbiota: artigos comentados Adérson Omar Mourão Cintra Damião Professor Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Membro do Grupo de Doenças Intestinais do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP Entendendo o diálogo entre a microbiota intestinal e o hospedeiro Original: Fasano A. Understanding the dialogue: the microbial-host interaction. Ann Nestlé 2009; 67: O trato gastrointestinal dos mamíferos é muito mais complexo do que se acreditava. Uma única camada de células epiteliais recobre o trato gastrointestinal inteiro, proporcionando maior interface com o ambiente. O epitélio intestinal é um sensor do ambiente luminal. Não apenas controla as funções digestivas, absortivas e secretórias como também retransmite informações aos sistemas imunológico, vascular e nervoso da mucosa. Essas funções envolvem uma ampla gama de receptores de reconhecimento de padrões (RRP) e tipos celulares que produzem fatores de crescimento, citocinas e proteínas da matriz extracelular. Além disso, microrganismos entéricos podem sequestrar vias ativadas por RRP como parte do seu arsenal patogênico através do mimetismo do hospedeiro. O entendimento da comunicação cruzada entre a microbiota entérica e o hospedeiro, em condições fisiológicas ou patológicas, pode trazer informações importantes sobre a patogênese de doenças locais e sistêmicas. Tal conhecimento pode resultar na identificação de modernas estratégias terapêuticas para o tratamento desses distúrbios. Introdução Por muito tempo pensou-se que o trato gastrointestinal (TGI) fosse responsável apenas por fenômenos ligados à digestão e absorção dos nutrientes. Hoje, o TGI alcançou o status de órgão funcionalmente ativo, com reconhecidas funções digestivas, absortivas, motoras, neurendócrinas e imunológicas. Para tanto, o TGI possui a maior superfície mucosa do organismo, é o maior órgão imunológico e endócrino do nosso corpo e possui peculiaridades anatômicas e funcionais que contribuem decisivamente para o exercício de sua vasta gama de funções. No TGI, desde a mais tenra idade, nossa mucosa intestinal é exposta a uma infinidade de bactérias (10 14 bactérias) que compõem a microbiota intestinal, antes chamada simplesmente de flora intestinal. Estas bactérias interagem com o rico sistema imunológico de mucosa, promovendo, desde cedo, a tolerância oral e o reconhecimento de certos antígenos como próprios ( self-antigens). Assim, O TGI configura vital interface entre o meio externo - com todos seus estímulos antigênicos, alimentares e microbianos - e o meio interno. A mucosa intestinal ainda exibe a capacidade de regular o movimento de partículas, microrganismos e várias células do lúmen para a submucosa, através de complexos mecanismos que envolvem a expressão de receptores celulares e o efeito de barreira intestinal ( barreira seletiva ) com participação dinâmica das chamadas tight junctions ( junções apertadas ) que, por sua vez, sofrem influências genéticas e de mediadores inflamatórios. Neste cenário, o Prof Fasano, da Universidade de Maryland, Baltimore, apresenta-nos excelente revisão sobre a íntima relação entre a microbiota intestinal e o nosso organismo, num processo hoje denominado de diálogo (ou cross-talk ) entre as bactérias e os vários componentes da barreira mucosa intestinal, incluindo células epiteliais e imunológicas (ex., células dendríticas, linfócitos intraepiteliais etc) (1). O artigo revisa as características anatômicas e funcionais do TGI, com realce para o efeito de barreira intestinal e para os aspectos imunológicos e neuro-humorais. Finalmente, o autor trata da nova visão fisiopatológica de algumas doenças, como a síndrome do intestino irritável pós-infeccção e as doenças autoimunes. Fisiologia do TGI 1) Características estruturais O TGI possui características bem peculiares em cada um dos seus segmentos, otimizando assim suas multifárias funções. Por exemplo, a área de contato entre o conteúdo luminal e as células epiteliais é triplicada pela presença das válvulas coniventes (ou circulares ou pregas de Kerckring) no intestino delgado. A alternância de vilos e criptas aumenta a superfície mucosa em 10 vezes e os microvilos que recobrem a superfície apical dos enterócitos aumentam a superfície absortiva em cerca de 600 vezes. As células epiteliais que recobrem o TGI também apresentam características diferenciadas ao longo dos segmentos intestinais. As células das criptas têm maior atividade proliferativa que as superficiais e são primariamente secretoras e não absortivas. No intestino delgado, os enterócitos apicais são primariamente absortivos, com hidrolases na borda em escova (microvilosidades) como dissacaridases e oligopeptidases que promovem a digestão final dos hidratos de carbono e das proteínas. No cólon, aparentemente, essa divisão não é tão nítida e as células epiteliais (colonócitos) exibem propriedades secretoras e absortivas, independentemente da localização. Células produtoras de mucina e fator trefoil (células mucóides) estão presentes ao longo de todo o TGI, particularmente no jejuno e íleo. A mucina e o fator trefoil agem sinergicamente lubrificando e protegendo a mucosa intestinal, configurando importante barreira à penetração de elementos nocivos e altamente antigênicos. A falta de mucina é um dos mecanismos propostos na etiopatogenia da retocolite ulcerativa. Prebióticos e probióticos estimulam a secreção de mucina (2). Além disso, duas populações de células presentes no TGI são fundamentais no processo de diálogo entre conteúdo luminal e intimidade da mucosa: as células ênteroendócrinas e as relacionadas ao tecido linfóide intestinal (GALT = Gut Associated Lymph Tissue ). Secretina, colecistocinina (CCK), aminas (ex., serotonina), GLP-1 ( Glucagon-like Peptide-1 ), Peptídeo YY, grelina são alguns dos peptídeos liberados por células especializadas da mucosa intestinal em resposta a estímulos luminais. Essas células êntero-endócrinas perfazem 1% das células da mucosa intestinal e são responsáveis por ações motoras, secretoras e regulação do apetite e saciedade (CCK, GLP-1, Peptídeo YY, grelina). O GALT, por sua vez, inclui uma série de células especializadas com importantes funções imunomoduladoras. As placas de Peyer (no íleo principalmente), células M e linfócitos intraepiteliais são alguns dos componentes do GALT. Sabe-se que nos primórdios da formação de nossa microbiota intestinal, durante os primeiros 1-2 anos de vida, a colonização intestinal bacteriana é responsável pelo desenvolvimento estrutural e funcional do GALT. Uma de suas principais funções, portanto, é fazer o reconhecimento da nossa microbiota intestinal como própria, discriminando microrganismos comensais de patogênicos. Células apresentadoras de antígenos (ex., células epiteliais, células dendríticas etc), através dos chamados receptores Toll-like ( TLRs Toll-like receptors ), reconhecem e processam os antígenos bacterianos, gerando reação inflamatória e imunológica equilibrada ( inflamação fisiológica ) (2). A partir deste reconhecimento há o desenvolvimento de células T de memória que representam a maior parte das células T no tecido linfóide intestinal. 2) Características funcionais e imunológicas do TGI O TGI é sede de intenso movimento de água e eletrólitos. Participam desses processos a osmolalidade luminal, o gradiente de absorção de água ao longo do intestino (maior absorção nas porções superiores do que nas inferiores) e a bomba de Na-K presente na membrana basolateral das células epiteliais intestinais (coordena o movimento de sódio e potássio, ou seja, sódio para fora da célula e potássio para dentro). No intestino delgado, o fluxo de água do lúmen para o espaço intercelular é maior que no cólon, em decorrência do maior fluxo paracelular, via tight junctions. O fluxo transcelular de água relaciona-se com o movimento de sódio através dos transportadores específicos de sódio na mucosa intestinal e com a presença de proteínas de membrana altamente seletivas e permeáveis à água, denominadas aquaporinas ou canais de água. As aquaporinas lo- 2 Microbiota: artigos comentados 3

3 calizam-se tanto na zona apical quanto na membrana basolateral das células epiteliais do intestino delgado e do cólon. Alterações nas aquaporinas foram descritas em pacientes com doença inflamatória intestinal, o que contribui para a diarréia nesses pacientes. O autor ainda comenta sobre os mecanismos envolvidos na diarréia secretora provocada pelo Vibrio cholerae no que diz respeito à inibição da atividade da bomba de Na-Hidrogênio (NHE-2, NHE-3; NHE = sodium/hydrogen exchanger ), presente na membrana apical do enterócito, promovendo redução da absorção de sódio. Simultaneamente, a toxina do Vibrio cholerae estimula a secreção de cloreto via estimulação do canal CFTR ( cystic fibrosis transmembrane regulator ). Outros canais de cloreto na mucosa intestinal foram descritos (ex., canais de cloreto CLC e canais de cloreto ativados por cálcio) e são altamente ativados quando há edema celular e acidificação extracelular. Todos esses aspectos ressaltam a íntima relação que existe entre o meio intraluminal, a mucosa intestinal e o meio extracelular, constituindo um verdadeiro canal de comunicação, vital para a homeostase do organismo. O Prof. Fasano chama a atenção para a ação dinâmica das tight junctions, que representam a principal barreira paracelular para a entrada de partículas antigênicas. Os mecanismos que governam a seletividade absortiva das tight junctions (movimento de fluidos, macromoléculas, leucócitos etc) não estão completamente elucidados, mas dependem, em grande parte, da ação da zonulina, uma molécula que modula a permeabilidade das tight junctions. Sua participação na proteção à entrada de microrganismos também foi documentada. Algumas bactérias, entretanto, podem agir sobre a zonulina, com aumento na permeabilidade intestinal e penetração e sensibilização excessiva antigênica, e deflagração de processos e reações autoimunes. Mais uma vez, entra em cena, a interação (ou diálogo, nem sempre muito amistoso) entre bactérias e meio intracelular. Finalmente, do ponto de vista imunológico, o autor considera o GALT no contexto da tolerância oral, a importância da secreção de IgA secretora, da imunidade inata (reconhecimento de antígenos via TLRs por células apresentadoras de antígeno) e da imunidade adaptativa equilibrada (respostas Th1 e Th2). Um dado que merece especial consideração é o fato de bactérias intestinais e também probióticos interferirem na permeabilidade intestinal, particularmente através da interação com os receptores TLR 2 e TLR 4. Esses resultados demonstram a importância da microbiota intestinal e da permeabilidade intestinal na alergia alimentar, nas doenças autoimunes, nas doenças inflamatórias intestinais, entre outras. A permeabilidade intestinal ainda é influenciada (aumentada) pela histamina, serotonina, leucotrienos, prostaglandinas, várias citocinas, entre outros elementos, produzidos por uma gama enorme de células presentes na mucosa intestinal como mastócitos, neutrófilos, linfócitos e macrófagos, durante a resposta imunoinflamatória. Todas essas reações, desde que devidamente controladas, são fisiológicas. Síndrome do intestino irritável pós-infecção e doenças autoimunes O Prof Fasano termina seu artigo comentando a fisiopatologia mais aceita para explicar a síndrome do intestino irritável (SII) pós-infecção e as doenças autoimunes em geral. No caso da SII pós-infecção, é sabido que pacientes com gastroenterocolite aguda (GECA), após a infecção podem desenvolver SII (20-30% dos casos). Os pacientes com SII têm dificuldade em clarear seu conteúdo de células inflamatórias recrutadas durante a fase aguda. A mucosa, repleta de células inflamatórias (ex., mastócitos, linfócitos, neutrófilos etc) produz grande quantidade de citocinas e mediadores inflamatórios (ex., IL-1-beta) que vão interferir nos processos de absorção e secreção de água e eletrólitos, na motilidade intestinal e na sensibilidade visceral. No caso das doenças autoimunes, além da provável susceptibilidade genética, o aumento na permeabilidade intestinal, e consequente bombardeio antigênico, parece ser uma condição necessária e que precede o desenvolvimento de doenças autoimunes. Uma vez que mudanças na microbiota intestinal podem causar impacto nas tight junctions e, por conseguinte, na permeabilidade intestinal, com todas as repercussões assinaladas anteriormente, estratégias que visem o restabelecimento de uma microbiota intestinal sadia (ex., prebióticos, probióticos, simbióticos) configuram interessantes abordagens e perspectivas na prevenção e tratamento de doenças inflamatórias intestinais, alérgicas e autoimunes. Referências bibliográficas 1. Damião AOMC, Leite AZA, Lordello MLL et al. Probióticos. In: Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Waitzberg DL (ed). Editora Atheneu, São Paulo, SP, 4ª edição, p Damião AOMC. Prebióticos, Probióticos e Simbióticos. In: Nutrição. Nóbrega FJ (ed). Editora Manole Ltda, São Paulo, SP, p Dr. Mário César Vieira Professor do Departamento de Pediatria - PUCPR Chefe do Serviço e Coordenador da Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica - Hospital Pequeno Príncipe / Curitiba - PR Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pelo St. Bartholomew s Hospital Medical College - Universidade de Londres O Papel da microbiota na alergia Original: Kalliomäki M. The role of microbiota in Allergy. Ann Nestlé 2009; 67: A teoria da higiene liga a epidemia crescente de manifestações clinicas de alergia, eczema atópico, rinoconjuntivite alérgica e asma à baixa exposição a agentes microbianos no início da vida, resultante de mudanças ambientais em países industrializados. Neste cenário incluem-se a melhora das condições de saneamento e de vida, a vacinação e o uso de antibióticos, em conjunto com a diminuição no tamanho das famílias e as mudanças na dieta. A descoberta de três subgrupos de linfócitos T regulatórios revolucionou a base imunológica original da hipótese da higiene denominada de paradigma T helper 1/T helper 2. Quando há falha na tolerância oral a alergia ocorre. Estudos experimentais e clínicos recentes demonstram claramente que tanto o desenvolvimento quanto a manutenção da tolerância oral são dependentes destes linfócitos T regulatórios imunossupressores. Além disto, a microbiota intestinal tem-se demonstrado crucial para a expressão e a função adequada dos linfócitos T regulatórios, portanto conectando a microbiota à alergia. De fato, muitos dos estudos transversais têm demonstrado uma composição diferente da microbiota intestinal em crianças com eczema atópico em comparação com controles saudáveis. A maioria dos estudos prospectivos de seguimento publicados até agora também demonstraram que as alterações na microbiota precedem o desenvolvimento da alergia. As mudanças na quantidade de bifidobactérias, clostridia e Escherichia coli são os achados mais comuns nestes estudos. Há, no entanto, uma variação considerável nos cenários dos diferentes estudos prospectivos, tornando difícil a interpretação das causas prováveis de variação nos resultados. Os estudos futuros abordando o tema não deveriam apenas usar novas técnicas moleculares de avaliação da microbiota intestinal, mas também levar em consideração os vários outros aspectos discutidos neste artigo. Comentários O trato gastrointestinal possui uma enorme variedade de bactérias aeróbias e anaeróbias que interagem entre si em um ecossistema complexo. Logo após o nascimento, o intestino previamente estéril do recém-nascido, começa a ser colonizado pelas bactérias da microbiota materna e do meio ambiente sob a influência de diversos fatores. Quando o parto é normal, há contato muito precoce com a microbiota vaginal materna. O tipo de alimentação é essencial para a definição da microbiota intestinal do lactente. O aleitamento materno predispõe ao desenvolvimento de uma microbiota com predominância de bifidobactérias e lactobacilos (80-90%), enquanto no lactente em aleitamento artificial essas bactérias correspondem a 40 a 60% da microbiota, onde se desenvolvem ainda bactérias dos gêneros do clostrídio, estafilococo e bacteróides. A microbiota intestinal, que se estabelece nos primeiros meses de vida, permanece relativamente estável durante a vida do indivíduo e tem funções imunológicas, antibacterianas e metabólico/nutricionais. O aumento na prevalência das doenças alérgicas nas últimas décadas tem sido ligado a mudanças nas condições e hábitos de vida principalmente em países industrializados. Tem-se reconhecido cada vez mais que as interações entre o hospedeiro e as bactérias têm um efeito importante no desenvolvimento de atopia. Neste artigo de revisão, O Dr. Marko Kalliomäki da Universidade de Turku na Finlândia, aborda de forma minuciosa as interações entre a microbiota intestinal e o sistema imune da mucosa para manter a homeostase. São revisados os mecanismos envolvidos no desenvolvimento das doenças alérgicas e de tolerância oral, incluindo o equilíbrio entre células Th1, Th2 e células T regulatórias. Os novos métodos moleculares que permitem o estudo microbiológico do intestino são discutidos, chamando a atenção para as novas perspectivas de investigação do ecossistema intestinal. O papel da microbiota intestinal adquirida no período neonatal no desenvolvimento da tolerância oral e de manifestações alérgicas é abordado com a revisão de estudos clínicos e experimentais. Estes estudos revelam que a microbiota intestinal exerce papel fundamental na expressão normal e na função de células T regulatórias que atuam na tolerância a antígenos alimentares. Nos últimos anos, a atenção ao papel da microbiota intestinal em várias enfermidades, tem motivado as pesquisas com o objetivo de buscar formas de intervenções terapêuticas com a utilização de probióticos, prebióticos e simbióticos. Tem-se demonstrado que os probióticos podem ter efeito adjuvante nas funções imunológicas. No entanto deve-se ter em mente que diferentes probióticos podem funcionar de forma diversa. Deve-se ter cautela ao selecionar o probiótico específico para cada função. Ao se considerar a utilização desta modalidade terapêutica deve-se avaliar o tipo de probiótico, a dose eficaz para o uso, e o tipo de enfermidade a ser tratada e/ ou prevenida. Nem todos os probióticos são iguais e não se pode extrapolar as características identificadas através de estudo clínicos e/ou experimentais de um determinado probiótico e generalizá-las para outras doses ou cepas. Portanto, é essencial que a indicação destas modalidades de tratamento deva ser baseada em evidências científicas através de trabalhos com desenho metodológico adequado. De uma forma geral, o interesse na influência da microbiota intestinal nas condições de saúde de seres humanos permite um entendimento mais amplo dos fatores que predispõe a diversas enfermidades e, como abordado neste artigo, abre novos horizontes para a abordagem preventiva e terapêutica das doenças alérgicas. 4 Microbiota: artigos comentados 5

4 Microbiota intestinal, obesidade e diabetes Original: Bibiloni R, Membrez M, Chou CJ. Gut microbiota, obesity and diabetes. Ann Nestlé 2009; 67: A crescente epidemia de obesidade já não está mais restrita a países desenvolvidos. A Organização Mundial da Saúde alertou que havia cerca de 400 milhões de adultos obesos no mundo em 2005 e aproximadamente 20 milhões de crianças com excesso de peso. Obesidade é uma questão de saúde complexa, com consequências sérias, como diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, entre outras. Fatores comportamentais, genéticos e ambientais foram abordados como fatores que contribuem para o excesso de peso e a obesidade. Evidências recentes indicam que a comunidade de microrganismos que habitam o intestino, conhecida como microbiota intestinal, pode influenciar a absorção de nutrientes e o armazenamento de energia. Mostrou-se que a composição dessa microbiota difere entre camundongos (e também entre humanos) obesos e magros, e isso sugere que a modulação dessa composição é uma nova forma de abordar o tratamento da obesidade e do excesso de peso. Esta revisão avalia as evidências científicas disponíveis que apoiam tais especulações. Também são resumidos resultados recentes de estudos que focaram as contribuições da microbiota intestinal para o diabetes. Comentários Carlos Alberto Nogueira de Almeida Mestre e Doutor em Pediatria pela Universidade de São Paulo Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia Professor do Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto Diretor do Departamento de Nutrologia Pediátrica da ABRAN No número um do volume 67 dos Annales Nestlé de 2009, Rodrigo Biblioni, Mathieu Membrez e Chieh Jason Chou publicaram completa revisão sobre os conhecimentos atuais no que se refere à interação entre a microbiota intestinal, a obesidade e o diabetes. O presente texto destaca os pontos principais discutidos pelos autores, com ênfase àqueles de maior interesse para a prática clínica. Os autores iniciam lembrando a elevada prevalência de sobrepeso e obesidade no mundo, destacando sua im- portância na gênese e manutenção do diabetes. Nesse contexto, enfatizam que, apesar da aparente simplicidade da equação de ganho peso (consumo superior ao gasto), numerosos fatores individuais contribuem para o processo, em especial aqueles ligados à genética e ao ambiente biopsicossocial. Especificamente do ponto de vista ambiental, considerando-se que no trato digestório de um adulto vivem cerca de bactérias, pertencentes a numerosas espécies diferentes, parece inequívoca a importância dessa microbiota na intermediação entre os alimentos e os processos metabólicos de digestão, absorção e incorporação de nutrientes. Os estudos sobre a microbiota intestinal, apesar de antigos, têm apresentado importantes avanços na última década, devido ao desenvolvimento de metodologias avançadas, especialmente a utilização de seqüências de nucleotídeos ribossomais. Essas novas abordagens têm elevado, por exemplo, as estimativas sobre o número de espécies bacterianas do trato digestório de 500, como se acreditava até há poucos anos, para ou , dependendo do método de classificação. Essa gigantesca população bacteriana apresenta, aparentemente, um padrão funcional bastante uniforme no ser humano, apesar da importante variabilidade individual. A busca pelo detalhamento da interferência da microbiota intestinal na saúde tem sido um dos desafios mais instigantes da ciência moderna. Técnicas que utilizam isótopos estáveis ou screenings genômicos avançados têm sido desenvolvidas e aplicadas, com resultados promissores. Nesse contexto, os autores destacam, por exemplo, a identificação de novos microorganismos envolvidos na fermentação da glicose e a observação de que bactérias comensais podem aumentar nossa capacidade de produção e conversão de energia, bem como o transporte e o metabolismo de hidratos de carbono, com influência direta sobre o balanço energético. A maioria dos estudos referentes à influência da microbiota sobre a obesidade e o diabetes provêm, ainda, de experimentos com animais. Os primeiros dados efetivamente impactantes foram obtidos através da observação de que ratos germ-free, ou seja, nascidos e mantidos em ambientem completamente estéril, são mais magros que os tradicionais. Quando inoculados com bactérias do ceco de ratos normais, criados convencionalmente, passam a engordar mas, se submetidos a dieta obesogênica, mantém-se magros, levando à idéia de que a incorporação de uma flora intestinal teve impacto maior que a dieta na produção de obesidade. Observou-se, posteriormente, que o baixo ganho de gordura dos animais germ-free deveu-se à supressão da lipogênese hepática e à inibição da estocagem de triglicerídeos no tecido adiposo. É evidente que a aplicação desse conhecimento não é direta para o ser humano, uma vez que a colonização do trato digestório ocorre logo ao nascimento e é um evento esperado. Por outro lado, espera-se que, em breve, possam ser identificadas as espécies que, efetivamente, possam ser responsabilizadas pelo efeito descrito acima, a fim de que se possam desenvolver estratégias de intervenção eficientes. Em humanos, vários estudos têm demonstrado a presença de diferenças na microbiota de pessoas obesas, observando-se, por exemplo, altas proporções de Firmucutes e baixas de Bacteroidetes, quadro que é revertido com o emagrecimento. A pergunta que ainda persiste é: trata-se de causa ou conseqüência da obesidade? A busca para essa resposta tem sido conduzida também em estudos com animais, inoculando-se ratos germ-free não com a microbiota de ratos normais, mas sim de obesos. O que se observou foi um grande ganho de gordura corporal nesses animais. Analisando-se o conteúdo do ceco dos ratos obesos, observou-se maior capacidade de quebrar polissacarídeos não-digeríveis, quantidades elevadas de ácidos graxos de cadeia curta e menor quantidade de calorias eliminadas juntos às fezes, sugerindo maior capacidade de extrair energia da dieta, o que poderia explicar, ao menos em parte, sua tendência a engordar. Em relação ao diabetes, os autores primeiramente lembram que a obesidade é o quadro que mais contribui para sua instalação e manutenção, de modo que, qualquer fator, derivado da microbiota, que leve ao maior acúmulo de gordura pode ser considerado, ao mesmo tempo, diabetogênico. Acrescentam também que algumas complicações comuns do diabetes sofrem influência da flora intestinal, especialmente a diarréia aquosa e a periodontite. Por outro lado, as evidências atuais sugerem que a principal direção para os estudos com possibilidade de aplicação prática, nas prevenções primária e secundária, ou mesmo no tratamento do diabetes, deve estar ligada, diretamente, à homeostase da glicose. Sabe-se, atualmente, que a resistência periférica à insulina, quadro freqüentemente ligado à obesidade e que antecede a manifestação do diabetes, está fortemente ligada a um estado de inflamação crônica leve. Têmse postulado que a microbiota possa exercer influência sobre esse estado. Para testar essa hipótese, ratos obesos e diabéticos foram tratados com antibióticos de largo espectro, de modo a tornar seu trato digestório estéril, e, após duas semanas, observou-se normalização da glicemia de jejum e melhora da tolerância à glicose. Apesar de, nesse experimento, os animais persistirem obesos, a análise laboratorial indicou redução da concentração de marcadores inflamatórios, o que explicaria os efeitos metabólicos observados. A transposição direta desses conhecimentos para a prática médica ainda não é possível, mas muita esperança tem sido depositada no uso de pré e probióticos. Em modelos animais, a ingestão de probióticos, como Lactobacillus casei, tem demonstrado capacidade de retardar o desenvolvimento do diabetes ou de melhorar os sintomas daqueles já doentes. Ratos tratados no período neonatal com drogas que destroem as células beta do pâncreas apresentam melhor prognóstico quando sua dieta é enriquecida com Lactobacillus acidophilus. Esses mesmos animais, quando recebem em sua dieta o Dahi (produto lácteo de origem indiana que contém Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus casei) melhoram a tolerância à glicose e reduzem as concentrações sanguíneas de LDL, VLDL e triglicerídeos. Em relação aos prebióticos, estudos recentes mostraram que a suplementação de animais diabéticos com oligofrutose melhorou a tolerância à glicose e reduziu a concentração de citocinas plasmáticas proinflamatórias. Os autores concluem lembrando que todo o esforço no futuro próximo deve ser dirigido à transposição desses achados para estratégias de combate às doenças crônicas no ser humano, especialmente a obesidade e o diabetes. Para atingir esses objetivos, ainda é preciso saber se, de fato, a modulação da microbiota é capaz de beneficiar esses pacientes e, em caso afirmativo, se seremos capazes de fazer essa modulação através de intervenções nutricionais ou farmacêuticas. O conhecimento científico na área dos pré e probióticos tem evoluído de forma muito rápida e consistente. Ao profissional que atua na área clínica, cabe o importante papel de acompanhar atentamente esse desenvolvimento, bem como as recomendações baseadas em evidências, provenientes dos organismos nacionais e internacionais, a fim de não privar seus pacientes dos benefícios, atuais e vindouros, que esse conhecimento possa trazer. 6 Microbiota: artigos comentados 7

5 NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE PORTARIA Nº MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 ANVISA MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI /06 DE PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS. PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.