- Documento Resumo - Plano de Exercícios de Fortalecimento Muscular

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1 - Documento Resumo - Plano de Exercícios de Fortalecimento Muscular FISIOTERAPIA EM CONDIÇÕES DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ANA PATRÍCIA MORTÁGUA SILVA N.: 1886 ANA RITA F. GONÇALVES MARGARIDA N.: 1885 INÊS ALEXANDRA C. DOS SANTOS N.: 1896 SARA ALEXANDRA SILVA ROSADO N.: 1905 SUSANA JESUS DELGADO ROXO N.: 1854 VERA LÚCIA FERREIRA MARTINS N.: 1863 Dezembro, 2010

2 1. Introdução No âmbito da disciplina de Fisioterapia em Condições Ortopédicas e Traumatológicas foi nos proposta a realização de um plano de intervenção baseado no fortalecimento muscular e treino propriocetivo. 2. Contextualização O Sr. Luís tem 35 anos, trabalha como delegado de propaganda médica e tem como hobbie jogar futebol. Foi submetido a uma meniscectomia parcial via artroscópica e passados 3 dias iniciou a fisioterapia contando já com 4 semanas de evolução. A cirurgia à qual o utente foi submetido tem como objetivo retomar a estabilidade articular do complexo articular do joelho, que no caso do Sr. Luís foi comprometida por uma fissura oblíqua no menisco interno do joelho esquerdo. Por ter sido uma cirurgia fechada, implica um menor impacto a nível estrutural, logo a recuperação é mais rápida. Visto esta ter sido fechada, segundo Reid (1992), há um défice de efetividade do quadricípete de 40% (inferior à cirurgia aberta) e de estabilidade do joelho, sendo que na fase de reabilitação, o quadricípete pode ainda demonstrar um défice entre 10 20% de efetividade, no movimento de extensão (Reid, 1992) e a sua força pode ficar comprometida mesmo anos após a meniscectomia parcial artroscópica. Relativamente à proprioceção, acredita-se que a proprioceção inconsciente é modeladora da função muscular e inicia o reflexo de estabilização e um movimento só é efetivo quando existe um bom controlo da estabilidade articular e sincronização dos vários músculos envolvidos (Esch et al., 2007). Adicionalmente, a prática clínica indica que a capacidade propriocetiva pode ter um papel extremamente importante na proteção do joelho, especialmente nos extremos de amplitude do joelho, sendo a informação processada pela presença de três tipos de mecanorrepcetores, no corno anterior e posterior do menisco. Os objetivos da reabilitação pós meniscectomia são diminuir os sintomas, restaurar a função e prevenir futuras lesões. 3. Avaliação Previamente à intervenção e com base no que foi referido anteriormente, é essencial realizar uma avaliação ao utente. Esta consiste numa análise acerca dos fatores responsáveis pela sintomatologia (Petty, 2007) onde se testa hipóteses partindo do conhecimento e diagnóstico da condição do utente (pós-cirúrgico de uma meniscectomia devido a lesão meniscal interna do joelho esquerdo), tendo sempre em foco o mecanismo pelo qual foi originada, com o objectivo de acentuar a nossa intervenção na potencialização da funcionalidade do utente (Petty, 2007). Na avaliação é relevante considerar tanto a avaliação, utilizando a aplicação de testes específicos,

3 como também os relatos do utente (queixas, expressões faciais, entre outros) (Cruz & Almeida, 2008). Esta também é útil para verificar qual o impacto das técnicas utilizadas no decorrer da intervenção (relação causa efeito) (Cruz & Almeida, 2008). A avaliação do utente centra-se em dois momentos, o primeiro na avaliação muscular e o segundo na proprioceptividade. No primeiro, damos especial enfoque à avaliação da atrofia muscular e do cálculo do 1RM (uma repetição máxima), a qual vamos explorar posteriormente. No segundo, focámo-nos somente na avaliação da proprioceptividade inconsciente, uma vez que a consciente não é pertinente de ser avaliada neste caso, como irá ser referido a posteriori. Atendendo à avaliação muscular, esta é de extrema importância uma vez que fornece informação que não é obtida com a realização de outros testes, sendo útil para o diagnóstico e para a intervenção no utente (Porter, 2005). Assim, tendo em conta a natureza e estadio da condição, esta avaliação deve ser adaptada de modo a que os testes e a sua monitorização nos conduzam às disfunções do utente e à forma como estas influenciam a intervenção. A atrofia muscular é a perda de tecido muscular (Medicine Plus, n.d.), esta provoca um decréscimo nas fibras musculares originando, consequentemente, perda de capacidade de produção de força. Segundo Brotzman & Wilk (2003), esta pode ser avaliada qualitativamente ou quantitativamente, através de medição do volume muscular a partir de um ponto fixo, com o auxílio de uma fita métrica. A avaliação da atrofia muscular é essencial antes de prescrever qualquer programa de exercícios (fortalecimento muscular), uma vez que estes irão exigir a produção de força por parte do músculo e esta é influenciada pelo estado de atrofia muscular. Pelo contrário, caso a atrofia muscular não fosse avaliada, poderíamos estar a expor o utente a uma maior probabilidade de recidivas. Relativamente ao 1RM, este representa uma repetição máxima ; é utilizado somente quando uma repetição do exercício é possível, impedindo assim a fadiga muscular (Porter, 2005). Logo, segundo Porter (2005), 1RM refere a quantidade máxima de carga que pode ser suportada por um músculo ou grupo muscular, por uma repetição. Tendo em conta o caso, a avaliação do 1RM é essencial para a prescrição do programa de fortalecimento muscular, não só pelo facto da profissão do utente exigir esforço físico, mas também por este praticar regularmente desporto. Neste contexto, o 1RM representa não só a carga utilizada durante os vários exercícios, bem como o critério de progressão para a evolução do programa. Atendendo ao caso, na primeira sessão procederíamos à avaliação do 1RM quer dos hamstrings, quer do quadricípete, com o intuito de obtermos um valor específico para cada músculo, para posteriormente, tendo em conta o programa de exercícios escolhido, calcularmos a carga a ser utilizada em cada uma das séries. Com base no caso e no total das 6 sessões de

4 fisioterapia, reconhecemos ser pertinente calcular o 1RM no início da primeira sessão com o intuito de avaliar a capacidade muscular do utente (quadricípete e hamstrings), para posteriormente procedermos com o programa de exercícios. Não obstante, o 1RM deve ser reavaliado ao longo de toda a intervenção, pois, segundo Petty (2007), a reavaliação deve ser efectuada em cada sessão, para que o fisioterapeuta tenha a noção da efectividade da intervenção, bem como dos progressos do utente. A selecção desta sequência da reavaliação surge no seguimento de uma aprendizagem motora a longo prazo, na qual existe uma maior retenção das componentes do exercício e consequentemente uma maior aprendizagem, devido ao estímulo continuado (Reid, 1992). Assim sendo, considerando que o 1RM para o quadricípete, após a avaliação na primeira sessão é de 12Kg, segundo o programa de Dotte (referido posteriormente), na série 1:10 x 2/5 1RM = 4,8 Kg ± 5Kg, na série 2: 10 x 3/5 1RM =7,2 Kg ± 7Kg, na série 3: 10 x 4/5 1RM = 9,6 Kg ± 10Kg. O 1RM para os hamstrings para a primeira sessão após avaliação é 15Kg uma vez que, como referido anteriormente, o quadricípete é o músculo mais afectado, logo o 1RM dos hamstrings deve ser maior. Considerando o programa de Dotte para os hamstrings, na série 1:10 x 2/5 1RM = 6 Kg, na série 2: 10 x 3/5 1RM =9 Kg, na série 3: 10 x 4/5 1RM = 12 Kg (o cálculo das reavaliações das sessões seguintes encontra-se inserido no programa de intervenção referido posteriormente). Seguidamente, no decorrer da intervenção, o exercício utilizado para avaliação do 1RM é, no caso do quadricípete, utente sentado com joelho em flexão, com um peso colocado ao nível da tíbio-társica, fazer extensão do joelho. Para os hamstrings, o utente encontra-se em decúbito ventral com ambos os membros inferiores em extensão, com um peso colocado ao nível da tíbiotársica, fazer flexão do joelho até aos 90 graus. Quanto ao treino proprioceptivo, este tem como objectivo adquirir estabilidade estática e dinâmica da articulação e coordenar a estabilidade de um segmento com a mobilidade do outro. A avaliação da proprioceptividade inconsciente, tendo em conta o cenário disponibilizado, deve ser avaliada visto que o utente refere que se sente inseguro e sem confiança quanto à realização de actividades funcionais, como por exemplo subir e descer escadas, logo segundo Porter (2005), esta descrição reverte para a instabilidade funcional, ou seja, as estruturas ligamentares estão intactas e sem laxidão detectável pelo exame objectivo, no entanto o paciente queixa-se de sintomas de insegurança da articulação. Esta insegurança tem origem numa falha no controlo neuro-musculo-esquelético, sendo que, o menisco tem uma função de protecção de cartilagem e congruência articular mas também se verifica a sua função proprioceptiva, pois existem nesta estrutura três tipos diferentes de corpúsculos que fornecem informação às vias aferentes do sistema nervoso em conjunto com os mecanorrepcetores dos ligamentos e da cápsula articular,

5 são estes, os Pacini (envolvidos na informação continua da posição), os Ruffini e o Órgão Tendinoso de Golgi (respondem ao stress extremo) (Aagaard & Verdonk, 1999) que, acredita-se, fornecem informação neural do grau de translação anterior e posterior dos côndilos femorais nos pratos tibiais (Karahan, Kocaoglu, Cabukoglu, Akgun, Nuran, 2010). Como tal, a instabilidade no joelho relatada anteriormente provém da lesão do menisco, pois está comprovado que o papel proprioceptivo do joelho é afectado pós meniscectomia (Esch et al., 2007). Assim o treino proprioceptivo é de extrema importância para este utente. Logo, o treino da proprioceptividade é importante porque reduz a reincidência de lesões e a reeducação proprioceptiva contribui para a perda do medo de retornar ao trabalho e à actividade desportiva (Domingues, 2008). Como foi referido anteriormente, a proprioceptividade consciente não é pertinente de ser avaliada uma vez que o utente já efectua algumas AVD s, logo já necessita de ter presente uma contracção muscular firme, controlo da posição e estabilidade da articulação, comunicação motora e central, fornecer uma via de comunicação e assegurar uma interacção cooperativa (Adler, Beckers, Buck, 2008). Analisando estes parâmetros concluímos que o utente já atingiu os objectivos referidos acima logo não é pertinente neste caso. 4. Plano de Exercícios No planeamento, em cada sessão, serão primeiro realizados exercícios de fortalecimento muscular e, posteriormente, exercícios de proprioceptividade, pelo facto de os receptores musculares serem estimulados com o treino muscular contribuindo, deste modo, para a efectividade do treino proprioceptivo que se segue. Sendo que, os exercícios de fortalceimento muscular são analíticos, não necessitam de um nível de proprioceptividade muito elevado, estimulando os receptores musculares que serão necessários para o treino proprioceptivo de seguida. Para a realização do plano, foi seleccionada uma aplicação de exercícios com um intervalo de 24 horas de descanso entre sessões, ou seja, à segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira ao longo das duas semanas, sendo que este não se aplicou durante o fim-de-semana, não tendo sido realizado qualquer treino quer de força muscular quer de proprioceptividade ao longo do mesmo, havendo um período de descanso de 48 horas (Reid, 1992). Esta decisão foi tomada com base em dois princípios: o princípio da relação óptima entre o exercício e o repouso e o princípio da aprendizagem motora a longo prazo (Reid, 1992). Considerou-se que se houvesse um período de vários dias de repouso a performance seria mais lentamente atingida, pois o estímulo é sempre o mesmo, intervalado com dias de descanso, existindo deste modo uma menor retenção e, consequentemente, uma menor progressão, levando a uma regressão nas capacidades; com

6 um treino excessivo, sem um período de descanso adequado, irá haver um volume excessivo de estímulos, não existindo um período de descanso suficiente para que o músculo recupere as componentes metabólicas e, consequentemente, a sua energia. Perante isto, terá de existir entre cada sessão um período de descanso de 24h/48h para que haja um equilíbrio entre o período de atividade e de descanso, de modo a que os estímulos sejam intervalados e ao mesmo tempo frequentes permitindo, deste modo, o desenvolvimento fisiológico. (Reid, 1992). 5. Bibliografia (Trabalho Completo) Aagaard, H., Verdonk, R. (1999). Function of the Normal Meniscus and Consequences of Meniscal Resection. Medicine & Science in Sports, 9, Adler, S, Beckers, D, Buck, M. (2008). PNF in Practice (3th ed). Springer. Brotzman, S. & Wilk, K. (2003). Clinical Orthopaedic Rehabilitation (2nd ed). USA: Mosby Inc. Cruz, E. & Almeida, I. (2008). Fisioterapia em Condições Músculo-Esqueléticas I -Licenciatura em Fisioterapia. Setúbal: IPS ESS. Domingues, M. (2010). Treino Proprioceptivo na Prevenção e Reabilitação de Lesões nos Jovens Atletas. Revista de Desporto e Saúde da Fundação Técnica e Científica do Desporto, 4 (4), Esch, M. et al. (2007). Joint Proprioception, Muscle Strength, and Functional Ability in Patients with Osteoarthritis of the Knee. Arthritis & Rheumatism, 57 (5), Jardim, M. (2009). Fortalecimento Muscular. Setúbal: Não publicado. Kapandji, I. A. (1990). Fisiologia Articular (Vol. 3). São Paulo: Manole. Karahan, M, Kocaoglu, B, Cabukoglu, C, Akgun, U, Nuran R. (2009). Effect of partial medial meniscectomy on the proprioceptive function of the knee. Arthrocopy and Sports Medicine, 130,

7 Medline Plus (n.d.). Muscle Atrophy. Retrieved December 2, 2010, from Muscolino, J. (2009). Cinesiologia O Sistema Esquelético e a Função Muscular. Portugal: Lusodidacta. Reid, D. (1992). Sport Injury Assessment and Rehabilitation. USA: Churchill Livingstone. Petty, N. (2007). Exame e Avaliação Neuro-músculo-esquelética (3th ed). Lisboa: Lusodidacta. Porter, S. (2005). Fisioterapia de Tidy (13th ed.), Rio de Janeiro: Elsevier. Umphred, D. (2010). Reabilitação Neurológica (5th ed). Rio de Janeiro: Mosby Elsevier.