Diélly Cunha De Carvalho 1, Carolina Giesel Grala 2, Renata Bussolo Heinzen 2, Talita Thizon Menegali 2, Maria Zélia Baldessar 3

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1 24 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de /10/39-03/24 Arquivos Catarinenses de Medicina Prevalência de anemia ferropriva em crianças de 0 a 5 anos internadas no Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Tubarão/ SC, no período de agosto à dezembro de Prevalence of iron deficiency anemia in Hospitalized children between 0 and 5 aged in Nossa Senhora da Conceição Hospital in Tubarão city between august and september of Diélly Cunha De Carvalho 1, Carolina Giesel Grala 2, Renata Bussolo Heinzen 2, Talita Thizon Menegali 2, Maria Zélia Baldessar 3 Resumo Objetivo: Determinar a prevalência de anemia ferropriva em crianças de 0 a 5 anos internadas no Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Tubarão/SC, no período de agosto a dezembro de Métodos: Estudo transversal realizado por meio de questionário semi-estruturado, aplicado aos pais ou responsáveis pelas 170 crianças incluídas na pesquisa, após consentimento informado. Foram coletados dados sobre reposição oral de ferro e informações de saúde. A análise estatística foi feita com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences Resultados: A amostra foi constituída por 170 crianças, sendo 40% meninas e 60% meninos. A hemoglobina variou de 4,0 a 14,0, com média de 10,55 ± 1,64. A prevalência geral de anemia foi de 31,2% e de anemia ferropriva de 18,8% das crianças. Em torno de 72% das crianças não realizaram reposição oral de ferro, e estas, somadas aquelas que receberam a reposição de forma errônea, apresentaram uma prevalência de 40% maior de anemia quando comparadas as crianças que efetuaram a reposição adequadamente (RP 1,39; IC 0,62-3,11; p 0,027). Quando avaliadas outras variáveis como peso ao nascer, prematuridade, amamentação, alimentação complementar, presença de doença crônica, grau de escolaridade e renda dos pais, história materna de diabetes, não foi encontrado significância estatística relacionada a anemia. Conclusões: Concluiu-se que a prevalência de anemia é de 31,2% e de anemia ferropriva de 18,8%. 1. Médica, Graduada pelo curso de medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), Tubarão, SC, Brasil. 2. Acadêmicas do curso de Medicina da Unisul, Tubarão, SC, Brasil. 3. Médica, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade do Extremo Sul Catarinense (Unisul), Professora do Curso de Medicina da Unisul, Chefe da Residência em Clínica Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Tubarão, SC, Brasil. Descritores: Abstract 1. Anemia; 2. Anemia ferropriva; 3. Reposição oral de ferro. Objective: To determine the prevalence of anemia among children aged zero to five years old interned on Nossa Senhora da Conceição Hospital in Tubarão/SC between augost and december of Methods: This cross-sectional study was carried out using a semi-structured questionnaire administered to parents or caretakers of 170 children included in the survey. After signing consent, parents were asked about the oral replamecent of iron and other health information. Statistical Package for the Social Sciences 15.0 was used for statistical analysis. Results: The sample was formed for 170 children (40% female and 60% male). The hemoglobin level was found 10,55 ± 1,64. The overall prevalence of anemia was 31,2% and and iron deficiency anemia was 18,8%. 72% of the sample didn t accomplish oral replamecent of iron and these, added those that received the replacement in an erroneous way, presented a prevalence 40% larger of anemia when compared with children that accomplish the replamecent of iron adequately (RP 1,39; IC 0,62-3,11; p 0,027). When the others variables were evaluated such as birth weight, prematurity, breastfeeding, complemental feeding, presence of chronic disease, school level, pay of the parents, and maternal history of diabetes was not found statistical significance related to anemia. Conclusion: It was concluded that the prevalence of anemia is 31,2% and of iron deficiency anemia is 18,8%. Key-words: 1. Anemia; 2. Iron-deficiency; 3. Oral replamecent of iron. 24

2 Prevalência de anemia ferropriva em crianças de 0 a 5 anos Introdução A anemia pode ser conceituada como a redução no número de eritrócitos 1 ou da hemoglobina sanguínea abaixo dos valores considerados normais 2. Dentre as principais causas de anemia, está a deficiência de ferro, cuja carência nutricional é a de maior repercussão no mundo 3. Estima-se que acometa mais de dois bilhões de pessoas 4, tornando um importante problema de saúde pública 3,5. Atualmente, no Brasil, a anemia ferropriva, doença hematológica mais comum da infância e da adolescência 6, comporta-se com tendência temporal de ascensão, sobretudo em segmentos populacionais mais vulneráveis 5. Acomete aproximadamente 42% das crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento e cerca de 17% nos países industrializados 7. Três fatores contribuem para a alta prevalência de anemia na infância: as reservas de ferro ao nascer, a velocidade de crescimento e o balanço entre a ingestão e as perdas do mineral 8,9,10. Ao nascer, a criança tem cerca de 500 mg de ferro, enquanto um adulto, 5 gramas 6. Para contrabalancear essa diferença, uma média de 1 grama por dia de ferro deve ser absorvida durante os primeiros quinze anos de vida, já contabilizando uma pequena quantidade no balanceamento das perdas 6. Os estoques de ferro são geralmente suficientes nos primeiros 6-9 meses de vida em bebês a termo e, naqueles de baixo peso ou com perda sanguínea, os armazenamentos podem ser depletados precocemente e as fontes dietéticas tornam primordiais 6. Com esse conhecimento, implementou-se a adição de ferro, e também de ácido fólico, em farinhas de trigo e de milho consumidas no Brasil, a fim de reduzir as taxas desse problema de saúde pública 11. Os sinais e os sintomas mais frequentemente observados são inespecíficos e o diagnóstico do estado nutricional relativo ao ferro é realizado principalmente por meio de exames laboratoriais 7. O início do surgimento dos sinais e sintomas da anemia ferropriva é insidioso e gradual. Incluem: palidez, cansaço, adinamia, sonolência, cefaléia, tonturas, zumbido no ouvido, alterações da visão, dispnéia, e baixo desempenho no trabalho, gastrite atrófica, glossite e atrofia papilar, coiloníquia, estomatite, queilite angular, prurido generalizado 12. Ainda, em crianças, está relacionada a baixos escores em testes de desenvolvimento mental e atividade motora, cujas sequelas, após tratamento adequado, podem ser percebidas em até três anos e, uma outra complicação importante é uma maior susceptibilidade às infecções 3,5,7. Além disso, de acordo com Heijblom, compromete a função tireoidiana, a produção e o metabolismo de catecolaminas e outros neurotransmissores e a capacidade de absorver metais tóxicos pesados 2. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de Ao se observar as hemácias de uma pessoa com anemia ferropriva pelo exame de esfregaço de sangue periférico, conclui-se que são microcíticas e hipocrômicas 12. Entretanto, antes que a anemia microcítica e hipocrômica se estabeleça, ocorre primeiramente uma carência de ferro nos estoques com ferritina menor que o normal, carência de ferro sem anemia com série vermelha normal e alteração no metabolismo do ferro com diminuição do ferro sérico e ferritina diminuída, e por último ocorre a diminuição do hematócrito, da hemoglobina corpuscular média e do volume corpuscular médio 3,13. Outras anemias hipocrômicas e microcíticas devem entrar no diagnóstico diferencial com a anemia por deficiência de ferro como os traços de alfa e beta- -talassemias e outras hemoglobinopatias 6. A prevenção da anemia ferropriva e da deficiência de ferro deve ser planejada priorizando-se a educação nutricional e condições ambientais satisfatórias e envolvendo-se: o incentivo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês; a não utilização do leite de vaca no primeiro ano de vida; a suplementação medicamentosa profilática; a fortificação de alimentos de consumo massivo; o controle de infecções; acesso a água e esgoto adequados; e o estímulo ao consumo de alimentos que contenham ferro de alta biodisponibilidade na fase de introdução da alimentação complementar e em fases de maior vulnerabilidade a essa deficiência, como a adolescência 7. As atuais políticas adotadas pelo Programa Nacional de Combate à Anemia Carencial Ferropriva do Ministério da Saúde, no intuito de reduzir a prevalência de anemia ferropriva, consistem na suplementação medicamentosa profilática (lactentes) e na fortificação de alimentos. Com o exposto acima, este trabalho justifica-se pela importância de um diagnóstico precoce assim como iniciar a terapia de reposição de ferro o mais breve possível evitando as complicações, ou se sequelas já estabelecidas, agindo de maneira a abreviá-las rapidamente, reduzindo o comprometimento orgânico gerado pela anemia. Métodos Estudo epidemiológico com delineamento transversal realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), em Tubarão, Santa Catarina. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unisul - CEP e também, segue as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, propostas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/1996. O estudo envolveu todas as crianças de 0 a 5 anos internadas no hospital no período de agosto à dezembro de 2008 que realizaram em algum momento da internação o hemograma e cujos pais e/ou responsáveis 25

3 26 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de 2010 aceitassem, por meio do termo de consentimento informado, a participar do estudo e preencherem corretamente o questionário auto-aplicável. Foram considerados portadores de anemia as crianças que apresentaram hemoglobina <11g/dl e portadoras de anemia ferropriva as crianças com os parâmetros anteriores associados ao VCM < 80 fl e RDW > 15%. As variáveis selecionadas foram coletadas a partir de planilha previamente confeccionada baseada em revisão da literatura. A montagem do banco de dados e a análise estatística foram feitas com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão As variáveis categóricas foram descritas por meio de taxas, razões e proporções. Para as variáveis numéricas foram utilizadas medidas de tendência central e dispersão. As diferenças nas proporções foram comparadas pelo teste do qui-quadrado. O nível de significância estatística pré-estabelecido foi de 5% (p<0,05). Resultados Prevalência de anemia ferropriva em crianças de 0 a 5 anos A amostra foi constituída por 170 crianças, com idade entre 1 e 59 meses, média de 21,88 ± 15,89 meses, sendo 68 (40%) meninas e 102 (60%) meninos. O peso ao nascer variou de 1300 a 4900 gramas, com média 3067,78 ± 603,79 gramas; e a estatura ao nascer variou de 25 a 56 cm, com média de 47,25 ± 3,45 cm. De acordo com a classificação de peso ao nascer da OMS, 148 crianças (87,1%) apresentavam peso adequado e 22 (12,9%) inadequado, sendo 2(1,2%) muito baixo peso e 20 (11,8) baixo peso. Não houve associação estatisticamente significativa entre baixo peso ao nascer e anemia (p=0,179), porém dentre as 22 com peso abaixo do normal, 16 apresentavam anemia. Entre as crianças, 38 (22,4%) nasceram prematuras e 40 (23,5%) não foram alimentadas com leite materno, sendo que, entre as crianças amamentadas, o tempo de aleitamento variou entre 1 e 17 meses, com mediana de 3 meses. Não houve associação estatisticamente significativa entre prematuridade com anemia (p=0,539), entretanto das 38 prematuras, 28 apresentavam anemia; e o aleitamento materno não se mostrou como fator de proteção contra a anemia (p=0,034), contudo, dentre as 40 não amamentadas, 28 apresentavam anemia. Com relação a alimentação das crianças além do leite materno, encontrou-se que 120 crianças (70,6%) recebiam ou já receberam leite de vaca e 121 (71,2%) recebiam alimentação complementar. Dentre as que recebiam complementação, 67 crianças (39,4%) não recebiam carne e 54(31,8%) semelhante a de adulto. Não houve associação estatisticamente significativa entre aqueles alimentados com leite de vaca (p=2,780) ou alimentação complementar com baixa biodisponibilidade de ferro (p=0,218) e anemia, porém 39 das 50 que não recebiam leite de vaca e 35 das 49 que não recebiam alimentação complementar apresentavam anemia. No presente estudo, 72 crianças (42,4%) apresentavam doença crônica, dentre as quais: patologia de via aérea e pulmões (57%), rinossinusopatias (29,2%), doença do refluxo gastroesofágico (8,2%), tolerância a lactose (4,2%) e cardiopatia (1,4%). Não houve associação estatisticamente significativa entre crianças portadores de doenças crônicas e anemia (p=2,221), entretanto, 54 das 72 que tinham doença crônica apresentavam anemia. Na amostra, o grau de escolaridade da mãe variou de analfabeto a superior completo, entretanto, a maioria (57,6%) apresentava apenas ensino fundamental, completo ou incompleto. Já a renda materna variou entre 0 e 10 salários-mínimos, com mediana de 2 salários- -mínimos (foi considerado o valor do salário-mínimo de 2008). Não houve associação estatisticamente significativa entre escolaridade (p= 7,773) e renda materna (p=11,484) com a anemia. Dentre as mães, 168 (98,8%) não eram portadoras do diagnóstico de diabetes melitus, Não houve associação estatisticamente significativa entre filhos de mães diabéticas e anemia (p=0,334). A hemoglobina no presente estudo variou de 4,0 a 14,0, com média de 10,55 ± 1,64. A anemia foi encontrada em 53 crianças (31,2%). De acordo com o VCM, em 95 das crianças (55,9%) a anemia era microcítica, em 74 (43,5%), normocítica e, em 1 (0,6%), macrocítica. De acordo com o RDW, 118 crianças (69,4%) apresentavam menor que 14,3 e 52 (30,6%) maior que 14,3. Cruzando esses dados, encontrou-se uma prevalência de anemia ferropriva de 18,8%, ou seja, 32 crianças tinham esse diagnóstico laboratorial. O estudo mostrou que o risco das crianças com anemia ser ferropriva é 0,80. Em relação a reposição oral de ferro nas crianças, 122 crianças (71,8%) não realizaram e 48 (28,2%) realizaram, seja erroneamente ou conforme estabelecido. Dentre as que efetuaram, 11(6,5%) fizeram até 3 meses, 17 (10%) até 6 meses, 4 (2,4%) até 9 meses, 16 (9,4%) até 12 meses. Não houve associação estatisticamente significativa entre ausência de reposição e anemia (p=4,814), contudo, dentre as 122 que não realizaram, 78 apresentavam. Dentre as 154 que não realizaram ou realizaram por menos de 12 meses, 105 apresentaram anemia. O estudo mostrou que as crianças que não receberam a reposição adequada, ou seja, até 12 meses, apresentaram uma prevalência de 40% maior de anemia quando comparadas as crianças que efetuaram a reposição adequadamente (RP 1,39; IC 0,62-3,11; p 0,027). 26

4 Prevalência de anemia ferropriva em crianças de 0 a 5 anos Discussão A prevalência de anemia encontrada neste estudo foi de 31,2%, fomentando o encontrado em estudos semelhantes realizados no município de Natividade (RJ) 14 e de Criciúma (SC) 15, e estando classificada, de acordo com a OMS, em nível moderado, ou seja, quando a prevalência de anemia se situa entre 20,0 e 39,9% 16. A anemia ferropriva é a anemia mais comum em crianças nesta faixa etária, sendo que diversos fatores podem contribuir para este diagnóstico, tais como o aumento da necessidade de ferro, o desmame precoce aliado a uma alimentação inadequada e à rápida taxa de crescimento 19. Neste trabalho ao se avaliar as crianças com anemia e usar o VCM e o RDW encontrou-se 18,8% de prevalência de ferropenia, porém outros artigos consideram apenas o fato de a criança apresentar anemia como sendo um diagnóstico de ferropenia sem levar em consideração estes índices 2,4,17. Crianças amamentadas por menos tempo apresentam anemia com maior frequência do que aquelas que receberem por mais tempo, o que pode sugerir que o uso de dietas lácteas ricas em farináceos pode ser um dos fatores associados a anemia, mesmo com a fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico, que são obrigatórias no Brasil 2,11. Em nosso estudo, não houve associação estatística e significativa entre aqueles alimentados com leite de vaca ou alimentação complementar com baixa biodisponibilidade de ferro e anemia. No presente estudo, a prática do aleitamento materno não se mostrou como fator de proteção contra a anemia, mesmo quando avaliada a duração da mesma. Este trabalho não discriminou entre aleitamento exclusivo e não-exclusivo, o que pôde levar a um viés, pois crianças mais novas e mais velhas foram analisadas conjuntamente, não importando há quanto tempo ocorreu o desmame. O International Nutritional Anemia Consultative Group, associado à OMS, recomenda o início da TRF a partir dos seis até os 12 meses de idade para crianças que nasceram com peso adequado e TRF dos dois aos 24 meses de idade para crianças que nasceram com peso abaixo de 2500g 16. Com este mesmo intuito a Sociedade Brasileira de Pediatria instituiu a suplementação de ferro para lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, a partir da introdução de alimentos complementares e para prematuros maiores que 1.500g e recém-nascidos de baixo peso, a partir do 30 dia de vida 18. Neste trabalho, a ausência de reposição ou a reposição errônea (em tempo menor que estipulado) não se mostrou influenciável para a presença de anemia, em contraponto, o estudo mostrou que as crianças que não Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de receberam a reposição ou de forma errônea, apresentaram uma prevalência de 40% maior de anemia quando comparadas as crianças que efetuaram a reposição adequadamente. Acrescentando a esse dado, não se encontrou melhores índices de hemoglobina nos pacientes que realizaram reposição adequada. Uma limitação para essa análise é que não se questionou a dose da reposição, que deve ser feita de acordo com o peso atual da criança. Referências 1. Goldman L, Ausiello DA. Cecil: tratado de medicina interna. Rio de Janeiro: Elsevier; Heijblom GS, Santos LMP. Anemia ferropriva em escolares da primeira série do ensino fundamental da rede pública de educação de uma região de Brasília, DF. Revista Brasileira Epidemiologia 2007; 10(2): Neves MBP, Silva EMK, Morais MB. Prevalência e fatores associados à deficiência de ferro em lactentes atendidos em um centro de saúde-escola em Belém, Pará, Brasil. Caderno Saúde Pública 2005; 21(6): Oliveira RS, Diniz AS, Benigna MJC, Miranda SSM, Lola MM, Gonçalves MC et al. Magnitude, distribuição espacial e tendência da anemia em pré-escolares da Paraíba. Revista Saúde Pública 2002; 36(1): Pereira RC, Ferreira LOC, Diniz AS, Filho MB, Figueirôa, JN. Eficácia da suplementação de ferro associado ou não à vitamina A no controle da anemia em escolares. Caderno Saúde Pública 2007; 23(6): Kliegman RM, Jenson HB, Berhman RE. Nelson: tratado de pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier; Departamento científico de nutrologia da sociedade brasileira de pediatria. Fevereiro de Anemia carencial ferropriva. 8. Santos I, César JA, Minten G, Valle N, Neumann NA, Cercato E. Prevalência e fatores associados à ocorrência de anemia entre menores de seis anos de idade em Pelotas, RS. Revista Brasileira Epidemiologia 2004;7(4): Spinelli MGN, Marchioni DML, Souza JMP, Souza SB de, Szarfarc SC. Fatores de risco para anemia em crianças de 6 a 12 meses no Brasil. Revista Panamericana Salud Publica 2005;17(2): Tuma RB, Yuyama LKO, Aguiar JPL, Marques HO. Impacto da farinha de mandioca fortificada com ferro aminoácido quelato no nível de hemoglobina de pré-escolares. Revista Nutrição 2003; 16(1):

5 28 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, n o. 3, de Brasil. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº. 344, de 13 de dezembro de Aprova o Regulamento Técnico para a Fortificação das Farinhas de Trigo e das Farinhas de Milho com Ferro e Ácido Fólico. 12. Falcão RP, Paquini R, Zago MA. Hematologia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu; Duarte Luciane Simões, Fujimori Elizabeth, Minagawa Aurea Tamami, Schoeps Flavia Antonini, Montero Rosali Maria Juliano Marcondes. Aleitamento materno e níveis de hemoglobina em crianças menores de 2 anos em município do estado de São Paulo, Brasil. Rev. Nutr. 2007; 20(2): Almeida JLV. Prevalência de Anemia Ferropriva Associada a Fatores de Risco em Pré-Escolares da Creche Cantinho do Fiorello no Município de Natividade RJ. Newslab : Neuman NA, Tanaka OY, Szarfarc SC, Guimarães PRV, Victora CG. Prevalência e fatores de risco para anemia no Sul do Brasil. Rev. Saúde Pública 2000; 34(1). 16. World Health Organization. United Nations. United Nations Children s Fund. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, and Control: a guide for programme managers. Geneva; Disponível em reproductivehealth/docs/ anaemia.pdf 17. Brunken GS, Guimarães LV, Fisberg M. Anemia em crianças menores de três anos que freqüentam creches públicas em período integral. J. Pediatr. 2002; 78(1): Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação: alimentação do lactente, alimentação do pré-escolar, alimentação do escolar, alimentação do adolescente, alimentação na escola. São Paulo: Prevalência de anemia ferropriva em crianças de 0 a 5 anos Endereço para correspondência: Diélly Cunha de Carvalho. Rua Coronel Cabral 226. Tubarão SC. CEP diellymed@hotmail.com 28