INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CANINOS INCLUSOS: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CANINOS INCLUSOS: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA EVERSON MARTINS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE / SOEBRAS Núcleo Canoas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Canoas, 2010

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CANINOS INCLUSOS: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA EVERSON MARTINS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE / SOEBRAS Núcleo Canoas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. ORIENTADORES: Cybelle Mori Hiraoka Luiz E. Schroeder de Lima Canoas, 2010

3 CANINOS INCLUSOS: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA EVERSON MARTINS Aprovado em / /. BANCA EXAMINADORA Nome Completo (orientador) Titulação Instituição Nome Completo (orientador) Titulação Instituição Nome Completo (orientador) Titulação Instituição CONCEITO FINAL:

4 AGRADECIMENTO Agradeço aos professores: Dr. Orlando Viecilli, Dr. Armando Hiroka, Dr. Raul Cruz, Dr. Luiz Eduardo Schroeder de Lima, Dr. Carlos Eduardo Mahl pela dedicação nos ensinamentos dispensados, pelo conhecimento e experiência que me foram passados tanto no âmbito profissional como no pessoal, pela paciência e pelo contínuo e dinâmico aprendizado. Aos colegas de curso que traçaram comigo essa luta pelo conhecimento, os constantes debates e o intuito de nosso crescimento profissional. A Deus por permitir que pudesse atingir meu objetivo com saúde e sabedoria.

5 DEDICATÓRIA Dedico primeiramente a minha mãe Maria Inês, pela sua incessante luta em fazer com que seus filhos pudessem se tornar pessoas melhores e mais preparadas para o mundo competitivo das profissões. Por incentivar e acreditar sempre em nosso sucesso profissional e capacidade de nos tornarmos vitoriosos. Aos meus irmãos, Jeferson e Alessandra, que apoiaram, acreditaram, estimularam e sempre estiveram presentes em minha vida e em específico mais essa etapa que foi concluída. À minha esposa Ana, pelo carinho, amor e paciência que me foram dispensados sempre apoiando e incentivando para o êxito na obtenção do tão esperado título de especialista em ortodontia. E ao meu pequeno Guilherme que teve que suportar meu mau humor nos dias de extremo cansaço oriundos do trabalho e estudos constantes.

6 RESUMO O objetivo do trabalho foi o estudo de caninos impactados, sob os aspectos de sua etiologia, diagnóstico e tratamento. A incidência de impactação de caninos na população não é significativa, mas a conduta de tratamento, uma vez que diagnosticada, envolve um conhecimento aprimorado nas diversas especialidades odontológicas, para colocar a disposição do paciente a melhor terapêutica. A condução do tratamento é feita pelo ortodontista, assistido por um cirurgião buco-maxilo-facial, o qual precisa avaliar uma série de fatores visando atingir as metas de tratamento previamente estabelecidas. Primariamente opta-se por posicionar o canino corretamente na arcada dentária tendo em vista sua importância estética e funcional nos movimentos gnatológicos da mandíbula. Para tal é necessário avaliar as exigências técnicas para colocá-lo em função. Fatores como posicionamento dentário, anquiloses, cistos, idade do paciente, saúde periodontal, formação radicular, entre outros, direcionam o tratamento dentro de uma mecânica ortodôntica pré- determinada. A partir da revisão da literatura, comparando-se as conclusões dos autores, foi realizado um trabalho para auxiliar o ortodontista a definir o plano de tratamento optando por tracionar ou indicar a exodontia do dente impactado. Palavras-chave: Ortodontista, buco-maxilo-facial, caninos impactados, tracionamento.

7 ABSTRACT The aim was the study of impacted canines, in terms of its etiology, diagnosis and treatment. The incidence of impacted canines in the population is not significant, but the conduct of treatment, once diagnosed, involves an improved knowledge in the various dental specialties, to make available to the patient the best therapy. The conduct of the treatment is done by the orthodontist, assisted by a surgeon bucomaxilofacial, which must evaluate a number of factors in order to achieve treatment goals previously established. The primarily option is to position properly in the canine teeth in view of its importance in the esthetic and functional jaw movements gnathological. For this it is necessary to evaluate the technical requirements to put it in function. Factors such as tooth position, ankylosis, cysts, patient age, periodontal health, root formation, among others, direct the treatment within a predetermined orthodontic mechanics. From the literature review, comparing the authors' conclusions, work was undertaken to assist the orthodontist to define the treatment plan by choosing to pull or indicate the extraction of the impacted tooth. Keywords: Orthodontic, bucomaxilofacial, impacted canines, traction.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Caninos em erupção por palatino, bilateral e presença de incisivos laterais permanentes conoides Figura 2 - Radiografia periapical. Reabsorção do lateral pelo canino incluso Figura 3 - Foto da fase do patinho feio Figura 4 - Radiografia periapical da fase do patinho feio Figura 5 - Radiografia periapical do canino permanente superior fora do seu eixo normal de erupção Figura 6 - Radiografia periapical dos incisivos, da região do canino lado direito e esquerdo Figura 7 - Radiografia periapical dos incisivos, da região do canino lado direito e esquerdo, mostrando guia de erupção ectópica dos caninos e reabsorção das raízes dos incisivos centrais permanentes Figura 8 - Radiografia oclusal Figura 9 - Radiografia panorâmica. Caninos permanentes superiores fora do eixo normal de erupção. Canino inferior esquerdo com impacção severa Figura 10 - Figura mostra posição em que o canino pode ou não erupcionar espontaneamente de acordo com Lindauer et al. (1992) Figura 11 - Telerradiografia de perfil Figura 12 - Telerradiografia frontal Figura 13 - Tomografia computadorizada. Imagem 3D maxila

9 Figura 14 - Tomografia computadorizada. Imagem 3D maxila e mandíbula Figura 15 - Técnica de laçamento cirúrgico para tracionamento Figura 16 - Radiografia periapical mostrando a técnica de laçamento do canino com presença de reabsorção radicular na porção amelo- cementária Figura 17 - Fotografia de um pino de dentina parafusado na incisal do canino para posterior tracionamento ortodôntico Figura 18 - Radiografia de um pino de dentina instalado no canino para tracionamento ortodôntico Figura 19 - Dente transfixado para instalação de dispositivo ortodôntico de tracionamento Figura 20 - Dente transfixado com inserção do fio de amarrilho para tracionamento ortodôntico Figura 21 - Tracionamento de canino incluso com utilização de bráquete ortodôntico como acessório de eleição para colagem Figura 22 - Acesso cirúrgico e instalação de tela de retenção para tracionamento ortodôntico Figura 23 - Recobrimento com resina fotopolimerizável da grade de retenção para melhorar a retenção Figura 24 - Ganchos ortodônticos para tracionamento Figura 25 - Colagem de botão para tracionamento ortodôntico Figura 26 - Recobrimento do botão ortodôntico com resina fotopolimerizável para diminuir a agressão ao periodonto Figura 27 - Radiografia periapical mostrando um botão ortodôntico colado como acessório escolhido para tracionamento Figura 28 - Elo metálico convencional para tracionamento ortodôntico Figura 29 - Elo metálico convencional instalado no dente tracionado Figura 30 - Elo metálico de ouro para tracionamento ortodôntico Figura 31 - Cirurgia de exposição cirúrgica para colagem do elo metálico de ouro e posterior tracionamento ortodôntico Figura 32 - Uso de magnetos como recurso de tracionamento ortodôntico

10 Figura 33 - Mecânica de tracionamento do canino permanente por palatino com o uso de ligadura tipo elástico em cadeia Figura 34 - Mecânica de tracionamento do canino permanente por vestibular com o uso de elásticos em cadeia Figura 35 - Sequência de tracionamento do canino incluso permanente através da técnica da mola ballista. A, B, C, D, E, F, G, H Figura 36 - Aparelho removível para tracionamento de canino incluso. A, B, C Figura 37 - Cantilever em TMA para tracionamento do canino impactado Figura 38 - Técnica de tracionamento do canino impactado através da técnica de túnel. A, B, C, D, E, F, G, H, I

11 LISTA DE ABREVIATURAS TMA Titanium Molybdenum Alloy Ormco Corp. TC Tomografia Computadorizada mm Milímetros g _ Gramas

12 SUMÁRIO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DEFINIÇÃO ETIOLOGIA PREVALÊNCIA DIAGNÓSTICO Radiografias Periapicais Radiografias Oclusais Radiografia Panorâmica Telerradiografias Tomografia Computadorizada PROGNÓSTICO CONDUTA TERAPÊUTICA TRACIONAMENTO MECÂNICA DE TRACIONAMENTO Elásticos Mola Ballista Aparelhos Removíveis Cantilevers Técnica do Tunnel DISCUSSÃO DEFINIÇÃO PREVALÊNCIA ETIOLOGIA DIAGNÓSTICO PROGNÓSTICO... 56

13 2.6 TERAPÊUTICA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 61

14 INTRODUÇÃO A impacção de caninos está relacionada à sua erupção. Dessa forma, sob o ponto de vista epidemiológico, deve ser compreendido que erupção ectópica é uma alteração no trajeto de erupção normal de um germe dentário que acontece a qualquer momento, desde a sua origem (PECK; PECK; ATTIA, 1993). Qualquer dente apresenta possibilidades de impacção, contudo depois dos terceiros molares o canino superior é o dente que mais é acometido (ERICSON; KUROL, 1987). A prevalência desses distúrbios de erupção encontra-se na faixa de 1 a 3% da população (RICHARDSON; RUSSELL, 2000; SHAPIRA, 1998; THEOFANATOS; ZAFRA; TURNER, 1994), sendo mais comum no sexo feminino (ALMEIDA et al., 1995; BISHARA, 1992; SHELLHAR, 1998) e em descendentes de europeus (JACOBS, 1996). A localização mais frequente é por palatino (BOEIRA; HOFFELDER; BERTHOLD, 2000; JACOBY, 1983; RICHARDSON; RUSSELL, 2000; SHAPIRA, 1998; SILVA FILHO et al., 1994; THEOFANATOS; ZAFRA; TURNER, 1994) e na maior parte dos pacientes ocorrem unilateralmente, 82% dos casos (KUFTINEC, 1995; RICHARDSON; RUSSELL, 2000; SHAPIRA, 1998). Pode ocorrer impacção bilateral com uma incidência de 8% e nesses casos (THEOFANATOS; ZAFRA; TURNER, 1994) frequentemente apresentam-se encobertos apenas por tecido mole. Para cada 10 caninos superiores impactados existe 1 inferior (MULICK, 1979). No que diz respeito à etiologia da erupção ectópica, sugere-se que a longa trajetória, desde sua origem alta sob o assoalho da órbita, pode contribuir para a frequência

15 14 de problemas eruptivos (BISHARA, 1992; RICHARDSON; RUSSELL, 2000; SILVA FILHO et al., 1994). A falta de espaço na arcada é também um fator preponderante na impacção de caninos (BRITO, 2003; CAMINITI et al., 1998; RICHARDSON; RUSSELL, 2000; TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000; MAAHS; BERTHOLD, 2004). Outros fatores estão também associados à etiologia como: agenesia de lateral, trauma no germe dentário, maxila atrésica, perda precoce dos decíduos. Há autores que defendem que o posicionamento ectópico do canino esteja fortemente ligado a fatores genéticos (PECK; PECK; KATAJA, 1994; 1995). Para o diagnóstico de impacção segue-se uma criteriosa avaliação clínica e radiológica. Na fase adulta ou da dentição permanente deve ser realizada inicialmente por meio de inspeção visual e palpação uma vez que a agenesia de caninos é muito rara. Após exame clínico, o radiográfico é fundamental para elaboração do diagnóstico, pois comprova a presença do canino em questão e o localiza dentro do osso no sentido vestíbulo-lingual, cérvico-oclusal e mesio-distal, relacionando-os com as demais estruturas adjacentes. Ainda no intuito de refinar o diagnóstico podemos utilizar tomografias computadorizadas que nos retratam uma posição mais fiel do dente incluso com uma imagem tridimensional e, detalhada visualização das demais estruturas envolvidas. A conduta terapêutica, devido à importância estética e funcional dos caninos, deve ser por eleição primeiramente a de tracionamento e correto posicionamento na arcada dentária (AGUILO; GANDIA, 2000; GRANDE; STOLZE; GOLDBECHER, 2005). Porém o tratamento de caninos impactados não se resume apenas ao seu correto posicionamento e alinhamento na arcada dentária, uma das chaves fundamentais do sucesso do mesmo está relacionado à saúde periodontal no fim do tratamento. O prognóstico da conduta de tratamento deve ser muito bem esclarecido para o paciente e depende, basicamente, da posição do canino em relação aos dentes vizinhos e da sua altura no processo alveolar (TORMENA JUNIOR et al., 2004) dependem também da idade do paciente e o espaço presente na arcada dentária. Fatores de risco provenientes do tracionamento ortodôntico devem constar no plano de tratamento, como: anquilose, escurecimento da coroa, necrose, reabsorção radicular interna, externa e dos dentes vizinhos, recessão gengival e deficiência de gengiva inserida (McDONALD; YAP, 1986; PROFFIT; ACKERMAN, 1985). Quando do insucesso do tracionamento alternativas terapêuticas podem ser

16 15 relacionadas: extração do canino impactado e mesialização ortodôntica do segmento posterior, reposicionamento cirúrgico desses dentes ou transplantes autógenos, exposição cirúrgica sem tracionamento, apicotomia e a exodontia seguida de instalação de implante de titânio, ou ainda, nada ser feito se assim o paciente optar, realizando acompanhamento radiológico periódico (BISHARA, 1992; HENRIQUES et al., 2002; MILBERG, 2006; SILVA FILHO et al., 1994; TORMENA JUNIOR et al., 2004; TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000; MAAHS; BERTHOLD, 2004).

17 1 REVISÃO DE LITERATURA 1.1 DEFINIÇÃO São considerados dentes impactados aqueles os quais são impedidos de erupcionar em sua posição normal devido à falta de espaço, ao seu mau posicionamento ou outros impedimentos (DACHI; HOWEL, 1961) Ainda segundo Thilander, Jakobson (1968) um dente impactado é aquele cuja erupção está atrasada e para as quais existe evidência clínica e radiográfica de falta de espaço para seu posicionamento no arco dentário. A retenção dentária é uma alteração em que o dente permanece no osso, mantendo ou não a integridade do saco pericoronário na época da erupção. A etiologia da retenção está geralmente associada a fatores locais e ou gerais (OLIVEIRA et al., 1985). Por definição, um dente pode ser considerado impactado quando ele não se encontra presente no arco dentário após sua época normal de irrupção e o ápice encontra-se fechado; ou quando o seu homólogo está irrompido há pelo menos 6 meses, com formação radicular completa (LINDAUER et al., 1992). Segundo Freitas, Rosa, Faria e Souza (1998), há diferenças entre dentes retidos e impactados; dentes retidos são aqueles que por falta de força de erupção não conseguem erupcionar; e impactados são aqueles impossibilitados de erupcionar devido à existência de uma barreira física em sua via de erupção. Para Peterson et al. (2000), o termo incluso abrange tanto os dentes impactados quanto os retidos, referem-se a dentes que ficam retidos durante toda a vida do paciente a menos que sejam removidos cirurgicamente, assim sendo não fazem diferenciação específica para inclusos e impactados. Viecilli (2010) acrescenta, caninos impactados são aqueles que apresentam-se retidos porém têm potencial de erupção ou seja, seu ápice não está completo. Enquanto caninos inclusos são dentes com raiz completa, sem potencial de erupção. Necessitando assim de intervenção cirúrgica para fixação de assessório e posterior tracionamento. 1.2 ETIOLOGIA Quanto à anomalia de impacção de caninos sabe-se que não é nenhum fenômeno

18 17 novo, em estudos recentes Rajic, Muretic, Percac (1996) relataram a presença de caninos e outros dentes impactados em crânios retirados de escavações da época de 2700 a.c a 2724 a.c. A impacção de caninos permanentes não é incomum (MOYERS, 1963), entretanto terceiros molares, caninos superiores, pré-molares superiores e inferiores e incisivos centrais superiores são os mais frequentes. Dachi, Howell (1961), encontraram em seus estudos uma proporção de 0.92% da população com impacção de caninos superiores. O canino fornece a guia canina (MULICK, 1979), e sua presença leva a uma transição harmoniosa entre o segmento anterior e posterior do arco dentário (VON DER HEYDT, 1975; BASS, 1967; RICHARDSON; RUSSELL, 2000), mantendo sua curva e formando a eminência canina como suporte da base alar e lábio superior. Apresenta o desenvolvimento e a trajetória de irrupção mais complexos de todos os dentes e é um dos últimos dentes a irromper na arcada dentária superior, por esse motivo é de se admirar que, com esse padrão de irrupção tão complicado possa vir a irromper de maneira natural. Jacoby (1983), estudando a etiologia da retenção dos caninos superiores, explicou que quando o germe do canino está se desenvolvendo, localiza-se por vestibular do incisivo lateral e do pré-molar. Assim, nos casos de deficiência de comprimento do arco, o canino continuará nessa posição vestibular, podendo irromper em infravestibuloversão (KOHAVI; ZIBERMAN; BECKER, 1983; SILVA FILHO et al., 1994). Por outro lado, para que a retenção dos caninos ocorra por palatino, deve haver espaço suficiente no arco dentário. Assim, os caninos não encontram o guia mesial correto para irrupção, seguindo então um trajeto de irrupção ectópico, ou seja, acabam se posicionando por lingual dos dentes adjacentes na tentativa de irromper. Estes dentes só não irrompem devido à espessura do osso cortical do palato, assim como densa, resistente e espessa mucosa palatina. Shapira, Kuftinec (1989) descreveram o processo de erupção dos caninos superiores explicando que eles apresentam um longo período de desenvolvimento, além de realizarem o mais extenso e tortuoso trajeto de irrupção, iniciando-se lateralmente a fossa piriforme até a oclusão com os dentes antagonistas. Para Bishara (1992), os caninos permanentes iniciam sua calcificação quase tão precocemente quanto os primeiros molares e incisivos centrais, mas levam o dobro do tempo para irromperem.

19 18 No que diz respeito ao processo eruptivo e etiologia da impacção, Bishara (1992) enumerou causas locais e gerais para impactação do canino superior. As causas gerais incluem deficiências endócrinas, doenças febris e irradiação. Relatou que as causas mais comuns são as locais e são resultados de um ou a combinação dos seguintes fatores: tamanho dental - discrepância do comprimento do arco, retenção prolongada ou perda precoce do canino decíduo, posição anormal do germe dental, presença de uma fenda alveolar, anquilose, formação cística ou neoplásica, dilaceração da raiz, origem iatrogênica, por exemplo, o reposicionamento iatrogênico do incisivo lateral adjacente no caminho de erupção do canino e condição idiopática com nenhuma causa aparente. As causas gerais podem levar a atrasos generalizados na erupção dos dentes e assim afetar a erupção do canino, as causas locais podem influenciar mais especificamente os caninos (SHELLHART et al., 1998). De acordo com Moyers (1963), as causas podem ser primárias e secundárias. Enumerou como causas primárias: 1) reabsorção radicular do dente decíduo; 2) trauma dos germes dos dentes decíduos; 3) disponibilidade de espaço no arco; 4) rotação dos germes dos dentes permanentes; 5) fechamento prematuro dos ápices radiculares; 6) irrupção de caninos em áreas de fissuras palatinas; e como causas secundárias: 1) pressão muscular anormal; 2) doenças febris; 3) distúrbios endócrinos; e 4) deficiência de vitamina D. Segundo Sanitá (1995), a retenção tem antes de tudo, uma causa mecânica. Um obstáculo impede o trajeto normal de erupção de um dente. Ele cita outras causas de retenção dentária: razões embriológicas, obstáculos mecânicos e causas gerais: enfermidades gerais em relação direta com as glândulas endócrinas podem ocasionar transtornos na erupção, nas retenções e na ausência de dentes. Conforme Becker, Smith, Behar (1981), esta íntima relação entre o canino e a raiz do incisivo lateral superior sugere que este último ofereça uma guia que pode ser um fator determinante na erupção normal do canino. Parece haver dois processos que podem causar o deslocamento do canino para o palato, o primeiro é a ausência de guia pelo incisivo lateral abrindo um novo caminho de erupção em direção ao palato. O segundo é em estágios mais avançados quando o canino, partindo de uma base óssea mais larga, desce em sentido oclusal, atravessando a crista óssea alveolar que se estreita progressivamente. De acordo com Brin et al. (1993), o trauma de dentes decíduos poderia afetar o desenvolvimento de seus sucessores permanentes no futuro como relato em casos de incisivos mal alinhados e transposições dentárias. Fraturas das arcadas também foram

20 19 associadas com impacção do canino. Becker (2004) relatou que a maior impacção dos caninos por palatino ocorre devido a fatores genéticos e ambientais. Sugeriu ainda, que os incisivos laterais com anomalia de forma, como conóide e a cúspide em forma de garra, bem como a ausência congênita deste dente, concorrem com os principais fatores etiológicos desta entidade. Jarjoura, Crespo, Fine (2002), relataram alta incidência de impacções do canino por palatino associadas com a ausência do incisivo lateral ou de tamanho diminuído. Porém, também é possível que a posição ectópica do incisivo lateral esteja obstruindo o caminho original de erupção do canino. Isto pode explicar a alta incidência de reabsorção radicular de incisivos laterais de tamanho normal adjacentes a caninos impactados. Figura 1 - Caninos em erupção por palatino, bilateral e presença de incisivos laterais permanentes conoides. Fonte: (BJERKLIN, 2006) Há autores que defendem que o posicionamento ectópico do canino esteja fortemente ligado a fatores genéticos. Zilberman, Cohen, Becker (1990), Peck, Peck, Kataja, (1994; 1995), afirmaram que a etiologia do deslocamento da maioria dos caninos para palatino e sua subsequente impacção é primariamente de origem genética. Este fenômeno costuma ocorrer em associação com outros fatores controlados geneticamente, que são: 1) a ocorrência concomitante com outras anomalias dentárias como alterações de forma, tamanho e número de dentes; 2) relatos de incidência bilateral de 17 a 45% dos casos de desvio palatino do canino apontam para o mecanismo genético como fator etiológico intrínseco; 3) a ocorrência ligada ao sexo, com prevalência maior no feminino e em grau semelhante a outras anomalias dentárias de origem genética; 4) a incidência alta nos membros de uma mesma família juntamente com outras anomalias dentárias; 5)

21 20 diferenças de ocorrência em grupos populacionais, com maior incidência em europeus. Os autores afirmam que exames radiográficos e o histórico familiar podem auxiliar no reconhecimento precoce da anomalia. A remoção do canino decíduo pode melhorar a posição do canino impactado no palato, facilitando assim o tratamento ortodôntico para seu reposicionamento. A preocupação com caninos impactados justifica-se pelo fato de estes serem os dentes mais afetados por esta maloclusão, depois dos terceiros molares (MULICK, 1979), e pelas várias complicações que a impacção dentária pode implicar, tais como: mau posicionamento vestibular ou lingual do dente impactado, reabsorção da coroa do dente impactado ou da coroa e da raiz dos dentes adjacentes, formação cística, reabsorção radicular externa do dente impactado ou dos vizinhos, infecção, especialmente nos casos de irrupção parcial, podendo levar ao trismo e à dor (SHAFER; HINE; LEVY, 1985). Pode ocorrer também a migração de dentes vizinhos e perda de extensão no arco dentário (BISHARA et al., 1976). Ericson, Kurol (1987) estimaram em seus estudos que 0,7% de crianças que se encontravam numa faixa de idade entre 10 e 13 anos de idade, apresentaram reabsorção dos laterais permanentes em função da erupção ectópica por palatino dos caninos. Figura 2 - Radiografia periapical. Reabsorção do lateral pelo canino incluso. Fonte: (BISHARA, 1992)

22 PREVALÊNCIA Dachi, Howell (1961), encontraram em seus estudos uma proporção de 0.92% da população com impacção de caninos superiores. Após os terceiros molares, os caninos superiores estão entre os dentes mais frequentes a apresentarem distúrbios no seu trajeto eruptivo (BASS, 1967). A preocupação com caninos impactados justifica-se pelo fato de estes serem os dentes mais afetados por esta maloclusão, depois dos terceiros molares (MULICK, 1979; ZANINI, 1990). O maior índice de anomalia para caninos retidos no palato encontrada nas pesquisas mais recentes foi observado no estudo de uma população islandesa onde Thilander, Jacobson (1968) encontraram uma proporção de 1,8% da população. Bishara (1992) mostrou que a erupção ectópica e retenção dos caninos são problemas clínicos frequentemente encontrados. A incidência de retenção varia de 1 a 2,5% e a causa da retenção de caninos pode ser o resultado de fatores localizados, ou de herança genética multifatorial e associados com outras anomalias dentárias. Para cada 10 caninos superiores impactados existe 1 inferior (LINDAUER et al., 1992). Depois dos terceiros molares, os caninos superiores permanentes têm a maior incidência de impacção (STEWART et al., 2001; JARJOURA; CRESPO; FINE, 2002). Além disso, são mais frequentes por palatino do que por vestibular tendo uma variação de 2:1 a 9:12 (AL-NIMRI; GHARAIBEH, 2005; CAMINITI et al., 1998) sendo 2 a 3 vezes mais frequentes nas mulheres do que nos homens (ERICSSON; KUROL, 1987), predominando à ocorrência unilateral 70 a 90% (RICHARDSON; RUSSELL, 2000). Ainda segundo Shellhart et al. (1998), 80% a 90% dos caninos encontram-se por palatino. Shapira, Kuftinec (1998) encontraram em seus estudos uma proporção de 3 mulheres para cada homem quanto a prevalência de caninos superiores impactados. Dachi, Howell (1961) encontraram uma proporção de 2,3:1 e Becker, Smith, Behar (1981) 2,5:1. A prevalência dos caninos inferiores retidos é bem menor, sendo aproximadamente de 0,3% (BECKER; KOHAWI; ZILBERMAN, 1983). Especula-se que distúrbios de erupção de caninos inferiores ocorrem muitas vezes pela própria posição anômala do germe do canino, deficiência de espaço ou obstáculos patológicos (TAGUCHI

23 et al., 2001). 22

24 DIAGNÓSTICO Os achados clínicos são intermediários para a indispensável investigação radiográfica. Dentre outros sinais clínicos, deve-se observar se há algum dente vizinho com mobilidade e realizar testes de vitalidade, pelo menos nos incisivos maxilares e pré-molares do lado afetado (HITCHIN; DURH; EDIN, 1956). Johnston (1969) constatou que 90% dos caninos por palatino localizavam-se superficialmente ao tecido mole. Quando relacionados às superfícies palatinas dos dentes maxilares, os caninos podem estar numa variedade de posições, como vertical, horizontal e algumas vezes invertido (LEWIS, 1971). Também Heydt (1975), afirmou que os dentes impactados por palatino parecem estar menos acessíveis na cavidade oral do que eles realmente estão. Pois a profundidade e a curvatura do palato fazem com que estes dentes impactados fiquem mais próximos da superfície do que parecem na imagem radiográfica. Segundo este mesmo autor, quanto aos dentes impactados por vestibular, encontram-se em local relativamente inacessível, pois o rebatimento do tecido labial pode inibir a exposição destes dentes, e os dentes adjacentes tendem a ser deslocados também devido à pressão muscular e do próprio canino sobre eles. O conhecimento da localização do dente impactado é importante para indicar o tipo de tratamento (BISHARA et al., 1976). A descoberta da impacção palatal é geralmente feita pelo clínico geral em exames dentários de rotina. Pode ser realizado por meio de três métodos simples: inspeção visual, palpação e radiografia (JACOBS, 1999; RICHARDSON; RUSSELL, 2000; TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000; MAAHS; BERTHOLD, 2004; TORMENA JUNIOR et al., 2004). Deve-se atentar para uma situação em específica que é a anquilose dentária, que pode ser diagnosticada inicialmente por dois métodos, a percussão e a aparência da lâmina dura na radiografia periapical, mas nos casos de impacção, não é possível realizar a percussão enquanto o dente estiver incluso. Nas radiografias, a lâmina dura aparece com uma membrana periodontal como uma névoa, ou extensões de esclerose óssea podem obliterar a membrana periodontal. Nos casos de impacção de caninos, o diagnóstico por meio radiográfico é apenas sugestivo, devido à dificuldade de realizar as radiografias com correta angulação e à sobreposição dos diversos pontos de referência maxilares sobre suas raízes (MULICK, 1979).

25 24 Observa-se que muitas impacções não são possíveis de serem palpadas devido ao ângulo em que se encontram em relação ao alvéolo (MULICK, 1979). A investigação radiográfica deve ser feita em torno dos 8 anos de idade, para interceptação no momento adequado, nos casos em que, ao exame clínico, não existir eminência canina normal (WILLIANS, 1981). Segundo Fornier, Turcotte, Bernard (1982), os caninos impactados por palatino orientam-se mais horizontalmente, estando assim, frequentemente em íntima relação com a fossa nasal, e suas coroas em íntimo contato com os incisivos laterais ou centrais. Ericsson, Kurol (1987) destacam que dois indícios clínicos sugerem a erupção ectópica dos caninos superiores: a inclinação exagerada de um ou ambos os incisivos laterais permanentes superiores durante a fase de erupção e a incapacidade em palpar um ou ambos os caninos permanentes no vestíbulo. É importante observar também a falta de simetria entre a esfoliação e a erupção dos caninos. Se os caninos não puderem ser palpados aos 11 anos de idade, deve-se suspeitar de erupção ectópica, devendo ser indicado o exame radiográfico para confirmação. As radiografias são essenciais para localizar e determinar a posição específica do dente impactado e deve-se iniciar em torno de 9 a 10 anos, quando são detectados sinais de impacção (SHAPIRA; KUFTINEC, 1988). Para diagnóstico de dentes impactados devemos realizar exame clínico e radiográfico. Importante fazer uma correta anamnese no sentido de observar a idade do paciente e seus antecedentes familiares de agenesia ou retenções dentárias. A sequência de erupção relacionada às radiografias pode distinguir fases normais, como a de patinho feio, de possíveis anomalias dentárias (BISHARA, 1992; ALMEIDA et al., 1995).

26 25 Figura 3 - Foto da fase do patinho feio. Fonte: (CONSOLARO, 2006; 2007) Figura 4 - Radiografia periapical da fase do patinho feio. Fonte: (CONSOLARO, 2006; 2007) Bishara (1992) avalia que os principais sinais a serem observados no exame clínico são: atraso de erupção após os 14 anos de idade, retenção prolongada do canino decíduo, migração distal do incisivo lateral superior, com ou sem desvio da linha média e elevação da mucosa labial ou palatina. Geralmente, em 70% dos casos, um canino retido pode ser palpado. Muitas vezes, a impacção de caninos por palatino não é diagnosticada no momento normal de erupção, pois os caninos decíduos têm formas semelhantes a dos caninos permanentes e, muitas vezes, é difícil distinguir clinicamente. O canino superior tende a irromper mais tarde na sequência normal de erupção dos dentes superiores. Com isso, os caninos impactados por palatino geralmente não são prevenidos; quase sempre são tratados apenas após a verificação tardia, na esperança que a erupção possa ocorrer sem nenhuma intervenção (LINDAUER et al., 1992). Entretanto de acordo com Becker (1998), se o contorno ósseo for côncavo, não se deve deixar de realizar a palpação pela palatina, para verificar se o canino se encontra localizado nessa região. A tomografia computadorizada seria o exame ideal para o correto diagnóstico nos casos de suspeita de anquilose da raiz de canino (SHAPIRA; KUFTINEC, 1998). Após exame clínico e anamnese, o exame radiográfico é fundamental para elaboração do diagnóstico, pois comprova a presença do canino em questão e o localiza

27 26 dentro do osso maxilar, também faz a relação do canino com as demais estruturas e dentes adjacentes. Jacobs (1999) requer radiografias para localização do canino se a palpação indicar posição anormal deste dente ou se esse não for possível de ser palpado. Tormena et al. (2004), propuseram que quanto mais precoce for o diagnóstico dos distúrbios de irrupção, melhor para evitar a severidade dos danos decorrentes da retenção do canino superior. Uma decisão cirúrgica de tracionamento ortodôntico pode ser retardada por um tempo bastante prolongado, uma vez que há baixa incidência de morbidez, contanto que seja realizada a monitoração radiográfica periódica (BECKER, 2004) Radiografias Periapicais As radiografias periapicais proporcionam imagens de precisão e qualidade de resolução fornecendo informações iniciais em casos de suspeita de impacções. Também possibilitam a avaliação da presença e tamanho do folículo, assim como a integridade da coroa e raiz do dente. Permitem uma avaliação bidimensional podendo relacionar o canino com os dentes vizinhos, localizando-os no sentido mesio-distal ou verticalmente (TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000; MAAHS; BERTHOLD, 2004). Para a avaliação vestíbulo-lingual do canino, uma segunda tomada radiográfica deve ser realizada utilizando-se a técnica de Clark, que consiste, basicamente, na angulação horizontal do cone da primeira para a segunda tomada (MULICK, 1979; SHAPIRA; KUFTINEC, 1998). Quando considerada a necessidade de tracionamento de caninos impactados, essa técnica é de grande utilidade na decisão da abordagem cirúrgica de exposição da coroa do referido elemento dentário, por palatina ou vestibular (BISHARA et al., 1976; 1992; JACOBS, 1986). Segundo Ericsson, Kurol (1987) as radiografias periapicais associadas à análise clínica são suficientes para determinar com precisão a posição do canino em 92% dos casos.

28 27 Figura 5 - Radiografia periapical do canino permanente superior fora do seu eixo normal de erupção. Fonte: (HENRIQUES, 2002) Figura 6 - Radiografia periapical dos incisivos, da região do canino lado direito e esquerdo. Fonte: (MILBERG, 2006)

29 28 Figura 7 - Radiografia periapical dos incisivos, da região do canino lado direito e esquerdo, mostrando guia de erupção ectópica dos caninos e reabsorção das raízes dos incisivos centrais permanentes. Fonte: (MILBERG, 2006) Radiografias Oclusais As radiografias oclusais ajudam na determinação da posição no sentido vestíbulo-lingual do canino impactado e junto com as radiografias periapicais, proporcionam a visualização da sua relação com os outros dentes (MULICK, 1979; LEWIS, 1971). Segundo Bishara et al. (1976), Jacobs, Shroff (1996) demonstram bem a orientação horizontal do canino e a posição da coroa e ápice em relação a outros dentes. Porém, nos casos de sobreposição dos caninos com os dentes adjacentes, existem limitações na utilização desta técnica radiográfica. Para Riodan (1957) o filme oclusal geralmente não tem muito valor devido à distorção entre a relação dentária e o osso.

30 29 Figura 8 - Radiografia oclusal. Fonte: (TITO, 2008) Radiografia Panorâmica A tomada radiográfica panorâmica é suficientemente útil para determinar a posição de caninos não irrompidos em dois planos do espaço, além de fornecer uma satisfatória indicação da altura do canino e sua relação com o plano sagital mediano, proporcionando ainda informação sobre a sua inclinação. Porém são limitadas quanto ao posicionamento vestíbulo-lingual do dente impactado (MULICK, 1979). Pode-se localizar o canino retido no processo alveolar nos sentidos mesio-distal e vertical, visualizando-se a angulação do seu longo eixo em relação à linha média, o grau de desenvolvimento radicular e sua relação com os dentes vizinhos (JACOBS, 1986). As radiografias panorâmicas apresentam distorções, e as raízes dos dentes superiores parecem convergir e, na região apical superior, da à impressão de haver apinhamento (JACOBY, 1983), e as distorções consideráveis limitam seu valor na determinação da posição vestíbulo-lingual de caninos superiores não irrompidos (LINDAUER et al., 1992). Para Jacobs (1986) a magnificação da imagem é um instrumento suplementar útil para localizar o dente. O canino localizado por palatino apresenta uma imagem maior do que os dentes adjacentes e isto se torna bastante evidente, quando se comparam as imagens de dois caninos impactados, um por vestibular e outro por palatino. Segundo Ericson, Kurol (1988), em todas as técnicas radiográficas, há um grau de

31 30 distorção, mas comparando a posição dos caninos em duas séries de observações utilizando-se radiografias panorâmicas, o fator distorção não influenciou nos resultados principais de maneira decisiva porque estes métodos foram usados, e os dois grupos mostraram posições similares do canino relativo ao arco dentário. Figura 9 - Radiografia panorâmica. Caninos permanentes superiores fora do eixo normal de erupção. Canino permanente inferior esquerdo com impacção severa. Fonte: (REBELLATO, 2003) Lindauer et al. (1992) identificaram precocemente, durante a dentadura mista, 78% dos caninos destinados a ficar retidos, pela análise da relação entre a ponta de cúspide do canino não irrompido e a raiz do incisivo lateral permanente, na radiografia panorâmica. Concluíram que, quando a ponta de cúspide dos caninos se localizava por mesial do longo eixo do incisivo lateral irrompido, ocorria retenção palatina dos caninos. Quando a ponta de cúspide encontrava-se sobreposta à metade distal do incisivo lateral, a retenção palatina do canino podia ocorrer. No entanto, quando a ponta de cúspide estava por distal do incisivo lateral, não sobreposta, a grande maioria dos caninos irrompia normalmente na arcada dentária.

32 31 Figura 10 - Figura mostra posição em que o canino pode ou não erupcionar espontaneamente de acordo com Lindauer et al. (1992). Fonte: (HENRIQUES, 2002) A relação da cúspide do canino com a metade distal da raiz do incisivo lateral tem sido empregada como um bom método para visualização da impacção por palatina. Ericsson, Kurol (1988) descreveram um método radiográfico para determinar a posição do canino na radiografia panorâmica, pelo qual se pode determinar a posição mais mesial da coroa do canino, a inclinação do canino em relação à linha média, a inclinação do canino em relação ao incisivo lateral e a identificação do grau de erupção do canino. A sobreposição de canino que exceder metade do diâmetro mesio-distal da raiz do incisivo lateral em uma radiografia panorâmica tem prognóstico sombrio (POWER; SHORT, 1993). Crescini et al. (1994) utilizaram uma versão modificada da técnica proposta por ERICSSON e KUROL (1988) para localizar a profundidade infra-óssea dos caninos impactados Telerradiografias As incidências radiográficas podem ser obtidas em ângulos retos (HUNTER, 1981) de varias maneiras, mas para o método ter valor, deve ser possível determinar a orientação exata no espaço, tanto do filme quanto do feixe de raios X central, observando-se outras estruturas no filme. Esta exigência é muito difícil de ser satisfeita quando se busca uma

33 32 incidência em ângulos retos com uma incidência periapical. As telerradiografias em norma lateral e frontal podem, em alguns casos, auxiliar na determinação da posição do canino impactado e relacioná-lo com as estruturas faciais vizinhas, como o seio maxilar e o soalho da cavidade nasal (BISHARA, 1992). Segundo Ericson, Kurol (1993), Shroff (1997), a telerradiografia em norma frontal permite avaliar a posição vestíbulo-lingual do canino, assim como a sua inclinação axial neste sentido. Esta informação é importante na análise da severidade da impacção e na definição do plano de tratamento. Por outro lado, a telerradiografia em norma lateral possui utilidade na determinação da inclinação mesio-distal e na distância vertical que o canino deve percorrer para ser alinhado no arco. Quando utilizadas em conjunto podemos elaborar mentalmente, com boa precisão, o diagnóstico do canino num espaço tridimensional quanto sua posição e angulação (BECKER, 2004). Figura 11 - Telerradiografia de perfil. Fonte: (ALMEIDA, 2001) Figura 12 - Telerradiografia frontal. Fonte: (ALMEIDA, 2001) Tomografia Computadorizada A localização mais exata de caninos maxilares impactados pode ser fornecida pela tomografia computadorizada (TC) (FERGUNSON, 1990). A sua grande indicação é quando a radiografia panorâmica mostra superposição da imagem do canino com os incisivos, naqueles casos em que se usa a técnica de mudança

34 33 do cone para fornecer a orientação vestibular ou palatina do canino. Portanto a TC revela a real posição do canino impactado, principalmente em sua direção vestíbulo-palatina, relacionando-o aos incisivos. Além disso, imagens transversas podem fornecer defeitos, como reabsorção radicular ou palatina da raiz dos incisivos (SCHMUTH et al., 1992; ERICSON; KUROL, 1988). Como este exame ainda é bastante oneroso, o seu uso restringe-se aos casos de suspeita de anquilose da raiz do canino ou de reabsorção radicular do incisivo lateral (SHAPIRA; KUFTINEC, 1998). No entanto a TC não substitui as radiografias convencionais, porém constitui um recurso de diagnóstico que, se for corretamente utilizado, proporciona maior segurança, comodidade e agilidade no planejamento do trabalho (OLIVEIRA et al., 2000). Durante a cirurgia de tracionamento de caninos, é fundamental um diagnóstico preciso e apurado do dente e das estruturas dentais adjacentes. É importante definir a posição exata das estruturas vizinhas e o eixo de inclinação longitudinal do canino. Como recurso diagnóstico de anquilose dentária as TC podem ser de grande valia e conferir diagnóstico definitivo (MAAHS; BERTHOLD, 2004). Com radiografias comuns essa precisão pode não ser conseguida dificultando assim o diagnóstico e consequentemente o plano de tratamento, por causa das sobreposições de imagens e das distorções. Dessa forma, as tomografias vêm sendo mais utilizadas por apresentarem, indiscutivelmente, mais informações do que outros métodos (WALKER; REYES; MAH, 2005). O método também pode dar informações precisas referentes à reabsorção da raiz, particularmente das superfícies vestibulares e palatinas das raízes. Pode não ser possível diagnosticar isto por qualquer outro método antes do tratamento (SCHMUTH et al., 1992). Portanto, faz sentido, para os pacientes nos quais há suspeita de deslocamento do longo eixo de um dente, decorrente de orientação anormal do ápice da raiz ou presença de reabsorção radicular, o uso das TC de alta resolução deverá ser considerado (ERICSON; KUROL, 1988).

35 34 Figura 13 - Tomografia computadorizada. Imagem 3D maxila. Fonte: < Figura 14 - Tomografia computadorizada. Imagem 3D maxila e mandíbula. Fonte: < 1.5 PROGNÓSTICO Caninos impactados são mais difíceis de serem tratados em adultos, segundo estudo de Becker, Smith, Behar (1981) a porcentagem de índice de sucesso de tratamento em pacientes acima de 30 anos de idade foi de 41%, enquanto o sucesso para pacientes de 20 a 30 anos de idade foi de 100%. Devemos sempre considerar a distância do dente vizinho, sua angulação e presença de anquilose, uma vez que Bishara (1992) indica que dentes horizontalizados ou

36 35 anquilosados reduzem a chance de sucesso no tratamento. O prognóstico da intervenção ortodôntica em casos de caninos impactados depende de muitos fatores, principalmente da posição, da angulação do canino na maxila e da possibilidade de haver anquilose (TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000; RICHARDSON; RUSSEL, 2000). Para Silva et al. (1997), o prognóstico do tracionamento ortodôntico está na dependência da posição do canino em relação aos dentes vizinhos e da sua altura no processo alveolar. Fournier, Turcotte, Bernard (1982) afirmam que a angulação do canino em relação à linha média é de fundamental importância para o sucesso do tratamento. A angulação dos caninos impactados em relação à linha média variou de 31 a 45 segundo Marins et al. (2005), de 15 a 45 segundo Stewart et al. (2001), e de 0 a 30 segundo Power, Short (1993) e se o ângulo existente entre a linha média e o longo eixo do canino exceder a 31, o prognóstico de erupção seria desfavorável. Ainda segundo Al-Ninri (2005), Power, Short (1993) quanto maior o deslocamento que o canino deve percorrer até sua acomodação no arco dentário e quanto maior for o trauma durante o processo cirúrgico, pior será o prognóstico. Para Theofanatos, Zafra, Turner (1994) caninos impactados por vestibular apresentam maiores chances de complicações periodontais como recessão gengival e falta de gengiva inserida, se comparados àqueles impactados por palatino. Ainda segundo Silva et al. (1997), alguns fatores influenciam diretamente no tratamento como: posição do canino, presença de dilaceração radicular, discrepância do arco, idade do paciente, condição periodontal, condição dentária geral e condição de saúde. O paciente deve ser informado quanto aos riscos do tratamento com tracionamento que podem ser: anquilose, descoloração, desvitalização, alterações pulpares, reabsorção radicular do dente envolvido e dos dentes adjacentes, recessão gengival e deficiência de gengiva inserida. Para a etapa cirúrgica e ortodôntica da técnica de tracionamento, deve se basear na extensão do deslocamento e no trauma cirúrgico causado pela exposição da coroa. De modo geral, quanto maior o deslocamento e o trauma, pior será o prognóstico (BRITO, 2003). Para Tormena Junior et al. (2004) também depende da idade do paciente e do espaço presente no arco dentário.

37 CONDUTA TERAPÊUTICA Antes de decidir o tipo de tratamento, deve-se avaliar: a posição do canino; a angulação e a relação com os dentes vizinhos; se há espaço suficiente na arcada; se o percurso ao longo do qual o canino se moverá está livre de qualquer obstrução (WILLIANS et al., 1997; BECKER, 2004). Os tipos de tratamento dependem da idade do paciente, do estágio de desenvolvimento da sua dentição, da posição do canino não erupcionado, de outras características da maloclusão que possam requerer tratamento, da evidência de reabsorção radicular dos incisivos permanentes, da percepção do problema pelo próprio paciente e da predisposição do paciente frente ao tratamento (MAAHS; BERTHOLD, 2004; FERGUNSON, 1990). Uma vez diagnosticada a impacção do canino, devemos considerar as seguintes possibilidades de conduta: 1) Não realizar nenhum tipo de tratamento, se assim o paciente optar após estar devidamente informado, porém, devemos fazer acompanhamento para avaliar alguma possível alteração patológica (TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000; MAAHS; BERTHOLD, 2004; TORMENA JUNIOR et al., 2004; ERICSON; KUROL, 1988; McDONALD; YAP, 1986); 2) Exodontia do canino impactado e posterior mesialização ortodôntica do segmento posterior localizando o pré-molar na região do canino extraído. Principalmente em casos onde encontramos reabsorções internas e externas do próprio canino (ALTMAN; ARNOLD; SPECTOR, 1979; BISHARA, 1992; FOURNIER; TURCOTTE; BERNARD, 1982); 3) Exodontia e restabelecimento da oclusão por meio de prótese ou implante (McDONALD; YAP, 1986; MAZOR; PELEG; REDLICH, 1999); 4) Exodontia do canino impactado quando o primeiro pré-molar e o incisivo lateral estão posicionados adequadamente, a remoção adequada e oportuna de um canino incluso em posição desfavorável pode resultar em um resultado estético aceitável e reduzir o tempo do tratamento ortodôntico (HOWE, 1990; HENRIQUES et al., 2002; MILBERG, 2006);

38 37 5) Transplante autógeno é exclusivamente um procedimento cirúrgico em que se extrai o canino retido e imediatamente o transplanta para um alvéolo artificial realizado, previamente, no rebordo alveolar onde o dente será estabilizado (TORMENA JUNIOR et al., 2004; BRITTO, 2003; SILVA FILHO et al., 1994). Há riscos frequentes de necrose pulpar, reabsorção radicular e perda do elemento dentário transplantado (PARKER, 1997). Anquilose dentária é esperada nesses casos (BOYD, 1982; SAGNE; LENNARTSSON; THILANDER, 1986). Se o canino encontrar-se severamente impactado podemos pensar em realizar o autotransplante. A reabsorção externa da raiz é a maior causa de fracasso. Aproximadamente 2/3 dos dentes transplantados são funcionais por 5 anos, mas apenas cerca de 1/3 fica por um período de 10 anos (PROFFIT; ACKERMAN, 1985). Perda dentária também é prevista nesses procedimentos (BOYD, 1984; SAGNE; LENNARTSSON; THILANDER, 1986); 6) Exposição cirúrgica para colagem de acessório para tracionamento ortodôntico. Esse tratamento representa o procedimento preferencial na dentadura permanente e consiste no acesso cirúrgico ao canino retido para a fixação de um acessório ortodôntico, por meio do qual se aplica uma força para realizar seu tracionamento até posicioná-lo corretamente no arco dentário (BECKER; KOHAVI; ZILBERMAN, 1993; McDONALD; YAP, 1986; PECK; PECK; ATTIAY, 1993; BISHARA, 1992; LEWIS, 1971; SHAPIRA; KUFTINEC, 1998; HEYDT, 1975); 7) Exposição cirúrgica do canino permanente e aguardar sua irrupção espontânea, desde que o ápice radicular não esteja fechado (BISHARA, 1992); 8) Extração do canino predecessor, quando o canino permanente apresentar metade a dois terços de sua raiz formada (SHAPIRA, 1989). Essa é uma medida que, segundo (ERICSON; KUROL, 1988) é uma abordagem de sucesso na maioria dos casos, desde que o canino permanente ainda apresente potencial de erupção e não esteja muito horizontalizado (WILLIANS, 1981; POWER; SHORT, 1993; JACOBS, 1994); 9) Apicotomia associada à exposição de dispositivos para o tracionamento (PURICELLI; FRIEDRICH; HORST, 1993) tem indicação quando temos dilacerações na região do terço apical que impossibilita a movimentação do