Espécies de Candida e a condição bucal de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva

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1 Autor convidado PIRES JR; MATARELI S; FERREIRA RG; TOLEDO BEC; ZUZA EP Espécies de Candida e a condição bucal de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva Candida species and oral conditions in patients admitted to intensive care units Juliana Rico Pires Doutorado - Professora Pesquisadora Doutora do curso de mestrado em Ciências Odontológicas do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (Unifeb) Suélen Matareli Mestrado - Cirurgiã-Dentista Raquel Girardi Ferreira Especialista - Cirurgiã-Dentista Benedicto Egbert Corrêa de Toledo Titular - Professor Titular e Coordenador do curso de mestrado em Ciências Odontológicas do Unifeb Elizangela Partata Zuza Doutorado - Professora Pesquisadora Doutora do curso de mestrado em Ciências Odontológicas do Unifeb CEP/Unifeb nº007/09 Autor para correspondência: Juliana Rico Pires Av. Prof. Roberto Frade Monte, 389 Jd. Aeroporto Barretos - SP Brasil juricopires@yahoo.com.br RESUMO Objetivo: avaliar a presença de espécies Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), além da prevalência de alterações bucais. Materiais e Métodos: A condição bucal de 44 indivíduos internados na Santa Casa de Misericórdia de Barretos foi avaliada durante o período de 30 dias consecutivos. Amostras de saburra lingual, do biofilme dental e do tubo orotraqueal foram coletadas em três dias consecutivos após intubação para posterior contagem das unidades formadoras de colônias de Candida spp. (UFC/mL). A identificação das espécies foi feita por meio de utilização do meio de cultura cromogênico. Resultados: Os achados mostraram que as alterações bucais observadas foram: úlceras traumáticas (68,2%), hematoma de lábio e assoalho da boca (6,8%), hiposalivação (84,1%), acúmulo de biofilme (90,9%), saburra lingual (81,8%), ressecamento labial (86,3%), queilite angular (34%) e outras lesões associadas à Candida spp. (27,3%). Todos os 31 indivíduos intubados apresentaram aumento da colonização por Candida spp. com o tempo de internação, sendo que a saburra lingual apresentou maior número e diversidade de leveduras (UFC/ mlx10 6 ) no primeiro dia (2,0) se comparado com a colonização do tubo orotraqueal (0,9) e do biofilme dental (0,6). O tubo orotraqueal apresentou colonização estatisticamente maior no terceiro dia (67,0), se comparado à saburra lingual (9,0) e biofilme dental (4,0). Conclusão: Conclui-se que pacientes internados em UTI apresentam risco elevado de desenvolverem alterações bucais e apresentarem colonização por leveduras do gênero Candida na saburra lingual e no tubo orotraqueal, podendo favorecer o desenvolvimento de pneumonia nosocomial. Descritores: unidades de terapia intensiva; boca; candida. ABSTRACT Objective: to assess the presence of Candida species in the oral cavity and in the endotracheal tube of patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU), besides, prevalence of oral alterations. Materials and Methods: The prevalence of oral alterations was verified in forty-four patients admitted to the Santa Casa of the Misericordia of Barretos during the period of 30 days. Samples of tongue coating, dental biofilm and the endotracheal tube were collected on three different days after intubation, for subsequent counting of colonies of Candida spp (CFU/ ml). Species identification was performed by use of chromogenic culture medium. Results: The findings showed that the oral features observed were traumatic ulcers (68.2%), hematoma lip and mouth floor (6.8%), hyposalivation (84.1%), accumulation of biofilm (90.9 %), tongue coating (81.8%), dry lips (86.3%), angular cheilitis (34%) and other lesions associated with Candida spp. (27.3%). All 31 individuals had been intubated showed increased colonization by Candida spp over time. The tongue coating had the greatest number and diversity of Candida yeast (UFC/mLx10 6 ) at the first day after intubation (2.0), if compared with endotracheal tube (0.9) and dental biofilm (0.6) colonization. The endotracheal tube had the highest statistically colonization at third day (67.0), if compared with tongue coating (9.0) and dental biofilm (4.0). Conclusion: it can conclude that ICU patients have high risk to develop oral abnormalities and colonization by Candida yeasts on the tongue coating and the endotracheal tube, which may favor the development of nosocomial pneumonia. Descriptors: intensive care units; mouth; candida. 332 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7

2 Estomatologia RELEVÂNCIA CLÍNICA Infecções bucais por microrganismos oportunistas como as espécies de Candida são frequentes em ambientes de UTIs, podendo ocasionar o desenvolvimento de pneumonias nosocomiais e lesões bucais. Estudos que verifiquem as condições dos pacientes críticos são importantes para que um diagnóstico precoce dessas alterações seja realizado e uma conduta terapêutica adequada seja adotada. INTRODUÇÃO A infecção hospitalar ou nosocomial é qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que possa se manifestar durante sua permanência no hospital ou mesmo após a alta 1. Segundo Oliveira et al. 2, as pneumonias nosocomiais corresponde 10 a 15% de todas as infecções hospitalares, sendo responsáveis por 20 a 50% de todos os óbitos. Estudos têm demonstrado a estreita relação entre infecções bucais e sistêmicas 3,4, indicando que os problemas bucais podem atuar como porta de entrada para microrganismos patogênicos, com efeito sistêmico, principalmente em pacientes debilitados 5. Algumas alterações bucais têm sido relatadas em pacientes internados em UTIs, tais como úlceras, hematomas, ressecamento labial 6, maior acúmulo de biofilme dental, saburra lingual e hiposalivação 7,8. Além disso, uma higienização bucal inadequada em pacientes internados em UTIs pode ocasionar um grande acúmulo de microrganismos, sendo o biofilme bucal e a saburra lingual os reservatórios de patógenos relacionados com maior risco de desenvolvimento de infecções nosocomiais 9,10. Acredita-se que o aumento da colonização microbiana, dentre inúmeros fatores, deve-se ao fato de algumas espécies como, por exemplo, de Candida (C. albicans) se co-agregarem e co-aderirem a certas espécies microbianas existentes na cavidade bucal como estreptococos e patógenos presentes no biofilme dental; e também que algumas proteínas salivares podem intensificar essas interações na presença de doença periodontal e cáries 11. Ademais, além da presença da microbiota, alguns fatores predisponentes são necessários para o estabelecimento de infecções, tais como: queda de imunidade do hospedeiro, desordens endócrinas, lesões em mucosa, higiene bucal deficiente, tratamento prolongado com antibióticos, corticosteroides e outros O estudo da prevalência de Candida spp. na cavidade bucal humana de indivíduos internados em UTIs é importante sob o ponto de vista epidemiológico e a redução da prevalência desses microrganismos oportunistas pode contribuir para controlar a formação de reservatórios intrabucais de infecção. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a presença de espécies de Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal de pacientes internados em UTI, além de avaliar a prevalência de alterações bucais. MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos Unifeb (protocolo no 007/09). Todos os participantes da pesquisa, representados pelos seus responsáveis, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido atestando sua participação voluntária. Desenho experimental e exame clínico Durante 30 dias consecutivos foram selecionados de maneira aleatória 100 pacientes hospitalizados na UTI da Santa Casa de Misericórdia de Barretos/SP. Destes 100 pacientes, 56 foram excluídos da pesquisa devido a não autorização dos exames clínicos pelas famílias, sendo que o estudo clínico foi conduzido com uma amostra de 44 indivíduos. Os exames intrabucais incluíram a avaliação da presença ou ausência de hiposalivação, alterações da normalidade e lesões associadas à Candida spp. A presença de alterações bucais foi verificada considerando as regiões topográficas da boca de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) 15. O exame clínico foi realizado no leito dos pacientes com auxílio de espátulas de madeira e gazes previamente esterilizadas. Toda a cavidade bucal foi examinada, incluindo dentes, gengivas, mucosas, palato, língua e assoalho de boca, sendo que, a presença de alterações da normalidade foi anotada em fichas clínicas devidamente identificadas. Esses exames foram realizados por um profissional da área de Odontologia, experiente para o diagnóstico das lesões e atendimento em ambiente hospitalar. Durante o período de 30 dias do estudo, a equipe de enfermagem não recebeu nenhuma orientação quanto aos procedimentos de higiene bucal. As lesões ulcerativas foram visualizadas clinicamente e descritas como lesões de solução de continuidade do epitélio (com exposição do tecido conjuntivo adjacente). Os hematomas foram descritos como lesões azulada-avermelhadopreta sob a pele/mucosa decorrente de um trauma seguido de extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos e difusão para os tecidos. A presença de hiposalivação (ou hiposialia) foi verificada por meio de utilização de uma espátula de madeira. A espátula era colocada sobre a mucosa jugal e a presença de hiposalivação era diagnosticada quando a espátula apresentava aderência à mucosa. Adicionalmente, o diagnóstico final de hiposalivação foi dado se o paciente não apresentasse acúmulo de saliva em qualquer região da boca ou se apresentasse regiões com estagnação de saliva 16. A presença de hiposalivação, de saburra lingual, de lesões suspeitas de candidoses, de ressecamento (mucosa ou lábio) e de biofilme (dentes) ou placa bacteriana (mucosas) foi caracterizada como presente ou ausente. Coleta das amostras Dos 44 pacientes, após 15 dias de internação, 31 deles receberam intubação orotraqueal. Após intubação, foram coletadas amostras de saburra lingual, biofilme dental e do tubo orotraqueal dos 31 pacientes, durante três dias consecutivos, para posterior contagem das colônias (UFC/mL) de Candida REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):

3 PIRES JR; MATARELI S; FERREIRA RG; TOLEDO BEC; ZUZA EP spp. e identificação fenotípica das espécies com o meio de cultura cromogênico. As amostras do tubo foram obtidas durante o procedimento de aspiração de secreção realizado diariamente pela equipe de enfermagem. A secreção obtida foi colocada em tubo de ensaio com solução salina estéril. A coleta da saburra e biofilme dental foi realizada através de palito de madeira estéril, colocado em tubo de ensaio com solução salina (Tampão Fosfato 0,05M ph 7,3) para posterior análise microbiológica. Processamento microbiológico Os tubos contendo as amostras foram submetidos a um minuto de vibração em agitador de tubos (Marconi), visando à obtenção de uma suspensão uniforme. Após este procedimento, a solução foi diluída em séries decimais de 10-1 a 10-4 em Tampão Fosfato 0,05M ph 7,3 17. Para o cultivo das espécies de Candida alíquotas de 100mL de solução de cada diluição foram inoculadas em placas de Petri contendo meio de cultura Agar Sabouraud Dextrose, acrescidos de 0,1mg/mL de cloranfenicol (Quemicetina Succinato/ Carlos Erba) e incubadas a 37ºC por 48 horas 18. Após o crescimento das colônias com características leveduriformes foi feita a contagem em UFC/mL -1 do inóculo. A morfologia colonial característica desses microrganismos foi confirmada com o auxílio de lupa esteroscópica 14. As colônias, cujas características microscópicas apresentaram morfologia ovalada, foram classificadas como colônias sugestivas de Candida spp. Para identificação mais precisa, as colônias de cada amostra, com características morfológicas macroscópicas distintas, foram re-inoculadas em meio cromogênico CHROMagar Candida (Probac do Brasil) para identificação das espécies de leveduras amostradas 19,20. Foram assim identificadas: Candida albicans (coloração verde claro); Candida parapsilosis (coloração branco ou creme, com textura lisa); Candida tropicalis (coloração azul); Candida Krusei (coloração rosa e textura rugosa); Candida guilliermondii (coloração púrpura); Candida dubliniensis (coloração verde escuro) e Candida glabrata (coloração lilás) 20. Os dados obtidos foram convertidos em UFC/mL -1 e submetidos ao teste Kruskal Wallis (Dunn) considerando 95% de nível de confiança (Statistics IBM Inc., Chicago, IL, USA). RESULTADOS As características gerais da população em estudo podem ser verificadas na tabela 1. Pode-se observar que houve uma equiparidade de participação entre os gêneros, sendo 23 homens e 21 mulheres. Dos 44 pacientes, a maioria (38,4%) era casada, apresentando idade média de 56,8 anos. Nove participantes (39%) eram totalmente edêntulos e o tempo de internação geral foi em média de 17,1 dias. Os diferentes tipos de lesões encontradas podem ser verificados na tabela 2 e figuras 1 a 3, sendo que, a maioria dos indivíduos apresentava concomitantemente mais de um tipo de lesão. As lesões foram classificadas de acordo com a FIGURA 1 Úlcera labial sugestiva de lesão herpética, úlcera na comissura labial sugestiva de queilite angular e aspecto da mucosa bucal ressecada FIGURA 2 Saburra lingual com sugestiva candidose pseudomembranosa, hiposalivação e ressecamento bucal FIGURA 3 Úlceras e ressecamento labial, além de presença de biofilme dental 334 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7

4 Estomatologia causa primária ou sinal clínico, devido ao fato do diagnóstico definitivo depender de análises laboratoriais mais complexas com biópsias histopatológicas. Dessa forma, as lesões foram classificadas em sua maioria como possivelmente associadas à Candida spp., como por exemplo, queilite angular (34%), saburra lingual (81,8%) e outras lesões (27,3%). A prevalência de úlceras labiais com características traumáticas foi de 68,2% (30 indivíduos), sendo que, 29,5% correspondiam a úlceras sangrantes. Outras características também demonstraram alta prevalência de acometimento, tais como, hiposalivação (84,1%), saburra lingual (81,8%) e ressecamento labial (86,43%) (tabela 2). Os resultados ainda mostraram que 31 pacientes receberam intubação orotraqueal, 04 pacientes permaneceram sem intubação e 09 pacientes receberam traqueostomia (tabela 1). Todos os indivíduos intubados apresentaram colonização por Candida spp. Verificou-se grande diversidade de espécies presentes na cavidade bucal dos participantes do presente estudo (tabelas 3 e 4). A saburra lingual foi o reservatório que apresentou maior frequência de espécies de Candida no primeiro dia após intubação, entretanto, ao terceiro dia (após 72 horas da intubação), o tubo orotraqueal apresentou maior frequência e diversidade de colonização (tabelas 3 e 4). A Candida albicans foi a espécie mais prevalente em todos os sítios de coleta, seguida pela Candida glabrata e Candida tropicalis. O biofilme dental foi a área que apresentou menor colonização e diversidade de espécies de leveduras do gênero Candida. Ressalta-se ainda que dos 31 pacientes intubados, 08 desenvolveram pneumonia nosocomial, os quais foram à óbito. DISCUSSÃO Além das pneumonias nosocomiais (PNNs), as alterações bucais são alguns dos achados mais comuns em pacientes internados em UTIs. Os nossos dados revelaram que o acúmulo de biofilme bucal (dentes e mucosas) e de saburra lingual apresentaram achados importantes de infecção, com alta prevalência de ocorrência. É importante ressaltar que nas UTIs, frequentemente, são encontrados quadros de infecções de origens diversas, os quais são responsáveis por um alto índice de mortalidade nos pacientes internados 21. Especialmente, os patógenos presentes na cavidade bucal são responsáveis pelo desenvolvimento da PNN, que é aquela desenvolvida 48 horas após a internação 22. A grande ocorrência de biofilme em dentes e mucosas (90,9%), de saburra lingual (81,8%) e de candidoses (27,3%) também demonstra uma comprovada necessidade do estabelecimento de protocolos que orientem a equipe de enfermagem com relação aos cuidados odontológicos e da presença constante de um profissional da área de odontologia para garantir o seguimento deste protocolo e possível identificação e tratamento precoce de alterações bucais e da orofaringe. Considerando a alta colonização por leveduras do gênero Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal, estu- Características N % Homem - n (%) 23 52,3% Mulher - n (%) 21 47,7% Idade - média ± DP 56,8 ± 17,1 Estado civil - n (%) Casado Solteiro Viúvo Divorciados Número de dentes presentes - média ± DP ,5 ± 10,2 38,6% 13,6% 22,7% 25% Pacientes edêntulos - n (%) 9 20,45% Tempo médio de internação Características 17,1 dias TABELA 1 Características da população em estudo (n = 44) Número de pacientes Úlceras Traumáticas 30 68,2% Úlcera traumática labial sangrante 13 29,5% Queilite angular 15 34% Hematoma de lábio e assoalho da boca 3 6,8% Sinais de hiposalivação 37 84,1% Acúmulo de placa microbiana 40 90,9% Saburra lingual 36 81,8% Ressecamento labial 38 86,3% Outras lesões associadas à Candida spp ,3% Períodos TABELA 2 Características bucais (n = 44) UFC/mL -1 x º. dia 2,0 (0,02-3,0) a 0,9 (0,2-0,12) a 0,6 (0,2-0,8) a 2º. dia 17,0 (4,0-30,0) b 14,0 (1,0-20,0) b 3,0 (0,9-9,0) b 3º. dia 9,0 (0,5-20,0) c 67,0 (5,0-75,0) c 4,0 (0,4-10,0) b Letras diferentes nas colunas denotam diferença estatística na frequência de espécies de TABELA 3 Mediana (mínimo-máximo) do número de colônias de Candida spp (UFC/ml -1 x 10 6 ) isoladas dos pacientes da UTI % REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):

5 PIRES JR; MATARELI S; FERREIRA RG; TOLEDO BEC; ZUZA EP Espécies 1º. Dia Candida albicans 86,7% 39,0% 58% Candida tropicalis 0,6% 22,0% 2,0% Candida glabrata 12,4% 23,4% 40% Candida krusei 0,3% 15,6% Espécies 2º. Dia Candida albicans 73,5% 53,8% 79,6% Candida tropicalis ,9% Candida glabrata 26,5% 23,6% 20,4% Candida krusei ,7% Espécies 3º. Dia Candida albicans 87,5% 66,0% 77,0% Candida tropicalis ,0% Candida glabrata 12,5% 26,0% 23,0% Candida krusei TABELA 4 Prevalência (%) das espécies de Candida isoladas dos pacientes da UTI dos têm demonstrado que a microbiota bucal de indivíduos imunossuprimidos em ambiente hospitalar é composta por uma variedade de microrganismos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Staphylococcus aureus), os quais podem colonizar o biofilme dental, a saburra lingual e o tubo orotraqueal 9,10. Ademais, a Candida albicans é considerada a espécie de maior importância médica, acreditando-se também ser a mais virulenta para o ser humano 23. Além disso, a espécie mais frequentemente isolada da microbiota bucal de indivíduos hospitalizados e imunocomprometidos 24 juntamente com maior diversidade de espécies de leveduras do gênero Candida. Da mesma forma, no presente estudo, a espécie mais prevalente foi a Candida albicans, seguida da Candida glabrata e Candida tropicalis. Várias explicações baseadas em dados disponíveis na literatura são plausíveis de serem formuladas para explicar a hipótese de que indivíduos internados em UTI apresentam maior densidade de colonização por espécies de Candida. Uma dessas hipóteses baseia-se em resultados de estudos de aderência às superfícies mucosas, importante para a colonização inicial e progressão da infecção 25. Portanto, devido a adesão da Candida spp. na mucosa, sugere-se que a proliferação das espécies de Candida pode ser favorecida pelas condições intrabucais desses indivíduos, como baixo ph, higienização deficiente, baixo fluxo salivar e interações com a microbiota. Outros mecanismos biológicos podem explicar essa aparente persistência de leveduras na cavidade bucal. Talvez certa parcela desses pacientes tenha sido continuamente re-exposta e re-infectada por leveduras no ambiente hospitalar, influência de terapia medicamentosa ou ainda pela deficiência imunológica, a qual favorece a persistência de microrganismos na cavidade bucal durante a permanência dos pacientes em UTI, considerando que alguns estudos apontam essas condições como fatores predisponentes para o estabelecimento de infecções Com relação à colonização do tubo orotraqueal, alguns es- 336 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7

6 Estomatologia tudos relatam que os meios de contaminação do trato respiratório inferior ou pulmonar pelos microrganismos bucais são: a aspiração do conteúdo da orofaringe, a inalação de aerossóis infectados, a disseminação da infecção através de áreas contíguas, além da disseminação hematogênica por meio de áreas infecciosas extra-pulmonares como, por exemplo, a infecção do trato gastro-intestinal 2,22,26. Ademais, o tubo orotraqueal proporciona uma superfície onde os microrganismos podem aderir colonizar e crescer, formando biofilmes e sendo, posteriormente, broncoaspiradas 27. Vários fatores de virulência de Candida albicans têm determinado com sucesso a colonização ou invasão do tecido do hospedeiro. Dentre os fatores de virulência, os mais estudados são os relacionados à parede celular, à adesão e à produção de enzimas proteolíticas 28. A aderência de espécies Candida às superfícies do hospedeiro é requerida para a colonização inicial e contribui para a sua persistência dentro do hospedeiro. Sem aderência, a taxa de crescimento de Candida spp. é insuficiente para manter a colonização na cavidade bucal. Portanto, a aderência é um fator importante durante a progressão do estado de colonização para infecção 25. Tem sido relatado que muitos indivíduos são portadores de Candida spp. em diferentes sítios do corpo humano 29. Todavia, tem sido demonstrado que muitos destes podem abrigar mais que uma espécie de Candida ao mesmo tempo, e que em muitos pacientes hospitalizados e imunocomprometidos a ocorrência é mais comum 14. Dessa forma, a utilização do meio de cultura Chromagar Candida, em concordância com alguns autores 26, apresenta grande utilidade para a identificação presuntiva rápida de leveduras, favorecendo a prescrição adequada de fármacos antifúngicos, e de higiene bucal e da orofaringe, diminuindo o risco de candidose disseminada, a qual está relacionada com casos de óbito em pacientes imunossuprimidos. Ademais, a descontaminação da cavidade bucal por meios mecânicos e químicos associada às técnicas assépticas na aspiração e intubação orotraqueal são imprescindíveis para a prevenção do surgimento de infecções nosocomiais 2,22. CONCLUSÃO Diante dos resultados obtidos pode-se concluir que pacientes internados em UTI apresentam alto risco para o desenvolvimento de alterações bucais, além de alta colonização por leveduras do gênero Candida na saburra lingual e no tubo orotraqueal, podendo favorecer o desenvolvimento de pneumonia nosocomial. Todavia, procedimentos terapêuticos e de higiene bucal devem ser adotados para a prevenção da colonização e proliferação de patógenos oportunistas, a fim de contribuir para a redução da prevalência de morbidade e mortalidade dos pacientes intubados. REFERÊNCIAS 1. Ministério da Saúde (1998). Portaria ministerial nº 2616, 12 de maio de Conceitos e critérios diagnósticos das infecções hospitalares. Anexo II. Página consultada em 18 de janeiro de 2011, 2. Oliveira LCBS, Carneiro PPM, Fischer RG, Tinoco EMB. A presença de patógenos respiratórios no biofilme bucal de pacientes com pneumonia nosocomial. Rev Bras Ter Intensiva 2007; 19(4): Lacerda RA. O significado político-social das infecções hospitalares e seu controle para a saúde coletiva. In: Fernandes AT (org). Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; 2000: Reilly PG, Glaffey NM. História da Sepsia Bucal como causa de doenças. In: Williams RC, Offenbacher S. 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