Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro Ac. Medicina UFC Liga de Geriatria e Gerontologia LAGG Maio/2013

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1 Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro Ac. Medicina UFC Liga de Geriatria e Gerontologia LAGG Maio/2013

2 O que é? É um estado confusional agudo. Um declínio da cognição que flutua por horas ou dia, potencialmente reversível; Causa importante de morbidade e mortalidade; Geralmente é a manifestação cognitiva de doença clínica ou neurológica subjacente grave; Sinônimos: encefalopatia, insuficiência cerebral aguda, estado confusional agudo e psicose pós-operatória ou da UTI.

3 Epidemiologia 14 a 56% em pcts hospitalizados, principalmente em idosos e nos submetidos à cirurgia no quadril; 70 a 87% de pcts mais idosos internados na UTI; 65% pcts em casas de apoio; 80% em pcts no fim da vida; 25 a 33% de pcts com delirium em internação hospitalar vão ao óbito;

4 Patogenia Não é bem compreendida O déficit de atenção, que é marca neuropsicológica do delirium, parece ter localização difusa no tronco cefálico, tálamo, córtex pré-frontal e lobos parietais; Lesões parietais direitas e talâmicas dorsais mediais foram relatadas mais comumente, ressaltando a relevância dessas áreas na patogenia; Desenvolvimento de delirium como resultado de insulto em indivíduos predisposto é a hipótese de patogenia mais amplamente aceita. Pode ser visto como o sintoma que resulta de uma prova de esforço para o cérebro induzida pelo insulto.

5 Patogenia e interação medicamentosa Deficiência de acetilcolina tem papel fundamental (e principal) na patogenia do delirium; Hipóxia, hipoglicemia e deficiência de tiamina são fatores que reduzem de maneira importante a síntese da acetilcolina, sendo essa a razão pela qual esses mesmos fatores são também reconhecidos precipitantes de delirium Terapias com inibidores da colinesterase aliviam os sintomas de delirium (tratamento de Doença de Alzheimer);

6 Patogenia e interação medicamentosa Aumentos nos níveis de dopamina também causa delirium; Pacientes com Doença de Parkinson, tratados com dopaminérgicos podem apresentar um estado semelhante ao delirium (alucinações visuais, flutuações e confusão). Antagonistas dopaminérgicos como antipsicóticos típicos e atípicos tratam eficazmente delirium.

7 Patogenia e interação medicamentosa A hiperatividade adrenérgica e serotonérgica são notórias nos pacientes que apresentam delirium secundário ao uso de antidepressivos tricíclicos (por exemplo amitriptilina), onde distúrbios cognitivos, excitação, taquicardia e agitação psicomotora dominam o quadro clínico; Bloqueadores histamínicos (efeito anticolinérgico) são bem conhecidos por sua habilidade em produzir delirium; Delirium é uma manifestação ocasional da síndrome de Cushing (excesso de cortisol). Mostrando a influência desse hormônio na fisiopatologia da doença.

8 Manifestações Clínicas Declínio relativamente agudo da cognição que flutua por horas ou dias. Déficit de atenção; Comprometimento também de outras funções cognitivas como memória, função executiva, tarefas visuoespaciais e linguagem; Sintomas associados: alterações do ciclo sono e vigília; perturbações da percepção, como alucinações e delírios; alterações afetivas e achados autônomos que incluem instabilidade de FC e PA; Divide-se em HIPERATIVO e HIPOATIVO.

9 RESIDÊNCIA MÉDICA 1995 UNIVERSIDADE DE CAMPINAS UNICAMP Perplexidade, leve rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporal, ansiedade intensa e ilusões visuais são sintomas de: a) esquizofrenia aguda b) síndrome de pânico c) demência tipo Alzheimer d)delirium e) fase maníaca de transtorno afetivo bipolar

10 RESIDÊNCIA MÉDICA 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FMUSP Um paciente sem história de transtorno psiquiátrico, internado em Unidade de Terapia Intensiva, começa a ficar assustado e agitado, dizendo que uma cobra quer picá-lo, tentando arrancar o soro. Ao ser examinado, vê flores pela parede do quarto e não sabe onde está. O diagnóstico mais provável é: a)transtorno de pânico b) fobia de repteis c) esquizofrenia d)demencia e)delirium

11 Hiperativo Alucinações proeminentes; Agitação; Hipervigilância; Instabilidade autonômica; Exemplo: Síndrome Cognitiva associada à abstinência alcoólica grave.

12 Hipoativo Pacientes retraídos, quietos, com apatia marcante e lentidão psicomotora; Predomina no idoso; Exemplo: intoxicação por opióides.

13 Critérios diagnósticos para delirium A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção. B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução. C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia. D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer. Fonte: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 1994.

14 Método de avaliação de confusão (CAM) para detecção de Delirium Critério 1 Início agudo e flutuação no curso *Há evidência de uma alteração aguda do estado mental do paciente em relação ao estado de base? O comportamento alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade aumenta e diminui? ( ) SIM ( ) NÂO Critério 2 Desatenção *O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( ) SIM ( ) NÃO *Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade? ( ) SIM ( ) NÃO Critério 3 Pensamento desorganizado *O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, por exemplo, discurso sem sentido, conversação irrelevante, fluxo vago ou ilógico de idéias, mudanças imprevistas de assunto? ( ) SIM ( ) NÃO Critério 4 Alteração do nível de consciência *Qual é o nível de consciência do paciente? ( ) Alerta/normal ( ) Anormal ( ) Hiperalerta (hiperativo) ( ) Letárgico (sonolento, porém fácil de acordar) ( ) Esturpor (difícil de acordar) ( ) Coma Outros achados Desorientação, Distúrbio (prejuízo de memória), Distúrbios de percepção, Agitação/Retardo psicomotor, Alteração do ciclo sono-vigília Delirium é diagnosticado pela presença de: critérios ou

15 Exames laboratoriais e complementares 1. hemograma completo; 2. urina I; 3. exames bioquímicos: sódio, potássio, magnésio, uréia, creatinina, glicose, cálcio, eletroforese de proteínas, função hepática, tireoidiana e adrenal; 4. VHS; 5. screening para drogas; 6. gasometria; 7. pesquisas sorológicas: sífilis (VDRL, FTA-ABS), HIV; 8. T3; T4; TSH 9. exame de liquor; 10. eletroencefalograma; 11. eletrocardiograma; 12. tomografia computadorizada de crânio; 13. ressonância magnética de crânio; 14. raios X de tórax

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17 Riscos hospitalares e Delirium Uso de cateterismo vesical; Contenção física; Privação de sono e sensorial; Acréscimo de três ou mais medicamentos novos.

18 Demência x Delirium 33% em pacientes com demência subjacente; Demência com corpúsculo de Levy X Delirium hiperativo: Alucinações visuais proeminentes Parkisonismo Déficit de atenção

19 Etiologia 1. endócrinopatias: hipotiroidismo, hipertiroidismo, doença de Addison, síndrome de cushing; 2. metabólicas: hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência renal e hepática; 3. intoxicações: álcool, cocaína, benzodiazepínicos, corticosteróides, anticolinérgicos, levodopa, metildopa, opiáceos, digoxina, diuréticos, anti-histaminícos, cannabis, estimulantes, solventes, mercúrio, chumbo, magnésio, monóxido de carbono; 4. abstinências: álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos, anfetamínicos; 5. vasculares: insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, encefalopatia hipertensiva, arterites cerebrais, ataques isquêmicos transitórios. 6. infecções: sífilis, tuberculose, Aids, toxoplasmose, citomegalovirus, mononucleose, broncopneumonia, endocardites, encefalites, infecções urinárias; 7. lesões que ocupam espaço: tumores do SNC, metástases, hematoma subdural, aneurismas, abscessos cerebrais, hidrocefalia; 8. nutricionais: deficiência de vitaminas (tiamina, cianocobalamina, ácido fólico, ácido nicotínico); 9. doenças auto-imunes: lúpus eritematoso, vasculites; 10. epilepsias: convulsões psicomotoras, estado pós-ictal.

20 Tratamento Tratar a etiologia; Evitar o isolamento sensorial, espacial e temporal Simular o ambiente doméstico Ajustar ciclo de sono e vigília Receber visita de parentes Contenção química deve ser evitada, mas quando necessária, fármacos antipsicóticos atípicos (Clozapina) e típicos (Haloperidol Haldol) em doses muito baixas são eficazes. Os benzodiazepínicos são menos eficazes que os antipsicóticos e com freqüência agravam a confusão devido às suas propriedades sedativas.

21 Tratamento farmacológico Porém, se necessário... Sedar o paciente: haloperidol (Haldol antipsicótico, neuroléptico) 0,5 a 1,0 mg por via oral ou parenteral de 30 em 30 minutos até que o paciente fique calmo ou sedado; Se continuar uma agitação incontrolável: haloperidol endovenoso, 5mg a cada 30 minutos até o controle da agitação ou em associação com diazepam na proporção de 4 mg de haloperidol para 1mg de diazepam; Esse plano terapêutico é contra-indicado em pacientes com miocardiopatia dilatada, devido à possibilidade de ocorrência de arritmias cardíacas graves.

22 Tratamento farmacológico O uso de benzodiazepínicos geralmente é reservado aos quadros de abstinência de álcool ou de benzodiazepínicos; Lorazepam 3 mg/dia-6 mg/dia é a droga de escolha. Os opiácios meperidina e morfina são claramente relacionados ao delirium pós-cirúrgico, embora isto se deva mais ao reflexo dos efeitos anticolinérgicos dessas drogas do que aos efeitos opiácios propriamente ditos.

23 Prevenção Identificar pacientes com altos riscos; Instituição de intervenções apropriadas; Abordar preventivamente fatores de risco como deficiências cognitiva, visual e auditiva, privação do sono, imobilidade e desidratação (isso pode reduzir a incidência de delirium em até 40%).

24 OBRIGADO!!! o Altíssimo deu-lhes a ciência da medicina para ser honrado em suas maravilhas. Eclo 38,6