Há alternativas aos testes psicométricos no diagnóstico da EHM com acurácia suficiente para que

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1 Encefalopatia Hepática Mínima: como diagnosticar? Há alternativas aos testes psicométricos no diagnóstico da EHM com acurácia suficiente para que possam ser recomendados? Esther Dantas Corrêa Universidade Federal de Santa Catarina A encefalopatia hepática mínima (EHM) é definida como disfunção cognitiva presente nos pacientes com cirrose hepática na ausência de sinais clínicos de encefalopatia clinicamente evidente, ou seja na ausência de alterações ao exame clínico e neurológico habituais 1,2. As principais disfunções cognitivas observadas em pacientes com encefalopatia mínima são caracterizadas por défices de atenção, problemas com a memória de trabalho e défices em funções executivas 3,4. Existem vários métodos descritos para o diagnóstico e que avaliam diferentes funções cerebrais, podendo ser utilizados isoladas ou associados. Não existe método diagnóstico padrão áureo 6. A história clínica e neuropsiquiátrica detalhada seguida da avaliação do estado mental, tentando excluir outras possibilidades de anormalidades neuropsiquiátricas, como encefalopatia de Wernicke, hematoma subdural ou outra desordem metabólica devem ser o padrão na investigação básica do paciente cirrótico 6,7. O Mini Exame do Estado Mental, utilizado para rastreamento de défice cognitivo, deve ser aplicado sistematicamente sempre antes de iniciar a administração dos testes diagnósticos para EHM 6. Os testes neuropsicológicos são baseados na detecção de défices de atenção e na velocidade de processamento da informação, têm alta sensibilidade para detecção de EHM e são os mais utilizados 5,7. Embora nos Estados Unidos sejam disponibilizados para utilização apenas por profissionais da área, na Europa são aplicados pelos próprio médicos assistentes treinados 8. Recomenda-se a normatização em cada país onde são utilizados, pois as diferenças sócio culturais, idade e escolaridade são determinantes nos escores, percentis ou desvios padrões em relação a curva normal 6,7,8. O Escore Psicométrico da Encefalopatia Hepática- PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score -PHES) constitui-se de uma bateria de 5 testes psicométricos: Teste de Conexão Numérica A (NCT-A Number Connection Test A), Teste de Conexão Numérica B (NCT-B

2 Number Connection Test B), Line Tracing Test avaliado em tempo e erro, Serial Dotting Test e Teste Dígito e Símbolo (Digit Symbol Test- DST). Esta bateria de testes oi recomendado pelo Grupo de Trabalho em Encefalopatia Hepática (Working Group on Hepatic Encephalopathy) após o Congresso Mundial de Gastroenterologia em Viena, em 1998, porém o mesmo não foi validado nos Estados Unidos até hoje 3,8,9. Esta bateria de testes foi validada na Alemanha, Espanha, Itália, e recentemente no México, e existem normas populacionais, algumas variações regionais e sub escores para o teste Line Tracing disponibilizados neste site: 8,10. Como alternativa o Grupo de Trabalho em Encefalopatia Hepática, na mesma publicação, sugere que se possa utilizar dois dos 4 testes NCT-A, NCT-B, SDT ou DST e que para o diagnóstico de EHM, dois deles tenham como resultado dois ou mais desvios padrões abaixo da média de um grupo controle saudável, pareado para idade e escolaridade, novamente ressaltando a necessidade de estudos normativos locais 9. Em 2009 o Consenso da Sociedade Internacional para Encefalopatia Hepática e Metabolismo do Nitrogênio (ISHEN) recomendou a utilização de uma bateria o Repeteable Battery for the Assessment of Neurological Status (RBANS) ou o PHES para o diagnóstico de EHM. O RBANS é um conjunto de testes que não foi validado especificamente para encefalopatia hepática e, apenas recentemente, foi utilizado numa pequena amostra de pacientes em lista de transplante hepático 11. Desta forma, embora tenha o aval da ISHEN não há estudos que suportem a sua utilização 11. O ERP-300 auditivo (potencial evocado relacionado a eventos - auditivo) também é recomendado como método associado a testes psicométricos para o diagnóstico da EHM 8,9. Trata-se de um teste neurofisiológico, que necessita de equipamento e avaliador especializados, mas que não apresenta o efeito de aprendizado e no qual não há a interferência da escolaridade sobre os resultados 8. O custo do equipamento e a sua relativa indisponibilidade, limita bastante a utilização deste método que pode ser bastante útil e tem boa sensibilidade 12. Diante das dificuldades encontradas na investigação da EHM, o que tem sido motivo para a limitação do diagnóstico cada vez mais se busca por métodos computadorizados que permitam uma quantificação mais precisa e melhor definida de qual ou quais as funções cognitivas alteradas e o do tempo de reação e o isolamento de leves défices de atenção ou memória 6,13. O Teste de Controle Inibitório (ICT), é um teste computadorizado que é uma

3 variante do teste de performance contínua, e acessa a atenção sustentada e a inibição a resposta 8. O ICT foi validado nos EUA com sensibilidade de 88% para o diagnóstico de encefalopatia mínima, usando como padrão ouro, uma bateria de testes psicométricos (NCT-A, DST, Block Design Test BDT) 13. Pode ser encontrado para transferência gratuita através do endereço virtual: htttp:// featured_topics/ict_admin/índex.cfm?cme_proj_id+2 8. É de fácil aplicabilidade pelos componentes do grupo de trabalho médico, com o mínimo de treinamento, e sua aplicação dura em média 15 minutos 14. O critical flicker frequency (CFF) testa a eficácia funcional do córtex, que tem direta correlação com anormalidades nos testes psicométricos. É um teste computadorizado que tem demonstrado uma boa sensibilidade no diagnóstico da encefalopatia mínima e, fora o equipamento, é de baixo custo, rápido, (em torno de minutos) e não necessita de especialista para sua aplicação 1,8. As diversas vantagens e desvantagens das técnicas utilizadas para o diagnóstico da encefalopatia mínima estão resumidas na Tabela 1. Há de se ressaltar sempre a importância da experiência do examinador com o método selecionado, quer na sua aplicação quanto na sua interpretação, assim como dados da validação do método na população (idade, escolaridade, idioma). Tabela 1 Testes Diagnósticos Vantagens Desvantagens PHES Validado para o diagnóstico da EHM Necessitam de validação local /Baratos Profissionais da área(?) RBAN Aplicabilidade fácil e rápida Não foi validado para EHM ERP-300 Pode ser repetido e não há interferência de Equipamento caro e necessita de auditivo escolaridade especialista ICT Alta sensibilidade e validado em relação aos testes psicométricos Poucos locais com experiência CFF Alta sensibilidade e especificidade Poucos locais com disponibilidade do aparelho PHES Escore Psicométrico da Encefalopatia Hepática; ERP-300 Potencial Evocado; ICT Teste Inibitório Computadorizado; CFF Critical Flicker Frequency

4 Referencias Bibliográficas: 01. Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum of Neurocognitive Impairment in Cirrhosis: Implications for the Assessment of Hepatic Encephalopathy. Hepatology, 2009;6: Ortiz M, Jacas C, Córdoba J. Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical significance and recomendations. J Hepatol 2005;42:S45-S Weissenborn K, Ennen JC, Schomerus H, et al. Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2001;34: Weissenborn K, Heidenreich S, Ennen J et al. Attention Deficits in Minimal Hepatic Encephalopathy. Metab Brain Dis 2001;1/2: Ortiz M, Córdoba J, Doval E et al. Development of a clinical encephalopathy staging scale. Aliment Pharmacol Ther 2007;26: Morgan MY. Hepatic Encephalopathy in Patients with Cirrhosis. In: Dooley JS, Lok ASF, Burroughs AK, Heathcote EJ. Sherlock s Diseases of the Liver and Biliary System. 12 th Ed. Wiley Blackwell, 2011 p Dhiman RK, Saraswat VA, Sharma BK. Minimal hepatic encephalopathy: consensus statement of a working party of the Indian National Association for the Study of the Liver. J Gastroent Hepatol 2010;25: Bajaj JS. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharacol Therap 2010; Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Hepatic encephalopathy definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final reporto of the working party at the 11th World Congresso f Gastroenterology, Vienna, Hepatology 2002;35:

5 10. Duarte-Rojo A, Estradas J, Hernández-Ramos R et al. Validation of the Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) for Identiffying Patients with Minimal Hepatic Encephalopathy. Dig Dis Sci 2011; Apr Iduru S, Mullen KD. The demise of the pencil? New computer-assisted tests for minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2008;135; Bragagnolo Jr MA, Teodoro V, Lucchesi LM et al. Detecção de encefalopatia hepática mínima através de testes neuropsicológicos e neurofisiológicos e o papel da amônia no seu diagnóstico. Arq Gastroenterol 2009;46: Bajaj JS, Etemadian A, Hafeezullah M, Saeian K. Testing for minimal hepatic encephalopathy in the United States: an AASLD survey. Hepatology 2007; 45: Bajaj JS, Saeian K, Verber MD et al. Inhibitory Control Test is a Simple Method to Diagnose Minimal Hepatic Encephalopathy and Predict Development of Overt Hepatic Encephalopathy. AmJ Gastroenterol 2007; 102: Bajaj JS. Hafeezullah M, Franco J et al. Inhibitory Control test for the Diagnosis of Minimal Hepatic Encephalopathy. Gastroenterology 2008; 135: Kircheis G, Wettstein M, Timmertmann L et al. Critical flicker frequency for quantification of low grow hepatic encephalopathy. Hepatology 2002;35: