Avaliação da pressão arterial sistólica não invasiva e do grau de proteinúria em gatos domésticos diabéticos*

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1 Avaliação da pressão arterial sistólica não invasiva e do grau de proteinúria em gatos domésticos diabéticos* Mariana Pereira de Moura 1+, Katia B. Corgozinho 1, Jacqueline Vallim J. Cavalcanti 1, Heloisa Justen M. de Souza 2, Maria Cristina N. Castro 3 e Ana Maria Reis Ferreira 4 ABSTRACT. Moura M.P., Corgozinho K.B., Cavalcanti J.V.J., Souza H.J.M., Castro M.C.N. & Ferreira A.M.R. [Systolic blood pressure measurement and prevalence of proteinuria in diabetic cats.] Avaliação da pressão arterial sistólica não invasiva e do grau de proteinúria em gatos domésticos diabéticos. Revista Brasileira de Medicina Veterinária 37(4): , Setor de Clínica e Patologia Veterinária, Faculdade de Veterinária, Universidade Federal Fluminense, Rua Vital Brasil, 64, Niterói, RJ , Brazil. marivuff@yahoo.com.br Diabetes mellitus is the second most common endocrinopathy in cats. Hypertension is a common finding in human diabetic patients, but it has not been properly studied in diabetic animals. It is known that early diagnosis of hypertension in human diabetic patients can provide longer survival time, better disease control and decrease in nephropathy frequency. The objective of this study was to evaluate systolic blood pressure and proteinuria in diabetic cats, independently of disease control state or treatment. Seventeen diabetic cats without concurrent disease were studied, regardless of age, breed, sex. Diagnostic tests included determination of complete blood count, biochemistry profile, serum total thyroxine and serum fructosamine. Urine samples were collected by cystocentesis from all the cats in the study. The same urine sample was used for the urinalysis, urine culture and urine protein-creatinine (UPC) ratio. Systolic blood pressure (SBP) was measured indirectly using Ultrasonic Doppler. The final SBP values used in this study were the mean of five successive measurements over a five to ten minutes period. The overweight and obesity were the most frequent scores in these cats. Proteinuria defined by a UPC > 0.4 was present in five diabetic cats (35.7%). The fructosamine had significant and positive correlation (r = 0.53, p = 0.02) with systolic blood pressure, indicating that higher systolic blood pressures occur when there is a poor glycemic control. Diabetic patients had mild (58,4%) to moderate (23,5%) risk of target organ damage development. Based on these results, it is recommended that systolic blood pressure must be early assessed in feline diabetic patients, in order to prevent target organ damage such as eyes, heart, brain and kidneys due to proteinuria and hypertension. KEY WORDS. Diabetes mellitus, feline, blood pressure, proteinuria, hypertension. RESUMO. A diabetes melito é a segunda endocrinopatia mais comumente diagnosticada em felinos. A hipertensão é um achado frequente no paciente humano diabético e pouco estudado na medicina veterinária. Sabe-se que na medicina humana, quando diagnosticada, o seu tratamento possibi- * Recebido em 23 de junho de Aceito para publicação em 16 de junho de Clínica e Reprodução Veterinária, Universidade Federal Fluminense (UFF), Rua Vital Brasil Filho, 64, Niterói, RJ , Brasil. katia.barao@gmail.com; cavalca3@cvm.msu.edu; + Autora para correspondência, marivuff@yahoo.com.br 2 Departamento de Medicina e Cirurgia Veterinária, Instituto de Veterinária, Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, BR 465, Km 7, Seropédica, RJ , Brasil. justen@centroin.com 3 Clínica de Pequenos Animais, Departamento de Pós-Graduação em Clínica e Reprodução Animal, Universidade Federal Fluminense, Rua Vital Brasil Filho, 64, Niterói, RJ mcnobre@vm.uff.br 4 Departamento de Pós-Graduação em Clínica e Reprodução Animal, Universidade Federal Fluminense, Rua Vital Brasil Filho, 64, Niterói, RJ ana_ferreira@id.uff.br 334

2 Avaliação da pressão arterial sistólica não invasiva e do grau de proteinúria em gatos domésticos diabéticos lita ao paciente maior sobrevida, melhor controle da doença e diminuição na frequência de nefropatias. O objetivo deste estudo foi avaliar a pressão arterial sistólica (PAS) e o grau de proteinúria em felinos diabéticos independente do estado de controle da doença e tempo ou tipo de tratamento. Foram avaliados 17 gatos diabéticos sem doença concomitante. A seleção dos animais foi realizada através do diagnóstico prévio de diabetes melito independente do estágio de tratamento e da idade, raça ou sexo. Avaliação laboratorial completa foi realizada, incluindo hemograma, ureia, creatinina, alanino aminotransferase, fosfatase alcalina, glicemia, frutosamina, potássio e fósforo, como também a avaliação sérica de tiroxina total. Urina foi coletada por cistocentese para urinálise, cultura e antibiograma e relação proteína e creatinina (RPC). A pressão arterial foi mensurada por método indireto e determinada pela média de cinco avaliações consecutivas com intervalo de cinco a dez minutos. Os escores de sobrepeso e obesidade foram os escores mais observados em pacientes felinos diabéticos e a proteinúria, considerada quando os valores de RPC foram maiores que 0,4, foi encontrada em cinco pacientes. A frutosamina teve correlação positiva e significante (r=0,53, p=0,02) com a PAS, indicando que quanto maior o descontrole glicêmico, maior a PAS. Os pacientes diabéticos apresentaram risco leve (58,4%) a moderado (23,5%) de desenvolvimento de lesões em órgãos alvo. Com base nesses resultados, é recomendada a avaliação da pressão arterial sistólica em felinos diabéticos para que o diagnóstico precoce das alterações relacionadas à proteinúria e hipertensão sejam identificadas antes do acometimento de órgãos como olhos, coração, cérebro e rins. PALAVRAS-CHAVE. Diabetes melito, felinos, pressão arterial, proteinúria, hipertensão. INTRODUÇÃO A diabetes melito (DM) é a segunda doença endócrina mais comumente observada na clínica de pequenos animais (Norsworthy 2004) e é uma doença metabólica crônica que se manifesta em resposta a falta relativa ou absoluta de insulina, seja em deficiência de secreção e/ou ação da insulina, levando a hiperglicemia persistente (Feldman & Nelson 2004, Jacqueline 2010). Pelo fato de todas as células necessitarem da queima de energia, a diabetes melito pode resultar em alterações na maioria dos sistemas corpóreos, algumas das quais podem ser fatais se não tratadas (Feldman & Nelson 2004). A hipertensão arterial é uma manifestação comum no diabético humano e parece ser uma complicação comum em cães diabéticos (Senello et al. 2003). Diabéticos humanos, principalmente os indivíduos obesos, apresentam frequentemente hipertensão e nefropatias, sendo a obesidade um fator de risco, assim como alterações cardíacas, doenças microvasculares e resistência à insulina (Faria et al. 2002, Pacheco et al. 2002). O objetivo deste estudo foi avaliar a pressão arterial sistólica não invasiva e a proteinúria em gatos diabéticos naturalmente adquiridos, sem outra doença concomitante, possibilitando a observação das alterações nos sistemas corpóreos. MATERIAL E MÉTODOS Fizeram parte deste estudo, 17 gatos, domiciliados, sem predileção por sexo, raça ou idade, com diagnóstico confirmado de diabetes melito compensada, independente do tempo de diagnóstico e tipo de tratamento, não sendo portador de qualquer doença concomitante, no período de agosto de 2009 a dezembro de Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética no Uso de Animais (CEUA-UFF), Registro Nº 0085/09. Todos os animais foram submetidos a uma avaliação clínica completa e detalhada, registrando o peso corporal e o escore da condição corporal (ECC) utilizando uma escala previamente descrita de 1 a 5 pontos (Edney & Smith 1986). Pacientes caquéticos foram categorizados em escore de condição corporal 1, pacientes magros em escore corporal 2, pacientes com peso ideal em escore corporal 3, pacientes que apresentaram sobrepeso em escore corporal 4 e pacientes obesos foram classificados com escore corporal 5. A avaliação laboratorial incluiu hemograma completo, ureia, dosagem sérica de creatinina, alanino aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina, eletrólitos (potássio e fósforo), frutosamina e tiroxina total. As amostras de urina foram coletadas através de cistocentese e foram submetidas à avaliação para urinálise, relação proteína e creatinina urinária (RPC) e cultura e antibiograma. A urina dos animais que apresentaram hematúria, piúria ou infecção urinária não foi submetida ao teste de quantificação de proteína urinária. A RPC foi interpretada considerando-se o estadiamento proposto pela International Renal Interest Society (www. iris-kidney.com) que estabelece o valor de RPC<0,2 como ausência de proteinúria, valor de RPC entre 0,2 e 0,4 é considerado limítrofe, e valor de RPC>0,4 indica proteinúria. A pressão arterial sistólica (PAS) foi mensurada pelo método não invasivo, com o auxílio de um Doppler ultrassônico vascular da marca Microem modelo DV 10, um esfigmomanômetro Heine modelo Gamma G5, gel para condução do som e um manguito neonatal de uma via, descartável, CE. A largura do manguito utilizado para cada animal correspondeu a 30 a 40% da circunferência do membro anterior, medido entre a região do cotovelo e do carpo. As mensurações da PAS foram rea- 335

3 Mariana Pereira de Moura et al. lizadas em domicílio sendo realizadas duas visitas com intervalo de no máximo trinta dias entre elas. Foi utilizada a região palmar do MAE obtendo-se cinco medições na mesma visita. As médias das aferições de cada visita foram anotadas (PAm1 e PAm2). Foi adotado o parâmetro de risco em órgão alvo utilizando a pressão arterial descrito por Brown et al. (2007). Animais com valor de pressão menor que 150mmHg tem risco mínimo de desenvolver lesão em órgão alvo (olhos, rins, cérebro e coração), animais com valor de pressão entre mmHg apresentam risco leve, animais com valor de pressão entre mmHg apresentam risco moderado e animais com valor de pressão superior a 180mmHg apresentam risco grave. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para verificar a existência de diferença significativa. O nível de significância considerado para todas as análises foi de 5%. RESULTADOS A média da idade dos gatos estudados foi de 10,88 ± 2,64 anos. O peso variou de quatro a oito quilogramas e apresentou média de peso de 5,88 ± 1,36 Kg. Os gatos sem raça definida representaram 70,6% da população estudada. As demais raças observadas foram Siamês (3/17) e Persa (2/17). Dentre os onze machos (64,7%) e seis fêmeas (35,3%) apenas um macho não era castrado. Sete felinos (41,17%) estavam há menos de três meses sob tratamento, oito (47,05%) estavam sob tratamento há mais de três meses e menos de um ano e dois (11,76%) estavam sob tratamento há mais de um ano. As alterações clínicas encontradas incluíram andar plantígrado (11,8%) e desidratação. Com relação à desidratação, cinco gatos (29,4%) apresentavam 6% de desidratação e quatro (23,5%) apresentavam 8% de desidratação. Em relação ao escore de peso corporal (ECC) um gato (5,9%) apresentou escore 2 (magro), um gato (5,9%) escore 3 (bom), seis gatos (35,3%) eram obesos (escore 5) e nove gatos (52,9%) estavam sobrepeso (escore 4). A avaliação hematológica não demonstrou anemia nos animais. O volume globular médio foi 37,24 ±5,1% e a proteína plasmática total estava aumentada em 10 animais (58,8%). A glicemia no momento da coleta do sangue variou entre 211 a 580 mg/dl com a média de 348,88 ± 92,92 mg/dl. A concentração sérica de frutosamina variou entre 2,0 a 5,9 mmol/l (referência 2,19 a 3,47 mmol/l) com seu valor médio de 3,57 ± 0,71mmol/L. Apesar da média da frutosamina estar acima dos valores de normalidade, não houve correlação estatística com o tempo de tratamento. Com relação aos valores da creatinina sérica, o valor médio foi de 1,26 mg/dl ± 0,30 mg/dl e a ureia teve seu valor médio de 58,18 ± 13,46 mg/ dl. A ALT foi avaliada em 14 gatos e apresentou valor médio de 97,81± 67,97 UI/L. Três dos animais apresentaram lipemia intensa inviabilizando esta dosagem. A fosfatase alcalina apresentou o valor médio de 46,25 UI/L ± 20,41 mg/dl. Na análise dos eletrólitos, o potássio apresentou média de 4,37 meq/l ± 0,41 e o fósforo 5,02 mg/dl ± 1,2. Os níveis séricos de tiroxina total foram 15,38 ng/dl ± 5,87, sendo que oito desses animais (47,1%) apresentaram os níveis abaixo dos valores de normalidade e nove animais (52,9%) apresentaram os níveis dentro da normalidade. Nos 17 pacientes, 14 pacientes não apresentaram indícios de inflamação ou infecção do trato urinário. A média das mensurações da RPC nesses gatos foi de 0,34 ± 0,20. Quatro (28,6%) felinos apresentaram RPC inferior a 0,2, cinco (35,7%) apresentaram RPC entre 0,2 e 0,4 e cinco (35,7%) felinos apresentaram RPC maior que 0,4. A média da pressão arterial sistólica foi de 154,45 mmhg ± 8,75 mmhg, sendo a menor pressão aferida de 130mmHg e a máxima de 182mmHg. Houve correlação positiva significante com a concentração sérica de frutosamina (p= 0,02). Avaliando o risco de lesão em órgãos alvos em decorrência da pressão arterial sistólica, dois gatos (11,8%) apresentaram PAS abaixo de 150mmHg indicando risco mínimo de desenvolver lesões em órgãos alvo, dez gatos (58,5%) apresentaram pressão entre mmHg indicando risco leve, quatro gatos (23,5%) apresentaram pressão entre mmHg indicando risco moderado e um gato (5,9%) apresentou pressão acima de 180mmHg, indicando risco grave. DISCUSSÃO A média de idade da população de gatos diabéticos neste estudo foi de 10,88 ± 2,64 anos sendo que 96,3% dos pacientes apresentavam mais de sete anos de idade corroborando com Prahl et al. (2007) que relataram que o risco de desenvolvimento de DM aumenta com a idade, sendo mais frequente em gatos acima de sete anos. Neste estudo, 70,6% dos pacientes não apresentavam raça definida, provavelmente por representarem a maioria dos felinos atendida nos consultórios em nosso país. Não parece haver predisposição racial para o desenvolvimento da diabetes melito (Feldman & Nelson 2004, Rand & Marshaw 2005), mas a raça Birmanês foi a mais acometida em estudo realizado na Austrália, Nova Zelândia e Reino Unido (McCan et al. 2007). 336

4 Avaliação da pressão arterial sistólica não invasiva e do grau de proteinúria em gatos domésticos diabéticos Os gatos machos apresentaram maior frequência no atual estudo, correspondendo a 64,7% da população total e parecem ser mais predispostos a diabetes. Em outro trabalho, foi observado que os gatos machos têm maior predisposição ao ganho de peso quando comparados com as fêmeas e que apresentam maior concentração de insulina basal com menor sensibilidade à insulina (Appleton et al. 2001). No atual estudo, a ocorrência da obesidade mostra ser maior, porém isso pode refletir um estilo de vida mais sedentário dos gatos, com o aumento do número de obesos crescendo ao longo dos anos e a maior susceptibilidade aos riscos de DM, assim como descrito por outro estudo (Prahl et al 2007). Gatos obesos desenvolvem resistência à insulina predispondo ao DM (Appleton et al. 2001, Rand & Appleton 2001). A concentração sérica de frutosamina neste estudo teve correlação positiva e significante com a pressão arterial sistólica (p=0,02), indicando que quanto maior o descontrole glicêmico, maior a PAS. Em humanos está comprovado que o controle inadequado da diabetes está associado com o aumento da hipertensão e ao aumento da proteinúria (Salanitro & Roumie 2010). Avaliando os níveis séricos da tiroxina total, observou-se que 47,1% dos gatos apresentaram os níveis abaixo dos valores da normalidade. Gatos diabéticos podem apresentar um valor baixo dos níveis de tiroxina sérica, podendo levar a síndrome do eutireoideo doente. O valor de tiroxina sérica abaixo da metade ou abaixo dos valores de referência indica um eutireoidismo ou um eutireoidismo doente respectivamente (Feldman & Nelson 2004, Blois et al. 2010). Castro (2008) avaliou a pressão arterial sistólica não invasiva em 105 pacientes da mesma faixa etária, porém hígidos. A PAS média desses animais foi de 133,68 mmhg ±18,25, sendo estatisticamente diferente da média encontrada para os gatos diabéticos no presente estudo onde a média encontrada foi de 154,45 mmhg ± 8,75. Esses valores estão próximos aos encontrados em quatorze gatos diabéticos em um estudo onde se observou PAS de 161 mmhg ±17 (Senello et al. 2003). Nesse mesmo estudo, não foi diagnosticada hipertensão, pois somente os valores acima de 180mmHg caracterizavam hipertensão. Atualmente, com a determinação do primeiro consenso para a classificação de risco em lesões em órgãos alvo de acordo com a pressão arterial (Brown et al. 2007, Jepson 2011) ficou determinado que valores acima de 150mmHg já indicam um risco leve de lesão em órgãos alvo como olhos, rins, cérebro e coração e valores acima de 160mmHg indicam um risco moderado de lesão nesses órgãos. A média da RPC urinária foi de 0,34 ± 0,20. É considerado, atualmente, proteinúria em gatos, valores acima de 0,4 (Lees et al. 2005, Castro et al. 2009, Syme 2009, Al-Ghzlat et al. 2011). No presente estudo, cinco pacientes (35,7%) apresentaram valores acima de 0,4 e cinco pacientes (35,7%) apresentaram valores entre 0,2 e 0,4, valores considerados limítrofes ou ainda proteinúria leve. Al-Ghzlat et al. (2011) observaram proteinúria em 75% dos gatos diabéticos. Sennello et al. (2003) não detectaram proteinúria nos gatos diabéticos, porém utilizou o parâmetro de normalidade de RPC de até 1,0, considerando somente valores acima de 1,0 para proteinúria. Mais estudos são necessários para avaliar a frequência com que a proteinúria ocorre em gatos diabéticos utilizando valores da RPC acima de 0,4, pois o presente estudo mostra que há perda de proteína na urina em 35,7% dos gatos diabéticos, visto que a nefropatia diabética é uma complicação importante da diabetes humana e está associada a um aumento da mortalidade devido à perda progressiva da função renal. Diversos fatores de risco têm sido descritos na medicina humana, para a nefropatia diabética, dentre eles o grau de hiperglicemia e a duração da diabetes. Marcadores da nefropatia diabética vêm sendo estudados e dentre eles a proteinúria (Gross 2003). CONCLUSÕES Com base nos resultados encontrados, pode-se sugerir que os gatos com diagnóstico de diabetes passem a ser controlados no que se refere a PAS e proteinúria, além do controle glicêmico e exames sanguíneos de rotina, já que alguns animais podem apresentar proteinúria e pressão arterial aumentada levando a riscos de lesões em outros órgãos quando a glicemia não é devidamente controlada. REFERÊNCIAS Al-Ghazlat A.S., Langston C.E., Greco D.S., Reine N.J., May S.N. & Shofer F.S. The Prevalence of Microalbuminuria and Proteinuria in Cats with Diabetes Mellitus. Top Companion Anim. Med., 26: , Appleton D.J., Rand J.S. & Sunyold G.D. Insulin sensitivity decreases with obesity and lean cats with low insulin sensitivity are greatest risk of glucose intolerance with weight gain. J. Fel. Med. Surg., 3: , Blois S.H., Dickie E.L., Kruth S.A. & Allen D.G. Multiple endocrine diseases in cats: 15 cases ( ). J. Fel. Med. Surg., 12: ,

5 Mariana Pereira de Moura et al. Brown S., Atikins C., Bagley A., Cowgil L., Davidson M., Egner B., Elliot J., Henik R., Labato M., Littman M., Polzin D., Ross L., Snyder P. & Stepien R. Guideliness for the identification, evaluation and manegement of sytemic hypertension in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med., 21: , Castro M.C.N. Doença renal crônica em gatos domésticos: Avaliação clínico laboratorial e parâmetros de prognóstico. Tese de doutorado em Clínica e Patologia Animal, Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, p. (Disponível em Castro M.C.N., Arcello G.C.G., Alencar N.X. & Ferreira M.R. Avaliação da relação proteína-creatinina urinária em gatos com doença renal crônica. Pesq. Vet. Bras., 29: , Edney A.T.B. & Smith P.M. Study of obesity in dogs visiting veterinary practices in the United Kingdom. Vet. Rec., 118: , Faria N.A., Zanella M.T., Kohlman O. & Ribeiro A.B. Tratamento de diabetes e hipertensão no paciente obeso. Arq. Bras. Endo. Metabol., 46: , Feldman E.C. & Nelson R.W. Diabetes mellitus, p In: Feldman E.C. & Nelson R.W. (Eds), Canine and feline endocrinology and reproduction. 3 th ed. Saunders, Philadelphia, Gross J.L. Microalbuminúria e a síndrome metabólica. Arq. Bras. Endo. Metabol., 47: , Jacqueline S.R. Use of long-acting Insulin in the treatment of Diabetes mellitus, p In: August J.A.C. (Ed.), Feline Internal Medicine. 6 th ed. Saunders, St. Louis, Jepson R. Feline systemic hypertension: classification and pathogenesis. J. Fel. Med. Surg., 13:25-34, Lees G.E., Brown S.A., Elliott J., Grauer G.F. & Vaden S.L. Assessment and Management of proteinuria and Dog and Cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal). J. Vet. Intern. Med., 19: , McCan T.M., Simpson K.E., Shaw D.J., Butt J.A. & Gunn-More D.A. Feline diabetes mellitus in the UK: the prevalence within an insured cat population and a questionnaire-based putative risk factors analyses. J. Fel. Med. Surg., 9: , Norsworthy G.D. Diabetes Melito-Não Complicado, p In: Norsworthy G.D., Crystal M.A., Grace S.F. & Tilley L.P. (Eds), O Paciente Felino. Manole, São Paulo, Pacheco C.A., Parrott M.A. & Raskin P. The treatment of hypertension in adult patients with diabetes. Diabet Care, 25: , Prahl A., Guptill L., Glickman N.W., Tetrick M. & Glickman L.T. Time trends and risks factors for diabetes mellitus in cats presented to veterinary teaching hospitals. J. Fel. Med. Surg., 9: , Rand J.S. & Appleton D.J. Feline obesity: causes and consequences. Proceedings of the 19th American College of Veterinary Internal Medicine Forum, Denver, CO, 2001, p Rand J.S. & Marshaw R.D. Diabetes mellitus in cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 35: , Salanitro A.M. & Roumie C.L. Blood pressure management in patients with diabetes. Clin. Diabet., 28: , Sennello K.A., Schulman R.L. & Prosek R. Systolic blood pressure in diabetic cats with Diabetes Mellitus. J. Am. Vet. Med. Assoc., 223: , Syme H. Proteinuria in cats: Prognostic marker or mediator? J. Fel. Med. Surg., 11: ,