Crescimento e Desenvolvimento na Adolescência

Transcrição

1 Crescimento e Desenvolvimento na Adolescência A adolescência compreende um complexo processo de maturação que transforma a criança em adulto. A puberdade reúne os fenômenos biológicos da adolescência, possibilitando o completo crescimento somático e a maturação hormonal que asseguram a capacidade de reprodução e de preservação da espécie. A puberdade tem início e evolução influenciados por fatores genéticos e ambientais,2,3 caracterizando-se pela ocorrência de: Adrenarca: resultante do aumento da secreção dos andrógenos suprarrenais (entre 6 e 8 anos de idade óssea) e que parece ser independente da ativação do eixo hipofisário- -gônadas. Ativação ou desinibição de neurônios hipotalâmicos secretores de hormônio liberador de gonadotrofinas (LHRH), com consequente liberação dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH) pela glândula hipófise. Gonadarca (aumento dos esteroides sexuais produzidos pelos testículos e ovários) 2,3. Eventos puberais A altura final, o ritmo como o crescimento se processa, o início e a velocidade com que o desenvolvimento puberal ocorre, a maturação óssea, o desenvolvimento dentário sofrem significante influência de fatores genéticos. As interações com os fatores ambientais se dão de forma distinta, isto é, as condições ambientais que alterem algum aspecto do crescimento não o fazem obrigatoriamente em todos. A nutrição, incluindo a ingestão de nutrientes específicos, é um dos mais significativos determinantes do crescimento. Aspectos psicossociais como maus- -tratos podem prejudicar o crescimento, a despeito da nutrição adequada e de não haver doença orgânica. A grande variabilidade quanto ao início, duração e progressão das mudancas puberais tem, como consequência, a questão de a idade biológica nem sempre estar de acordo com a idade cronológica. Assim, é preciso que se leve em conta a fase puberal do desenvolvimento quando se analisa o crescimento de um adolescente2. Estirão de crescimento: Durante a adolescência, embora os hormônios desempenhem papéis individuais, a interação entre os hormônios gonadais e adrenais com o hormônio de crescimento torna-se essencial para o estirão de crescimento normal e para a maturação sexual. O estirão de crescimento, período em que se ganha 20% da estatura final, tem idade de início e velocidade das mudanças variadas entre os indivíduos. Nas meninas, ocorre no início da puberdade e, nos meninos, na fase intermediária. A avaliação do crescimento é feita por meio de comparação com uma curva de referência: a atualmente recomendada é a da Organização Mundial de Saúde 4 ( Acima do escore Z-2, a estatura é considerada adequada para a idade; acima do escore Z -3 e abaixo de Z-2, o diagnóstico é de baixa estatura para a idade; estaturas inferiores ao escore Z-3 são consideradas Maria de Fátima Goulart Coutinho. Comitê de Adolescência, IPPMG/UFRJ 28

2 muito baixas para a idade. A velocidade de crescimento (aumento estatural no intervalo de um ano) é medida em centímetros por ano e não deve ser aferida através de resultados encontrados em intervalos menores do que seis meses, já que o crescimento sofre influências sazonais. Até os 4 anos, as meninas têm velocidade de crescimento discretamente mais elevada que os meninos. A partir daí, ambos crescem a uma velocidade de 5 a 6 cm/ano até o início da puberdade, quando a velocidade de crescimento sofre uma aceleração, alcançando valores de 0 a 2 cm/ano no sexo masculino e 8 a 0 cm/ano nas meninas5. Essa aceleração da velocidade de crescimento é imediatamente precedida por uma pequena redução da mesma. Para acompanhamento do peso de adolescentes, a Organização Mundial de Saúde recomenda a utilização do gráfico de Índice de Massa Corporal (IMC), ainda se configurando como melhor parâmetro clínico de avaliação nutricional de uma população (www. soperj.org.br) 4,5. O IMC está adequado para a idade (eutrofia) quando seus valores se encontram entre os escores Z -2 e Z +. A obesidade é caracterizada por valores de IMC acima do escore Z +2, enquanto valores maiores que Z + e menores que Z +2 são classsificados como sobrepeso. Valores inferiores ao escore Z -2 são caracterizados como magreza, sendo esta acentuada quando o IMC é inferior ao escore Z -3. Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares , o déficit de peso está presente em apenas 3,4% dos adolescentes brasileiros, enquanto o excesso de peso tem uma prevalência de 2,7% (3,7% em ) entre adolescentes do sexo masculino e de 9,4% no sexo feminino (7,6% em ) 6. Para avaliação da velocidade de crescimento, são utilizados gráficos de Tanner e Whitehouse (anexos e 2) 7. Pelo fato de a estatura sofrer influência de fatores genéticos, o cálculo do alvo genético avalia a herança (estatura dos pais) na determinação da faixa de estatura final. Assim, para calcular o alvo genético, é utilizada a seguinte fórmula 5 : (estatura paterna ) + (estatura materna + 3 ) Meninos: + 8,5 cm 2 (estatura paterna 3 ) + (estatura materna) Meninas: 2 + 8,5 cm Composição corporal: Durante a puberdade, os homens adquirem massa magra a uma velocidade maior e por mais tempo do que a mulher. Na mulher, a massa muscular relativa diminui do início ao final da puberdade (80% para 75% do peso corpóreo). Embora haja aumento absoluto da massa muscular, seu percentual sofre queda porque o tecido adiposo aumenta mais rapidamente. No homem, a massa muscular aumenta de 80 a 85% do peso corpóreo para 90% na maturidade. Esse aumento reflete a ação dos andrógenos circulantes 8,9. O ganho de tecido adiposo é mais acentuado no sexo feminino, sendo importante para que os ciclos menstruais se instalem e se mantenham regulares. Hormônios: Apesar de hormônios tireoideanos ainda serem necessários para o crescimento normal, os hormônios gonadais desempenham um papel de maior significância. A puberdade é caracterizada pelo aumento da amplitude dos pulsos de secreção de hormônio luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH), detectáveis já antes que os sinais externos da puberdade sejam evidentes. Além do aumento do hormônio de crescimento e dos esteroies sexuais, há aumento na resistência à insulina. A testosterona estimula a eritropoiese. Por isso, há aumento de células vermelhas no sexo masculino. Órgãos e tecidos: A maioria dos órgãos duplica de tamanho durante a puberdade. O tecido linfoide sofre uma involução nesse período. Maturação sexual: Clinicamente, é avaliada em cinco estágios, levando-se em conta, desenvolvimento mamário e pelos pubianos no sexo feminino (MP), aspecto dos órgãos genitais e pelos pubianos no masculino 7 (GP) (Anexos 3, 4, 5, 6). A sequência de eventos puberais é ordenada, sendo controlada por fatores neuroendócrinos, responsáveis por seu início e progressão 2 (anexos 7 e 8) O primeiro sinal de puberdade masculina é o aumento do volume testicular (9-4 anos volume de 4 ml), seguido do aparecimento de pelos pubianos e aumento de pênis 5,8. A semenarca (primeira ejaculação) ocorre com volume testicular em torno de 0 a 2ml, e o sêmen dos dois primeiros anos costuma ter baixa concentração de espermatozoides. As pilificações axilar e facial coincidem com o estágio III de pelos pubianos, enquanto a mudança no timbre de voz com o estádio V. A ginecomastia puberal surge em mais de metade dos adolescentes do sexo masculino 7,8 e em 90% desaparece em 3 anos0. A telarca (aparecimento do broto mamário entre 8 e 3 anos) é o primeiro sinal da puberdade feminina, seguido do surgimento de pelos pubianos (pubarca) e axilares, e posteriormente da menarca. A telarca pode ser assimétrica ou unilateral no início do desenvolvimento puberal. 29

3 453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf 3/06/ A menarca ocorre dois a cinco anos após a telarca, e os primeiros ciclos menstruais costumam ser irregulares, frequentemente anovulatórios e mais prolongados. Em relação ao desenvolvimento psicossocial, o anexo 9 apresenta algumas características de cada fase da adolescência, facilitando o enfoque na abordagem dos aspectos de saúde,2. O início da adolescência é marcado por diminuição no interesse nas atividades dos pais, grande preocupação com as 2:47 mudanças pubertárias, intenso relacionamento com amigos do mesmo sexo, aumento da necessidade de privacidade e falta de controle em relação aos impulsos, podendo ser confundido com o isolamento social de alguns distúrbios psiquiátricos de maior incidência nessa fase de vida. Aqui, a linguagem obscena costuma se intensificar, assim como a atividade masturbatória. A fase intermediária é o momento de maior intensidade nos conflitos com os pais, quando a aceitação dos valores do grupo se tor- na mais importante. A necessidade de experimentações aumenta, as relações com o outro costumam ser fugazes e descompromissadas, engajando-se mais frequentemente em comportamentos de risco, requerendo intensificação das ações de prevenção. Na fase final da adolescência, quando há maior estabilidade emocional, o envolvimento grupal é menos intenso, há maior aceitação dos valores parentais, busca de objeto amoroso único e habilidade de se comprometer e de se impor limites. ANEXOS Anexo : Gráfico de velocidade de crescimento sexo masculino Anexo 2: Gráfico de velocidade de crescimento sexo feminino C M Y CM MY CY CMY K 30

4 453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf 3/06/ 2:52 Anexo 3: Estádio de desenvolvimento de genital e pêlos pubianos masculinos segundo Marshall e Tanner Estádio Genital Pênis, testículos e escroto de tamanho infantil e Aumento testicular e da bolsa escrotal, pele escrotal avermelhada Continuação do aumento da bolsa escrotal e aumento do comprimento peniano Aumento do volume testicular, da bolsa escrotal, da circunferência peniana, pigmentação da pele escrotal Genital adulto Pêlos pubianos Pêlos pubianos ausentes Crescimento esparso de pêlos longos e na base de pênis Pêlos mais pigmentados, espessos e encaracolados presentes na pubiana Pêlos do tipo adulto, em menor quantidade Pêlos do tipo adulto, estendendo-se até raiz das coxas Anexo 4: Estádio de desenvolvimento de mamas e pêlos pubianos femininos segundo Marshall e Tanner C Estádio Mamas Mamas pré-adolescentes, elevação da papila Pêlos pubianos Pêlos pubianos ausentes 2 Broto mamário. Elevação de mama e papila,aumento do diâmetro areolar Crescimento esparso de pêlos longos e 3 Aumento progressivo das mamas e aréola sem separação dos contornos Pêlos mais pigmentados, espessos e encaracolados presentes na 4 Projeção da aréola e da papila formando elevação acima do nível da mama Pêlos do tipo adulto, em menor quantidade 5 Mamas adultas Pêlos do tipo adulto, estendendo-se até raiz das coxas ao longo dos grandes lábios pubiana Adaptado de Monte et al7. M Y Anexo 5: Estágio de desenvolvimento de genital e pelos pubianos masculino segundo Marshall e Tanner (imagens) CM MY CY CMY K 3

5 453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf 3/06/ 3:00 Anexo 6: Estádio de desenvolvimento de mamas e pelos pubianos femininos segundo Marshall e Tanner (Imagens) C M Y CM MY CY CMY Anexo 7: Sequência dos eventos puberais no sexo masculino Anexo 8: Sequência dos eventos puberais no sexo feminino K 32

6 Anexo 9: Desenvolvimento Psicossocial Adolescência precoce Adolescência média Adolescência tardia Independencia interesse atividades pais Pico de com pais Reaceitação valores pais Imagem corporal Preocupação corpo e mudanças pubertárias Incerteza respeito aparência Aceitação geral do corpo. Preocupação tornar corpo mais atraente. Aceitação mudanças pubertárias Grupo Relacionamento intenso com amigos mesmo sexo Pico envolvimento grupal. Aceitação valores grupo. atividade sexual e experimentação Envolvimento grupal menos importante. Mais tempo p/ compartilhar relações mais intimas Identidade Aumento cognitivo. Aumento mundo fantasia. Metas vocacionais idealística. necessidade privacidade. Ausência controle impulsos. compreensão sentimentos, habilidade intelectual. Sentimentos onipotência. Comportamento de risco. Vocação realística e práticas. valores morais, religiosos e sexuais. Habilidade se comprometer e impor limites 33

7 . COUTINHO, M.F.G. Crescimento normal e suas alterações. In: COUTINHO, M.F.G.; BARROS, R.R. Adolescência: Uma abordagem prática. São Paulo: Atheneu, EISENTEIN, E.; COELHO, K. Crescimento e Desenvolvimento. In: Brasil. Ministerio da Saúde. Saúde do adolescente: competências e habilidades, GRUMBACH, M.M.; STYNE, D.M. Puberty: ontogeny, neuroendocrinology, phisiology, and disorders. In: WILSON, J.D.; FOSTER, D.W.; WILLIAMS. Textbook of Endocrinology, 9.ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 998. p Brasil. Ministério da Saúde. Antropometria na Atenção à Saúde do Adolescente, COUTINHO, M.F.G.; FREITAS, I.C.F. Crescimento e Puberdade. In: Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2.ed. São Paulo. Manole: Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Antropometria de Estado Nutricional de Crianças, Adolescentes e Adultos no Brasil. Pesquisa de Orçamento Familiar Rio de Janeiro, MARSHALL, W.A.; TANNER, J.M. Variations in the pattern of pubertal changes in girls and boys. Arch Dis Child 969; 44: SETIAN, N. Puberdade normal. In: SETIAN, N. (ed.). Endocrinologia Pediátrica: Aspectos físicos e metabólicos do RN ao adolescente. 2.ed. São Paulo: Sarvier, p MONTE, C. Puberdade normal.in: MONTE, O.; LONGUI, C.A.; CALLIARI, L.E.P. Endocrinologia para o pediatra. 2.ed. São Paulo: Atheneu, RIVERA, N.F.; EISENSTEIN, E.; CARDOSO, C.B.M.A. Relação da ginecomastia puberal com o índice de massa corporal em amostra de adolescentes atendidos em Unidade de Pacientes Externos de Hospital Universitário. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009: 53 (4): NEINSTEIN, L.S.; JULIANI, M.A.; SHAPI- RO, J. Psychosocial Development in Normal Adolescents. In: NEINSTEIN, L.S. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 3rd ed. Baltimore, REATO, L.F.N. Desenvolvimento da Sexualidade na Adolescência. In: FRANÇOSO, L A.; GEJER, D.; REATO, L.F.N. Sexualidade e Saúde Reprodutiva na Adolescência. São Paulo, Atheneu: 200. AVALIAÇÃO 23. Em relação ao desenvolvimento puberal feminino, é correto afirmar: a) A pubarca costuma ser o primeiro sinal de puberdade. b) A telarca pode ser assimétrica ou unilateral no início. c) A pilificação pubiana é resultante da gonadarca. d) A menarca precede o estirão de crescimento. 24. Em relação ao desenvolvimento puberal masculino, é correto afirmar: a) A ginecomastia costuma ser o primeiro sinal de puberdade. b) A semenarca ocorre quando o volume testicular alcança 4 ml. c) O estirão de crescimento ocorre na fase intermediária da puberdade. d) A mudança no timbre de voz precede o estirão de crescimento. Adolescente do sexo masculino de 4 anos procura ambulatório preocupado com seu crescimento. Em sua avaliação, ele está com.45 cm de estatura e 38 kg de peso. Encontra-se no estágio puberal G2P2. Seu pai tem estatura de.60 cm e a mãe tem estatura de.47 cm. 25. Diante do enunciado, é correto afirmar que o adolescente tem (utilize os gráficos de crescimento e de Índice de Massa Corpora)l: a) Baixa estatura para a idade. b) Estatura adequada a sua idade. c) Muito baixa estatura para a idade. d) Magreza acentuada. 26. Diante do enunciado, é correto afirmar que: a) O alvo genético do adolescente é de.45 cm a.62 cm. b) O adolescente tem estatura abaixo de seu alvo genético. c) O adolescente tem atraso puberal. d) O adolescente tem estatura compatível com seu alvo genético. 34

8 Ficha de avaliação Desenvolvimento Normal de a 5 anos 4 ) A B C D 2) A B C D 3) A B C D 4) A B C D 5) A B C D 6) A B C D Desenvolvimento Neuropsicomotor no Primeiro Ano de Vida 9 7) A B C D 8) A B C D 9) A B C D 0) A B C D ) A B C D 2) A B C D Acompanhamento do Crescimento Normal 5 3) A B C D 4) A B C D 5) A B C D 6) A B C D Afetividade e Desenvolvimento 2 7) A B C D 8) A B C D 9) A B C D 20) A B C D 2) A B C D 22) A B C D Crescimento e Desenvolvimento na Adolescência 28 23) A B C D 24) A B C D 25) A B C D 26) A B C D Avaliação Auditiva: Como proceder 35 27) A B C D 28) A B C D 29) A B C D 30) A B C D 3) A B C D 32) A B C D Detecção Precoce de Alterações Visuais: Papel do Pediatra 40 33) A B C D 34) A B C D 35) A B C D 36) A B C D 37) A B C D 38) A B C D Aspectos Disciplinares e Desenvolvimento Infantil 47 39) A B C D 40) A B C D 4) A B C D 42) A B C D 43) A B C D 44) A B C D Dificuldades Escolares 53 45) A B C D 46) A B C D 47) A B C D 48) A B C D 49) A B C D 50) A B C D Baixa Estatura 58 5) A B C D 52) A B C D 53) A B C D 54) A B C D 55) A B C D 56) A B C D Puberdade Precoce 62 57) A B C D 58) A B C D 59) A B C D 60) A B C D 6) A B C D 62) A B C D Enviar à SOPERJ por correio, fax ou Rua da Assembléia, 0 - Grupo 82 - Centro Rio de Janeiro - RJ Tel: pedsoperj@soperj.org.br Favor enviar dúvidas quanto a utilização do DVD e ao acesso aos gráficos para o pedsoperj@soperj.org.br 69