Aula 06. Nome do Curso EBSERH - PSICOLOGIA HOSPITALAR TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA PROFESSORAS: ELIETE PORTUGAL / LÍCIA MADUREIRA

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1 Aula 06 EBSERH - PSICOLOGIA HOSPITALAR TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA PROFESSORAS: ELIETE PORTUGAL / LÍCIA MADUREIRA Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 1

2 TÓPICOS DA AULA 1. INTRODUÇÃO DEPENDÊNCIA QUÍMICA ÁLCOOL TABACO REDUÇÃO DE DANOS QUESTÕES GABARITADAS GABARITO REFERÊNCIAS Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 2

3 1. INTRODUÇÃO Historicamente, o assunto referente ao uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas tem sido abordado por uma ótica predominantemente psiquiátrica ou médica. As decorrências sociais, psicológicas, econômicas e políticas são evidentes, e devem ser consideradas na compreensão global do problema. Cabe ainda destacar que o tema vem sendo associado à criminalidade e práticas antissociais e à oferta de tratamentos inspirados em modelos de exclusão/separação dos usuários do convívio social. Droga, segundo a OMS, é qualquer substância não produzida pelo organismo que tem a propriedade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, causando alterações em seu funcionamento. Atualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o uso abusivo de drogas como uma doença crônica e recorrente. Para esta instituição, o uso de drogas constitui um problema de saúde pública, que vêm ultrapassando todas as fronteiras sociais, emocionais, políticas e nacionais, preocupando toda a sociedade (Andretta & Oliveira, 2011). A dependência das drogas é transtorno onde predomina a heterogeneidade, já que afeta as pessoas de diferentes maneiras, por diferentes razões, em diferentes contextos e circunstâncias. Muitos consumidores de drogas não compartilham da expectativa e desejo de abstinência dos profissionais de saúde, e abandonam os serviços. Outros sequer procuram tais serviços, pois não se sentem acolhidos em suas diferenças. Assim, o nível de adesão ao tratamento ou a práticas preventivas e de promoção é baixo, não contribuindo para a inserção social e familiar do usuário. Reconhecer o consumidor, suas características e necessidades, assim como as vias de administração de drogas, exige a busca de novas estratégias de contato e de vínculo com ele e seus familiares, para que se possa desenhar e implantar múltiplos programas de prevenção, educação, tratamento e promoção adaptados às diferentes necessidades. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 3

4 Segundo dados do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid, 2010), muitos são os fatores que podem motivar o uso de drogas, como: a busca de prazer, amenizar a ansiedade, tensão, medos e até aliviar dores físicas. Quando a utilização dessas substâncias se dá de forma abusiva e repetitiva, sem que haja um controle do consumo, frequentemente instala-se a dependência (Crauss & Abaid, 2012). 2. DEPENDÊNCIA QUÍMICA A dependência química é definida pela 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), como um conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após o uso repetido de determinada substância. A dependência pode dizer respeito a uma substância psicoativa específica (por exemplo, o fumo, o álcool ou a cocaína), a uma categoria de substâncias psicoativas (por exemplo, substâncias opiáceas) ou a um conjunto mais vasto de substâncias farmacologicamente diferentes. É uma doença crônica e multifatorial, isso significa que diversos fatores contribuem para o seu desenvolvimento, incluindo a quantidade e frequência de uso da substância, a condição de saúde do indivíduo e fatores genéticos, psicossociais e ambientais. Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas consequências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 4

5 Em decorrência de ser um problema bastante complexo, no qual estão envolvidas várias dimensões, deve-se entender a dependência química como sendo uma doença biopsicossocial. Em função disso, os modelos de tratamento necessitam de tipos de intervenções, que incluam diversas estratégias de abordagem do problema, considerando elementos biológicos, psicológicos e sociais (Kaplan et al., 2007). VAMOS PRATICAR! (FEPESE-2014) Sobre tratamento e prevenção da dependência química, assinale a alternativa correta. a) Um aspecto central envolvido no atendimento a dependentes químicos são a desintoxicação, cujo foco e objetivo principal é a reorganização da vida do indivíduo sem o uso da droga. b) Na atualidade, a discussão e o cuidado em termos de dependência química dão-se a partir do modelo cartesiano de saúde, segundo o qual o paciente dependente é considerado como um ser ativo no processo saúde/doença. c) O diagnóstico de um quadro de dependência química exige a avaliação de diversos aspectos, uma vez que os padrões de consumo de drogas na atualidade são diversificados, sendo a dependência o último estágio. d) A dependência química, segundo entendimento da OMS, deve ser tratada como um problema social e não como uma doença crônica que requer cuidados médicos e/ou medicamentosos, já que é a sociedade que gera os quadros de dependência. e) A prevenção da dependência química tem como principal recurso a implantação de programas de atendimento a dependentes, de caráter socioeducativo, uma vez que o papel da família é irrelevante nessa dimensão preventiva. Gabarito: c Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 5

6 DSM-IV Critérios para dependência de substâncias Um padrão de uso disfuncional de uma substância, levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes sintomas, ocorrendo durante qualquer tempo, num período de 12 meses: 1. Tolerância, definida por um dos seguintes critérios: necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substâncias para atingir intoxicação ou o efeito desejado efeito nitidamente diminuído com o uso contínuo da mesma quantidade da substância. 2. Abstinência, manifestada por um dos seguintes critérios síndrome de abstinência característica da substância a mesma substância (ou outra bastante parecida) é usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinência. 3. A substância é frequentemente usada em grandes quantidades, ou por período maior do que o intencionado. 4. Um desejo persistente ou esforço sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestão da substância. 5. Grandes períodos de tempo utilizados em atividades necessárias para obter a substância, usá-la ou recuperar-se de seus efeitos 6. Reduzir ou abandonar atividades sociais, recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substância 7. Uso continuado da substância, apesar do conhecimento de ter um problema físico ou psicológico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substância. FIDALGO (2013), relata que a dependência de substâncias sofreu importantes modificações no DSM V. Em primeiro lugar, a dicotomia entre os diagnósticos de abuso e de dependência de substâncias deixou de existir. Além disso, a história de problemas com a lei em decorrência do uso de substâncias não faz mais parte dos 11 critérios diagnósticos. Em seu lugar, entrou a presença de fissura (craving). Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 6

7 Pela nova classificação, o paciente pode ter os seguintes diagnósticos: dependência leve - presença de dois ou três dos onze critérios por um período de um ano. dependência moderada - presença de quatro ou cinco dos onze critérios por um período de um ano dependência grave - presença de mais de seis dos onze critérios por um período de um ano Os 11 critérios são: uso em quantidades maiores ou por mais tempo que o planejado. desejo persistente ou incapacidade de controlar o desejo gasto importante de tempo em atividades para obter a substância fissura importante deixar de desempenhar atividades sociais, ocupacionais ou familiares devido ao uso continuar o uso apesar de apresentar problemas sociais ou interpessoais restrição do repertório de vida em função do uso manutenção do uso apesar de prejuízos físicos uso em situações de exposição a risco tolerância abstinência Outra novidade foi a inclusão da síndrome de abstinência de maconha e de cafeína entre os transtornos induzidos pelo uso de substâncias. O impacto dessas mudanças para a saúde pública, para as novas pesquisas e para os novos tratamentos só poderá ser avaliado nos próximos anos, à medida em que esses novos critérios forem colocados em prática, explica Fidalgo. Muitos estudos buscam identificar características que predispõe um indivíduo a um maior risco de desenvolver abuso ou dependência. Em relação ao álcool, por exemplo, estima-se que os fatores genéticos expliquem cerca de 50% das vulnerabilidades que levam o indivíduo a fazer uso pesado de álcool - principalmente genes que estariam envolvidos no metabolismo do álcool e/ou na sensibilidade aos efeitos dessa substância, sendo que filhos de alcoolistas possuem quatro vezes mais riscos de desenvolverem alcoolismo, mesmo se forem criados por indivíduos não-alcoolistas. Além disso, fatores individuais e aspectos do beber fazem com que mulheres, jovens e idosos sejam mais Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 7

8 vulneráveis aos efeitos das bebidas alcoólicas, o que o colocam em maior risco de desenvolvimento de problemas. Os critérios do Manual Estatístico e Mental de Transtornos Mentais (4ª edição; DSM-V), da Associação Americana de Psiquiatria, e Classificação Internacional de Doenças (10ª edição; CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS) são os mais comumente empregados para o diagnóstico dos transtornos relacionados ao uso de substâncias. CONTINUE PRATICANDO! (FUNCAB-2013) A literatura reconhece vários níveis de interação entre o indivíduo, o álcool e outras substâncias psicoativas, como por exemplo, as noções de uso nocivo ou abusivo, e dependência. Em relação à síndrome de dependência, podemos citar como uma de suas características: a) o fato de o indivíduo não apresentar evidências de tolerância à substância utilizada. b) o fato de a dependência sempre estar relacionada como uso de um único tipo de substância. c) o fato de o indivíduo não apresentar dependência fisiológica, apenas psicológica, o que justificaria a ausência do quadro conhecido como estado de abstinência fisiológica. d) o fato de o indivíduo apresentar empobrecimento ou estreitamento do repertório, ou seja, redução dos interesses do indivíduo por questões que não estejam relacionadas como uso da substância. e) a presença da necessidade física ou psicológica da substância psicoativa, sem a presença da compulsão. Comentários: A dependência química é uma doença séria complexa caracterizada pelo uso compulsivo de drogas. Embora cada droga produza efeitos físicos distintos, todas as substâncias químicas podem alterar permanentemente o funcionamento do cérebro e a personalidade do dependente. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 8

9 É uma doença e é considerada como um Transtorno Mental. Se trata de um transtorno em que a pessoa perde o controle do uso da substância, e sua vida psíquica, emocional, espiritual, física, etc. vai se deteriorando gradativamente e gravemente. É a essa altura que a pessoa precisa de ajuda profissional para tratar a dependência química, pois sozinha ela já não consegue mais se libertar do vício. A doença passou a ser codificada pela OMS (Organização Mundial da Saúde), a partir de O CID (Código Internacional de Doenças), referente à dependência das substâncias lícitas e ilícitas mais conhecidas, constam no capítulo V da décima edição do código internacional de doenças (F-10 a F-19). Além das drogas utilizadas que são retiradas da Terra, como por exemplo a maconha e os cogumelos alucinógenos, prontas para o uso, existem drogas fermentadas, destiladas, sintéticas e produzidas em laboratórios legais e clandestinos, como exemplos; cerveja, vinho, whisky, vodca, cigarros de tabaco em geral, heroína, ecstasy, anfetaminas e meta anfetaminas, solventes, benzodiazepínicos, esteroides anabolizantes, sendo pertinente lembrar que os barbitúricos, receitados como ansiolíticos ou antidepressivos e até mesmo opioides como a morfina, usados sem controle, sem prescrição e rigoroso acompanhamento médico, também causam dependência química e/ou psíquica, e também levam o usuário à óbito por overdose, como as várias drogas citadas. Diante do exposto, a assertiva que responde à questão é a alternativa d. Gabarito: d Tratamento O tipo de ajuda mais adequado para cada pessoa depende de suas características pessoais, da quantidade e padrão de uso de substâncias e se já apresenta problemas de ordem emocional, física ou interpessoal decorrentes desse uso. A avaliação do paciente pode envolver diversos profissionais da saúde, como médicos clínicos e psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, assistentes sociais e enfermeiros. Quando diagnosticada, a dependência química deve contar com acompanhamento a médio-longo prazo para assegurar Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 9

10 o sucesso do tratamento, que varia de acordo com a progressão e gravidade da doença. O tratamento depende de: Número de substâncias psicoativas ou drogas utilizadas pelo dependente ou usuário. Severidade do uso e os prejuízos na vida. Condições psicológicas do dependente. Condições de saúde do dependente Resistência do dependente a outros tratamentos Meio social/ambiental/doméstico/familiar do dependente Comorbidades que o dependente pode apresentar (exemplo: hiperatividade, depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia etc.) Objetivos do tratamento: Melhoria das condições de vida do paciente/busca da felicidade Redução da frequência das recaídas Abstinência total do paciente Fases do tratamento A dependência química é uma doença que interfere em todos os aspectos da vida do paciente dependente. A interrupção do uso da droga é apenas um primeiro passo de um o processo de tratamento que pode durar em média de 1 a 5 anos. O tratamento do paciente dependente deve ser planejado buscando-se não somente interromper o uso da droga, mas visando a reinserção do paciente em novas atividades sociais, profissionais, familiares e a prevenção de recaídas. Como a dependência afeta vários aspectos da vida do paciente ela demanda uma abordagem multidisciplinar por uma equipe composta ao menos por médicos, enfermeiros, psicólogos, neuropsicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e outros profissionais. Pode-se dividir o tratamento dos dependentes pode ser dividido em cinco etapas de acordo com a fase de motivação para a mudança em que o paciente se encontra (tabela 1). As fases não são necessariamente sequenciais, e os indivíduos usualmente passam por eles várias vezes durante o tratamento, em ordens aleatórias. A motivação para tratar sua doença varia no paciente com uma dependência. Pode-se encontrar o paciente dependente em uma de seis fases (Clementi, Prochasca, 1983) Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 10

11 Fases da motivação para mudança Fase Descrição O que fazer Pré-contemplação Contemplação Preparação Ação Manutenção Recaída O paciente dependente não percebe os malefícios e prejuízos relacionados ao uso da droga. Segue com seu uso e não planeja parar nos próximos seis meses O indivíduo percebe os problemas e prejuízos relacionados ao uso da droga, mas não toma nenhuma ação para interromper o uso da droga. Pensa em parar de usar drogas nos próximos seis meses O paciente dependente continua usando a droga, porém já fez ao menos uma tentativa de parar a droga, no último ano Pensa em parar o uso da droga (abstinência) nos próximos 30 dias O paciente aceitou e conseguiu parar completamente o uso da droga durante ao menos seis meses Os pacientes mantemse sem usar a droga por ao menos seis meses O paciente dependente volta a consumir a droga Convidar ao indivíduo à reflexão; evitar a confrontação, remover barreiras ao tratamento e propor medidas de controle do dano Discutir prós e contras do uso das drogas; ajudar o paciente dependente a perceber a incompatibilidade do uso de drogas e seus objetivos de vida Remover barreira ao tratamento e ajudar o paciente ativamente a se tratar. Deve-se demonstrar interesse e apoio a atitude do paciente dependente de se tratar Implementar e ajustar o projeto terapêutico do paciente Colaborar na construção de um novo estilo de vida mais responsável e autônomo Reavaliar o estágio motivacional do paciente Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 11

12 1 a etapa Redução de danos O controle do dano é útil sobretudo quando o paciente está em fase de précontemplação e contemplação. Nestas fases, como o paciente dependente não aceita ajuda, os profissionais de saúde podem oferecer medidas de proteção que minimizem os danos causados pela droga, pela situação precária em que se encontram os pacientes. Esta atitude pode abrir portas e aproximar o paciente do sistema de saúde permitindo-lhe perceber que há possibilidades tratamento. 2 a etapa Consulta motivacional Durante as etapas de contemplação e preparação o paciente dependente precisa encontrar suas próprias motivações internas para interromper o uso da droga. Nestas etapas o uso de uma técnica chamada consulta motivacional ajuda o paciente a sair da dúvida sobre os benefícios e malefícios do uso da droga e a se orientar em direção a uma decisão de interromper o uso. 3 a etapa Tratamento de abstinência e construção de um projeto terapêutico Pacientes na fase de preparação e ação precisam ter acesso a serviços de saúde especializados que irão propiciar condições ideais para que o paciente possa realizar o tratamento de abstinência também conhecido como desintoxicação. As drogas causam importantes efeitos no cérebro e no organismo. A interrupção súbita do uso de algumas drogas pode causar efeitos e sensações desagradáveis. Quando da realização do tratamento de abstinência o paciente pode, por vezes, se tornar agitado, irritável e sentir um grande mal-estar. O uso de um tratamento adequado permite ao paciente obter alívio e prevenir estas sensações desagradáveis, fazendo com que o início da abstinência seja menos sofrido. Para isto são necessárias equipes especializadas em abstinência e para alguns pacientes leitos hospitalares que possam acolher, proteger e tratar estes pacientes. Durante esta etapa deve-se trabalhar com o paciente para que, a partir das suas motivações e objetivos de vida, se construir um projeto terapêutico e de reabilitação cognitiva e social. 4 a etapa Reabilitação cognitiva, social e prevenção de recaídas Uma vez realizada a abstinência, alguns pacientes dependentes que tiveram muitos prejuízos econômicos, sociais, pessoais ou neuropsicológicos, ou que se encontram em situação de marginalização, precisarão de um suporte para realizar a reabilitação cognitiva e social. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 12

13 Este processo passa, por vezes, pela avaliação neuropsicológica para se avaliar problemas na concentração, memória, nas funções executivas ou outros aspectos que possam influenciar na tomada de decisões do paciente. Caso haja algum déficit um tratamento de reabilitação neuropsicológico pode ser indicado. A outra etapa é a preparação para o retorno a uma vida ativa, em sociedade e com a inserção de uma atividade profissional que possam ajudar o paciente a retomar a sua autoestima e o convívio na sua comunidade. Esta etapa pode ser feita por uma equipe multidisciplinar ou com a ajuda de uma comunidade terapêutica de qualidade. Deve-se lembrar que quanto menos se separar o paciente dependente da sua família e da sua comunidade mais fácil e rápida será a sua reinserção. A instituição onde é feita esta etapa do tratamento deve ser capaz de estabelecer um vínculo com a família, com a comunidade e com os serviços de atenção a saúde próximos da morada do paciente. A prevenção de recaída também é uma etapa importante para a manutenção da abstinência. Esta etapa do tratamento tem como objetivo ajudar o paciente dependente a encontrar um novo estilo de vida e a aprender estratégias que o afastarão do uso de drogas e de possíveis recaídas. Além dos serviços de saúde pública e privada, associações como os Alcoólicos Anônimos, os Narcóticos Anônimos, comunidades terapêuticas e instituições religiosas também podem colaborar para o tratamento dos pacientes com uma dependência. Cabe ao médico e a equipe multidisciplinar ajudar o paciente a se orientar aos tratamentos que possam ser mais eficazes para ele. Prognóstico A dependência química geralmente representa um impacto profundo em diversos aspectos da vida do indivíduo e também daqueles que estão ao seu redor. Dada a sua complexidade, é interessante que os programas de tratamento sejam multidisciplinares para atender às diversas necessidades do paciente (aspectos sociais, psicológicos, profissionais e até jurídicas, conforme demonstrado em diversos estudos), sendo mais eficaz na alteração dos padrões de comportamentos que o levam ao uso da substância, assim como seus processos cognitivos e funcionamento social. Prevenção Em se tratando da prevenção de problemas relacionados as drogas, é de vital importância que estratégias de prevenção sobre a questão sejam desenvolvidas, incorporando abordagens baseadas em evidências culturalmente apropriadas, Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 13

14 com prioridade para gestantes, jovens, menores de idade e outras populações vulneráveis. Não existe um modelo ideal e único de programa, e sim diferentes possibilidades de abordar estas questões. O que se percebe é que terão mais sucesso as ações que contemplam abordagens multidisciplinares, ou seja, trabalho e estudo de profissionais de diversas áreas e especialidades. Em relação à prevenção de novas recaídas, sugere-se que o paciente mantenha sempre o acompanhamento com profissionais especializados e que sempre avaliem a proposta terapêutica, verificando a necessidade de ajustes. Ainda, participar de sessões de psicoterapia (principalmente com abordagens comportamentais) podem oferecer estratégias para que o indivíduo consiga lidar com situações de alto risco ou forte desejo de consumir a substancia, além de maneiras de evitar e prevenir recaídas. Uso indevido de substâncias psicoativas: DANOS Durante a intoxicação: Maior risco de acidentes pessoais, tanto no lazer como no trabalho, que variam de pequenos, até a morte Criminalidade Violência familiar Suicídios Cronicamente: Desnutrição Predisposição a infecções; Piora da qualidade do sono e da alimentação, dos cuidados pessoais e da higiene; Causa direta e indireta de diversas doenças clínicas e psiquiátrica; Abandono e perda de emprego; Abandono familiar. Durante a abstinência: Complicações físicas e psíquicas; Criminalidade e suicídio Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 14

15 Intoxicação aguda A intoxicação aguda caracteriza-se pelo desenvolvimento de sinais e sintomas específicos decorrentes da ingestão recente ou exposição à determinada substância. Estado consequente ao uso de uma substância psicoativa compreendendo perturbações da consciência, das faculdades cognitivas, da percepção, do afeto ou do comportamento, ou de outras funções e respostas psicofisiológicas. As perturbações estão na relação direta dos efeitos farmacológicos agudos da substância consumida, desaparecem com o tempo, com cura completa, salvo nos casos onde surgiram lesões orgânicas ou outras complicações. A natureza destas complicações depende da categoria farmacológica da substância consumida assim como de seu modo de administração. Os principais riscos: aparecimento de complicações clínicas e acidentes Substâncias com potencial de abuso são aquelas que podem desencadear: autoadministração repetida, que geralmente resulta em tolerância; abstinência; e comportamento compulsivo de consumo. Padrões de uso de substâncias Existem padrões individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de uma linha contínua Consumo de baixo risco. Consumo em baixas doses, com precauções necessárias à prevenção de acidentes relacionados. Uso nocivo Modo de consumo de uma substância psicoativa que é prejudicial à saúde. As complicações podem ser: Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 15

16 físicas (hepatite consequente a injeções de droga pela própria pessoa) ou psíquicas (por exemplo, episódios depressivos secundários a grande consumo de álcool). O uso é eventual, mas indivíduo é incapaz de controlar ou adequar seu modo de consumo. Isso leva a problemas sociais (brigas, faltas no emprego), físicos (acidentes) e psicológicos (heteroagressividade). Qualquer padrão de consumo pode trazer problemas para o indivíduo. Uso nocivo: critérios CID 10 Uso claramente responsável por dano físico ou psicológico A natureza do dano é claramente identificável Uso persiste por pelo menos um mês ou repetido nos últimos 12 meses Não satisfaz critérios para dependência O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à saúde física e/ou mental do usuário. Padrões nocivos de uso são frequentemente criticados por outras pessoas Associados a consequências sociais diversas. O uso nocivo não deve ser diagnosticado se a síndrome de dependência, um transtorno psicótico ou outra forma específica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou álcool está presente. SINAIS E SINTOMAS DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA Compulsão para o consumo A experiência de um desejo incontrolável de consumir uma substância. O indivíduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo. Aumento da tolerância A necessidade de doses crescentes de uma determinada substância para alcançar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas. Síndrome de abstinência O surgimento de sinais e sintomas de intensidade variável quando o consumo de substância psicoativa cessou ou foi reduzido Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 16

17 Alívio ou evitação da abstinência pelo aumento do consumo O consumo de substâncias psicoativas visando ao alívio dos sintomas de abstinência. O indivíduo aprende a detectar os intervalos da manifestação de sintomas, passa a consumir a substância preventivamente, a fim de evitá-los. Relevância do consumo O consumo de uma substância torna-se prioridade, mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivíduo Estreitamento ou empobrecimento do repertório A perda das referências internas e externas que norteiam o consumo. À medida que a dependência avança, as referências voltam-se exclusivamente para uso, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Passa a ocorrer em locais incompatíveis, como por exemplo o local de trabalho. Reinstalação da síndrome de dependência Uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo depois de um longo período de abstinência. Critérios do CID-10 para dependência de substâncias Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito somente se três ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento do ano anterior: um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término e níveis de consumo; um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência para a substância ou o uso da mesma substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência; evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 17

18 abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para se recuperar de seus efeitos; persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforços claros para determinar se o usuário estava realmente consciente da natureza e extensão do dano. Síndrome [estado] de abstinência Conjunto de sintomas que se agrupam de diversas maneiras, tem gravidade variável, ocorrem quando o indivíduo para absoluta ou relativamente o uso de uma substância psicoativa, que era consumida por tempo prolongado. O início e a evolução da síndrome de abstinência são: limitadas no tempo, dependem da categoria e da dose da substância consumida antes da parada ou da redução do consumo. A síndrome de abstinência pode se complicar pela ocorrência de convulsões e/ou delirium A síndrome resulta de um processo neuro-adaptativo do sistema nervoso central São descritos dois tipos de adaptação frente à presença constante da substância, elas se estabelecem em busca de um novo equilíbrio. A adaptação de prejuízo é a diminuição do efeito da droga sobre a célula. A adaptação de oposição é a instituição de uma força no interior da célula, antagônica ao efeito da droga. A síndrome de abstinência aparece quando da remoção a substância, total ou parcialmente, afetando o novo equilíbrio. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 18

19 RESUMINDO... Dependência: relação disfuncional entre um indivíduo e seu modo de consumir uma determinada substância consumo se mostra compulsivo; intensidade é capaz de ocasionar problemas sociais, físicos e ou psicológicos; transtorno complexo, biopsicossocial, componentes sociais, psicológicos e biológicos; transtorno crônico, que cursa com recaídas; caracterizada pela procura compulsiva pelo uso da substância, a despeito das consequências físicas, psíquicas ou sociais; resultado das modificações prolongadas e persistentes que a substância provoca no cérebro. Alguns dos sintomas da dependência química Desejo incontrolável de usar a substância Perda de controle (não conseguir parar depois de ter começado) Aumento da tolerância (necessidade de doses maiores para atingir o mesmo efeito obtido com doses anteriormente inferiores ou efeito cada vez menor com uma mesma dose da substância Sintomas de abstinência: Sudorese Tremores Ansiedade quando a pessoa está sob efeito da droga Fatores de predisposição Fatores biológicos: tendências familiares (sobretudo no alcoolismo) Fatores psicológicos: existência de traços de personalidade oro - dependente, baixa autoestima, traços familiares de falta de estabilidade emocional, falta de modelos positivos de comportamento, falta de confiança em si mesmo. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 19

20 Abuso de substâncias em que um uso patológico e incapacidade para deixálo, falhas no cumprimento de obrigações por tempo superior a um mês. Dependência de substâncias mais grave do que o abuso; neste caso, além das características anteriores existe dependência física, que se caracteriza por tolerância ou abstinência, ou ambas. Lista de substâncias psicoativas, conforme a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10): Álcool; Barbitúricos e sedativos hipnóticos; Opiáceos (morfina, heroína, codeína e diversas substâncias sintéticas); Anfetaminas; Derivados da canabis (maconha). Cocaína Tabaco Alucinógenos Solventes voláteis (FCC- 2012) Tratam-se d substâncias que alteram a percepção sensorial e podem produzir ilusões, paranoia e alucinações, correspondem aos: a) alucinógenos b) tranquilizantes c) opiáceos d) estimulantes e) ansiolítico Comentários: Sabe-se que os alucinógenos provocam alterações na percepção sensorial, podendo desencadear ilusões, paranoia e alucinações. O DSM-V aponta que a característica primordial da intoxicação por alucinógenos é a presença de alterações comportamentais ou psicológicas mal adaptativas e Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 20

21 clinicamente significativas. Essas alterações abrangem ativações subjetivas das percepções, despersonalização, desrealização, ilusões, alucinações e sinestesias. Dessa forma, é evidente que a alternativa a é o gabarito da questão. 3. ÁLCOOL Segundo Dr. Dráuzio Varela (2001), do ponto de vista médico, o alcoolismo é uma doença crônica, com aspectos comportamentais e socioeconômicos, caracterizada pelo consumo compulsivo de álcool, na qual o usuário se torna progressivamente tolerante à intoxicação produzida pela droga e desenvolve sinais e sintomas de abstinência, quando a mesma é retirada. A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação dos pacientes quanto a sua condição de alcoolista. Além disso, nos estágios iniciais é mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o uso "social" e a dependência nem sempre são claros. Sem desprezar a importância do ambiente no alcoolismo, há evidências claras de que alguns fatores genéticos aumentam o risco de contrair a doença. O alcoolismo tende a ocorrer com mais frequência em certas famílias, entre gêmeos idênticos (univitelinos), e mesmo em filhos biológicos de pais alcoólicos adotados por famílias de pessoas que não bebem. Estudos mostram que adolescentes abstêmios, filhos de pais alcoólicos, têm mais resistência aos efeitos do álcool do que jovens da mesma idade, cujos pais não abusam da droga. Muitos desses filhos de alcoólicos se recusam a beber para não seguir o exemplo de casa. Quando acompanhados por vários anos, porém, esses adolescentes apresentam maior probabilidade de abandonar a abstinência e tornarem-se dependentes. Filhos biológicos de pais alcoólicos criados por famílias adotivas têm mais dificuldade de abandonar a bebida do que alcoólicos que não têm história familiar de abuso da droga. Ao considerar os pacientes que podem ter problemas relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas, é útil distinguir os 3 tipos de consumo de álcool: consumo de álcool moderado e não problemático; consumo de álcool perigoso ou de risco (que expõe os pacientes ao risco de desenvolver Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 21

22 problemas relacionados ao consumo de álcool); e consumo de álcool prejudicial (que provoca diretamente o aparecimento de problemas relacionados à ingesta de bebidas alcoólicas). Pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool de estágios mais avançados podem atender aos critérios de dependência ou vício em álcool. Consumo de bebidas alcoólicas moderado O consumo moderado de bebidas alcoólicas é definido em termos de média do número de drinques (exemplos do que seria um drinque: uma taça de vinho, uma dose de 50 ml de destilado ou uma lata de cerveja) de bebida alcoólica consumidos em 1 dia que expõe um indivíduo adulto a um risco relativamente baixo de desenvolvimento de problemas de saúde associados ao consumo de álcool. No caso de homens com menos de 65 anos de idade, o consumo de álcool moderado é definido como beber, em média, no máximo 2 drinques de bebida alcoólica ao dia. Consumo de bebidas alcoólicas de risco O consumo de risco ocorre quando os níveis de consumo de álcool moderado são ultrapassados ou quando o número de drinques de bebida alcoólica consumido em uma única ocasião excede uma determinada quantidade (4 drinques por ocasião para os homens; 3 drinques por ocasião para as mulheres). Consumo de bebidas alcoólicas prejudicial O consumo de álcool prejudicial é definido como aquele que resulta em danos físicos ou psicológicos. Este distúrbio também é reconhecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e é definido segundo os critérios d CID-10, que inclui: (1) evidências claras de que o consumo de álcool está causando danos físicos e psicológicos; (2) a natureza dos danos é identificável; (3) o consumo de álcool persiste há no mínimo 1 mês ou tem ocorrido repetidas vezes nos últimos 12 meses; e (4) o indivíduo não atende aos critérios de dependência alcoólica. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 22

23 Consumo abusivo de bebidas alcoólicas No DSM-IV, o consumo abusivo de bebidas alcoólicas é definido como um padrão mal adaptativo de consumo de álcool, que leva a um sofrimento ou comprometimento clínico significativo manifestado dentro de um período de 12 meses por meio dos seguintes problemas: (1) falha em cumprir as obrigações no trabalho, na escola ou em casa; (2) consumo recorrente de bebidas alcoólicas em situações de perigo; (3) problemas legais relacionados ao consumo de álcool; e (4) consumo contínuo, apesar dos problemas sociais relacionados ao consumo de álcool.10 No DSM-V, que está para ser publicado, será disponibilizada uma versão atualizada destes critérios. ATENTE AO FOCO DA QUESTÃO! (CETRO-2014) A OMS considera como doença a dependência de substâncias psicoativas, como álcool. Para diagnosticar um indivíduo como dependente, deve ser observada a ocorrência de alguns critérios por um período de pelo menos 12 meses. Dos critérios abaixo, assinale os que não estão listados nas orientações do DSM-V que permitem definir o transtorno de abuso de álcool e drogas. a) Abandono de atividades sociais, ocupacionais ou recreativas pelo uso do álcool. b) Uso de quantidades progressivamente maiores ou por período maior do que desejaria. c) Desejo de diminuir ou interromper o uso sem sucesso d) Fissura ou forte desejo de consumir álcool. e) Manutenção de padrões adequados e sem prejuízos de suas atividades ocupacionais e na vida domésticas e acadêmica. Gabarito: e Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 23

24 Dependência de álcool De acordo com os critérios da APA, a dependência do álcool manifesta-se por um padrão de consumo mal adaptativo por um período superior a 12 meses, que inclui 3 ou mais dos seguintes problemas: (1) tolerância fisiológica caracterizada por aumento da quantidade de álcool consumida ou pela diminuição dos efeitos produzidos pela quantidade de álcool que o indivíduo costuma consumir; (2) sintomas de abstinência; (3) consumo de quantidades maiores de álcool por um período superior ao pretendido; (4) vontade persistente ou tentativas malsucedidas de controlar o consumo; (5) passar boa parte do tempo à procura, consumindo ou se recuperando da ingesta de bebidas alcoólicas; (6) diminuição do nível de participação em atividades recreativas, ocupacionais e sociais importantes; e (7) consumo contínuo, mesmo estando consciente dos problemas físicos ou psicológicos. Intoxicação Aguda O álcool cruza, com liberdade, a barreira protetora que separa o sangue do tecido cerebral. Poucos minutos depois de um drinque, sua concentração no cérebro já está praticamente igual à da circulação. Em pessoas que não costumam beber, níveis sanguíneos de 50mg/dl a 150 mg/dl são suficientes para provocar sintomas. Esses, por sua vez, dependem diretamente da velocidade com a qual a droga é consumida, e são mais comuns quando a concentração de álcool está aumentando no sangue do que quando está caindo. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 24

25 Os sintomas da intoxicação aguda são variados: euforia, perda das inibições sociais, comportamento expansivo (muitas vezes inadequado ao ambiente) e emotividade exagerada. Há quem desenvolva comportamento beligerante ou explosivamente agressivo. Com o aumento da concentração da droga na corrente sanguínea, a função do cerebelo começa a mostrar sinais de deterioração, provocando desequilíbrio, alteração da capacidade cognitiva, dificuldade crescente para a articulação da palavra, falta de coordenação motora, movimentos vagarosos ou irregulares dos olhos, visão dupla, rubor facial e taquicardia. O pensamento fica desconexo e a percepção da realidade se desorganiza. Quando a ingestão de álcool não é interrompida surgem: letargia, diminuição da frequência das batidas do coração, queda da pressão arterial, depressão respiratória e vômitos, que podem ser eventualmente aspirados e chegar aos pulmões provocando pneumonia entre outros efeitos colaterais perigosos. Tolerância e alcoolismo crônico A resistência aos efeitos colaterais do álcool está diretamente associada ao desenvolvimento da tolerância e ao alcoolismo. Horas depois da ingestão exagerada de álcool, embora a concentração da droga circulante ainda esteja muito alta, a bebedeira pode passar. Esse fenômeno é conhecido como tolerância aguda. O tipo agudo é diferente da tolerância crônica do bebedor contumaz, que lhe permite manter aparência de sobriedade mesmo depois de ingerir quantidades elevadas da droga. Doses de álcool entre 400mg/dl e 500 mg/dl, que muitas vezes levam o bebedor ocasional ao coma ou à morte, podem ser suportadas com sintomas mínimos pelos usuários crônicos. Diversos estudos demonstraram que as pessoas capazes de resistir ao efeito embriagante do álcool, estatisticamente, apresentam maior tendência a tornarem-se dependentes. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 25

26 (FUNCAB-2015) Considerando o distúrbio caracterizado como alcoolismo, tolerância e dependência ao álcool são dois eventos distintos e indissociáveis. Desta forma, podemos dizer que: A) dependência é a necessidade de doses maiores de álcool para a manutenção da tolerância e consequente aumento do efeito de embriaguez. B) a dependência geralmente é tanto mais intensa quanto menor for o grau de tolerância ao álcool. C) a dependência não é necessariamente simultânea à tolerância, sendo a primeira geralmente posterior à segunda. D) o critério para verificar tolerância não é a perda relativa do efeito da bebida, mas a ausência ou presença de embriaguez. E) tolerância é a necessidade de doses maiores de álcool para a manutenção do efeito de embriaguez obtido nas primeiras doses. Gabarito: e Síndrome do blackout e da abstinência Pode ocorrer em bebedores esporádicos ou crônicos e caracteriza-se por amnésia que pode durar horas, sem perda de consciência da realidade durante a crise. O blackout (ou apagamento) acontece porque o álcool interfere nos circuitos cerebrais encarregados de arquivar acontecimentos recentes. O álcool é uma droga depressora do Sistema Nervoso Central. Para contrabalançar esse efeito, o usuário crônico aumenta a atividade de certos circuitos de neurônios que se opõem à ação depressiva. Quando a droga é suspensa abruptamente, depois de longo período de uso, esses circuitos estimulatórios não encontram mais a ação depressora para equilibrá-los e surge, então, a síndrome de hiperexcitabilidade característica da abstinência. Seus sintomas mais frequentes são: tremores, distúrbios de percepção, convulsões e delirium tremens. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 26

27 (FUNCAB-20015) Um alcoolista, em dado momento, apresenta quadro de descoordenação motora, movimentos oculares rítmicos como se estivesse lendo (nistagmo) e paralisia de certos músculos oculares, confusão mental e depois de recobrar a consciência, perda de memória recente, inventando histórias para preencher as lacunas do que não se lembrava. Ao oferecer-lhe tiamina, o quadro obteve melhora rápida, mas o déficit de memória acabou tornando-se permanente, incapacitando-o de manter funções anteriores. Podemos dizer que este paciente apresenta: A) demência alcoólica. B) síndrome Wernicke-Korsakoff. C) síndrome de Alzheimer. D) intoxicação pelo álcool. E) delirium tremens. Gabarito b Reconhecimento da dependência e reabilitação Uma das características mais importantes do alcoolismo é a negação de sua existência por parte do usuário. Raros são aqueles que reconhecem o uso abusivo de bebidas, passo considerado essencial para livrarem-se da dependência. As recomendações atuais para tratamento do alcoolismo, envolvem duas etapas: a) Desintoxicação Geralmente realizada por alguns dias sob supervisão médica, permite combater os efeitos agudos da retirada do álcool. Dados os altíssimos índices de recaídas, no entanto, o alcoolismo não é doença a ser tratada exclusivamente no âmbito da medicina convencional. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 27

28 b) Reabilitação Alcoólicos anônimos Depois de controlados os sintomas agudos da crise de abstinência, os pacientes devem ser encaminhados para programas de reabilitação, cujo objetivo é ajudá-los a viver sem álcool na circulação sanguínea. 4. TABACO Critérios Diagnósticos segundo o DSM V - Transtorno do uso do Tabaco A. Padrão de uso problemático do tabaco levando a prejuízo clinicamente significativo ou desconforto, definidos por pelo menos dois dos seguintes, em período de 12 meses: 1. O Tabaco é usado geralmente em quantidades maiores ou por períodos mais longos que os pretendidos 2. Há um desejo persistente ou esforços malsucedidos de reduzir ou controlar o uso do tabaco. 3. Muito tempo gasto em atividades necessárias para obter ou usar o tabaco. 4. Craving, ou um forte desejo ou urgência de usar tabaco. 5. Uso recorrente de tabaco resultando em falha no cumprimento de importantes obrigações no trabalho, escola ou casa. 6. Uso continuado do tabaco apesar de ter problemas persistentes ou recorrentes sociais ou interpessoais causados ou exacerbados pelos efeitos do tabaco (por exemplo, discussões com outros devido ao uso do tabaco) 7. Atividades importantes, sociais, ocupacionais ou recreativas abandonadas devido ao uso do tabaco. 8. Uso recorrente do tabaco em situações em que é fisicamente perigoso (por exemplo fumar na cama). 9. Uso do tabaco é continuado apesar de saber ter um problema persistente ou recorrente, físico ou psicológico que provavelmente foi causado ou exacerbado pelo tabaco. 10.Tolerância, definida por um dos seguintes: Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 28

29 necessidade de acentuado aumento nas quantidades de tabaco para atingir o efeito desejado. um efeito acentuadamente diminuído com o uso continuado da mesma quantidade de tabaco. 11. Abstinência, manifestada por um dos seguintes: a síndrome de abstinência característica do tabaco o tabaco( ou substâncias relacionadas, tais como nicotina) consumido para aliviar ou evitar sintomas de abstinência. Atualmente o Tabaco é um dos principais responsáveis pela carga de doenças no mundo, causando cerca de 1 em cada 10 mortes. A nicotina do tabaco causa dependência química similar à dependência de drogas como heroína ou cocaína. O tabagismo está na Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa. É considerado uma doença pediátrica, pois a idade média da iniciação é 15 anos. Comporta-se como uma doença crônica e seu tratamento, deve ser valorizado fazendo parte das rotinas de atendimento de unidades de saúde do SUS da mesma forma como é feito para hipertensão e diabetes. 5. REDUÇÃO DE DANOS Redução de Danos (RD) foi adotada como estratégia de saúde pública pela primeira vez no Brasil no município de Santos-SP no ano de 1989, quando altos índices de transmissão de HIV estavam relacionados ao uso indevido de drogas injetáveis (Mesquita, 1991). Proposta inicialmente como uma estratégia de prevenção ao HIV entre usuários de drogas injetáveis, Programa de Troca de Seringas (PTSs), a Redução de Danos foi ao longo dos anos se tornando uma estratégia de produção de saúde alternativa às estratégias pautadas na lógica da abstinência, incluindo a diversidade de demandas e ampliando as ofertas em saúde para a população de usuários de drogas. Antes do aparecimento da AIDS, apesar dos graves problemas associados ao uso indevido de drogas (principalmente em relação ao uso pela via endovenosa), a preocupação principal dos profissionais da área estava dirigida ao problema da dependência, e não às doenças infecciosas e/ou contagiosas associadas a essa Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 29

30 prática (Stimson, 1990). Tanto leis (que em geral puniam o uso) quanto modelos de tratamento eram orientados essencialmente à prevenção ou à "cura" do uso de drogas. A diversificação das ofertas em saúde para usuários de drogas sofreu significativo impulso quando, a partir de 2003, as ações de RD deixam de ser uma estratégia exclusiva dos Programas de DST/AIDS e se tornam uma estratégia norteadora da Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas e da política de Saúde Mental. Passos; Souza (2011). A redução dos danos relacionada ao uso de drogas tem origem no Comitê Rolleston, de 1926, que concluía que a manutenção de usuários por meio do emprego de opiáceos era o tratamento mais adequado para determinados usuários. Esse processo de ampliação e definição da RD como um novo paradigma ético, clínico e político para a política pública brasileira de saúde de álcool e outras drogas implicou um processo de enfrentamento e embates com as políticas antidrogas que tiveram suas bases fundadas no período ditatorial. A abordagem de Redução de Danos não tem como objetivo principal fazer com que o usuário interrompa o uso da droga, ou que o indivíduo nunca a experimente. Sua preocupação não é a de acabar com o consumo (entende que de algum modo sempre teremos que lidar com isso), mas sim pretende lidar com o modo como este consumo é realizado, priorizando, especificamente, diminuir os possíveis danos à saúde. Trabalhar a prevenção na perspectiva da abordagem de Redução de Danos é compreender que o melhor caminho para lidar com o uso de drogas não é o de decidir e definir pelos outros quais são os comportamentos mais adequados e corretos. Muito diferente disso, é construir, junto com o outro, possibilidades de escolhas mais autênticas e livres, diminuindo vulnerabilidades. Prof. Eliete Portugal/Lícia Madureira 30