Acidente Vascular Cerebral. Aula teórica

Transcrição

1 Acidente Vascular Cerebral Aula teórica

2 Epidemiologia M. 1º causa de morte Portugal 2-3 pessoas morrem de doença cérebrovascular por hora em Portugal 3ª causa de morte EUA e Europa Ocidental 75% - sobrevivem 1 ano 50% - sobrevivem 5 anos Sá MJ, Revista da Fac. De Ciências do Porto, 2009

3 Acidente Vascular Cerebral Sintomas e/ou sinais de perda de função cerebral focal, por vezes global, instalando-se rapidamente, com duração superior a 24 horas ou que leva à morte sem outra causa aparente que não a vascular Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:

4 Territórios vasculares

5 Territórios vasculares Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:

6 Territórios vasculares Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:

7 Processos fisiopatológicos de doença cérebro vascular 1. Doenças intrínsecas dos vasos cerebrais 2. Por embolização 3. Hipoperfusão cerebral 4. Rotura de um vaso no espaço subaracnoideu ou no parênquima cerebral

8 Classificação - Acidente vascular cerebral Acidentes isquémicos (75%) AIT AVC plenamente constituídos Hemorragias cerebrais (20%) Hemorragias subaracnoideias (5%)

9 Classificação - Etiológica Acidente vascular cerebral isquémico: Ateromatose de grandes artérias Cardioembolismo Oclusão de pequenas artérias TOAST Outra etiologia determinada Etiologia indeterminada

10 Classificação - Clínica Acidente vascular cerebral isquémico: TACI Enfarte Total da Circulação Anterior Alteração funções nervosas superiores Défice campimétrico homónimo Défice motor / sensitivo unilateral Oxfordshire Community Stroke Project

11 TACI

12 Classificação - Clínica Acidente vascular cerebral isquémico: TACI Enfarte Total da Circulação Anterior PACI Enfarte Parcial da Circulação Anterior Apenas duas manifestações anteriores ou Alteração isolada funções nervosas superiores Oxfordshire Community Stroke Project

13 PACI

14 Classificação - Clínica Acidente vascular cerebral isquémico: TACI Enfarte Total da Circulação Anterior PACI Enfarte Parcial da Circulação Anterior LACI Enfarte Lacunar AVC motor puro AVC sensitivo puro Hemiparésia atáxica AVC sensitivo e motor Oxfordshire Community Stroke Project

15 LACI

16

17 Homúnculo Motor

18 Via Piramidal

19 Via Piramidal

20 Classificação - Clínica Acidente vascular cerebral isquémico: TACI Enfarte Total da Circulação Anterior PACI Enfarte Parcial da Circulação Anterior LACI Enfarte Lacunar POCI- Enfarte da Circulação Posterior Alteração par craniano + défice sensitivo/motor Défice sensitivo e/ou motor bilateral Síndromes com ataxia Oxfordshire Community Stroke Project

21 POCI

22 POCI

23 Classificação - Clínica AVC Isquémico TACI PACI LACI POCI

24 Classificação - Clínica Acidente vascular cerebral Hemorrágico

25 Acidente Isquémico Transitório Definição clínica Um síndrome clínico que consiste num défice neurológico focal localizável a um território vascular com duração inferior a 24h Fisiopatologia Um AIT acontece quando o fluxo sanguíneo numa determinada área cerebral é interrompido por algum tempo

26 Acidente Isquémico Transitório 40% duram menos que 1h 90% menos que 6h 15% de todos os AVC são precedidos por um AIT N Eng J Med. 21Transient Ischemic Attack Proposal for a New Definition 26

27 AIT Risco de AVC Elevado risco: 90 dias após AIT 10 a 25% dos doentes tem um AVC 50% destes ocorrem nos primeiros 2 dias 21% são fatais e 64% levam a incapacidade grave O risco permanece elevado para AVC e EAM durante pelo menos 10 anos Johnson et al JAMA 2000

28 Avaliação no Serviço de Urgência Stroke Mimics Sindrome conversivo Achados neurológicos inconsistentes com uma distribuição vascular. Exame objectivo incongruente Encefalopatia Hipertensiva Cefaleia, delírio hipertensão arterial, edema cerebral Hipoglicémia Antecedentes de diabetes, alteração do estado de consciência e hipoglicémia Convulsão Antecedentes de epilepsia, relato de episódio crítico, período pós-ictal (parésia de Todd)

29 Avaliação no Serviço de Urgência Completar toda a investigação em <1h TC CE <25 min Relatorio <20 min Usar escalas de avaliação NIHSS Exame analíticos necessários: Bioquimica Hemograma Coagulação

30 Avaliação no Serviço de Urgência O exame objectivo inicial: Vias respiratórias e função cardíaca Pressão arterial Saturação de O2 Observar se há disfagia Exame Neurológico Antecedentes médicos procurar factores de risco vasculares

31 Avaliação no Serviço de Urgência ECG 12 derivações elevada incidência de patologia cardíaca em doentes com TC CE a maior parte das vezes fornece a informação necessária para actuação emergente Pode ser normal no AVC isquémico nas primeiras horas

32 Investigação TC CE Exame inicial de escolha Boa sensibilidade para hemorragias Realização rápida Exclusão de outras causas (Stroke mimics) 32

33 33 O doente é candidato a trombólise? Terapêutica trombolítica com alteplase melhora os resultados em doentes com AVC isquémico agudo Avaliar os critérios de inclusão e exclusão Complicação Hemorragia intracraneana

34 34 Tratamento fibrinolítico Exames obrigatórios antes do início do tratamento: TAC crâneo-encefálica (sem hemorragia) Hemograma com contagem de plaquetas (> ) Estudo de coagulação (INR<1.7 se varfine, aptt normal se heparina <48H) Glicémia ( mg/dl)

35 Tratamento fibrinolítico

36 Tratamento fibrinolítico ü Início dos sintomas até 4,5h antes ü Défice neurológico persiste e é incapacitante ü Cumpre os restantes critérios de selecção ü Não apresenta critérios de exclusão

37 Penumbra Isquémica

38 Penumbra Isquémica

39 TC CE de perfusão

40 TC CE de perfusão

41 Investigação Estudo Vascular Determinar a fisiopatologia subjacente ao AVC para orientar a terapêutica Estudos cerebro-vasculares RM CE Ecodoppler carotídeo e vertebral Ecodoppler transcraniano AngioTC AngioRM Angiografia clássica

42 Investigaçao - RM CE e DWI Prós Muito sensível para lesões isquémicas Não usa radiação Contras Mais demorado Limitado a alguns doentes Mais caro 42

43 Investigação Ecodoppler carotídeo e vertebral Avalia a circulação sanguínea e as estenoses das carótidas e artérias vertebrais. Modo B: Avalia as paredes arteriais Doppler: Usa cor para sobrepor velocidades de fluxo nas imagens 2D 43

44 Investigação Ecodoppler carotídeo e vertebral Os valores significativos para doença carotídea são 70 a 99% de estenose no ecodoppler 44

45 Ecodoppler carotídeo e vertebral

46 Ecodoppler carotídeo e vertebral

47 Ecodoppler carotídeo e vertebral

48 Ecodoppler carotídeo e vertebral

49 Investigação Doppler transcraniano Mede a velocidade do sangue nos vasos intracranianos Estenose Intracraniana Hemorragia Subaracnoideia Circulação Colateral Morte cerebral 49

50 Investigação Angiografia Gold standard para detecção de: Aneurismas Malformações arteriovenosas Estenoses intracranianas Fístulas durais Tratamento endovascular Método imagiológico invasivo Radical Stuff Co. Ltd.

51 Angiografia Investigação Angiografia H. A cerebral posterior I. A cerebelosa superior J. A basilar K. A cerebelosa anteroinferior L. A cerebelosa posteroinferior M. A vertebral Radical Stuff Co. Ltd.

52 Angiografia 52

53 Angiografia 53

54 Angiografia 54

55 Investigação Angio - RM Não invasivo Doença intracraniana Estenose carotídea 55

56 Investigação Angio - TC Correlação de 90% com a angiografia clássica Usa radiação 56

57 Angio TC CE

58 Investigação Fonte embólica ECG Holter realiza-se em doentes com suspeita de fibrilhação auricular paroxística

59 Investigação Fonte embólica Ecocardiograma transtorácico e transesofágico Fibrilhação auricular Trombos VE e AE Endocardite Mixomas atriais Foramen oval patente Avaliação da aorta

60 Investigação Alterações da coagulação Na ausência de alterações significativas nos exames anteriores Pedir: Anticorpos antifosfolípidos Tóxicos Auto-imunidade Trombofilia Doseamento dos factores de coagulação

61 AVC Prevenção e Terapêutica Prevenção primária Reduzir risco de AVC Tratamento de fase aguda Melhorar evolução clínica Prevenção secundária Reabilitação Reduzir risco recorrência Melhorar recuperação funcional

62 AVC Prevenção e Terapêutica Hipertensão arterial Diabetes Tabagismo Dislipidémia Obesidade Fibrilhação auricular Abuso de substâncias

63 Factores de Risco Modificáveis - HTA Maior factor de risco no AVC Redução de 12/5 mmhg leva a uma redução de 43% do risco de AVC em doentes hipertensos e normotensos Mais importante que o fármaco usado é a redução atingida de TA. Lancet 2001

64 Factores de Risco Modificáveis - Dislipidémia Uso de estatinas reduz o risco de AVC em 26% Corvol Arch Int Med 2003 Redução de 16% no risco de AVC aos 5 anos em doentes com dislipidémia e sem. N Eng J Med 2006 Estatinas devem ser usados na maioria de doentes com AVC ou AIT

65 Factores de Risco Modificáveis - Diabetes mellitus Diabéticos risco 1,5 a 2x maior de AVC Woo Stroke /3 dos doentes com AVC é diabético Sindrome metabólico risco acrescido de AVC OR 2,16

66 Factores de Risco Modificáveis Cessação tabágica Fumar promove disfunção endotelial e aterosclerose Aumenta o risco de AVC em 50% e de HAS em 100% Relação dose-dependente 2 anos após cessação risco semelhante a um nãofumador

67 Factores de Risco Modificáveis Estilo de vida Sal: Menos de 2,3g por dia qualquer idade Exercício: min de exercício 4 a 7 dias por semana Peso: IMC 18,5 24,9 e perímetro abdominal <88cm para mulher e <102cm homem Álcool: <2 por dia para homens e <1 para mulheres

68 AVC Prevenção e Terapêutica Intervenção na fase aguda Emergência médica: via verde Abordagem multidisciplinar Janela terapêutica para repermeabilização (fibrinólise) Neuroprotecção Cirurgia

69 AVC Prevenção Secundária Doentes com AVC isquémico não-cardioembólico devem iniciar terapêutica antiagregante plaquetar. AAS 100mg id Clopidogrel 75mg id AAS 50mg/dipiridamol 200mg id Triflusal 300mg 2id

70 AVC Prevenção Secundária Anticoagulação: Fibrilhação auricular (ter em conta idade e factores de risco) Próteses valvulares Trombose venosa cerebral Dissecção carotídea Coagulopatia

71 AVC Prevenção Secundária Tratamento cirúrgico: Doentes com estenose carotídea >70% e AIT ipsilateral devem realizar endarterectomia Endarterectomia reduz o risco de 22% para 9% de AVC aos 2 anos. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 1991

72 AVC Prevenção Secundária Tratamento endovascular: (endarterectomia vs colocação de stent carotídeo) Semelhantes em risco de morte ou AVC Menos parésias de nervos perífericos com angioplastia Maior taxa de reestenose com angioplastia CAVATAS Investigators 2001

73 AVC Prevenção Secundária Tratamento endovascular: (endarterectomia vs colocação de stent carotídeo) Semelhantes em risco de morte ou AVC Menos parésias de nervos perífericos com angioplastia Maior taxa de reestenose com angioplastia CAVATAS Investigators 2001

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75 AVC Recuperação e reinserção social Reabilitação física e funcional Cuidados médicos após alta Apoio familiar e social

76 AVC Recuperação e reinserção social Reabilitação física e funcional Cuidados médicos após alta Apoio familiar e social

77 Prevenção Estratégias de intervenção combinada Estratégias populacionais Estratégias para grupos de alto risco Medidas legislativas e económicas Identificação indivíduos em risco (HTA, FA...) Redução impacto factores de risco Medicação Educação - padrões de vida saudáveis Redução do risco individual Redução morbilidade e mortalidade por AVC