VACINAS E IMUNOGLOBULINAS

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1 JUAREZ CUNHA LENITA SIMÕES KREBS ELVINO BARROS E COLABORADORES VACINAS E IMUNOGLOBULINAS CONSULTA RÁPIDA

2 PARTE III APLICAÇÃO CLÍNICA

3 CAPÍTULO 10 IMUNOBIOLÓGICOS: ORIENTAÇÃO GERAL PARA SEU USO LENITA SIMÕES KREBS JUAREZ CUNHA LOCAIS DE APLICAÇÃO É recomendado que se utilize o músculo ântero-lateral da coxa para as aplicações intramusculares (IM) em menores de 2 anos e, a partir dessa idade, o músculo deltoide. Evita-se, em qualquer faixa etária, a administração de vacinas no glúteo, principalmente a vacina contra a hepatite B. Já em relação às imunoglobulinas (Ig), que devem ser aplicadas em grandes músculos, a região glútea é a preferida. As vacinas de uso subcutâneo (SC) são aplicadas, em geral, na região do deltoide, podendo ser utilizado qualquer outro local. As vacinas e as imunoglobulinas abordadas neste livro não podem ser aplicadas pela via intravenosa. O Capítulo 12 (Técnicas de Administração) traz informações mais detalhadas. 1,2 SEGURANÇA NA APLICAÇÃO Antes da aplicação de vacinas, é importante questionar sobre alergias e reações graves ocorridas após a administração de doses anteriores. Sempre que possível, os pacientes devem ser observados por 15 minutos após a vacinação, já que o choque anafilático grave, em geral, se manifesta nesse período. Estima-se que a incidência de choque anafilático seja de aproximadamente 1/200 mil vacinas aplicadas. Como esse evento é uma emergência, todo serviço de imunização necessita ter material e medicações necessários para o tratamento desse quadro, bem como equipe treinada em manobras de reanimação. Todos os pacientes que apresentem sinais e sintomas de anafilaxia, independentemente da severidade, devem ser mantidos em observação hospitalar. Embora o período de observação não esteja estabelecido, um período de quatro horas é razoável para episódios leves e de 24 horas para episódios graves. 1-3

4 MÉTODOS PARA ALIVIAR DESCONFORTO E DOR Algumas medidas podem auxiliar no alívio do desconforto associado à vacinação. Medicações analgésicas, como o paracetamol ou o ibuprofeno, podem ser utilizadas profilaticamente ou como terapia para alívio do desconforto e da febre associados à vacinação. O uso tópico da associação de prilocaína-lidocaína por cerca de 60 minutos promove anestesia superficial e diminuição da dor em punção para coleta de sangue e aplicação de vacinas. Apesar da limitada profundidade da analgesia, a eficácia do creme está relacionada à diminuição da dor da punção e à redução do espasmo muscular associado a essa dor. Existem estudos demonstrando que o uso desse produto não interfere na resposta imune da maioria das vacinas. Em relação às vacinas contra varicela e BCG, por não existirem estudos demonstrando interferência, seu uso é contraindicado. 2-4 A associação prilocaínalidocaína não deve ser utilizada nos raros pacientes que apresentam metaemoglobinemia congênita ou idiopática e em lactentes menores de 1 ano que estejam recebendo agentes que induzem a meta-hemoglobinemia, como, por exemplo, o paracetamol. 5 Nessa situação, então, o ibuprofeno pode ser recomendado. Estudos têm demonstrado que a amamentação e os diversos aspectos envolvidos, como sucção, contato pele a pele e abraço, são intervenções efetivas na redução do choro e do estresse associados à vacinação de recém-nascidos e lactentes pequenos. 6-8 ESTADO IMUNOLÓGICO DESCONHECIDO OU DUVIDOSO Somente registros escritos e com data devem ser aceitos como evidência de vacinação. Em geral, o estado imune em relação à determinada doença pode ser avaliado laboratorialmente. Se não for possível, a vacina pode ser administrada, pois a vacinação de uma pessoa já imune não apresenta riscos adicionais além das possíveis reações adversas descritas após a administração da vacina. 2,3,9 ATRASO OU ESQUECIMENTO DE DOSES Independentemente do período de atraso, não é necessário reiniciar os esquemas vacinais, somente completá-los. Os intervalos mínimos podem ser utilizados para atualizar a carteira de vacinas. Estudos têm demonstrado que respeitar as idades mínimas de aplicação das vacinas, bem como os intervalos mínimos entre as doses, possibilita proteção ótima em relação às doenças imunopreveníveis (Tab. 10.1). 2,3,9 O aumento no intervalo entre as doses de uma vacina que necessita de múltiplas doses não diminui a sua eficácia, mas a diminuição desse intervalo pode afetar a resposta imune. 200

5 INTERVALO DE ADMINISTRAÇÃO ENTRE AS DOSES DA MESMA VACINA O calendário vacinal deve ser completado o mais rigorosamente possível. Ensaios clínicos têm mostrado que respeitar a idade e os intervalos recomendados entre as doses fornecem proteção ótima. Algumas vezes, as vacinas podem ser necessárias antes da idade ou dos intervalos preconizados, como no caso de atualização de calendário vacinal ou em caso de viagem para regiões endêmicas. As idades mínimas e os intervalos mínimos recomendados entre as doses das vacinas estão detalhados na Tabela ,3,9,10 Essa tabela pode ser utilizada para auxiliar no planejamento de um calendário individualizado nos casos de atraso vacinal. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) preconiza que doses de vacinas administradas dentro do período de quatro dias antes do intervalo mínimo ou da idade mínima sejam contadas como válidas. Vacinas administradas com intervalo mais curto do que o recomendado devem ser administradas novamente, obedecendo ao espaçamento adequado proposto na Tabela A possibilidade de antecipar quatro dias não se aplica à vacina contra a raiva devido ao esquema peculiar de administração dessa vacina. 2,3,9 INTERVALOS DE ADMINISTRAÇÃO DE DIFERENTES VACINAS Lactentes e crianças têm capacidade imunológica de responder a múltiplas vacinas aplicadas simultaneamente. Vacinas inativadas e de vírus vivos atenuados podem ser aplicadas simultaneamente, em locais diferentes, sem aumento de reações adversas ou diminuição de eficácia. Em relação às vacinas vivas, a necessidade de intervalo entre elas difere conforme a via de administração. 2,3,11 Vacinas vivas administradas por via parenteral (SCR, varicela e febre amarela) podem ser administradas no mesmo dia ou devem ter um intervalo mínimo de quatro semanas entre si. Como exceção, a vacina contra febre amarela pode ser administrada com qualquer intervalo após a vacina contra sarampo monovalente, já que estudos demonstraram que não há interferência com essa sequência de administração. Não há estudos demonstrando a imunogenicidade da vacina contra febre amarela quando administrada com intervalo menor do que quatro semanas após a vacina tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR) ou após a vacina contra varicela; portanto, a regra geral deve ser obedecida. Vacinas vivas administradas por via parenteral (SCR, varicela e febre amarela) e vacinas vivas orais (VOP, vacina contra febre tifoide Ty21a e rotavírus) podem ser administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo entre elas. 201

6 Tabela 10.1 IDADES MÍNIMAS E INTERVALOS MÍNIMOS ENTRE DOSES DE VACINAS Vacina Idade mínima Intervalo mínimo recomendado para aplicação entre doses (esquemas incompletos, da D1 somente completar) Hepatite B Nascimento 8 semanas entre D2 e D3 16 semanas entre D1 e D3 Idade mínima para D3: 24 semanas de vida BCG Nascimento VOP, VIP 6 semanas Se iniciar na faixa etária pediátrica e adolescência: 4 semanas entre D2 e D3 4 semanas entre D3 e R1 Idade mínima para R1: 12 meses Nas outras faixas etárias: ver Capítulo 30 Rotavírus 6 semanas (GSK) Idade máxima para D1 e mínima para D2: 14 semanas Idade máxima para D2: 24 semanas DTP, DTPa, DT 6 semanas 4 semanas entre D2 e D3 6 meses entre D3 e R1 6 meses entre R1 e R2 Idade máxima para as vacinas: 6 anos dt, dtpa 7 anos (dt) Não vacinados previamente: aplicar dtpa 10 anos (dtpa) na D1 (preferencialmente) e dt na D2 e D3 4 semanas entre D2 e D3 Reforços: a cada 5-10 anos por toda a vida Reforço na adolescência com dtpa, posteriores com dt (Continua) 202

7 Tabela 10.1 (continuação) IDADES MÍNIMAS E INTERVALOS MÍNIMOS ENTRE DOSES DE VACINAS Vacina Idade mínima Intervalo mínimo recomendado para aplicação entre doses (esquemas incompletos, da D1 somente completar) Hib 6 semanas Se iniciar até os 6 meses de idade: 4 semanas entre D2 e D3 8 semanas entre D3 e R1 Idade mínima para R1: 12 meses Nas outras faixas etárias: ver Capítulo 30 Pnc7 6 semanas Se iniciar até os 6 meses de idade: 4 semanas entre D2 e D3 8 semanas entre D3 e R1 Idade mínima para R1: 12 meses Nas outras faixas etárias: ver Capítulo 30 Pn23 2 anos Em imunodepressão e situação de risco: 3-5 anos entre D1 e D2 (ver Capítulo 30) Em geral, dose única a partir dos 65 anos MncC 6 semanas Se iniciar até os 10 meses de idade: 8 semanas entre D2 e R1 Idade mínima para R1: 12 meses Se iniciar a partir de 1 ano de idade, dose única Febre amarela 9 meses Reforços: a cada 10 anos por toda a vida SCR 12 meses 4 semanas entre D1 e D2 Varicela 12 meses 3 meses entre D1 e D2 na faixa de 1-12 anos na faixa a partir de 13 anos Hepatite A 12 meses 6 meses entre D1 e D2 (Continua) 203

8 Tabela 10.1 (continuação) IDADES MÍNIMAS E INTERVALOS MÍNIMOS ENTRE DOSES DE VACINAS Vacina Idade mínima Intervalo mínimo recomendado para aplicação entre doses (esquemas incompletos, da D1 somente completar) Influenza 6 meses Não vacinados previamente menores de 9 anos: Vacinados previamente de qualquer idade: dose única anual no outono Vacina contra 9 anos (MSD) Vacina MSD: o HPV 10 anos (GSK) 8 semanas entre D1 e D2 4 meses entre D2 e D3 Idade máxima para a vacina: 26 anos Vacina GSK: 5 meses entre D2 e D3 Idade máxima para a vacina: 25 anos D1, primeira dose; D2, segunda dose; D3, terceira dose; R1, primeiro reforço; R2, segundo reforço. Hepatite B: crianças com peso de nascimento < 2 kg ou com menos de 33 semanas de idade gestacional devem receber quatro doses no esquema 0, 1, 2 e 6 meses. Pessoas não vacinadas contra hepatite B podem receber a vacina combinada contra hepatite A e B. A vacina da MSD está liberada para crianças entre anos em duas doses. BCG: crianças com peso de nascimento < 2 kg, aguardar atingir esse peso para vacinar. Poliomielite: em crianças que recebem todas as doses com a mesma apresentação de vacina (VIP ou VOP), a quarta dose não é necessária, caso a terceira tenha sido aplicada na faixa etária 4 anos. Nos esquemas mistos, um total de quatro doses deve ser administrado. DTP, DTPa, DT: na rede pública, a DTP é administrada em combinação com Hib (tetravalente) no primeiro ano de vida. Caso R1 de DTP tenha sido aplicado 4 anos, não é necessário administrar R2. Essas vacinas não são indicadas para de 7 anos. dt, dtpa: somente uma dose de dtpa é recomendada; nas doses subsequentes, devese administrar dt. Para proteção contra pertússis, o intervalo entre dtpa e dt previamente administrada é de cinco anos. Pessoas completamente vacinadas que apresentam ferimento suspeito de causar tétano recebem uma dose de dt ou dtpa desde que cinco anos tenham se passado após a última dose da vacina contra o tétano. Hib: para esquema vacinal iniciado a partir dos 7 meses de idade, ver Capítulo 30. Geralmente não recomendada 5 anos. Pnc7: para esquema vacinal quando iniciado a partir dos 7 meses de idade, ver Capítulo 30. Geralmente não recomendada 5 anos. (Continua) 204

9 Tabela 10.1 (continuação) IDADES MÍNIMAS E INTERVALOS MÍNIMOS ENTRE DOSES DE VACINAS Febre amarela: indicada para moradores de regiões endêmicas ou viajantes para essas áreas. SCR: durante epidemias, pode ser administrada a partir dos 6 meses de idade como medida de controle. Entretanto, essa dose não será considerada válida para o esquema vacinal. Varicela: vacina da GSK foi liberada pela ANVISA para uso a partir dos 9 meses de idade (ver Cap. 30). Hepatite A: pessoas não vacinadas contra hepatite B podem receber a vacina combinada contra hepatite A e B. Influenza: crianças menores de 9 anos devem receber duas doses no primeiro ano de vacinação. Em caso de vacinação incompleta, essas crianças devem receber duas doses na próxima vacinação. Vacinas vivas administradas por via oral (VOP, vacina contra febre tifoide Ty21a e rotavírus), segundo o CDC, podem ser administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo entre elas. Já o MS recomenda que a VOP e a vacina contra o rotavírus sejam administradas no mesmo dia ou com, no mínimo, 15 dias de intervalo entre uma e outra. Quando houver recomendação para intervalo entre as doses e esse intervalo não for respeitado, deve-se repetir a segunda vacina aplicada. Em relação às vacinas inativadas, elas podem ser administradas com qualquer intervalo, tanto entre si quanto com as de vírus vivos. A Tabela 10.2 resume as recomendações sobre intervalo de administração de diferentes vacinas. A vacinação simultânea e o uso de vacinas combinadas são de extrema importância, principalmente em crianças e no preparo de uma viagem, pois aumentam a probabilidade de a pessoa receber todas as vacinas recomendadas e reduzem o número de visitas. No caso de administração simultânea, seringas, agulhas e locais diferentes devem ser utilizados. Quando for necessário aplicar injeções no mesmo grupo muscular, devese estabelecer uma distância de aproximadamente 3 cm entre elas. 2,3 É importante salientar que não se pode misturar na mesma seringa vacinas diferentes, a não ser que isso seja autorizado pelo fabricante. INTERCÂMBIO DE VACINAS DE DIFERENTES FABRICANTES Vacinas contra as mesmas doenças, porém de laboratórios diferentes, podem diferir quanto ao processo de fabricação, quantidade de antígenos, estabilizadores 205

10 Tabela 10.2 RECOMENDAÇÕES GERAIS DE INTERVALO ENTRE DIFERENTES VACINAS Combinação de antígenos Vacina inativada + vacina inativada Vacina inativada + vacina atenuada parenteral ou oral Vacina atenuada + vacina atenuada, ambas com administração parenteral Vacina atenuada + vacina atenuada, ambas com administração oral Intervalo mínimo necessário Nenhum; podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo Nenhum; podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo 4 semanas*, se não forem administradas simultaneamente Nenhum**; podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo Vacina atenuada parenteral + vacina atenuada oral Nenhum; podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo * Como exceção, a vacina contra febre amarela pode ser administrada com qualquer intervalo após a vacina contra sarampo monovalente, já que estudos demonstraram que não há interferência com essa sequência de administração. ** O Ministério da Saúde recomenda que a vacina oral contra a poliomielite e a vacina contra o rotavírus sejam administradas no mesmo dia ou, no mínimo, com 15 dias de intervalo entre elas. e preservativos. Portanto, sempre que possível, a mesma marca de vacina deve ser utilizada em todas as doses do esquema vacinal. Caso essa informação não seja conhecida, a vacinação não deve ser atrasada e pode-se utilizar o produto que estiver disponível. Existem dados da literatura que mostram que as vacinas contra tétano difteria, Hib, hepatite B, hepatite A e raiva de diferentes laboratórios produtores podem ser intercambiáveis, sem interferência na resposta imunológica ou aumento de eventos adversos. A exceção, segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, é a tríplice bacteriana acelular contra difteria, tétano e coqueluche (DTPa), para a qual existem poucos estudos mostrando segurança, eficácia e imunogenicidade no uso de vacinas de diferentes fabricantes para as doses subsequentes. Entretanto, mesmo nessa vacina, se não houver a informação sobre qual foi aplicada anteriormente, qualquer uma delas pode ser utilizada. 2,3,9,12 206

11 REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional da Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Manual de normas de vacinação. 3. ed. Brasília: Autor; American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. Red book: 2006 report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine- Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. 10th ed. Washington, DC: Public Health Foundation; Halperin BA, Halperin SA, McGrath P, Smith B, Houston T. Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussisinactivated poliovirus-haemophilus influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. Pediatr Infect Dis J May;21(5): Drugs.com. EMLA [homepage na internet]. c [acesso em 2008 Sep 3]. Disponível em: 6. Efe E, Özer Z. The use of breast-feeding for pain relief during neonatal immunization injections. Appl Nurs Res Feb;20(1): Gray L, Miller LW, Philipp BL, Blass EM. Breasfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics Apr;109(4): Gray L, Watt L, Blass EM. Skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics Jan;105(1):e Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendation on immunization: recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep Dec;55(RR-15): Brasil. Ministério da Saúde Calendário básico de vacinação. Portaria nº de 17 de julho de 2006 [homepage na Internet]. Brasília: Autor; 2006 [acesso em 2008 Oct 3]. Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Informe técnico: doença diarréica por rotavírus: vigilância epidemiológica e prevenção pela vacina oral de rotavírus humano VORH [homepage na Internet]. Brasília: Autor; 2008 Jul [acesso em 2008 Nov 1]. Disponível em: portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_rotavirus.pdf 12. Soysal A, Gokçe I, Pehlivan T, Bakir M. Interchanceability of a hepatitis A vaccine second dose: Avaxim 80 following a first dose od Vaqta 25 or Havrix 720 in children in Turkey. Eur J Pediatr Jun;166(6):