Joinville e suas microrregiões de saúde na atenção básica. Palavras-chave: distritos de saúde, população, território, processos de trabalho

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1 Joinville e suas microrregiões de saúde na atenção básica Douglas Calheiros Machado e Mário José Bruckheimer Resumo: O presente trabalho procura demonstrar o cenário vigente da atenção básica do município e Joinville, apresentando seus distritos de saúde e suas microrregiões de atuação com base nos territórios de atuação. Todo o contexto territorial abarca os processos de trabalho, de forma a adaptá-los, proporcionando mais e melhores condições de acesso a população, além de um maior controle do ambiente e ambiência refletido na distribuição de funções que geraram monitoramento dos processos de trabalho e também do capital humano inserido nesse processo. Palavras-chave: distritos de saúde, população, território, processos de trabalho Introdução O município de Joinville, localizado no estado de Santa Catarina, abrange uma população de habitantes (IBGE, 2015). É a maior cidade do Estado, apresenta características Urbana e Rural, próximo a serra a ao mar, onde apresenta ainda uma diversidade ambiental devido sua localização geográfica singular, cosmopolita (de grandes cidades), com jeito de interior. A área urbana de Joinville revela uma arquitetura contemporânea em contraste com belas construções históricas e a leste, a cidade é abraçada pela Baía da Babitonga, a oeste toda a Serra do Mar, ligando de norte a sul duas capitais muito importantes para o Brasil: Porto Alegre e Curitiba, além de sua própria capital, Florianópolis. No âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde), 100% da cobertura está programada para a Atenção Básica, sendo que pratica-se no âmbito municipal três modelos de atenção dentro da atenção básica: ESF (Estratégia Saúde da Família), EACS (Estratégia Agentes Comunitários de Saúde) e Rede (unidades de saúde onde não temos inseridos o Agente Comunitário de Saúde). No município de Joinville é muito evidenciado o processo de territorialização, que é organizado de modo a atender uma metodologia de trabalho que proporciona a coleta, organização e controle da informação, momento que são utilizados a alguns passos dentro do POP (Procedimento Operacional Padrão), que levam à avaliação e

2 ao monitoramento da base territorial. Com destaque para definição do desenho ou redesenho da área de abrangência pela equipe ESF ou equipe EACS (Estratégia Agentes Comunitários de Saúde), perpassando pelo desenho ou redesenho das microáreas, conjuntamente com a equipe ou diretamente por ela, quando a mesma está segura para fazê-lo ( empoderada de seu território). Outra etapa evidenciada é o envio da proposta de redesenho das microáreas, que é a área de atuação do ACS (Agente Comunitário de Saúde) para análise pelos técnicos da atenção básica, alinhamento e pactuação, em seguida, com a equipe, do desenho (ou redesenho) da nova área de adscrição da equipe de saúde em questão. A partir dai, compete ao ACS o registro e atualização das informações da microárea onde atua. O desenho que as áreas de abrangências estavam inseridas até 2015, era um desenho baseado em nove regionais de saúde, sendo compostas por unidades de saúde de grande, médio e pequeno porte, algumas com coordenações (chefias) e outras sem, o que acarretava num processo flexível quanto a quem responde ou não por esta ou aquela unidade de saúde. A partir do novo desenho territorial, Joinville passa a adotar na atenção básica ou outro modelo de divisões administrativas, os atuais distritos de saúde e dentro deles, as microrregiões de saúde, alicerçadas pela reunião de unidades de saúde, agora com coordenações específicas, lideranças estas que passam a se responsabilizar pelo território em questão, fazendo a gestão dos serviços nos territórios nela inseridos. Também abarcam nesse novo modelo de gestão, as figuras das lideranças com olhar exclusivo para a gestão, para o monitoramento e para análise dos processos de trabalho, momento que elas passam a não ter mais demanda específica, ficando exclusivamente com seu olhar para os três distritos de saúde existentes e inseridos neles, as vinte microrregiões de saúde. 1. Os distritos de saúde de Joinville Joinville apresentava até 2015, uma configuração em sua atenção básica apoiada numa divisão administrativa de nove regionais de saúde cobrindo todo o território da atenção básica e nesse contexto, os modelos ESF, EACS e Rede se inseriam no processo, sem um olhar específico da gestão em muitos dos casos havia uma coordenação para cada uma das nove regionais de saúde, mas não existiam coordenações responsáveis para todas as unidade de saúde que compunham as regionais de saúde, o que levava o ambiente e a ambiência a ficarem sem um controle e um monitoramento direto. É importante registrar que as unidade de saúde que apresentavam coordenações, além da gestão, eram

3 responsáveis por demandas de atendimento ao munícipe, não tendo um olhar exclusivo para os processos de trabalho da equipe por ela composta. Nessa configuração do município de Joinville com 40 bairros em sua zona urbana (37 no Distrito Joinville e 03 no Distrito Pirabeiraba), 09 Regionais de Saúde com 55 Unidades de Saúde (38 Unidades com ESF, 11 Unidades com EACS e 06 Unidades de Rede) e uma população de habitantes, com características de sua população mais vulnerável as crianças e os idosos crianças menores que 1 ano, crianças menores que 5 anos, idosos acima de 60 anos e idosos acima de 65 anos. Na imagem a seguir (Gravura 01: Atenção Básica 09 regionais de Saúde Secretaria da Saúde de Joinville), está demonstrado no mapa de Joinville, a configuração da atenção básica dividida em suas nove regionais de saúde e no desenho a partir de sua última formatação contexto em que Joinville apresentava habitantes (IBGE, 2006). A partir desse desenho, Joinville passou a trabalhar com nove divisões administrativas, sendo que em 2007 apresentou sua última mudança, considerada de grande relevância na atenção básica, momento que foi incorporada uma nova unidade na estratégia saúde da família. Mais tarde, em 2010, há um novo retoque na ampliação do modelo ESF, mas é de mudança interna, já na configuração das nove regionais de saúde, aumentando um pouco mais a cobertura no modelo ESF. Com este desenho de nove regionais de saúde, a secretaria da saúde de Joinville demonstrou nesse longo período de tempo 1996 a um aperfeiçoamento de sua forma de atuar de maneira descentralizada, momento que foi proporcionado as equipes de saúde inseridas nesses territórios, atuarem com autonomia e com equipes de apoio ligadas à elas, por setores internos da atenção básica um núcleo de apoio técnico e um setor de cadastramento, que apoiava diretamente as equipes nos procedimentos, criação e acompanhamento dos protocolos e também na base territorial, mantendo este controle junto as equipes, quanto sua adscrição. Esta ação teve momentos importantes nesse processo, mas com o passar do tempo sofreu desgastes, resultado da falta de entendimento do processo por parte dos técnicos, fragilidade nos indicadores e principalmente pela ineficiência quanto ao monitoramento da rede. O resultado gerado pelo descontrole desses processos levou a inexistência de uniformização em vários procedimentos importantes e numa fala generalizada que levou a decisões momentâneas, deixando vários atores envolvidos no processo insatisfeitos, ou seja, as rotinas não previam o longo caminho curto, mas o curto caminho longo e a ideia era apenas fazer mais do mesmo e não mais e melhor. A principal evidência dessa falha, mais tarde, ao se avaliar

4 os processos, se deu pela falta de um olhar direto da gestão para os serviços, momento que fica evidenciado que ainda não se criou um perfil de gestão autônoma, o que quer dizer que ainda há a necessidade de monitoramento dos processos, o que é possível, com um gestor próximo e com os serviços muito bem organizados. Este modelo de divisão administrativa em regionais de saúde durou até o ano de 2015, quando estudos demonstraram que o município poderia avançar para um novo desenho territorial, com distritos e microrregiões de saúde. Gravura 01: Atenção Básica 09 Regionais de Saúde Secretaria da Saúde de Joinville

5 Com a constituição dos distritos de saúde, o município de Joinville passa a atuar com 03 distritos, considerando o acesso, o número populacional e a capacidade instalada dentro do contexto vigente, redistribuindo as unidades de saúde conforme o desenho territorial das 55 unidades de saúde existentes. Cada distrito é composto respectivamente: distrito de saúde norte ( habitantes), distrito de saúde centro ( habitantes), distrito sul ( habitantes). Cada distrito possui em média seis a sete microrregiões e além do distrito ter em sua composição uma coordenação de distrito, a microrregião possui coordenação específica. Na gravura abaixo, destaque aos três distritos de saúde, com a população atual ( habitantes, IBGE 2015). Gravura 02: Atenção Básica 03 Distritos de Saúde Secretaria da Saúde de Joinville

6 2. As microrregiões de saúde Com a reestruturação ou nova divisão administrativa da atenção básica em três distritos de saúde, o município de Joinville no âmbito do SUS passa a atuar com vinte microrregiões, todas com coordenações exclusivamente com um olhar para a gestão dos territórios adscritos dessas microrregiões. Cada microrregião é composta por uma ou mais unidades de saúde nos modelos ESF, EACS e Rede e o desenho do território busca privilegiar o acesso do munícipe aos serviços, seja em forma de demanda livre ou referenciada. A ideia da microrregião é trabalhar com processos de trabalho definidos e proporcionar que os profissionais de referência da atenção básica (pediatra, psicólogo, farmacêutico, ginecologistas, entre outros), apóiem os serviços, deslocando-se para as unidades de saúde, ou seja, aproximando o serviço do munícipe, sendo o profissional de referência a deslocarse até a unidade de referência mais próxima o município deixa de ter nove pontos de referência para a população (antigas nove sedes de regionais de saúde) e passa a ter 20 regiões de referência, cada região com uma ou mais unidades de referência de acordo com sua capacidade instalada. É importante destacar que esta operacionalização está passando por adaptações devido a necessidade de gerenciamento de escalas de serviço dos profissionais, de modo a prever novas dinâmicas de trabalho e enfatizar ainda mais o atendimento domiciliar, que proporcionará, por exemplo, a liberação de consultório ou salas de atendimento, para os profissionais da referência procederem com seu atendimento. Também registre-se dentro desse contexto, o quanto o desenho de microrregiões abarca quanto sua relevância no processo de gestão, principalmente pela participação evidenciada das coordenações dessas área adscritas, momento que estão exclusivamente inseridas no processo como gestores (gestoras) não atendem demandas, não tem agenda, não centralizam sua atenção na parte operacional focam seu olhar na gestão, nos processos de trabalho, no ambiente e na ambiência, melhorando o monitoramento e o controle de toda à dinâmica que envolve o trabalho da unidade ou das unidades de saúde que integram a microrregião de sua responsabilidade. Ainda nessa linha de ação, o investimento da prefeitura de Joinville nessa formatação de coordenações para as microrregiões foi zero, ou seja, foram remanejadas funções de outros locais da prefeitura e também foram utilizados os cargos de coordenação disponíveis na própria atenção básica as nove coordenações de regionais de saúde e as nove chefias de unidade básicas viraram três coordenações de

7 distritos de saúde, quinze coordenações de microrregiões e a prefeitura redirecionou mais cinco funções de coordenações de seu quadro para a atenção básica, completando dessa forma, vinte coordenações de microrregiões, passando a praticizar o processo e a evidenciar um novo formato de administração na atenção básica do município de Joinville, mais evidente, mais controlado, com monitoramente e mais próximo da comunidade. Gravura 03: Atenção Básica 20 Microrregiões de Saúde Sec. da Saúde de Joinville

8 Diante do desenho das vinte microrregiões, sua composição dentro dos distritos de saúde está definida seguindo a lógica territorial, ligando uma microrregião à outra de forma contínua. Microrregiões do Distrito Norte: habitantes (IBGE 2015) UBS Sede Piraberaba UBSF Rio Bonito UBSF Rio da Prata UBSF Canela UBS Sede Vila Nova UBSF Vila Nova Rural (K18) UBSF Anaburgo UBS Sede Costa e Silva UBS Glória UBSF Parque Douat UBSF Willy Schossland UBSF Bom Retiro UBS Jardim Sofia UBSF Jardim Paraíso I e II UBSF Jardim Paraíso III UBSF Jardim Paraíso IV UBSF Jardim Paraíso V e VI UBSF Cubatão UBSF São Marcos UBSF Nova Brasília UBSF Jativoca UBSF Morro do Meio UBSF Lagoinha Gravura 04: Atenção Básica Jlle Distrito de Saúde Norte e suas Microrregiões de Saúde

9 Microrregiões do Distrito Centro: habitantes (IBGE 2015) UBS Aventureiro I UBSF Aventureiro II UBSF Santa Bárbara UBSF Rio do Ferro UBS L. Schilickman* UBS Sede Saguaçú PAM Bucarein UBS Itaum UBS Bakitas UBS Sede Comasa UBS Jardim Iririú UBSF CAIC V.Paran. UBSF M. dos Ventos UBSF Da Ilha UBS Parque Joinville UBSF Dom Gregório Gravura 05: Atenção Básica Jlle Distrito de Saúde Centro suas Microrregiões de Saúde As microrregiões que compõem os Distritos Norte e Centro (gravuras 04 e 05) somam em média habitantes (IBGE, 2015) e apresentam em sua estrutura, 39 unidades de saúde. Os modelos de atenção demonstrados são ESF, EACS e Rede, não existindo uma predominância para um modelo específico (é bem diversificado). Com relação aos processos de trabalho, as microrregiões inseridas nos distritos norte e centro possuem um contexto de perfil epidemiológico variado, porém de menos riscos, se comparados as microrregiões do distrito sul. Áreas como mortalidade infantil, baixa-renda, analfabetismos, hábitos e moradia, ou mesmo outras condições referidas, acabam sendo mais evidenciados no distrito sul, mesmo sendo o referido distrito, uma região com maior cobertura na estratégia saúde da família. Uma das propostas da mudança dos modelos e

10 processos de trabalho está relacionado à um olhar diferenciado paras as microrregiões, de forma a gerar a pratica da equidade. Microrregiões do Distrito Sul: habitantes (IBGE 2015) UBS Sede Floresta UBSF Profipo UBSF KM 04 UBSF Boehmerwaldt II UBSF It. Continental UBSF Itinga UBS Sede Jarivatuba UBSF Paranaguamirim UBSF Estevão Matos UBSF Jardim Edilene UBSF M. do Amaral UBS Sede Fátima UBS Adhemar Garcia UBS Edla Jordan UBSF Parque Guarani UBSF Boehmerwaldt I UBS Sede Floresta UBSF Profipo UBSF KM 04 Gravura 06: Atenção Básica Jlle Distrito de Saúde Sul e suas Microrregiões de Saúde As microrregiões do distrito sul (gravura 06), apresentam em sua composição 19 unidades de saúde e uma população de habitantes (IBSG, 2015), o que representa aproximadamente 34% da população do município de Joinville. Como a maioria das unidades se inserem no modelo ESF e os processos de trabalho acabam sendo melhor abordados, torna-se possível medir as condições de vulnerabilidade e sua evolução,

11 melhorando assim a qualidade de vida da população o novo desenho administrativo, através da inserção de um olhar mais aprofundado para a equidade, além da mudança dos processos de trabalho e uma abordagem diferenciada no ambiente e ambiência, contribuem fortemente para este processo. 3. Os processos de trabalho O modelo territorial da atenção básica em distritos de saúde, trouxe um olhar para o ambiente e ambiência considerável em aspectos de processo de trabalho e economia de recursos, seja pela economia de escopo e escala, seja pelo fato de existir a partir de então um gestor olhando para o território e enxergando onde deve ou não atuar, com maior ou menor ênfase. Nesse sentido, avaliando os habitantes do município, seus 03 distritos e sua 20 microrregiões em saúde cobrindo suas 55 unidades básicas de saúde, o olhar passa a se voltar para gestão com enfoque na resolução de problemas, e principalmente os problemas logísticos, de processos de trabalho e de melhoria na resolução dos problemas dos cidadãos, que agira passa a ter um responsável (a velha máxima não é comigo, passa a ser menos utilizado ou mesmo, deixa de existir). Metodologicamente, a ideia de 20 microrregiões, cada uma possuindo um gestor com papel e foco na gestão e cada microrregião com uma ou até cinco unidades básicas de saúde, busca gerar um maior controle, monitoramento, acompanhamento e um olhar para questões relacionadas a estrutura, logística e claro, os processos de trabalho - a existência de um gestor por microrregião proporciona as equipes de saúde uma atuação com maior ênfase na operacionalização de suas atividades, focando para melhoria e resolutividade do atendimento ao munícipe joinvilense, momento que se espera um melhor controle dos resultados, a qualificação das ações em saúde e o movimento em busca de equipes de saúde que entenda que estão inseridas em unidades de saúde de forma efetiva, compromissadas com o processo, atuando diretamente na melhoria de suas rotinas. Diante dessa abordagem, de tal sorte a observar e entender que as mudanças geram desconforto, a partir do momento que tiram as pessoas de sua zona de conforto, temos nesse desenho territorial, 100% do olhar da gestão assumindo responsabilidades sobre as unidades de saúde que compõem a atenção básica de saúde. Por sua vez, a atenção básica em saúde, primando pela prevenção, promoção e recuperação em saúde (PNAB, 2012), também traz nesse olhar uma tendência a se fazer presente no território e atuar de forma a garantir o

12 acolhimento do munícipe, seu tratamento e encaminhamento, e claro, seu retorno, fazendose não apenas presente no processo, mas comprometido com ele. A atenção básica em saúde, pensando nas suas 20 microrregiões, passa a ser condutora de suas ações, passa a entender que ela, microrregião, é a responsável pela equipe de trabalho ali inserido e pelo destino de cada um dos cidadãos que ali residem e procuram pelo atendimento. O indicador finalmente acompanhado e os investimentos em saúde nas microrregiões estão finalmente monitorados, fortalecendo ainda mais os princípios do SUS pautados pela universalidade, integralidade e equidade (SAÚDE, 1990). O gestor que anteriormente olhava para todo o território da atenção básica e a dividia em nove regionais de saúde, passa, agora, a fazê-lo, abarcando toda a responsabilidade sanitária e estrutural, com vinte três profissionais (gestores), divididos em 03 distritos de saúde e 20 microrregiões de saúde, lembrando que muitas das microrregiões são maiores que muitos municípios catarinenses - apenas 27 municípios dos 295 existentes no Estado de Santa Catarina tem mais de 50 mil habitantes (IBGE, 2015), registrando que Joinville apresenta microrregiões entre e (IBGE, 2015). Nessa linha de pensamento, fica também o questionamento quanto ao grande diferencial dos modelos regionais de saúde x distritos e microrregiões de saúde. De maneira simplista, a resposta passa ser controle e monitoramento dos processos de trabalho e da estrutura, ou seja, ambiente e ambiência. Todas as unidades de saúde da atenção básica, a partir de agora, tem um responsável e tem um olhar da gestão, não apenas para a burocracia, mas para orientação aos profissionais quanto ao papel de cada um, quanto a sua responsabilidade (direito e deveres) e quanto ao exercício de suas funções nos processos junto ao munícipe, mostrando assim, que a satisfação de um usuário é medida pela performance da equipe, desde sua chegada na unidade de saúde da atenção básica, até sua ida a destino, observando muito fortemente que este usuário é da atenção básica, já que ali é seu território adscrito e ali fica sua residência ou referência. Ilustra esta situação, questões como controle dos medicamentos da farmácia, materiais de expediente, acompanhamento dos protocolos, decisões quanto a encaminhamentos com maior e menor necessidade, controle dos indicadores, dos relatórios e dos fluxos, enfim, um olhar para as unidade de saúde de sua microrregião que não existiam antes dessa configuração, e que demonstram uma mudança forte nos processos de trabalho e na estrutura da secretaria da saúde no que tange a atenção básica em saúde, importantíssima no processo de rede, já que é a coordenadora desse processo (MENDES, 2011), mas que não pode sentir-se sozinha, sendo apoiada pelos serviços que a cerca e

13 pelas gerências que no município de Joinville, são responsáveis em apoiar suas atividades: vigilância em saúde, referência, gestão estratégica, regulação, jurídico e gerência financeira. Diante dessa abordagem, um outro fator fica evidenciado com esta proposta de distritos e microrregiões de saúde: sem um gestor mais próximo das equipe, muitas eram as demandas iniciadas e inacabadas (a secretaria da saúde era uma grande demandadora de atividades). Como pouco ou praticamente nenhum dos projetos demandados tinham seus resultados avaliados ou monitorados (a secretaria da saúde e sempre foi uma grande demandadora de ações, mas media muito pouco o que se alcançava com elas), a partir da criação do distrito e microrregiões de saúde e da inserção de um gestor em pleno exercício de sua função, próximo as equipes de saúde e acompanhando os processos de trabalho e o desenrolar das rotinas (ambiente e ambiência), há um novo modelo ou olhar para necessidade de aproximação do gestor a equipe de saúde, o que leva ao cenário e ao entendimento quanto ao projetos que se iniciam, e que devem ser monitorados, avaliados e quando necessário, ter um fim, uma conclusão - aquilo que se inicia, acontece a partir de um diagnóstico, da capacidade instalada da equipe, da forma mais participativa possível e sem dúvida alguma, no compromisso das partes: gestão e equipe de trabalho em comum acordo em pró do cidadão e da resolução da sua dificuldade. Considerações finais A prática do modelo de distritos e microrregiões de saúde nesse período em que está em desenvolvimento acabou mostrando ao município de Joinville um processo de trabalho diferente, dinâmico e pautado numa efetividade em que este novo modelo de distribuição territorial remete a um novo olhar, envolto por um contexto de confiabilidade na autonomia do gestor local envolvido, na resolutividade e nas ações de promoção, prevenção e recuperação em saúde que cada microrregião acaba exercitando e crescendo dentro do processo e mostrando uma máxima, já há muito inserida nas diversas falas que transitam a secretaria da saúde do município de Joinville: o que é combinado, é mais barato, ou seja, quando o gestor se aproxima das equipe de trabalho, alinha, sensibiliza e pactua o caminho a ser seguido, de modo a combinar o jogo, as ações acontecem de maneira diferente, mais acertadas, par e passo com todos que estão envolvidos no processo, independente do grau desse envolvimento, mas minimamente sabendo o que está acontecendo e como devem acontecer os diversos procedimento que estão inseridos nos

14 serviços. Com os processos de trabalho colocados em prática nas microrregiões de saúde, as ações e as atitudes direcionam para uma dinâmica de pró-atividade por parte da gestão e do corpo técnico, principalmente devido ao fortalecimento do monitoramento das ações, momento que as demandas passam a ser concluídas. Registra-se também um maior empoderamento sobre o território por parte da equipe de saúde que ali atua, uma vez que a aproximação da gestão acaba gerando uma mudança de atitude, levando a equipe de saúde a refletir mais sobre o seu papel frente ao território onde está inserida e frente ao seu papel junto ao munícipe o grupo passa a atuar mais e melhor enquanto equipe de saúde, proporcionando ao munícipe uma maior resolutividade de sua situação problema, agregando ao processo não apenas a melhoria ou resolução do problema, mas gerando também satisfação e nesse caso, o serviço passa a ser de fato e de direito um facilitador para resolução dos problemas do cidadão. Par e passo, a relevância do gestor do distrito e da microrregião de saúde, que através seu papel de diferencial nesse processo, passa a ganhar autoconfiança e passa a ter papel ativo no processo, contribuindo para que todos os envolvidos cresçam conjuntamente há uma vantagem relevante nessa nova maneira de se administrar que é a troca de saberes. E o processo passa a ser de ganha-ganha para todos os lados envolvidos: gestão, equipe de saúde e principalmente o munícipe - não existiu investimento financeiro, existiu apenas mudanças nos processo de trabalho, aproximando a gestão da base, do território. Referência História de Joinville. Disponível em IBGE Instituto brasileiro de geografia e estatística (consulta populacional). Secretaria da Saúde de Joinville: Gravuras 01 a 06. Bibliografia consultada GEHLEN, JOEL. Narrativas e memórias do servidor público na construção de joinville. Joinville, SC: Editora letradágua, 2016.

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