PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS CASOS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NA SERRA DA MERUOCA, CEARÁ, NO PERÍODO DE 2001 A 2012

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1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS CASOS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NA SERRA DA MERUOCA, CEARÁ, NO PERÍODO DE 2001 A 2012 EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF AMERICAN CUTANEOUS LEISHMANIASIS IN THE SIERRA DA MERUOCA, CEARÁ, IN THE PERIOD FROM 2001 TO 2012 Dalílian Antoniete dos Santos Oliveira 1 Marlene Feliciano Figueiredo 2 Petrônio Emanuel Timbó Braga 2 RESUMO Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, crônica, não contagiosa e de manifestação cutânea, A causada pelo protozoário do gênero Leishmania, sendo uma zoonose comum ao homem e animais e problema de saúde pública em vários países. No Brasil está amplamente distribuída com registro de casos em todas as regiões, tendo o estado do Ceará um dos estados do Nordeste onde mais ocorre a doença, sendo uma importante patologia. O estudo teve como objetivo apresentar o perfil epidemiológico dos casos de LTA nos municípios de Alcântaras e Meruoca, na Serra da Meruoca, no período de 2001 a 2012, a partir de dados coletados no SINAN, Sistema de Informação de Agravos de Notificação/MS-Ministério da Saúde, de forma a contribuir para a melhoria das informações disponibilizadas da doença no estado. Observou-se que os maiores números de casos da doença ocorrem entre indivíduos da raça parda, com faixa etária entre 20 e 65 anos. A maioria da população acometida em Alcântaras foi feminina, enquanto que em Meruoca foi masculina, ocorrendo neste município 3 casos de óbitos. Os casos notificados, em sua maioria, na forma cutânea foram tidos como casos novos e a maioria em Alcântaras evoluiu para a cura. Palavras-chave: Zoonose; Vigilância Epidemiológica; Saúde Pública. ABSTRACT American TegumentaryLeishmaniasis (ATL) is a chronic, non-contagious, infectious disease of cutaneous nature, caused by the protozoa of the genus Leishmania, being commonly transmitted to men and animals and a public health problem in several countries.in Brazil, it is widely distributed with cases registered in all regions, with the state of Ceará, being one of the states in the Northeast where the disease is most prevalent, representing an important pathology.the study had as objective to present the epidemiologicalprofile of ATL cases in the municipalities of AlcântarasandMeruoca in the sierra da Meruoca, in the period from 2001 to 2012, in data collected from the Notifiable Diseases Information System (NDIS) / Ministry of Health (MH), in a manner to contribute to the improvement of information available on the disease in the state.it was observed that the largest number of cases occurred among brown-skinned individuals, aged between 20 and 65 years. The majority of the population affectedin Alcântaraswas female, while in Meruoca it was male, with 3 cases of death registered in this municipality. The notified cases, in their majority, of cutaneous nature were considered as new cases and most in Alcântaras evolved to cure. Key-words:Zoonoses; Epidemiological Surveillance; Public Health. 1. Graduanda em Ciências Biológicas, Campus da Betânia, Universidade Estadual Vale do Acaraú UVA, Sobral, Ceará. 2. Professor Doutor, Curso de Ciências Biológicas, UVA, Sobral, Ceará. 36 S A N A R E, Sobral, V.13, n.2, p.36-41, jun./dez

2 INTRODUÇÃO As leishmanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de saúde pública, representando um complexo de doenças com importante espectro clínico e diversidade epidemiológica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clínicas ao ano 1. Por se tratar de um complexo grupo de doenças devido às diferenças e pecularidades de suas características clínicas e epidemiológicas, foram separadas em dois grupos: Leishmaniose Visceral (LV), também conhecida como calazar, e a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), que recebe este nome por afetar principalmente a estrutura da pele e das mucosas 2. Como se trata de uma doença crônica, pode se apresentar inaparente ao longo de anos ou evoluir para o surgimento de lesões cutâneas, localizadas geralmente em áreas mais expostas do corpo, como os membros 3. É a LTA também conhecida como leishmaniose mucocutânea, úlcera de Bauru, ferida brava, etc. 4, sendo uma doença infecciosa e não contagiosa causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, é uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente. A Leishmania é pertencente à família Trypanosomatidae, parasito intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, com duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor, e outra aflagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados 1. Há, no Brasil, sete espécies de leishmanias envolvidas na ocorrência de casos da doença, sendo as mais importantes: Leishmania (Leishmania) amazonensis, L. (Viannia) guyanensis e L.(V.) braziliensis 5, sendo que o modo de transmissão dar-se pela picada de flebotomíneos, fêmeas infectadas, não havendo transmissão de pessoa a pessoa com as principais espécies envolvidas na transmissão a L. whitmani, L. intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. flaviscutellata, e L. migonei 1. O período de incubação da doença no homem é, em média, de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (2 anos) 4. Tem a LTA como vetores insetos denominados flebotomíneos, pertencentes à ordem Diptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros, e que, primariamente, é uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode As leishmanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de saúde pública, representando um complexo de doenças com importante espectro clínico. ser envolvido secundariamente 1. A LTA constitui um problema de saúde publica em 88 países, distribuídos em quatro continentes, Américas, Europa, África e Ásia, com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos, sendo considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma das seis mais importantes doenças infecciosas pelo seu alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades 1. No Brasil é uma das afecções dermatológicas que mais merece atenção devido a sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano, e também pelo envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional. Apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras 1, sendo um dos países com maior número de casos de Leishmaniose Tegumentar em todo o mundo. Somente no ano de 2012, foram casos da doença notificados em todas as unidades federativas 6. Os casos notificados no país, somados aos da Arábia Saudita, Irã, Peru e Síria, representam 90% de todos os casos no mundo 7. Atualmente, a doença encontra-se em franca expansão geográfica no Brasil, sendo confirmada autoctonia em todas as unidades federativas 1. No estado do Ceará, a leishmaniose tegumentar é citada como um importante problema de saúde pública 8 e segundo dados do Ministério da Saúde é um dos estados do Nordeste onde mais ocorre a doença, sendo que somente no período de 2001 a 2012 foram notificados casos de LTA de um total de em todo o Brasil, com registro de casos confirmados de óbitos nos últimos anos 6. No Cariri cearense, é uma importante patologia, comportando-se de forma endêmica e com características 9. Sendo esta uma doença de notificação compulsória, todo caso efetivamente confirmado deve ser notificado por intermédio da ficha de investigação, padronizada pelo Ministério da Saúde, ao Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) pelos serviços de saúde públicos, privados ou filantrópicos 10. Portanto, teve este estudo como objetivo apresentar o perfil epidemiológico dos casos de S A N A R E, Sobral, V.13, n.2, p.36-41, jun./dez

3 Leishmaniose Tegumentar Americana nos municípios da Serra da Meruoca, Alcântaras e Meruoca, no Ceará, no período de 2001 a 2012, a partir de dados coletados no SINAN, Sistema de Informação de Agravos de Notificação/MS-Ministério da Saúde, de forma a contribuir para a melhoria das informações disponibilizadas da doença no estado do Ceará. MATERIAL E MÉTODOS Para este estudo de caráter descritivo quantitativo, utilizou-se os dados disponíveis no Sistema Nacional de Notificações e Agravos (SINAN), do Ministério da Saúde, disponibilizados para consulta pública pelo portal eletrônico. Para análise, foram considerados apenas os dados relacionados aos municípios de Alcântaras e Meruoca, localizados na Serra da Meruoca, no norte do estado do Ceará, nas proximidades do médio curso do rio Acaraú, distando aproximadamente a 230 km de Fortaleza, capital do estado. A serra está inserida no domínio dos escudos e maciços antigos compostos de litotipos datados do Pré- Cambriano 11. O município de Alcântaras apresenta uma população estimada de hab. (2007), com área de 138,598 km 2, o clima é tropical quente semiárido brando e tropical quente úmido com chuvas de janeiro a maio, sua vegetação é a caatinga arbustiva aberta, floresta subperenifólia tropical pluvionebular e floresta subcaducifólia tropical pluvial. O município de Meruoca com uma população estimada de habitantes (2007), área de 144,94 km 2, o clima é tropical quente semiárido brando e tropical quente subúmido com chuvas de janeiro a maio, sua vegetação é a caatinga arbustiva aberta, floresta subcaducifólia tropical pluvial e floresta subperenifólia tropical pluvio-nebular 12. As principais variáveis obtidas para as informações epidemiológicas foram faixa etária, sexo, escolaridade, raça dos pacientes, evolução do caso, de modo a definir o perfil epidemiológico e discutir a incidência dos casos nos municípios de Alcântaras e Meuroca, no período de 2001 a O SINAN é alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam na lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS n. 104, de 25 de janeiro de 2011), mas é facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde importantes em sua região, como varicela no estado de Minas Gerais ou difilobotríase no município de São Paulo 6. Os dados foram tabulados no período de setembro a novembro de 2013 e analisados por intermédio de procedimentos da estatística descritiva, através do cálculo das frequências relativas das respostas dadas, sendo os resultados apresentados em porcentagens na forma de gráficos, com o auxílio do software Microsotf Office Excel 2007 (Versão Windows 7). Os dados de 2001 a 2005 As principais variáveis obtidas para as informações epidemiológicas foram faixa etária, sexo, escolaridade, raça dos pacientes, evolução do caso. correspondem aos casos validados pela Gerência Técnica de Leishmanioses/CGDT/DEVEP/SVS/MS. Dados de 2007, 2008, 2009 foram atualizados em 12/05/2009, 26/03/2010 e 01/08/2011, respectivamente. Já os dados de 2010, 2011 e 2012 foram atualizados em 01/08/ RESULTADOS E DISCUSSÃO No período de janeiro de 2001 a dezembro de 2012, de acordo com os dados obtidos pelo SINAN, foram registrados 505 casos na Serra da Meruoca, tendo predominância no município de Meruoca, com 492 casos (97,43%), e Alcântaras, com apenas 13 casos notificados (2,57%). A distribuição dos casos de LTA não foi homogênea ao longo dos anos. O ano de 2001 destacou-se com o maior número de casos, 82 casos confirmados, e o ano de 2009 com o menor número de casos, ou seja, apenas 16 (Figura 1). Figura 1 Número de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana nos municípios da Serra da Meruoca, Ceará, no período de 2001 a A LTA acometeu ambos os sexos nos municípios estudados, embora com uma divergência entre os acometidos pela doença. Para o município de Alcântaras, houve a predominância para os casos do sexo feminino (53,8%; n=7), enquanto, que no município de Meruoca o maior número de casos foi para o sexo masculino (53,5%; n=263) (Figura 2). Divergência no número de casos por sexo, também, ocorreram em estudo 38 S A N A R E, Sobral, V.13, n.2, p.36-41, jun./dez

4 realizado por Silva 9 em que a LTA foi mais frequente no sexo masculino, nos municípios cearenses de Crato e Barbalha, e, em Juazeiro do Norte, predominaram casos do sexo feminino. Houve predominância da doença para o sexo masculino em outros estudos realizados em municípios brasileiros 13, 14, 15. municípios cearenses de Barbalha, Crato e Juazeiro do Norte e por Agostinho e Colaboradores realizados em Montes Claros, MG 15. Em Barbalha, no período de 2005 a 2010, Gonçalves e Silva 16 encontraram que 73% dos casos de LTA ocorrem em indivíduos de cor preta, 17% em pardos e 10% em brancos. Figura 2 Números em percentuais do sexo dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana nos municípios da Serra da Meruoca, Ceará, no período de 2001 a A LTA também ocorreu em todas as faixas etárias nos municípios serranos com a predominância dos casos em ambos os municípios, na faixa de 20 a 65 anos (69,2% e 50,2% para Alcântaras e Meruoca, respectivamente) (Figura 3). Padrão semelhante ao observado em outros municípios do estado e do país, isto é, o acometimento em todas as faixas etárias 2, 15.. Figura 3 Números em percentuais da faixa etária dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana nos municípios da Serra da Meruoca, Ceará, acumulado no período de 2001 a Figura 4 Números em percentuais de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana nos municípios da Serra da Meruoca, Ceará, distribuídos por raça acumulado no período de 2001 a Classicamente, a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, esta última também conhecida como mucocutânea, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas 1. A forma cutânea foi a que mais atingiu a população dos municípios estudados, 92,3% para Alcântaras (n=12) e 94,1% para Meruoca (n=463) (Figura 5). Dados semelhantes foram encontrados em outros municípios brasileiros 9, 14, 15, 17, sendo, portanto, a leishmaniose cutânea no Brasil uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, com ampla distribuição em todas as regiões, sendo uma das preocupações o risco de surgimento posterior da forma mucosa, que pode ser desfigurante. Além disso, ainda existe o impacto psicológico que produz reflexos no campo A doença atingiu todas as raças (branca, parda, preta, amarela e indígena), tendo predominância da raça parda para os municípios estudados, ou seja, 61,5% para Alcântaras (n=9) e 59,3% para Meruoca (n=247) (Figura 4). Resultados semelhantes aos estudos realizados por Silva 9 para os Classicamente, a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, esta última também conhecida como mucocutânea, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas. S A N A R E, Sobral, V.13, n.2, p.36-41, jun./dez

5 social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional 18. Figura 5 Números em percentuais dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana nos municípios da Serra da Meruoca, Ceará, distribuídos por tipo de entrada por notificações acumuladas no período de 2001 a A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado medindo alguns milímetros até alguns centímetros; base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; bordas bem delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulações grosseiras 1. Medeiros e Roselino (1999), citados por Cortez e colaboradores 13, ressaltam que alguns fatores são associados ao desenvolvimento da forma cutânea, incluindo jovens e adultos do sexo masculino, em fase reprodutiva, predileção pela região distal da cartilagem nasal, que se deve ao fato de a baixa temperatura favorecer o desenvolvimento da leishmania. No que se refere à evolução dos casos, observou-se que na maioria dos casos no município de Alcântaras deu-se a cura em 76,9% dos casos (n=8), ocorrendo um caso de mudança de diagnóstico e nenhum caso de óbito. Em Meruoca, o percentual de cura foi de 47,2% (n=232) e nenhuma mudança de diagnóstico (Figura 6). Ocorreu ao longo deste período 3 casos de óbitos (n=2 no ano de 2001 e n=1 no ano de 2007). Em ambos os municípios não ocorreu transferência. Os casos notificados como ignorados e brancos apresentaram percentuais considerados altos para o município de Meruoca (52,2%, n=257) (Figura 6). O critério de cura é clínico e recomenda-se acompanhar o paciente por três meses consecutivos. Após a cura clínica, ele deve ser acompanhado até que se completem 12 meses do término do tratamento e, se possível, deve passar por uma nova reavaliação após 24 meses 10. Figura 6 Evolução dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana por notificações acumuladas nos municípios da Serra da Meruoca, Ceará, no período de 2001 a A maioria dos casos nos municípios estudados referiu-se a casos novos, ou seja, indivíduos que apresentam a doença pela primeira vez, 76,9% em Alcântaras (n=10) e 96,9% em Meruoca (n=477). Observou-se casos de reinfecção somente para o município de Meruoca (1,4%) (n=7) (Figura 7). Viana e colaboradores 15 também encontraram para o município de Montes Claros, MG, uma reinfecção por leishmaniose em 2,24% dos pacientes. Figura 7 Distribuição percentual dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana nos municípios da Serra da Meruoca, Ceará, por notificações acumuladas no período de 2001 a 2012, de acordo com o tipo de entrada. CONCLUSÕES Este estudo contribui para o conhecimento dos aspectos epidemiológicos dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana nos municípios da Serra da Meruoca, Alcântaras e Meruoca, no período de 2001 a 2012, utilizando dados compilados do SINAN/Ministério da Saúde, contribuindo para um melhor conhecimento da doença. No período analisado foram notificados 505 casos, dos quais a maioria ocorreu no município de Meruoca, entre 40 S A N A R E, Sobral, V.13, n.2, p.36-41, jun./dez

6 indivíduos da raça parda, na faixa etária de 20 a 65 anos, com a ocorrência de 3 casos de óbitos no município. Com relação ao sexo, prevaleceu o masculino em Meruoca e feminino em Alcântaras. A forma cutânea foi a que mais atingiu a população dos municípios estudados e a maioria dos casos foi tida como novos, sendo que no município de Alcântara a maior parte evolui para a cura. REFERÊNCIAS 10. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana: diagnósticos clínico e diferencial. Brasília: MS; p. 11. Lima EC. A serra da Meruoca. RCGS 1999 [acesso em 22 Out 2011]; 1(1). Disponível em: vol_01/serra_meruoca.pdf 12. Ceará. Governo do Estado. Municípios cearenses. [acesso em 22 Set 2011]. Disponível em: municipios-cearenses 1. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. 2ª ed. Brasília: MS; p. [acesso em 28 Set 2011]. Disponível em: portal/arquivos/ pdf/manual_lta_2ed.pdf 13. Cortez LSL, Carvalho JASC, Cruz ADSA, Oliveira JDSS, Lima JS, Hirt APM. Aspectos epidemiológicos da Leishmaniose Tegumentar Americana em Boa Vista-RR. Portal Educação 2011 [acesso em 22 Out 2011]. Disponível em: portaleducacao.com.br/artigo/imprimir/ Souza CF. Estudo da urbanização de flebotomíneos e aspectos epidemiológicos de Leishmaniose Tegumentar Americana no município de Timóteo, Minas Gerais, Brasil [dissertação]. Viçosa: Universidade Federal de Viçosa, p. 3. Araújo AIF. Avaliação do método de coleta através do swab para o diagnóstico molecular da leishmaniose tegumentar americana em pacientes de áreas endêmicas de Pernambuco, Brasil [dissertação]. Recife: Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, p. 4. Rio Grande do Sul. Secretaria Estadual da Saúde. Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) [acesso em 28 Ago 2011]. Disponível em: dados/ dva-leishmaniose-novo.pdf 14. Portes MGT, Blank VLG. Vetores e perfil epidemiológico dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana em Santa Catarina, 2001 a 2008 [monografia]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Viana AG, Souza FV, Paula AMB, Silveira MF, Botelho ACC. Aspectos clínico-epidemiológicos da leishmaniose tegumentar americana em Montes Claros, Minas Gerais. Rev Méd Minas Gerais 2012; 22(1): Gonçalves JCS, Silva JCF. Perfil epidemiológico dos casos de leishmaniose tegumentar Americana em Barbalha/ CE no período de 2005 a IV Semana de Iniciação Científica da Faculdade de Juazeiro do Norte; 2012 [acesso em 26 Nov 2013]. Disponível em: iniciacaocientifica/dvd/pdf/en pdf 5. Brasil. Ministério da Saúde. Leishmaniose Tegumentar Americana: descrição da doença [acesso em 18 Abr 2013]. Disponível em: profissional/ visualizar_texto.cfm?idtxt= Fantauzzi RS, Gonçalves DU, Melo FM, Lima FVV. Aspectos clínicos e epidemiológicos da leishmaniose mucosa no município de Belo Horizonte, Brasil. Rev Méd Minas Gerais 2012; 22(4): Brasil. Ministério da Saúde. O que é o SINAM [acesso em 22 Set 2011]. Disponível em: sinanweb/index.php 7. Word Helth Organization. Leishmaniasis [acesso em 28 Ago 2012]. Disponível em: en 8. Bezerra HSS, Viana JR, Texeira MJ, Chaves CS, Araújo DB, Lima Filho JHC. Avaliação do teste de aglutinação direta na detecção da infecção por Leishmania (Viannia) braziliensis em possíveis reservatórios de Leishmaniose Tegumentar Americana no Estado do Ceará. Rev Soc Bras Med Trop 1996; 29: Matos A. Fiocruz desenvolve novo medicamento contra leishmaniose cutânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2013 [atualizada em 25 Fev 2013; acesso em 26 Nov 2013]. Agência Fiocruz de Notícias; [aproximadamente 3 telas]. Disponível em: Recebido em 03/07/2014 Aprovado em 03/01/ Silva JCF. Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), nos municípios de Crato, Juazeiro do Norte e Barbalha, Estado do Ceará, Brasil, [dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, p. S A N A R E, Sobral, V.13, n.2, p.36-41, jun./dez