INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ENXERTO TIPO TÚNEL COM OSSO DE BANCO RICARDO SCHENKEL

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ENXERTO TIPO TÚNEL COM OSSO DE BANCO RICARDO SCHENKEL Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CHAPECÓ, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. CHAPECÓ, MAIO DE 2008

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ENXERTO TIPO TÚNEL COM OSSO DE BANCO RICARDO SCHENKEL Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CHAPECÓ, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Dr. Fabiano Palma CHAPECÓ, MAIO DE 2008

3 RESUMO Existem diversos tipos de tratamento para recuperar uma adequada espessura óssea em rebordos alveolares atróficos, visando uma futura reabilitação com implantes osseointegrados. Dentre as várias modalidades de tratamento, podemos citar uma inovadora, o Enxerto tipo Túnel utilizando o Banco de Ossos. Ela permite bons resultados, além de diminuir a morbidade do ato cirúrgico e dispensar a necessidade de um segundo campo cirúrgico. Demonstraremos nesse trabalho sua técnica e aplicabilidade. Palavras chave: Enxerto ósseo, banco de osso, implantes.

4 ABSTRACT There are many options to reach an adequated bone volume, whenever necessary, in the rehabilitation whit osseointegrated implants. Among these options, Allografts tunnel tipe whit bone bank.this technic allows good results, therefore decrease of the morbity from the surgery and necessity of a second surgical feld. Thus we will demonstrate the technique an applicability. Keys words: Allografts, Bone bank, implants.

5 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Exame clínico FIGURA 2: Exame radiográfico FIGURA 3: Modelos de gesso FIGURA 4: Incisão na região pré molares FIGURA 5: Relevo do rebordo FIGURA 6: Relevo do rebordo FIGURA 7: Neovascularização do bloco FIGURA 8: Adaptação ao rebordo FIGURA 9: Encerrando o procedimento cirúrgico... 14

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITARATURA MATERIAIS E MÉTODOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA... 17

7 1 INTRODUÇÃO Ao perder os dentes naturais, seja por motivos de trauma ou doença cárie, os ossos tanto da mandíbula quanto da maxila sofrem alterações. Pois o que mantém o rebordo alveolar em altura e espessura são os estímulos que os dentes transmitem ao ligamento periodontal e são repassados ao osso, estimulando o processo de reabsorção e neoformação óssea. Sendo esses processos mais severos em alguns casos, podendo levar a perda total do osso alveolar. (LIM; CSILLAG. IRANAKIS, 2004). Os tecidos periodontais têm sua origem e desenvolvimento em conjunção com o elemento dental. Na ausência do dente, ocorre um processo de involução dessas estruturas, ocasionando uma perda progressiva e irreversível do processo alveolar remanescente. O resultado dessa deficiência apresenta um problema de difícil solução para instalação de implantes osseointegrados. (PINTO; MIYAGUSKO; PEREIRA, 2003). Para podermos oferecer os implantes como opção de tratamento ao paciente, o mesmo deve apresentar uma quantidade óssea suficiente para alojar o implante e suprir as exigências mecânicas das próteses. Em alguns casos, precisamos lançar mão de técnicas cirúrgicas de reconstrução óssea, e somente assim podermos reabilitar com implantes um rebordo que perdeu altura ou espessura, o que nos permitiria chegar a uma resolução funcional e estética para determinado caso. (TEN CATE, 2000). Com a diminuição dos custos, o tratamento com implantes vem cada vez mais se tornando popular, sendo que o paciente pode optar por reabilitações fixas ao invés de próteses removíveis, recuperando com mais conforto sua função mastigatória e estética. Devido a isso, as perdas ósseas no sentido horizontal ou em espessura em mandíbula tornam-se um desafio para os profissionais que desejam usar implantes para a recuperação da região de pré-molares e molares inferiores. (DINATO; POLIDO, 2001). Nos últimos anos várias metodologias têm sido utilizadas para a recuperação do osso perdido: enxertos ósseos autógenos, substitutos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos; regeneração óssea guiada, distração osteogênica, fatores de crescimento e a combinação das referidas técnicas. (PINTO; MIYAGUSKO; PEREIRA, 2003). O osso autógeno é ainda considerado um dos melhores materiais para a recuperação de rebordos, entretanto apresenta algumas desvantagens, podendo citar como exemplo a

8 necessidade de um segundo sitio cirúrgico que é de onde obteremos o osso, morbidade da área doadora, aumento do tempo cirúrgico gerando maior trauma ao paciente (GOORD; ALBERIUS, 1999). O enxerto ósseo tipo túnel por osso de banco é uma técnica recente que foi desenvolvida pelo professor Dr. Túlio Valcanaia, para dar mais praticidade e menor trauma cirúrgico. A técnica gera apenas um sitio cirúrgico e que dispensa a exposição de todo o leito receptor diminuindo o tamanho da incisão feita, via de regra, não dependo de parafuso de fixação evitando a perfuração do leito receptor. Por isso torna-se uma das primeiras opções de reconstrução de rebordo para pacientes com grau de ansiedade elevado, que se opõe ao uso de enxerto autógeno pelo medo do trauma, assim como pacientes com problemas físicos ou sistêmicos que dificultem um procedimento mais complexo e demorado. Apesar de a técnica ser um procedimento recente, clinicamente já aferimos seu grau de sucesso em curto prazo mostrando-se promissora e satisfatória, porém poucos trabalhos científicos já começaram a ser desenvolvidos acerca desse assunto. Sendo ele embasado por enquanto apenas em princípios biológicos que sustentam seu uso. O objetivo deste trabalho é através de bases biológicas e relato de caso clínico apresentar indicações e a técnica utilizada na reabilitação com enxerto tipo túnel por osso de banco. 7

9 2 REVISÃO DE LITERATURA Dentre as principais queixas dos pacientes edentados parciais posteriores estão: o desconforto pelo uso de próteses removíveis, o volume, o comprometimento estético e a deficiência na função mastigatória. Por isso os implantes dentais vêm se destacando como excelente e promissor método terapêutico para se obter uma adequada reabilitação bucal em pacientes edêntulos totais e parciais posteriores. (BEZERRA; LENHARO, 2002). O uso de enxertos em combinação com implantes foi relatado por Branemark (1985). As técnicas cirúrgicas de reconstrução têm como objetivo primordial uma melhora na qualidade e quantidade óssea para que o rebordo retorne as funções de suporte, tal como antes da perda do dente e ou do segmento ósseo (CHIN, 1998) Conforme Peterson (2005), há aplicações clínicas para cada caso e tipo de enxerto, tudo deve ser ditado pela estrutura e pelas propriedades bioquímicas do enxerto, considerando contudo, a que for melhor para o paciente. O rebordo alveolar deficiente leva frequentemente ao posicionamento incorreto dos implantes, acarretando margem gengival imperfeita e consequentemente, resultados insatisfatórios, (FRANCISCONE, 2006). 2006). O sucesso do enxerto ósseo depende muito da estabilidade primária. (SCOTT, et al. O material ósseo-substituto ideal deve aliar biocompatibilidade, previsibilidade, aplicação clínica, ausência de riscos transoperatórios e seqüelas pós-operatórias mínimas, além de aceitação por parte do paciente. (OLIVEIRA, 2004). Para usar um material que não seja o osso autógeno, devemos ter certeza que esse material tenha certas propriedades como, por exemplo, resistência biomecânica satisfatória, não produzir agressão aos tecidos e ter controle de infecções como HIV e Hepatite. (GUNESH, et al. 2006). O enxerto com osso de cadáver, vem sendo utilizado de longa data, sendo relatada por Macewen (1881), Lexer (1908 e 1925). As primeiras definições, aspectos, técnicas e resultados dos enxertos foi reportada por Parrish e Ottolenghi e servem de base para as técnicas atuais.

10 O congelamento do osso teve um importante significado na redução da resposta imune do hospedeiro (MANKIN; HORNICEK; RASKIN, 2005). O congelamento e a esterilização reduzem a antigenicidade e diminui a chance de transmissão de alguma doença, porém o osso perde propriedades biológicas e biomecânicas, podendo ser a causa de grande parte dos insucessos. (WINGENFELD; EGLI; HEMFING, 2002). O risco de contaminação por HIV, através dos blocos de osso, não é completamente eliminado pelos métodos de inativação do vírus usados com freqüência. São poucas as formas de esterilização empregadas, a química mostra-se efetiva em vitro, mas quando em contato com material orgânico como soro ou osso não é tão eficaz, já a física, por radiação, é dose dependente e sempre terá uma pequena probabilidade de um organismo sobreviver. (CAMPBELL; LI, 1999). Uma esterilização secundária do osso vem sendo utilizada, mas seus métodos variam entre bancos de tecidos, alguns a fazem com o osso em temperatura ambiente, outros com o material congelado. Quando usada a irradiação como método, pode-se causar uma quebra nas moléculas de colágeno, causando rachaduras, e também gerar radicais livres das moléculas de água. Sendo esses riscos minimizados quando aplicados com o bloco congelado. (HAMER; STOCKLEY; ÉLSON, 1999). Insucessos como perdas de implante ou de enxerto nos cinco primeiros anos estão em uma faixa de 8% a 26% segundo Eriksson e Adell, (1986). Não há um critério próprio para uso ou não dos implantes, há sim, um critério de escolha de tipo de sistema a ser empregado levando em consideração os tipos de processo alveolar que encontramos. (PETERSON, 2000). Dentre os diversos tipos de materiais utilizados para enxerto autógeno, alógeno, e xenógeno o autógeno é considerado o melhor, pois é o que menos sofre alterações imunológicas e revasculariza-se em menor tempo. (FILHO; SILVA; ARAÚJO, 2003). 9

11 3 MATERIAIS E MÉTODOS Paciente I.T.S. 42 anos, gênero feminino, leucoderma procurou tratamento para reabilitação com implantes da região posterior da mandíbula, na qual havia perdido os dentes por doença cárie, segundo a paciente há quinze anos. E dizendo descartar como alternativa a utilização de prótese parcial removível a qual já havia tentado usar sem sucesso. Após exame clínico (Fig. 1), radiográfico (Fig.2) e modelos de gesso (Fig.3) constatou-se uma altura óssea, do nervo alveolar até o rebordo, suficiente para colocação de implantes, porém com rebordo sem espessura em formato de lâmina de faca. Foi apresentada a paciente a necessidade de enxerto ósseo e as formas e métodos possíveis para serem utilizados na região. A paciente demonstrou-se extremamente ansiosa e relatou ter trauma e muito medo de procedimentos cirúrgicos devido à extração de seus dentes naturais, descartando, assim que apresentada à alternativa de enxerto autógeno. Tendo como opção o enxerto por osso de banco, a paciente mostrou-se mais receptiva, porém ainda receosa. Depois de dada e explicada a opção de enxerto tipo túnel por osso de banco, a paciente decidiu-se pela última. Devido a extrema ansiedade da paciente foi usado como protocolo medicamentoso pré-operatório, um comprimido de Diazepan 10 mg na noite anterior e um meia hora antes da cirurgia, associado à Dexametazona 4 mg. Como solução anestésica utilizou-se Mepivacaina 2% com Epinefrina 1: que foi ministrada de forma apenas infiltrativa no rebordo e fundo de sulco. A incisão foi realizada por vestibular no sentido vertical com aproximadamente 12 mm na região de pré-molares (Fig.4). O descolamento foi feito com descolador de Molt, tomando cuidado de descolar o periósteo sempre na direção incisal do rebordo e o mínimo necessário protegendo assim o forame alveolar e tendo a atenção de sentir o relevo do rebordo (Fig. 5 e 6). Após um descolamento inicial fazem-se o preparo dos blocos, levando em consideração a espessura, altura e comprimento para suprir nossa necessidade. O bloco é recortado com disco diamantado dupla face nas medidas preestabelecidas, então com fresa diamantada ele é modelado de acordo com o rebordo e tem suas arestas arredondadas, não deixando ângulos vivos, em seguida o bloco é perfurado várias vezes com broca longa 701 para facilitar a perfusão de células ósseas e a neovascularização do bloco (Fig.7).

12 A prova do bloco é feita, fazendo com que ele entre sobre pressão o mais justo possível, colocamos o bloco na posição desejada e verificamos se foi obtida uma boa estabilidade dada pelo periósteo e boa adaptação ao rebordo (Fig.8), sendo satisfatório o resultado, parte-se para a sutura, que foi feita com pontos tipo simples na incisão, usando fio seda 4.0., encerrando o procedimento cirúrgico (Fig.9). Como medicação pós-operatória foi prescrito paracetamol 750mg, 10 comprimidos, tomando até cinco comprimidos ao dia em caso de dor, Ibuprofeno. 600 mg, 1 caixa, tomando até dois comprimidos ao dia em caso de dor, por três dias. Foi ressaltada a paciente a importância dos cuidados pós-operatórios para o sucesso do caso, recomendando-se cuidados para não traumatizar a área, nem utilizar prótese sobre ela. 11 FIGURA 1: Exame clínico FIGURA 2: Exame radiográfico

13 12 FIGURA 3: Modelos de gesso FIGURA 4: Incisão na região pré molares FIGURA 5: Relevo do rebordo

14 13 FIGURA 6: Relevo do rebordo FIGURA 7: Neovascularização do bloco FIGURA 8: Adaptação ao rebordo

15 FIGURA 9: Encerrando o procedimento cirúrgico 14

16 4 DISCUSSÃO A utilização do enxerto tipo túnel veio para se somar às técnicas de recuperação de áreas com estruturas ósseas comprometidas pela reabsorção, apresentando-se como uma das alternativas menos traumáticas, mais práticas e de tempo cirúrgico mais curto para o tratamento de estruturas comprometidas em espessura, o que impossibilita a colocação de implantes. A utilização de enxertos ósseos de origem autógena vem sendo usada de longa data para recuperar espessura óssea, porém sendo um procedimento traumático e que resultava em dois sítios cirúrgicos, encontrando certa resistência por parte dos pacientes. O enxerto tipo túnel de banco de ossos apresenta uma boa aceitação, uma vez que diminui um sítio cirúrgico, não necessita uma abertura de um campo que exponha todo rebordo alveolar o que torna a cirurgia mais rápida e confortável ao paciente. Em alguns pacientes a reabsorção na mandíbula ocorre em espessura deixando o rebordo em formato de lâmina de faca o que impossibilita a colocação de implantes. Acreditamos que nesta situação o enxerto tipo túnel por banco de ossos, apresenta-se como uma ótima alternativa de recuperação de rebordo, principalmente em pacientes com algum tipo de trauma em relação ao tratamento odontológico, logo, com grau de ansiedade elevado. Mesmo com tanta praticidade devemos salientar que a prática é recente não apresentando pesquisas que mostrem seu comportamento em longo prazo. Podemos apenas ressaltar que segue os princípios biológicos da reparação óssea, dando estabilidade, possibilitando neovascularização e disponibilidade de células osteoprogenitoras. Como em qualquer técnica de enxerto ósseo, também o enxerto tipo túnel pode fracassar, não ocorrendo a adesão do bloco ao rebordo ou sua reabsorção. Dependendo isso, em grande parte, dos cuidados do paciente e do acompanhamento do profissional.

17 5 CONCLUSÃO A técnica de enxerto ósseo tipo túnel por banco de osso é biologicamente viável e confiável para a recuperação da espessura de rebordos mandibulares, resultando em um adequado ganho ósseo, com um mínimo de trauma e baixo risco de complicações. O emprego do enxerto tipo túnel por osso de banco é extremamente útil, pois, habilita mandíbulas com rebordo fino e altura adequada a tornar-se uma área propícia para a instalação de implantes dentários, possibilitando a reabilitação oral, funcional e estética de pacientes. A técnica do Enxerto tipo Túnel com osso de banco funciona quando bem indicada seguindo os critérios biológicos e com a colaboração do paciente no pós-cirúrgico.

18 BIBLIOGRAFIA BEZERRA, F.J.B.; LENHARO, A. Terapia clinica avançada em implantodontia. São Paulo: Artes Medicas, BRANEMARK, P.I. Introduction to osseointegration. In: BRANEMARK, P.I. et al. (eds). Tissue-integrated prostheses osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessenc e Publ Co. p , cap.1. CAMPBELL, D. G.; LI, P. Sterilivation of HIV whit irradiation:relevance to infected boné allografts. Aust N Z J Surg, v. 69, n. 7, p , july CHIN, M. Distraction osteogenesis in maxilofacial surgery. In: LYNCH, S.E. et al. Tissue engineering: applications in periodontics na oral surgery. Chicago: Quintessence, p , DINATO, J. C.; POLIDO, W. D. Implantes osseointegrados: cirurgia e prótese. São Paulo: Artes Medicas, ERIKSSON, R.A.; ADELL, R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg, v. 44. n.1, p 4-7, FILHO, J. R. L.; SILVA, E. D. O.; ARAÚJO, A. M. A. Levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo para implantes imediatos osseointegrados. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buço-maxilo-facial, v.3, n.4, out./dez FRANCISCONE, C. D. Osteointegração e o tratamento multidisciplinar. São Paulo: Quintessence, GOORD, M.; ALBERIUS, P. Some basic factors essential to autogenic nonvascolarized onlay boné grafting to the craniofacial skeleton. Scacand. J. Plast. Recsntr. Hand. Surg., v. 33, p , GUNESH, P. et al. Cancellous Allografts versus Autologous Boné Grafting for repair of Comminuted distal Radius Fracture. The journal of Trauma, HAMER, A. J.; STOCKLEY, I.; ÉLSON, R. A. Canges in allograft bone irradiate at differente temperatures. The journal of boné and Joint surgery, v. 81-B, n. 2, p , March 1999.

19 LEXER, E. Die Verwendung der freien Knochenplastik nebst Vversuchen uber Ggelenkversteifung und gelenktransplantation. Arch Klin Chir, n. 86, p , LIM,T. J.; CSILLAG, A.; IRANAKIS, T. Internatinal angulation of na implant to avoid a pneumatized maxillary sinus: a case report. Journal Canadian Dentist Association, Canadá, v. 70, n. 3, p , mar MACEWEN, W. Observations conserning transplantation of bonés: Illustrated by a case of inter-human osseous transplantation, whereby over two-thirds of the shaft of the humerus was restored. Proc R Soc Lond, n. 32, p , MANKIN, Henry J.; HORNICEK, Francis J.; RASKIN, Kevin A. Clinical orthopedics and Related Research, n. 432, p , OLIVEIRA, R. C. et al. Tissue to a membrane of demineralized bovine cortical bone implanted in the subcutaneous tissue of rats. Braz Dent J, v. 15, n. 1, p PETERSON, L. J. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PINTO, A.V.S.; MIYAGUSKO, J.M.; PEREIRA, L.A.V. Odontologia: arte e conhecimento. São Paulo: Artes Medicas, v. 3, SCOTT, M.; SPORER, Paul Chong; WAYNE, G. Paprosky. The use of Structural Distal Femoral Allografts for Acetabular Reconstruction The journal of boné and joint surgery, TEN CATE, R. Histologia bucal - desenvolvimento, estrutura e função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 5, WINGENFELD, Carsten; EGLI, Rainer J.; HEMFING, Alex. Cryopreservation of Osteochondral Allografts. The journal of boné and joint surgery, 2002.