O Pé Diabético: Presente e Futuro

Transcrição

1 O Pé Diabético: Presente e Futuro IX Curso Monotemático O Pé Diabético e a Prevenção da Catástrofe Porto Rui Carvalho Consulta Multidisciplinar de Pé Diabético Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo Hospital Santo António - CHP

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3 Epidemiologia da Diabetes Numero de pessoas com diabetes no mundo (milhões) ANO % International Diabetes Federation

4 DIABETES PORTUGAL Estudo PrevaDiab

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7 Prevalência de Diabetes por Grupo Etário nos EUA Percent % 22% 19% 5 0 3% Age Group Source: National Health Interview Survey and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) estimates projected to year 2000 CDC. National Diabetes Fact Sheet

8 Prevalência de Diabetes por grupo etário Estudo PrevaDiab

9 Diabetes: Complicações Major e Impacto na Saúde Retinopatia Diabética Causa principal de cegueira em adultos de meiaidade 1 Nefropatia Diabética Causa principal de Insuficiência renal crónica 2 AVC Aumento do risco de AVC de 1.2 a 1.8 vezes 3 Doença Cardiovascular 75% dos doentes diabéticos morrem por eventos CV 4 Neuropatia Diabética Causa principal de amputação nãotraumática dos membros inferiores 5 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99 S Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94 S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120: Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78 S79.

10 Epidemiologia ÚLCERA de Pé Diabético Prevalência entre 4 a 10% Só 2/3 cicatrizam Tempo Médio de Cura = 6 Meses Recorrência (Úlceras Neuropáticas e/ou Neuroisquémicas) = 17 a 81% dentro de 2 anos após a cura. Até 28% poderão resultar em Amputação 18% mortalidade em um ano e 50% mortalidade em 5 anos International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. [DVD] 2007.

11 Diabetes Mellitus Evolução da demora média, total e sexos, nos hospitais públicos do Continente ,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0, HOMENS 12,2 11,7 11,4 10,5 10,7 11,0 10,8 10,2 MULHERES 10,4 9,7 9,4 9,2 8,9 9,1 8,8 8,4 TOTAL 11,2 10,7 10,3 9,8 9,8 10,0 9,8 9,3 Fonte - DGS A diferença entre sexos é significativa, pois o valor_p é para todos os anos de 0.000

12 Diabetes Mellitus Evolução das demoras médias por Pé diabético, nos hospitais públicos do Continente DEMORA MÉDIA 23,6 21,4 20,8 19,9 19,3 21,8 20,8 20,3 DEMORA MÉDIA Fonte - DGS

13 O peso do Pé Diabético no Internamento No ano de 2007, foram internados 75 doentes 4,4% dos doentes observados na Consulta Totalizaram 94 internamentos (19 dos quais reinternamentos) A taxa de reinternamento foi de 20,2%

14 O diagnóstico foi responsável por 44,9% do total de dias de internamento no Serviço,, com uma distribuição diferente nas enfermarias de homens e mulheres Em 6 doentes (8%) foi necessária amputação major Nº de camas Dias de internamento disponíveis Dias de internamento por pé diabético Enfermaria de mulheres (30,9%) P<0,05 Enfermaria de homens (61,2%) Tempos de internamento (dias) Pé Diabético Outro diagnóstico p Enfermaria de mulheres 21,4 10,5 <0,001 p NS Enfermaria de homens 23,5 10,2 <0,001

15 Características Clínicas de Doentes com PéP Diabético Internados num Serviço o de Endocrinologia (2008 a 2009) n=176 Idade: 61 ± 13 anos Sexo M/F: 63,7/36,3 % HA1c: 8,8 ± 2,5 % Duração de Diabetes: 17,89 ± 9,9 anos DM2/DM1: 75,5/17,3 % Infecções grau 3 e 4 PEDIS Dias de internamento: 21,87 ± 12,4 dias Amputações: 28,9%

16 Epidemiologia Amputações das Extremidades dos Membros Inferiores 70% são efectuadas em doentes DIABÉTICOS 85% são precipitadas por uma ÚLCERA International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. [DVD] 2007.

17 Amputações Major Portugal major amputations episodes major amputations episodes

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19 amputações major *em diabéticos por habitantes ARS Alentejo ARS Algarve ARS Centro ARS Lvt ARS Norte Continente fonte: ACSS *código: 8414, 8415 e 8417

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21 Existe uma variação superior a 10 vezes da taxa de amputações entre as várias v regiões de saúde no Reino Unido PORQUÊ? Variação na Organização de Cuidados ao PéP Diabético entre essas regiões

22 Existência de Consulta Multidisciplinar de PéP Diabético de nível n 3 Ausência de lista de espera Acesso imediato a todos os doentes com úlcera

23 Consulta Multidisciplinar de PéP Diabético M. E. EDMONDS: Experience in a multidisciplinary diabetic foot clinic Malvern-1986 Início em Março de 1987 no Serviço de Endocrinologia

24 do Hospital Geral de Santo António (Porto)

25 passagem do pé neuropático a neuroisquémico

26 A existência de uma Consulta Multidisciplinar de Pé Diabético consegue reduções de amputações dos membros inferiores em doentes diabéticos superiores a 50% Krishner et al, Diabetes Care 2008 Van Houtum et al, Diabetologia 2009

27 Implementação de uma Consulta Multidisciplinar de Pé Diabético em todos os Hospitais do Reino Unido para abordagem, tratamento e orientação de todos os doentes com problemas de Pé Diabético NICE Clinical Guideline 119, Março 2011

28 Há evidência que o rastreio sistemático tico do pé p diabético leva à diminuição acentuada do nº n de amputações dos membros inferiores, obtendo-se evidentes ganhos de saúde e de qualidade de vida Normas e orientações da DGS Diagnóstico Sistemático de Pé Diabético: Norma 005/2011 de 21/01/2011

29 Níveis de Cuidados CUIDADOS DE NÍVEL 1 (Medicina Geral e Familiar, Enfermeiro, Podologista) CUIDADOS DE NÍVEL 2 (Internista ou Endocrinologista, Cirurgião, Enfermeiro, Podologista) CUIDADOS DE NÍVEL 3 (Consulta Especializada de Pé Diabético)

30 Consulta de PéP Diabético Modelo Mínimo M ou Nível N 1 Recursos Humanos Medicina Geral e Familiar, Enfermeiro e Podologista Objectivo Prevenção e tratamentos básicosb Referenciação Centro de Nível N 2 ou Nível N 3 Equipamento Monofilamento, Doppler, Kits básicos, b Pensos

31 Abordagem PéP Diabético 1. Inspecção e exame regular do pép 2. Identificação do pép em risco 3. Educação do doente, familiares e profissionais de saúde 4. Calçado ado apropriado 5. Tratamento de patologia não ulcerativa

32 Pé em Risco Ausência de sensibilidade ao monofilamento Ausência de pulsos Deformidades dos pésp História de úlcera ou amputação prévias

33 Pé em Risco Considerar: Isolamento social Condições socioeconómicas Grau de escolaridade Complicações tardias da Diabetes Programa regular de Hemodiálise Diminuição da acuidade visual Perda de autonomia motora

34 Pé em Risco Avaliar calosidades, bolhas, fissuras e outras lesões Avaliar patologia ungueal Avaliar calçado ado Promover educação do doente e familiares com enfase nos cuidados dos pés, calçado ado e prevenção de traumatismos

35 CUIDADOS A TER COM O CALÇADO O calçado é considerado a principal causa de lesões no pé diabético. Setenta por cento (70%) das lesões são causadas por calçado inadequado. A largura do sapato deve ser igual à largura do pé em carga. A altura da biqueira deve ultrapassar 3mm a altura do dedo mais alto. Deve ter mais 1 cm que o comprimento do pé (usar um número acima do seu). Usar sapatos com cordões ou velcros, para evitar que haja fricção nas zonas mais salientes do pé, como os joanetes. Usar calçado em pele, com sola de borracha, e se possível com redução de costuras no interior. OBSERVAÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE Todo o diabético deve ser submetido a exame aos pés pelo menos uma vez por ano, por parte de Profissionais de Saúde (Médicos, Enfermeiros e Podologistas) para detectar potenciais problemas nos pés. Os doentes com factores de risco evidentes devem ser examinados com mais frequência. A ausência de sintomas não significa que os pés estejam saudáveis, uma vez que podem sofrer de neuropatia, arteriopatia ou mesmo ter uma úlcera sem qualquer sintomatologia. Dúvidas a colocar na próxima consulta Hospital Geral de Santo António nio Comprar os sapatos ao fim do dia. Sapatos novos devem ser usados de forma gradual, reforçando a inspecção dos pés para certificar que não existem zonas de vermelhidão ou bolhas. Inspeccionar diariamente o interior dos sapatos antes de os calçar para se certificar que não existem objectos no seu interior. ATENÇÂO Este folheto é meramente informativo e, de acordo com cada caso, os procedimentos poderão variar. Em caso de dúvida, consulte o seu Médico Assistente Folheto Informativo Setembro 2008

36 DÚVIDAS DO DIABÉTICO CUIDADOS DIÁRIOS COM OS PÉS CUIDADOS A TER COM AS MEIAS SOU DIABÉTICO!!! O que se passa com o meu pé? Porque dizem que tenho o pé diabético? O meu pé é diferente? COMPLICAÇÕES DA DIABETES NO PÉ No pé do doente diabético ocorrem principalmente alterações a nível das seguintes áreas: Nervos, ocorre uma diminuição ou perda total da sensibilidade (Neuropatia). O doente não sente que algo lhe está a magoar os pés. Circulação arterial, pode ocorrer uma diminuição de aporte de sangue ao pé, dificultando a cura de uma ferida (Arteriopatia). Deformação do Pé, Pode conduzir ao aparecimento de feridas em resultado da fricção com o calçado. SINTOMAS NEUROPATIA Sensação de picadas de alfinetes, caminhar sobre algodão, adormecimento dos pés. ARTERIOPATIA Dor na barriga da perna ao caminhar. Dor no pé mesmo quando está em repouso, com alívio quando o põe fora da cama. Lavar os pés diariamente com água tépida. Comprovar sempre a temperatura da água com um termómetro ou cotovelo. Não deixar os pés em água mais de 5 minutos (não colocar os pés de molho). Secar bem os espaços entre os dedos por absorção e não por fricção com um tecido macio. Vigiar diariamente os pés, incluindo entre os dedos, num local com boa luminosidade, pelo próprio com ajuda de um espelho, ou por outra pessoa. Não colocar os pés em fontes directas de calor, como sacos de água quente, aquecedores ou lareiras. Para aquecer os pés utilizar apenas meias de algodão ou de lã macia. Colocar creme hidratante diariamente em todo o pé, excepto entre os dedos. Cuidados das unhas. evitar usar objectos perigosos como tesouras, alicates, e corta unhas. Limar semanalmente com lima de cartão mantendo sempre o tamanho ideal. Não utilizar produtos químicos, nem pensos para tirar as calosidades. Não as cortar por si próprio. Sempre que elas surjam deve procurar um Podologista, ou outro profissional de saúde, para em conjunto, descobrirem a causa da calosidade e tratá-la adequadamente. Nunca caminhar descalço, inclusive dentro de casa. Perante uma lesão, procurar sempre ajuda de um profissional e não a tratar por si só. Utilizar sempre meias, inclusive no Verão. Deve mudar diariamente de meias. As meias devem ser de fibras naturais (algodão ou lã) e de cores claras. Assim, se surgir alguma lesão, é mais fácil detectá-la. Não usar meias com elástico ou com costuras salientes. no caso de apresentarem elástico forte deve cortálo ou afrouxá-lo passando o ferro por cima no caso de apresentarem costuras salientes deve calçá-las do avesso. Lembre-se Não fume Evite o excesso de peso Mantenha a diabetes controlada Os pés são o suporte do nosso corpo, se os

37 Consulta de PéP Diabético Modelo Intermédio ou Nível N 2 Recursos Humanos Diabetologista/Endocrinologista, Cirurgião Geral, Enfermeiro e Podologista Objectivo Prevenção e tratamentos curativos de todos os tipos de úlcera Referenciação Centro de Nível N 3 Equipamento Monofilamento, Doppler, Kits básicos, b Pensos, Laboratório, rio, Raio X, Bloco Operatório, rio,

38 Consulta de PéP Diabético Modelo Referência ou Nível N 3 Recursos Humanos Diabetologista/Endocrinologista, Ortopedista, Cirurgião Vascular, Enfermeiro e Podologista, Dermatologista,... Objectivo Prevenção e tratamentos curativos de todos os tipos de úlcera e casos complexos; ensino e apoio de outros centros Equipamento Monofilamento, Doppler, Kits básicos, b Pensos, Laboratório, rio, Raio X, Bloco Operatório, rio, RMN, PTCO2, Angiografia e Angioplastia, By-pass arterial,... Organização de Reuniões Nacionais

39 Consulta Multidisciplinar de PéP Diabético Dra. Beatriz Serra ENDOCRINOLOGIA ORTOPEDIA CIRURGIA VASCULAR ENFERMAGEM

40 Consulta multidisciplinar do Pé Diabético Dra. Beatriz Serra Endocrinologia Enfermagem Ortopedia Cirurgia Vascular Medicina FísicaF Dermatologia Consulta da Dor Podologista Técnico de órteses Assistente social Microbiologista Clínico

41 Consulta Multidisciplinar de PéP Diabético Dra. Beatriz Serra Multidisciplinaridade Consulta Aberta Internamento Imediato

42 Consulta Multidisciplinar de PéP Diabético Dra. Beatriz Serra Tratamento Imediato e Eficaz de Casos Agudos Medidas de Redução de Risco (podologia, calçado ado apropriado, cirurgias de correcção) Cuidados Crónicos Educação de doentes, familiares e pessoal de saúde

43 O Pé Diabético na Consulta do HSA-CHP: Pé isquémico 2ºs feiras ano de 2010: 1ªs consultas 901 2ªs consultas Pé neuropático 5ªs feiras

44 Nº de primeiras consultas por biénio

45 Pé Diabético Duas Entidades Clínicas Pé Neuropático Pé Neuroisquémico

46 Abordagem Moderna do PéP Diabético Classificação Simples Conhecimento Básico B da Fisiopatologia Coordenação do Tratamento Multidisciplinar

47 Classificação Simples Pé Neuropático Pé Neuroisquémico

48 Factores Causais de Úlcera Neuropatia: componente mais importante (78%) Tríade Critíca triad: neuropatia, deformidade, e trauma presente em 63% Isquemia: factor causal em 35% >80% das úlceras são potencialmente evitáveis veis Reiber, Vileikyte et al, 1999.

49 A Causa Mais Frequente de Úlcera em PéP Diabético

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52 Neuropathic Neuroischaemic High risk Ulcer Infection Necrosis

53 Neuropathic Neuroischaemic High risk Ulcer Multidisciplinary management Infection Necrosis Wound Mechanical Vascular Microbiological Metabolic Educational

54 ESTUDO EURODIALE Estudo realizado em 14 centros multidisciplinares de PéP Diabético na Europa Estudo Prospectivo Objectivo: avaliar características dos doentes com úlcera do pép 1229 doentes consecutivos com úlcera do pé p de novo no período de um ano (Setembro 2003 a Outubro de 2004) Avaliados até cura ou amputação ou durante um ano Prompers et al, Diabetologia 2007

55 ESTUDO EURODIALE Classificação das úlceras PEDIS Doença a Arterial Periférica/Infec rica/infecção Co-morbilidades Redução grave da acuidade visual Insuficiência renal crónica terminal Insuficiência Cardíaca aca grau III ou IV Incapacidade de deambulação por si próprio prio Prompers et al, Diabetologia 2007

56 ESTUDO EURODIALE Características dos doentes Idade média m 65± 12 anos 64% sexo masculino 49% com HA1c > 8,4% 70% com Duração de Diabetes > 10 anos 32% com co-morbilidades Prompers et al, Diabetologia 2007

57 Consulta Mutidisciplinar PéP Diabético Dra Beatriz Serra Primeiras Consultas em 2008 (n=731) Características dos doentes Idade média m 67,5 ± 11,8 anos 53% sexo masculino 50% com HA1c > 8,2% 71% com Duração de Diabetes > 10 anos 35% com co-morbilidades

58 ESTUDO EURODIALE Doença a Arterial Periférica rica 49% Infecção 58% Úlceras não plantares 52% Prompers et al, Diabetologia 2007

59 Consulta Mutidisciplinar PéP Diabético Dra Beatriz Serra Primeiras Consultas em 2008 (n=731) Doença a Arterial Periférica rica 48% Infecção 61% Úlceras não plantares 51%

60 Taxa de amputação major e tipo de pé ,1 29,9 56,7 43,3 66,7 33,3 58,9 41,1 56,3 43,7 58,7 41,3 52,5 52,7 47,5 47,3 44,8 55,2 36,9 63,1 52,3 47,7 44,7 55,3 4,5 3,7 5,1 8,3 8,1 5,6 5,7 6,0 7,0 7,7 6,6 6, Pé neuropático Pé neuroisquémico Amputações major N (doentes com lesões) Amputações Major 34 36

61 Consulta Mutidisciplinar PéP Diabético Dra Beatriz Serra Primeiras Consultas em 2008 (n=731) 76,4% Analfabetos ou Ensino Primário rio 58,9% Reformados 31,9% Incapacidade visual 21,9% Sem autonomia motora

62 Os meios necessários para iniciar uma Consulta de Pé Diabético eficaz são surpreendentemente simples......o mais importante é que existam profissionais motivados em impedir a catástrofe. Beatriz Serra, 1996 In O Pé Diabético e A Prevenção da Catástrofe Luís Serra

63 CENTRO HOSPITALAR DO PORTO HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO ACES PORTO OCIDENTAL ACES GONDOMAR

64 OBJECTIVOS a) Reduzir a taxa de amputações resultantes do Pé Diabético na área de influência dos ACES de Gondomar e Porto Ocidental; b) Melhorar os conhecimentos dos médicos m e enfermeiros dos dois ACES no diagnóstico, detecção precoce e tratamento do PéP Diabético; c) Melhorar o sistema de referenciação de doentes com PéP Diabético ao CHP;

65 Formação prática na Consulta Multidisciplinar de PéP Diabético Dra. Beatriz Serra - Estágio de intervenção ou seja NÃO OBSERVACIONAL na consulta de PéP Diabético durante 4 semanas (2 médicos m e 2 enfermeiros de cada Unidade de Saúde) durante o ano Objectivos: Avaliação do pép Decisão de prescrição de próteses Avaliação das feridas Definição dos pés p s a referenciar e preenchimento da folha de avaliação Tratamento de seguimento de feridas

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67 Importância de Consultas Multidisciplinares de Pé P Diabético A prestação de cuidados de prevenção primária ria associada a consultas hospitalares com diferentes níveis de diferenciação, poderá ser uma boa estratégia para: Reduzir o nº n amputações Melhorar a qualidade de vida dos diabéticos e famílias Permitir uma melhor gestão de profissionais envolvidos Reduzir os gastos em saúde.

68 Is there finally a new simple tool that allows the clinical measurement of walking speed s effect on the plantar pressure? by General characteristics (provided by the manufacturer): Distance walked, walking speed (m/sec), cadence (steps/min), average step lenght Measures activity and plantar pressure Weights 70grams Battery rechargeable after 5-7 days of use Allows real-time and batch analysis Pressure sensors last months of intensive use Adapts to any foot size, left or right, male or female pressure during time

69 Is there finally a new simple tool that allows the clinical measurement of walking speed s effect on the plantar pressure? by

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73 Equipa Multidisciplinar de Pé P Diabético do HSA-CHP ENDOCRINOLOGIA Dr. Rui Carvalho Dr. Cláudia Freitas Dra. Cláudia Amaral Dr. André Carvalho Dra. Helena Neto CIRURGIA VASCULAR Dr. Rui Almeida Dra. Joana Martins FISIATRIA Dr. Pedro Cantista ORTOPEDIA Prof. Luís Serra Dra. Isabel Gonçalves Dr. José Muras PODOLOGIA Dra. Rosa Guimarães DERMATOLOGIA Dra. Madalena Sanches TÉCNICO DE CALÇADO Sr. Fernando Soares ENFERMAGEM Enf. Sara Pinto Enf. Carlos Silva Enf. Helder Ribeiro Enf. Adriana Sampaio Enf. Filipa Queirós Enf. Rosária Pinho Enf. Rosa Janela Enf. Isabel Ramalho Enf. Tânia Santos Enf. Susana Rocha Enf. Teresa Teixeira Enf. Fátima Oliveira Enf. João Fontes ASSISTENTE SOCIAL Dra. Márcia Correia

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