UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIO-APONEURÓTICA (CMA) NAS ADERÊNCIAS PÓS-CIRÚRGICAS DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL

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1 1 UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIO-APONEURÓTICA (CMA) NAS ADERÊNCIAS PÓS-CIRÚRGICAS DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL Lívia Barcelos Buchdid 1 libuchdid@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual Faculdade Ávila Resumo A artroplastia consiste no remodelamento cirúrgico de uma articulação, tendo como objetivo o alívio da dor e a restauração do movimento. A crochetagem mioaponeurótica (CMA) é uma técnica manipulativa também conhecida como Diafibrólise Percutânea, utilizada no tratamento de processos álgicos do aparelho locomotor, através da remoção das aderências e destruição dos corpúsculos irritativos interaponeuróticos ou mio-aponeuróticos com o auxílio de ganchos colocados sobre o tecido e mobilizando-o. A finalidade da crochetagem mio-aponeurótica, é a fibrólise das aderências do tecido de sustentação, situada entre as fascias, tendões, ligamentos e ossos. Desta forma, o presente estudo tem como objetivo analisar a utilização da crochetagem mio-aponeurótica (CMA) nas aderências pós-cirúrgicas de Artroplastia Total de Quadril. Palavras- Chaves: Artroplastia Total de Quadril. Aderências. Crochetagem Mio-aponeurótica 1. Introdução Os tratamentos das afecções do quadril datam de séculos atrás onde, a era moderna da reconstrução do quadril iniciou por volta de Schmaltz, em 1817, e White, em 1821, relataram casos de ressecção artroplástica do quadril para o tratamento de tuberculose em crianças. Apesar desses implantes terem proporcionado uma melhora na função, nenhuma dessas hemiartroplastias promoveu um prolongado grau de alívio da dor, buscado por pacientes com articulações artrósicas. Desse modo, desenvolveramse as substituições articulares totais do quadril. A era moderna da artroplastia por substituição total da articulação teve início em 1958, por Sir John Charnley que consistia em um componente femoral metálico onde se articulava com um componente acetabular plástico, sendo ambos fixados com cimento ósseo de metilmetacrilato. (SIZÍNIO, 2003). A artroplastia total de quadril consiste no remodelamento cirúrgico de uma articulação, estando indicada nos pacientes que apresentam uma articulação artrítica dolorosa e incapacitante, refratária ao tratamento conservador. Em algumas regiões do corpo, a formação ou desenvolvimento em excesso de tecido conjuntivo ocorre-se em conseqüência de uma inflamação ou intervenção cirúrgica, que pode desenvolver a aderência. Este tecido consiste em pele, fáscia muscular, ligamentos, tendões e cápsulas articulares. 1 Pós graduando em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 Aderências são formadas por fibroses geradas entre ossos, músculos e planos fasciais, devido à má organização do tecido conjuntivo; geralmente de origem cicatricial, biomecânica ou metabólica ocasionando excesso de líquido residual. Estas restringem a elasticidade normal e o deslizamento das estruturas envolvidas, tornando o local doloroso à movimentação. (DANTAS, 2005; KISNER; C.,2005). Criada por Kurt Ekman, a Crochetagem Mio-Aponeurótica (CMA) é uma técnica da terapia manual que permite chegar em pequenas dimensões que seriam dificilmente palpáveis utilizando somente as mãos. Também chamada de diafibrólise percutânea, esta técnica consiste em um tratamento externo indolor praticado através de instrumentos semelhantes à agulhas de crochets. Trabalhando na quebra de aderências e fibroses entre os planos de deslizamento de músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e a função através do conhecimento em anatomia palpatória e aplicação dos crochets sobre a pele. (VARGAS, 2003). Com essas considerações, tem-se por objetivo no presente artigo, evidenciar a utilização da crochetagem mio-aponeurótica (CMA) na quebra de aderências póscirúrgicas em artroplastia total de quadril para recuperar a mobilidade normal das estruturas envolvidas. 2. Revisão Bibliográfica Anatomia do Quadril Segundo Dângelo e Fattini (2002), os ossos do quadril, que constituem a cintura pélvica, unem-se anteriormente na sínfise púbica e posteriormente articulam-se com a parte superior do osso do sacro. O fêmur é o osso da coxa, articulando-se superiormente com o osso do quadril e inferiormente com a tíbia. Os ossos do quadril se unem anteriormente na sínfise púbica e posteriormente com o sacro, formando a pelve. O osso do quadril é um osso plano e suas funções incluem as de movimento (participa das articulações com o sacro e o fêmur), de defesa (protege órgãos pélvicos), e de sustentação (transmite aos membros inferiores o peso de todos os segmentos do corpo situados acima dele). Em razão destas múltiplas funções o osso do quadril tem uma estrutura complexa e sua formação envolve três ossos isolados: o ílio, o ísquio e o púbis. Estas três peças ósseas se unem na região onde mais se faz sentir o peso suportado pelo osso do quadril, isto é, no centro do acetábulo, fossa articular que recebe a cabeça do fêmur. Assim, é nesse ponto que se dá a união entre o esqueleto apendicular do membro inferior e a cintura pélvica. De acordo com Palastanga et al (2000), o ílio é a lâmina larga superior para fixação de ligamentos e grandes músculos. Ele forma o rebordo pélvico entre a articulação do quadril e a articulação com o sacro. O púbis é um osso angulado. O corpo do púbis projeta-se lateral e superiormente, sob a forma do ramo superior, para unir-se com o ílio e o ísquio no acetábulo, formando um quinto do acetábulo. O corpo é de forma quadrilátera, com superfície sinfisária oval; ele é cruzado por várias cristas, às quais está fixada a fibrocartilagem da sínfise púbica, e revestido com cartilagem hialina para a articulação cartilaginosa secundária que constitui a sínfise púbica. O ísquio é a parte póstero-inferior, sendo angulado e estando no mesmo plano do púbis. O corpo do ísquio forma dois quintos do acetábulo. O acetábulo é formado pela fusão dos três ossos; o ílio, ísquio e púbis encontram-se em uma cartilagem em forma de Y que forma a sua junção epifisária. O

3 3 quinto anterior do acetábulo é formado pelo púbis, pelos dois quintos pósterosuperiores pelo corpo do ílio, e os dois quintos póstero-inferiores, pelo corpo ísquio. A densa parede do acetábulo consiste em uma porção articular semilunar coberta com cartilagem hialina, aberta embaixo, a fossa acetabular. A fossa acetabular é formada principalmente a partir do ísquio e sua parede é frequentemente fina. O fêmur transmite o peso a partir do ílio para a extremidade superior da tíbia. Este osso, que tem uma bela forma, é o mais longo e o mais forte no corpo e possui uma diáfise e duas extremidades. (PALASTANGA et al, 2000). De acordo com Dângelo e Fattini (2002), a cabeça do fêmur articula-se com os ossos do quadril, encaixando-se no acetábulo para constituir uma articulação sinovial de tipo esferóide, triaxial, denominada articulação do quadril. Segundo Palastanga et al (2000), na profundidade da região glútea está situada a articulação do quadril. Esta é uma articulação de bola e soquete capaz de movimentos de muitas direções. Para produzir tais movimentos há um arranjo complexo de músculos em torno da articulação, os quais atuam sobre a coxa em relação à pelve ou sobre a pelve em relação à coxa. Os músculos anteriores à articulação tendem a ser flexores; os posteriores, extensores; medialmente, adutores, e lateralmente, abdutores. Tanto a rotação medial quanto a lateral ocorrem nesta articulação, em virtude da obliqüidade de algumas fibras musculares. Os músculos do quadril são descritos por Palastanga et al (2000) e Putz e Pabst (2000) da seguinte forma: Glúteo máximo: Ele é o músculo principalmente responsável pela posição ereta, liberando, desse modo, os membros anteriores de um papel de sustentação de peso e capacitando-os a se tornarem os implementos de precisão que constituem hoje. Origina-se na face glútea da asa do ílio (dorsal à linha glútea posterior); face posterior do sacro, aponeurose toracolombar, ligamento sacrotuberal. A porção mais cranial insere-se na tíbia abaixo do côndilo lateral (sobre o trato iliotibial). Entre o trocanter maior e o trato iliotibial fica a bolsa trocantérica do músculo glúteo máximo. A porção mais caudal insere-se na tuberosidade glútea, septo intermuscular lateral da coxa. Função: Porção mais cranial: Extensão, rotação lateral, abdução; Porção mais caudal: Extensão, rotação lateral e adução. Suprimento nervoso: O glúteo máximo é suprido pelo nervo glúteo inferior, valores de raízes L5, S1 e S2. A pele que cobre o músculo, no entanto, é suprida principalmente por ramos de L2 e S3. Semitendinoso: Origina-se no túber isquiático (unido à cabeça longa do músculo bíceps da coxa) e insere-se na tuberosidade da tíbia (face medial). Função: Extensão, adução e rotação medial. Suprimento nervoso: O semitendinoso é suprido pela divisão tibial do nervo ciático, valores de raízes L5, S1 e S2. A pele que cobre o músculo é suprida principalmente por S2. Semimembranoso: Origina-se no túber isquiático e insere-se na extremidade proximal da tíbia (abaixo do côndilo medial), parte inferior da cápsula do joelho, ligamento poplíteo oblíquo, fáscia do músculo poplíteo. Função: Extensão, adução e rotação medial. Suprimento nervoso: O semimembranoso é suprido a partir da divisão tibial do nervo ciático, valores de raízes L5, S1 e S2. O suprimento nervoso à pele que cobre o músculo é o mesmo que para o semitendinoso, isto é, principalmente a partir de S2.

4 4 Bíceps femoral: O bíceps da coxa está situado na face póstero-lateral da coxa, originando-se de duas cabeças, como dá a entender o seu nome, separadas por uma distância considerável. A cabeça longa origina-se no túber isquiático (unido ao músculo semitendinoso) e a cabeça curta no lábio lateral da linha áspera (terço médio). As duas cabeças vão inserir-se na cabeça da fíbula (separado em volta do ligamento colateral fibular) irradia-se na fáscia da perna. Função: Extensão, adução e rotação lateral. Suprimento nervoso: A cabeça longa do bíceps da coxa é suprida pela porção tibial do nervo ciático, enquanto a cabeça curta, pela porção peroneira comum; os valores de raízes de ambos são L5, S1 e S2. A pele que cobre o músculo é suprida principalmente por S2. Glúteo médio: Origina-se na face glútea da asa do ílio (entre as linhas glúteas anterior e posterior) e insere-se no trocanter maior (ponta e margem mais lateral). Função: Porção mais ventral: Abdução, flexão, rotação medial; Porção mais dorsal: Abdução, extensão e rotação lateral. Suprimento nervoso: O glúteo médio é suprido pelo nervo glúteo superior, valores de raízes L4, L5 e S1. A pele que cobre este músculo é principalmente suprida por L1 e L2. Glúteo mínimo: Embora este seja o menor dos músculos glúteos, ele toma a maior fixação a partir da superfície glútea do ílio. Ele tem forma triangular, sendo largo no topo e estreitando-se para um tendão embaixo. Se origina na face glútea da asa do ílio (entre as linhas glúteas anterior e inferior) e insere-se no trocanter maior (ponta e margem mais lateral). Função: Parte mais ventral: Abdução, flexão, rotação medial; Parte mais dorsal: Abdução, extensão e rotação lateral. Suprimento nervoso: O glúteo mínimo é suprido pelo nervo glúteo superior, valores de raízes L4, L5 e S1. A pele sobrejacente ao músculo é suprida principalmente por L1. Tensor da fáscia lata: Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e insere-se na extremidade lateral da tíbia (sobre o trato iliotibial abaixo do côndilo lateral). Função: Flexão, abdução e rotação medial. Suprimento nervoso: O tensor da fáscia lata é suprido pelo nervo glúteo superior, valores de raízes L4, L5, com a pele sobrejacente ao músculo sendo suprida por L1. Adutor magno: O músculo é, na realidade, composto de duas partes, uma parte adutora e uma de músculo posterior da coxa, formando uma grande lâmina triangular de músculo, com uma margem medial espessada. Origina-se no ramo inferior do púbis, ramo e tuberosidade do ísquio (margem medial) e insere-se no lábio medial da linha áspera (dois terços proximais), tuberosidade, tubérculos dos adutores (hiato dos adutores entre ambas as inserções). Função: Adução, rotação lateral, flexão (parte mais anterior), extensão (parte mais posterior). Suprimento nervoso: Em virtude das suas duas partes, o adutor magno possui duplo suprimento nervoso. A parte adutora a partir do ramo isquiopúbico é suprida pela divisão posterior do nervo obturador (L2 e L3), enquanto o músculo posterior da coxa a partir da tuberosidade isquiática, pela divisão tibial do nervo ciático (L4), a pele que cobre o lado interno da coxa sendo principalmente a partir de L3.

5 5 Adutor longo: O adutor longo é um músculo longo, delgado, triangular, situado na face medial da coxa, sobrejacente à parte média do adutor magno. Origina-se no púbis (abaixo da crista púbica até a sínfise) e se insere no lábio medial da linha áspera (terço médio). Função: Adução, flexão, rotação lateral (os feixes mais anteriores, rotação medial). Suprimento nervoso: O adutor longo é suprido pela divisão anterior do nervo obturador, valores de raízes L2, L3 e L4. A pele que cobre a área do adutor longo é suprida por L3. Adutor curto: O adutor curto também é um músculo triangular situado na face medial da coxa. Origina-se no ramo inferior do púbis (mais perto do forame obturador do que o músculo adutor longo) e insere-se no lábio medial da linha áspera (terço proximal). Função: Adução, flexão e rotação lateral. Suprimento nervoso: O adutor curto é suprido pela divisão anterior do nervo obturador, valores de raízes L2, L3 e L4. A pele que cobre a área do adutor curto é suprida por L2. Grácil: Como o próprio nome diz, é um músculo longo, fino, situado no lado medial da coxa. Ele é o mais superficial do grupo adutor. Origina-se no ramo inferior do púbis (canto medial, ao longo da sínfise) e insere-se na extremidade proximal da tíbia (medial à tuberosidade da tíbia). Função: Adução, flexão e rotação lateral. Suprimento nervoso: O grácil é suprido pela divisão anterior do nervo obturador, valores de raízes L2 e L3. A pele que cobre esta área é inervada pelas raízes L2 e L3; a parte superior, pelo nervo obturador e a parte inferior, pelo nervo femoral. Pectíneo: É um músculo quadrilátero situado na parte superior e medial da coxa, profundamente na virilha. Ele se mostra constituído de duas camadas, superficial e profunda, e estas geralmente são supridas por nervos diferentes. Origina-se na linha pectínea do púbis e insere-se na linha pectínea do fêmur. Função: Adução, rotação lateral e flexão. Suprimento nervoso: O pectíneo é suprido pelo nervo femoral a partir das suas raízes L2, L3 e ocasionalmente pelo nervo obturador ou obturador acessório pela sua raiz L3. A pele que cobre esta área da virilha é suprida a partir da raiz de L1. Psoas maior: É um músculo grande, grosso e poderoso situado principalmente na cavidade abdominal. Dentro da sua substância é encontrado o plexo lombar. O psoas maior tem relações importantes: na sua extremidade superior o diafragma e o ligamento arqueado medial lhe são anteriores, enquanto mais abaixo, o rim, o psoas menor (quando presente), os vasos renais e o ureter são relações anteriores. No lado direito, o psoas maior tem a superposição da veia cava inferior e do íleo. O cólon ascendente e o descendente jazem laterais aos psoas direito e esquerdo, respectivamente. Medialmente fica a parte lombar da coluna vertebral, enquanto diretamente posteriores situam-se os processos transversos das vértebras lombares. Os nervos lombares segmentares emergindo dos forames intervertebrais estão situados diretamente atrás do músculo e passam para a frente dentro da sua substância. A camada superficial origina-se dos

6 6 corpos da 12ª vértebra torácica até a 4ª vértebra lombar (faces laterais), discos intervertebrais; A camada profunda origina-se dos processos costais das 1ª a 4ª vértebras lombares. Inserem-se no trocânter menor. Função: Flexão, rotação medial (rotação lateral pela contração simultânea dos músculos glúteos). Suprimento nervoso: O psoas maior é suprido a partir dos ramos anteriores de L1, L2, L3 e às vezes L4. O músculo somente aparece perto da superfície na área da virilha e esta pequena área de pele é suprida por L1. Psoas menor: Origina-se nos corpos da 12ª vértebra torácica e a 1 ª vértebra lombar (faces laterais) e insere-se na fáscia do músculo iliopsoas, arco iliopectíneo. Função: Flexão, rotação medial (rotação lateral pela contração simultânea dos músculos glúteos). Ilíaco: O ilíaco é um grande músculo triangular carnudo situado principalmente na pelve. Origina-se na fossa ilíaca e espinha ilíaca ântero-inferior do osso do quadril; cápsula anterior da articulação do quadril. Insere-se no trocanter menor da região vizinha do lábio medial da linha áspera. Função: Flexão, rotação medial (rotação lateral pela contração simultânea dos músculos glúteos). Suprimento nervoso: O suprimento nervoso ao ilíaco ocorre a partir do nervo femoral, valores de raízes L2 e L3. A pele que cobre a área onde o tendão passa sobre a borda da pelve é suprida por L1. Quadríceps femoral: Composto pelos músculos reto femoral (cabeça reta e cabeça reflexa), vasto medial, vasto lateral, vasto intermédio e músculo articular do joelho. A cabeça reta do reto femoral origina-se na espinha ilíaca ântero-inferior; a cabeça reflexa na margem superior do acetábulo; o vasto medial no lábio medial da linha áspera (dois terços inferiores); o vasto lateral no trocanter maior e lábio lateral da linha áspera; o vasto intermédio na face superior do fêmur e o músculo articular do joelho na face anterior do fêmur. Todos os músculos inserem-se na patela (margem proximal e margem lateral), tuberosidade da tíbia (sobre o ligamento da patela), extremidade proximal da tíbia (região lateral da tuberosidade da tíbia sobre os retináculos da patela). Função: Flexão. Suprimento nervoso: O suprimento nervoso ao quadríceps femoral ocorre a partir do nervo femoral, valores de raízes L2 e L3. Sartório: É o músculo mais superficial no compartimento anterior da coxa. Sua parte inferior fica principalmente no lado medial anterior ao grácil. Trata-se de um longo músculo em forma de fita e possui tendões achatados em cada extremidade. Ele tem a reputação de ser o mais longo músculo do corpo, tirando o seu nome da sua função, que é gerar a maioria das ações necessárias no membro inferior, para produzir o sentar-se de pernas cruzadas, a posição que os alfaiates usam ao fazer roupas. Originase na espinha ilíaca ântero-superior e se insere na tuberosidade da tíbia (face medial). Função: Flexão, rotação lateral e abdução. Suprimento nervoso: O sartório é suprido pelo nervo femoral, valores de raízes L2 e L3. A área de pele que cobre este músculo também é suprida por L2 e L3.

7 7 Piriforme: Tem forma triangular, com a sua base na pelve e o ápice na região glútea. Origina-se na face pélvica do sacro (lateral e entre os forames sacrais anteriores do 3 e 4 segmentos sacrais), incisura isquiática maior próximo do sacro. Insere-se no trocanter maior (superfície medial da ponta). Função: Rotação lateral, extensão e adução. Suprimento nervoso: O piriforme é suprido a partir dos ramos anteriores do plexo sacro, L5, S1 e S2; principalmente S1. A pele que cobre esta área é suprida pelas mesmas raízes nervosas, mas deve-se lembrar que este é um músculo profundo e que o glúteo máximo intervém entre os dois. Obturador interno: O obturador interno é também um músculo de forma triangular, situado parcialmente na pelve e parcialmente na região glútea posterior à articulação do quadril. Origina-se na circunferência do forame obturado (face medial) e insere-se na fossa trocantérica. Função: Rotação lateral, adução e extensão. Suprimento nervoso: Este músculo é suprido pelo nervo para o obturador interno, valores de raízes L5, S1 e S2. A pele que cobre esta região é principalmente suprida por S3. Gêmeo superior: Origina-se na espinha isquiática e insere-se na fossa trocantérica. Função: Rotação lateral, adução e extensão. Suprimento nervoso: O músculo é suprido pelo nervo para o obturador interno, valores de raízes L5, S1 e S2. Gêmeo inferior: Origina-se no túber isquiático e insere-se na fossa trocantérica. Função: Rotação lateral, adução e extensão. Suprimento nervoso: O músculo é suprido pelo nervo para o quadrado da coxa, valores de raízes L4, L5 e S1. Quadrado femoral: É um músculo quadrilátero achatado, separado da articulação do quadril pelo obturador externo. Origina-se no túber isquiático (margem mais lateral) e insere-se na crista intertrocantérica. Função: Rotação lateral, adução e extensão. Suprimento nervoso: O músculo é suprido pelo nervo para o quadrado da coxa, valores de raízes L5, L5 e S1. Obturador externo: É um músculo triangular. Origina-se na circunferência do forame obturado (face lateral), membrana obturatória e insere-se no tendíneo na fossa trocantérica. Função: Rotação lateral, adução e flexão. Suprimento nervoso: O músculo é suprido pelo ramo posterior do nervo obturador, valores de raízes L3 e L4. 3. Biomecânica Segundo Hamill (1999), a cintura pélvica incluindo a articulação do quadril, exerce um papel integral no suporte do peso do corpo, e, ao mesmo tempo, oferece mobilidade aumentando a amplitude de movimento do membro inferior. A articulação

8 8 do quadril também tem ligamentos fortes e suporte muscular em todas as direções para suportar e manter estabilidade na articulação. 4. Artroplastia Total do Quadril A história da artroplastia é descrita por Sizínio et al (2003, p. 380), a partir da era moderna da reconstrução do quadril que iniciou por volta de Schmaltz, em 1817, e White, em 1821, relataram casos de ressecção artroplástica do quadril para o tratamento de tuberculose em crianças. Essa técnica operatória também pode ser conhecida como cirurgia de Girdlestone (nome do cirurgião que, em 1943, relatou esse procedimento com detalhes). Visto que uma mobilidade duradoura não podia ser conseguida dessa maneira, muitos autores mudaram da artroplastia resseccional simples para a artroplastia interposicional. Entretanto, nenhum dos materiais usados na interposição produziu resultados duradouros, até que Smith-Petersen (1917) desenvolveu a artroplastia interposicional do quadril com uma taça feita com vitálio, em A partir de então, muitos cirurgiões começaram a desenvolver endopróteses como alternativa à artroplastia interposicional. Embora outros materiais tenham sido utilizados na confecção, tais como o marfim (Hey-Groves, em 1927) e o acrílico (Judet, em 1946), as endopróteses de metal, desenvolvidas por F.R. Thompson e A.T. Moore a partir de 1950, tornaram-se implantes com reconhecido sucesso. Apesar de esses implantes terem proporcionado uma melhora da função, nenhuma dessas hemiartroplastias promoveu um prolongado grau de alívio da dor, buscado por pacientes com articulações artrósicas. Desse modo, desenvolveram-se as substituições articulares totais do quadril. A era moderna da artroplastia por substituição total da articulação teve início em 1958, quando Sir John Charnley começou seu trabalho clássico com o desenvolvimento de uma prótese, a qual consistia em um componente femoral metálico que se articulava com um componente acetabular plástico, sendo ambos fixados com cimento ósseo de metilmetacrilato. 4.1 Estágios da Inflamação e Regeneração Tecidual Segundo Kisner (2005), após qualquer agressão ao tecido conjuntivo, seja devido lesão mecânica (incluindo cirurgia), seja a um irritante químico, a resposta vascular e celular é semelhante. A irritabilidade ou sensibilidade do tecido, é o resultado dessas respostas, e é geralmente dividida em três estágios de inflamação e regeneração sendo o primeiro estágio a reação inflamatória ou estágio agudo, o segundo estágio é o de reparo e regeneração ou estágio subagudo e o terceiro estágio o de maturação e remodelamento ou estágio crônico. De acordo com Kisner (2005), o primeiro estágio envolve respostas celulares, vasculares e químicas dentro do tecido. Geralmente esse estágio dura de 4 a 6 dias, a menos que a agressão seja perpetuada. O segundo estágio começa do 2º ao 4º dia após a lesão dos tecidos e a inflamação começa a diminuir. Iniciam-se a resolução do coágulo e o reparo do local lesado. Isso geralmente dura mais uns 10 a 17 dias (14-21 dias após a ocorrência da lesão), mas pode durar até seis semanas. A síntese e a deposição de colágeno caracterizam esse estágio. O terceiro estágio é a maturação e o remodelamento do tecido onde a retração da cicatriz devido à atividade dos miofibroblastos geralmente se acha completa por volta do 21º dia e a cicatriz pára de aumentar de tamanho, de modo que do 21º ao 60º dia há uma predominância de fibroblastos facilmente remodelados. O processo de

9 9 maturação começa no estágio subagudo avançado e continua por vários meses. A maturação e o remodelamento do tecido cicatricial ocorrem à medida que as fibras de colágeno se tornam mais espessas e se reorientam em resposta às sobrecargas colocadas sobre o tecido conjuntivo. 5. Crochetagem Mio-aponeurótica (CMA) Segundo Kiffer (2004), é uma técnica manipulativa também conhecida como Diafibrólise Percutânea, utilizada no tratamento de processos álgicos do aparelho locomotor, através da remoção das aderências e destruição dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos ou mio-aponeuróticos com o auxílio de ganchos colocados sobre o tecido e mobilizando-o. Para Eckman apud Nascimento et al, baseada na utilização de ganchos, esta técnica tem como princípio, a quebra de aderências do sistema mio-esquelético, com o objetivo de romper pontos de fibrose, ocasionados pelo acúmulo de cristais de oxalato de cálcio na aponeurose, o que causa irritação. A finalidade da crochetagem mioaponeurótica, é a fibrólise das aderências do tecido de sustentação, situada entre as fascias, tendões, ligamentos e ossos. 5.1 Histórico Segundo Ribeiro Jordão (2004), a técnica foi fundada pelo Fisioterapeuta sueco Kurt Eckman, que foi colaborador do Dr. James Cyriax na Inglaterra, durante anos após a Segunda Guerra Mundial. Frustrado pelos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, desenvolveu progressivamente uma série de ganchos e uma técnica de trabalho especifica para eles. Efeitos da Crochetagem Mio-aponeurótica (CMA) Vargas et al (2002), menciona que esta técnica atua sobre as restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou bloqueios funcionais, o que causa respostas vegetativas e estimula a circulação linfática e sangüínea, melhorando o deslizamento das fáscias. Pois é possível quebrar as fibroses e aderências originadas por cristais de oxalato de cálcio, de origem cicatricial traumática ou cirúrgica, que estão concentrados entre os planos profundos de deslizamento de músculos, tendões, ligamentos e nervos devolvendo o movimento livre entre os tecidos, que causavam além de irritação, limitação da amplitude articular, devolvendo a função. 5.2 Alterações Musculares Segundo KISNER; COLBY (2005), qualquer fator que comprometa a mobilidade, que cause restrições dos tecidos moles, pode também comprometer o desempenho muscular. Esse comprometimento pode levar a limitações e incapacidades funcionais na vida de uma pessoa. 5.3 Aderências De acordo com KISNER; COLBY (2005), durante a imobilização, após trauma ou como uma complicação cirúrgica, as fibras de colágeno se aderem às estruturas ao redor, restringindo a elasticidade normal e o deslizamento das estruturas envolvidas.

10 Indicações Segundo RIBEIRO JORDÃO (2004), a técnica é indicada para qualquer patologia articular, músculo-tendinosa ou ligamentosa que contenha uma fibrose ou formação de aderência; processos álgicos inflamatórias ou não-inflamatórias; neuralgias originadas por irritação mecânica dos nervos periféricos; aderências causadas por traumas que levam a um derrame tecidual; aderências consecutivas a fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica; síndromes tróficas dos membros e outras alterações tráumatoortopédicas. 5.5 Contra-indicações Esta técnica é contra-indicada em todas as afecções dermatológicas, principalmente àquelas que causem fragilidade cutânea como, processos inflamatórios agudos (hiperalgias insuportáveis), feridas abertas, cicatrizes recentes, pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema, psoríase), idosos com a pele demasiadamente fina, ou fragilidade capilar sangüínea, tais como varizes venosas, adenomas, uso de anticoagulante, reações hiperhistamínicas, segundo Ribeiro Jordão. 6. Metodologia A pesquisa será de caráter exploratório e observacional. Segundo Oliveira (2002), uma pesquisa exploratória tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito. O método de pesquisa utilizado será a pesquisa bibliográfica, que, de acordo com o mesmo autor, é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. A pesquisa bibliográfica gera subsídios para melhor compreensão do assunto e assim aproximar teoria e prática. O levantamento bibliográfico ocorrerá consultando artigos de periódicos nacionais, internacionais e eletrônicos no sistema Medline, Scielo entre outros, utilizando os seguintes descritores: Artroplastia Total de Quadril, Aderências, Limitação da Amplitude Articular, Crochetagem Mio-aponeurótica. Conclusão Desta forma, podemos afirmar que a Artroplastia Total de Quadril, por ser uma técnica cirúrgica, causa comprometimentos a nível tecidual e limitações funcionais devido às aderências que comumente ocorrem. As aderências teciduais restringem a elasticidade normal e o deslizamento das estruturas envolvidas. Causam dor e limitação de movimentos, levando o paciente a sentir desconforto e incapacidade de realizar as suas atividades. Contudo, sendo a técnica de Crochetagem Mio-aponeurótica (CMA), uma técnica manipulativa, a mesma se faz importante pois, proporciona um tratamento completo e eficaz, diminuindo as aderências nos tecidos pós-cirúrgicos e permitindo assim o retorno às suas atividades da vida diária. Referências Bibliográficas APLEY, A. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6 ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

11 DÂNGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlos Américo. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2 ed. São Paulo: Atheneu, DANTAS, E. H. M. Alongamento e Flexionamento. 5 ed. Rio de Janeiro: Shape, GOULD III, J. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2 ed. São Paulo: Manole, HAMILL, Joseph; KNUTZEN, Kathleen M. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. 1 ed. São Paulo: Manole, HOPPENFELD. Propedêutica Ortopédica Coluna e Extremidades. São Paulo: Atheneu, HOPPENFELD, S. et al. Vias de Acesso em Cirurgia Ortopédica Uma Abordagem Anatômica. 2 ed. São Paulo: Manole, JACOB, S. et al. Anatomia e Fisiologia Humana. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, JORDÃO, A. C. R. et al. Tratamento da Fascite Plantar Pelo Método da Crochetagem f. Monografia(Graduação em Fisioterapia) Universidade Severino Sombra, Vassouras, KISNER, C. & COLBY, L. Exercícios Terapêuticos - Fundamentos e Técnicas. 4 ed. São Paulo: Manole, LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KONIN, J. Cinesioterapia Prática para Fisioterapeutas. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2006. MAGEE, D. Avaliação Musculoesquelética. 4 ed. São Paulo: Manole, MARQUES, Amélia P. Manual de Goniometria. 1 ed. São Paulo: Manole, O SULLIVAN, S. et al. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 4 ed. São Paulo: Manole, PALASTANGA, N. et al. Anatomia e Movimento Humano Estrutura e Função. 3 ed. São Paulo: Manole, PEIXOTO, M. R. Cicatrizes e Aderências: O Tratamento Fisioterapêutico pela Técnica de Crochetagem f. Monografia(Graduação em Fisioterapia) Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico Base para a Prática Médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SIZÍNIO, H. et al. Ortopedia e Traumatologia Princípios e Prática. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, SCHWARTSMANN, C. et al. Fraturas Princípios e prática. Porto Alegre: Artmed Editora, VARGAS, A. et al. Método Kaltenborn - Evjenth e Crochetagem de Ekman. Fisiowebwgate, São Paulo, Disponível em: htm acesso em: 12 de fevereiro de