Atendimento de doentes com síndroma gripal em ambulatório Serviços de Atendimento de Gripe (SAG)

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1 ETAPA DE MINIMIZAÇÃO Diagnóstico, vigilância e tratamento Atendimento de doentes com síndroma gripal em ambulatório Serviços de Atendimento de Gripe (SAG) 1. Fundamentação Os SAG são serviços destinados eclusivamente ao atendimento em ambulatório dos doentes com sintomatologia compatível com gripe, num conteto de pandemia, por forma a maimizar a eficiência dos serviços e a minimizar o risco de transmissão da doença aos outros utilizadores dos serviços de saúde e aos profissionais. A preparação das instalações dos SAG deve ter em conta uma activação sequencial de modo a acompanhar a progressão da pandemia e a consequente procura de cuidados nos diferentes períodos da mesma, tendo em consideração as especificidades locais. A instalação dos SAG deve ter por base critérios de número e de densidade populacional, de acessibilidade ou outros, avaliados pelos respectivos Conselhos de Administração das Unidades de Saúde de Ilha/Centros de Saúde. O SAG deve ocupar, sempre que possível, um espaço separado fisicamente de instalações que prestam outros cuidados de saúde. Quando tal não for possível, deverá ser assegurado que o circuito funcional do atendimento dos doentes com sintomas gripais seja totalmente separado do dos restantes utilizadores da unidade de saúde. Poderão ser considerados locais fora dos centros de saúde para alojar o SAG, ou até prever-se a eistência de SAG instalados em unidades móveis. 2. Instalações Tendo como objectivo a minimização da probabilidade de transmissão da infecção, as instalações do SAG devem permitir, sempre que possível, o circuito sempre em frente, cumprindo um atendimento sequencial do doente e, principalmente, entrada e saída separadas. 02/ Outubro/2009 Página 1

2 As instalações desejáveis são: Área de recepção com local para o(s) segurança(s), que deve estar situado de modo a haver uma barreira física capaz de assegurar uma distância do doente de, pelo menos, 1 metro e ter visibilidade de toda a área de acesso ao SAG; Sala de espera para acompanhantes, fisicamente separada da sala destinada aos doentes, idealmente com saída para o eterior e instalações sanitárias independentes (se possível); Área destinada aos serviços administrativos que, na parte do atendimento ao público, deve permitir a criação de uma barreira física capaz de assegurar uma distância do doente de, pelo menos, 1 metro e possuir ligação à linha telefónica; Sala de espera para os doentes, com arejamento adequado, que permita a manutenção do espaço mínimo de um (1) metro entre os utentes; Gabinete de enfermagem dotado de lavatório com dispensador de sabão para as mãos, preferencialmente, accionado por pé, sensor, ou cotovelo e/ou dispensador de solução anti-séptica de base alcoólica; Gabinete médico dotado de lavatório com dispensador de sabão para as mãos, preferencialmente, accionado por pé, sensor, ou cotovelo e/ou dispensador de solução anti-séptica de base alcoólica; O número de gabinetes necessários para atendimento dos doentes poderá variar nas diferentes semanas da pandemia. Como referência pode considerar-se: o um gabinete de enfermagem por cada habitantes, o um gabinete médico por cada habitantes; Sala onde se processa a dispensa de medicamentos dotada de lavatório com dispensador de sabão para as mãos, preferencialmente, accionado por pé, sensor, ou cotovelo e/ou dispensador de solução anti-séptica de base alcoólica; Sala situada junto da saída do SAG para os doentes que aguardam transferência para o local dedicado da Unidade de Saúde (rede de referenciação) ou para o hospital; 02/ Outubro/2009 Página 2

3 Instalação sanitária para profissionais independente da dos doentes. Esta instalação deve ter espaço suficiente para conter um vestiário com cacifos. Caso não seja possível, o SAG deve conter outra sala destinada a esta função; Sala de armazenamento de material; Sala para colocação de material sujo, contaminado e resíduos, para armazenamento temporário até que se proceda à sua remoção ou lavagem; Infra-estrutura informática com ligação à internet. Rede telefónica e de telefa. Quando este tipo de organização espacial não seja possível cumprir têm de ser implementadas outras soluções de adaptação dos espaços que impeçam ou minimizem o cruzamento de utentes com e sem gripe. 3. Recursos humanos Os recursos humanos mínimos para garantir o funcionamento adequado de um SAG são: 1 médico; 1 enfermeiro; 1 assistente técnico; 1 assistente operacional; Para além destes recursos, cada USI/CS deverá ponderar a necessidade de 1 segurança. Devem ser ecluídos das escalas para atendimento dos doentes com gripe, os profissionais de saúde que pertençam aos seguintes grupos de risco para complicações: grávidas, imunodeprimidos, asmáticos com doença grave e necessidade de terapêutica diária mantida com corticoides inalados, obesidade mórbida (IMC 40) e outras doenças crónicas graves e/ou descompensadas avaliadas caso a caso. Os profissionais de saúde, que prestam cuidados a 1 metro do doente, devem fazer avaliação da temperatura à entrada e à saída do turno. Os profissionais de saúde que prestam cuidados a 1 metro do doente e que apresentem sintomas de gripe devem fazer colheita de produtos biológicos para 02/ Outubro/2009 Página 3

4 investigação laboratorial virológica (Gripe OT-4) e, caso o resultado seja positivo, fazer terapêutica (Gripe OT-7). Não há indicação para quimioprofilaia pré-eposição nem para quimioprofilaia de longa duração, de acordo com as indicações do documento Gripe OT-7. Todos os profissionais de saúde que contactem com doentes com síndroma gripal devem adoptar as medidas de protecção individual e cumprir os procedimentos de colocação e remoção do EPI e as medidas de controlo de infecção previstas no documento Gripe OT-11. Para a prevenção da doença, o factor mais importante é a adopção das adequadas medidas de protecção individual do doente e do profissional de saúde, bem como as medidas de limpeza e desinfecção das instalações (Gripe OT-11). 4. Equipamento Todos os espaços para atendimento e prestação de cuidados têm de estar equipados com mobiliário, material clínico e EPI suficientes para as necessidades previstas. A lista de equipamento e material mínimos consta do Aneo Circuito do doente e procedimentos O circuito do doente e o resumo dos procedimentos constam do Aneo 2. A abordagem do doente com gripe nos SAG consta do Aneo 3. 02/ Outubro/2009 Página 4

5 Aneo 1 Lista de equipamento e material Gripe OT-13 Equipamento Recepção e administrativos Salas espera acompanhantes e doentes Gabinete enfermagem Gabinete médico Sala dispensa medicamentos Sala transferência Instalações sanitárias Equipamento informático Computador com ligação à Internet Material clínico Termómetro timpânico (com protectores auriculares descartáveis) Esfigmomanómetro Oímetro Aparelho de oigenoterapia com máscara Estetoscópio com protecções individuais Otoscópio com campânulas descartáveis Espátulas individualizadas 02/ Outubro/2009 Página 5

6 Aneo 1 (continuação) Equipamento Recepção e administrativos Salas espera acompanhantes e doentes Gabinete enfermagem Gabinete médico Sala dispensa medicamentos Sala transferência Instalações sanitárias EPI Batas de uso único e impermeável Aventais de uso único e impermeável Luvas de uso único que não necessitam de ser esterilizadas Máscaras cirúrgicas (resistente a fluídos) Óculos ou viseira para protecção ocular, no caso de procedimento que provoque a tosse Zaragatoas com haste fina e fleível para colheita de esudados da nasofaringe e da orofaringe (Gripe OT-4) Outros Receptáculo de máscaras cirúrgicas Dispensador de solução anti-séptica de base alcoólica Receptor de resíduos accionado por pedal Cadeira de rodas Dispensador de folha de papel para secagem das mãos / higiene respiratória Armário fechado para armazenamento de medicamentos Desinfectantes para ambiente alcool a 70% e hipoclorito de sódio Folheto de informação para doentes 02/ Outubro/2009 Página 6

7 Aneo 2 Circuito do doente e procedimentos em áreas dedicadas Saída Sala de Espera (para acompanhantes) Entrada/Recepção ¹ Segurança O profissional que controla a porta de entrada deve garantir: O encaminhamento do acompanhante para a respectiva sala de espera; A colocação de máscara cirúrgica pelo doente; A higienização das mãos do doente com a solução anti-séptica de base alcoólica; O encaminhamento do doente para a área administrativa. Serviços Administrativos Ficha de inscrição Encaminhamento para a sala de espera. Sala de Espera (para doentes) WC (para doentes) Sintomatologia não confirmada: Encaminhar para o domicílio ou outro serviço de saúde com a respectiva notificação da Linha de Saúde Açores. Gabinete de enfermagem Avaliação da temperatura; Medição da PA; Medição de parâmetros vitais; Encaminhamento para o médico. Armazenamento de Material Diagnóstico clínico não confirmado: Encaminhar para o domicílio ou outro serviço de saúde com a respectiva notificação da Linha de Saúde Açores.. Gabinete médico Avaliação clínica; Colheita de produtos biológicos ; Decisão terapêutica; Entrega de informação ao doente. Sala de Sujos Sala de dispensa de medicamentos Reconstituição do antiviral, se necessário; Dispensa do antiviral e ensino sobre a sua toma. WC (profissionais) Saída Sala de Transferência (local dedicado da Unidade de Saúde ou Hospital) 1. Os doentes em idade pediátrica e os dependentes podem ser acompanhados. Os acompanhantes também devem colocar máscara cirúrgica. 02/ Outubro/2009 Página 7

8 Diagnóstico Clínico de Gripe Gripe OT-13 Aneo 3 Abordagem do doente com gripe no SAG Definição de caso para investigação: Febre (> 38 o C) ou história de febre e > 2 sintomas: Tosse, cefaleias, mialgias/artralgias, odinofagia, rinorreia ou vómitos/diarreia. (A febre pode não atingir os 38 o C nos idosos ou imunodeprimidos) ou Pneumonia ou outra doença grave sugestiva de origem infecciosa Linha de Saúde Açores Doentes com critérios de gravidade, crianças <2 ano e grávidas são encaminhados para a Unidades de Saúde definida na rede de referenciação. Grupos de Risco*(risco acrescido de complicações ou de formas graves de maior necessidade de hospitalização) Crianças <5 anos (sobretudo menores de 2 anos; risco acrescido de complicações se <12 meses) Grávidas (sobretudo 2º e 3º trimestre) Doença crónica respiratória (inclui asma com necessidade de terapêutica diária com corticosteroides inalados), cardiovascular (eclui HTA isolada), renal, hepática, hematológica (inclui drepanocitose), neurológica, neuromuscular e metabólica (inclui diabetes mellitus, oncológica; e obesidade mórbida IMC> 40) Imunossupressão (inclui induzida por fármacos ou infecção por VIH) Indivíduos <18 anos sob terapêutica de longa duração com salicilatos. Avaliação Inicial Registo de temperatura, FC, TA, FR e SpO 2 ; Avaliação clínica dos sintomas (data de início, contacto próimo com caso de gripe), comorbilidades, factores de risco e critérios de gravidade; Considerar diagnósticos adicionais ou alternativos; Colheita de produtos biológicos para investigação virológica no doente com critérios de gravidade; Identificação e quimioprofilaia dos coabitantes pertencentes aos grupos mencionados em OT Gripe-7 e identificação de contactos próimos não coabitantes para comunicação ao Delegado de Saúde e instituição de quimioprofilaia.(caso a caso) Critérios de Gravidade Dispneia (repouso ou pequenos esforços) SpO 2 <92% [FiO 2 =21% (ar ambiente)] FR> 30cpm APsugestiva de pneumonia Hemoptise(s) Instabilidade hemodinâmica (TAS <90 ou diminuição superior a 30 em relação ao valor habitual ou TAD 60 mmhg, ecepto se basal) Aparecimento de alteração do estado de consciência Temperatura <35º ou 39,5ºC Febre mantida 4 dias, sem melhoria ou com agravamento Falência terapêutica em ambulatório ou agravamento após melhoria inicial Vómitos de difícil controlo ou diarreia grave impedindo terapêutica oral Co-morbilidades descompensadas (critérios da melhor prática clínica) Aparecimento de complicações pulmonares, cardíacas, musculoesqueléticas. Crianças até aos 5 anos Cianose, apneia ou taquipneia Tosse e dificuldade respiratória (nomeadamente tiragem e estridor) Sinais gerais sugestivos de doença grave (recusa alimentar, vómitos persistentes, desidratação, letargia, irritabilidade, convulsões, alteração de estado de consciência). Quadro clínico de Sépsis 1. Com critérios de gravidade: transferência para o unidade de saúde definida na rede de referenciação; se necessário faz uma toma prévia de Oseltamivir 2. Sem critérios de gravidade, mas pertencente a grupos de risco: Quadro clínico 48 horas de evolução: prescrição de oseltamivir (ajustado ao peso e função renal), interrompendo se resultado negativo; Quadro clínico >48 horas e agudização de co-morbilidade(asma ou DPOC): prescrição de oseltamivir (ajustado ao peso e função renal), interrompendo se resultado laboratorial negativo; Quadro clínico >48 horas, estável e boa evolução clínica: terapêutica sintomática e vigilância domiciliária. Entrega folheto OT Gripe Sem critérios de gravidade e não pertencente a grupos de risco: terapêutica sintomática, auto-vigilância ou vigilância activa no domicílio. Entrega de folheto OT Gripe *Obrigatório colheita de produtos biológicos destinados à investigação laboratorial virológica. 02/ Outubro/2009 Página 8

9 Aneo 3 (continuação) Idade Peso Dose Função renal Adultos - Crianças de idade 12 meses Crianças de idade < 12 meses Esquemas terapêuticos adaptados à idade e à função renal 75 mg de 12/12 h > 40 kg 75 mg de 12/12 h Kg 60 mg de 12/12 h Kg 45 mg de 12/12 h < 15 kg 30 mg de 12/12 h 2 a 3 mg/kg de 12/12 horas A terapêutica, em crianças de idade inferior a 12 meses deve ter supervisão médica e abaio dos 3 meses deve ser, sempre que possível, efectuada em meio hospitalar. Depuração da creatinina em adultos: >30 ml/min: sem alteração de dose ml/min: 75 mg/dia 10 ml/min: não recomendado Doente em diálise: não recomendado Não eistem dados clínicos em crianças com insuficiência renal que permitam fazer quaisquer recomendações de dose; no entanto parece sensato aplicar a regra utilizada para os adultos, ajustando a dose em função do peso ( Determinação da taa de filtração glomerular (TGF)em crianças(fórmula de Schwartz) Esquemas de quimioprofilaia adaptados à idade e à função renal Idade Peso Dose Função renal Adultos - Crianças de idade 12 meses Crianças de idade < 12 meses > 40 Kg Kg Kg <15 Kg 75 mg de 24/24 h 75 mg de 24/24 h 60 mg de 24/24 h 45 mg de 24/24 h 30 mg de 24/24 h 2 a 3 mg/kg de 24/24 h Não há dados científicos para quimioprofilaia em crianças de idade <3 meses Depuração da creatinina em adultos: >30 ml/min: sem alteração de dose ml/min: 75 mg 2/2 dias ou 30 mg/dia 10 ml/min: não recomendado Doente em diálise: não recomendado Não eistem dados clínicos em crianças com insuficiência renal que permitam fazer quaisquer recomendações de dose; no entanto parece sensato aplicar a regra utilizada para os adultos, ajustando a dose em função do peso Medidas de Controlo de infecção e utilização de EPI nos SAG O doente deve lavar as mãos à entrada e saída do serviço, à entrada dos gabinetes e antes e depois de utilizar as instalações sanitárias; O doente deve manter sempre a máscara cirúrgica; se necessário retirar a máscara durante a avaliação, retirá-la meendo apenas nos atilhos, lavar as mãos e colocar uma máscara cirúrgica nova; Sempre que possível, manter uma distância >1 metro entre doentes (sala de espera); Limitar o número de contactos dos doentes com os profissionais do serviço ao estritamente necessário; Os profissionais prestadores de cuidados devem usar máscara cirúrgica (mudar se húmida), protecção ocular (só para observação ou colheitas na orofaringe), luvas (não esterilizadas) e bata e/ou avental (idealmente avental sobre bata impermeável), lavando as mãos e mudando as luvas e o avental entre doentes; Não realizar procedimentos geradores de aerossóis (utilização de nebulizadores, indução de epectoração, aspiração de secreções). Se necessário, administrar fármacos por via inalatória, utilizar inaladores pressurizados e câmaras epansoras; Lavagem frequente das instalações e das superfícies (sobretudo zonas comuns) e arejamento. 02/ Outubro/2009 Página 9