Volume 1I - Número 1 jan-abr 2011

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1 Volume II. Número 1. JAN/ABR 2011

2 Volume 1I - Número 1 jan-abr 2011 Sumário/Contents RELATOS DE PESQUISA/RESEARCH REPORTS Estudo do índice de massa corpórea por meio da tomografia computadorizada Study of body mass index by computed tomography Marcelly V Palladino, Damas KF, Maria José Tucunduva...5 Histologia do esôfago de cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Linnaeus, 1766). Histology of the esophagus of cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Liannaeus, 1766). Nelson Alves Pazzim, Guadalupe Gonzaga dos Santos...11 A parafina gel utilizada como meio de estocagem para pequenos vertebrados diafanizados The paraffin gel used as a storage medium for small vertebrates diaphanized. Sidney Gerônimo, Thássia do Rosário Leite...17 Análise da Cobertura do Saneamento Básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a Analysis of coverage of basic sanitation in Brazil by region in the decade from 1997 to Edinalva Lacerda, Eliane Alves de Oliveira, Tatiane Azevedo de Morais, Jacira Toso Alves...20 MINI-REVISÃO/MINI-REVIEW As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional The strengths (not so) invisible of the Organisational Communication Sueli Yngaunis...30 Papel do Sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. Role of renin-angiotensin-aldosterone system in cardiac remodeling after experimental myocardial infarct in rats. Julianne dos Santos Maldonado, Marcia Kiyomi Koike...40 PONTO DE VISTA/POINT OF VIEW Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas Chlamydia trachomatis and female genital infections Bianca de Cássia Troncarelli de Campos Parra Flores, Andréia Vieira de Oliveira, Mariana Motta Pires, Viviane Almeida Gouveia, Sylvia Michelina Fernandes Brenna...55 Síndrome da visão do computador Computer Vision Syndrome Rosana Maura Gentil, Claudia Simone Grisotto Okawa, Cristiane Moreira de Carvalho, Débora Mayer Barison...64

3 Science in Health A revista de saúde da Universidade Cidade de São Paulo. Chanceler PAULO EDUARDO SOARES DE OLIVEIRA NADDEO Reitor RUBENS LOPES DA CRUZ Vice-Reitor SÉRGIO AUGUSTO SOARES DE OLIVEIRA NADDEO Editor Chefe Cláudio Antônio Barbosa de Toledo Vice Editor Joaquim Edson Vieira Editoria Acadêmica Ester Regina Vitale Denise Aparecida Campos Assistente Editorial Mary Arlete Payão Pela Normalização e revisão Claudia Martins Edevanete de Jesus de Oliveira Chefe de Edição e Editoramento Juarez Tadeu de Paula Xavier Ricardo Di Santo Maria Bernadete Toneto Editoração Vinicius Antonio Zanetti Garcia Revisão do idioma português Antônio de Siqueira e Silva Assessoria de Marketing Lúcia Ribeiro Periodicidade: Quadrimestral Corpo Editorial por Secção 1 - Biomedicina Editor Sênior: Márcio Georges Jarrouge (mgjarrouge@ yahoo.com.br) Editores Associados: Ana Cestari, Marcia Kiyomi Koike 2 Ciências Biológicas e Meio Ambiente Editor Sênior: Débora Regina Machado Silva (dregina@ cidadesp.edu.br) Editores Associados: Maurício Anaya, Ana Lúcia Beirão Cabral, 3 Educação Física Editor Sênior: Roberto Gimenez (rgimenez@cidadesp. edu.br) Editores Associados: Marcelo Luis Marquezi, Maurício Teodoro de Souza 4 Enfermagem Editor Sênior: Wana Yeda Paranhos ([email protected]) Editores Associados: Patricia Fera; Fabiana Augusto Neman, Adriano Aparecido Bezerra Chaves 5 Fisioterapia Editor Sênior: Francine Barretto Gondo ([email protected]; [email protected]) Editores Associados: Fábio Navarro Cyrillo, Sergio de Souza Pinto, Renata Alqualo Costa 6 Formação e capacitação na área da saúde Editor Sênior: Ecleide Cunico Furlanetto ([email protected]) Editores Associados: Julio Gomes de Almeida, Joaquim Edson Vieira, Stewart Mennin 7 - Gestão em saúde Editor Sênior: Wagner Pagliato (wpagliato@cidadesp. edu.br) Editores Associados: Marcelo Treff, Luiz Cláudio Gonçalves 8 Inclusão social Editor Sênior: Edileine Vieira Machado da Silva ([email protected]) Editores Associados: Fernanda Mendonça Pitta, Juarez Tadeu de Paula Xavier 9- Informática na saúde Editor Sênior: Waldir Grec ([email protected]) Editores Associados: Sergio Daré, Aníbal Afonso Mathias Júnior, 10 Medicina Editor Sênior: José Lúcio Martins Machado ([email protected]) Editores Associados: Jaques Waisberg, Sonia Regina P. Souza, Edna Frasson de Souza Montero, Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior, Sylvia Michelina Fernandes Brenna 11 Odontologia Editor Sênior: Cláudio Fróes de Freitas ([email protected]) Editores Associados: Eliza Maria Agueda Russo, Rivea Ines Ferreira, Flavio Augusto Cotrim Ferreira 12 Tecnologia em saúde Editor Sênior: Willi Pendl ([email protected]) Editores Associados: Luiz Fernando Tibaldi Kurahassi, Rodrigo de Maio

4 EDITORIAL Ficamos muito felizes em apresentar-lhe o quarto exemplar de nossa Revista. Em sua publicação quadrimestral, esta edição já está ultrapassando seu primeiro ano de vida. Junto das notícias cotidianas que formam o ambiente móvel da Revista, essa quarta publicação representa uma amostra das várias atividades científicas desenvolvidas em nosso recinto institucional. Começamos com o texto de Marcelly Palladino, Karina Damas e Maria José Tucunduva, que apresentam o uso de imagens tomográficas para estimar o volume e a distribuição da gordura em nosso corpo. Observando o trabalho das autoras, pode-se aferir que o uso desse recurso oferece um nível de detalhamento bastante eficaz, embora com custo ainda elevado. Contudo, trata-se de uma excelente alternativa quando, por alguma razão, requer-se o máximo de acuidade nessas medidas. Em seguida, temos a descrição das características histológicas do esôfago da cachara, um peixe de água doce, sem escamas (peixe de couro, portanto) e parente (mesmo gênero) do também conhecido pintado, bastante apreciado pelos amantes da pesca esportiva ou por um apurado gourmet. Por essas propriedades, ele tem sido eleito como um dos alvos para reprodução em cativeiro e posterior repovoamento em ambientes despoluídos. O sucesso dessa criação depende de conhecer dados relacionados com sua alimentação, e parte dessa informação é fornecida pelos autores Nelson Pazzim e Guadalupe Santos. Com esse mesmo intuito, o de buscar alternativas sustentáveis e melhorar a preservação, evitando-se o uso excessivo de material biológico, vem o trabalho apresentado por Sidney Gerônimo e Thássia Leite. Eles propõem o uso da parafina gel como meio para revestir exemplares previamente tratados para exibição. Conferindo maior resistência à manipulação e garantindo a necessária transparência, essa pode ser uma alternativa de baixo custo, seja em aula ou como mostra em museu. Na sequência, ainda na seção de Relato de Pesquisa, nos deparamos com uma densa análise sobre os progressos, em quase uma década, das condições de saneamento básico no Brasil. O grupo de pesquisa, liderado pela professora Jacira Toso Alves, desvenda as diversas nuances, sobretudo as consequências, do esforço em elevar as condições mínimas de vida em várias regiões de nosso país. Seguem-se duas mini-revisões que tratam de temas tão distintos quanto relevantes para a melhora de nossa qualidade de vida. Primeiro temos uma instigante avaliação sobre o processo de comunicação em uma sociedade (a nossa) cuja estrutura de vida é baseada em múltiplos arranjos. Assim, Organização, enquanto conceito, passa a ser focada sob um ponto de vista gregário, no qual a interação (ou perda dela) é baseada nos processos de comunicação. O texto da autora, Sueli Yngaunis, é bastante inquieto quando relaciona poder com (ou como) canal de interação entre os membros. Já a revisão de Julianne Maldonado e Márcia Koike apresenta uma atualização sobre um dos mais importantes corredores hormonais de controle da atividade cardiovascular, o sistema renina-angiotensina-aldosterona, em corações após infarto. De forma extremamente didática, as autoras navegam pelos mecanismos de controle e ajustes fisiológicos dos hormônios em questão, oferecendo uma leitura obrigatória para qualquer profissional envolvido com atenção em saúde. A edição finaliza com dois Pontos de Vista sobre duas sempre atuais consequências do progresso e crescimento das interações sociais e dos avanços tecnológicos. No primeiro caso, evoluem as relações sociais e, com elas, aumenta a mobilidade dos fatores de risco. Baseando-se em dados científicos, as conclusões da equipe, liderada pela pesquisadora Sylvia Brenna, convidam a refletir sobre o aumento da liberdade sexual e suas consequências no cotidiano do indivíduo e, por conseguinte, também nas políticas públicas de saúde, dentro do Sistema Único de Saúde. O segundo ensaio disseca os riscos para a vitalidade ocular em pessoas que utilizam muito o computador. O olhar constante na tela pode gerar desde um simples, porém incômodo, desconforto até complicações mais graves. Compreender e, principalmente, prevenir essas decorrências é o objetivo do trabalho elaborado pela equipe da pesquisadora Rosana Gentil. Nosso desejo é de uma entusiástica leitura. Revista Science in Health Corpo Editorial

5 Bi o m e d i c i n a Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 5-10 Relato de Pesquisa/Research Reports ESTUDO DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Study of body mass index by computed tomography Marcelly V Palladino * Damas KF ** Maria José Tucunduva ** Resumo A concentração de gordura no corpo reflete no seu estado de saúde. O excesso implica no aparecimento de doenças e sua falta, risco à saúde, pois o corpo necessita de gordura para funções fisiológicas. Indicadores antropométricos são muito utilizados para essa avaliação devido ao baixo custo porém não fornecem acurácia, pois não consideram a variação de gordura corporal em ralação à idade e ao gênero. Este estudo objetiva avaliar a quantidade de gordura pela tomografia computadorizada, a qual mostrou ser um método adequado de mensuração, já que avalia separadamente a concentração de gordura abdominal e subcutânea. Descritores: índice de massa corporal Tomografia computadorizada Distribuição da gordura corporal. ABSTRACT Health could be expressed by the amount of fat found in a body. The excess of fat in the organism is related to diseases and the lack of it may present risk once this tissue is necessary to the proper functioning of the body. Anthropometric indicators are usually used to evaluate this condition due to their low cost but they are not accurate, once the different kinds of fat are not presented or related to the age or gender. The aim of this study is to evaluate the amount of body fat through computerized tomography, which was considered an accurate method since it indicates the abdominal fat and subcutaneous fat separately. Descriptors: Body mass index Computed tomography Body fat distribution ** Aluna de Biomedicina da Universidade Cidade de São Paulo. [email protected] ** Professora de Biomedicina da Universidade Cidade de São Paulo. [email protected] - [email protected] 5

6 Bi o m e d i c i n a Palladino MV, Damas KF, Tucunduva MJ, Estudo do índice de massa corpórea por meio da tomografia computadorizada São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 5-10 Relato de Pesquisa/Research Reports Introdução A composição corporal é um componente-chave do perfil de saúde e de aptidão física do indivíduo e tem recebido importância cada vez maior devido ao papel dos componentes corporais na saúde humana. A obesidade é um problema sério de saúde e reduz a expectativa de vida, caracterizada pela distribuição da gordura no corpo, sendo gordura visceral e gordura subcutânea (Nagai et al. 1, 2008) A distribuição de gordura é mais importante do que o peso global como um fator de risco cardiovascular (Vague 2, 1956), e está associada ao aumento da morbidade e mortalidade(calle et al. 3, 1999). O tecido adiposo intra-abdominal tem um papel importante nos fatores de risco, como resistência à insulina, intolerância à glicose, podendo gerar Diabetes Mellitus, baixo colesterol (HDL), triglicerídeos aumentados, hipertensão e obesidade (Depres 4, 1993) Quando o tecido adiposo torna-se ampliado produz vários compostos bioativos como ácidos graxos livres, fator de necrose tumoral (TNF-α) e leptina. Esses compostos podem estar diretamente envolvidos com o desenvolvimento das afecções características de gordura abdominal (Banerji et al. 5, 1999). No entanto, a falta de gordura corpórea também representa risco à saúde, pois o corpo necessita de certa quantidade para as funções fisiológicas normais. Existem inúmeros procedimentos padronizados de testes para avaliação da composição corporal, que variam segundo suas bases físicas, custo, facilidade de utilização, porém é importante conhecer a limitações deles. Os métodos mais sofisticados e considerados mais precisos são: pesagem hidrostática e a absorção dos raios X de dupla energia (DEXA) que permitem quantificar os componentes corporais. Esses métodos oferecem uso limitado na avaliação de grupos populacionais, devido ao elevado custo e à complexidade do exame, e têm utilização restrita a laboratórios e a situações clínicas muito específicas (Heyward 6, 2001). Em estudos populacionais, indicadores antropométricos são utilizados como: índice de massa corporal (IMC) que é o método mais utilizado (Gus et al. 7, 1998; Siani et al. 8, 2002) e medida da circunferência da cintura abdominal. Também são utilizados métodos de avaliação da composição corporal menos complexos como medidas de dobras cutâneas e bioimpedância elétrica, que utilizam a gordura corporal relativa (%GC). Estes são amplamente empregados devido à praticidade e ao baixo custo, apesar de não fornecerem avaliação tão acurada e detalhada, pois não são capazes de fornecer informações sobre a composição corporal, apresentando uma capacidade limitada de refletir a distribuição de gordura corporal já que suas classificações não levam em consideração a variação de gordura corporal de acordo com a idade e sexo do indivíduo e sua etnia Entre os métodos clínicos, que incluem antropometria e DEXA, pode-se quantificar massa total de gordura, gordura total livre de massa, e massa óssea. Esses exames são substitutos para estimar a gordura corporal mas, como dito anteriormente, tais medidas não permitem a avaliação de teor de gordura visceral. Já os aparelhos de tomografia computadorizada (TC) permitem medir o volume visceral e depósitos de gordura subcutânea (Borkan et al. 18, 1982) sendo considerada o melhor padrão para medir gordura visceral. Estando o excesso de gordura corporal relacionado ao aumento da morbidez e da mortalidade, para sua avaliação são necessários métodos precisos e confiáveis, de baixo custo e grande aplicabilidade em estudos populacionais e na prática clínica. Dessa forma, este estudo tem como objetivo avaliar a qualidade da identificação do índice de massa corporal pela tomografia computadorizada, citada como um dos melhores métodos de mensuração. Metodologia Para realização deste trabalho de quantificação da gordura intra-abdominal, utilizou-se tomografia computadorizada multislice máquina Philips, Brilliance 16 com uma corrente elétrica de 300mAs e tensão de 120kV tendo um pitch de 2:1, collimatrom 16x 0,75 e reconstrução 3x 1,5 com o filtro médio duro (Scrothing). Utilizou-se uma amostra de 10 pacientes posicionados em decúbito dorsal. Foram realizados cortes axiais da área da cicatriz umbilical, aproximadamente entre as vértebras lombares 4 e 5. A partir da imagem obtida, delimitou-se uma linha com o cursor sobre a camada do tecido subcutâneo, com intervalo de atenuação medido em unidades Hounsfield (HU), como mostra a Figura 1, sendo que o tecido 6

7 Bi o m e d i c i n a Palladino MV, Damas KF, Tucunduva MJ, Estudo do índice de massa corpórea por meio da tomografia computadorizada São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 5-10 Relato de Pesquisa/Research Reports Figura 1. Delimitação da camada de gordura subcutânea. adiposo mostrou uma atenuação de -30 a -190 HU. O tecido intraperitoneal também foi delimitado pelo cursor, dentro dessa região de interesse, avaliando-se a atenuação da gordura visceral em HU representado na Figura 2. Dessa forma, calculou-se a área de gordura pelo número de pixel (Yoshizumi et al. 19, 1999) O programa utilizado na realização da análise estatística foi o software Prisma 5,0, no qual os valores apresentaram como média +/-s.d. linear simples correlações, Pearsonâ s, coeficientes de correlação e parcial análise de correlação foram realizados. Uma diferença com ump <0,05 foi considerada estatisticamente significativa (Kobayashi et al. 20, 2002). Resultados e Discussão A tomografia computadorizada do abdome é considerada o método padrão-ouro para determinação da gordura visceral (Kobayashi et al. 20, 2002; Rossner et al. 21, 1990), pois permite a diferenciação do tecido adiposo subcutâneo e visceral nessa região. A área de gordura visceral mensurada em um único corte tomográfico na altura da cicatriz umbilical (L3-L4 ou L4-L5) mostrou-se fortemente correlacionada ao volume total de gordura visceral, o que apoiou esta conduta para diagnóstico da deposição visceral de gordura 22. Pôde ser calculada a razão entre as áreas Figura 2. Delimitação da camada de gordura visceral. visceral e subcutânea da gordura abdominal, tendo sido demonstrada associação da razão > 0,4 ou de uma área de gordura intra-abdominal > 130 cm2 com distúrbios do metabolismo glico-lipídico (Willians et al. 23, 1996) Entretanto, a necessidade de equipamento sofisticado e pessoal especializado, seu alto custo e a exposição do indivíduo à irradiação, limitam seu uso na rotina clínica e em estudos epidemiológicos. Neste trabalho, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Protocolo de Pesquisa nº , CAAE ) avaliou-se e quantificou-se a gordura visceral e subcutânea dos pacientes, pelo método de tomografia computadorizada e foram encontradas uma diferença estatisticamente significativa em 20% dos pacientes e uma diferença significativa entre a quantidade de gordura visceral e subcutânea. Diferentemente do que se esperava a gordura subcutânea apresentou-se em maior volume do que a visceral, como mostra a Figura 3. Tendo em vista que a gordura visceral é mais prejudicial à saúde, pois induz a síndrome metabólica, sua mensuração é mais importante e a tomografia computadorizada se mostrou um método eficaz para tal mensuração. Comparando o tipo de gordura entre os gêneros observou-se uma diferença estatística em que as mulheres apresentam o dobro de gordura subcutânea em relação aos homens, porém estes apresentam o 7

8 Bi o m e d i c i n a Palladino MV, Damas KF, Tucunduva MJ, Estudo do índice de massa corpórea por meio da tomografia computadorizada São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 5-10 Relato de Pesquisa/Research Reports 15 Gorgura Subcutanea Gordura Visceral Volume cm Pacientes Figura 3. Relação entre gordura visceral e subcutânea entre os paciente. Figura 4. Relação entre gordura visceral e subcutânea entre os diferentes gêneros. triplo de gordura visceral (Figura 4). As características da ressonância magnética também possibilitam estimar a gordura visceral com acurácia. No entanto, está mais sujeita a artefatos que a tomografia e seu coeficiente de variação também é maior (Van der Kooy e Seidell 22, 1993). Por ser um método não-invasivo e isento de irradiação, poderia ser utilizado no diagnóstico e seguimento de pacientes obesos de maior risco, mas seu custo é ainda mais alto que a tomografia para uso na rotina clínica e em pesquisas. As medidas antropométricas são, sem dúvida, dentre os métodos de avaliação da adiposidade corporal, os mais amplamente utilizados na avaliação do estado nutricional dos indivíduos e dos riscos associados à inadequação delas. O IMC é empregado para classificação dos graus de obesidade que, em estudos epidemiológicos, se associam ao risco crescente de morbidade e mortalidade (Organization 24, 1997). Todavia, o IMC é limitado para determinar qual dos componentes corporais (por exemplo, massa gorda ou massa magra) encontra-se alterado, e ainda, na vigência de excesso de adiposidade corporal, é incapaz de avaliar a distribuição do tecido adiposo. Devido a essas limitações, alguns estudos relatam populações com baixo IMC, mas com alta prevalência da síndrome metabólica, questionando o uso exclusivo desse índice na classificação do risco cardiovascular em indivíduos obesos Diante da atual epidemia mundial da síndrome metabólica e do reconhecido impacto da distribuição central de gordura para a morbidade e mortalidade das populações, especialmente em decorrência de eventos cardiovasculares, é altamente desejável às autoridades de Saúde o entendimento do papel da gordura visceral na fisiopatologia da síndrome metabólica, bem como o acesso a métodos práticos, inócuos, eficazes e de baixo custo para identificação de indivíduos com adiposidade intra-abdominal e de 8

9 Bi o m e d i c i n a Relato de Pesquisa/Research Reports Palladino MV, Damas KF, Tucunduva MJ, Estudo do índice de massa corpórea por meio da tomografia computadorizada São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 5-10 alto risco cardiovascular. Essas atitudes poderão representar importantes passos para que, em futuro breve, identifiquem-se indivíduos de alto risco para a síndrome metabólica, estabeleça-se seu diagnóstico precoce e intervenha-se precocemente, minimizando o impacto sobre a mortalidade decorrente de suas complicações. Recentemente, a ultrassonografia foi proposta como alternativa para avaliação da adiposidade abdominal, diante da boa correlação demonstrada com a gordura visceral determinada pela tomografia computadorizada (Armellini et al. 28, 1990). Dessa forma uma continuidade deste trabalho seria a comparação entre a avaliação da gordura visceral entre os métodos de tomografia computadoriza e ultrassonografia. Conclusão De acordo com os dados obtidos, foi possível avaliar que o padrão de gordura visceral e subcutânea varia muito entre os paciente, principalmente entre os sexos, e que o método de tomografia computadorizada é excelente para identificar a variação do volume de gordura. Referências 1. Nagai M, Komiya H, Mori Y, Ohta T. Developments in estimating visceral fat area from medical examination data. J Atheroscler Thromb 2008 Aug;15(4): Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956 Jan-Feb;4(1): Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW, Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999 Oct 7;341(15): Despres JP. Abdominal obesity as important component of insulin-resistance syndrome. Nutrition 1993 Sep-Oct;9(5): Banerji MA, Faridi N, Atluri R, Chaiken RL, Lebovitz HE. Body composition, visceral fat, leptin, and insulin resistance in Asian Indian men. J Clin Endocrinol Metab 1999 Jan;84(1): Heyward V. ASEP methods recommendation: body composition assessment. J Exerc Physiol Online (4): Gus M et al. Associação entre diferentes indicadores de obesidade e prevalência de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol (2): Siani A, Cappuccio FP, Barba G, Trevisan M, Farinaro E, Lacone R, et al. The relationship of waist circumference to blood pressure: the Olivetti Heart Study. Am J Hypertens 2002 Sep;15(9): Garn SM, Leonard WR, Hawthorne VM. Three limitations of the body mass index. Am J Clin Nutr 1986 Dec;44(6): Bemben MG, Massey BH, Bemben DA, Boileau RA, Misner JE. Age-related patterns in body composition for men aged yr. Med Sci Sports Exerc 1995 Feb;27(2): Lim S, Joung H, Shin CS, Lee HK, Kim KS, Shin EK, et al. Body composition changes with age have gender-specific impacts on bone mineral density. Bone 2004 Sep;35(3): Bosaeus I, Johannsson G, Rosen T, Hallgren P, Tolli J, Sjostrom L, et al. Comparison of methods to estimate body fat in growth hormone deficient adults. Clin Endocrinol (Oxf) 1996 Apr;44(4):

10 Bi o m e d i c i n a Relato de Pesquisa/Research Reports Palladino MV, Damas KF, Tucunduva MJ, Estudo do índice de massa corpórea por meio da tomografia computadorizada São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Han TS, Lean ME. Bioelectrical impedance analysis in nutritional research. Nutrition 1998 Sep;14(9): Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000 Dec;21(6): Smith SR, Lovejoy JC, Greenway F, Ryan D, dejonge L, de la Bretonne J, et al. Contributions of total body fat, abdominal subcutaneous adipose tissue compartments, and visceral adipose tissue to the metabolic complications of obesity. Metabolism 2001 Apr;50(4): Snijder MB, Visser M, Dekker JM, Seidell JC, Fuerst T, Tylavsky F, et al. The prediction of visceral fat by dual-energy X-ray absorptiometry in the elderly: a comparison with computed tomography and anthropometry. Int J Obes Relat Metab Disord 2002 Jul;26(7): Mattsson S, Thomas BJ. Development of methods for body composition studies. Phys Med Biol 2006 Jul 7;51(13):R Borkan GA, Gerzof SG, Robbins AH, Hults DE, Silbert CK, Silbert JE. Assessment of abdominal fat content by computed tomography. Am J Clin Nutr 1982 Jul;36(1): Yoshizumi T, Nakamura T, Yamane M, Islam AH, Menju M, Yamasaki K, et al. Abdominal fat: standardized technique for measurement at CT. Radiology 1999 Apr;211(1): Kobayashi J, Tadokoro N, Watanabe M, Shinomiya M. A novel method of measuring intra-abdominal fat volume using helical computed tomography. Int J Obes Relat Metab Disord 2002 Mar;26(3): Rossner S, Bo WJ, Hiltbrandt E, Hinson W, Karstaedt N, Santago P, et al. Adipose tissue determinations in cadavers--a comparison between cross-sectional planimetry and computed tomography. Int J Obes 1990 Oct;14(10): van der Kooy K, Seidell JC. Techniques for the measurement of visceral fat: a practical guide. Int J Obes Relat Metab Disord 1993 Apr;17(4): Williams MJ, Hunter GR, Kekes-Szabo T, Trueth MS, Snyder S, Berland L, et al. Intraabdominal adipose tissue cut-points related to elevated cardiovascular risk in women. Int J Obes Relat Metab Disord 1996 Jul;20(7): Organization WH. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneve: World Health Organization; Matsuzawa Y. Pathophysiology and molecular mechanisms of visceral fat syndrome: the Japanese experience. Diabetes Metab Rev 1997 Mar;13(1): Gimeno SG, Ferreira SR, Franco LJ, Hirai AT, Matsumura L, Moises RS. Prevalence and 7-year incidence of Type II diabetes mellitus in a Japanese-Brazilian population: an alarming public health problem. Diabetologia 2002 Dec;45(12): Egger G. The case for using waist to hip ratio measurements in routine medical checks. Med J Aust 1992 Feb 17;156(4): Armellini F, Zamboni M, Rigo L, Todesco T, Bergamo-Andreis IA, Procacci C, et al. The contribution of sonography to the measurement of intra-abdominal fat. J Clin Ultrasound 1990 Sep;18(7):

11 CiênciasBiológicase Meiio Ambiente Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 11-6 Relato de Pesquisa/Research Reports Histologia do esôfago de cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Linnaeus, 1766).* Histology of the esophagus of cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Liannaeus, 1766). Nelson Alves Pazzim * Guadalupe Gonzaga dos Santos ** Resumo: O Brasil possui um número grande de espécies de peixes que merecem ser estudadas. É fundamental o conhecimento da biologia desses animais, para possibilitar a adoção de técnicas adequadas para seu manejo e criação. Assim como ocorre nos demais vertebrados, os hábitos alimentares diversificados determinam diferenças anatômicas e fisiológicas acentuadas no sistema digestório dos peixes, como resultado da adaptação aos mais variados tipos de alimentos. O presente trabalho tem o objetivo de descrever a estrutura histológica da parede do esôfago da cachara, contribuindo para o conhecimento da biologia dessa espécie nativa. Foram utilizados 05 exemplares de cachara, adultos de ambos os sexos, provindos de viveiros do Núcleo de Aquicultura do Instituto de Pesca. Os exemplares foram submetidos aos procedimentos rotineiros para coleta de fragmentos longitudinais do esôfago, os quais foram processados segundo a técnica histológica do tricrômicro de Mallory. Verificou-se que a parede do esôfago apresentase dividida em três camadas: mucosa, muscular e serosa, sendo que nenhuma das estruturas descritas é exclusiva da espécie. Abstract Brazil has a large number of fish species that need addressing. One must understand the biology of this animals, to enable adoption of appropriate techniques for their management and creation. Just as in other vertebrates, diversified food habits determine significant physiological and anatomical differences in the digestive system of fish as a result of adaptation to a range of foods. This work is carried out in objective to describe the histological structure of the esophageal wall of cachara and contributes to the knowledge of the biology of this native species. Were used, 05 specimens of cachara, adults and both sexes, coming from nurseries at the Aquaculture Center for the Fisheries Institute. The specimens were submitted to routine procedures for collect of esophagus longitudinal fragments, which were processed according to the histological technique Mallory Trichrome. It was found that the wall of the esphagus is divided into three layers: mucosa, muscular and serosa, and none of the structures described is exclusive of the specie. Descriptors: Morphology Esophagus Fish. Decritores: Morfologia Esôfago Peixes. ** Graduado em Ciências Licenciatura Plena em Biologia pela UNICID; Mestre em Morfologia Aplicada pela UNICID; Coordenador do Setor de Laboratórios da Saúde da Universidade Cidade de São Paulo UNICID. ** Graduada em Ciências Biológicas Licenciatura e Bacharelado pela UNICID; Especialista em Gestão Ambiental pelo SENAC; Docente das disciplinas de Ciências e Biologia no Colégio Novo Horizonte; Docente do curso de Técnico de Meio Ambiente do SENAC-SP. Esse estudo é parte de monografia apresentado ao curso de Ciências Biológicas (Bacharelado) da Universidade Cidade de São Paulo. 11

12 CiênciasBiológicase Meiio Ambiente Pazzim NA, Santos GG. Histologia do esôfago de cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Linnaeus, 1766). São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 11-6 Relato de Pesquisa/Research Reports Introdução A piscicultura no Brasil tem se desenvolvido fundamentalmente com espécies exóticas em função da pouca tecnologia de criação de espécies nativas. A cachara (Pseudoplatystoma fasciatum) é uma das espécies continentais de maior importância econômica e está entre as espécies mais representativas na produção pesqueira, devido às suas grandes proporções e à qualidade de sua carne. Assim como o surubim, a cachara e outros peixes do gênero podem ser encontrados nas principais bacias hidrográficas sulamericanas, sendo muito apreciados na culinária, já que sua carne, além de saborosa, apresenta baixo teor de gordura e é desprovida de espinhos intramusculares (Cury 1, 1992; Kubitza 2, 1995). O Brasil possui um número grande de espécies de peixes que merecem ser estudadas, sendo fundamental o conhecimento da biologia de cada uma delas, para possibilitar a adoção de técnicas adequadas à sua criação (Castro et al. 3, 2003). Assim como nos demais vertebrados, os diferentes hábitos alimentares determinam diferenças anatômicas e fisiológicas acentuadas no sistema digestório dos peixes, como resultado da adaptação aos mais variados tipos de alimentos (Castagnolli 4,1979). Godinho et al. 5 (1970) realizaram trabalho histológico utilizando mandi (Pimelodus maculatus), observando que a mucosa do esôfago apresenta algumas modificações que a tornam caraterística: no epitélio, existe predominância de células grandes e claras, com núcleo na porção basal e citoplasma vacuolizado, chamadas células mucosas; entre essas células ocorrem outras com formas poliédricas e, mais superficialmente, células que podem ser achatadas e que contêm prolongamentos em forma de T. Células claviformes, que possuem forma globosa ou oval, citoplasma intensamente eosinófilo e núcleo central também estão presentes logo abaixo das células mucosas. A muscular da mucosa é ausente e o tecido conjuntivo da lâmina própria continua com o da submucosa. A camada muscular é constituída de fibras estriadas que se dispõem em uma camada longitudinal interna e outra circular externa. A serosa apresenta um tecido conjuntivo frouxo, com acúmulos de adipócitos e é ricamente vascularizada. Gremski 6 (1975) efetuou estudos sobre a ultraestrutura do trato digetivo de mandi (Pimelodus maculatus), descrevendo que a parede do esôfago dessa espécie apresenta as camadas: mucosa, constituída por epitélio de revestimento assentado sobre evidente mebrana basal e lâmina própria de tecido conjuntivo, podendo conter glândulas; submucosa formada por tecido conjuntivo ricamente vascularizado; muscular subdividida em muscular interna com fibras que circulam o tubo e muscular externa, na qual prevalece a orientação longitudinal da fibras; e serosa, formada por um tecido conjuntivo revestido por mesotélio. Observou que a parede é bastante espessa e a mucosa possui numerosas pregas longitudinais. Um descrição semelhante foi feita por Santos et al. 7 (2007), porém em relação à camada muscular, relataram uma subcamada muscular longitudinal interna e outra muscular circular externa. Ao estudar a histologia do sistema digestório e órgãos associados de bacalhau (Gadus morhua), Morrison 8 (1987) descreveu o esôfago desse peixe como um órgão de luz estreita, cujo epitélio de revestimento da parede é do tipo pavimentoso estratificado; as células basais são cuboides ou cilíndricas e tornamse mais achatadas à medida que se deslocam para as camadas mais superficiais. As camadas intermediárias apresentam células globosas secretoras de muco, que podem ser bem evidenciadas quando tratadas pelo PAS (Periodic Acid Schiff), ou pelo Alcian Blue; ao microscópio eletrônico, constatou-se que possuem núcleo basal envolvido por retículo endoplasmático granuloso, enquanto o aparelho de Golgi aparece em posição supranuclear. As células superficiais são tipicamente pavimentosas, pobres em organelas e apresentam microcristas em sua porção apical, as quais são envolvidas pelo glicocálice. Na sua porção rostral, o esôfago possui botões gustativos que aparecem entre as células epiteliais. Soares et al. 9 (1995) estudaram o trato digestório de surubim (Pseudoplatystoma corruscans) utilizando microscopia de luz e eletrônica de varredura, observando que o esôfago dessa espécie é revestido por epitélio estratificado, cuja camada basal apresenta células indiferenciadas de núcleos elípticos e centrais. Entre as células da camada basal, aparecem células polimorfonuclares; na camada intermediária, observaram células indiferenciadas, células gigantes acidófilas e células mucosas; na camada superficial decreveram células achatadas, do tipo pavimentosa. Ao mircroscó- 12

13 CiênciasBiológicase Meiio Ambiente Pazzim NA, Santos GG. Histologia do esôfago de cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Linnaeus, 1766). São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 11-6 Relato de Pesquisa/Research Reports pio eletrônico de varredura, o esôfago mostrou pregas longitudinais complexas, um epitélio estratificado cujas células apresentam microcristas irregulares. Segundo Cal 10 (2006), que estudou a histologia do trato digestório do surubim-pintado (Pseudoplatystoma corruscans), o esôfago desse animal é um tubo curto que conecta a região caudal da cavidade oral ao estômago. A estrutura histológica da parede esofágica apresenta-se dividida em mucosa, muscular e serosa. A camada mucosa é formada por epitélio pavimentoso estratificado e lâmina própria. No epitélio encontram-se três tipos básicos de células: epiteliais, mucosas e claviformes. As células epiteliais estão distribuídas nos estratos basal, intermediário e superficial. As células basais são menores e possuem núcleo ovalado; as células intermediárias são um pouco maiores e também apresentam núcleo ovalado, estando localizadas entre as células claviformes, na porção média do epitélio; as células epiteliais superficiais são achatadas e revestem toda a extensão da luz do esôfago. Segundo a autora, as células mucosas são ovaladas e com núcleo basal, apresentando o citoplasma preenchido por muco. Encontram-se na porção superior do epitélio, logo abaixo das células epiteliais superficiais. As células claviformes são grandes e ovaladas, com núcleo central e citoplasma acidófilo, estando localizadas na porção intermediária do epitélio. Tendo em vista a ausência da camada muscular da mucosa, a lâmina própria e a túnica submucosa são denominadas conjuntamente de lâmina própria da mucosa, estando subdivida em stratum compactum e stratum laxum. O primeiro é formado por uma trama de fibras de tecido conjuntivo denso e o segundo é constituído por uma fina camada de tecido conjuntivo frouxo, entremeada por células adiposas e ricamente vascularizada. No stratum laxum podem ser observados alguns feixes nervosos (Cal 10, 2006). A camada muscular é constituída por músculo estriado esquelético, dividida em uma camada interna com fibras longitudinais e uma externa com fibras circulares. A serosa é formada por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, delimitado externamente por uma túnica adventícia (Cal 10, 2006). O presente trabalho foi realizado com o objetivo de descrever a estrutura histológica da parede do esôfago da cachara (Pseudoplatystoma fasciatum), contribuindo para o conhecimento da biologia dessa espécie nativa. Materiais e Método Foram utilizados 05 exemplares de cachara, adultos de ambos os sexos, provindos de viveiros do Núcleo de Aquicultura do Instituto de Pesca. Os exemplares foram anestesiados em solução constituída por 3g de benzocaína, diluídos em 20mL de álcool absoluto, que foram diluídos novamente em 30 litros de água. Procedeu-se à abertura da cavidade abdominal e retirada de fragmentos longitudinais do esôfago, os quais foram fixados em solução de formol a 10% e submetidos aos procedimentos histológicos de rotina, sendo finalmente corados pelo tricrômicro de Mallory. Resultados O esôfago da cachara é muito curto, limitando-se a um pequeno tubo que comunica a cavidade oral ao estômago. Sua parede apresenta-se dividida em três camadas distintas: mucosa, muscular e serosa. A camada mucosa apresenta pregas simples (Fig.1) ou ramificadas (Fig.2), que por vezes chegam a formar alças. É revestida por epitélio pavimentoso estratificado com diferentes tipos celulares. As células da camada basal são pequenas, com núcleo arredondado e com cromatina condensada. Na camada intermediária, observam-se células grandes, globosas ou alongadas e citoplasma acidófilo, chamadas células claviformes, entre as quais podem-se observar células epiteliais do estrato intermediário. Logo acima delas, podem-se observar numerosas células mucosas de forma elipsoidal e com núcleo basal, entre as quais ocorre outro grupo de células mucosas que lembram as células caliciformes que ocorrem no trato digestório dos mamíferos. A camada mais superficial do epitélio é formada por células pavimentosas (Fig.3). A lâmina própria é formada por tecido conjuntivo frouxo que vai gradativamente sendo substituído por tecido conjuntivo denso semi-modelado (Fig.4). A camada muscular é composta de músculo estriado esquelético. Na porção anterior do esôfago, observa-se uma única camada de fibras musculares circulares, porém na porção posterior pode-se observar outra camada mais interna, com fibras musculares longitudinais (Figs.5 e 6). A serosa constitui-se de um tecido conjuntivo frouxo muito vascularizado e inervado, além de te- 13

14 CiênciasBiológicase Meiio Ambiente Pazzim NA, Santos GG. Histologia do esôfago de cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Linnaeus, 1766). São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 11-6 Relato de Pesquisa/Research Reports Figura 1: Esôfago da cachara (Pseudoplatystoma fasciatum) 1. Mucosa do esôfago com projeções simples da parede (seta grande), epitélio pavimentoso estratificado com células mucosas e claviformes (E), lâmina própria (LP) 100X; 2. Mucosa do esôfago com projeções ramificadas da parede formando pontes (seta grande), epitélio pavimentoso estratificado (E), lâmina própria (LP) e vasos sanguíneos (seta pequena) 40X; 3. Detalhe do epitélio da mucosa do esôfago: células claviformes (CC), células mucosas (CM) e células do tipo caliciforme (seta grande), núcleos de células pavimentosas (seta vazada) 400X; 4. Mucosa do esôfago: Epitélio pavimentoso estratificado (E). células mucosas (seta grande), lâmina própria (LP), vasos sanguíneos (seta pequena) 100X; 5. Aspecto geral da parede do esôfago onde se destaca a camada muscular, dividida em muscular longitudinal interna (LI) e muscular circular externa (CE) 40X; 6. Detalhe do músculo estriado esquelético da camada longitudinal interna (MI) 400X; 7. Detalhe da camada serosa, onde podem ser observadas a presença de vasos sanguíneos (setas) e células adiposas (AD) 400X; 8. Detalhe da camada serosa onde se pode observar a ocorrência de nervos (N) 400X. 14

15 CiênciasBiológicase Meiio Ambiente Pazzim NA, Santos GG. Histologia do esôfago de cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Linnaeus, 1766). São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 11-6 Relato de Pesquisa/Research Reports cido adiposo, sendo externamente limitada por um mesotélio (Figs.7 e 8). A transição entre esôfago e estômago ocorre de forma abrupta, não existindo uma substituição gradativa dos tecidos que constituem as respectivas paredes. Discussão O estudo do sistema digestório dos peixes é fundamental para embasar o manejo e a criação de espécies ecológica e economicamente importantes. Porém, a terminologia e os critérios utilizados muitas vezes são divergentes e geram dúvidas. Na descrição feita neste trabalho para a parede do esôfago de cachara foram consideradas apenas três camadas: mucosa, muscular e serosa. O fato de não ser considerada a existência da camada submucosa, descrita por outros autores em diferentes espécies de peixes, é devido à ausência da muscular da mucosa que, histologicamente, estabelece o limite entre a mucosa e a submucosa. A presença de pregas simples ou ramificadas na mucosa do esôfago de cachara confere com as descrições feitas por Takaki 11 (1999) para o esôfago de dourado (Salminus maxillosus), Gremski 6 (1975) para o esôfago de mandi (Pimelodus maculatus) e Cal 10 (2006) para o esôfago de pintado (Pseudoplatystoma corruscans). Os tipos celulares que formam o epitélio que reveste o órgão foram descritos em outros trabalhos, como os de Godinho et al. 5 (1970) e Gremski 6 (1975), que estudaram o esôfago de mandi, e por Soares et al. 9 (1995) e Cal 10 (2006) que descreveram o esôfago de pintado. Entretanto, as células claviformes acidófilas da camada intermediária do epitélio não foram observadas no dourado (Takaki 11, 1999) e no bacalhau (Morrison 8, 1987). Os autores que as descrevem não fazem nenhuma conjectura sobre a natureza ou função dessas células. A lâmina própria do esôfago da cachara é constituída por tecido conjuntivo frouxo ricamente vascularizado logo abaixo do epitélio, que vai sendo gradativamente substituído por um tecido conjuntivo denso semimodelado. Não foram observadas glândulas esofágicas. Essa conformação está de acordo com a descrição da camada no esôfago do pintado, stratum compactum e stratum laxum, feita por Cal 10 (2006). A camada muscular é formada por músculo estriado esquelético e subdivide-se em duas: a camada muscular longitudinal interna e a camada muscular circular externa. Essa constituição também é condizente com a descrita por Cal 10 (2006) para o esôfago do pintado. A descrição feita por Gremski 6 (1975) para a camada muscular do esôfago de mandi menciona a presença de duas subcamadas: uma circular interna e outra longitudinal externa. Não se pode precisar se essa diferença é morfológica entre as espécies, uma vez que alguns trabalhos omitem o plano de corte do órgão na preparação das lâminas. A estrutura da serosa é semelhante àquela que aparece em outras espécies, apresentando um tecido conjuntivo frouxo com abundantes vasos sanguíneos, nervos e células adiposas, estando limitada externamente por um mesotélio formado por células do tipo pavimentosas. Conclusões Nenhuma das características histológicas descritas no esôfago da cachara (Pseudoplatystoma fasciatum) é exclusiva da espécie, contudo, algumas características são pouco comuns entre outras espécies, como é o caso da presença das células claviformes no epitélio. As divergências encontradas entre a estrutura do esôfago de cachara em relação às demais espécies descritas na bibliografia utilizada não podem ser consideradas como diferenças filogenéticas, pois alguns trabalhos não mencionam o plano de corte do órgão para confecção das lâminas, dificultando uma comparação minuciosa. 15

16 CiênciasBiológicase Meiio Ambiente Pazzim NA, Santos GG. Histologia do esôfago de cachara (Pseudoplatystoma fasciatum Linnaeus, 1766). São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 11-6 Relato de Pesquisa/Research Reports Referências 1. Cury, MX. Cultivo de pintado e cachara. Panorama da Aquic, 1992, set/out.(13): Kubitza, F. Preparo de rações e estratégias de alimentação no cultivo intensivo de peixes carnívoros. Anais do Simpósio Internacional sobre Nutrição de Peixes e Crustáceos. Campos do Jordão: Colégio Brasileiro de Nutrição Animal (CBNA), 1995, p Castro, EF; Fonseca, CC; Menin, E; Neves, MTD das. Caracterização histológica e detecção de células endócrinas no estômago de peixes de água doce, com diferentes hábitos alimentares. Biotemas, 2003, 16(2): Castagnolli, N. Fundamentos de nutrição de peixes. Piracicaba: Livroceres, Godinho, H; Tokumaru, M; Ferri, AG. Histology of the digestive tract of Pimelodus maculatus Lacépède, 1803 (Pisces, Siluroidei), Rev. Bras. Biologia, 1970, 4(30): Gremski, W. Contribuição ao estudo ultra-estrutural do epitélio do trato digestivo de Pimelodus maculatus. [Tese] São Paulo: Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, Santos, CM; Duarte, S; Souza, TGL; Ribeiro, TP; Sales, F; Araújo, FG. Histologia e caracterização histoquímica do tubo gastrointestinal de Pimelodus maculatus (Pimelodidae, Siluriformes) no reservatório de Funil, Iheringia, Sér. Zool 2007 dez: 4(97): Morrison CM. Histology of the Atlantic Cod, Gadus morhua: an atlas. Pont one: digestive tracy and associated organs. Cam Spec. Publ Fish Aquat Sci., 98 Ottawa, Soares, TRS; Watanabe, L; Lopes, RA; Semprini, M; Bahls, AS; Brentegani, LG; Satake, T. Light and scanning electron microscopic study of the digestive tract in the catfish Pseudoplatystoma corruscans Agassiz, 1829 (Pisces, Pimelodidae). Braz. Jour. Morphol. Sci., 1995 jul-dez: 2(12): Cal, SA. Histologia do trato disgetório do surubim pintado (P. corruscans Agassiz, 1829). [Dissertação] São Paulo: Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia/USP, 2006, 88p Takaki, LS. Estudo histológico do esôfago, estômago e intestino de dourado (Salminus maxillosus Valenciennes, 1849) (Pisces, Characidae). [Monografia] São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo, Bacharel em Ciências Biológicas 16

17 CiênciasBiológicase Meio Ambiente Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 17-9 Relato de Pesquisa/Research Reports A PARAFINA GEL UTILIZADA COMO MEIO DE ESTOCAGEM PARA PEQUENOS VERTEBRADOS DIAFANIZADOS The paraffin gel used as a storage medium for small vertebrates diaphanized. Sidney Gerônimo * Thássia do Rosário Leite * Resumo Este trabalho apresenta um novo método para estocagem e conservação de espécimes de pequenos vertebrados submetidos à técnica modificada de diafanização. O objetivo da técnica é colorir ossos e cartilagens, e deixar translúcidos tecidos moles, através do uso da glicerina. Este novo método garante uma durabilidade maior aos exemplares que serão utilizados como material didático nas áreas de Ciências Biológicas. Descritores: Transiluminação Coloração e rotulagem. Abstract This paper presents a new method for storage and preservation of specimens of small vertebrates that underwent the modified technique for clearing. Aiming to color bones and cartilage, and soft tissues leaving translucent strives by the use of glycerin. This new method ensures a longer shelf life to dogs that will be used as didactic material in the biological sciences. Descriptores: Trasillumination Staining and labeling. * Universidade Cidade São Paulo UNICID Ciências Biológicas [email protected]; [email protected] 17

18 CiênciasBiológicase Meio Ambiente Ar t i g o s Or i g i n a i s/ori g i n a lar t i c l e s Gerônimo S, Leite TR. A parafina gel utilizada como meio de estocagem para pequenos vertebrados diafanizados São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 17-9 Introdução O artigo de Richard Wassersug (1976) descreve uma técnica de coloração de cartilagens e ossos e clareamento de tecidos moles com glicerina em pequenos vertebrados. A coloração das cartilagens é feita com Alcian Blue, um corante que tem afinidade pelos polissacarídeos sulfatados da matriz cartilaginosa, enquanto a coloração dos ossos é feita com Alizarina Red, um corante que tem afinidade por sais de cálcio. O clareamento de tecidos moles é realizado com o uso de solução de Hidróxido de Potássio a 5% e glicerina e o método de conservação convencional é a glicerina pura. A proposta deste trabalho é utilizar a técnica de diafanização e testar novos meios para conservação e estocagem dos espécimes com a manutenção da coloração e estrutura morfológica. O material proposto para este teste é a utilização da parafina gel, como um meio mais resistente que a glicerina, em relação ao manuseio e ao transporte das peças por este fixado, o que protege mais as peças de pequenos impactos e permite que o material fique exposto de modo a mostrar todos os detalhes de ossos e cartilagens sem causar alteração nos resultados da técnica. Metodologia Foram utilizados 10 exemplares de Rana catesbeiana em diferentes fases do ciclo de vida: antes, durante e após a metamorfose. Esses espécimes foram sacrificados por congelamento, fixados em formol a 10%, eviscerados e lavados. Ficaram imersos em solução de Alcian Blue por 48 horas para coloração das cartilagens e passaram por uma bateria de etanol em diferentes concentrações para hidratação, conforme a técnica demonstrada por Mahecha 1 (1994). Após este processo, as peças foram mergulhadas em solução de hidróxido de potássio para maceração e remoção de tecidos adiposos. Foram colocados em solução de Alizarina Red por 48 horas para coloração dos ossos. A fase de clareamento dos tecidos moles foi feita por baterias crescentes de soluções aquosas de glicerina, até se alcançar glicerina pura. Wassersung 2 (1976). Os exemplares ficaram sobre guardanapos para absorção do excesso de glicerina. Foram confeccionadas caixas de acrílico de acordo com o tamanho de cada exemplar para o emblocamento em parafina gel. Cada espécime foi mergulhado em parafina gel previamente derretida a 70ºC. Foram levados à estufa, por 20 minutos, para a eliminação de bolhas. Em seguida, foram retirados e deixados à temperatura ambiente para solidificação da parafina. Após o resfriamento e solidificação, as caixas foram fechadas e ficaram completamente vedadas, tornando-se resistentes ao manuseio e ao transporte. Este novo método proporciona o aproveitamento de animais já fixados ou diafanizados, e diminui a necessidade de sacrifício de outros. Resultados Os espécimes que foram diafanizados apresentaram ossos e cartilagens corados em vermelho e azul intensos, respectivamente, e tecidos musculares translúcidos. O emblocamento em parafina gel apresentou-se satisfatório, a parafina gel ficou uniforme, sem a presença de bolhas de ar, e o exemplar diafanizado ficou exposto de maneira a demonstrar todos os detalhes dos ossos e cartilagens. A parafina mantém a qualidade esperada e não altera sua translucidez com o passar do tempo. As peças continuam translúcidas e coloridas mesmo alguns anos depois do experimento. Discussão e Conclusões O procedimento de dissecar o espécime após sua fixação em formol a 10%, segundo Wassersug 2, é inconveniente durante as etapas do processo. Após a fixação, a pele torna-se mais resistente e difícil de ser removida, causando desarticulação dos dedos e da cauda. Esse procedimento se mostra mais satisfatório ao realizar a dissecaçao logo após o sacrifício, pois não causa desperdício dos espécimes. Conforme o procedimento indicado pelo autor, o clareamento dos tecidos moles deve ser realizado por solução de glicerina e água destilada, porém os resultados mostram um clareamento superficial. Comparando e testando a técnica proposta por Buononato 3, os espécimes atingem um clareamento total se deixados em solução de glicerina e hidróxido de potássio e depois transferidos para a parafina gel. Os resultados satisfatórios permitirão a formação de um acervo didático para o estudo da Anatomia comparada de pequenos vertebrados. As peças pre- 18

19 CiênciasBiológicase Meio Ambiente Ar t i g o s Or i g i n a i s/ori g i n a lar t i c l e s Gerônimo S, Leite TR. A parafina gel utilizada como meio de estocagem para pequenos vertebrados diafanizados São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 17-9 paradas com parafina gel e caixas de acrílico garantem uma maior durabilidade dos exemplares e se tornam um material resistente ao manuseio em aulas práticas e também ao transporte, pois não sofrem com o problema de vazamento, como no caso da glicerina. Referências 1. Mahecha, GAB. et al. Técnica modificada de diafanização e coloração diferencial de cartilagens e ossos em pequenos vertebrados. Rev Bras de Ciências Morfol, 1994, 11(2): Wassersug, RJ. A procedure for differential staining of cartilage and bone in whole formalin-fixed vertebrates. Stain Technology, 1976, 51(2): Buononato, M.A. Preparação de serpentes para coleção científica e museu. Bioterium, 1-10, S/D 19

20 Enfer magem Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 Relato de Pesquisa/Research Report Análise da Cobertura do Saneamento Básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a Analysis of coverage of basic sanitation in Brazil by region in the decade from 1997 to Edinalva Lacerda * Eliane Alves de Oliveira ** Tatiane Azevedo de Morais *** Jacira Toso Alves **** RESUMO O saneamento básico tem sido alvo mundial de estudos, sabe-se que qualidade de vida está diretamente relacionada a ele. Segundo o conceito de Promoção de Saúde proposto pela OMS desde a Conferência de Ottawa, em 1986, um dos fatores mais importantes e determinantes da saúde são as condições ambientais. Esse é um princípio orientador das ações de saúde em todo o mundo (Faria ). Essa investigação caracterizou-se por um estudo retrospectivo, descritivo, analítico, não-experimental e documental, cujos dados foram obtidos através do banco de dados www. datasus.gov.br - Indicadores e dados Básicos IDB 2008 Indicadores de Cobertura. Os resultados foram codificados e processados eletronicamente. Objetivou-se analisar a tendência histórica do decênio de 1997 a 2006 no Brasil, por regiões, no tocante à cobertura do saneamento básico.avaliou-se que, no decênio estudado, a cobertura de saneamento básico aumentou nas regiões Sul e Sudeste; na região Centro-oeste permaneceu de maneira linear, com flutuações no período descrito; já nas regiões Nordeste e Norte as coberturas são menores, destacando-se esta última região com baixo índice de cobertura de água potável, tanto na área urbana como na rural. Os achados são preocupantes, possivelmente revelando fragilidade das políticas de saneamento básico com impacto na saúde da população. Palavras- chave: Saneamento básico Brasil Água ABSTRACT Sanitation has been a world studying target and it s known that quality of life is directly involved to it. According to the concept of health promotion proposed by the World Health Organization since Ottawa conference in 1996, one of most important and determining health factors are environmental conditions. This is a guiding principle of health actions all over the world (Faria ). This research was characterized by a retrospective descriptise, analytical,nonexperimental and documentary data were obtained through the database and basic data IDB 2008-indicators of coverage. The results were coded and processed electronically. The aim of this study is to analyze the historical trend in Brazilian regions by decade regarding the coverage of sanitation. It was evaluated that in the studied decade the coverage of sanitation increased in southeast and south regions and the midwest region remained in a linear manner with fluctuations in the described period since north and northeast regions coverage are minor, emphasizing the later region of low coverage of potable water both in urban and rural areas. The findings are worrisome possibly revealing the fragility of the sanitation policy with impact on the health of population. Key-words: Basic Sanitation Brazil Water **** Graduanda de Enfermagem da Universidade Cidade de São Paulo [email protected] **** Graduanda de Enfermagem da Universidade Cidade de São Paulo [email protected] **** Graduanda de Enfermagem da Universidade Cidade de São Paulo [email protected] **** Profª de Epidemiologia da Universidade Cidade de São Paulo [email protected] 20

21 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 INTRODUÇÃO A preocupação com o saneamento básico vem desde a antiguidade quando do surgimento e expansão das primeiras cidades (Faria ). O reconhecimento da importância do saneamento e de sua associação com a saúde humana remonta às mais antigas culturas. Segundo o conceito de Promoção de Saúde proposto pela OMS desde a Conferência de Ottawa, em 1986, um dos fatores mais importantes e determinantes da saúde são as condições ambientais. Esse é um princípio orientador das ações de saúde em todo o mundo (Faria ). Sanear quer dizer tornar são, sadio e saudável sob o enfoque preventivista, é também uma intervenção positiva para a saúde, pois tem por fim interromper ou comprometer fortemente o ciclo vital de agentes biológicos causadores de doenças na população residente no ambiente onde é executada, entendendo-se este como espaço físico. Além disso, também visa controlar fatores químicos e físicos desse ambiente que possam prejudicar a saúde da população, aqui compreendida como ausência de doenças e agravos (Souza ). Define-se saneamento básico como um conjunto de atividades de abastecimento de água, coleta e disposição de esgotos, havendo, no entanto, alguns autores que incluem o lixo nessa categoria, visando alcançar a salubridade ambiental (Pereira ). Seja qual for a definição utilizada, o certo é que o saneamento básico está intimamente relacionado às condições de saúde da população e, mais do que simplesmente garantir acesso aos serviços, instalações ou estruturas citados na lei, envolvem também medidas de educação da população em geral e conservação mundial. Saneamento como promoção da saúde é uma intervenção multidimensional que se dá no ambiente (considerado em suas dimensões física, social, econômica, política e cultural) visando à saúde (entendida como qualidade de vida; eliminação da doença pelo combate integral às suas causas e determinantes), por meio da implantação de sistemas de engenharia associada a um conjunto de ações integradas (Escada ). A utilização do saneamento como instrumento de promoção da saúde pressupõe a superação política e gerencial que tem dificultado a extensão dos entraves dos residentes em áreas rurais, municípios e localidades de pequeno porte. Os serviços de saneamento básico são essenciais para o bem físico da população com fortes impactos no meio ambiente (Guimarães ). Há um grande desafio para a universalização dos serviços de água e esgoto. Essa é uma tarefa de responsabilidade das três esferas: União, estados e municípios. Para concretizá-la, principalmente quanto ao esgotamento sanitário, os investimentos necessários estão acima da capacidade do setor, e são indispensáveis recursos federais, estaduais, municipais e privados (Galvão et al ). A relação entre o saneamento e desenvolvimento é bastante clara. Em geral, países com mais elevado grau de desenvolvimento apresentam menores carências de suas populações por serviços de saneamento. Ao mesmo tempo, países com melhores coberturas de saneamento básico têm populações mais saudáveis, o que por si só constitui um indicador de nível de desenvolvimento (Heller ). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2000), em todo o mundo cerca de 2,4 bilhões de pessoas, 40% da população, vivem sem saneamento básico adequado e pouco mais de 1 bilhão não têm acesso à água potável, vivendo em condições inaceitáveis de saneamento. A previsão é que, em 2025, cerca de 2,7 bilhões de pessoas enfrentarão a falta de água, se o mundo continuar a consumi-la no ritmo atual. As regiões mais ameaçadas pela falta de água são a África sub-ariana e a Ásia (O GLOBO ). A falta de saneamento, calcula-se, provoca cerca de 30 mil mortes diariamente no mundo, atingindo as classes mais pobres. Mesmo com o irrefutável conhecimento da importância do saneamento para a saúde pública, registram-se regiões ao redor do mundo onde se verificam irregularidades quanto a abastecimento público de água, esgotos sanitários e resíduos sólidos Giatti Essa infraestrutura sanitária deficiente desempenha uma nítida interface com a situação de saúde e com as condições de vida das populações dos países em desenvolvimento, nos quais as doenças infecciosas continuam sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade. A prevalência dessas doenças constitui um forte indicativo da fragilidade dos sistemas públicos de saneamento (Calijuri et al ). No Brasil, 36,1% dos domicílios não são abastecidos de água por rede geral, 7,2% do volume de água distribuída não recebe tratamento e 47,8% dos muni- 21

22 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 cípios não contam com serviço de esgotamento sanitário (IBGE, 2002, Giatt i9 2007). Sabe-se que os serviços de saneamento são de vital importância para proteger a saúde da população, minimizar as consequências da pobreza e proteger o meio ambiente. No entanto, os recursos financeiros disponíveis para o setor são escassos no Brasil, além das carências observadas (Teixeira e Guilhermino ). O IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) considera inadequadas as moradias urbanas que não dispõem de rede coletora de esgoto ou fossa séptica, que não possuem acesso a água canalizada, as que se situam em favelas ou em locais que apresentam irregularidades fundiárias e aquelas em que há adensamento excessivo, ou seja, em que residem mais de três pessoas por dormitório. Para que um domicílio possua um sistema adequado de saneamento básico, de acordo com a interpretação do IPEA, é necessário que ele possua coleta direta ou indireta de lixo, rede coletora de esgoto ou fossa séptica e acesso à água tratada canalizada de rede geral (Silva et al ). A presença de saneamento nos domicílios é condicionada por uma série de variáveis, que definem os papéis da demanda e da oferta na realização desses serviços. Entretanto, as variáveis demográficas e sócioeconômicas que caracterizam o domicílio estão diretamente ligadas aos moradores desse domicílio quanto à sua cultura e escolaridade, que são preponderantes na escolha das formas de abastecimento de água, lixo e escoadouro de esgotos que envolvem a situação sanitária familiar. Assim, é comum, por exemplo, a existência de domicílios, inclusive urbanos, nos quais cisternas são utilizadas mesmo havendo disponibilidade de redes de água, ou, então, fossas em domicílios com acesso às redes públicas de esgoto, como forma de evitar o ônus financeiro desse serviço (Rezende et al ). Algumas soluções dessa natureza, tal como as fossas, são amplamente utilizadas nos centros urbanos, em locais onde os serviços públicos de saneamento não são ofertados ou em função da não adesão dos domicílios aos serviços prestados (Rezende et al ). O tema sobre saneamento básico tem sido alvo de crescentes debates, num contexto em que o País sinaliza para a retomada do crescimento e desenvolvimento econômicos. Infraestrutura adequada e universalidade do atendimento de serviços de saneamento básico são serviços cruciais para a identificação de desenvolvimento sustentável de um país (Oliveira ). Porém áreas desprovidas de cobertura total ainda são existentes no território nacional. Destacamos a região Norte, porque, embora a Amazônia ostente grandioso patrimônio ambiental e abundância de recursos hídricos, é na região Norte do Brasil, contida nesse notável bioma, que se verificam os piores índices de acesso a serviços de saneamento e respectivos indicadores de saúde pública, onde 55,7% dos domicílios não são abastecidos de água por rede geral; do volume total de água distribuída em sistemas públicos, 32,4% não recebe tratamento e 92,9% dos municípios não possuem redes de esgotamento sanitário (IBGE, 2002) (Giatti ). Coincidentemente, é na região Norte do país que se constata as maiores proporções para gastos com internações por doenças relacionadas ao saneamento ambiental inadequado. Nessa região, no ano de 2000, o montante despendido com a referida categoria de moléstias representou 6,84% dos gastos hospitalares totais com doenças, ao passo que a média desse ônus, no mesmo período, em todo o Brasil, foi de 2,28% e na região Sudeste 1,03% (Giatti ). Estudos comprovam que, para aproximadamente cada um real investido em saneamento básico, tem-se uma economia de quatro reais com assistência médica (Faria ). Ainda existem notórias deficiências em coberturas de saneamento ambiental em função dos investimentos que não são abundantes, mesmo que sejam positivas as repercussões na área de saúde pública (Silva et al ). Os países em desenvolvimento, entre os quais o Brasil, entraram no terceiro milênio ressuscitando patologias do início do século XX. A ausência de serviços de saneamento tem resultado em precárias condições de saúde de uma parte significativa da população brasileira, com a incidência de doenças, destacando-se as de veiculação hídrica, tais como diarreias, hepatite A, cólera, parasitoses intestinais, febre tifoide, entre outras. Em consequência, a taxa de mortalidade infantil no Brasil ainda é elevada 27 óbitos de menores de um ano por mil nascidos vivos, mas sua queda é inegável: em 1970 ela estava próxima de 100 por mil nascidos (IBGE, 2005). Ainda sobre precárias condições de saneamento (Teixeira apud Benício e Monteiro; Teixeira e Guilhermino ), afirma se- 22

23 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 rem estas um fator determinante para a alta incidência da diarreia infantil no país, tida também como uma das principais causas da mortalidade infantil. O adensamento urbano, associado ao precário saneamento básico, compõe um quadro de difícil equacionamento, em que crescem demandas por água para abastecimento público e eleva-se a geração de esgotos não-coletados e não-tratados, que ocasionalmente atingem os mananciais de abastecimento, requerendo maiores cuidados no tratamento da água para sua distribuição à população, agregando maiores ônus, sobretudo em termos de riscos à saúde pública. A cidade de São Paulo exemplifica muito bem essa situação, acarretando, inevitavelmente, o uso de águas residuárias (Giatti apud Cutolo e Rocha, Giatti ) inclusive para abastecimento público. Doenças veiculadas por água, lixo, alimentos e esgoto Aproximadamente 80% de todas as doenças de origem hídrica e mais de um terço das mortes em países em desenvolvimento são causados pelo consumo de água contaminada, como declara a Agenda 21 no Capítulo 18. Doenças transmitidas através da água matam a cada ano 3,4 milhões de pessoas, o que as torna mais letais que a Aids (O GLOBO ). Sabe-se que o acesso à água tratada é essencial para nossa sobrevivência, pois previne a desidratação, reduz o risco de doenças relacionadas à água contaminada, promove as necessidades básicas de higiene e ainda é fundamental na preparação e consumo de alimentos e, acima de tudo, a água é um bem cujas as propriedades são essenciais para a existência dos seres humanos. Desse modo, a disponibilidade de água bem como seu tratamento adequado são pré-requisitos pra continuidade da vida (Luiz ). Os problemas causados pela oferta inadequada de água são a segunda maior causa de morte infantil (só perdem para problemas respiratórios), as mortes por diarreia, relacionadas ao mau saneamento, atingiram seis vezes mais pessoas que os conflitos armados em 2004 e nenhum ato de terrorismo gera a devastação econômica causada pelos problemas de saneamento, aponta o relatório da Revista Valor Econômico 16, Em países como Camarões e Uganda, só o acesso à água potável reduziria a mortalidade infantil em até 20%. No Egito e no Peru, a presença de sanitários com descarga nas casas reduz em 30% o risco de mortes de crianças (Rev. Valor Econômico 16, 2009). A falta de saneamento básico, calcula-se, provoca cerca de 30 mil mortes diariamente no mundo, atingindo as classes mais pobres. O acesso ao saneamento reduziria em pelo menos um quinto a mortalidade infantil. Os serviços de saneamento básico são essenciais para o bem físico da população que recebe fortes impactos do meio ambiente. Sabe-se que os serviços de saneamento são de vital importância para proteger a saúde da população, minimizar as consequências da pobreza e proteger o meio ambiente. No entanto, os recursos financeiros disponíveis para o setor são escassos no Brasil, além das carências observadas (Calijuri et al ). Logo, a ausência de estudos sobre a influência da cobertura populacional por serviços de saneamento sobre as condições de saúde existentes nas diferentes unidades da federação constitui uma importante lacuna nas pesquisas no campo do saneamento no Brasil, portanto esta pesquisa visa estudar a cobertura do saneamento básico no Brasil, bem como as implicações do saneamento inadequado, tanto do ponto de vista individual, quanto coletivo, e as repercussões desses dados para a política de saúde pública, favorecendo a discussão no meio acadêmico e público da sociedade. Objetivo O objetivo desse trabalho é analisar variações na cobertura de abastecimento de água, disposição adequada de esgoto sanitário e cobertura populacional de serviços regulares de coleta domiciliar de lixo, nas cinco regiões brasileiras. Metodologia Tipo Esta investigação caracteriza-se por um estudo retrospectivo, descritivo e analítico não-experimental, segundo fonte de informação documental, cujo conhecimento foi obtido através do banco de dados Indicadores e dados Básicos IDB 2008 Indicadores de Cobertura. Os dados consultados foram codificados e processados eletronicamente, e os resultados foram apresentados em gráficos ajustados para 100%, analisando a tendência histórica do decênio de 1997 a 2006 no Brasil, por regiões e com análise específica para a região Norte. 23

24 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 Período Foi escolhido para esta investigação o decênio de 1997 a Variáveis estudadas a) Cobertura de água no Brasil por regiões variável quantitativa discreta. A cobertura obtida representa o percentual da população residente servida por rede geral de abastecimento, com ou sem canalização domiciliar, em determinado espaço geográfico. b) Cobertura de lixo no Brasil por regiões - variável quantitativa discreta. A cobertura obtida representa o percentual da população residente que dispõe de escoadouro de dejetos através de ligação do domicílio à rede coletora ou fossa séptica, em determinado espaço geográfico. c) Cobertura de esgoto sanitário por regiões variável quantitativa discreta. A cobertura obtida representa o percentual da população residente atendida, direta ou indiretamente, por serviço regular de coleta de lixo domiciliar, em determinado espaço geográfico. d) Região urbana e rural variável qualitativa. A cobertura de água para a região Norte brasileira foi classificada segundo essa variável. Resultados e discussão Para responder ao objetivo proposto, apresentamse os dados a seguir: O Gráfico 1 mostra a cobertura de água de1997 a 2006, nas regiões do Brasil. A região Sudeste tem índices crescentes de cobertura que variaram de 87,3 % a 91,6 % no fim do decênio. A região Sul também apresenta índices em ascensão de cobertura de água, destacando-se esta última com cobertura de 84,2% em A região Centro-Oeste, teve um pico de cobertura entre 2002 e 2003, 75 a 79% respectivamente, evoluindo a partir daí com oscilações mínimas até A região Nordeste apresenta aumento no decênio, porém ainda com valores abaixo do esperado, atingindo seu máximo em 2006 (73%). Destaca-se a região Norte, onde, no início do período, a cobertura era próximo de 67%, havendo um declínio expressivo em Essa região é a que apresenta os menores percentuais, com oscilações no decênio, chegando em 2006 a uma cobertura de 56%, dado este preocupante, influenciando diretamente na saúde da população. Sugere-se que essa divergência de valores deva-se à implantação de leis que regem o saneamento básico quanto à universalização, regulação e controle social. Essa política sanitária é melhor trabalhada nas regiões Sul e Sudeste. Segundo dados obtidos no DATASUS, em 1996 o Sudeste investiu aproximadamente 1,7 milhões de reais em saneamento, com redução da taxa de mortalidade infantil para 15,5 na região Sudeste. Mesmo com o irrefutável conhecimento da importância do saneamento para a saúde pública, registram-se regiões ao redor do mundo onde se verificam irregularidades quanto ao abastecimento público de água, esgotos sanitários e resíduos sólidos. Coincidentemente, é na região Norte do país que Gráfico 1. Percentil da Cobertura de Àgua de 1997 à 2006 nas Regiões do Brasil. 24

25 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 se constatam as maiores proporções para gastos com internações por doenças relacionadas ao saneamento ambiental inadequado. O Gráfico 2 mostra a cobertura de Esgoto de 1997 a 2006, no Brasil, por regiões. Observa-se que a região Sudeste apresenta a maior cobertura de esgoto tratado do país, com cerca de 81% a 86,7% da cobertura total no final do ano de A região Sul, em segundo lugar, apresenta percentuais que podem ser melhorados, atingindo valores de 76% no final do decênio. A região Centro- Oeste permaneceu de maneira linear em torno de 41 a 43,8%, com valores também não satisfatórios. Já na região Norte, os valores situam-se inferiores, entre 46% a 50%, com queda significativa no ano de A região Nordeste também é alarmante, pois os achados se iniciaram com índice pouco acima de 30%, elevando-se a 46, 7% no final do decênio. Evidentemente esses resultados trazem implicações sobre a saúde da população, influenciando significativamente e negativamente nos cenários de morbimortalidade brasileira. Há o que fazer quanto à elaboração de políticas públicas saudáveis, gestão de recursos naturais e dejetos humanos, bem como a educação em saúde para a população menos privilegiada, quanto ao saneamento básico. O Gráfico 3 mostra a cobertura de lixo de 1997 a 2006, no Brasil por regiões. Quanto à coleta de lixo no decênio, merece atenção a região Nordeste, pois, no início do decênio, apenas 53,4% da população da região tinha coleta de lixo adequada, havendo melhora significativa com valores de 70, 5% no ano de 2006, porém essa região ainda apresenta o menor percentual no decênio. Já a região Norte inicia o decênio com valores de 67,2%, com coberturas muito instáveis, conforme mostra o gráfico, mas ao final de 2006 evidencia valores de 74,9 % de cobertura. Mais privilegiada estão as regiões Sul e Centro-Oeste que atingem, no fim do período valores, de 89 e 88,1% de cobertura de coleta de lixo respectivamente. Na região Sudeste, os resultados são ainda melhores, chegando a 94% em 2006, o que mostra ação política com impacto significativo na saúde da população. A partir de agora esta análise vai enfocar apenas a variável Cobertura de Água, Potável, em especial para a região Norte, uma vez que esta se mostrou com as menores coberturas no decênio de O Gráfico 4 mostra a cobertura de água na região Norte Urbana em 2006 Escolheu-se para esta análise apenas o ano de 2006, quando os estados de Roraima e Tocantins chegam a Gráfico 2. Percentil da Cobertura de Esgoto de 1997 à 2006 nas Regiões do Brasil. 25

26 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 Gráfico 3. Percentil da Cobertura de Lixo de 1997 à 2006 nas Regiões do Brasil. Gráfico 4. Percentil da Cobertura de Àgua na Região Norte Urbana, uma cobertura urbana acima de 94%. O Amapá conta com 86%, mostrando regular cobertura de água, tratamento e distribuição. Já outros estados, como Amazonas, Pará, Acre e Rondônia vêm apresentando os menores percentuais, chegando a 52% no estado de Rondônia, dado este preocupante, que influencia diretamente nos indicadores de saúde. As determinantes sociais e econômicos podem estar associadas a melhorias sanitárias, porém não são suficientemente profiláticas, tendo em vista que os processos infecciosos podem estar ocorrendo em domínio doméstico; assim, as educações em saúde, incluindo as noções de higiene ainda figuram como proposta de atenção básica à saúde e não devem ser abandonadas. O Gráfico 5 mostra a cobertura de água, na região Norte Rural em

27 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 Gráfico 1. Percentil da Cobertura de Àgua na Região Norte Rural, saneamento. Quando se comparam as zonas urbanas e rurais, os dados obtidos, em geral, mostram maior desenvolvimento urbano. Isso se dá por vários motivos econômicos, políticos e sociais. A região Norte, o foco desta análise, revela dados alarmantes quanto à cobertura de água em ambas as zonas avaliadas. A zona rural da região Norte apresenta índices muito baixos quando comparados a todo o território nacional. A situação é preocupante. A zona rural amazônica apresenta apenas 9,1% de toda a cobertura de água, a menor cobertura da região, seguida de Rondônia (9,5%), Amapá (12,9%), Acre (13,4%), Pará (18,2%), Roraima (24,6%), e por fim o estado de Tocantins com o maior percentual, chegando a 38,3%. Segundo Meirelles (PNUD-2004), a região Norte tem condições de saneamento piores que as de países africanos como Somália e República Democrática do Congo, que ainda vivem grande instabilidade interna. Os piores estados brasileiros têm índices inferiores aos países mais pobres do mundo. O indicador estudado é importante causa de morbidade e mortalidade por doenças infecciosas e é forte preditor de fragilidade dos sistemas públicos de 27 Conclusão A análise do decênio compreendido entre 1997 a 2006 revela dados que refletem grandes disparidades entre as regiões do país. Observa-se que a cobertura do saneamento básico, em todos seus aspectos, carece de dados para implementação de pesquisas. Ao analisar todas as regiões, observa-se que durante o decênio estudado houve, em algumas, um aumento da cobertura do saneamento básico, bem como políticas para implementação da mesma, melhora das condições de saúde e redução das taxas de mortalidade infantil. O Sudeste brasileiro destaca-se como a região em que mais se investe em recursos financeiros resultando nos melhores índices de saneamento básico, que variam de 87,3 % a 91,6 % de cobertura de água e as menores taxas de mortalidade infantil em todo nosso pais. O Sul acompanha o crescimento do Sudeste, notando-se que em 1997 a cobertura de água era 78% e em 2006 houve um aumento para 84%. A ausência de políticas concisas, as peculiaridades ambientais, as dificuldades financeiras somam-se

28 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 20-9 a questões socioculturais, a aspectos migratórios e a processo de urbanização desordenada, associada a impactos ambientais. Para melhoria da saúde pública nessas circunstâncias, torna-se necessária uma abordagem interdisciplinar, que possibilite a gestão dos recursos hídricos, a implementação de saneamento básico e, ainda, a promoção da adesão dos habitantes. Entre todas as regiões analisadas, destacamos a cobertura de água na região rural do Norte como REFERÊNCIAS 28 a região mais crítica, a que menor cobertura de saneamento recebe, sendo comparada com locais de extrema pobreza em outras partes do mundo. Os efeitos devastadores sobre a saúde da população são incontáveis e o papel do enfermeiro nesta política é fundamental, a fim de minimizar os efeitos maléficos, levando à população informações de saúde, autocuidado, higiene, que permitam a esse público uma qualidade de vida mais favorável, contribuindo para que, em breve, o saneamento básico no país seja universal e não admita excluídos. 1. Faria C. Saneamento básico. Disponível em: acessado em 18/04/ Souza CMN. Relação saneamento-saúde-ambiente: os discursos preventivista e da promoção da saúde. Saúde Social 2007 set-dez; 16(3): Pereira DSP. Saneamento básico situação atual na América Latina - enfoque Brasil. III Congresso Ibérico sobre gestão e planejamento da água. "A directiva quadro da água: realidade e futuro", Site 4. Escoda MSQ. Avaliação de efetividade de ações de saneamento: análise de gestão, Ciências saúde coletiva 2005 abr-jun; 10(2): Guimarães; Carvalho e Silva. Saneamento de água e esgoto. Artigo da UFRJ. Rio de Janeiro, Galvão Junior AC; Nishio SR; Bouvier BB; Turolla FA. Marcos regulatórios estaduais em saneamento básico no Brasil. Rev Adm Pública 2009 jan-fev; 43(1): Heller L. Relação entre saúde e saneamento na perspectiva do desenvolvimento. Ciência saúde coletiva. 1998; 3(2): JORNAL O GLOBO. Falta de saneamento básico mata mais que Aids. 25 de Março de Giatti LL. Reflexões sobre água de abastecimento e saúde pública: um estudo de caso na Amazônia brasileira. Saúde Social 2007 jan-abr.16(1): Calijuri ML, Santiago AF, Camargo RA, Moreira Neto RF et al. Estudo de indicadores de saúde ambiental e de saneamento em cidade do Norte do Brasil. Eng Sanit Ambient 2009 jan-mar; 14(1): Teixeira JC, Guilhermino RL. Análise da associação entre saneamento e saúde nos estados brasileiros, empregando dados secundários do banco de dados indicadores e dados básicos para a saúde. Eng Sanit Ambient 2006 set; 11(3). 12. Silva NVS, Nascimento RQ, Silva TC. Modelo de priorização de investimentos em saneamento básico utilizando programação linear com base em indicadores ambientais. Eng Sanit Ambient 2008 abr-jun; 13(2):

29 Enfermagem Relato de Pesquisa/Research Report Lacerda E, Oliveira EA, Morais TA, Alves JT. Análise da cobertura do saneamento básico no Brasil, por regiões, no decênio 1997 a São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Rezende S, Wajnman S, Carvalho JAM, Heller L. Integrando oferta e demanda de serviços de saneamento: análise hierárquica do panorama urbano brasileiro no ano Eng Sanit Ambient 2007 jan.-mar; 12(1): Oliveira ALS. Saneamento básico no Brasil: limites e possibilidades de atuação do setor privado. Dissertação de Mestrado na Universidade Federal da Bahia, Luiz D et al. Saneamento básico. Tese da Universidade Católica de Goiás, REVISTA VALOR ECONÔMICO, Disponível em: noticia.php?cod=815) acessado em: 10/07/

30 Gestão em saúde Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional The strengths (not so) invisible of the Organisational Communication Sueli Yngaunis RESUMO Este artigo tem como objetivo levar a uma reflexão sobre o processo de intervenção na Comunicação Organizacional, a partir de elementos, muitas vezes, não considerados na análise do clima organizacional. A proposição de um plano de comunicação vai muito além da simples recomendação de mensagens e canais adequados do ponto de vista instrumental. A dinâmica comunicacional envolve uma intervenção na forma como o receptor cria a sua realidade a partir dos significados que ele atribui aos signos, símbolos, ritos, mitos que surgem ao seu redor. É um processo de construção social que resulta a partir das interações que o receptor mantém com seus pares e o seu ambiente de trabalho. As tensões oriundas dessa relação envolvem três forças que interferem na forma como ele se apropria dos significados: a cultura, como ato de criação; o poder, como uma dialética permanente de subordinação e resistência; e o capital social, que nasce da rede de interações presentes na comunidade organizacional. A compreensão dessas três forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional traz à tona a complexidade dos processos comunicacionais, uma vez que o ser humano é uma fonte perturbadora da realidade organizacional. Descritores: Comunicação organizacional Comunicação social. abstract This article is aimed at reflecting about the process of intervention in the Organisational Communication based on elements which are frequently not considered in the human climate 's analysis. The proposal of a communication plan goes much farther than the simple recommendation of adequate messages and channels from an instrumental point of view. The communicational dynamic involves an intervention in the way the receptor creates his reality from the meanings that he attributes to the signs, symbols, rites and myths which surround him. It is a process of social construction that results from the interactions maintained with his pairs and the working environment. The tensions created by this relationship involve three strengths which interfere in the way he appropriates the meanings: culture (as a creation act); power (as a permanent dialectic of subordination and resistance); and social capital born from the interactions' net present in the organisational community. The understanding of these three strengths (not so) invisible of the Organisational Communication brings out the communicational processes' complexity. Once a human being is a "disturbing source" of organisational reality. Descriptors: Communication, organisational Communication, social. * Relações Públicas, Mestre em Comunicação e Mercado. Docente nos cursos de Comunicação e Administração da Universidade Cidade de São Paulo UNICID 30

31 Gestão em saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w Introdução O interesse do homem acadêmico e profissional pelas organizações advém da forte presença delas na vida do ser humano. Etzioni (1984) lembra que somos educados por organizações, a grande maioria das pessoas passa boa parte de sua vida trabalhando em organizações, e organizações regulam e dão forma à maneira como os homens vivem. Neste estudo, serão focadas as organizações como sistemas de informações, tendo a comunicação como um elemento sine qua non para a manutenção da unidade organizacional, pois sem a troca de informações, tal unidade deixaria de existir. Administrar, gerenciar e monitorar o fluxo das informações, entre a organização e seus públicos estratégicos, vai muito além do que apenas definir canais, mensagens, fluxos, e outros elementos da comunicação. Envolve, sobretudo, maximizar os resultados da comunicação formal por meio da identificação das forças que regem o comportamento humano e dão a tônica da dinâmica organizacional, na qual as pessoas interagem entre si e com o ambiente, visando alcançar objetivos específicos, em uma dialética permanente entre os interesses individuais e os da organização. De acordo com Santiago (2010, p. 5), mais do que ser um meio para o alcance de objetivos, essas relações devem priorizar a construção de um ambiente em constante desenvolvimento, permitindo a evolução das pessoas e aprimorando seus diferentes processos No entanto, convém destacar que este estudo não abordará unidade como algo que represente harmonia geral e irrestrita, mas sim como um espaço de diálogo permanente, em que prevalece a construção e reconstrução de significados, cujas tensões oriundas desse processo de negociação configuram uma condição natural da fisiologia das organizações, uma vez que o que as compõem são pessoas, e, para Chanlat (1992, p. 27). O ser humano, acima da diversidade das disciplinas que o estudam, é uno. Ele é único enquanto espécie. Ele o é igualmente enquanto indivíduo. Se, por razões evidentes, os cientistas fragmentaram o saber em partes distintas biologia, psicologia, psicologia social, psicanálise, sociologia, etc, não é menos verdadeiro que, quando se observa o Homo humanus, ele aparece como um todo, cujos diferentes elementos estão intimamente interligados 13. (1992, p. 27) A apreensão da realidade que o envolve faz com que cada indivíduo tenha uma ideia única da mesma, uma realidade internamente construída, que o impulsiona a mobilizar forças internas visando o seu encaixe no mundo em que vive. Organizações como objeto de estudo Muitos foram os estudiosos que se interessaram pelo tema Organização, buscando compreender e explicar a dinâmica do comportamento organizacional, incluindo também a dinâmica dos relacionamentos presentes entre os indivíduos que a compõem e o ambiente ao qual pertencem. A comunicação é um elemento da organização que tem recebido a atenção dos estudiosos do comportamento organizacional, que defendem a ampliação do olhar sobre a organização, de modo a incluir o contexto em que os fenômenos organizacionais acontecem, como afirma Watzlawick (2003, p. 18): um fenômeno permanece inexplicável enquanto o âmbito de observação não for suficientemente amplo para incluir o contexto em que o fenômeno ocorre. Para Scroferneker (2000), a comunicação organizacional diz respeito aos processos de comunicação que caracterizam as organizações humanas e cita Daniels, Spiker e Papa, que identificaram três perspectivas de comunicação organizacional: a tradicional, o modelo interpretativo e o crítico. Essas perspectivas não dão conta de, isoladamente, explicar a dinâmica de comunicação humana, dada a sua complexidade, porém permitem compreender as características das organizações como resultados da forma como seus processos são conduzidos. A perspectiva tradicional considera que o comportamento pode ser medido, padronizado e classificado. Foram inúmeros os teóricos e pensadores que estudaram esse fenômeno sob o rótulo de organizações mecanicistas. O objetivo desse resgate visa compreender a influência de mais de dois séculos de construção da uma abordagem mecanicista dos processos organizacionais, cujas forças ainda estão fortemente arraigadas nas práticas das organizações modernas, a despeito das mudanças propiciadas pela globalização. Em sua obra A riqueza das nações, de 1776, Smith (2010) discorre sobre a divisão do trabalho, chama a atenção para o enfoque burocrático e a rotinização do trabalho para aumentar a produtividade do operário. 31

32 Gestão em saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w A opção pela divisão do processo de fabricação de um simples alfinete em várias etapas, concedendo a diferentes operários a responsabilidade por cada uma delas, permitiu à indústria manufatureira o aumento da quantidade de trabalho que um mesmo número de pessoas seria capaz de executar. Para Adam Smith isso só foi possível devido a três circunstâncias:...primeiro ao aumento de destreza em cada operário; segunda, à economia de tempo que é comumente perdido ao passar de uma espécie de trabalho para outra; finalmente, à invenção de grande número de máquinas, que facilitam e abreviam o trabalho e permitem a um homem executar o trabalho de muitos (Smith, 2010, p. 21) Visando encontrar uma maneira de obter aumento da eficiência na produção no chão de fábrica, Taylor desenvolve a Teoria da Administração Científica que defende a realização de estudos de tempos e movimentos que permitam a análise e padronização das atividades de trabalho, ou seja, a ênfase estava nas tarefas executadas pelos operários. Porém suas ideias extrapolaram o mundo da empresa e penetraram todos os aspectos da vida organizacional... e acabaram condicionando a cultura do século (Chiavenato, 2010, p. 20) Unidades de comando, hierarquia, controle, divisão do trabalho, autoridade e responsabilidade, disciplina, subordinação, equidade, estabilidade, espírito de união estão entre os princípios abordados na Teoria Clássica da Administração. A sua implementação configura um sistema racional, um padrão de cargos definidos de maneira hierárquica por meio da institucionalização de linhas de comando que planejam e controlam as partes interdependentes de modo que as organizações possam operar da maneira mais eficiente possível (Morgan, 1996). Essa forma de organização, em que as partes interligadas são controladas por processos rígidos, foi criticada por Weber, pois para ele o enfoque burocrático tinha potencial para rotinizar e mecanizar quase cada aspecto da vida humana, corroendo o espírito humano e a capacidade de ação espontânea. O administrador burocrático é imparcial e objetivo, e coloca os objetivos da organização acima de qualquer sentimento (Motta, 1991) No entanto essas teorias, a clássica e a científica, só dão conta de explicar o funcionamento organizacional quando existe uma tarefa contínua a ser desempenhada, quando há estabilidade no ambiente em que atuam e quando as partes da rede são submissas e comprometidas com o que foi planejado para elas. Em um ambiente de constantes mudanças, apresentam-se algumas limitações à metáfora das organizações como máquinas, sendo a principal delas a dificuldade de se adaptar a mudanças, decorrente da burocracia sem significado e o efeito desumanizante sobre os empregados, levando-os à falta de cooperação e a um sentimento de passividade institucionalizada (Morgan, 1996). A segunda perspectiva de Comunicação Organizacional, citada por Stroferneker, é a interpretativa, que compreende as organizações como culturas, redes de significados tecida pelas inter-relações entre seus membros e suas trocas com o ambiente em que atuam. Para Polkinghorne (1995, apud Grandesso, 2000, p. 51) a compreensão humana é uma construção negociada entre as redes conceituais das pessoas e suas transações no mundo. E a comunicação é o processo por meio do qual esta construção social ocorre, ou seja, os símbolos e os significados que envolvem as várias formas de comportamento organizacional (Stroferneker, 2000) A cultura proporciona aos membros da organização um senso de identidade, contribuindo para que tenham maior comprometimento com os objetivos das organizações em que trabalham (Robbins, 2005). Assim como o objetivo dá sentido à organização, enquanto situação desejada, pois estabelece linhas mestras para a atividade da organização (Etzioni, 1984), a cultura é um conjunto de convicções e valores que dão sentido ao comportamento organizacional, e propicia aos seus membros um sentido de pertencimento. A terceira perspectiva da Comunicação Organizacional citada por Stroferneker é a perspectiva crítica que vê a comunicação como um instrumento de dominação, quando planejada para cooptar os interesses dos empregados. (Stroferneker, 2000). Quando o comunicador define o que, quando e onde comunicar com os seus públicos estratégicos, assim decide de acordo com os objetivos e interesses da organização. E como unidades sociais, as organizações controlam seus membros: As organizações, como unidades sociais com finalidades específicas, são unidades sociais artificiais. São 32

33 Gestão em saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w planejadas e deliberadamente estruturadas; revêem constante e autoconscientemente suas realizações e se reestruturam de acordo com os resultados. (Etzioni, 1984, p. 77) O foco nos objetivos da organização e na definição do que será transmitido traz à tona o modelo de comunicação assimétrica, usando a mesma metáfora citada por Stroferneker, a informação escoa pelo encanamento, e o receptor é visto como um ator passivo, que absorverá a mensagem sem interferir no seu significado. Assim são transmitidas as metas e os objetivos em muitas organizações. O espaço organizacional envolve forças que regem o comportamento de seus membros, mobilizando-os a um processo de permanente adaptação ao ambiente em que atuam (Figura 1). A integração das necessidades individuais (humanas) e as necessidades organizacionais (técnicas) devem se constituir em um dos objetivos primordiais para a criação de um sistema eficaz. A Teoria Geral dos Sistemas, de Bertalanffy 1987, vê os sistemas como um conjunto de elementos interdependentes que exercem influência uns sobre os outros. Sendo a realidade organizacional socialmente construída, as inter-relações existentes entre as partes de um sistema são construções conceituais (Bertalanffy, 1987). O que se abordou até então teve o objetivo de levar o leitor a uma visão da organização como um sistema cujas forças e movimentos mantem a existência da organização como um processo de autoconstrução permanente. No próximo item, aborda-se a organização como sistemas de comunicação, apoiando-se em Goodall Jr e Einsberg (apud Stroferneker, 2000) que apresentam cinco teorias de comunicação organizacional: a de transferência de informação, como processo transacional, como estratégia de controle, como equilíbrio entre criatividade e constrangimento/coação/sujeição e como espaço de diálogo. Entender o que acontece no campo de interferências entre emissor e receptor (Figura 2), demanda do responsável pela organização transitar por outras áreas que possam auxiliá-lo a compreender a dinâmica relacional das pessoas com o seu meio. Neste artigo serão discutidas três forças (intangíveis, mas) que se materializam no comportamento humano manifesto nas relações dentro das organizações: Cultura, Poder e Capital Social. Figura 1: as relações entre o indivíduo, a organização e o ambiente 33

34 Gestão em saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w Figura 2: campo de interferências no processo de comunicação Cultura como um ato de criação A palavra cultura é utilizada, no discurso da organização, de forma indiscriminada. Perguntando-se a várias pessoas o que significa essa palavra, ouvem-se várias definições, quando não, elas param para pensar no seu significado. Williams define cultura como um processo de cultivo e de criação. Assim como esse diz a cultivo de plantas e criação de animais, pode-se também dizer cultivo da mente humana, na opinião desse autor: um nome para configuração ou generalização do espírito que informava o modo de vida global de determinado povo. (Williams, 2000, p. 10) Por essa definição, cultura é o conjunto de princípios e valores que regem o comportamento das pessoas de um determinado grupo, como lembra Bertalanffy, a partir de sua visão sistêmica, são as próprias pessoas que definem esse conjunto*. Portanto, essa dinâmica não permite ver a organização como uma forma de coordenar e controlar um grupo de pessoas (Robbins, 2005, p. 374), de modo que a organização possui forças internas mobilizadas pelas pessoas que a compõem, imprimindo à organização um jeito de ser. Assim, Robbins sugere a seguinte definição para cultura organizacional: Sistema de valores compartilhados pelos membros que diferencia uma organização das demais. Esse sistema é, em última análise, um conjunto de características-chave que a organização valoriza (2005, p.375). Ao descrever as características de uma organização, é comum recorrer à análise de sua estrutura organizacional, forma de organização hierárquica, o desenho de seus processos, entre outros. Essa forma de estruturação permite viabilizar a coordenação das atividades, a gestão de pessoas e o desempenho das organizações com vista a atingir os objetivos propostos (Kunsch, 2003, p. 49). Porém, sendo a organização um sistema em que seus membros influenciam a sua própria dinâmica, ela também está em uma relação dialógica permanente com o ambiente em que está inserida, portanto sujeita às transformações históricas, sociais e econômicas desse ambiente ao qual deve se adaptar para sua sobrevivência. (idem, 2003). As experiências vividas pelos membros de uma organização, em suas relações intra e interpessoais, configuram um terreno fértil em que conceitos, valores e princípios são revolvidos, podendo ou não reconfigurar seu mapa referencial. Ao dizer que é impossível não comunicar, Watzlawick (2003) alerta para o comportamento como comunicação, quando provoca ações e reações que são assimiladas ou rejeitadas, mas certamente alterando a composição dessa unidade, sem, no entanto, que ela perca a sua organização. É o que os biólogos chilenos Maturana e Varela 34

35 Gestão em saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w (2001), denominam como ontogenia:.ontogenia é a história de mudanças estruturais de uma unidade, sem que esta perca a organização. Essa contínua modificação estrutural ocorre na unidade a cada momento, ou como uma alteração desencadeada por interações provenientes do meio onde ela se encontra ou como resultado de sua dinâmica interna... Esta por sua vez, está em constante mudança devido à sua dinâmica interna (2001, p. 86). Esse movimento de auto-organização, em que as contínuas mudanças ocorridas nas (e por causa das) relações, mantendo a sua unidade, é o que determina a sua condição de organização autopoiética. Essa dinâmica, fruto do que os autores denominaram de metabolismo celular, configura a unidade na medida em que ela se distingue do meio, portanto, as organizações são diferentes porque tem estruturas distintas, mas são iguais em organização. (Idem, 2001). A interação do indivíduo com o ambiente da organização da qual ele faz parte é um processo de cultivo e criação (Williams, 2000), pois a realidade em que acredita é aquela que ele criou a partir de um processo interno e autônomo. Esse é um fenômeno cognitivo que se dá pela abertura do organismo para novas dimensões de acoplamento estrutural, ao possibilitar que ele associe uma grande diversidade de estados internos com a grande diversidade de interações em que pode participar. (Maturana e Varela, 2001, p. 195). Segunda força: O poder A segunda força a ser tratada neste artigo é o Poder, presente em todas as redes de interações, em que a dialética do poder e da resistência está presente. Para Torquato (2002, p. 23), a luta pelo poder e a luta pela dominação do homem contra o homem, do homem contra a natureza, do homem contra os sistemas institucionais estão na base da sobrevivência, Nas organizações, as relações são reguladas por acordos contratuais, que preveem o consentimento por parte do subordinado. As forças mobilizadoras baseiam-se na promoção do engajamento do trabalhador para que sua participação seja positiva, podendo se valer do poder remunerativo, do poder normativo e do poder coercitivo. (Etzioni, 1984) Torquato (2002) acrescenta um quarto tipo de poder: o poder expressivo, baseado no poder da comunicação, que por meio da argumentação cria um ambiente propício ao entendimento. A força de comunicação expressiva está centrada na capacidade da fonte, no seu comportamento e postura. Quando o foco reside na comunicação meramente instrumental, em que não são previstos canais de comunicação pelos quais as pessoas possam se manifestar, e quando existe o estrangulamento da comunicação, podem surgir sentimentos de insegurança e desconforto entre os membros da organização. E para sobreviver nesse ambiente, as pessoas acionam mecanismos de defesa que podem lhes dar a elas uma sensação de poder. Dentre as atitudes que pode-se surgir dessa situação, podemos citar a retenção de informações nos canais intermediários, o surgimento de boatos como forma de desestabilizar a organização, a formação de grupos popularmente chamados de panelinhas e a escolha inconsciente de um líder informal, que possui a habilidade de representar os anseios dos seus colegas. Como vimos até agora, tanto a primeira força a cultura e a segunda força o poder, ambos se viabilizam por meio da comunicação que tem o poder de desencadear comportamentos coordenados que se dá entre os membros de uma organização. (Maturana e Varela, 2001, p. 214) terceira força: Capital Social - a força da rede de interações A essência da organização está no poder aglutinador da comunicação quando coopta seus membros a conduzirem seus comportamentos de modo a auxiliar a unidade social, da qual fazem parte, a atingir os objetivos. Como comunicação, será considerada qualquer forma de interação, a formal ou informal, ou seja, qualquer forma de manifestação, seja oral, escrita ou comportamental. Toda relação pressupõe a existência de trocas, e toda troca tem por base relações de influência. A partir dessa troca, em que o indivíduo se empenha em se adaptar ao mundo, à medida que o conhece, ele estabelece conexões com os seus pares, resultando em redes, cujas forças devem ser consideradas em toda a leitura do clima organizacional. Aqui já não se fala de relações entre indivíduos, mas relações do indivíduo dentro de grupos e contextos, em uma dinâmica multidirecional de negociação permanente para apreensão da realidade percebida. 35

36 Gestão Inclusão em Social saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w A Figura 3 ilustra de que modo a autora desse trabalho vê a construção das representações do mundo. É a partir da realidade compartilhada que são tecidas as redes de interações, e para Morin, (2001) os problemas particulares só podem ser compreendidos corretamente em seus contextos, e devem ser posicionados dentro de contextos ampliados. O viver, para Maturana e Varela (2001), significa conhecer o mundo, para Morin (2001), todo conhecimento:... constitui, ao mesmo tempo, uma tradução e uma reconstrução, a partir de sinais, signos, símbolos, sob a forma de representações, ideias, teorias, discursos. (Morin, 2001:24) O resultado dessas interações é o que neste artigo denominaremos por Capital Social, que na visão de Colleman (apud Matos, 2009, p. 36) não se situa nem nos indivíduos e nem nos meios de produção, mas nas redes sociais densas e fechadas que garantem a confiança nas estruturas sociais e permitem e geração de solidariedade. Quando estudamos essas interações nas organizações, devemos incluir outros elementos para que possamos compreender o capital social:... como a própria cultura organizacional, a qual se forma a partir do instante em que as pessoas se relacionam, representando, assim, o conjunto de hábitos e crenças que se estabelecem por intermédio de valores, normas, atitudes e até mesmo expectativas, compartilhados por todos os integrantes de uma organização. (Santiago, 2011) O capital social estabelecido a partir das relações entre os membros da organização, e destes com o ambiente, é o que permite o alcance dos objetivos organizacionais, na medida em que mobiliza seus pares para a consecução de esforços necessários para este fim. A cultura, como ato criativo, e o poder, como Figura 3: Construção das representações do mundo 36

37 Gestão em saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w dialética de influência e resistência, estão presentes nessas redes; são essas forças que mobilizam as ações individuais e coletivas e o surgimento do sentimento de pertencimento, que fortalece o engajamento do público interno, à medida que o indivíduo percebe que seu ponto de vista pode fazer a diferença na organização (Matos, 2009). Considerações finais A condução da Comunicação Organizacional de forma linear, preocupando-se apenas com o emissor, canal, mensagem e receptor, desconsidera a complexidade do processo comunicativo: Portanto, consideramos que a problemática não seja a falta de comunicação, mas sim a ausência de uma abordagem sistêmica de uma situação, abordagem esta que visa compreender como se processa a comunicação entre as partes, como essa interação está ocorrendo, estendendo a compreensão para as forças inerentes ao sistema organizacional como um todo, e não apenas das suas partes. (Yngaunis, 2003, p. 1-2) As trocas de informações, presentes nas interações sociais são reguladas pelas forças, presentes no sistema organizacional: a retroalimentação positiva - quando uma informação perturba um determinado sistema, para Maturana e Varela (2001, p. 108) o ser vivo é uma fonte de perturbações, na medida em que desencadeia mudanças resultantes da sua interação com o ambiente; ou a retroalimentação negativa - quando o sistema reage para a manutenção do status quo. Compreendendo o processo de comunicação como uma intervenção numa dada realidade, ao desconsiderar essas forças internas como variáveis que não podem ser negligenciadas, o profissional de comunicação pode ver seus objetivos frustrados (Yngaunis, 2003). O resgate das principais linhas de pensamento expressas nas teorias da comunicação podem auxiliar a compreender melhor os elementos que devem ser considerados no processo de comunicação organizacional: enquanto a teoria da informação foca no processo em si, a teoria culturológica lembra a complexidade existente no contexto organizacional. A Tabela 1 destaca as principais palavras-chave e focos de algumas das principais teorias de comunicação de massa (Wolf, 2005), que devem ser revisitadas para a compreensão ampliada e contextualizada do processo de comunicação organizacional. Uma vez que as unidades sociais, aqui denominadas organizações, representam um caldeirão que contém elementos que compõem uma base socialmente construída a partir das experiências individuais e coletivas, ao qual são acrescentadas novas informações oriundas das interações existentes na realidade organizacional, há de se considerar o papel da comunicação nesse caldeirão. A atividade da comunicação, muito mais que um processo de estímulo-resposta, deve considerar as possibilidades cognitivas do receptor, que constrói seus significados socialmente, a partir da suas interações e das informações que recebe do ambiente sociocultural. É uma atividade complexa em um mundo complexo, e merece um pensamento complexo para a compreensão de sua magnitude. Tabela 1: Teorias de Comunicação de Massa: palavras-chave Teorias Palavras-chave Focos Hipodérmica Manipulação Estímulo-resposta Psicológica expeimental Persuasão Possibilidades cognitivas do receptor Sociológica empírica Influência Mediação social Funcionalista Funções Ação da mídia sobre a sociedade Crítica Contexto Produtos da situação histórica-social Culturológica Complexidade Cultura, civilização e história Teoria da Informação Transmissão Processo 37

38 Gestão em saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w referências BERTALANFFY, Ludwing von, et al. Tendencias en la teoria general de sistemas. Madrid: Alianza p CHANLAT, Jean-François, O indivíduo na organização: dimensões esquecidas. São Paulo: Atlas, 1992, p CHIAVENATO, Idalberto. Iniciação a teoria das organizações. Barueri, SP: Manole, ETZIONI, Amitai. Organizações modernas. 7ed. São Paulo: Pioneira, GRANDESSO, Marilene. Sobre a reconstrução do significado: uma análise epistemológica e hermenêutica da prática clínica. São Paulo: Casa do Psicólogo, KUNSCH, Margarida Maria K. Planejamento de relações públicas na comunicação integrada. 4ed. São Paulo: Summus, MATOS, Heloiza. Capital social e comunicação: interfaces e articulações. São Paulo: Summus, MATURANA, Humberto R.; VARELA, Francisco J. A árvore do conhecimento: as bases biológicas da compreensão humana. São Paulo: Palas Athenas, MORGAN, Gareth. Imagens da organização. São Paulo: Atlas, MORIN, Edgar. Cabeça bem feita: repensas e reformar, reforma o pensamento. 3 ed. Rio de Janeiro: Bertiand Brasil, 2001 MOTTA, Fernando CP; PEREIRA, Luiz Bresse. Introdução à organização burocrática. 7ed. São Paulo: Brasiliense, ROBBINS, Stephen P. Comportamento organizacional. 11 ed. São Paulo: Pearson Prentica Hall, SANTIAGO, Luiz Carlos. A relação entre comunicação interna e endomarketing: reconfiguração das dinâmicas comunicacionais no contexto das organizações f. Dissertação (Mestrado em Comunicação na Contemporaneidade) Faculdade Cásper Líbero, 2010 SANTIAGO, Luiz. O capital social nas organizações: a comunicação como facilitadora das interações entre colaboradores e parceiros institucionais in: MATOS, Heloíza H. G. de; MARQUES, Ângela Cristina S. (org) Comunicação e suas interfaces com processos políticos: capital social, reconhecimento e deliberação pública. São Paulo: Summus, 2011 SMITH, Adam. Riqueza das nações. São Paulo: Folha de São Paulo, SCROFERNEKER C.M. A., Perspectivas teóricas da Comunicação Organizacional. Set Disponível em: htm TORQUATO, Gaudêncio. Tratado da comunicação organizacional e política. São Paulo: Pioneira Thomson Learning,

39 Gestão em saúde Yngaunis S. As forças (não tão) invisíveis da Comunicação Organizacional São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 30-9 Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w WATZLAWICK, P.; BEAVIN, J.H.; JACKSON D.D. Pragmática da comunicação humana. São Paulo: Cultrix, WILLIAMS, Raymond. Cultura. 2 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2000 WOLF, Mauro. Teorias das comunicações de massa. 2 ed. São Paulo: Martins Fontes, YNGAUNIS, Sueli. Qual foi o comportamento da sociedade ou da organização que levou o meu público a agir assim? In: Congresso Brasileiro de Ciências da Comunicação 2 a 6 Set Belo Horizonte. Disponível em: nacionais/2003/www/pdf/2003_np05_yngaunis.pdf Acesso em: 03 dez

40 Bi o m e d i c i n a Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Mi n ire v i s ã o/mi n ire vie w Papel do Sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental. Role of renin-angiotensin-aldosterone system in cardiac remodeling after experimental myocardial infarct. Julianne dos Santos Maldonado * Marcia Kiyomi Koike ** RESUMO O infarto do miocárdio é a principal causa de mortalidade e incapacitação no Brasil e no mundo. O infarto do miocárdio ocorre devido à obstrução da artéria coronária causando isquemia e morte do tecido cardíaco. Como consequência, o remodelamento cardíaco que se segue, é caracterizado por alterações moleculares, celulares e intersticiais que se manifestam através de alterações da forma, da função e do tamanho do coração. O principal mediador do remodelamento cardíaco é o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O conhecimento atual e a importância da interferência farmacológica do sistema renina-angiotensina-aldosterona evoluíram a partir de estudos conduzidos em modelos experimentais de cardiopatias, em especial, o infarto do miocárdio em ratos. Este estudo visa revisar a literatura científica no que se refere ao papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona sobre o remodelamento cardíaco após o infarto em ratos, que culminaram na utilização terapêutica de antagonistas do sistema renina-angiotensinaaldosterona na clínica cardiológica. Palavra-chave: Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Infar to do miocárdio. ABSTRACT The myocardial infarction is the main cause of mortality and incapacity in Brazil and in the world. The myocardial infarction occurs due to coronary artery occlusion causing ischemia and death of cardiac tissue. As consequence, the cardiac remodeling is characterized by molecular, cellular and interstitial changes of the myocardium resulting in changes in size, shape and function of the heart. The main mediator of cardiac remodeling is the renin-angiotensin-aldosterone system. The current pharmacological knowledge of reninangiotensin-aldosterone system was developed from experimental studies of heart disease, in special, myocardial infarction in rats. These studies were essential for actual use of renin-angiotensin-aldosterone system antagonists in cardiology. The objective of this study was to review of scientific literature about the role of renin-angiotensin-aldosterone system on the cardiac remodeling after the myocardial infarction in rats. Key words: Renin-angiotensin-aldosterone system. Myocardial infarction. ** Biomédica formada pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) ** Bióloga, Doutora em ciências pela Faculdade de Medicina da USP, professora do curso de biomedicina da UNICID e orientadora pelo Programa de pós-graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE) Trabalho desenvolvido no curso de Biomedicina da Universidade Cidade de São Paulo e apresentado como Trabalho de Conclusão de Curso. 40

41 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Introdução Nos últimos anos, a elevação da expectativa de vida e as mudanças socioeconômicas da população dos países em desenvolvimento como o Brasil, contribuíram para o aumento dos fatores de risco e elevação do número de casos de doenças cardiovasculares, que atualmente representam um sério problema de saúde pública (1,2,3). Entre os fatores de risco tradicionais para a ocorrência do infarto do miocárdio (IM) podemos citar a existência de histórico familiar, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes e dislipidemia, que podem ocorrer isoladamente ou associados, piorando o prognóstico do paciente (4,5). Estudos indicam que até o ano de 2020, o IM será a causa principal de mortalidade, incapacitação e morbidade no mundo, e atualmente é o responsável pelo grande número de hospitalizações (2). Segundo o DATASUS, em 2005, as doenças que acometeram o aparelho circulatório foram a principal causa de óbito em todas as regiões do país. Na região Sudeste, a elevada taxa de mortalidade foi devido à ocorrência de IM, principalmente na capital de São Paulo (6,7). O IM ocorre devido à obstrução da artéria coronária, causando isquemia do tecido cardíaco e é seguido por alterações complexas que abrangem a região infartada e as regiões remotas não infartadas que constituem o remodelamento cardíaco (8). Estudos mostram que o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) está associado ao remodelamento cardíaco e vascular, de maneira sistêmica ou tecidual. Rins, fígado, pulmões e glândulas adrenais são responsáveis em produzir renina, angiotensinogênio, enzima conversora de angiotensina (ECA) e a aldosterona (ALD), respectivamente. O SRAA sistêmico ou endócrino está relacionado ao controle da pressão arterial e a osmolaridade sanguínea. O SRAA local ou tecidual independe do sistema sistêmico e seus produtos são produzidos diretamente nos órgãos onde atuam, tais como coração, cérebro, glândulas adrenais e vasos sanguíneos (9, 10, 11,12). Muito deste conhecimento foi possível devido aos estudos experimentais conduzidos a partir da década de 50 e 60 (13, 14). O modelo experimental de IM tem sido ferramenta essencial para compreender as alterações morfofuncionais do coração e a ação terapêutica sobre o remodelamento cardíaco. Diversos foram os estudos experimentais que auxiliaram na compreensão do papel do SRAA sobre a melhora da função cardíaca e aumento da sobrevida na insuficiência cardíaca (11,12,15,16). Culminando, na atualidade, com a utilização de inibidores da ECA (ieca) ou de antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA) após o IM (11,15). O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura científica quanto aos estudos relacionados ao papel do SRAA sobre o remodelamento cardíaco após o IM em ratos. 1. Modelos experimentais de infarto do miocárdio Na década de 50, os primeiros modelos experimentais de IM foram realizados com cães que apresentam a circulação coronariana semelhante à humana, eram de fácil obtenção e convenientes para cirurgias torácicas. Porém, os resultados dos experimentos foram extremamente variáveis, possivelmente porque os cães utilizados não faziam parte de uma linhagem definida, apresentavam diferenças anatômicas na distribuição das artérias coronárias levando a alterações no local da oclusão, tamanho de IM variável e taxa de mortalidade elevada (13,15,17). Os primeiros estudos que investigavam a oclusão coronariana em pequenos animais, como ratos, camundongos e hamsters datam na década de 50. As vantagens destes pequenos animais em comparação com o cão é aumentar o padrão de investigação experimental, facilidade na obtenção, baixo custo, não exigir grande espaço físico para realização das cirurgias e a intervenção farmacêutica ser realizada utilizando pequenas quantidades das drogas (13). Na década de 60, Selye e colaboradores propuseram uma técnica de oclusão coronariana em ratos simples, confiável e rápida e relataram os primeiros achados decorrentes do IM (14). Desde então, os modelos experimentais em ratos predominam, pois as alterações morfofuncionais decorrentes do IM são semelhantes às alterações que ocorrem nos humanos (18,19). Em 1985, o termo remodelamento cardíaco foi utilizado pela primeira vez por Pfeffer e colaboradores (20). Nos anos seguintes, o termo foi utilizado poucas vezes e relacionado apenas as alterações morfológicas após o IM (21). Na década de 90, Pfeffer e Braunwald (22) caracterizavam o remodelamento cardíaco após o IM e o relacionavam com a disfunção ventricular, explicada pelas alterações morfológicas. Em 2000, o Consenso do Colégio Americano de Cardiologia estabe- 41

42 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): leceu que o remodelamento cardíaco é caracterizado como alterações celulares, intersticiais e moleculares que se manifestam clinicamente por alterações no tamanho, forma e função do coração após injúria cardíaca, como o IM, e ocorre sob comando de alguns mediadores, entre eles, o SRAA (8,9,11,23). 2. O sistema renina-angiotensina-aldosterona A renina é uma carboxipeptidase glicosilada, ou seja, uma enzima do tipo glicoproteína que possui aproximadamente massa molecular de 44 kda; é transcrita por um único gene e seu RNA mensageiro pode ser detectado nos rins, coração, cérebro, vasos sanguíneos e glândulas adrenais (9,24,25,26). Em 1987, a renina e seu RNA mensageiro foram encontrados no tecido cardíaco de ratos, sendo expressa nos átrios e ventrículos. No coração de humanos, a expressão de renina foi localizada também nos átrios e ventrículo direito, principalmente nas artérias e veias coronárias (25,26). A forma ativa de renina é liberada para a circulação sanguínea, onde possui a função de clivar o angiotensinogênio para obter a angiotensina I (ANG I) para desencadear a cascata do SRAA (9,24). O angiotensinogênio é uma glicoproteína que pertence à classe da alfa2-globulina e possui massa molecular de 55 kda (27). É sintetizada pelo fígado e pelos órgãos que possuem o SRAA local e não realiza nenhuma função conhecida. Seu RNA mensageiro é expresso no coração de ratos e camundongos, principalmente nos átrios e ventrículos. No tecido cardíaco humano está presente nos átrios e fibras do sistema de condução (25,27,28). A ANG I é um decapeptídeo formado a partir dos 10 primeiros aminoácidos do angiotensinogênio (29). Já foi considerada uma molécula inativa e somente precursora da angiotensina II (ANG II) (24). No entanto, foi observado que apresenta efeitos leves de vasoconstrição, sem causar alterações significativas na função circulatória, uma vez que é rapidamente convertida em ANG II (9,24,29). A ECA é uma glicoproteína com ação enzimática de massa molecular de 180 kda, encontrada em vários tecidos de diferentes espécies e possui distribuição heterogênea no coração de ratos (24). Pode ser encontrada na forma solúvel no plasma e na membrana plasmática de vários tipos celulares, como células epiteliais do pulmão, células endoteliais do sistema cardiovascular, do sistema reprodutor e de todos os outros órgãos que possuem o SRAA local (9,30,31). No SRAA e no sistema cinina-calicreína, a ECA possui papel-chave, pois ao mesmo tempo em que remove dois aminoácidos da ANG I para formar ANG II, degrada a bradicinina bloqueando seus efeitos vasodilatadores (9,11). Baixos níveis de ECA estão presentes no miocárdio na região dos átrios e ventrículos. Em coração de ratos ocorre a elevação de sua expressão após o IM (31). A ANG II é um octapeptídeo, considerada a maior efetora do SRAA (24,32). É um potente vasoconstritor, capaz de estimular a retenção renal de sódio e inibir a ação de substâncias vasodilatadoras (9,33,34). Nos anos 50, experimentos demonstraram a relação entre a renina e a síntese e liberação de ALD pelo córtex da glândula adrenal (9,24,34). Hoje, sabe-se que a ANG II é o estimulador da secreção de ALD. As ações da ANG II são mediadas principalmente pelo receptor AT1, presente nos tecidos adultos e se relaciona com a resposta de vasoconstrição, secreção hormonal e controle osmótico, além de estimular a hiperplasia e hipertrofia celular. Uma vez que a ANG II se liga ao receptor AT1, há ativação da proteína G que estimula a cascata intracelular de eventos, base da resposta fisiológica. Há ativação da proteína quinase C e aumento intracelular de cálcio que se relacionam com as respostas fisiológicas de vasoconstrição, retenção renal de água e sódio, liberação de ALD e vasopressina, efeitos sobre a taxa de filtração e fluxo sanguíneo glomerular, estimulação do crescimento celular, entre outros. Assim, a ANG II atua no sistema cardiovascular, sistema renal, sistema endócrino e função osmorregulatória (32,33). São conhecidos 2 subtipos do receptor AT1: AT1- alfa que predomina nos vasos sanguíneos, pulmões e coração se relacionando com a resposta de vasoconstrição da ANG II e o receptor AT1-beta que é encontrado principalmente na glândula adrenal e hipófise, se relacionando com a secreção hormonal e com o controle osmótico mediado pela ANG II (32,33). A ANG II também pode se ligar ao receptor AT2 e antagonizar a ligação com o receptor AT1. O receptor AT2 é prevalente em tecidos embrionários e ocasiona efeitos opostos aos do receptor AT1, como a vasodilatação e a inibição da hiperplasia e hipertrofia celular (9,32,33). Observa-se que a ativação do recep- 42

43 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): tor AT2 ocasiona produção de bradicinina e óxido nítrico, mas seus mecanismos de sinalização ainda não estão totalmente elucidados (9,33). Em 2000, foi descoberta e caracterizada a ECA2, uma carboxipeptidase composta por 805 aminoácidos e possui atividade distinta da ECA. É expressa principalmente por células endoteliais do coração e dos rins (35,36). A ECA2 hidrolisa: a ANG I em angiotensina 1-9, sem função conhecida; a ANG II em angiotensina 1-7; e, contrariamente a ECA, não converte a ANG I em ANG II e não inativa a bradicinina (35,36). A angiotensina 1-7 é um heptapeptídeo que pode ser sintetizado a partir da ANG I ou ANG II através da ação de endopeptidases ou da ECA2. É uma molécula biologicamente ativa, e possui ações que se opõem aos efeitos tróficos e a inibição de substâncias vasodilatadoras ocasionados pela ação da ANG II (9,36,37). Acredita-se que a angiotensina 1-7 se ligue ao receptor AT2 estimulando a vasodilatação e a produção de bradicinina, óxido nítrico e prostaglandinas vasodilatadoras potencializando suas ações, além de contribuir com a neovascularização durante a formação de cicatriz e processo inflamatório crônico (9,37). 3. O sistema-angiotensina-aldosterona e o remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio O principal produto do SRAA que participa da modulação do remodelamento cardíaco e foco de diversos estudos é a ANG II. No coração, após o insulto isquêmico, a ANG II se relaciona à ocorrência de hipertrofia dos miócitos e hiperplasia de outras células, como fibroblastos. Acredita-se que a ANG II aumenta a expressão do gene do angiotensinogênio, gerando um feed-back positivo em sua produção durante o remodelamento cardíaco (38). Quando a ANG II se liga ao receptor AT1 gera diversos estímulos, entre eles o aumento da expressão da enzima nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato oxidase (NADPH oxidase), que catalisa a produção do superóxido, ponto de partida para a produção de espécies reativas de oxigênio (ERO), como o peróxido de hidrogênio (8,31,39,40). A produção de ERO associada ao déficit de substâncias antioxidantes que ocorre após o IM, desencadeia o estresse oxidativo, a expressão de citocinas pró-inflamatórias, a apoptose de miócitos, acentuando os danos teciduais ou desencadeia a fibrogênese, a proliferação e a hipertrofia celular interferindo no desenvolvimento do remodelamento cardíaco após o IM (8,31,40). Um dos inibidores do SRAA mais bem estudados foi o ieca (41,42). Em 1965, Sérgio Ferreira do Departamento de Farmacologia da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto identificou um nonapeptídeo derivado do veneno da cobra Bothrops jararaca com efeito hipotensor. Em seu estudo, observou que isto se devia ao fato do peptídeo, quando administrado intravenosamente, inibia a ECA promovendo uma vasodilatação importante. Este peptídeo foi o primeiro fármaco ieca descrito e inicialmente relacionado com a bradicinina (43). A partir de então se pensou na possibilidade de estender para o tratamento da hipertensão arterial, e iniciou-se os trabalhos experimentais com fármacos como o ieca. Em 1977, Ondetti e colaboradores desenvolveram o primeiro ieca efetivo por via oral, o captopril, utilizado comercialmente até os dias atuais (44), onde outros fármacos podem ser encontrados para a mesma finalidade: enalapril, ramipril, lisinopril, perindopril, quinapril, benazepril entre outros, com diferenças entre as moléculas dos fabricantes e o custo (41,42). Com o reconhecimento de outras enzimas, como as quimases, que são capazes de produzir a ANG II de maneira independente da ECA, constatou-se a importância do uso de fármacos que interferem no final do SRAA. Nos últimos anos, há uso crescente de fármacos que agem como ARA para a inibição do receptor AT1 e/ou AT2 na clinica cardiológica. Os fármacos de ação inespecífica são vezes mais seletivos para o receptor AT1 do que para o AT2. O primeiro fármaco empregado como ARA foi o peptídeo saralasina, administrado por via intravenosa. Este peptídeo apresentava como efeito adverso uma ação agonista parcial, e na presença de baixos níveis circulantes de ANG II exercia efeito vasoconstritor, porém as gerações posteriores destes fármacos, como o losartan, valsartan, irbesartan, candersatan e eprosartan, basicamente antagonizam os receptores AT1 e/ou AT2 e apresentam poucos efeitos colaterais (41,42,45). Para compreender a importância do uso dos ieca ou dos ARA AT1 e/ou AT2 para controlar o desenvolvimento do remodelamento cardíaco após o IM, é importante relatar que a atividade da ECA numa situação fisiológica predomina nos átrios e ventrículo direito. Após o IM, ocorre a elevação da expressão 43

44 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): de ECA no ventrículo esquerdo, sendo que o aumento de sua atividade é muito maior na região infartada. Esta elevação ocorre devido ao estímulo da ANG II. Com o uso dos fármacos ARA o estímulo para a produção do RNA mensageiro da ECA é diminuído e o desenvolvimento do remodelamento cardíaco é controlado (11). Fato interessante, nos últimos anos, constatouse que em alguns casos de hipertensão, os ieca ou os ARA não inibem completamente a cascata do SRAA. Surgiram, então, os inibidores de renina, uma nova classe de fármacos que atuam no início do SRAA. O primeiro fármaco desta categoria foi o Aliskiren (46,47,48). Os modelos experimentais de IM em ratos são utilizados há muitas décadas para elucidar a ação do SRAA no remodelamento cardíaco, pois sua resposta fisiopatológica ao IM é semelhante à do homem, assim como sua resposta a tratamentos, além de possuírem um porte que permite a avaliação hemodinâmica e funcional do coração (13,49). Na década de 80 foi realizado um trabalho pioneiro em ratos, onde se observou a perda da contratilidade do miocárdio e a dilatação da câmara cardíaca esquerda após o IM, levando a depressão do desempenho cardíaco. O controle da disfunção do miocárdio e da dilatação do ventrículo esquerdo foi observado após o tratamento com captopril, iniciado agudamente ou cronicamente após o IM, ocasionando a atenuação do remodelamento cardíaco (17,20). No entanto, na década de 90, um estudo relatou que a terapia precoce com ieca seria deletéria a longo prazo ao coração, pois a inibição do SRAA pode prejudicar agudamente o remodelamento cardíaco por interferir no processo inflamatório, elevando a biodisponibilidade da bradicinina e de sua afinidade pelos seus receptores (41,50). Já a terapia com início tardio seria benéfica por controlar as alterações hemodinâmicas, a dilatação ventricular e a síntese de colágeno sem interferir na resposta aguda à isquemia. Estes achados foram essenciais para o desenvolvimento da conduta terapêutica ao paciente infartado (51). A intervenção farmacológica do SRAA, após IM, afeta a matriz extracelular (MEC) do miocárdio, diminuindo a deposição de fibrose. Acredita-se que a ANG II possui papel importante neste processo de fibrogênese, por sua ação direta em cardiomiócitos e fibroblastos e por sua importância na expressão da MEC do miocárdio durante o desenvolvimento embrionário. Outro aspecto que corrobora com estes achados é que a expressão do fator de crescimento e transformação tipo beta1 (TGF-beta1) é influenciada pela ligação da ANG II ao receptor AT1 e se relaciona com o desequilíbrio entre a síntese e degradação do colágeno (52). Após o IM, ocorre elevação da expressão de hidroxiprolina, marcador bioquímico de colágeno, de aproximadamente 50%. O tratamento com ieca causa redução na expressão de hidroxiprolina no tecido cardíaco remoto, confirmando a ação efetiva da ANG II no estímulo a proliferação de miofibroblastos e produção de colágeno do tecido fibroso intersticial. Atualmente, a análise de hidroxiprolina tem sido substituída pela avaliação microscópica da fração de volume do colágeno, pois alguns autores acreditam que esta avaliação seja mais específica e sensível por permitir a delimitação exata da área do tecido cardíaco que deve ser avaliada, evitando interferências (11,15). Dentre as glicoproteínas adesivas da MEC, a osteopontina é expressa no tecido cardíaco pelos miócitos, fibroblastos, células endoteliais, células musculares lisas e, após injúria, como o IM, em macrófagos. A osteopontina é uma proteína multifatorial, cuja principal função é modular a estabilidade e composição da MEC, inclusive após injúria. Após o IM, ocorre aumento na expressão da osteopontina na região infartada e remota. A osteopontina se relaciona ao remodelamento cardíaco por induzir a proliferação e adesão de fibroblastos e consequente fibrose. A ANG II ao interagir com o receptor AT1 induz o aumento da expressão de osteopontina. A administração de ieca ocasiona queda significante na expressão do RNA mensageiro e da expressão protéica de osteopontina no tecido cardíaco, e histologicamente observa-se redução significante na fração de volume do colágeno, confirmando a ação do fármaco na prevenção da fibrose após o IM com consequente melhora da função cardíaca (53,54,55). Outra questão muito debatida é a possível modulação da resposta inflamatória pela ANG II. Estudos indicam que a expressão da interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral tipo alfa (TNF-alfa) estão elevados após o IM e são inibidos com a administração de ieca. Entretanto, alguns estudos apre- 44

45 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): sentam resultados controversos (56,57,58). O TNF-alfa é uma das principais citocinas envolvidas na resposta pró-inflamatória, estimulando o aumento da adesão leucocitária, a ativação da cascata de coagulação e secreção de outras citocinas e, também, gerando um estímulo para a proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno. Após o IM, a interação da ANG II com o receptor AT1 aumenta a expressão do TNF-alfa exacerbando a resposta inflamatória e a ocorrência de morte celular no tecido cardíaco, ocasionando deterioração da composição e disfunção do ventrículo (8). A intervenção farmacológica por ieca após o IM mostrou que a ANG II é uma importante moduladora do remodelamento cardíaco, via ligação com receptor AT1. Contudo a ANG II pode levar a disfunção cardíaca e piora do prognóstico, sendo a intervenção farmacológica em sua produção crucial no tratamento de pacientes pós-im. Outra peptidase, a quimase, apresenta atividade idêntica a ECA, produzindo ANG II a partir da clivagem da ANG I (59). A quimase foi primeiramente identificada nos mastócitos da pele humana e está presente em mastócitos de coração humano, em células endoteliais e células mesenquimais (60,61). Em roedores, a quimase foi detectada apenas em mastócitos. A quimase representa a via alternativa de geração de ANG II, particularmente no coração devido sua extrema afinidade pela ANG I. Esta enzima é expressa, em mamíferos, sob 2 formas: α-quimases que são formadoras de ANG II e β-quimases que hidrolisam a ANG I produzindo peptídeos inativos (55,62). Apesar de parecer claro que as diferenças na compartimentalização da quimase e da ECA explicam o fato da ECA ser a grande responsável em formar ANG II no SRAA sistêmico, ainda há controvérsias sobre o papel da ECA e da quimase na formação de ANG II (59,61). Quando a quimase foi identificada no coração humano especulou-se que ela seria a responsável por cerca de 80% da formação de ANG II local (60). Porém, a avaliação da atividade da quimase cardíaca mostrou resultado oposto ao imaginado, ou seja, a ECA foi a principal formadora de ANG II, tanto em coração humano como em coração de roedores (62,63). Para elucidar esta questão, inúmeros estudos foram conduzidos, porém, os resultados continuaram controversos. Existem diferenças quanto à atuação e distribuição das quimases em modelos animais, comparado ao humano. Além disso, existem diferenças na distribuição da quimase nos diferentes órgãos e sua atividade pode estar associada à densidade local de mastócitos (59,62). Apesar disso, a participação da quimase na conversão da ANG II não foi descartada. Um fato interessante é o fenômeno de escape dos ieca, que se refere à contínua formação de ANG II após o início do tratamento com ieca. O aumento da disponibilidade da ANG I permitiria sua hidrolise pelas quimases, e assim, estas, em menor escala, também participariam da progressão do remodelamento cardíaco (59,64). Outro aspecto importante é que após o IM, ocorre a regulação da expressão dos receptores AT1 e AT2. Após o IM, há aumento do número de receptores AT1, assim como aumenta a afinidade da ANG II por este tipo de receptor, indicando que os ARA possam ser mais efetivos que os ieca, pois independem da via de formação a ANG II (33). O antagonismo dos receptores AT1 mostrou elevação da afinidade da ANG II pelo receptor AT2, não inibido. Após o IM, o bloqueio do AT1 leva à ativação do AT2, que promove inibição da apoptose, da proliferação, do crescimento e da diferenciação celular (33,65,66), prevenindo a hipertrofia ventricular esquerda e a fibrose cicatricial ocasionando melhora da função ventricular (11,15,33,67). A redução da área do infarto e da fibrose intersticial também pode ser explicada pela queda da densidade dos receptores AT1, assim como pela impossibilidade da ANG II interagir com este receptor, o que acarreta a redução da expressão de colágeno pelos fibroblastos (68). Alguns estudos comparativos em ratos e camundongos mostram que o tratamento agudo ou crônico após IM, tanto com os ieca quanto com os ARA reduzem a hipertrofia e o desenvolvimento de fibrose no ventrículo esquerdo remoto e restaura a resistência vascular periférica, assim como atenua a dilatação do ventrículo esquerdo resultando, na melhora da função ventricular, na prevenção da ocorrência de insuficiência cardíaca e aumento da sobrevida (69,70,71). O uso de ARA ou a terapia combinada com o ieca resultam em maior prevenção da dilatação ventricular esquerda, de deposição de fibrose cardíaca e de excreção renal de ALD (72). Porém, quanto à prevenção da proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno no miocárdio remoto não infartado, al- 45

46 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): guns estudos relatam que os ieca são mais efetivos, sendo que a terapia combinada geram resultados semelhantes aos obtidos com a monoterapia utilizando ieca (64). Outro importante componente do SRAA é o mineralocorticóide ALD, produzido e secretado principalmente pelo córtex da glândula adrenal. Além da glândula adrenal, o cérebro, vasos sanguíneos e tecido cardíaco possuem a capacidade de sintetizar e secretar a ALD (9,24,34,73). Estudos experimentais mostram que, após o IM, a produção local de ALD esta aumentada e seus efeitos são mediados através de sua interação com o receptor de mineralocorticóide, presente no cérebro, rins, vasos sanguíneos, glândula adrenal e tecido cardíaco. Acredita-se que no desenvolvimento do remodelamento cardíaco, a ALD possui o papel de mediar e exacerbar os efeitos ocasionados pela ANG II, como o estímulo para o estresse oxidativo, a resposta inflamatória, a hipertrofia dos miócitos, a transcrição do RNA mensageiro do colágeno tipo I e III potencializando o desenvolvimento da fibrose, a apoptose dos miócitos e a piora do prognóstico (73,74,75,76,77). O uso de antagonistas competitivos da ALD, como o espironolactona, mostraram no coração: prevenção da fibrose, prevenção da hipertrofia, supressão da resposta inflamatória, do estresse oxidativo e da expressão de osteopontina (54,74,75), indicando que inibidores da formação ou da ação da ALD são úteis para evitar a progressão do remodelamento cardíaco, e a longo prazo, evitar os efeitos biológicos desencadeados pela ALD associados a um pior prognóstico. Dos componentes do SRAA recentemente identificados, a angiotensina 1-7 e a ECA2 tem recebido especial atenção. A ECA2 contrabalança os efeitos da ECA, e parece exercer um importante fator regulador do SRAA, possuindo funções relevantes na função cardíaca (37,78). O aumento da expressão de ECA2 se correlaciona com a elevação da concentração da angiotensina 1-7 plasmática e com melhor remodelamento cardíaco, promovendo melhora na função cardíaca (79). Os efeitos biológicos da angiotensina 1-7 se opõem aos efeitos pressores e proliferativos da ANG II, apresentando efeito anti-hipertensivo, antitrófico (inibindo a síntese de proteínas pelos miócitos), antiproliferativo, e inibindo o desenvolvimento da fibrose após o IM. Há controvérsias quanto aos receptores utilizados pela angiotensina 1-7 para desencadear seus efeitos biológicos. Alguns estudos relatam que a angiotensina 1-7 compete com a ANG II pelos receptores AT1 e AT2 (9,80). Outros mostram que seus efeitos são desencadeados quando ocorre a interação com o receptor MAS, que é considerado o receptor antagonista fisiológico do receptor AT1 (79,80). Para tentar compreender como desequilíbrio do SRAA se relaciona com a ocorrência de patologias cardiovasculares como IM, o mecanismo de ação da angiotensina 1-7 e de seu receptor MAS tem sido intensamente explorada (37,78,79,81,82). A terapia com ieca ou ARA após o IM ocasionam um aumento da expressão da ECA2 e consequentemente, da angiotensina 1-7 o que leva a uma melhora no remodelamento cardíaco (78,81,82). Quando o potencial terapêutico da angiotensina 1-7 se tornar totalmente elucidado poderá levar ao desenvolvimento de novas drogas que estimulem sua formação e isto será um importante avanço e uma grande chance para o desenvolvimento de novas terapias farmacológicas, mais efetivas na melhora do prognóstico de pacientes com hipertensão arterial e pacientes pós-infarto. Como o desenvolvimento dos inibidores de renina é muito recente, é necessário realizar inúmeros estudos com o objetivo de avaliar seus diferentes efeitos no remodelamento cardíaco, levando em conta o uso de diferentes doses da droga, o tempo de tratamento e sua efetividade comparando com as outras classes de fármacos que atuam no SRAA. Atualmente, não se esclareceu se o SRAA sistêmico e/ou tecidual atuam, em conjunto ou sequencialmente, no desenvolvimento do remodelamento cardíaco. Alguns estudos relatam que o sistema tecidual é o principal responsável pelo remodelamento cardíaco. Em outros o papel do SRAA sistêmico é bem relatado, sendo então descrito como o responsável pelo remodelamento. Já outros autores defendem que os 2 sistemas são ativados concomitantemente sendo responsáveis pelo desenvolvimento do remodelamento cardíaco (9,10,11,12,15,23,49,72,83). É provável que inicialmente em resposta ao insulto isquêmico e na tentativa de manter a função do coração próxima do normal, o SRAA tecidual é ativado. Contudo, a diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e diminuição da pressão sanguínea sis- 46

47 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): têmica leva a ativação do SRAA sistêmico na tentativa de manter a pressão sanguínea próxima do normal. A resposta inicial ao insulto isquêmico e o inicio do desenvolvimento do remodelamento cardíaco seriam resultados da ativação do SRAA sistêmico e tecidual. Em resumo, a utilização clínica de fármacos que atuam no SRAA foi possível devido aos estudos conduzidos em modelos experimentais de cardiopatias, principalmente de hipertensão e infarto do miocárdio. O captopril mostra que, apesar das dificuldades nas pesquisas científicas, os esforços das áreas básicas de fisiologia, patologia e farmacologia somada a área da clínica médica tornaram possível à criação de um fármaco de fácil acesso a população, inclusive entre os mais carentes, com distribuição pelo Sistema Único de Saúde. 4. Ensaios clínicos O primeiro grande estudo multicêntrico em seres humanos utilizando drogas que interferiam com o SRAA ocorreu em 1987, recebeu o nome de CONSENSUS (84). Teve por objetivo avaliar a eficiência do enalapril, no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca e mostrou uma importante redução na mortalidade dos pacientes tratados, fato que foi confirmado em 1999 no estudo SOLVD (85) que também demonstrou redução no número das internações. Em 1997, no estudo ELITE (86), a eficácia de um ieca foi comparada com a de um ARA. O ARA ofereceu um maior benefício por ocasionar uma menor frequência de efeitos colaterais e menor taxa de mortalidade. A partir dos dados de mortalidade do estudo ELITE foi realizado o estudo ELITE II (87), que mostrou que ambas as classes de fármacos que atuam no SRAA possuem similaridade quanto a taxa de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. No estudo SAVE (88), observou-se uma redução significativa na ocorrência de reinfarto, angina instável e internações de pacientes após o infarto do miocárdio em uso de captopril o que ocasionou a redução da mortalidade e morbidade. No estudo AIRE (89), foram avaliados pacientes poucos dias após a ocorrência do IM com sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva que faziam tratamento com ramipril e observou-se queda significante na mortalidade. Estes estudos em humanos confirmam que, com os conhecimentos adquiridos a partir de estudos experimentais, foi possível desenvolver novas formas de tratamento de pacientes com doença arterial coronariana, e inibindo ou controlando o desenvolvimento da insuficiência cardíaca, principal responsável pelo aumento no número de internações e piora do prognóstico. 5. Conclusão A renina é considerada fator limitante para o desenvolvimento da cascata do SRAA. A ANG II, produto final do SRAA, após o IM estimula o desenvolvimento do remodelamento cardíaco, processo necessário para que o coração sofra adaptações a fim de manter seu funcionamento próximo do normal após a injúria cardíaca, sendo que a longo prazo, a ANG II pode levar a piora do prognóstico do paciente. A ALD potencializa os efeitos da ANG II no remodelamento cardíaco, no controle da pressão arterial sistêmica e na manutenção da osmolaridade sanguínea. Já a ANG 1-7, melhora o prognóstico dos pacientes após a injúria cardíaca por estimular alterações que protegem o tecido cardíaco, evitando a progressão do remodelamento cardíaco e o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, ruptura do miocárdio ou formação de aneurismas. Desta forma, os produtos finais do SRAA são importantes moduladores do desenvolvimento do remodelamento cardíaco e, com a intervenção farmacológica deste sistema, obtem-se melhora no prognóstico e aumento da sobrevida após injúria isquêmica. A compreensão do papel do SRAA ainda não esta totalmente elucidada, como o momento de ação do SRAA local e sistêmico no remodelamento cardíaco e a efetividade das diferentes classes de fármacos inibidores. As pesquisas científicas continuam buscando respostas á estas questões, objetivando a melhora da qualidade de vida da população mundial e a redução da mortalidade decorrente de doenças cardiovasculares, como o infarto do miocárdio. 47

48 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Referências 1. Avezum A, Piegas LS, Pereira JCR. Fatores de risco associados com infarto agudo do miocárdio na região metropolitana de São Paulo. Uma região desenvolvida em um país em desenvolvimento. Arq. Bras. Cardiol., 2005 mar; 84(3): Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and projected to Cambridge: Harvard University Press, Silva MAD, Sousa AGMR, Schargodsky H. Fatores de risco para infarto do miocárdio no Brasil. Estudo Fricas. Arq. Bras. Cardiol., 1998 nov; 71(5): Zornoff LAM, Paiva SAR, Assalins VM, Pola PM et al. Perfil clínico, preditores de mortalidade e tratamento de pacientes após o infarto do miocárdio, em hospital terciário universitário. Arq. Bras. Cardiol., 2002 Apr; 78(4): Armaganijan D, Batlouni M. Impacto dos fatores de risco tradicionais. Revista da Sociedade de Cardiologia, 2000 nov-dez; 10(6): Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DATASUS. Proporção de óbitos por capital e grupo de causas. Disponível em: < tabcgi.exe?idb2007/c04.def>. Acesso em: 23 maio Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DATASUS. Taxa de mortalidade especifica por doenças do aparelho circulatório doença isquêmica do coração por capital. Disponível em: < c08.def>. Acesso em: 23 maio Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behael of an Interwa tuonal Forum of Cardiac J Am Coll Cardiol, 2000 Mar 1; 35(3): Carey RM, Sigary HM. Newly recognized components of rennin-angiotensin system: potential roles in cardiovascular and renal regulation. Endocrine Reviews, 2003 jun; 24(3): El-Sabban ME, Hassan KA, Birbari AE, Bitar KM, Bikhazi AB. Angiotensin II binding and extracellular matrix remodelling in a rat model of myocardial infarction. J Renin- Angiotensin-Aldosterone Syst, 2000 Dec; 1(4): Mill JG, Milanez MC, Busatto VC, Moraes AC, Gomes MGS. Ativação da enzima conversora de angiotensina no coração após infarto do miocárdio e suas repercussões no remodelamento ventricular. Arq. Bras. Cardiol, 1992 ago; 69(2): Trindade DC, Trindade RC, Marassi MP et al. Role of renin-angiotensin system in development of heart failure induced by myocardial infaction in rats. An Acad Bras Ciênc, 2007 jun; 79(2): Johns TNP, Olson BJ. Experimental myocardial infarction a method of coronary occlusion in small animals. An Surg, 1954 Nov; 140(5):

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54 Bi o m e d i c i n a Mi n i-re v i s ã o/mi n ire vie w Maldonado JS, Koike MK. Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento cardíaco após o infarto do miocárdio experimental em ratos. São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Pitt B, Segal R, Martinez FA et al. Randomised trial of losartan versus Captopril in patients over 65 with heart failure (ELITE). Lancet, 1997 Mar 15; 349(9054): A multicenter, double-blind, randomised, parallel, Captopril-controlled study o evaluate the effects of losartan on mortality in patients with symptomatic heart failure. ELITE-II. Preliminary Results presented at the American Heart Association National Scientific Session, Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA et al. Effect of Captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med, 1992 Sep 3; 327(10): Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet, 1993 Oct 2; 342(8875):

55 Me d i c i n a Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view CHLAMYDIA TRACHOMATIS E INFECÇÕES GENITAIS FEMININAS Chlamydia trachomatis and female genital infections Bianca de Cássia Troncarelli de Campos Parra Flores** Andréia Vieira de Oliveira* Mariana Motta Pires* Viviane Almeida Gouveia** Sylvia Michelina Fernandes Brenna* Resumo A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular que pode acometer: aparelho geniturinário, faringe, conjuntiva ocular, pulmões, fígado e articulações, em ambos os sexos. Na mulher, após a contaminação sexual, a infecção instala-se preferencialmente na cérvix, mas pode ascender para a porção superior do trato genital e causar a doença inflamatória pélvica, dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade. A infecção por C. trachomatis é usualmente assintomática nas mulheres e, na gestação, a infecção pode ser transmitida ao recém-nascido durante o parto. A abordagem sindromica, preconizada pela Organização Mundial de Saúde, tem sido empregada principalmente em países com poucos recursos financeiros para a saúde, quando não é possível realizar testes laboratoriais para rastreamento de C. trachomatis. Todavia, essa abordagem recebe muitas críticas, como as falhas na avaliação inicial, por parte dos profissionais de saúde. Países com melhores recursos financeiros têm investido em programas de rastreamento populacional, em jovens sexualmente ativos, através de educação continuada e testes laboratoriais. Enquanto isso, as infecções por C trachomatis continuarão a se disseminar e a gerar altos custos para tratamento de suas sequelas, principalmente em países em desenvolvimento. Considerando-se a mudança que ocorrere nos últimos anos, no comportamento sexual das populações, pode-se inferir que é praticamente impossível controlar a expansão das doenças sexualmente transmissíveis, sem programas educacionais e de rastreamento populacional. Para tanto, são necessários recursos financeiros bem aplicados e direcionados aos programas de prevenção e controle. Descritores: Chlamydia trachomatis, doenças sexualmente transmissíveis, saúde da mulher. Abstract Chlamydia trachomatis is an intracellular bacterium that infects: genitourinary system, pharynx, conjunctiva, lungs, liver and joints, in both sexes. In the female, after sexual contamination, the infection settles preferentially in the cervix, but can climb to the upper genital tract and cause pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain, ectopic pregnancy and infertility. Infection with C. trachomatis is usually asymptomatic in women and during pregnancy, the infection can be transmitted to newborns during delivery. The syndromic approach advocated by the World Health Organization has been used mainly in countries when it is not possible to conduct laboratory tests for screening C. trachomatis dues their limited financial resources to health. However, this approach has many critics as the failures of evaluation during the initial approach by health professionals. Countries with better financial resources have invested in programs by the screening the sexually active young people, through continuing education, and by laboratory tests as well. Meanwhile, C. trachomatis infections continue to spread and generate high costs for treatment of their sequelae, especially in developing countries. Considering the change in sexual behavior of populations that has occurred in recent years, we can infer that it is virtually impossible to control the spread of sexually transmitted diseases, without educational programs and screening population. Either way, the financial resouces are needed and they must be fine addressed to add efficacy to the assembled programs for prevention and control. Descriptors: Chlamydia trachomatis, Sexually Transmitted Diseases, Women s Health ** Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) ** Curso de Biomedicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) 55

56 Me d i c i n a Flores bctcp, Oliveira av, Pires mm, Gouveia va, Brenna smf. Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view Histórico As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) têm sido descritas desde a antiguidade, porém é difícil determinar o quanto a promiscuidade sexual, a prostituição ou falta de higiene contribuíram para sua disseminação. A prostituição, por exemplo, tem grande parte de seu estigma devido às doenças associadas a ela. Os romanos as denominavam de morbus indecens, os escritos bíblicos tratavam a gonorreia como impureza e a palavra sífilis tem o significado de amor imundo. Durante as invasões romanas, os soldados já usavam preservativos feitos de tripa de carneiro, chamados camisa de Vênus. Todavia, somente no século XVI, elas foram denominadas doenças venéreas. Embora importantes personagens bíblicos, da realeza, militares, do papado e das artes tenham sido vítimas das DST, a ligação com o proibido ou com o imoral ainda permanece (Belda 1, 2009). Em especial, com relação à Chlamydia trachomatis, há referências da forma ocular de infecção chamada tracoma, como causa de cegueira, nos papiros egípcios e na China antiga. Na Europa, o tracoma já era conhecido desde a Idade Média, entretanto há relatos de aumento do número de casos de cegueira, entre os civis e militares, durante as guerras napoleônicas, associados às infecções dessa natureza (Melles et al. 2, 2005). Dados epidemiológicos De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as DST são, atualmente, a maior causa global de doença aguda, infertilidade e morbiletalidade, com consequências médicas e psicológicas para milhões de homens, mulheres e crianças. Estima-se em 340 milhões o número de novos casos de sífilis, gonorreia, infecção por C. trachomatis e tricomonas que acometem homens e mulheres entre 15 e 49 anos. Em geral, a taxa de prevalência continua subindo na maioria dos países, incluindo-se os em desenvolvimento (WHO 3, 2007). Com relação a C. trachomatis, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), entidade situada em Atlanta, USA, responsável pelas estatísticas e programas de prevenção de DST nos Estados Unidos da América, estimou taxa de 583 casos / mulheres em A frequência foi quase três vezes maior entre as mulheres do que entre os homens, o que pode ser o resultado positivo de programas de rastreamento feminino. Também se observou maior prevalência entre as mulheres de 15 a 24 anos, na raça negra e nas classes socioeconômicas mais desfavoráveis (CDC 4, 2009). Para piorar a situação estima-se que entre os indivíduos infectados por C. trachomatis, 50% dos homens e 70% das mulheres são assintomáticos; o que facilita a propagação na população e constitui um reservatório da infecção Uma revisão sistemática analisou estudos realizados em mulheres europeias do Reino Unido, Suécia, Países Baixos, Bulgária, França, Finlândia, Hungria, Itália e Espanha, que eram assintomáticas e nunca tinham sido rastreadas para C. trachomatis. O diagnóstico foi feito através de testes laboratoriais e detectou que a prevalência da infecção nessa amostragem variou de 1,7 a 17 % (Wilson et al. 5, 2002). No Brasil, segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa de DST e Aids, a prevalência global de infecção por C. trachomatis em 2005 foi de 9,2% em ambos os sexos e 7,3% apenas nas mulheres. As taxas globais para cada uma das cidades participantes do estudo, em ordem decrescente, foram: Rio de Janeiro, 15%; P. Alegre, 13,8%; São Paulo, 9,1%; Manaus, 7,8%; Goiânia, 7,6% e Fortaleza, 4,7%, para ambos os sexos. O risco estimado das mulheres contraírem DST foi 2,1 e 1,7 vezes maior quando tiveram de 2 a 4 e mais de 4 parceiros/ano, respectivamente. Não houve incremento de risco de infecção associado a antecedente de corrimento vaginal, porém a presença de mucopus cervical, por sua vez, foi um bom preditor para a cervicite por C. trachomatis, com taxa de associação de 21,6%. O antecedente de ter um companheiro com corrimento uretral também se comportou como um preditor para a infecção na mulher (Ministério da Saúde 6, 2006). Todavia o problema parece ser bem maior, pois as DST de notificação compulsória são apenas: AIDS, HIV na gestante/criança, sífilis na gestação e congênita. Para as demais DST, recomenda-se a notificação universal, baseada nas síndromes clinicas, em formulário específico SINAN, segundo recomendação da Organização Mundial de Saúde (WHO 7, 1997). Todavia, a ausência de um sistema de notificação compulsória e a ausência de estudos de base populacional dificultam a visibilidade do problema. No Brasil, nem todos os profissionais da saúde estão preparados para a abordagem sindrômica, pouco se valoriza a prevenção es- 56

57 Me d i c i n a Flores bctcp, Oliveira av, Pires mm, Gouveia va, Brenna smf. Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view pecificamente dirigida às DST e muitas unidades de saúde têm restrita capacidade resolutiva (Ministério da Saúde 6, 2006). Características da Chlamydia trachomatis A C. trachomatis é uma bactéria intracelular obrigatória que apresenta diâmetro aproximado de 0,2 a 0,8µm e não cresce em meios artificiais de cultura, já que não possui a capacidade de gerar ATP para produzir sua própria energia sem infectar a célula do hospedeiro. Ela apresenta membrana interna e externa, mas não possui a camada de peptidoglicanos, característica de muitas bactérias. Tem grande semelhança com as bactérias Gram-negativas que possuem apenas uma estreita camada de peptidoglicanos. Seu cromossomo apresenta aproximadamente 1.000Kb e codifica em média 600 proteínas (Trabulsi e Martinez 8, 2005). Possui RNA e DNA, o que a diferencia dos vírus e a classifica como bactéria, juntamente com outras características como: parede celular característica, presença de ribossomos e funções metabólicas, exceto produção de ATP. Podem ser reconhecidos 15 sorotipos da C. trachomatis: L1, L2, L3, A, B, Ba, C, D, E, F, G, H, I, J, K; que são associados com diferentes manifestações clínicas: 1) linfogranuloma venéreo relacionado aos tipos L1, L2, L3; 2) tracoma ocular aos tipos A, B, Ba, C e 3) infecção genital e em neonatos pelos tipos D, E, F, G, H, I, J, K (Seadi et al. 9, 2002). A C. trachomatis pode existir em duas formas diferentes, como uma bactéria dimórfica, durante o seu ciclo de desenvolvimento no hospedeiro: 1) corpo elementar ou forma infecciosa e 2) corpo reticular ou forma não infecciosa. O corpo elementar (EB elementary body) é uma forma extracelular metabolicamente inativa que se relaciona ao processo de infecção da célula hospedeira. Essa forma é considerada infecciosa e contém um plasmídeo de aproximadamente pares de base (Murray et al. 10, 2006). O corpo reticular (RB reticulate body) relaciona-se com o desenvolvimento intracelular da bactéria e a sua multiplicação dentro da célula infectada. Apesar dessa forma não ser considerada infecciosa, ela é metabolicamente ativa. O corpo reticular é maior do que o corpo elementar e contém maior quantidade de RNA (Mims et al. 11, 2005). Devido ao seu ciclo bifásico, a C. trachomatis entra em contato com a célula hospedeira através do corpo elementar, composto por membrana externa, e faz a sua internalização por endocitose, através de receptores específicos. Forma-se uma vesícula denominada fagossomo, que protege o corpo elementar da ação do lisossomo do hospedeiro e permite a multiplicação da bactéria. A partir daí, o corpo elementar se transforma em corpo reticular e prolifera através de divisão binária. Durante a divisão são formados novos corpos reticulares que, posteriormente, se diferenciam em corpos elementares. Eles serão liberados no ambiente extracelular, através do rompimento da célula, o que origina um novo ciclo da infecção (Brunham e Rey-Landino 12, 2005; Murray et al. 10, 2006). A C. trachomatis possui proteínas antigênicas em sua membrana, das quais as principais são o antígeno lipopolissacarídico (LPS) e o antígeno major outer membrane protein (Momp) (Seadi et al. 9, 2002). Eles podem ativar tanto o sistema imunológico humoral quanto o celular, produzindo imunoglobulinas específicas (IgA, IgM e IgG), interleucinas, interferons e fator de necrose tumoral (Murray et al. 10, 2006). A reação inflamatória caracteriza-se por infiltrado de polimorfonucleares, principalmente nas superfícies epiteliais, com neutrófilos e também macrófagos. Trata-se de uma resposta inflamatória através da imunidade inata. Posteriormente, podem-se observar células mononucleares, como linfócitos T e B e macrófagos, que produzem uma imunidade adaptativa com imunoglobulina IgA. Se essa resposta persistir por um longo tempo em pequena intensidade, a C. trachomatis, que primariamente infectou o trato geniturinário inferior, pode ascender ao trato genital superior, em útero e anexos (Brunham e Rey-Landino 12, 2005; Murray et al. 10, 2006). O interferon (IFN-y) é produzido a partir do momento em que os corpos elementares da C. trachomatis ativam as respostas imunológicas do indivíduo infectado. Estas, por sua vez, inibem a replicação dos corpos reticulares e, juntamente com citocinas pró-inflamatórias, ativam as células fagocitárias, cuja função é a de limitar a infecção. Porém, quando exposta ao IFN-y, que é um inibidor de crescimento, a C. trachomatis também para de se replicar e tornase persistente, em forma latente. Apesar da mudança conformacional, ela se mantém viável, como já foi demonstrado in vitro. Quando o sistema imune deixa de reconhecer o antígeno e diminui a produção do IFN-y, o corpo reticular da C. trachomatis começa novamente a se replicar. Origina-se daí nova forma in- 57

58 Me d i c i n a Flores bctcp, Oliveira av, Pires mm, Gouveia va, Brenna smf. Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view fectante que posteriormente continuará o ciclo com a reativação da doença (Wyrick 13, 2010). A virulência da C. trachomatis está relacionada com a sua capacidade de reconhecer locais específicos nas células-alvo para que possa ocorrer a sua ligação e posteriormente internalização através dos fagossomos; assim como sua capacidade de inibir a ligação com os lisossomos celulares que fariam a destruição da bactéria intracelular (Murray et al. 10, 2006). Características da infecção por Chlamydia trachomatis A C. trachomatis pode acometer vários órgãos e tecidos, tais como: aparelho geniturinário, faringe, conjuntiva ocular, pulmões, fígado, articulações e outros. A artrite reativa, o tracoma e a conjuntivite são manifestações comuns em ambos os sexos. Porém, observa-se que as infecções genitais são as mais comuns em pessoas sexualmente ativas (Ministério da Saúde 6, 2006; CDC 16, 2007). Na mulher, após a contaminação sexual, a infecção instala-se preferencialmente no canal cervical, mas pode ascender para a porção superior do trato genital e causar a doença inflamatória pélvica (DIP), com comprometimento das tubas, ovários e dor pélvica crônica. Essa forma da doença traz sérias consequências reprodutivas, pois é causa de gravidez ectópica e infertilidade (Falk et al. 14, 2005, Linhares et al. 15, 2009). A infecção por C. trachomatis é geralmente assintomática nas mulheres e, na vigência de gestação, a infecção pode ser transmitida ao recém-nascido durante o parto vaginal e causar oftalmia ou pneumonia neonatal. A infecção na gravidez também pode estar associada a parto prétermo, ruptura prematura de membranas e endometrite puerperal (CDC 16, 2007). As recidivas da infecção por C. trachomatis podem ser explicadas pelo sistema imune que, mesmo desenvolvendo uma resposta imunológica, não protege contra os diversos sorotipos de C. trachomatis existentes, ou seja, pode ocorrer contaminação diferente em um mesmo indivíduo. A recorrência é mais frequente em indivíduos abaixo 20 anos e pode aumentar as chances de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (Ministério da Saúde 6, 2006). Também se podem associar os casos de recidiva com a infecção assintomática do parceiro, que é portador da infecção, mas não recebe tratamento adequado e acaba se tornando um reservatório da C. trachomatis, propagando a doença (CDC 16, 2007). Diagnóstico por abordagem sindrômica Trata-se da abordagem diagnóstica baseada nas principais síndromes clínicas: úlceras genitais, corrimentos e verrugas. Foi proposta inicialmente pela Organização Mundial de Saúde, para a determinação do risco e diagnóstico de DST, principalmente nos países com limitados recursos financeiros, nos quais não fosse viável utilizar testes laboratoriais rotineiramente e em larga escala. As úlceras genitais podem associar-se com sífilis, cancro mole, herpes, donovanose e linfogranuloma (forma de infecção por C. trachomatis). As leucorreias podem ocorrer por vaginose bacteriana, candidíase, gonorreia, C. trachomatis e tricomoniase. Em especial, a vaginose e a candidíase não são infecções consideradas de transmissão sexual exclusiva, pois podem surgir independentes do contágio sexual. Já a tricomoniase e a cervicite ou endocervicite mucopurulenta, que está associada à gonorreia e à C. trachomatis, são consideradas como infecções de transmissão sexual. As verrugas genitais, em geral, associam-se ao Papilomavirus humano (WHO 7, 1997, Ministério da Saúde 6, 2006). Muitas adolescentes e mulheres jovens consideram-se informadas sobre as DST, porém pesquisas mostram que elas não têm conhecimento sobre as formas assintomáticas da doença e suas sequelas, principalmente sobre os problemas de fertilidade. Frequentemente, elas confundem os sintomas de infecção; optam por automedicação ou acham que o problema vai melhorar com o tempo (CDC 16, 2007). Devido à alta frequência de mulheres assintomáticas que podem servir de reservatório para a C. trachomatis e perpetuar a transmissão sexual, o CDC recomenda que as mulheres norteamericanas, abaixo de 26 anos, sejam rastreadas anualmente, através de testes laboratoriais. Através desses testes, a C. trachomatis pode ser facilmente diagnosticada e tratada; todavia, o programa de rastreamento proposto ainda é falho e subutilizado, pois existe um estigma social por parte das mulheres em se submeterem aos testes de detecção de DST, há dificuldade de encontrar e tratar os parceiros das mulheres infectadas e outras tantas barreiras e disparidades socioeconômicas e culturais. Muitos esforços têm sido empregados no sentido de minimizar os danos causados pela infecção 58

59 Me d i c i n a Flores bctcp, Oliveira av, Pires mm, Gouveia va, Brenna smf. Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view por C. trachomatis entre as mulheres, mas ainda se considera que essa infecção é um grave problema de saúde pública (CDC 16, 2007). No Brasil, não existe a recomendação de se realizar testes laboratoriais para rastreamento populacional de C. trachomatis e frequentemente as mulheres assintomáticas não são diagnosticadas, nem orientadas no seu atendimento ginecológico. Como as unidades de saúde priorizam o atendimento por agendamento de consultas, em geral demorado, há pouco ou nenhum espaço para o atendimento espontâneo. Não se reconhecem as DST como uma emergência e, muitas vezes, os sintomas e sinais da fase aguda da infecção desaparecem até que se possa ter acesso a algum serviço de saúde. Em decorrência desta demora, os portadores de DST procuram farmácias, curandeiros ou se medicam por conselho de amigos ou familiares. Como consequência a infecção pode evoluir para formas crônicas graves e se mantém a transmissão (Ministério da Saúde 6, 2006). Segundo o modelo de abordagem sindrômica, proposto pelo Ministério da Saúde, as infecções por C. trachomatis devem ser pesquisadas preferencialmente em mulheres jovens, que procuram atendimento médico com queixas genitais. Também devem ser considerados outros critérios como: se o parceiro apresenta sintomas (secreção uretral ou úlceras genitais), se a mulher tem múltiplos parceiros e não utiliza métodos de barreira como proteção, se ela pensa ter sido exposta a uma DST ou se provém de região de alta prevalência de gonococo ou C. trachomatis. No exame ginecológico, deve-se avaliar alguns sinais para cervicite como: secreção mucopurulenta no canal cervical, friabilidade ou sangramento do colo uterino. Se esses sinais forem positivos, recomenda-se tratar gonococo e C. trachomatis. Se forem negativos, a orientação é tratar apenas a leucorreia. (Ministério da Saúde 6, 2006).. Diagnóstico laboratorial Embora a cultura celular seja um teste-padrão para a identificação da C. trachomatis, ela tem muitas desvantagens que dificultam sua execução. Com o surgimento de novas metodologias, os exames laboratoriais se tornaram mais aperfeiçoados e com menor custo e facilidade de execução. Entre os testes mais utilizados, pode-se citar o ELISA (Enzyme- Linked Immunosorbent Assay) e o PCR (Polimerase Chain Reaction). 1) Cultura celular A cultura celular é considerada o teste padrão-ouro para identificação de C. trachomatis e utiliza meios de cultura em células vivas (Murray et al. 10, 2006). As células McCoy são as mais utilizadas, embora várias linhagens de células possam executar a mesma função, distribuídas em monocamadas sobre microplacas. O método tem vantagens: a baixa probabilidade de contaminação e a preservação do agente para futuros estudos, como o teste de suscetibilidade à terapia antimicrobiana e genotipagem. Porém, existem também algumas desvantagens ligadas ao método, como a necessidade de uma infraestrutura laboratorial cara, pois é trabalhoso e exige muito cuidado para que se mantenham os microrganismos viáveis (Seadi et al. 9, 2002). A técnica possui alta especificidade e sensibilidade, o que possibilita um diagnóstico preciso, porém não é utilizado frequentemente na prática clínica devido às suas desvantagens (Van Dick et al. 17, 2001). 2) ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) O ELISA é um ensaio imunoenzimático para detecção de anticorpos IgG e IgM no soro humano, o método indireto é amplamente empregado para a pesquisa, pois tem a vantagem de utilizar um único conjugado em diferentes sistemas e conjugado classe-específica para a determinação de anticorpos de diferentes classes (Vaz 18, 2007). A imunoglobulina G (IgG) é a mais abundante no plasma, cerca de 75% das imunoglobulinas totais, e é responsável por respostas imunes secundárias, ou seja, imunidade de memória. A imunoglobulina M (IgM) constitui cerca de 10% das imunoglobulinas e predomina no início das respostas imunes (Van Dick et al. 17, 2001). O ELISA é um teste clássico para detecção da C. trachomatis e escolhido quando os recursos financeiros são limitados, pois é relativamente barato. Sua especificidade é de 100% (De Roberts e Hib 19, 2006), mas a sensibilidade é baixa, cerca de 86 a 96%. Como ele pode identificar a presença de anticorpos tardios, ou seja, que foram produzidos após a infecção e persistem por anos (Murray et al. 10, 2006), pode-se recomendá-lo em estudos epidemiológicos, para que sejam detectadas pessoas que já entraram em con- 59

60 Me d i c i n a Flores bctcp, Oliveira av, Pires mm, Gouveia va, Brenna smf. Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view tato com a C. trachomatis. Todavia, apesar de poder detectar anticorpos contra infecções recentes, não é muito utilizado para o diagnóstico, pois apresenta possibilidade de reações cruzadas com anticorpos não específicos (Seadi et al. 9, 2002). É importante que os testes para detecção de anticorpos contra C. trachomatis sejam extremamente específicos. Quando há a resposta inflamatória local na endocérvice, o anticorpo produzido por essa reação é diferente do anticorpo sérico. Assim, os anticorpos anti C. trachomatis cervical podem ser mais bem relacionados com a presença de uma infecção ativa do que os anticorpos séricos (Wyrick 13, 2010). A presença de IgA na mucosa pode indicar uma infecção ativa, porém esse anticorpo pode persistir por anos, mesmo em mulheres já tratadas para DST (Vaz 18, 2007 Linhares et al. 15, 2009). 3) PCR (Polymerase Chain Reaction) O PCR é uma técnica para amplificação exponencial do DNA na qual a dupla fita é desnaturada através de aquecimento e nela se ligam os primers, que são dois oligonucleotídeos complementares com a sequência especifica de bases da região a ser estudada. Após esse processo, uma DNA polimerase termo-resistente produz as fitas filhas a partir da extremidade 3 livre do primer acrescentando as bases de acordo com a fita molde. Assim, a partir de uma sequência inicial de DNA são produzidas mais duas cópias desse DNA e, portanto, ocorre uma grande amplificação do material genético, já que em média são realizados 40 ciclos dessa reação (Cribb et al. 20, 2002). Métodos de amplificação do DNA para detecção de C. trachomatis parecem tão ou mais sensíveis do que a cultura celular e, por isso, essas técnicas vem sendo consideradas como métodos promissores para o diagnóstico, pois, embora a cultura celular apresente excelentes resultados, é uma técnica de difícil execução na prática clínica (Van Dick et al. 17, 2001). As técnicas moleculares também podem ser utilizadas para o diagnóstico de microorganismos que possuem grande dificuldade de crescimento e cultivo em meios apropriados (Cribb et al. 20, 2002). O PCR pode detectar pequenas quantidades de DNA na amostra através da amplificação do material genético, o que faz com que a sua sensibilidade seja até 20% maior do que a cultura celular ou até mesmo do que o ELISA e, apesar de ter maior custo, ele possui uma excelente capacidade de detecção do DNA da C. trachomatis, com sensibilidade de até 99,9%. Também possui a vantagem de ser uma técnica rápida, na qual milhares de cópias do segmento de DNA são produzidas, através de primers, que definem a região a ser amplificada. Não necessita que os corpos elementares da C. trachomatis estejam intactos, e poucos genes da bactéria são suficientes para se demonstrar resultados positivos (Seadi et al. 9, 2002). Conclusão Apesar da associação das DST com a promiscuidade sexual, observa-se, atualmente, maior risco de infecção em pessoas monogâmicas devido à contaminação ocasional do parceiro sexual, que pode contrair a doença em relações extraconjugais. A abordagem sindrômica, preconizada pela Organização Mundial de Saúde, tem sido empregada em muitos países, principalmente naqueles em que os recursos disponíveis para o sistema de saúde são escassos e não é possível realizar testes laboratoriais em larga escala para rastreamento de C. trachomatis na população feminina. Todavia, essa abordagem tem muitas críticas, e entre elas, se pode citar as falhas de avaliação durante a abordagem inicial, por parte dos profissionais de saúde. Para se determinar os sinais característicos e o risco de infecção por C. trachomatis na anamnese e no exame ginecológico, são necessários profissionais de saúde treinados. O treinamento de profissionais e a educação continuada em saúde também requerem recursos financeiros que, em geral, não estão disponíveis nos países em desenvolvimento. Analisando-se a recomendação do Ministério da Saúde no Brasil, entende-se que para um diagnóstico clínico adequado, também há necessidade de material para exame genital. A realidade das unidades de saúde públicas é muito díspar nas diferentes regiões brasileiras, mas pode-se inferir que, além de faltarem profissionais de saúde treinados, ainda faltam salas com material adequado para o exame genital. Entende-se, que nessas condições o atendimento voltado para o diagnóstico de DST é secundário ou simplesmente não existe. Nesse caso, há falha no diagnóstico e no tratamento, consequentemente. Se as mulheres com infecção por C. trachomatis não são 60

61 Me d i c i n a Flores bctcp, Oliveira av, Pires mm, Gouveia va, Brenna smf. Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view diagnosticadas, elas não serão tratadas adequadamente e continuarão infectando seus parceiros sexuais. Devido à baixa informação sobre a infecção por C. trachomatis, principalmente entre os jovens sexualmente ativos, devido às formas assintomáticas da doença e ao uso inadequado de preservativos, tanto em relações sexuais eventuais quanto nas extraconjugais, a doença continua a se disseminar. É difícil prever quando e como indivíduos portadores da C trachomatis, que são assintomáticos e não foram tratados, deixarão de transmitir a infecção. É possível que tais indivíduos eliminem a bactéria devido à sua imunidade, todavia muitos tópicos sobre a imunidade do hospedeiro ainda não foram elucidados, o que dificulta o controle da doença. Pode-se inferir que, mesmo nos casos de cura espontânea destes hospedeiros, existe um período de contaminação dos respectivos parceiros sexuais. Por sua vez, estes parceiros sexuais, uma vez contaminados, podem ter disseminado a doença a outros. Países com mais recursos financeiros disponíveis para saúde têm investido em programas de rastreamento populacional, em jovens sexualmente ativos, através de educação continuada e testes laboratoriais de detecção. Mesmo assim, alguns países desenvolvidos não conseguem rastrear toda a população em faixa de risco, pois há dificuldade de acesso aos recursos de saúde devido a problemas socioculturais. Testes acessíveis, de baixo custo e fácil execução para detecção de C. trachomatis utilizados em larga escala para rastreamento populacional, deveriam ser a melhor forma para detecção da infecção, se todos os países pudessem arcar com os custos. Deve-se considerar que, em programas de rastreamento, muitas pessoas que se submeterem aos testes não apresentarão nenhum tipo de infecção. Portanto, é necessário custear muitos testes para que se possam encontrar alguns resultados positivos. Porém, entende-se que é melhor investir no diagnóstico e tratamento precoces da infecção por C. trachomatis, pois o tratamento adequado para a fase aguda é mais fácil e barato, ao contrário, o tratamento para as formas crônicas é mais caro, algumas vezes envolve procedimentos cirúrgicos e nem sempre se consegue reverter as sequelas causadas pela doença. Também estão sendo estudadas vacinas para a C. trachomatis, mas elas ainda não estão sendo utilizadas na prática clínica ou para vacinação em larga escala. A disponibilidade da vacina seria um recurso promissor para o controle da infecção, principalmente em jovens sexualmente ativos. Todavia, uma vacina não pode estar disponível no mercado a alto custo e com acesso restrito à população de alta renda. Ao contrário, é necessário que ela seja incorporada às políticas públicas de prevenção e controle de DST, para que possa ser disponibilizada à população na faixa etária de risco para DST, se possível gratuitamente ou subsidiada, para baratear o custo. Apenas desse modo ela estaria disponível à população de baixa renda e aí se poderia pensar em controle da doença. Até que se possa contar com a vacinação em larga escala para as infecções por C trachomatis, inclusa nas políticas públicas de todos os países, ela continuará a se disseminar e a gerar altos custos para o tratamento de suas sequelas, principalmente para os países em desenvolvimento. Considerando-se a mudança no comportamento sexual das populações nos últimos anos, pode-se inferir que é praticamente impossível controlar a expansão das DST, sem programas educacionais, vacinação e rastreamento adequados. Para tanto, são necessários recursos financeiros bem aplicados e direcionados aos programas de prevenção e controle. A realidade nos países em desenvolvimento é bem diferente e as ações preventivas para a infecção por C. trachomatis são incipientes ou inexistentes. Em geral, os recursos financeiros são aplicados de forma inadequada e não geram benefícios, as campanhas educacionais são esporádicas ou descontinuadas, portanto, não são eficazes e os profissionais de saúde, sem treinamento, não podem fazer o diagnóstico adequadamente. Agradecimentos: Agradecemos a Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) pelo incentivo à iniciação científica através da bolsa 09/

62 Me d i c i n a Flores bctcp, Oliveira av, Pires mm, Gouveia va, Brenna smf. Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view Referências 1. Belda Júnior, W. Doenças sexualmente transmissíveis - Conceito e classificação. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2009, 1: Melles HHB, Linhares IM, Miranda SD, Fonseca AM, Siqueira LFG. Doenças causadas por C. trachomatis. In: Veronesi R, Focaccia R: Tratado da infectologia, 3ª. ed. São Paulo: Atheneu; 2005, p World Health Organization. Programs and projects. Media centre. Fact sheets. Women and sexually transmitted infections. Atualizada em 2007; acesso em disponível em: 4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance. Atualizada em 2008; acesso em disponível em: STD surveillance 5. Wilson JS, Honey E, Templeton A, Paavonen J, Mardh PA, Stray-Pedersen B; EU Biomed Concerted Action Group. A systematic review of the prevalence of Chlamydia trachomatis among Europe women. Hum Reprod Update Jul-Aug; 8(4): Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de controle doenças sexualmente transmissíveis, 4a. ed, Brasília, DF. Ministério da Saúde, World Health Organization. Sexually transmited diseases: policies and principles for prevention and care. WHO/UNAIDS, Trabulsi LR, Martinez MB. Chlamydia. In: Trabulsi LR, Alterthum F. Microbiologia. 4a. ed São Paulo, Atheneu, p Seadi CF, Oravec R, Poser B, Cantarelli VV, Rossetti ML. Diagnóstico laboratorial da infecção pela Chlamydia trachomatis: vantagens e desvantagens das técnicas. J Bras Patol Med Lab, 2002 jun; 38(2): Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller M A. Clamidiáceas. In: Microbiologia Médica. 5ª. ed Rio de Janeiro, Elsevier, p Mims CA, Dockrell HM, Goering RV, Roitt I, Wakelin D, Zuckerman M. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Mims CA, Microbiologia Médica. 5ª. ed. Rio de Janeiro, Elsevier, p Brunham RC, Rey-Ladino J. Immunology of Chlamydia infection: implications for a Chlamydia trachomatis vaccine. Nat Rev Immunol Feb; 5 (2): Wyrick PB. Chlamydia trachomatis persistence in vitro: an overview. J Inf Dis 2010 Jun 15; 201 Suppe. 2: Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis among women with or without Mycoplasma genitalium or Chlamydia trachomatis infections. Sex Transm Infect, 2005 Feb; 81(1):

63 Me d i c i n a Flores bctcp, Oliveira av, Pires mm, Gouveia va, Brenna smf. Chlamydia trachomatis e infecções genitais femininas São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): Ponto de vista/point of view 15. Linhares IM, Colombo S, Miranda SD, Fonseca AM. Doenças causadas por clamídias. In: Veronesi R, Focaccia R: Tratado de Infectologia. 3ª. ed São Paulo, Atheneu, p Centers for Disease Control and Prevention. Academy for Educational Development. Summary of a review of the literature: programs to promote Clamydea screening, 2007 Avaiable: Van Dick E, Ieven M, Pattyn S, Van Damme L, Laga M. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by Enzyme Immunoassay, culture, and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol, 2001 May; 39(5): Vaz AJ. Imunoensaios utilizado conjugados. In: Vaz AJ, Takei K, Bueno EC. Imunoensaios: fundamentos e aplicações. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p De Roberts E, Hib J. Os métodos de estudo em biologia celular. In: Bases da Biologia Celular e Molecular. 4º ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p Cribb P, Scapini JP, Serra E. One-tube nested polymerase chain reaction for detection of Chlamydia trachomatis. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2002 sep; 97(6):

64 Me d i c i n a Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 64-6 Ponto de vista/point of view SÍNDROME DA VISÃO DO COMPUTADOR Computer Vision Syndrome Rosana Maura Gentil* Claudia Simone Grisotto Okawa** Cristiane Moreira de Carvalho** Débora Mayer Barison** SÍNDROME DA VISÃO DO COMPUTADOR A modernidade conta com as facilidades do mundo da informática para agilizar e desempenhar as tarefas profissionais, bem como com a comodidade e conforto que os equipamentos eletroeletrônicos proporcionam aos processos de trabalho. (Nascimento ) Neste contexto, porém, a despreocupação com a saúde em prol da competitiva sobrevivência no mercado de trabalho, determina sérias consequências à qualidade de vida do trabalhador. O uso do computador exige que o ser humano se submeta diariamente a períodos prolongados diante do equipamento. Devido ao uso excessivo do computador, muitos estudos têm sido realizados na tentativa de encontrar questões relativas à segurança e saúde do usuário. As pesquisas que abordaram a questão dos níveis de radiação não indicaram claramente um efeito negativo sobre o usuário do computador. (Blehm ) Estudos têm mostrado, no entanto, que os sintomas relacionados com os olhos são os problemas de saúde mais frequentes entre usuários de computador. (Blehm ) A Síndrome da Visão do Computador (CVS) ocorre quando o usuário apresenta uma ou mais das seguintes queixas: fadiga ocular, cansaço visual, sensação de ardor, vermelhidão, irritação, visão turva e olho seco, entre outras. É um transtorno que parece estar crescendo rapidamente. Alguns estudos estimam que 90% dos 70 milhões de trabalhadores dos EUA que utilizam computador mais de três horas por dia experimentam a CVS de alguma forma. (Blehm ) O principal contribuinte dos sintomas da síndrome da visão do computador parece ser o olho seco, resultando em desconforto, distúrbios visuais e instabilidade do filme lacrimal. (Blehm ). A estrutura do filme lacrimal é composta por duas camadas: Uma fina camada lipídica superficial produzida principalmente pelas glândulas meibomianas, cuja principal função é retardar a evaporação e manter o filme lacrimal uniforme sobre a superfície; Uma camada interna mais espessa contendo muco diluído que vai se concentrando em direção ao epitélio. A Unidade Funcional Lacrimal (LFU: Lacrimal Functional Unity) consiste de um sistema integrado que inclui as glândulas lacrimais, a superfície ocular (córnea, conjuntiva e glândulas meibomianas), as pálpebras e os nervos sensoriais e motores que as integram. A LFU mantém a superfície ocular saudável por meio do funcionamento adequado do filme lacrimal, que confere proteção, lubrificação e ambiente adequado para a renovação de células epiteliais da córnea e responde a influências ambientais, endócrinas e hormonais. (Arruda et al ). A inflamação da superfície ocular pode ser tanto causa como consequência do olho seco. A disfunção das glândulas lacrimais altera a composição da lágrima, levando a um estado de hiperosmolaridade (referida como padrão-ouro para diagnóstico de olho seco) e estimulando a produção de mediadores inflamatórios, que por sua vez levam à disfunção das glândulas secretórias. Independente do estímulo inicial, ocorre um ciclo vicioso inflamatório na superfície ocular, levando à gradual disfunção das células * Médica oftalmologista, mestre em educação e preceptora de habilidades médicas da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). **Acadêmicas do 6º. ano de medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). 64

65 Me d i c i n a Gentil RM, Okawa CSG, Carvalho CM, Barison DM. Síndrome da visão do computador São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 64-6 Ponto de vista/point of view cas podem aderir às pálpebras superiores durante o piscar. É esse "efeito de fricção" de olho seco que produz o desconforto. (Blehm ). Além disso, pode haver uma diminuição do estímulo sensorial a partir da superfície ocular com a hipossecreção reflexa. (Arruda et al ). Outros fatores importantes relacionados ao desconforto e à fadiga visual estão relacionados com os fatores ergonômicos. A iluminação é uma das causas que têm influência significativa nos danos aos olhos. Uma distribuição errada de luminância no campo visual pode causar brilho e trazer fadiga ocular. O filtro antirreflexo pode não reduzir os sintomas de astenopia, mas foi mostrado que reduz o brilho e melhora o contraste da tela, representando um meio eficaz para eliminar reflexos e, portanto, melhorar o conforto visual. (Blehm ). Quanto ao posicionamento da tela, estudos sugerem que as distâncias de cm entre os olhos do usuário e a tela podem resultar em menor número de queixas e menos esforço visual. Assim, também a tela posicionada mais alta tem maior relação com o cansaço visual. (Blehm ). Longos períodos de trabalho sem pausas são prejudiciais para os sintomas oculares. Intervalos frequentes são recomendados para restaurar e relaxar o sistema de acomodação e evitar a fadiga ocular. Acredita-se que desviar o olhar para um objeto distante pelo menos duas vezes por hora durante o uso do computador seja suficiente para a prevenção da fadiga visual. Sem dúvida, o tratamento da CVS (Síndrome da Visão do Computador) exige uma abordagem ergooftalmológica devido aos diversos aspectos que envolvem essa síndrome. No acompanhamento desse paciente, é importante considerar tanto a terapia ocular como a adequação da sua estação de trabalho, incluindo mudanças de hábitos, e da sua rotina de trabalho. Sabe-se que o aumento dos problemas de saúde causados pelo uso incorreto das ferramentas de trabalho, incluindo o computador, compromete a saúde humana e facilita o desencadeamento de algumas doenças que podem, muitas vezes, interferir na personalidade e até no cotidiano do seu usuário. À medida que se passa a entender a multifatoriedade dessa doença, tem-se mais chance de aborresponsáveis pela secreção ou retenção da lágrima. (Arruda et al ). Vários fatores contribuem para que ocorra um desequilíbrio desse processo. Dentre eles, pode-se destacar a baixa frequência do piscar. Um indivíduo pisca, em média, 15 vezes por minuto, e estudos têm demonstrado que a taxa de intermitência no computador é significativamente menor do que o normal. Somado a isso, os usuários de computador geralmente dirigem ao seu material de leitura (tela do computador) um olhar horizontal, resultando em uma ampla fenda palpebral e aumento da área da superfície exposta aos efeitos de evaporação, contribuindo para uma má qualidade do filme lacrimal e estresse temporário da córnea, resultando nos sintomas de olho seco. (Blehm ). Sabe-se que, com o envelhecimento, ocorre diminuição de volume e fluxo lacrimal, hiperosmolaridade, perda da estabilidade do filme lacrimal e alteração na composição lipídica da glândula de Meibomio, desencadeando o olho seco, em ambos os sexos. Mulheres na menopausa têm mais chance de desenvolver esse quadro, provavelmente devido à diminuição da produção de andrógenos e estrógenos associada à disfunção das glândulas melbonianas, além dos fatores relacionados à idade. (Arruda et al ). Existem várias medicações sistêmicas utilizadas por grande parte da população que contribuem para o olho seco. Dentre elas, destacam-se diuréticos, betabloqueadores, anti-histamínicos, antiespasmódicos, antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina e outros psicóticos. (Arruda et al ). O olho seco está associado a várias doenças sistêmicas, como Síndrome de Sjogrem, Lupus, Artrite Reumatoide, Doença de Addison, Sarcoidose, Linfoma, AIDS, Diabetes Melittus, entre outras. (Arruda et al ). Dentre os fatores ambientais, a baixa umidade do ar e os ventiladores são os principais agentes dentro do escritório que favorecem o olho seco, dado que a córnea é muito sensível. Os trabalhadores de escritório que são usuários crônicos de lentes de contato foram apontados como sendo mais propensos a sofrer desconforto ocular. Se a superfície ocular está seca, as lentes se- 65

66 Me d i c i n a Gentil RM, Okawa CSG, Carvalho CM, Barison DM. Síndrome da visão do computador São Paulo Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): 64-6 Ponto de vista/point of view dá-la, levando em consideração tanto seus aspectos biológicos como psicossociais. Desse modo, é importante que toda a sociedade se envolva na prevenção da CVS, encontrando soluções eficientes e impactantes, pois a saúde ocular é relevante tanto para a segurança como para a produtividade no trabalho e, consequentemente, para uma melhor qualidade de vida. Referências: 1. Nascimento CAV. Aspectos Físico-ambientais do trabalho na atividade de Prestação de Serviços (Sob a ótica da ergonomia). [Dissertação] Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina Blehm C; Vishnu S; Khattak A; Mitra S; Yee RW. Computer vision syndrome: a review. Surv. Ophthalmol, 2005 May-Jun; 50(3): ,. 3. Arruda GV, Fonseca EC, Rocha EM. Dry eye: etiopathogenesis and treatment. Arq Bras Oftalmol Apr; 73(2):

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