A Requisitos das Unidades Hemodinâmicas (Recomendações Internacionais).46. B Pessoal Médico C Pessoal do Laboratório... 47

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2 Contents I - Enquadramento Legislativo e Histórico... 4 II Conceito de Rede de Referenciação... 9 III A Especialidade de Cardiologia... 0 IV Impacto Epidemiológico das Doenças Cardiológicas em Portugal... V Necessidades previsíveis da população na área da Cardiologia... 3 VI Organização da Cardiologia em Portugal Continental... 4 A Modelo organizativo recomendado... 4 B Caracterização dos Centros/Serviços de Cardiologia... 4 C Caracterização da Realidade Actual... 9 VII- Subespecialidades Cardiológicas: Intervenção Cardiológica Percutânea e Eletrofisiologia Cardíaca VII.- Cardiologia de Intervenção VII..- Conceitos subjacentes A Requisitos das Unidades Hemodinâmicas (Recomendações Internacionais).46 B Pessoal Médico C Pessoal do Laboratório D Laboratório de Cateterismo E Instalações F Equipamento especial G Retaguarda cirúrgica VII..2- Intervenção Coronária Percutânea A Instalações - situação atual B Produção atual... 5 C Avaliação crítica da situação atual VII..3- Intervenção Estrutural A Implantações Próteses Valvulares Percutâneas... 54

3 2 B Valvulotomias Percutâneas C MitraClip D Procedimentos de Encerramento Percutâneo de Shunts E Encerramento Percutâneo do Apêndice Auricular Esquerdo F Encerramento Percutâneo de Leaks Perivalvulares G - Ablação Septal na Miocardiopatia Hipertrófica VII..4- Planeamento, previsão de equipamentos e de novos centros a curto prazo VII.2 - Eletrofisiologia Cardíaca A-Situação Atual B- Características das Unidades C- Previsão das necessidades D- A Rede de Referenciação em Eletrofisiologia Cardíaca VIII Via Verde Coronária VIII.- Conceitos A - Acesso à Emergência Médica Pré-Hospitalar B - Diagnóstico Precoce... 7 C - Cuidados Médicos Iniciais D - Decisão sobre a Terapêutica de Reperfusão E - Selecção da estratégia de reperfusão VIII.2 - Rede de Referenciação A- Capacidades Assistenciais B- Estrutura de Comunicação... 8 C- Metodologia de Referenciação Pré-Hospitalar do doente com EAMCSST 82 D- Vias de Comunicação e Decisão... 85

4 3 E- Local de Admissão Hospitalar Anexo Rede de Referenciação Capacidades Anexo 2 Rede de Referenciação Anexo 3 Arquitetura da Rede de Referenciação Hospitalar de Cardiologia e Cardiologia de Intervenção... 09

5 4 I - Enquadramento Legislativo e Histórico Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação tecnológica e mobilidade geográfica. Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada e articulada entre si, e com os restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as redes de referenciação hospitalar, atualmente designadas de Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR), assumem um papel orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais, perspetivando-se a implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão. Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/20, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes Opções do Plano para , bem como o Programa do XIX Governo Constitucional, preconizam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados. Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 060/20, de 6 de agosto, publicado no Diário da República, II Série, n.º 62, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no Centro da Mudança definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança, com a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar português. No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii)

6 5 proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade sociodemográfica de cada região. O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes, designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até 2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR publicadas; (iv) ausência de integração entre RNEHR de diferentes especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados (nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RNEHR. No primeiro Eixo Estratégico Uma Rede Hospitalar mais Coerente, o GTRH propõe a elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é proposta a revisão das RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e tecnológico. De igual forma, o Plano Nacional de Saúde apresenta um conjunto de orientações, nos eixos estratégicos Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde e Qualidade em Saúde, propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros, consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados.

7 6 Por outro lado, a Portaria n.º 82/204, de 0 de abril, veio estabelecer os critérios que permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua classificação. Trata-se de um normativo legal que define, predominantemente, orientações estratégicas para a construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as necessidades da população. Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar é operacionalizada através do contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os cuidados hospitalares e como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados com a garantia de uma melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir complementarmente no reajuste da capacidade hospitalar. Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados, coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades hospitalares. Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de especialidade em questão; (ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade. Nesta conformidade, a Portaria n.º 23-A/204, de 9 de junho, estabeleceu os critérios de criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram determinados os princípios aos quais as RNEHR devem obedecer, nomeadamente: a) permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares

8 7 envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de experiência e competências; e) contribuírem para a diminuição dos tempos de espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência. No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º 087/204, de 8 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da Saúde SAÚDE XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde , constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2. do referido programa ( Rede de Referenciação Hospitalar ) objetivava implementar RNEHR pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção e acesso na saúde. Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS. Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 4 são especialidades predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a elaboração das primeiras RRH apenas 23 especialidades se encontram integradas em

9 8 RNEHR (vide Figura ), sendo que as alterações ocorridas no SNS nos últimos anos não estão refletidas nas RRH mais antigas. Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação ministerial, a Portaria n.º 23-A/204, de 9 de junho, considera em vigor as RNEHR criadas e implementadas. Figura. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas.

10 9 II Conceito de Rede de Referenciação As Redes de Referenciação (RR) são sistemas organizativos através dos quais se pretende regular as relações de complementaridade e de apoio técnico entre todas as instituições de saúde, de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos serviços e unidades prestadoras de cuidados de saúde, sustentado num sistema integrado de informação interinstitucional. Uma Rede de Referenciação (RR) traduz-se por um conjunto de especialidades médicas e de tecnologias permitindo: Articulação em rede, variável em função das características dos recursos disponíveis, das determinantes e condicionantes regionais e nacionais e do tipo de especialidade em questão. Exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias. Concentrar experiências permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados. Concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade. No desenho e implementação de uma RR deve-se: Considerar as necessidades reais das populações Aproveitar a capacidade instalada Adaptar a especificidades e condicionalismos loco-regionais Integrar numa visão de Rede Nacional Envolver os serviços de internamento e de ambulatório Como princípio orientador as redes devem ser construídas numa lógica centrada nas necessidades da população com base em critérios de distribuição e rácios, previamente definidos, de instalações, equipamentos e recursos humanos A portaria 82/204 veio estabelecer os critérios que permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde (SNS), de acordo com a natureza das suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede hospitalar. Foi em particular, introduzido o conceito de áreas de influência direta e indireta que apresenta a maior relevância neste contexto.

11 0 III A Especialidade de Cardiologia A cardiologia é uma especialidade médica com patologia clínica específica, diversificada, com crescente índole invasiva e a exigir um corpo de conhecimento também específico. De entre as suas características clínicas ressalta a estreita ligação com a urgência médica. A cardiologia apoia-se em várias técnicas de diagnóstico que requerem formação específica, com conhecimento amplo das indicações de utilização, execução e interpretação dos resultados. Comporta duas áreas de subespecialização reconhecidas pela Ordem dos Médicos: a Cardiologia de Intervenção e a Eletrofisiologia Cardíaca. Qualquer uma delas tem associadas necessidades de equipamento pesado e consumo de dispositivos de elevado custo, merecendo um tratamento diferenciado. Possui ainda relação íntima com a cirurgia cardíaca, quer na sua forma eletiva, quer em urgência e compartilha áreas de atuação e aptidões específicas com a cardiologia pediátrica. Nos últimos decénios, a par de grandes progressos no diagnóstico das doenças cardíacas (sobretudo com a introdução da ecocardiografia e a expansão das técnicas angiográficas), assistiu-se à introdução na terapêutica dum vasto conjunto de fármacos que revolucionaram o tratamento destes doentes, com uma significativa redução da morbilidade e mortalidade. As técnicas invasivas, baseadas no cateterismo cardíaco têm vindo a sofrer uma notável expansão, mediante o desenvolvimento de novos dispositivos e da engenharia de materiais, permitindo novos procedimentos para além da convencional angioplastia coronária. O nosso país tem acompanhado de perto esta evolução tecnológica, mediante um considerável esforço de investimento, estando hoje acessíveis à generalidade da população as mais sofisticadas técnicas. Esta rápida evolução condiciona a necessidade de atualização da rede de referenciação nacional.

12 IV Impacto Epidemiológico das Doenças Cardiológicas em Portugal As doenças do aparelho circulatório constituem a primeira causa de morte em Portugal, como em muitos outros países do mundo desenvolvido (32.76 em óbitos, em 202). Óbitos por causa de morte de 2000 a 202 Causa de morte Óbitos (N.º) por Causa de morte; Anual : Doenças do aparelho circulatório : Tumores malignos : Diabetes mellitus : Doenças do aparelho respiratório : Doenças do aparelho digestivo : Outras causas : Acidentes, envenenamentos e violências T: Total Fonte: INE - Óbitos (N.º) por Sexo e Causa de morte (Última atualização dos dados: 3 de Março de 204) Neste grupo, destacam-se as doenças cerebrovasculares que registaram entre nós um importante decréscimo nos últimos anos, tendo passado de 75,9/ hab., em 2008, para 6,4/ hab., em 202.

13 2 A doença isquémica do coração (DIC, CID-9: 27), responsável em 202 por 2.2% dos óbitos verificados no grupo das doenças do aparelho circulatório, apresenta também um padrão geral de decréscimo, tendo a mortalidade evoluído de 42,2/ hab., em 2008, para 33,9/00.000, em 202.

14 3 V Necessidades previsíveis da população na área da Cardiologia Da análise do desempenho atual do sistema de saúde (e sua evolução) e de algum benchmarking internacional, estima-se que as necessidades na área da Cardiologia sejam as seguintes: Consultas de cardiologia / habitantes/ano Internamentos em Cardiologia a 400/ habitantes/ano Coronariografias / habitantes/ano Angioplastias Coronárias Percutâneas... 90/ habitantes/ano (média EU2) Implantações de Pacemakers Definitivos... 90/ habitantes/ano Implantações de CDIs... 6/ habitantes/ano Implantações de CRT-Ds... 0/ habitantes/ano

15 4 VI Organização da Cardiologia em Portugal Continental A Modelo organizativo recomendado Nas páginas seguintes apresenta-se o modelo organizativo recomendado para a área da Cardiologia de acordo com a densidade populacional de atracão, a existência ou não de angiografia coronária e de cirurgia cardiotorácica. Em separado apresenta-se o modelo organizativo recomendado para a Cardiologia de Intervenção e Eletrofisiologia Cardíaca. A portaria 82/204 veio estabelecer um modelo organizativo em três níveis que necessita de uma adaptação cuidadosa à real distribuição dos cuidados da especialidade pelos diferentes centros. B Caracterização dos Centros/Serviços de Cardiologia. Instituições de Nível I Apesar de a Cardiologia não estar incluída no grupo primário de especialidades definidas para o grupo I a sua atividade está prevista quando houver justificação assistencial. Esta ocorre para áreas de influência primária superiores a habitantes. A grande maioria destas estruturas possuem no momento atual atividade estruturada de cardiologia, nomeadamente: Região Norte Instituição Área de Influência Primária (Habitantes) Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE (Guimarães) Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (Santo Tirso / Famalicão) Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE (Santa Maria da Feira) Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (Penafiel) Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE (Viana do Castelo) Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE (Bragança / Mirandela)

16 5 Região Centro LVT Alentejo e Algarve Instituição Área de Influência Primária (Habitantes) Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE (Covilhã) Centro Hospitalar de Leiria, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE (Aveiro) Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Centro Hospitalar do Oeste (Torres Vedras / Caldas da Rainha) Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE (Torres Novas) Hospital de Cascais, PPP Hospital de Loures, PPP Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Hospital Distrital de Santarém, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE (Amadora / Sintra) Unidade Local de Saúde Norte Alentejo, EPE (Portalegre) Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE (Beja) Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE (Santiago do Cacém) Devem dispor de todas as técnicas diagnósticas de cardiologia não invasiva e apoiar o tratamento de proximidade dos doentes, enviados pelos médicos assistentes, que necessitem dos seus cuidados, assim como funcionar como consultoria para os hospitais de menor dimensão, da sua área de influência e que não tenham nenhum cardiologista. Devem ter consulta externa e internamento para o que é necessário um quadro mínimo de três médicos cardiologistas. A unidade deve ter acesso local a Eletrocardiografia, Ecocardiografia, Prova de Esforço, Holter e implantes de Pacemakers Provisórios. Possuem equipamento para realização de exames não invasivos: a) Ecocardiografia transtorácica/transesofágica

17 6 b) Provas de esforço; c) Monitorização ambulatória: Registo Holter / MAPA Habitualmente não dispõem de laboratório de hemodinâmica, relacionando-se estreitamente com centros de referência, embora nalguns casos disponham de equipamento radiológico de intensificadores de imagem, permitindo a realização de técnicas como Pacing. Na maior parte das situações dispõem de cuidados intensivos com carácter polivalente, com camas dedicadas a situações cardiológicas. Na sua atividade deve ser dada uma particular relevância aos seguintes aspetos: a) Definição de circuitos e logística de referência de doentes para diagnóstico e tratamento invasivo, incluindo tratamento da fase agudo do Enfarte Agudo do Miocárdio; b) Adequação de recursos humanos mínimos inexistentes (nas Unidades Locais de Saúde do Norte Alentejo Portalegre, do Baixo Alentejo Beja, do Litoral Alentejano Santiago do Cacém). Dentro destas instituições assinalam-se os centros que dispõem de laboratório de hemodinâmica apresentando portanto uma tipologia enquadrável no nível II: Centro Hospitalar de Leiria, EPE. Dispõe de Laboratório de Hemodinâmica atualmente em funcionamento recorrendo essencialmente a recursos humanos mediante Outsourcing, mas com operadores locais em fase de treino. Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Dispõe de Laboratório de Hemodinâmica atualmente em funcionamento, com prevenção de 24h. Possui recursos humanos próprios Hospital Fernando da Fonseca, EPE Dispõe de Laboratório de Hemodinâmica atualmente em funcionamento, com prevenção 24h. Possui recursos humanos próprios, Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE

18 7 2. Instituições de Nível II São centros regionais, possuindo uma área de influência direta e indireta, cuja característica fundamental é a existência de Laboratório de Hemodinâmica, atuando como nós da rede de via verde coronária, para tratamento da fase agudo do enfarte do miocárdio. Dispõem igualmente de capacidade de realização de técnicas não invasivas e de Pacing cardíaco. A sua distinção face aos centros de Nível III, reside na inexistência na mesma instituição de Cirurgia Cardíaca. Deverão dispor de unidades de cuidados intensivos dedicadas a Cardiologia cuidados especiais, cuja atividade está em especial ligada ao apoio a montante e a jusante dos laboratórios de hemodinâmica. Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Vila Real Hospital de Braga, PPP; Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE; Hospital do Espírito Santo de Évora, EPE; Hospital Garcia de Orta, EPE Almada; Centro Hospitalar do Algarve, EPE. Estes centros deverão possuir capacidade formativa pelo que deverão cumprir os requisitos definidos para reconhecimento da sua idoneidade formativa, definidas pelo Colégio de Especialidade da Ordem dos Médicos e que se resumem em seguida. O Serviço de Cardiologia deve ter autonomia técnica e de direção e possuir um Quadro médico mínimo de Assistente Sénior (Chefe de Serviço) e 2 Assistentes Hospitalares, inscritos no Colégio de Especialidade. O Serviço deverá ter lotação mínima de 20 camas e dispor de unidade de cuidados intensivos cardíacos com um mínimo de 6 camas (com capacidade de monitorização eletrocardiográfica e hemodinâmica). Deve estar equipado para a realização das técnicas de diagnóstico não invasivo (provas de esforço, monitorização ECG ambulatória, e ecocardiografia incluindo

19 8 estudos transesofágicos); ter equipamento para estudos cardiológicos invasivos (coronariografia, estudos hemodinâmicos e eletrofisiológicos). Deve ter Consulta Externa própria. Por fim, deve ter acesso a outros meios complementares de diagnóstico ou terapêuticos não específicos de Cardiologia, mas indispensáveis à mesma, tais como Patologia Clínica, Radiologia, Anatomia Patológica, Medicina Física e Reabilitação. Na portaria 82/204 foram considerados como pertencentes ao Nível II dois centros com Cirurgia Cardíaca cuja atividade se enquadra no Nível III: Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Hospital de Santa Cruz Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Hospital Eduardo Santos Silva 3. Instituições de Nível III São os centros terciários, inseridos em instituições com Cirurgia Cardíaca. O Serviço de Cardiologia deve ter autonomia técnica e de direção e possuir um Quadro médico mínimo de Assistente Sénior (Chefe de Serviço) e um mínimo de 20 Assistentes Hospitalares, inscritos no Colégio de Especialidade e Subespecialidades respetivas (Cardiologia de Intervenção e Eletrofisiologia Cardíaca). Nestes centros deverá constituir preocupação determinante do seu planeamento a manutenção de volumes de procedimentos adequados à manutenção de níveis adequados de qualidade; Os Laboratórios de Hemodinâmica e Angiografia deverão ter uma configuração multifuncional facilitadora da integração da atividade de diferentes especialidades baseadas nas técnicas percutâneas e endovasculares, de forma a gerar sinergias de conhecimento e otimização de recursos humanos e materiais. Técnicas invasivas diferenciadas que deverão ser exclusivamente efetuadas em Centros do Nível III (com Cirurgia Cardíaca)

20 9 Técnicas de encerramento percutâneo de shunts Valvulotomias percutâneas e outras formas de intervenção valvular Implantação percutânea de próteses valvulares Encerramento percutâneo de leaks perivalvulares Ablação septal na miocardiopatia hipertrófica obstrutiva Centros Nível III: Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Hospitais da Universidade de Coimbra Centro Hospitalar de São João, EPE Hospital de São João O Centro Hospitalar do Porto não tem atividade estruturada de Cirurgia Cardíaca C Caracterização da Realidade Actual. Recursos Humanos De acordo com os dados disponíveis na ACSS, reportado a Dezembro 203, existiam, nas instituições do Ministério da Saúde, 460 médicos especialistas de Cardiologia (análise por emprego). Pessoal Médico de Cardiologia em Dezembro 203 Especialistas e Internos Internato Médico Especialistas Total Região Nº % Nº % Nº % Norte 58 34,73% 57 34,3% 25 34,29% Centro 30 7,96% 84 8,26% 4 8,8% Lisboa e Vale do Tejo 62 37,3% 95 42,39% ,99% Alentejo 6,59% 4 3,04% 25 3,99% Algarve 6 3,59% 0 2,7% 6 2,55% Continente 67 00,00% ,00% ,00%

21 20 Pessoal Médico de Cardiologia em Dez Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve Especialistas Internato Médico Região Rácio Internos / Especialistas Norte 0,37 Centro 0,36 Lisboa e Vale do Tejo 0,32 Alentejo 0,79 Algarve 0,60 Continente 0,36 Verifica-se que a cerca 42,39% dos cardiologistas exerce na Região de Lisboa e Vale do Tejo, seguindo-se a Região Norte, com 34,3% dos especialistas. É também nessas duas regiões que existe o maior número de internos (37,3% e 34,73%, respetivamente). Contudo, o rácio de internos/especialista revela que a Região com melhor rácio é o Alentejo (0,79), seguindo-se o Algarve (0,60). Estes números podem ser vistos como promissores em termos de futuro.

22 2 Região/Instituição Médico Internato Médico Geral Total Total Total Alentejo HOSPITAL DO ESPÍRITO SANTO - ÉVORA, E.P.E. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO BAIXO ALENTEJO, E.P.E. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORTE ALENTEJANO, E.P.E Algarve CENTRO HOSPITALAR DO ALGARVE, E.P.E Centro CENTRO HOSPITALAR DA COVA DA BEIRA, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DE LEIRIA, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO BAIXO VOUGA, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR TONDELA - VISEU, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA HOSPITAL ARCEBISPO JOÃO CRISÓSTOMO - CANTANHEDE HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ, E.P.E. HOSPITAL DR. FRANCISCO ZAGALO - OVAR HOSPITAL JOSÉ LUCIANO CASTRO - ANADIA IPO COIMBRA, E.P.E UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA, E.P.E. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE CASTELO BRANCO, E.P.E Lisboa e Vale do Tejo CENTRO HOSPITALAR BARREIRO MONTIJO, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA OCIDENTAL, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DE SETÚBAL E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO TEJO, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO OESTE

23 22 Região/Instituição CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE, E.P.E. ESCALA VILA FRANCA - SOCIEDADE GESTORA DO ESTABELECIMENTO,S.A. GRUPO HOSPITALAR DO CENTRO DE LISBOA Médico Internato Médico Geral Total Total Total HFF, EPE HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, E.P.E. HOSPITAL GARCIA DE ORTA, E.P.E. - ALMADA INST.PORT.ONCOLOGIA DE LISBOA - FRANC.GENTIL,E.P.E. SGHL - SOCIEDADE GESTORA DO HOSPITAL DE LOURES, SA Norte ADMINISTRACAO REGIONAL SAÚDE NORTE, I.P. CENTRO HOSP. DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO, E.P.E CENTRO HOSP. PÓVOA DO VARZIM-VILA DO CONDE, E.P.E. CENTRO HOSP. V. N.GAIA ESPINHO, E.P.E. CENTRO HOSP.ENTRE DOURO E VOUGA, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO ALTO AVE, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO AVE, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO PORTO, E.P.E. CENTRO HOSPITALAR DO TÂMEGA E SOUSA, E. P. E HOSPITAL DE BRAGA INSTITUTO PORT.ONCOLOGIA DO PORTO, E.P.E. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO, E.P.E. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORDESTE, E.P.E. UNIDADE LOCAL SAÚDE DE MATOSINHOS, E.P.E Total Geral Fonte: ACSS Dados provisórios do Inventário dos Profissionais da Saúde - Dez 203

24 23 2. Desempenho Atual da Rede 2.. Internamento De acordo com a informação disponibilizada pela ACSS e referente a 203, o número de doentes saídos do internamento de Cardiologia foi de O número de internamentos por milhão de habitantes na especialidade Cardiologia foi de 3.438,4/ hab., registando-se discrepâncias a nível regional. Destacam-se a Região Alentejana com cerca de metade da média nacional (.903,3 internamentos/ hab.) e a Região Centro com +43% de internamentos do que a média nacional (4.934,0 internamentos/ hab.). Número de Internamentos na especialidade de Cardiologia por Milhão Habitantes, em Variação Regional Região População Nº Internamentos Nº Internamentos / hab. Norte ,6 Centro ,0 Lisboa ,7 Alentejo ,3 Algarve , Total , ,0 Nº Internamentos / hab. (203) 5 000, , , , , , , , 2 000,0 903,3 000,0 0,0 Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve Continente

25 24 Região Norte Centro LVT Alentejo Cardiologia Internamentos 203 Instituição Doentes Saídos Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 2 Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 62 Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 507 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 820 Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 904 Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE.025 Centro Hospitalar do Porto, EPE.36 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE.376 Hospital de Braga, PPP.538 Centro Hospitalar de São João, EPE.877 Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 80 Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 583 Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 79 Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 762 Centro Hospitalar de Leiria, EPE.83 Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE.330 Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE.548 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Hospital de Loures, PPP 42 Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 505 Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 676 Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 775 Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 930 Hospital Distrital de Santarém, EPE 934 Hospital Fernando da Fonseca, EPE.306 Hospital Garcia de Orta, EPE.409 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.86 Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE.967 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 44 Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 984 Algarve Centro Hospitalar do Algarve, EPE.279 Total 37.48

26 25 Região Norte Cardiologia Internamentos 203 Centro Hospitalar de São João, EPE Hospital de Braga, PPP Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Instituto Português Oncologia do Porto, EPE Região Centro Cardiologia Internamentos 203 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE

27 26 Região de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve Cardiologia Internamentos 203 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Centro Hospitalar do Algarve, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Hospital de Loures, PPP

28 27 Nacional Cardiologia Internamentos 203 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar de São João, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Hospital de Braga, PPP Hospital Garcia de Orta, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Centro Hospitalar do Algarve, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Hospital de Loures, PPP Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Instituto Português Oncologia do Porto, EPE

29 Rácios Internamento/ETC No sentido de ponderar os diferentes regimes de trabalho dos especialistas envolvidos considerou-se a análise dos rácios nº de internamentos / Equivalentes de Tempo Completo. Região Norte Rácios Internamentos/ETC Hospital de Braga, PPP Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar de São João, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 0,7 3,0 40,6 97,6 97,2 96,2 83, 74,8 69,8 8, Região Centro Rácios Internamentos/ETC Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 774,0 Centro Hospitalar de Leiria, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, Centro Hospitalar e Universitário de Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 25, 73,2 66,6 56,9 2,7 2,5 79,

30 29 Região de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve Rácios Internamentos/ETC Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Centro Hospitalar do Algarve, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Hospital de Loures, PPP Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 26,2 24,8 22,9 9,2 8,4 0,7 0, 04,5 97,4 78,9 68,9 60, 52,2 245,

31 30 Nacional Rácios Internamentos/ETC Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Centro Hospitalar do Algarve, EPE Hospital de Braga, PPP Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar de São João, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Hospital de Loures, PPP Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 245,0 25, 73,2 66,6 56,9 26,2 24,8 22,9 9,2 8,4 8,3 2,7 2,5 0,7 0, 04,5 97,6 97,4 97,2 96,2 83, 79,9 78,9 74,8 69,8 68,9 60, 52,2 40,6 3,0 0,7 774,

32 3 Instituições Nível Rácios Internamentos/ETC Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Hospital de Loures, PPP Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 245,0 25, 73,2 66,6 26,2 22,9 9,2 2,5 0,7 04,5 97,6 97,2 83, 79,9 78,9 60, 3,0 774, Instituições Nível 2 Rácios Internamentos/ETC Centro Hospitalar do Algarve, EPE Hospital de Braga, PPP Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE 8,4 8,3 2,7 0, Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 97,4 96,

33 32 Instituições Nível 3 e 4 Rácios Internamentos/ETC Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 56,9 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 24,8 Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar de São João, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE* 74,8 69,8 68,9 Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE* 40,6 52, *- Nível II da portaria 82/204

34 Consulta Externa Foram realizadas consultas, a que correspondeu uma média de 42,6 consultas por.000 habitantes, com a seguinte distribuição: Região Norte consultas (3,0/.000 hab.); Região Centro consultas (35,5/.000 hab.); Região de Lisboa e Vale do Tejo consultas (70,2/.000 hab.); Região do Alentejo consultas (3,5/.000 hab.) e Região do Algarve consultas (9,3/.000 hab.). Na especialidade de Cardiologia, define-se que o número de consultas/.000 habitantes deve ser de 50/.000 hab. Região População Nº Consultas Nº Consultas /.000 hab. Norte ,0 Centro ,5 Lisboa ,2 Alentejo ,5 Algarve ,3 Continental ,6 Nº Consultas /.000 hab. 80,0 70,0 70,2 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 3,0 35,5 3,5 9,3 42,6 0,0 0,0 Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve Continental A percentagem de primeiras consultas de Cardiologia, a nível nacional, foi de cerca de 3.7%.

35 34 CONSULTAS DE CARDIOLOGIA 203 Região Consultas Externas 203 Hospital Santa Maria Maior, EPE.394 Norte Centro LVT Alentejo Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE.787 Instituto Português Oncologia do Porto, EPE.934 Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE 5.88 Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 7.27 Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE 8.50 Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 9.69 Centro Hospitalar de São João, EPE 3.68 Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Hospital Arcebispo João Crisóstomo 524 Hospital José Luciano de Castro 682 Hospital Dr. Francisco Zagalo Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 2.74 Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 3.69 Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE 6.58 Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE.098 Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Hospital de Cascais, PPP 4.75 Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 7.00 Hospital de Loures, PPP Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 7.52 Centro Hospitalar do Oeste Hospital Fernando da Fonseca, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 4.6 Hospital Garcia de Orta, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 8.7 Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE 9.27 Algarve Centro Hospitalar do Algarve, EPE Total

36 35 Região Norte Consultas Externas Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar de São João, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Instituto Português Oncologia do Porto, EPE Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, Hospital Santa Maria Maior, EPE Região Centro Consultas Externas Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Hospital Dr. Francisco Zagalo Hospital José Luciano de Castro Hospital Arcebispo João Crisóstomo

37 36 Região de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve Consultas Externas Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE Centro Hospitalar do Oeste Centro Hospitalar do Algarve, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Hospital de Loures, PPP Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Hospital de Cascais, PPP Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE

38 37 Nacional Consultas Externas Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Centro Hospitalar de São João, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE Centro Hospitalar do Oeste Centro Hospitalar do Algarve, EPE Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Hospital de Loures, PPP Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE Hospital de Cascais, PPP Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Hospital Dr. Francisco Zagalo Instituto Português Oncologia do Porto, EPE Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE Hospital Santa Maria Maior, EPE Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE Hospital José Luciano de Castro Hospital Arcebispo João Crisóstomo

39 38 Região Norte 2.4. Rácios Consulta Externa/ETC Rácios Consultas/ETC Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Instituto Português Oncologia do Porto, EPE Centro Hospitalar de São João, EPE 68,4 04,0 980,2 886,6 823,5 799, 677,7 644,7 489,5 46,8 2 0, , Região Centro Rácios Consultas/ETC Hospital Dr. Francisco Zagalo Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 220,0 809,5 696,3 336,9 96,5 46,9 992,6 846,2 673,4 2 58,

40 39 Região de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve Rácios Consultas/ETC Centro Hospitalar do Oeste Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Hospital de Cascais, PPP Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Hospital de Loures, PPP Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Centro Hospitalar do Algarve, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 738,5 703,3 638,3 59, 396,3 338,2 274,5 8,8 00,3 004,0 923,8 803,7 802,5 792,6 675,6 60,0 2 3,

41 40 Nacional Rácios Consultas/ETC Hospital Dr. Francisco Zagalo Centro Hospitalar do Oeste Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Hospital de Cascais, PPP Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Hospital de Loures, PPP Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar do Algarve, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Instituto Português Oncologia do Porto, EPE Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE Centro Hospitalar de São João, EPE 258,9 23, 220,0 20,0 2089,7 809,5 738,5 703,3 696,3 638,3 59, 46,8 396,3 338,2 336,9 274,5 96,5 8,8 68,4 46,9 04,0 00,3 004,0 992,6 980,2 923,8 886,6 846,2 823,5 803,7 802,5 799, 792,6 677,7 675,6 673,4 644,7 60,0 489,

42 4 Instituições Nível Rácios Consultas/ETC Hospital Dr. Francisco Zagalo Centro Hospitalar do Oeste Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Hospital de Cascais, PPP Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Hospital de Loures, PPP Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 258,9 23, 20,0 2089,7 809,5 703,3 696,3 638,3 59, 46,8 338,2 336,9 274,5 96,5 68,4 46,9 00,3 004,0 980,2 886,6 823,5 802,5 675,6 673, Instituições Nível 2 Rácios Consultas/ETC Hospital Garcia de Orta, EPE 396,3 Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE 846,2 Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 803,7 Centro Hospitalar do Algarve, EPE 792,6 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 677,

43 42 Instituições Nível 3 Rácios Consultas/ETC Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 738,5 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE* 8,8 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE* 04,0 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 992,6 Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 923,8 Centro Hospitalar do Porto, EPE 799, Centro Hospitalar de São João, EPE 489, *- Nível II da portaria 82/204

44 Consulta Externa Acessibilidade / Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG) % Hospital de destino do pedido Consultas Consultas Consultas realizadas fora do realizadas realizadas tempo fora do TMRG CH do Barlavento Algarvio % ULSG - Hospital Sousa Martins % CHMT - Hospital Doutor Manoel Constâncio - Abrantes CHMT - Hospital Rainha Santa Isabel - Torres Novas % % CHTS - Hosp. Padre Américo-Vale do Sousa % Hospital de Braga % CHBM - Hospital Nossa Senhora do Rosário, E.P.E CHMT - Hospital Nossa Senhora da Graça - Tomar % % CHBV - Aveiro % ULSBA - Hospital José Joaquim Fernandes % CHAA - Unidade de Guimarães % ULSNA-Hospital Doutor José Maria Grande % Hospital de Vila Franca de Xira % CH de Setúbal, E.P.E % CHLO - Hospital São Francisco Xavier % Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca - Amadora/Sintra % CHO - Caldas da Raínha % Hospital do Arcebispo João Crisóstomo % ULSN - Mirandela % ULSNA-Hospital Santa Luzia de Elvas % CHLN - Hospital de Santa Maria % CHBV - Águeda % Hospital Cândido de Figueiredo 63 7% Centro Hospitalar Leiria % ULSM - Hospital Pedro Hispano, E.P.E % CHO - Torres Vedras % ULSN - Bragança % Hospital do Espírito Santo de Évora, E.P.E % ULSAM - Viana do Castelo %

45 44 % Hospital de destino do pedido Consultas Consultas Consultas realizadas fora do realizadas realizadas tempo fora do TMRG CHUC - Hospitais da Universidade de Coimbra % Hospital Beatriz Ângelo % CHUC - Hospital Geral % Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E % Hospital Distrital de Santarém, E.P.E % CH de Vila Nova de Gaia/Espinho % CHTMAD - Hospital de Chaves % CHSJ - Hospital de São João % Hospital de Faro, EPE % Hospital Garcia de Orta, E.P.E % CHLN - Hospital Pulido Valente % CHLO - Hospital de Egas Moniz 355 3% Hospital do Litoral Alentejano % HPP - Hospital de Cascais 438 3% CHP - Hospital Geral de Santo António % Hospital José Luciano de Castro % CHLC - Hospital de Santa Marta % CH da Póvoa de Varzim/Vila do Conde % Hospital São Teotónio, EPE 99 3 % CHMA - Sto Tirso % CHEDV - Hospital S. Sebastião % Hospital Dr. Francisco Zagalo % CHMA - Famalicão 388 0% CHTMAD - Hospital de São Pedro de Vila Real 584 0% ULSCB - Hospital Amato Lusitano % CHLO - Hospital de Santa Cruz % CHCB - Covilhã 9 0 0% ULSAM - Ponte de Lima 7 0 0% SCM do Entroncamento (LVT) 5 0 0% Hospital Curry Cabral 0 0 0% Total % Fonte: ACSS/CTH

46 Monitorização Os indicadores descritos ou outros de igual relevância devem ser periodicamente monitorizados, possibilitando desta forma a deteção precoce de desvios e o planeamento racional de ações que promovam o grau de desempenho da rede. Assume aqui particular relevância a dimensão da acessibilidade.

47 46 VII- Subespecialidades Cardiológicas: Intervenção Cardiológica Percutânea e Eletrofisiologia Cardíaca VII.- Cardiologia de Intervenção VII..- Conceitos subjacentes Designa-se por Cardiologia de Intervenção o conjunto de técnicas terapêuticas que utilizam o cateterismo cardíaco, por via percutânea, como acesso ao coração, para efeitos de terapêutica de alterações estruturais do mesmo, quer a nível das artérias coronárias, quer de outras estruturas. Estas técnicas são realizadas em Laboratórios de Hemodinâmica e Angiocardiografia (vulgarmente designados por salas de cateterismo), em ambiente esterilizado, não requerem, em algumas circunstâncias, anestesia geral. Tipicamente o internamento do doente é curto (inferior a 48 horas) e a recuperação funcional rápida. A angioplastia coronária constitui a principal e mais importante atividade da Cardiologia de Intervenção, que nos últimos anos tem apresentado um significativo desenvolvimento. Um incremento significativo tem sido verificado na área da implantação percutânea de próteses valvulares e noutras técnicas de intervenção estrutural. Encontram-se ainda em fase de expansão e consolidação de indicações, um vasto conjunto de outras técnicas emergentes: Técnicas de encerramento percutâneo de shunts, leaks e do apêndice auricular esquerdo; Valvulotomias Percutâneas; Mitraclip ; Ablação septal na miocardiopatia hipertrófica. A Requisitos das Unidades Hemodinâmicas (Recomendações Internacionais). A instituição deve ter um nível de atividade desejável de pelo menos 400 procedimentos de intervenção coronários por ano. Uma instituição com um volume inferior a 200 procedimentos/ano, a menos que numa região geograficamente

48 47 carenciada, deve considerar cuidadosamente a suspensão da continuidade dessa atividade. Deverá ser orientada por um operador com uma experiência superior a 500 procedimentos. O equipamento radiológico deverá fornecer imagem fluoroscópica de alta resolução com processamento digital em vídeo, de modo a permitir a revisão imediata de alta qualidade das imagens cine angiográficas. O pessoal de apoio de enfermagem, técnico e médico deve ser experiente e capaz de responder rapidamente a emergências e outras situações pouco habituais. B Pessoal Médico Em Portugal foi aprovada pela Ordem dos Médicos a subespecialidade de Cardiologia de Intervenção. Assim e de acordo com esta regulamentação, a prática de procedimentos de intervenção, deverá estar limitada a médicos com essa diferenciação. Uma Unidade de Cardiologia de Intervenção que atue como nó da Via Verde Coronária deve possuir, no mínimo, 3 operadores capazes de realizar angioplastias coronárias com autonomia técnica. Um deles deve estar de prevenção as 24 horas do dia. Além deles, deve haver pelo menos mais um médico com experiência de ajudante no procedimento e pelo menos um médico com experiência em reanimação cardiovascular (ressuscitação e entubação) disponível, em minutos, para as atividades do Laboratório onde se realize angioplastia coronária. Existem recomendações internacionais sobre o volume mínimo dos operadores para manutenção de competência técnica, quantificado na realização de 75 a 00 procedimentos por ano. C Pessoal do Laboratório A Unidade deve possuir pessoal de enfermagem, técnico cardiopneumologista e técnico de radiologia em número variável conforme a dimensão do Laboratório e o horário de funcionamento.

49 48 D Laboratório de Cateterismo Baseando-se estas técnicas na imagem radiológica, considera-se que, para o seu exercício, as Unidades de Cardiologia de Intervenção devem dispor de equipamentos que permitam obter imagens com a máxima qualidade e definição. O equipamento de angiografia digital deve, numa situação minimamente aceitável, possuir 2.5 pares de linhas por milímetro (fantôma de alto contraste) num intensificador de imagem de 5 polegadas, dado que matrizes de tamanho inferior a 52x52 pixels são já obsoletas. Para a cardiologia de adultos é suficiente a aquisição máxima de 25 imagens por segundo, mas para a cardiologia pediátrica são recomendáveis 50 imagens por segundo. O processamento de imagem deve existir no local durante a recuperação (também desejável durante a aquisição) e deve incluir alterações na melhoria da seleção automática de filtros, ampliação da imagem sem aumentar a dose de radiação e apresentação inversa. Devem existir estações de visionamento, operacionais por ligação direta ao equipamento de angiografia digital da sala de cateterismo ou através dos meios de armazenamento, para permitir a visão estática ou dinâmica das angiografias, sem usar o equipamento da sala. E Instalações É hoje internacionalmente recomendado que a sala de angiografia propriamente dita não deve ter menos de 32-36m 2, podendo ir para mais do dobro em função das técnicas que se praticam na Unidade. As unidades deverão, assim, dispor de salas de recobro de doentes, espaços de arquivo e de armazenamento de material disponível de imediato, espaço para relatórios médicos, área de secretariado com fotocopiadoras, fax, etc., sala de reuniões, outras estruturas de apoio, etc., tendendo a constituir-se, dentro da estrutura hospitalar, como departamentos funcionais autónomos. É vantajosa e recomendável a concentração no mesmo local do conjunto das instalações hospitalares destinadas á realização de técnicas angiográficas, envolvendo várias especialidades médicas (Cardiologia, Cardiologia Pediátrica, Radiologia, Neurorradiologia, Cirurgia Vascular). Essa concentração não só permite racionalizar os recursos humanos das áreas de apoio, mas também permite a integração multidisciplinar, com benefícios operacionais inquestionáveis.

50 49 É essencial o apoio a montante e a jusante de unidades de cuidados intensivos diferenciados, que possam assegurar, nomeadamente, a continuidade das diferentes modalidades de assistência circulatória (contrapulsação aórtica e outras). Proposta de esquema funcional para Hospitais de Nível III Estrutura Laboratório Integrado Angiografia/Hemodinâmica Área de Acolhimento Sala Pacing/Electrofisiologia Sala Dedicada Cardiologia Sala Comandos Comum Sala Comandos Comum Sala Dedicada: Angiografia Periférica/Neuroradiologia Sala Cardiologia / Cardiologia Pediátrica Cuidados Intensivos Diferenciados F Equipamento especial Todo o material para desfibrilhação, cardioversão e respiração artificial deve estar presente no Laboratório (onde é indispensável a existência de rampa de gases) ou disponível em menos de um minuto. G Retaguarda cirúrgica Não sendo, na atualidade, indispensável a coexistência na mesma instituição de possibilidade de cirurgia cardíaca, deverá sempre ser salvaguardada a disponibilidade imediata de recurso a um centro o mais próximo possível que dela disponha. Deverão ser obrigatoriamente firmados protocolos interinstitucionais de forma a permitir a pronta resposta sempre que necessário, e independentemente de qualquer circunstancialismo.

51 50 VII..2- Intervenção Coronária Percutânea A Instalações - situação atual Na Região de Saúde do Norte existem 8 Salas de Intervenção Coronária Percutânea (/ habitantes, em 203): Centro Hospitalar de São João, EPE (Hospital de São João, 2 salas); Centro Hospitalar do Porto, EPE (Hospital Geral de Santo António); Centro Hospitalar de Trás os Monte e Alto Douro, EPE (Hospital de São Pedro de Vila Real), Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (Hospital Eduardo Santos Silva, 2 salas); Hospital de Braga, PPP e Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (Hospital Padre Américo). Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar de São João, EPE (Hospital de São João) e Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (Hospital Eduardo Santos Silva); Na Região de Saúde do Centro existem 6 Salas de Intervenção Coronária Percutânea (/ habitantes): Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (2+2 salas); Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE (Hospital de São Teotónio) e Centro Hospitalar de Leiria, EPE (Hospital de Santo André). Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (Hospitais da Universidade de Coimbra); Na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo existem 9 Salas de Intervenção Coronária Percutânea (/3.947 habitantes): Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital de Santa Marta, 2 salas); Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de Santa Maria, 2 salas); Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de Santa Cruz, 2 salas); Hospital Garcia de Orta, EPE; Centro Hospitalar de Setúbal, EPE (Hospital de São Bernardo) e Hospital Fernando da Fonseca, EPE. Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital de Santa Marta); Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de Santa Maria); Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de Santa Cruz). Na Região de saúde do Alentejo existe sala de Intervenção Coronária Percutânea (/ habitantes) no Hospital Espírito Santo de Évora, EPE. Não existe retaguarda cirúrgica na Região.

52 5 Na Região de Saúde do Algarve existe Sala de Intervenção Coronária Percutânea (/ habitantes) no Centro Hospitalar do Algarve, EPE (Hospital de Faro). Não existe retaguarda cirúrgica na Região. B Produção atual Em 202 e 203 a distribuição de procedimentos de intervenção coronária por região foi a seguinte: Intervenção Coronária Percutânea (Nº Procedimentos) Norte (6 Centros) Centro (3 Centros) LVT (6 Centros) Alentejo ( Centro) Algarve ( Centro) Intervenção Coronária Percutânea (Nº Procedimentos/Milhão Habitante) 2500,0 2000,0 949,0 840, 500,0 000,0 500,0 973,5 029,6 89,7 052,2 663,3 543,6 36,4 990, 297,5 2,4 0,0 Norte (6 Centros) Centro (3 Centros) LVT (6 Centros) Alentejo ( Centro) Algarve ( Centro) Continente

53 52 Intervenção Coronária Percutânea Hospital de Santa Marta Hospital de Santa Maria Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Hospital Eduardo Santos Silva Hospital de Santa Cruz Hospital de São João, EPE Hospital de São Bernardo Hospital Geral dos Covões Hospital de Braga Hospital Garcia de Orta, EPE Hospital Geral de Santo António Hospital Doutor Fernando da Fonseca Hospital do Espírito Santo, EPE Hospital de Santo André, EPE Hospital de São Pedro de Vila Real Hospital de São Teotónio, EPE Hospital de Faro, EPE Hospital Padre Américo C Avaliação crítica da situação atual Considerando a média europeia de 3 salas de Hemodinâmica por milhão de habitantes, Portugal não se encontra distante deste valor ( 2,5). O número de angioplastias realizadas em Portugal em 203, de.333/milhão de habitantes (duplica praticamente o valor de há 0 anos: 745/milhão de habitantes). Para comparações internacionais utilizamos o último relatório da OCDE (OCDE Health at a Glance Europe 202) em que podemos verificar a posição relativa da realidade portuguesa em 200 e respetiva taxa de crescimento anual:

54 53 Em 203 existia Hospital que realizou menos de 400 casos/ano: Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (Hospital Padre Américo 203). Os restantes centros realizam mais de 400 casos/ano; havendo 6 que realizaram mais de 800 casos/ano: Centro Hospitalar de São João, EPE (Hospital de São João 825); Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de Santa Cruz 966); Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (Hospital Eduardo Santos Silva 993); Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE 089); Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de Santa Maria 356) e Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital de Santa Marta 359). VII..3- Intervenção Estrutural Como já foi referido constitui uma área de actividade em crescente expansão caracterizando-se por ter grandes exigências técnicas, com curvas de aprendizagem rigorosas e implicar uma cuidadosa selecção de casos. As técnicas aqui englobadas implicam utilização de dispositivos com elevado custo financeiro que deverá ser devidamente ponderado e reflectido nos orçamentos institucionais.

55 54 A Implantações Próteses Valvulares Percutâneas No momento actual a implantação percutânea de próteses valvulares aórticas realizase nas seguintes instituições: Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Hospital Eduardo Santos Silva Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Hospital de Santa Cruz Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta Apenas dois centros com cirurgia cardíaca não realizam a técnica: H. S. João e Centro Hospitalar Universitário de Coimbra. Em 203 verificou-se um sensível incremento do número de implantações que deverão apresentar idêntica tendência nos próximos anos. Implantações Próteses Valvulares Percutâneas 20 2, ,0 68,0 74, ,

56 55 Implantações de Próteses Valvulares Percutâneas HSMarta HSCruz HSMaria HESSilva B Valvulotomias Percutâneas Enquadram-se aqui um conjunto variado de técnicas como a valvulotomia mitral percutânea (técnica de INOUE e outras) que após uma fase de franco declínio, volta a assumir alguma relevância com formas avançadas de doença valvular em populações migrantes e as valvulotomias aórtica e pulmonar. Doentes Submetidos a Valvulotomia Percutânea: Mitral, Aórtica e Pulmonar

57 Doentes Submetidos a Valvulotomia Percutânea: Mitral, Aórtica e Pulmonar HGSAntónio HSMaria HSJoão HGCovões HSMarta HUC HSCruz HESSilva C MitraClip Técnica emergente com significativa expressão internacional e que é realizado actualmente nas seguintes instituições: Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Hospital Eduardo Santos Silva Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE Hospital de Santa Maria D Procedimentos de Encerramento Percutâneo de Shunts O Encerramento percutâneo de Shunts realiza-se nas seguintes instituições: Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Hospital de Santa Cruz Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta Centro Hospitalar de São João, EPE Hospital de São João Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Hospital Eduardo Santos Silva

58 57 Centro Hospitalar do Porto, EPE Hospital Geral santo António Todos os centros médico-cirúrgicos executam a técnica, que não sofrido um incremento significativo nos últimos anos. Procedimentos Encerramento Percutâneo Shunts: CIAs, FOPs, Canal Arterial Procedimentos para Encerramento Percutâneo de Shunts: CIAs, FOPs, Canal Arterial HGSAntónio HESSilva HSMaria HGCovões HUC HSJoão HSMarta HSCruz

59 58 E Encerramento Percutâneo do Apêndice Auricular Esquerdo Trata-se de uma técnica emergente que tem alcançado nos últimos anos uma expressão significativa como alternativa à anticoagulação oral em doentes com elevado risco trombótico. Ainda não se encontra completamente definida a abrangência das indicações clínicas, pelo que a sua utilização deve ser limitada a centros médico-cirúrgicos. Instituições onde se pratica: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta Centro Hospitalar de São João, EPE Hospital de São João F Encerramento Percutâneo de Leaks Perivalvulares Surgiu como uma alternativa a reintervenções cirúrgicas de alto risco, apresentando elevada complexidade e grande exigência de recursos envolvidos. Instituições onde se pratica: Centro Hospitalar de São João, EPE Hospital de São João Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta G - Ablação Septal na Miocardiopatia Hipertrófica Apesar de internacionalmente ser realizada há já várias décadas, entre nós a sua introdução é recente, e apenas se realiza em três centros: Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital de Santa Marta. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Hospital Eduardo Santos Silva Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE

60 59 VII..4- Planeamento, previsão de equipamentos e de novos centros a curto prazo Recomendações: Reforçar o eixo central nacional, mediante a constituição e reforço de equipas que permitam manter prevenção 24h/7 dias por semana: Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Hospital de São Pedro de Vila Real; Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Hospital de São Teotónio; Hospital Espírito Santo de Évora, EPE; Centro Hospitalar do Algarve, EPE Hospital de Faro Estas equipas deverão ser constituídas por elementos dos quadros respetivos em número de pelo menos três operadores autónomos. O recurso a soluções de outsourcing não é adequada para a consolidação de um programa de intervenção coronária de urgência, apenas se justificando transitoriamente até à formação de equipas locais. Tendo em consideração a acessibilidade e os recursos existentes a única localização que apresenta potencial de instalação futura é o Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE. Os dados atuais disponíveis, fornecidos pela ACSS (3/2/203), relativamente aos equipamentos instalados, afetos à Cardiologia, são os descritos na tabela seguinte:

61 60 ARS Entidade Característica Técnica Norte Centro Centro Hospitalar de S. João, EPE Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. Estado do Equipamento Final Serviço Instalado Tipo Utilização do Equipamento Data Inicio Funcionamento Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 0/05/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 0/0/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 0/02/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 0/02/ Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 08// Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, E.P.E. Angiografo universal (monoplano ampola) Em Funcionamento Radiologia Partilhada por Diferentes Serviços 2/0/ Hospital de Braga, P.P.P Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 09/05/ ULS Matosinhos, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 20// Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar Leiria - Pombal, EPE Centro Hospitalar Tondela - Viseu, EPE Angiografo universal (monoplano ampola) Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 0/02/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 6/02/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 08/02/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 3/2/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 3/2/ Angiografo universal (monoplano ampola) Angiografo universal (monoplano ampola) Angiografo universal (monoplano ampola) Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 2/05/ Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 3/2/ Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 7/2/ Previsão do ano de abate

62 ARS Entidade Característica Técnica LVT Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E. Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, E.P.E. Centro Hospitalar Setubal, E.P.E. Hospital Garcia da Orta, E.P.E. Hospital Dr. Fernando da Fonseca, EPE Estado do Equipamento Final Serviço Instalado Tipo Utilização do Equipamento Data Inicio Funcionamento Cardio-angiografo Parado Cardiologia Hospital Curry Cabral 22/09/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia - 0/0/996 (Em substituição 205) Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia - 26/06/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 3/05/ Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 03/08/ Angiografo universal (monoplano ampola) Angiografo universal (monoplano ampola) Angiografo universal (monoplano ampola) Angiografo universal (monoplano ampola) Angiografo universal (multiplano 2 ampolas) Angiografo universal (multiplano 2 ampolas) 6 Previsão do ano de abate 200 Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 30/06/ Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 26/09/ Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 26/05/ Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 3/05/ Em Funcionamento Radiologia - 0/0/ Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 3/0/ Alentejo Hospital do Espírito Santo, E.P.E. - Évora Cardio-angiografo Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 4/0/ Algarve Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E. Angiografo universal (monoplano ampola) Em Funcionamento Cardiologia - 3/2/

63 62 VII.2 - Eletrofisiologia Cardíaca A Eletrofisiologia Cardíaca comporta duas principais formas de intervenção: As técnicas de ablação por cateter, em doentes com arritmias supraventriculares (incluindo fibrilação auricular) e ventriculares. A implantação de cardioversores-desfibrilhadores (CDI) ou de sistemas de ressincronização cardíaca (CRT-D), em doentes com risco de arritmias ventriculares malignas ou naqueles com insuficiência cardíaca grave e complexos QRS alargados. Os objetivos atuais da Eletrofisiologia Cardíaca são o controlar de forma eficaz arritmias de grande importância epidemiológica, como a fibrilação auricular e a morte súbita cardíaca, assim como situações de insuficiência cardíaca refratária. A-Situação Atual Existem 29 centros a praticar Eletrofisiologia Cardíaca em Portugal: 0 na Região Norte, 6 na Região Centro, 8 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 4 na Região do Alentejo e na Região do Algarve. Foram efetuadas em 203, nestes centros, um total de 660 ablações. Nº Total de Procedimentos de Ablação Região Instituição Hospital de São João, EPE Norte Hospital Eduardo Santos Silva Hospital Geral de Santo António Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Centro Hospital de São Teotónio, EPE Hospital Infante Dom Pedro, EPE 0 8 Hospital Doutor Fernando da Fonseca Hospital Garcia de Orta, EPE LVT Hospital de Santa Marta Hospital de Santa Maria Hospital de Santa Cruz Hospital de São Bernardo Algarve Hospital de Faro, EPE 3 0 3

64 63 Nº Total de Procedimentos de Ablação Hospital de Santa Cruz Hospital Eduardo Santos Silva Hospital de Santa Maria Hospital de Santa Marta Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Hospital Geral de Santo António Hospital de São João, EPE Hospital de São Bernardo Hospital Doutor Fernando da Fonseca Hospital Garcia de Orta, EPE Hospital de Faro, EPE Hospital Infante Dom Pedro, EPE Ablações por Região (203) Norte Centro LVT

65 64 Evolução Anual Ablações Nota: Incluí centros privados Para além dos centros a realizar ablações referidos anteriormente, existem outros centros que implantaram cardioversores-desfibrilhadores. Foram implantados em 203 um total de 443 CDI, dos quais 05 corresponderam a novas implantações. Destes, 37,4% corresponderam a sistemas de ressincronização cardíaca (CRT-D). A taxa de crescimento global em relação a 200 foi de 6,7%. Saliente-se a grande progressão do número de implantações verificada nos últimos anos. Previsivelmente esta tendência manter-se-á, com as inerentes consequências de acréscimo de custos.

66 65 CDI -Evolução número implantações por milhão de habitantes 60,0 40,0 20,0 6,9 25,5 30,7 38,4 00,0 80,0 67,4 82,7 96,5 98, 60,0 54,7 40,0 20,0 8,5 2,3 5,3 2,6 34,4 0, Implantações de CDI (203) CDI CRT-D Hospital de Santa Cruz Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Hospital de Santa Maria Hospital de São João, EPE Hospital de Santa Marta Hospital Geral de Santo António Hospital Eduardo Santos Silva Hospital da Senhora da Oliveira Hospital de Faro, EPE Hospital Doutor Fernando da Fonseca Hospital de São Bernardo Hospital de Braga Hospital de São Pedro de Vila Real Hospital Geral dos Covões Hospital de São Teotónio, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Hospital José Joaquim Fernandes Hospital do Espírito Santo, EPE Hospital Rainha Santa Isabel

67 66 Evolução anual por tipo de dispositivo CDI CRT-D B- Características das Unidades As características mínimas para um centro executar Eletrofisiologia Cardíaca são:. Praticar, regularmente, um número significativo de exames de intervenção. De acordo com estudos realizados, centros que executem menos de 20 ablações por ano têm significativamente maior morbilidade e mortalidade que centros que efetuem mais de 50 procedimentos terapêuticos. 2. Possuir meios de diagnóstico e terapêutica que permitam diagnosticar e tratar as cardiopatias subjacentes e que, só por si, podem evitar a implantação de dispositivos mais dispendiosos. 3. Só centros com grande experiência devem fazer procedimentos complexos, para proteção do doente e para a expectativa de sucesso terapêutico. É o caso da implantação de dispositivos de ressincronização (CRT-D) A Eletrofisiologia Cardíaca é hoje uma Subespecialidade bem individualizada da Cardiologia, tendo sido definidos os critérios de formação no âmbito do respetivo Colégio da Ordem dos Médicos, em Para ser considerado apto para esta técnica, no final dos 5 anos da Especialidade, os médicos devem efetuar dois anos dedicados de treino.. Neste período de treino devem ter prática efetiva na execução e interpretação de 00 exames diagnósticos e 50 de intervenção terapêutica. Além disso

68 67 deverão participar em 20 implantações de cardioversores-desfibrilhadores e 25 implantações de pacemakers. C- Previsão das necessidades Nos últimos anos verificou-se aumento significativo no volume das indicações para eletrofisiologia de intervenção terapêutica, assim como na complexidade dos procedimentos. Por um lado, a indicação para ablação de fibrilação auricular paroxística ou persistente é hoje reconhecida nas Diretrizes internacionais, em doentes refratários à terapêutica farmacológica. Sendo a prevalência estimada de fibrilação auricular de cerca de 2% na população acima dos 40 anos, compreende-se a importância epidemiológica desta possibilidade terapêutica e o grande volume de casos que poderão ter indicação para ablação. Por outro lado, a demonstração da redução de mortalidade pela implantação profilática de cardioversores-desfibrilhadores em doentes com disfunção ventricular esquerda grave e os benefícios da ressincronização cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca e complexos QRS alargados levaram a aumento exponencial das taxas de implantação destes dispositivos. Atualmente a taxa de implantação de CDI/CRT-D em Portugal, apesar de substancialmente inferior à média europeia, é superior a 30/milhão habitantes/ano, prevendo-se o seu continuado crescimento. D- A Rede de Referenciação em Eletrofisiologia Cardíaca Analisando os dados dos registos nacionais de eletrofisiologia de intervenção e a complexidade dos procedimentos efetuados, verifica-se que a formação global nesta subespecialidade só poderia nos últimos anos ser assegurada em cinco centros em Portugal: na região Norte, o Hospital Eduardo Santos Silva (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE); na região Centro, os Hospitais da Universidade de Coimbra (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE) e, na região Sul, o Hospital de Santa Cruz (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE), o Hospital de Santa Marta (Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE) e o Hospital de Santa Maria (Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE).

69 68 Estes cinco centros dever-se-ão constituir como os Hospitais de referência final da rede de eletrofisiologia de intervenção e ser-lhes dadas condições de funcionamento em termos de recursos humanos e de equipamento. Esta lógica deverá estar integrada numa perspetiva de complementar necessidades clínicas específicas. Saliente-se que para as técnicas mais diferenciadas existe um claro benefício de concentração em detrimento de uma generalização da sua prática, o que deve ser levado em consideração no respetivo planeamento. Finalmente, prevê-se a necessidade de crescimento dos centros de eletrofisiologia cardíaca já existentes nas diversas regiões, nomeadamente pelo aumento das indicações para implantação de cardioversores-desfibrilhadores, os quais deverão funcionar de maneira articulada. Não existe necessidade de abertura de novos centros de Electrofisiologia Cardíaca.

70 69 VIII Via Verde Coronária Define-se Via Verde como uma estratégia organizada para a abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pré, intra e inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que importam ser especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das populações. As Vias Verdes promovem o envolvimento da população e dos profissionais de saúde, o reconhecimento precoce de sinais de alarme, o conhecimento dos mecanismos de pedido de ajuda, a sistematização das primeiras atitudes de socorro, a definição do encaminhamento para a instituição mais adequada e com melhores condições de tratamento definitivo, a definição das diversas responsabilidades técnicas, dos vários procedimentos clínicos (recomendações e protocolos clínicos), de sistemas de informação (registos) e indicadores de avaliação e monitorização, e a integração do trabalho e dos objetivos nas fases pré, intra e inter-hospitalares. Na idealização e implementação das VV devem-se identificar e assumir como referencial os critérios de boa prática, prever um sistema de sensibilização e informação junto de parceiros e interlocutores, bem como um sistema de formação, ensino de competências e validação técnica dos procedimentos, definir um sistema de informação e proceder ao acompanhamento e aferição do sistema. É dada prioridade às Vias Verdes pré-hospitalares, que deverão ser acionadas pelo cidadão (doente) através do número nacional de emergência (2) e envolvem diretamente o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) no diagnóstico, eventual tratamento pré-hospitalar e adequado encaminhamento para os Hospitais com as melhores condições de confirmação diagnóstica e tratamento subsequente e com disponibilidade logística para a recepção dos doentes. As VV pré-hospitalares, devem ter em consideração os critérios diagnósticos de fase aguda, o conhecimento das Unidades mais adequadas para o encaminhamento dos doentes, o tempo decorrido desde o início de sintomas/sinais, o tempo necessário para o transporte e a disponibilidade de internamento de cada Unidade. Deve, assim, ser privilegiado o fator TEMPO (para o tratamento), em detrimento das distâncias quilométricas e dos critérios tradicionais de áreas de influência geográfica dos hospitais.

71 70 VIII.- Conceitos Através da via verde coronária pretende aumentar-se a utilização da estratégia de reperfusão de forma mais adequada e precoce possível, no EAMCSST. Para tal é fundamental o reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM pelo doente, a promoção da utilização preferencial do número de emergência nacional (2) e o funcionamento eficaz de um sistema regional de tratamento do EAMCSST, baseado no diagnóstico e orientação pré-hospitalares por parte do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) e no transporte rápido para o hospital mais indicado para o tratamento de reperfusão mais adequado. Estes elementos-chave reduzem o tempo para iniciar o tratamento e consequentemente diminuem a mortalidade e a morbilidade no EAM. A nível individual, é de extrema importância que os profissionais de saúde que contactam com doentes na fase aguda do EAM tenham capacidade de orientação inicial, diagnóstica e terapêutica, semelhante à dos médicos em unidades mais especializadas. A nível institucional, cada hospital deve estabelecer uma equipa multidisciplinar para desenvolver protocolos de abordagem diagnóstica e terapêutica nos doentes com suspeita de EAM. Nos hospitais sem Cardiologia de Intervenção, devem haver protocolos para transferência rápida dos doentes com necessidade de coronariografia/ revascularização urgente para instituições apropriadas. As administrações regionais de saúde devem acompanhar e monitorizar caso-a-caso estes protocolos, que deverão estar definidos num prazo máximo de 90 dias após a publicação destas recomendações. Todos os doentes com suspeita de EAM devem ser considerados casos de prioridade elevada para efeitos de triagem e ser avaliados segundo o protocolo estabelecido nessa instituição. A - Acesso à Emergência Médica Pré-Hospitalar A redução do tempo entre o início dos sintomas e o início do tratamento é a meta final de todos os programas de EAM. Este intervalo é em grande parte determinado pelo período entre o início dos sintomas e o primeiro contacto médico (PCM) e é exactamente nas primeiras horas de EAM que ocorrem muitas das complicações fatais, em particular a fibrilhação ventricular.

72 7 O reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM pelo doente ou seu acompanhante é fundamental e deve motivar a activação do sistema nacional de emergência médica (SNEM). Esta é via preferencial dado que reduz o intervalo de tempo até ao início da avaliação diagnóstica e terapêutica, permite tratar paragem cardíaca antes de chegar ao hospital e agiliza o transporte para o centro mais adequado (Ilustração ). Ilustração - Orientação Pré-Hospitalar do EAMCSST As linhas cheias e grossas representam o percurso desejado para o doente. As restantes representam vias a evitar. EAMCSST enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; Hospital com ICP 24/7 centro com disponibilidade para realização de angioplastia primária 24 horas por dia, sete dias por semana; ICP intervenção coronária percutânea; INEM Instituto Nacional de Emergência Médica. Por estes motivos, todos os doentes com sintomas ou sinais de EAM devem ligar o número nacional de emergência (2) e ter acesso à via verde pré-hospitalar. B - Diagnóstico Precoce Embora os sintomas/ sinais associados a EAM sejam importantes para desencadear a procura de ajuda médica, a acuidade diagnóstica é baixa se analisada independentemente do electrocardiograma (ECG) de 2 derivações. Algumas características demográficas e clínicas da anamnese aumentam a probabilidade de os sintomas serem devidos a isquémia miocárdica. Em todos os doentes com sintomas ou sinais sugestivos de EAM o ECG de 2 derivações deve ser realizado no local do primeiro contacto médico, seja pré-hospitalar (SNEM), seja a

73 72 instituição de saúde à qual o doente recorreu. O ECG deve ser realizado e interpretado no prazo máximo de 0 minutos desde o primeiro contacto médico. A interpretação pode ser efectuada no local ou à distância, por exemplo através do suporte da telemedicina ou transmissão transtelefónica. A realização pré-hospitalar do ECG reduz significativamente o intervalo de tempo entre o primeiro contacto médico e o diagnóstico de EAMCSST, agiliza o transporte para a instituição adequada e reduz até 60 minutos o tempo entre a admissão hospitalar e o início da terapêutica de reperfusão. C - Cuidados Médicos Iniciais Os médicos de que lidam com doentes com EAM, inclusive a nível pré-hospitalar, devem estar treinados em suporte avançado de vida e ter acesso ao equipamento de reanimação necessário, incluindo desfibrilhador. A monitorização electrocardiográfica deve ser iniciada no local do primeiro contacto médico em todos os doentes com suspeita de EAM. A avaliação clínica inicial deve ser dirigida, incluindo o tempo decorrido desde o início dos sintomas, a localização e extensão do EAM, complicações (arrítmicas, falência de bomba e/ou mecânicas) e a avaliação do risco hemorrágico. A orientação do doente para a terapêutica de reperfusão não deve ser atrasada pelos resultados dos exames laboratoriais. D - Decisão sobre a Terapêutica de Reperfusão O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a reperfusão é o principal determinante da massa de miocárdio lesado e, por conseguinte, da morbilidade e da mortalidade no EAMCSST. O benefício da terapêutica de reperfusão, na redução da mortalidade, está directamente relacionado com a sua utilização precoce, observando-se o maior benefício na primeira hora. Critérios: A terapia de reperfusão no EAMCSST está indicada em doentes cujos sintomas iniciaram há <2 horas e que apresentam elevação persistente do segmento ST ou bloqueio completo do ramo esquerdo de novo (ou presumivelmente de novo). Está também indicada (preferencialmente ICP) mesmo que os sintomas tenham começado há>2 horas se houver evidência de isquemia persistente ou se a dor e as alterações do ECG forem recorrentes.

74 73 A ICP primária poderá eventualmente ser considerada em pacientes estáveis que se apresentam 2-24 horas após o início dos sintomas, mas a ICP de rotina 24 horas após o início dos sintomas em pacientes estáveis, sem evidência de isquemia, não é recomendada. Em doentes com sintomas sugestivos de isquemia existem outras situações que devem desencadear a avaliação e orientação rápidas e eventualmente terapêutica de reperfusão urgente. O supradesnivelamento de ST em avr com infradesnivelamento de ST em 8 derivações pode significar lesão do tronco comum. Doentes com bloqueio completo do ramo direito de novo com sintomas isquémicos devem ser rapidamente avaliados pois o prognóstico é também desfavorável. E - Selecção da estratégia de reperfusão A selecção da estratégia de reperfusão envolve a avaliação do tempo decorrido desde o início dos sintomas, do risco do EAMCSST, do risco de hemorragia e do tempo necessário para o transporte até um laboratório de hemodinâmica onde possa ser efectuada ICP primária por uma equipa habilitada. A ICP é a estratégia preferida desde que possa ser efectuada por uma equipa experiente e dentro das metas definidas sem um atraso significativo em relação à fibrinólise. Uma meta-análise de 23 estudos aleatorizados que comparam a ICP primária com a terapêutica fibrinolítica em doentes com EAMCSST com <2 horas de evolução dos sintomas, mostra uma redução consistente da mortalidade, do risco de re-enfarte e do risco de AVC (incluindo do tipo hemorrágico), a favor da ICP primária, se efectuada por operadores experientes, em centros de grande volume de doentes. Inclusivamente no subgrupo de doentes com EAMCSST nas primeiras 2 horas de evolução que se apresentaram num hospital sem disponibilidade de ICP, houve maior redução da incidência combinada de morte, reenfarte ou AVC, a favor da estratégia de transferência para um hospital com disponibilidade de ICP primária, em comparação com a terapêutica fibrinolítica imediata, facto que foi demonstrado numa meta-análise de 6 estudos aleatorizados. Múltiplas experiências europeias confirmam a melhoria do prognóstico quando é adoptada uma estratégia de transferência urgente dos doentes com EAMCSST para centros com capacidade de realizar ICP primária. Em Portugal, foi alcançado um estadio de desenvolvimento que permite a adopção de uma estratégia nacional de tratamento preferencial do EAMCSST através da ICP primária: Os centros de ICP primária permitem uma cobertura de grande parte do território nacional continental, com a excepção da região Interior Norte; A experiência acumulada das equipas dos centros de ICP reúne as condições para a execução de ICP primária; A experiência nacional em fibrinólise pré-hospitalar é rudimentar.

75 74 A ICP primária é particularmente indicada nos doentes com contra-indicação para fibrinólise (apresentadas na Tabela 3) e nos doentes com insuficiência cardíaca aguda grave ou choque cardiogénico. A fibrinólise deve fundamentalmente ser considerada quando o atraso para o início de ICP é grande, pois a administração pré-hospitalar de fibrinolíticos por profissionais treinados revelou ser segura e eficaz. VIII.2 - Rede de Referenciação A- Capacidades Assistenciais A Rede de Referenciação Hospitalar (RRH) define-se como o sistema por via do qual se estabelecem e organizam relações de complementaridade, hierarquização e apoio técnico entre as Instituições prestadoras de cuidados, tendo por base um sistema integrado de informação e articulação inter institucional. É assim garantida a acessibilidade dos doentes às unidades de saúde, numa perspectiva integrada e de máxima rentabilização da capacidade instalada, para a prestação de cuidados de saúde adequados. (CRRNEU, 202) Um dos objetivos da RRH consiste em assegurar o bom funcionamento das Vias Verdes (VV) existentes. (Coronária, Acidente Vascular Cerebral, Sépsis e Trauma). (CRRNEU, 202) Vias Verdes, nome vulgarmente utilizado em Portugal para designar sistemas de resposta rápida, são algoritmos clínicos de avaliação e tratamento de processo patológicos frequentes, em que a relação entre o tempo para realização de um grupo de atitudes clínicas é absolutamente determinante do resultado terapêutico, isto é, em que tempo é tecido e em que tempo é vida. (CRRNEU, 202) O tratamento otimizado de doentes com EAMCSST deve ser baseado na implementação de redes entre os hospitais com vários níveis tecnológicos, conectados por um serviço de emergência médica pré-hospitalar eficiente. O objetivo destas redes é oferecer cuidado otimizado enquanto minimiza os atrasos, de forma a melhorar o prognóstico clinico. (ESC Task Force, 202)

76 75 Ilustração Componentes que contribuem para atraso e intervalos ideais para intervenção no EAMCSST. (ESC Task Force, 202) É igualmente recomendado que os serviços de emergência médica, possuam protocolos escritos, orientadores, sobre o encaminhamento dos doentes com diagnóstico confirmado de EAM ou suspeita do mesmo (evidência de Classe IC). (ACC/AHA, 2004) As principais características da rede devem ser (ESC Task Force, 202): Definição objectiva das áreas geográficas de responsabilidade; Protocolos partilhados, baseados na estratificação de risco e transporte por equipas de emergência médica pré-hospitalar treinadas e em ambulâncias ou helicópteros adequadamente equipados; Encaminhamento pré-hospitalar de doentes com EAMCSST para unidades de saúde adequadas ao seu tratamento definitivo, fazendo bypass a hospitais sem capacidade de ICPP sempre que a mesma possa ser implementada dentro dos limites temporais recomendados; Á chegada ao hospital de destino adequado, o doente deve ser imediatamente transportado para o laboratório de hemodinâmica, fazendo bypass ao serviço de urgência; Os doentes em unidades de saúde sem capacidade para ICPP, e a aguardar transporte para ICPP ou de recurso devem aguardar com monitorização electrocardiográfica adequada e em áreas com equipamento e pessoal treinado; Se o diagnóstico de EAMCSST não foi feito em ambiente pré-hospitalar e o doente é encaminhado para uma unidade sem capacidade para ICPP, a ambulância deve aguardar a confirmação do diagnóstico e em caso afirmativo, deve prosseguir o transporte para uma unidade com capacidade para ICPP.

77 76 É assim evidente que a referenciação hospitalar, de um doente com EAMCSST, se reveste de importância fundamental no percurso terapêutico deste tipo de doentes. Para tal é imprescindível a adequada articulação no encaminhamento do doente para a unidade mais adequada ao seu tratamento definitivo, no decurso do mais curto período de tempo. Em Portugal a referenciação do doente cardiológico, sofreu algumas modificações ao longo do tempo, fruto das alterações da rede de cuidados de saúde ao longo dos anos. Em 200 é emitida pela Direcção Geral de Saúde (DGS) a referenciação específica destes doentes, estando descrita em pormenor a arquitectura da rede. (D.G.S., 200) Ressalva-se que no documento supracitado a referenciação, apesar de muito pormenorizada, ainda não inclui as salas de hemodinâmica de intervenção mais recentes. No recente relatório da Comissão de Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência (CRRNEU) e tendo por base o Documento Orientador sobre Vias Verdes (Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007) em relação à VVC são definidos os pólos de Rede de Serviços de Urgência Hospitalares para o EAM. (CRRNEU, 202) Esta definição dos pólos de rede da VVC resulta do conhecimento dos recursos logísticos, técnicos e humanos existentes nos vários hospitais e procura coincidir com os pontos de Rede de Referenciação Hospitalar. São indicados para pólos de rede VVC as unidades hospitalares com Unidades de Cuidados Intensivos de Cardiologia (UCIC) existentes em hospitais com Serviços de Cardiologia, aliado à capacidade de ICPP permanente. Entende-se assim que a unidade receptora do doente, deve apresentar não só capacidade de diagnóstico como também de intervenção. Salienta-se ainda que, a definição destes pólos de rede assenta numa realidade dinâmica. Segundo a CRRNEU, a capacidade de realização de ICP, em regime de urgência, em Portugal Continental, deve ser centralizada. Embora a definição dos pólos de rede da VVC seja determinante para efeitos de referenciação, a mesma não impede o funcionamento de outros Serviços de Hemodinâmica/Cateterismo Cardíaco, no período diurno. (CRRNEU, 202)

78 77 Terapêuticas de Reperfusão (Angioplastia Primária vs Fibrinólise) nas Unidades Coronárias - Evolução Anual Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolíticos Doentes Submetidos a Angioplastia Directa (<2h) Terapêuticas de Reperfusão (Angioplastia Primária vs Fibrinólise) nas Unidades Coronárias (203) Angioplastias Primárias (Procedimentos) 236 Doentes Tratados com Fibrinólise

79 78 Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolíticos por Milhão Habitante (203) 60,00 5, 50,00 40,00 34,2 30,00 23,8 26,0 20,00 0,00 9,3 3,6 0,00 Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolíticos HGCovões HSSebastião HSTeotónio HESanto HSJoão HDESanto HDHorta HFaro HSCruz HDSantarém HSMaria HSAndré HRSantos HPCovilhã HSMartins HALusitano HRSIsabel HSPVReal HJJFernandes

80 Doentes Submetidos a Angioplastia Primária (ICP Primária) no Enfarte Agudo do Miocárdio Doentes submetidos a ICP Primária (203) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

81 80 Doentes submetidos a ICP Primária por Milhão Habitante (203) 600,00 500,00 506, 429,5 400,00 300,00 335,3 299,9 27,0 200,00 70,9 00,00 0,00 Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve Angioplastias Primárias (Doentes) por Instituição (203) HPAmérico HLuz CUFISanto HSAndré HDESanto HGCovões HSPVReal HSTeotónio HGSAntónio HESanto HDNMendonça HFFonseca HGOrta HFaro HSCruz HSBernardo HESSilva HSMarta HUC HBraga HSJoão HSMaria

82 8 Angioplastias Primárias (Doentes) por Instituição HPAmérico HLuz CUFISanto HSAndré HDESanto HGCovões HSPVReal HSTeotónio HGSAntónio HESanto HDNMendonça HFFonseca HGOrta HFaro HSCruz HSBernardo HESSilva HSMarta HUC HBraga HSJoão HSMaria B- Estrutura de Comunicação Além da correcta referenciação baseada em critérios de acessibilidade e celeridade de tratamento, também importa ter em conta a agilidade com que activação das equipas é feita. A comunicação é um pilar fundamental para reduzir os tempos e por isso importa definir claramente a articulação entre o Instituto Nacional de Emergência Médica, I.P. (INEM) nomeadamente entre os CODU e as unidades hospitalares receptoras. Nesta perspectiva, a implementação de canais de comunicação permanentes, ágeis e eficazes (ex. telemóvel e endereço electrónico dedicado), entre o médico da unidade receptora e o CODU, com os objectivos de consultoria permanente, discussão de caso e orientação remota, possibilita uma clara diminuição do factor tempo, na dinâmica assistencial, como uma eficiente referenciação do doente, minimizando-se o potencial de erro no processo. Os CODU devem agilizar a comunicação directa entre a equipa médica que acompanha o doente e o especialista. Isto no entanto não pode ser considerado como bypass à central com a responsabilidade de gestão do sistema de emergência médica CODU sob pena de comprometer o eficiente funcionamento da rede tendo em conta a gestão dos recursos disponíveis. De acordo com as mais recentes guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (202), a teleconsulta entre o sistema de emergência médica e o centro de cardiologia de referência é a estratégia ideal. (ESC Task Force, 202)

83 82 Assim sendo, o cardiologista de serviço / responsável pela Via Verde intra-hospitalar deverá dispor de um telemóvel dedicado a esta função que o acompanhará sempre, enquanto estiver de serviço, devendo accionar todo o sistema intra-hospitalar. (Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007) Considera-se assim um pré-requisito fundamental a definição de contactos telefónicos directos para a equipa de intervenção que estejam disponíveis para os CODU com a garantia de resposta, assim como a existência de endereço de correio electrónico acessíveis à equipa receptora e igualmente disponíveis aos CODU para envio de ECG por telemedicina, ou alternativamente outros recursos consoante a possibilidade tecnológica. As listagens dos contactos a nível nacional, devem estar disponíveis nos CODU para utilização específica, e os responsáveis das unidades devem assumir o compromisso de informar o INEM de quaisquer alterações, seja de contactos seja no período de funcionamento, através dos canais institucionais definidos. (Anexo) C- Metodologia de Referenciação Pré-Hospitalar do doente com EAMCSST No processo de referenciação dos doentes, interessa referir os critérios que se tomam como base, para que as situações possam ser avaliadas de forma coerente e consistente. Ressalva-se contudo que as condicionantes específicas de cada situação devem ser avaliadas no seu contexto, norteadas pelo supremo interesse da situação de saúde do doente. Como tal os principais critérios a atender na referenciação deverão ser: Proximidade do local de ocorrência - (Despacho 29 de 20 de Dezembro de 2006, de sua Exª o Ministro da Saúde), o qual faz referência à necessidade de privilegiar a referenciação material e de proximidade, em oposição à mera referenciação administrativa; (Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007) Disponibilidade de vaga na unidade receptora; Factor Tempo - A VVC é essencial não só na melhoria da acessibilidade como na permissão de um tratamento mais eficaz, dado que o factor tempo, entre o início de sintomas e o diagnóstico/tratamento é, na situação de EAM, fundamental para a redução da morbi- mortalidade. O factor tempo para o tratamento, é o factor mais preponderante em relação a outras variáveis, como a área de influência geográfica do hospital, ou a sua distância em quilómetros. A referenciação deve sempre ter em conta que a abordagem preferível do EAMCSST é a ICPP e neste âmbito preferencialmente o doente deve ser encaminhado para unidade com capacidade de realização de ICP Primária, da rede de referenciação da Via Verde Coronária

84 83 (em situações de transporte primário), segundo a proximidade e disponibilidade, em tempo, desses centros. A gestão das situações de EAM inclui não só o diagnóstico como o tratamento, e inicia-se com o Primeiro Contacto Médico (PCM). Define-se então PCM como o momento em que o doente é abordado por equipa de emergência pré hospitalar com médico ou actuando sob protocolos médicos e com apoio médico à distância, ou ainda nas situações em que o doente é admitido numa unidade de saúde (incluindo cuidados primários ou equivalentes como consultórios, clínicas ou outros onde haja atendimento por profissional médico). A agilização do diagnóstico de EAM é imperativa, apresentando-se o factor tempo como um elemento essencial no sucesso da resolução da situação clinica. Aos doentes com apresentação clinica de EAMCSST com início da sintomatologia num período inferior a 2 horas, acompanhado de elevação persistente do segmento S-T ou bloqueio de ramo de novo ou presumivelmente de novo, a terapia de reperfusão por via mecânica ou farmacológica deve ser efectuada o mais precocemente possível. (ESC Task Force, 202) Assim, é de consenso geral que a terapia de reperfusão deve ser considerada nas situações em que existe evidência clinica e/ou electrocardiográfica de isquemia em curso, inclusivamente em situações em que o inicio da sintomatologia teve o seu inicio há mais de 2 horas, ou o inico é incerto, ou ainda, nas situações em que a dor e as alterações electrocardiográficas se apresentam de forma intermitente. (ESC Task Force, 202) A ICPP é definida como a coronariografia de intervenção emergente, no contexto de EAMCSST, sem tratamento fibrinolítico prévio. É a estratégia de reperfusão preconizada, nos doentes com EAMCSST, nas situações em que a mesma pode ser efectivada de forma diligente, isto é dentro dos intervalos de tempo definidos pela European Society of Cardiology. (ESC) Estudos efectuados, em centro experientes, que compararam a ICPP em tempo oportuno com a fibrinólise administrada em meio hospitalar, evidenciaram repetidamente a superioridade da ICPP sobre a fibrinólise. (ESC Task Force, 202) Em situações nas quais a ICPP não pode ser efectuada num período de 20 min após o PCM por uma equipa experiente, a fibrinólise pode ser considerada, particularmente se puder ser administrada a nível pré-hospitalar e num período de 20min após o início dos sintomas. (ESC Task Force, 202)

85 84 Diagnóstico de EAMCSST Centro com ICP primária Centro sem ICP primária.ou SNEM De preferência < 60 min ICP possível < 20 min? ICP primária Transferência imediata para centro Sim Não * De preferência 90 min ICP de recurso De preferência 30 min Transferência imediata para Não centro com ICP Sim Sucesso? Fibrinólise imediata Coronariografia De preferência 3 24h NOTAS: Os atrasos referem-se ao primeiro contacto médico * 60 min se apresentação precoce Ilustração 2 Gestão pré e intra-hospitalar e estratégias de reperfusão nas 24h pós PCM. (ESC Task Force, 202)

86 85 D- Vias de Comunicação e Decisão Ilustração 3 Vias de comunicação e decisão EAMCSST Em todos os casos em que doente com EAMCSST se apresentar numa qualquer unidade de saúde sem possibilidade de oferecer, preferivelmente nos próximos 60 minutos, ICPP, essa unidade deve contactar o CODU na perspectiva de assegurar ICPP para esse doente nos próximos 20 minutos. Em caso afirmativo O INEM transporta o doente para centro de nível da rede de referência da VVC. Em caso negativo- O doente é submetido a fibrinólise e o INEM assegura o transporte imediato para centro de nível, com o objectivo de coronariografia precoce. Em ambiente pré-hospitalar, se o INEM não conseguir colocar o doente em centro de nível em tempo <20 min, o INEM administra fibrinólise pré-hospitalar e o doente é transportado directamente para Centro de nível independentemente da maior proximidade de unidades de nível 3 ou 2.

87 86. PCM através do 2 Ilustração 4 Vias de comunicação e decisão EAMCSST PCM através do 2 Doente contacta 2-CODU CODU contacta (TLM e ECG) Centro Nível mais próximo (*) INEM transporta doente directamente à sala angiografia do Centro Nível (transporte primário); (*) Proximidade em tempo; 2. PCM em Hospital ou Centro sem ICP Ilustração 5 Vias de comunicação e decisão EAMCSST PCM em hospital ou centro sem ICP No sentido de oferecer ICPP, este Hospital ou Centro deverá contactar o CODU para transferir o doente a Centro Nível com ICPP.

88 87 CODU contacta Centro Nível no sentido do INEM transferir de imediato o doente com objectivo de ICPP <20 min; Se CODU não consegue assegurar que ICPP <20 min, será efectuada Fibrinólise e o INEM transfere, de imediato, o doente para um Centro Nível para Coronariografia; (transporte secundário) 3. PCM em Hospital ou Centro com ICP sem 24/7 Ilustração 6 Vias de comunicação e decisão no EAMCSST PCM em hospital ou centro com ICP sem 24/7 A ICPP deverá se possível ser efectuada em tempo < 60 min; Se não houver possibilidade de ICPP no local, o CODU deverá ser contactado para INEM transportar doente para Centro Nível (transporte secundário); CODU contacta Centro Nível no sentido do INEM transferir de imediato o doente com objectivo de ICPP <20 min; Se CODU não consegue assegurar que ICPP <20 min, será efectuada Fibrinólise e o INEM transfere, de imediato, o doente para um Centro Nível para Coronariografia; (transporte secundário) 4. PCM em Hospital ou Centro com ICP 24/7 (Rede Via Verde Coronária) Ilustração 7 Vias de comunicação e decisão no EAMCSST PCM em hospital ou centro com ICP 24/7 A ICPP preferivelmente deverá ser efectuada em tempo <60 min;

89 88 Se não houver possibilidade de ICPP na instituição, o CODU deverá ser contactado para INEM transportar doente para outro Centro Nível (transporte secundário); CODU contacta Centro Nível no sentido do INEM transferir de imediato o doente com objectivo de ICPP <20 min; Se CODU não consegue assegurar que ICPP <20 min, será efectuada Fibrinólise e o INEM transfere, de imediato, o doente para um Centro Nível para Coronariografia; (transporte secundário) E- Local de Admissão Hospitalar Na suspeita de EAMCSST num doente avaliado a nível pré-hospitalar, após o estabelecimento do contacto pelo CODU com a Unidade de Cardiologia de Intervenção, o doente salvo motivos excepcionais deve ser admitido directamente na Unidade de Cuidados Intensivos (Cardíacos) ou na Unidade de Cardiologia de Intervenção sem passar pelo Serviço de Urgência Geral do Hospital. Não constitui boa prática transportar um doente com EAMCSST para um Serviço de Urgência Geral.

90 89 Anexo Rede de Referenciação Capacidades HOSPITAIS ARS Nível Resposta Centro Hospitalar de Trás -os-montes e Alto Norte Douro Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho Norte Centro Hospitalar do Alto Ave (Guimarães) Norte 3 ULSAM (Unidade Local de Saúde do Alto Minho) Norte 3 Centro Hospitalar do Nordeste Norte 3 Centro Hospitalar do Porto (Hosp.StºAntº) Norte Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa (Penafiel) Norte 3 Hospital de S. João Norte Hospital de Braga Norte Hospital de S. Sebastião (Vila da Feira) Norte 3 Unidade Local de Saúde de Matosinhos Norte 3 Centro Hospitalar Cova da Beira (Covilhã) Centro 3 Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra Centro Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco) Centro 3 Hospital de S. Teotónio (Viseu) Centro Hospital de Santo André (Leiria) Centro 2 Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) Centro 3 Hospital Sousa Martins (Guarda) Centro 3 CHL Central (Hospital de Santa Marta) LVT CHL Ocidental (Hospital Santa Cruz) LVT CHL Norte (Hospital de Santa Maria) LVT Hospital de Santarém LVT 3 Hospital de Torres Novas (CH Médio Tejo) LVT 3 Hospital Fernando da Fonseca LVT Hospital Garcia de Orta LVT Hospital Nossa Senhora do Rosário (Barreiro) LVT 3 Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de LVT 3 Xira) Hospital S. Bernardo (C H Setúbal) LVT Hospital Espírito Santo (Évora) Alentejo Centro Hospitalar do Baixo Alentejo (Beja) Alentejo 3 Hospital Distrital de Faro Algarve Nível Nível 2 Nível 3 Laboratório de hemodinâmica com resposta total (24/7) Via Verde Coronária; Laboratório de hemodinâmica com resposta parcial; Capacidade para realizar fibrinólise (UCIC)/ receber doentes após fibrinólise pré-hospitalar

91 90 Anexo 2 Rede de Referenciação Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção NORTE Matosinhos Porto Norte H. S. João Póvoa de Varzim Porto Norte H. S. João Vila do Conde Porto Norte H. S. João Maia Porto Norte H. S. João Penafiel Porto Norte H. S. João Felgueiras Porto Norte H. S. João Lousada Porto Norte H. S. João Marco de Porto Norte H. S. João Canavezes Paços de Ferreira Porto Norte H. S. João Paredes Porto Norte H. S. João Santo Tirso Porto Norte H. S. João Trofa Porto Norte H. S. João Valongo Porto Norte H. S. João Porto Oriental Porto Norte H. S. João Amarante Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) Baião Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) Porto Ocidental Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) Gaia Porto Norte CH V. N. Gaia Entre Douro e Porto Norte CH V. N. Gaia Vouga Fafe Braga Norte H. Braga Guimarães Braga Norte H. Braga Cabeceiras de Braga Norte H. Braga Basto Vizela Braga Norte H. Braga Terras do Bouro Braga Norte H. Braga Vieira do Minho Braga Norte H. Braga Celorico de Basto Braga Norte H. Braga Esposende Braga Norte H. Braga Barcelos Braga Norte H. Braga Vila Verde Braga Norte H. Braga Amares Braga Norte H. Braga Póvoa de Braga Norte H. Braga Lanhoso Vila Nova de Braga Norte H. Braga Famalicão Braga Braga Norte H. Braga Monção Viana do Norte H. Braga Castelo Melgaço Viana do Norte H. Braga Castelo Nível de Resposta

92 9 Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção NORTE Valença Viana do Norte H. Braga Castelo Vila Nova de Viana do Norte H. Braga Cerveira Castelo Caminha Viana do Norte H. Braga Castelo Ponte de Lima Viana do Norte H. Braga Castelo Viana do Castelo Viana do Norte H. Braga Castelo Arcos de Viana do Norte H. Braga Valdevez Castelo Ponte da Barca Viana do Norte H. Braga Castelo Paredes de Viana do Norte H. Braga Coura Castelo Vinhais Bragança Norte CHTMAD Vila Real Bragança Bragança Norte CHTMAD Vila Real Vimioso Bragança Norte CHTMAD Vila Real Miranda do Bragança Norte CHTMAD Vila Real Douro Macedo de Bragança Norte CHTMAD Vila Real Cavaleiros Mogadouro Bragança Norte CHTMAD Vila Real Mirandela Bragança Norte CHTMAD Vila Real Vila Flor Bragança Norte CHTMAD Vila Real Alfândega da Fé Bragança Norte CHTMAD Vila Real Torre de Bragança Norte CHTMAD Vila Real Moncorvo Carrazeda de Bragança Norte CHTMAD Vila Real Ansiães Freixo de Bragança Norte CHTMAD Vila Real Espada-a-cinta Mondim de Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Basto Alijó Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Boticas Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Chaves Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Nível de Resposta

93 92 Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção NORTE Mesão Frio Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Montalegre Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Murça Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Peso da Régua Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Ribeira de Pena Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Sabrosa Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Stª Marta de Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Penaguião Valpaços Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Vila Pouca de Vila Real Norte CHTMAD Vila Real Aguiar Vila Real Vila Real Norte CHTMAD Vila Real CENTRO Armamar Viseu Centro H. Viseu Carregal do Sal Viseu Centro H. Viseu Castro de Aire Viseu Centro H. Viseu Cinfães Viseu Centro H. Viseu Lamego Viseu Centro H. Viseu Mangualde Viseu Centro H. Viseu Moimenta da Viseu Centro H. Viseu Beira Mortágua Viseu Centro H. Viseu Nelas Viseu Centro H. Viseu Oliveira de Viseu Centro H. Viseu Frades Penalva do Viseu Centro H. Viseu Castelo Penedono Viseu Centro H. Viseu Resende Viseu Centro H. Viseu Santa Comba Viseu Centro H. Viseu Dão São João da Viseu Centro H. Viseu Pesqueira São Pedro do Sul Viseu Centro H. Viseu Satão Viseu Centro H. Viseu Sernancelhe Viseu Centro H. Viseu Nível de Resposta

94 93 Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção CENTRO Tabuaço Viseu Centro H. Viseu Tarouca Viseu Centro H. Viseu Tondela Viseu Centro H. Viseu Vila Nova de Viseu Centro H. Viseu Paiva Viseu Viseu Centro H. Viseu Vouzela Viseu Centro H. Viseu Nível de Resposta Aguiar da Beira Guarda Centro CH Univ. Coimbra Almeida Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra Celorico da Beira Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra Fig. de Castelo Rodrigo Guarda Centro CH Univ. Coimbra Fornos Algodres de Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra Guarda Guarda Centro Gouveia Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra H. Viseu CH Univ. Coimbra Manteigas Guarda Centro CH Univ. Coimbra Meda Guarda Centro CH Univ. Coimbra Pinhel Guarda Centro CH Univ. Coimbra Sabugal Guarda Centro CH Univ. Coimbra Seia Guarda Centro CH Univ. Coimbra Trancoso Guarda Centro CH Univ. Coimbra

95 94 Região de Saúde CENTRO Área geográfica / Concelho Vila Nova de Foz Côa Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção Guarda Centro CH Univ. Coimbra Nível de Resposta Belmonte Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Covilhã Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Fundão Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Cova da Beira Centro CH Univ. Coimbra Castelo Branco Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Idanha-a-Nova Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Oleiros Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Penamacor Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Proença-a-Nova Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Sertã Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Vila de Rei Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra Vila Velha de Rodão Castelo Branco Centro CH Univ. Coimbra

96 95 Região Área Distrito CODU Hemodinâmica Nível de de geográfica / de Intervenção Resposta Saúde Concelho CENTRO Espinho Aveiro Centro CH V. N. Gaia Oliveira Azeméis de Aveiro Centro CH V. N. Gaia Ovar Aveiro Centro CH V. N. Gaia Santa da Feira Maria Aveiro Centro CH V. N. Gaia S. João da Madeira Aveiro Centro CH V. N. Gaia Arouca Aveiro Centro CH V. N. Gaia Castelo Paiva de Aveiro Centro CH V. N. Gaia Vale Cambra de Aveiro Centro CH V. N. Gaia Águeda Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Aveiro Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Estarreja Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Albergaria-a- Velha Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Ílhavo Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Oliveira Bairro do Aveiro Centro CH Univ. Coimbra

97 96 Região de Área Distrito CODU Hemodinâmica de Nível de Saúde geográfica / Intervenção Resposta Concelho CENTRO Sever do Vouga Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Vagos Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Anadia Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Mealhada Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Murtosa Aveiro Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Norte Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra / Eiras Coimbra / Sé Nova Coimbra / Sª Cruz Coimbra/ Stº Antº Olivais Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Mira Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Miranda Corvo do Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Mortágua Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Arganil Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Cantanhede Coimbra Centro CH Univ. Coimbra

98 97 Região de Área Distrito CODU Hemodinâmica de Nível de Saúde geográfica / Intervenção Resposta Concelho CENTRO Góis Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Lousã Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Oliveira Hospital Pampilhosa Serra do da Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Penacova Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Tábua Coimbra Centro CH Univ. Coimbra V. N. Poiares Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Sul Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra / Stª Clara Coimbra / S. Martinho do Bispo Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Figueira da Foz Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Alvaiázere Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Ansião Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Castanheira de Pêra Condeixa-a- Nova Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Centro CH Univ. Coimbra

99 98 Região de Área Distrito CODU Hemodinâmica de Nível de Saúde geográfica / Intervenção Resposta Concelho CENTRO Figueiró dos Vinhos Montemor-o- Velho Pedrogão Grande Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Penela Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Soure Coimbra Centro CH Univ. Coimbra Alcobaça Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra Leiria Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra Pombal Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra Porto-de-Mós Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra Batalha Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra Marinha Grande Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra Nazaré Leiria Centro CH Univ. Coimbra Caldas Rainha da Leiria Centro H. Santo André CHL Norte (S Maria) Peniche Leiria Centro CHL Norte (S Maria) Bombarral Leiria Centro CHL Norte (S Maria) Óbidos Leiria Centro CHL Norte (S Maria) Nota- Os concelhos assinalados constituem a área potencial de influência do Hospital de S. André.

100 99 Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção Nível de Resposta LISBOA e VALE DO Alvalade Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Benfica Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) TEJO Loures Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Lumiar Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Odivelas Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Pontinha Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Alenquer Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Alhandra Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Arruda Vinhos dos Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Azambuja Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Póvoa Adrião Stº Lisboa Lisboa CHL Central V. F. Xira Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Cadaval Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Sobral de Monte Agraço Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Lourinhã Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Mafra Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

101 00 Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção Nível de Resposta LISBOA e VALE DO Torres Vedras Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Cascais Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz) TEJO Oeiras Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz) Parede Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz) Ajuda Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz) Alcântara Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz) Carnaxide Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz) Stº Condestável Algueirão / Mem Martins Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria) Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca Amadora Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca Cacém Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

102 0 Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção Nível de Resposta LISBOA e P. Pinheiro Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca VALE DO Queluz Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca TEJO Reboleira Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca Rio de Mouro Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca Sintra Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca Venda Nova Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca Graça Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Lapa Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Luz Soriano Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) S. Mamede Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Stª. Isabel Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Alameda Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Coração Jesus de Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Penha França de Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

103 02 Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção Nível de Resposta LISBOA E VALE DO S. João Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Olivais Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) TEJO Sacavém Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta) Sete Rios Lisboa Lisboa CHL Norte - Santarém Santarém Lisboa CHLC (S Marta) Almeirim Santarém Lisboa CHLC (S Marta) Alpiarça Santarém Lisboa CHLC (S Marta) Cartaxo Santarém Lisboa CHLC (S Marta) Chamusca Santarém Lisboa CHLC (S Marta) Coruche Santarém Lisboa CHLC (S Marta) Rio Maior Santarém Lisboa CHLC (S Marta) Salvaterra Magos de Santarém Lisboa CHLC (S Marta) Abrantes Santarém Lisboa CHL Norte/CHLO Constância Santarém Lisboa CHL Norte/CHLO Mação Santarém Lisboa CHL Norte /CHLO Sardoal Santarém Lisboa CHL Norte (CHLO) Gavião Santarém Lisboa CHL Norte (S Maria)

104 03 Região de Saúde LISBOA E VALE DO Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção Vila de Rei Santarém Lisboa CHL Norte (S Tomar Santarém Lisboa TEJO Ferreira do Zêzere Santarém Lisboa Ourém Santarém Lisboa Torres Novas Santarém Lisboa Alcanena Santarém Lisboa Entroncamento Santarém Lisboa Golegã Santarém Lisboa V. N. Barquinha Santarém Lisboa Ponte de Sôr Portalegre Lisboa Maria) CHL Norte (S Maria) CHL Norte (S Maria) CHL Norte (S Maria) CHL Norte (S Maria) CHL Norte (S Maria) CHL Norte (S Maria) CHL Norte (S Maria) CHL Norte (S Maria) CHL Norte (S Maria) Barreiro Setúbal Lisboa H. Setúbal Alcochete Setúbal Lisboa H. Setúbal Moita Setúbal Lisboa H. Setúbal Montijo Setúbal Lisboa H. Setúbal Almada Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta Seixal Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta Sesimbra Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta Nível de Resposta

105 04 Região de Saúde Área geográfica / Concelho Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção Nível de Resposta LISBOA E Santiago do Cacém Setúbal Lisboa H. D Setubal VALE DO Setúbal Setúbal Lisboa H. D. Setúbal TEJO Alcácer do Sal Setúbal Lisboa H. D Setubal Grândola Setúbal Lisboa H. D Setubal Palmela Setúbal Lisboa H. D Setubal Sines Setúbal Lisboa H. D Setubal Alentejo Distrito Portalegre Portalegre Lisboa H. Espírito Santo Distrito Évora Évora Lisboa H. Espírito Santo Distrito Beja Beja Lisboa H. Espírito Santo / H.D. Faro ALGARVE Lagos Faro Lisboa H.D. Faro Portimão Faro Lisboa H.D. Faro Aljezur Faro Lisboa H.D. Faro Lagoa Faro Lisboa H.D. Faro Monchique Faro Lisboa H.D. Faro Silves Faro Lisboa H.D. Faro Vila do Bispo Faro Lisboa H.D. Faro Faro Faro Lisboa H.D. Faro Albufeira Faro Lisboa H.D. Faro Castro Marim Faro Lisboa H.D. Faro Loulé Faro Lisboa H.D. Faro Olhão Faro Lisboa H.D. Faro Tavira Faro Lisboa H.D. Faro V. R. Stº. António Faro Lisboa H.D. Faro

106 05 Os quadros anteriores podem apresentar informação incompleta atendendo a algumas especificidades geográficas dentro de cada concelho, condicionadas nomeadamente pela rede rodoviária. A atualização destes elementos deverá ser realizada em conjugação com a informação do INEM. Independentemente das recomendações operacionais para as vias verdes coronária e do AVC, releva para o conteúdo deste documento a situação atual das áreas de influência dos diferentes centros de hemodinâmica, com capacidade para realização de angioplastia primária, terapêutica de eleição do enfarte agudo do miocárdio. De uma forma simplificada pode ser afirmado que as áreas definidas num raio de 60 e 90Km, constituem a zona de influência direta desses centros. Poderá assim ser constatada a elevada percentagem de cobertura populacional já existente, motivando a recomendação atual de consolidação das equipas de intervenção dos centros, em detrimento da abertura de novos pontes de rede. Apresenta-se em seguida a última análise da distribuição geográfica e demográfica de zonas de influência por região geográfica (ARS s) realizada em 2009.

107 06 ARS Norte ARS Centro ARS Lisboa e Vale do Tejo

108 07

109 08 ARS Alentejo ARS Algarve