Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação de Oncologia Médica (V.FINAL)

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1 Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação de Oncologia Médica (V.FINAL) 1

2 I - Índice I - Índice 2 II Equipa 3 III - Enquadramento legislativo e histórico 4 IV - Enquadramento da rede 8 V Epidemiologia e Movimento Assistencial 9 VI - Necessidades previsíveis até VII - Caracterização e definição dos diferentes níveis e modelos organizativos de Serviços 16 VIII Requisitos em Oncologia Médica 19 IX - Indicadores e monitorização da Rede 23 X - Definição da Rede 25 XI - Modelo formativo 37 XII - Políticas de qualidade 38 XIII Recomendações 40 XIV Bibliografia 41 XV Anexos 42 Recursos Humanos População 2

3 II - Equipa Rede de Oncologia Médica NUNO MIRANDA MARIA HELENA GERVÁSIO RICARDO DA LUZ JORGE ESPÍRITO SANTO ANTÓNIO MOREIRA DEOLINDA PEREIRA ALBERTO MATIAS 3

4 III - Enquadramento Legislativo e Histórico Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação tecnológica e mobilidade geográfica. Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada e articulada entre si e com os restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as redes de referenciação hospitalar, atualmente designadas de Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR), assumem um papel orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais, perspectivando-se a implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão. Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes Opções do Plano para , bem como o Programa do XIX Governo Constitucional, preconizam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados. Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II Série, n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no Centro da Mudança definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança, com a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar português. No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii) proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade sócio-demográfica de cada região. O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes, designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até 2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR publicadas; (iv) ausência de integração entre RNEHR de diferentes especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados (nos casos em que se possa aplicar), 4

5 contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RNEHR. No primeiro Eixo Estratégico Uma Rede Hospitalar mais Coerente, o GTRH propõe a elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é proposta a revisão das RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e tecnológico. De igual forma, o Plano Nacional de Saúde apresenta um conjunto de orientações, nos eixos estratégicos Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde e Qualidade em Saúde, propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros, consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados. Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados e coordenados, articulados em rede, que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades hospitalares. As RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de especialidade em questão; (ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias, permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) racionalização de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade. Todas estas vantagens podem ser aproveitadas na criação de Redes de Referenciação por Patologia, forma que o circuito dos doentes deverá assumir. Devido à variabilidade da constituição das diversas estruturas multidisciplinares adequadas às várias patologias não é possível que todos os doentes sigam o mesmo percurso. No entanto, é fundamental que as diversas especialidades que participam no circuito doas doentes de uma patologia tenham definidas as suas estruturas básicas. Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os critérios de criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram determinados os princípios aos quais as RNEHR devem obedecer, nomeadamente: a) permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização 5

6 de meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de experiência e competências; e) contribuir para a diminuição dos tempos de espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência. No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º 10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da Saúde SAÚDE XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde , constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido programa ( Rede de Referenciação Hospitalar ) objetivava implementar RNEHR pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção e acesso na saúde. Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS. Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 41 são especialidades predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a elaboração das primeiras RNEHR apenas 23 especialidades se encontram integradas em RNEHR (vide Figura 1), sendo que as alterações ocorridas no SNS nos últimos anos não estão refletidas nas Redes mais antigas. Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação ministerial, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, considera em vigor as RNEHR criadas e implementadas. Figura 1. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas. 6

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8 IV Enquadramento da RNEHR de Oncologia Médica Desde 1990, data da publicação do primeiro Plano Nacional de Oncologia, que a organização de uma Rede de Referenciação em Oncologia foi considerada uma das medidas mais relevantes para a melhoria da qualidade da prestação dos cuidados e para a adequada planificação das necessidades a prover, racionalizando a alocação dos recursos. O Plano Oncológico Nacional , aprovado pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 129/2001, de 17 de agosto, fixou como um dos objetivos estratégicos Definir o conceito de rede de referenciação hospitalar e enunciar as condições a que devem obedecer as unidades terapêuticas para que possam participar na rede e assumir a responsabilidade de diagnosticar e tratar doentes oncológicos. Determinou, ainda, a criação da Rede de Referenciação Hospitalar em Oncologia, definida como um sistema que integra diferentes tipos de instituições, que se articulam entre si para prestarem cuidados especializados em oncologia, numa perspetiva integrada e globalizante, tendo subjacente a otimização dos recursos humanos, dos procedimentos e dos equipamentos. Mas dificuldades de vária ordem impediram uma rápida concretização deste objetivo, e apenas em 2002 foi publicado um documento que instituía a Rede de Referenciação em Oncologia. As recentes alterações legislativas e a necessidade assumida de rever as Redes de Referenciação levaram a que se retomasse este trabalho. Assim, a RNEHR de Oncologia, deve ter como objetivos centrais a melhoria da acessibilidade e da qualidade da prestação de cuidados aos doentes, a adequada planificação da oferta e dos correspondentes investimentos em meios humanos e técnicos, assim como a diferenciação de todo o sistema prestador. Portugal não tem, neste momento, um problema de qualidade na prática da Oncologia, quando medida em termos de sobrevivência. De acordo com o estudo EUROCARE 5 os resultados obtidos em Portugal no tratamento da maioria dos tumores malignos é francamente bom, estando ao nível dos 10 melhores países da Europa comunitária. No entanto, a qualidade vai muito para além da sobrevivência, sendo mais difícil de mensurar itens como a qualidade do atendimento, o grau de satisfação de doentes e de profissionais ou a adequação dos cuidados às necessidades dos doentes e familiares. Por outro lado, também não temos um problema em termos de consumo de recursos. De acordo com um estudo publicado no final de 2013 na revista Lancet Oncology gastamos por doente tratado cerca de metade da média dos 27 países da Europa comunitária, o que nos dá a medida de eficiência da utilização dos recursos e da excelente relação custo/efetividade dos cuidados prestados. É importante manter a alta eficiência do sistema. A European Society for Medical Oncology - ESMO definiu, em position paper publicado em Janeiro de 2014, o perfil do Oncologista Médico, considerando este Especialista o elemento central da prestação de cuidados aos doentes oncológicos, pela sua abrangência de conhecimentos e pela sua intervenção continuada em todos os níveis e momentos de contacto dos doentes com os serviços prestadores. 8

9 A visão da ESMO contempla de forma desenvolvida o exercício da Oncologia em centros não académicos e vê o papel do Oncologista como um Especialista multicapacitado para a intervenção em situações clinicas e condições patológicas muito variadas e para a garantia da continuidade de cuidados a todos os doentes. Simultaneamente com este movimento é essencial garantir formas de auditoria de processo e de resultados, de molde a garantir a real equidade. 9

10 V Epidemiologia e Movimento Assistencial: Preâmbulo Na avaliação da atividade e distribuição de recursos humanos utilizámos a divisão do país em três regiões: Norte, Centro e Sul. As duas primeiras correspondem às áreas das respetivas ARSs e a última compreende as áreas das ARS de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve. Este modelo de análise deriva destas últimas regiões deverem ser observadas na globalidade, já que não são autocontidas em termos de cuidados de saúde, havendo frequente referenciação inter-regional. Embora também ocorram outros casos de referenciação interregional, têm muito menor expressão numérica ou resultam de acordos que na prática transferem a globalidade dos cuidados para outra região, com pouca partilha da tomada a cargo. Internamentos por Doença Maligna Em 2013 houve mais de internamentos por doença maligna, como diagnóstico principal, em Portugal. Internamentos por Diagnóstico Principal de Neoplasia Maligna Neoplasia Maligna do Lábio, Cavidade Oral e Faringe Neoplasia Maligna de Órgãos Digestivos e do Peritoneu Neoplasia Maligna de Órgãos Respiratórios e Intratorácicos Neoplasia Maligna do Osso, Tecido Conjuntivo, Pele e Mama Neoplasia Maligna de Órgãos Geniturinários Neoplasia Maligna de Outros Locais e de Locais não Especificados Neoplasia Maligna do Tecido Linfático e Hematopoiético Tumores Neuroendócrinos Carcinoma In Situ Neoplasias de Comportamento Incerto Neoplasias de Natureza Não Especificada Total Fonte:ACSS, DPS, BDGDH, 2009 a 2013, data da extração 24 Novembro 2014, Distribuição de episódios de internamento por secção de diagnóstico principal, Portaria nº 163/

11 Sessões de Quimioterapia Podemos ver a distribuição das sessões de quimioterapia, para o período , no quadro seguinte. Cerca de 26% das mesmas foram realizadas no Grupo Hospitalar dos Institutos Portugueses de Oncologia. Sessões de Quimioterapia - Hospital de Dia (GDH 410) Hospitais Centro Hospitalar Barreiro\Montijo, E.P.E Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E Centro Hospitalar de Leiria-Pombal, E.P.E Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E Centro Hospitalar de São João, E.P.E Centro Hospitalar de Tras-os-Montes e Alto Douro, E.P.E Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E Centro Hospitalar do Alto Ave, E.P.E Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E Centro Hospitalar do Oeste Centro Hospitalar do Porto, E.P.E Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, E.P.E Centro Hospitalar Setúbal, E.P.E Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, E.P.E Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E Hospital Beatriz Ângelo - Loures Hospital de Braga Hospital de Vila Franca de Xira Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E Hospital Distrital de Santarém, E.P.E Hospital do Espírito Santo - Évora, E.P.E Hospital Garcia de Orta, E.P.E. - Almada Hospital Professor Dr. Fernando da Fonseca, E.P.E Hospital Santa Maria Maior, E.P.E. - Barcelos HPP Hospital de Cascais, Dr. José de Almeida Instituto Português Oncologia F. Gentil - Centro, E.P.E Instituto Português Oncologia F. Gentil - Lisboa, E.P.E Instituto Português Oncologia F. Gentil - Porto, E.P.E Unidade Local de Saúde da Guarda, E.P.E Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E.P.E Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, E.P.E Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, E.P.E Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano E. P. E Unidade Local de Saúde Nordeste, E.P.E Total Os dados constantes são os decorrentes da faturação à ACSS. De molde a aumentar o lastro dos dados de atividade, é apresentado à rente quadro integrador, que inclui diversas fontes. 11

12 Internamento em Oncologia Médica Os Institutos Portugueses de Oncologia concentram 56% dos lugares de internamento em oncologia médica, como se pode verificar pela tabela seguinte. Verifica-se, ainda, em geral uma taxa de ocupação elevada, designadamente, no IPO de Lisboa e no IPO do Porto. De notar que, como em muitas outras áreas de produção no SNS, existem diferentes critérios de registo da atividade, assim como, no caso específico do internamento, diferentes formas organizacionais: internamento dedicado para Oncologia Médica, internamento em camas distribuídas por outro(s) serviço(s), internamento em área preferencial dentro de um Serviço de Medicina ou Cirurgia. Esta variabilidade conduz a uma dificuldade enorme na avaliação da informação. De qualquer forma, o dado verdadeiramente importante, porque corresponde à prática que pretendemos fomentar, é o número de casos a cargo da especialidade de Oncologia Médica. Internamento Oncologia Médica 2013 Instituições Lotação Nº de Dias Internamento Nº de Doentes Saídos - Sem Transf Interna Demora Média Taxa de Ocupação ARS Alentejo Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE ,89 95% ARS Algarve ,16 Centro Hospitalar do Algarve, EPE ,16 78% ARS Centro Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE ,65 75% Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE ,08 73% Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE ,12 100% Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE ,90 75% Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE ,98 23% ARS Norte Centro Hospitalar de São João, EPE ,80 Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE ,80 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE ,08 83% Instituto Português Oncologia do Porto, EPE ,38 86% Hospital de Braga, PPP ,20 ARS LVT Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE ,31 81% Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE ,65 94% Centro Hospitalar de Setúbal, EPE ,68 128% Hospital Garcia de Orta, EPE ,12 80% Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE ,26 105% Hospital de Loures, PPP ,00 Fonte: SICA, 16 março

13 Consulta Externa O movimento das consultas externas apresenta valores que carecem de uma análise aprofundada nos casos em que as instituições apresentam valores que dispares ao que seria de prever atendendo aos oncologistas médicos disponíveis e à população da sua área de influência. Da mesma forma que para o internamento o registo das consultas de oncologia médica não é feito de forma uniforme, dependendo muitas vezes de decisões e interpretações locais, tendo as comparações entre instituições de ser realizada de forma ponderada. Consulta Externa (Oncologia Médica) Instituições dez-13 Total Nacional ARS Alentejo Hospital Espírito Santo de Évora, EPE Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE ARS Algarve Centro Hospitalar do Algarve, EPE ARS Centro Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Centro Hospitalar de Leiria, EPE Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE Centro Medicina de Reabilitação da Região Centro Rovisco Pais Hospital Arcebispo João Crisóstomo Hospital Dr. Francisco Zagalo Hospital José Luciano de Castro ARS Norte Centro Hospitalar de São João, EPE Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Hospital Santa Maria Maior, EPE Instituto Português Oncologia do Porto, EPE Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE Hospital de Braga, PPP ARS LVT Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Hospital Distrital de Santarém, EPE Hospital Fernando da Fonseca, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE Hospital de Cascais, PPP 13 Hospital de Loures, PPP Hospital de Vila Franca de Xira, PPP Centro Hospitalar do Oeste Instituto Gama Pinto Fonte: SICA, 16 março 2015

14 Hospital Registos ROR (2009) Cirurgia Oncológica 2013 Consultas Oncologia Médica 2013 Sessões Hospital de Dia 2013 Especialistas Oncologia Médica 2015 ULS Alto Minho CH SÃO JOÃO CH ALTO AVE CH MEDIO AVE CH PORTO CHEDV CHPVVC CHTS CHTAD CHVNGE HSMMAIOR IPOPORTO ULSMATOSINHOS ULSNORDESTE H BRAGA Total Norte CHCB CHLP CHBV CHUC CHTV HDFF IPOCOIMBRA ULSGUARDA ULSCASTELOB Total Centro CHBM CHLC CHLO CHSESTUBAL CHLN CHMT HDSANTAREM HFF

15 HGO IPOLISBOA HCASCAIS HBANGELO HVFX CHOESTE HEVORA ULSBA ULSLA ULSNA CHA Total SUL Nesta tabela foram introduzidos, e por unidade hospitalar, o número de casos em que foram fonte primária para o registo oncológico (dados de 2009), o número de intervenções cirúrgicas codificadas como oncológicas, e registadas no SIGIC em 2013, o número de sessões de hospital de Dia, de quimioterapia, faturadas em 2013, o número de consultas de Oncologia Médica em 2013 e o número de especialistas de Oncologia Médica. A notar que o Hospital Beatriz Ângelo não existia em 2009, nem havia registo de atividade da Unidade de Saúde do Litoral Alentejano. Rácios entre atividades e atividade /recursos humanos Hospital CIR/ROR CONS/ROR SES/ROR SES/CIR cons/om ror/om sigic/om ULS Alto Minho 0,51 2,91 4,23 8,28 CH SÃO JOÃO 0,85 6,04 4,98 5, CH ALTO AVE 0,97 8,58 4,78 4, CH MEDIO AVE 1,37 20,77 6,48 4, CH PORTO 1,02 6,63 3,55 3, CHEDV 0,71 20,96 6,40 8, CHPVVC 0,80 CHTS 0,84 0,51 0,61 CHTAD 0,78 8,31 4,51 5, CHVNGE 0,92 6,46 6,38 6, HSMMAIOR 0,80 18,19 7,50 9,35 IPOPORTO 0,68 5,68 3,91 5, ULSMATOSINHOS 0,67 9,41 3,35 5,

16 ULSNORDESTE 0,45 7,34 4,11 9,11 H BRAGA 0,99 9,47 6,16 6, Total Norte 0,78 6,90 4,31 5, CHCB 0,85 7,08 4,61 5, CHLP 0,87 4,48 3,43 3,92 CHBV 1,32 17,31 11,30 8, CHUC 0,93 7,66 4,28 4, CHTV 1,63 14,89 7,59 4, HDFF 1,08 5,59 4,36 4,05 IPOCOIMBRA 1,13 12,80 4,83 4, ULSGUARDA 0,77 3,17 1,96 2,55 ULSCASTELOB 2,36 17,35 8,28 3,52 Total Centro 1,06 9,37 4,72 4, CHBM 1,17 22,76 5,50 4, CHLC 0,94 3,88 3,28 3, CHLO 0,85 16,19 5,29 6, CHSESTUBAL 0,71 18,74 3,92 5, CHLN 0,39 5,00 3,44 8, CHMT 0,62 5,40 4,20 6, HDSANTAREM 0,73 4,70 4,22 5, HFF 0,47 10,47 5,53 11, HGO 0,75 5,09 3,82 5, IPOLISBOA 0,67 4,29 3,99 5, HCASCAIS 1,69 HBANGELO 4, HVFX 0,78 7,71 2,65 3, CHOESTE 0,45 12,31 7,03 15, HEVORA 0,80 16,86 5,94 7, ULSBA 0,42 9,33 6,39 15,12 ULSLA 13,27 ULSNA 0,47 12,73 3,09 6,52 CHA 0,62 9,01 4,62 7, Total SUL 0,71 7,79 4,32 6, Através do relacionamento dos dados da tabela anterior, é possível construir diversos índices, para uma leitura crítica da atividade. Relacionámos o nº de cirurgias com número de casos registados; o nº de consultas de Oncologia Médica com os casos registados; o nº de 16

17 sessões de Hospital de Dia de quimioterapia com o nº de registos, o nº de sessões de QT com o nº de cirurgias, o nº de consultas de Oncologia Médica com o nº de Oncologistas Médicos, o nº de casos registados com o nº de oncologistas médicos e o nº de cirurgias oncológicas com o nº de oncologistas médicos. É necessário realizar uma leitura atenta dos dados e não esquecer que os registos no ROR são de 2009, o que modifica a leitura, atendendo à abertura posterior do Hospital Beatriz Ângelo, o que explica algumas disparidades de números no CHLN. Por outro lado, como se trata de fontes primárias de registo, existe referenciação posterior ao diagnóstico, que não é percebida e se traduz em modificações do índice registados/operados. Existe óbvia disparidade na distribuição de recursos humanos, ao longo do país e interinstituições. No estudo da relação entre o número de novos casos registados e o número de Oncologistas, existe uma diminuição significativa de Norte (294 casos por médico), para o Centro (346 casos por médico) e para o Sul (422 casos por médico). Por outro lado, alguns números registados de consultas de Oncologia Médica são na realidade impossíveis, o que leva a concluir que em alguns hospitais são registadas consultas de Oncologia Médica realizadas por outros especialistas. É necessário um modelo uniforme e nacional de registo. Realizando a análise por distrito, e de acordo com os casos registados, já não pela fonte primária mas pelo local de residência, e cruzando estes dados com o número de oncologistas em cada distrito temos a seguinte tabela: DISTRITO CASOS NO ROR CASOS PRIMÁRIOS ONCOLOGISTAS RATIO CASOS/ONC V do Castelo Braga Vila Real Bragança Porto Aveiro Guarda Viseu Coimbra Cast Branco Leiria Santarém Lisboa Setúbal Portalegre Évora Beja Faro

18 Nesta tabela observa-se uma diferença significativa entre o número de casos registados por local de residência (registos ROR) e os casos registados por fonte primária. Para esta diferença contribuem dois fatores: os casos que são tratados em mais do que uma instituição são duplicados nos registos primários e os casos de tumores da pele do tipo basalioma, embora presentes nos registos primários são suprimidos, para esta análise, nos números do ROR. A tabela acima evidencia algumas assimetrias regionais na distribuição dos profissionais. A não esquecer que a divisão por distritos não é respeitada na distribuição de áreas de hospitais e que alguns distritos-fronteira estão repartidos entre mais do que uma ARS. No entanto, para uma perceção global da repartição de casos e de recursos humanos a tabela supra é rica em informação. 18

19 VI Necessidades previsíveis até 2019 Para que um serviço de oncologia médica garanta a qualidade, a continuidade dos tratamentos e a cobertura adequada da população, o número mínimo de especialistas deve ser três, devendo existir pelo menos 100 novos doentes/ano na consulta de oncologia médica. Os serviços de Oncologia Médica devem ser analisados pela sua integração na Unidade prestadora de cuidados, não sendo possível analisá-los separadamente. Este facto advém da sua carteira de serviços depender de outros serviços conexos. Consideramos quatro tipo de Unidades: 1 Centros Oncológicos Integrados 2 Centros Clínicos Oncológicos 3 Serviços de Oncologia 4 Unidades de proximidade 1 - Centros Oncológicos Integrados Este grupo é integrado por estruturas com organização matricial, que acomodem Serviços de Especialidade e Clínicas Multidisciplinares por patologia. Estas Unidades distinguem se essencialmente por aliarem a multidisciplinaridade, para cada caso individual, à perspetiva global. É necessário que disponibilizem as principais modalidades de tratamento, que tenham atividade desde a prevenção, ao rastreio, ao diagnóstico, ao tratamento, à reabilitação e ao cuidar do fim-de-vida. Devem ter internamento dedicado, atendimento não programado 24/24, com oncologista permanente, e unidade de cuidados intensivos local. Devem ter atividade tanto na prestação de cuidados, como na educação e na investigação e participarem ativamente em grupos internacionais. Estas Unidades devem ter preocupações particulares com os tratamentos complementares, nomeadamente com a reabilitação e com a psico-oncologia, e devem ter organizadas clínicas de sobreviventes, para atender às necessidades particulares deste grupo de doentes. Dentro deste grupo de Unidades é desejável a sub-especialização, nomeadamente cirúrgica. Estas Unidades devem ser capazes de aferir resultados, nomeadamente em termos de sucesso terapêutico. Estas Unidades devem fomentar uma cultura de colaboração com outros centros, tanto para a promoção da centralização da patologia rara, como com a abertura de consultas multidisciplinares a Serviços de menor dimensão. É neste grupo de instituições que devem estar sediadas as consultas de cancro familiar. Estas Unidades devem acomodar o tratamento da maioria dos cancros raros, problema analisado em separado. 19

20 Este primeiro grupo de unidades é, atualmente, constituído pelos IPOs, sendo desejável algum desenvolvimento em setores pontuais, nomeadamente a consolidação das clinicas multidisciplinares nos três IPOs e a abertura de atendimento não programado e de cuidados intensivos em Coimbra. 2 Centros Clínicos de Oncologia O segundo grupo de Unidades corresponde à departamentação da Oncologia dentro de um Hospital. O grande objetivo é a existência de uma cultura oncológica, que coloque o doente no centro da ação, tornando o processo de tomada a cargo do doente como um ato único, e não uma soma de atos e serviços. Devem possuir internamento dedicado para Oncologia, estrutura organizada em clínicas multidisciplinares, circuito de atendimento não programado com oncologista disponível em permanência. Devem disponibilizar uma gama alargada de tratamentos em oncologia localmente, incluindo as principais modalidades de tratamento, nomeadamente cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Devem fornecer um conjunto de tratamentos complementares, nomeadamente em termos de reabilitação, psico-oncologia e apoio à reintegração familiar e social dos doentes. Devem também garantir a realização de atividades de formação e de investigação clinica em oncologia. O elemento diferenciador destas unidades é a forma integrada de organização da oncologia, ultrapassando a separação habitual, por especialidades. A organização matricial, com base em patologias, é o fator chave. Consideramos não existirem atualmente unidades com este tipo de perfil, mas pensamos que este deve ser o objetivo para um número significativo de unidades existentes, vindo a ser polos aglutinadores regionais fundamentais. A evolução para este tipo de tipologia depende, em muito, da massa crítica local, devendo ser este o objetivo dos hospitais universitários e daqueles que se queiram assumir como líderes a nível regional 3 Serviços de Oncologia O terceiro nível, unidades de oncologia, corresponde à tipologia mais básica, com um serviço de Oncologia Médica, com o mínimo de três especialistas, e que deve assegurar consultas multidisciplinares locais para a patologia mais frequente (pelo menos mama, cólon e próstata). Nos casos em que não se justifique a formalização de uma consulta multidisciplinar, pela raridade local da patologia ou pela inexistência de meios técnicos ou humanos críticos para a decisão, devem estes serviços estabelecer formas de afiliação. 20

21 Estas unidades devem ter capacidade de internamento a cargo, ou seja, internamento em serviço próprio ou em outro serviço, mas com a tomada a cargo dos doentes pela Oncologia Médica, e ter circuitos de atendimento não programado e de urgência estabelecidos. 4 Unidades de proximidade Poderão, ainda, existir unidades de proximidade em hospitais que não disponham destas tipologias de serviço. Estas estruturas, com natureza provisória, devem ter o mínimo de 0,4 ETC de Oncologia Médica e a sua deslocação 3 vezes por semana. até ao final de 2015, e evoluir até 2020 para um mínimo de 1 ETC. Estas unidades devem estar formalmente afiliadas a um dos centros da Rede (Serviço, Centro Clínico ou Centro Integrado), para garantir a continuidade de cuidados e completar a estruturação da rede. Neste nível de estruturas deve estar claro qual o circuito de atendimento dos doentes, fora das horas de permanência do Oncologista, e em particular para as complicações do tratamento ou da doença. Estas tipologias devem dar resposta a uma população mínima de habitantes. Para além desta regra básica é necessário atender à dispersão geográfica, defendendo também, que em casos selecionados, existam unidades para populações de menor dimensão. As necessidades atuais de oncologistas médicos são de 20/ Considera-se que o número de oncologistas médicos deve evoluir de 20/ para 30/ , ao longo dos próximos dez anos, de acordo com o aumento das necessidades decorrentes do aumento de incidência e de complexidade dos tratamentos, bem como do aumento da prevalência. Os doentes tratados em unidades de proximidade devem ter os seus planos terapêuticos validados em Consulta Multidiscilplinar do Centro em que estão afiliados. As unidades de proximidade integram oncologistas médicos dos hospitais com serviços de oncologia médica que se deslocam a hospitais sem esse serviço. Assegura-se, assim, a proximidade garantindo, também, a qualidade inerente a um volume mínimo de trabalho. Neste modelo a responsabilidade do tratamento é do serviço de origem dos médicos, funcionando o hospital de proximidade como um posto avançado de consulta. As unidades de proximidade devem garantir a continuidade de cuidados, os cuidados de urgência, bem como, a assistência às eventuais complicações do tratamento. As unidades de proximidade devem ser negociadas entre os hospitais constituídos como Centros da Rede e as ARS. A afiliação pode ser de proximidade e/ou complementaridade. 21

22 VII Cancros Raros Os Cancros Raros são um problema particular no campo da Oncologia. No seu conjunto correspondem a 20% de todos os novos casos de cancro, e são atualmente definidos como as neoplasias com uma incidência < 6 / habitantes. Existe um movimento europeu para a centralização deste tipo de patologias, num número reduzido de centros, com o propósito de oferecer a mesma qualidade assistencial a todos os doentes, e com o objetivo de aumentar o conhecimento e melhorar os resultados, no tratamento destes doentes. Os desafios que colocam estes doentes começam no diagnóstico, que é muitas vezes difícil e muito dependente da experiência do patologista, à abordagem inicial, que quando desadequada pode comprometer definitivamente os resultados finais, e ao adequado plano terapêutico e de monitorização, que envolve frequentemente a utilização judiciosa de meios complementares sofisticados. Mesmo a transmissão de informação ao doente, relacionada com a sua patologia, está criticamente associada à experiência do centro onde o doente é tratado. Nestes casos a cultura de multidisciplinaridade é ainda mais importante, para que o doente se sinta e esteja seguro. Para além dos médicos, é também determinante nestes doentes, a experiência da equipa de enfermagem e de outros profissionais. Estes doentes necessitam de muitos circuitos associados ao seu processo, como reabilitação, técnicas especiais de reconstrução e outras, que dificilmente são colocados em prática em centros de pequena dimensão. A criação de centros de referência para patologias particulares, tenta obviar a eventual desigualdade no acesso a cuidados de qualidade, privilegiando a centralização destes casos em centros de reconhecida capacidade. Em alguns cancro raros a centralização deve ser imediata, a saber: Tumores neuroendócrinos Sarcomas Ósseos Sarcomas de partes moles Tumores da cabeça e pescoço Tumores do esófago Germinomas Timomas Mesoteliomas Tumores do peritoneu 22

23 Tumores das vias biliares Parte destes doentes poderão ser tratados em modalidade de partilha de cuidados, entre Unidades mais diferenciadas e Unidades mais periféricas, de acordo com as necessidades particulares dos doentes, em cada momento do seu percurso. A centralização destes casos obedece não a critérios estritos de quantidade, mas à capacidade de reunir equipas multimodais necessárias e com experiência e capacidade técnica adequada às melhores práticas. Em muitos casos a necessidade de centralização não se prende diretamente com a Oncologia Médica, mas sim com outras especialidades. Este movimento deve ser integrado na estratégia dos centros de referência. 23

24 VIII Caracterização e definição dos diferentes níveis e modelos organizativos de serviços A análise da documentação internacional permite-nos afirmar que não existe um modelo internacional que se adapte à realidade portuguesa, pelo que é necessário criar um modelo organizativo que seja adequado a esta realidade específica. A prestação de cuidados em oncologia deve garantir: A Consultas Multidisciplinares de Decisão Terapêutica Para todos os doentes, o planeamento terapêutico deve ser estabelecido em reunião multidisciplinar, com participação das valências que possam estar envolvidas na prestação de cuidados, antes da primeira abordagem terapêutica (excepto em situações que requerem tratamento urgente). O relatório da reunião multidisciplinar deve ser parte integrante do processo do doente. Na reunião multidisciplinar devem ser estabelecidos a estratégia, os requisitos técnicos e o nível de diferenciação necessário para a realização do tratamento e para a continuidade de cuidados. O doente deve ser informado das diferentes fases de tratamento propostas e respectivos timings. B - Protocolos terapêuticos Protocolos terapêuticos Os Centros da Rede devem dispor de protocolos escritos que orientem a abordagem e tratamento dos doentes, segundo princípios de qualidade, efectividade e boa relação custo / benefício. Nestes protocolos devem ser tidas em conta as normas de avaliação nacionais ou, na sua ausência, avaliações reconhecidas internacionalmente. Os doentes devem ter acesso à inovação terapêutica de acordo com os conhecimentos científicos disponíveis. C - Diagnóstico anatomo-patológico O relatório anatomo-patológico deve obedecer aos requisitos mínimos de qualidade e validação. a. Quando um doente é tratado em instituição diferente daquela em que o diagnóstico foi efectuado o diagnóstico anátomo-patológico da neoplasia deve ser objecto de uma revisão por um anátomo-patologista da instituição onde o doente irá ser tratado. b. É recomendável que os serviços de anatomia patológica de menor dimensão ou de recursos menos diferenciados requeiram segunda opinião nas patologias neoplásicas raras, pré-neoplásicas ou lesões de fronteira, em que o anatomo-patologista considere a sua experiência limitada. c. A dupla leitura dentro do mesmo serviço é recomendável como processo periódico de controlo de qualidade interna. A dupla leitura é 24

25 particularmente recomendável sempre que o diagnóstico se basear em biópsia(s) e sempre que se tratar de lesões de fronteira D - Valências a garantir pelos Centros da Rede: O Hospital que assume o tratamento de doentes oncológicos deve promover a continuidade e a globalidade dos cuidados. a. Quando a instituição que assume o início do tratamento não dispõe dos recursos técnicos ou humanos necessários para a continuidade global dos cuidados deverá estabelecer os necessários protocolos ou acordos com outras instituições. b. A Instituição deve possuir protocolos para assegurar a assistência dos doentes que necessitam: i. Tratamento em cuidados intensivos ii. iii. iv. Tratamento de neutropenia febril Suporte transfusional Atendimento não programado v. Intervenções no sentido de restabelecer a estética e/ou a função (ex. reconstruções mamárias; próteses penianas; reabilitação motora). vi. vii. viii. ix. Cuidados psico-oncológicos Cuidados paliativos (hospitalares e domiciliários) Controle da dor Cuidados continuados E - Comissão de Coordenação Oncológica O Hospital reconhecido como Centro da Rede para o tratamento de doentes oncológicos deve possuir uma Comissão de Coordenação Oncológica (CCO), em funcionamento regular (Portaria nº 420/90). F - Registo Oncológico O Hospital reconhecido como Centro da Rede para o tratamento de doentes oncológicos deve assegurar e manter actualizado o Registo Oncológico hospitalar, reportando regularmente os novos casos e o seu seguimento ao respetivo Registo Oncológico Regional (Portaria nº 35/88 de 16 de Janeiro). G - Avaliação de qualidade De acordo com os programas de qualidade em Saúde, a definir pelo Departamento da Qualidade na Saúde da Direção Geral de Saúde, os Centros da Rede de Oncologia Médica deverão promover a avaliação regular da sua atividade. 25

26 IX - Requisitos dos Centros da Rede de Oncologia Médica Competências técnicas individuais a. Os doentes propostos para tratamento sistémico devem ser avaliados por oncologista médico b. A estratégia e sequência do tratamento anti-neoplásico sistémico devem ser coordenadas por oncologista médico. c. Os protocolos / regimes terapêuticos devem ser prescritos por oncologista médico. d. Os ciclos terapêuticos integrantes de um programa terapêutico devem ser supervisionados por oncologista médico. e. Nos Serviços, Departamentos ou Centros Integrados de Oncologia também poderão colaborar outros especialistas médicos com formação e dedicação dominante da sua prática ao tratamento sistémico de doentes oncológicos. f. A preparação de fármacos anti-neoplásicos deve ser feita por ou sob supervisão de farmacêutico com formação e treino específicos na área oncológica. Requisitos hospitalares a-- Área de ambulatório com gabinetes de consulta em número adequado de acordo com as necessidades; b - Hospital de Dia com cadeirões e camas para tratamentos mais demorados ou complexos, com os necessários equipamentos de segurança; c Área de atendimento não programado para as situações agudas (por toxicidade ou progressão da doença) d- Ter internamento em espaço dedicado. e- O hospital deve assegurar, internamente ou por protocolo com outra instituição, a colocação de cateteres intra-venosos para administração de tratamento anti-neoplásico. f- A preparação dos fármacos anti-neoplásicos deve ser feita preferencialmente no âmbito dos serviços de Farmácia Hospitalar, em instalações que cumpram o estabelecido nas normas aplicáveis à preparação de medicamentos, por técnico(s) qualificado(s), de forma a minimizar os riscos para os doentes e os operadores. i. Para hospitais que não disponham de uma unidade autónoma e que não disponham de recursos para o seu desenvolvimento, a 26

27 preparação de fármacos anti-neoplásicos poderá ser efectuada noutra instituição, mediante a elaboração de um protocolo, onde conste de forma objectiva: metodologia de pedido dos fármacos; preparação dos fármacos; transporte dos fármacos; controlo de qualidade em todo o processo (desde o pedido até à administração no doente e identificação de eventuais efeitos colaterais). g- O Centro deve possuir enfermeiros com formação e competências na abordagem do doente oncológico, com treino particular na administração de fármacos anti-neoplásicos h- Devem existir planos de formação contínua para os grupos profissionais envolvidos no tratamento dos doentes oncológicos Requisitos organizacionais Os doentes têm direito a ter uma consulta de orientação multidisciplinar para decisão terapêutica. Nessa reunião, é validada a estratégia terapêutica e a boa capacidade técnica do Centro para o tratamento indicado. A mesma deve ficar registada no processo clínico e incluirá a identificação dos profissionais presentes, as decisões tomadas e o responsável por transmitir a informação ao doente. O resultado da consulta de grupo deve ser transmitido ao médico de família, devendo existir uma obrigatoriedade na transmissão de informação no início do tratamento, nas mudanças de tratamento e no final do mesmo. Deverá estar identificado o médico responsável por tomar o doente a cargo e o contacto para quem o doente poderá recorrer se necessitar. Os serviços de urgência devem identificar os doentes que a ela recorrem que estejam em tratamento oncológico de forma a poderem identificar situações decorrentes da doença/tratamentos. Os serviços devem assegurar o circuito de urgências das complicações decorrentes do tratamento e da doença Os cuidados paliativos são parte integrante dos cuidados oncológicos e devem estar presentes desde o início dos cuidados sempre que se preveja que venham a ser necessários. Deve existir, também, uma articulação estreita com outras áreas que tenham intervenção no tratamento oncológico como: unidades de reabilitação, cirurgia de reconstrução e suporte nutricional. Deve estar contemplado o atendimento de Psico-Oncologia e o apoio por Assistente Social. 27

28 Reuniões de revisão de morbilidade e de mortalidade devem realizar-se regularmente reuniões em que se discutem e avaliam a morbilidade e a mortalidade em cada serviço. Deve também estar disponível um Relatório anual de atividade, contendo avaliação de resultados, atividade por sectores e por médico Internamento: Atualmente existem diversas realidades no internamento designadamente: Doentes internados no serviço de oncologia médica; Doentes internados noutros serviços mas a cargo da oncologia médica; Doentes do foro da OM internados noutro serviço a cargo de outro serviço; Tomada a cargo informal pela oncologia médica. A Oncologia Médica deve ter os seus doentes internados a seu cargo, independentemente de poderem estar internados fisicamente no serviço de Oncologia Médica ou noutro. Contudo a existência de um espaço de internamento próprio contribuirá para promover a formação e a adequação dos cuidados quer médicos, quer de enfermagem às necessidades específicas dos doentes oncológicos. Clínicas de sobreviventes A definição de sobreviventes, como os doentes que ultrapassam a doença oncológica, ficando livres de tratamentos anti-neoplásicos (habitualmente convencionado como um período mínimo de cinco anos) corresponde a uma nova população de doentes, com necessidades particulares. O peso crescente dos cuidados associados a esta população, medida do nosso sucesso, coloca desafios aos serviços de oncologia, que têm de ser urgentemente resolvidos. Os Centros da Rede deverão estruturar o acompanhamento destes doentes em duas modalidades: acompanhamento partilhado com os cuidados primários e clinicas de sobreviventes. A opção por qualquer um destes modelos, e doente a doente, deve ser tomada de acordo com as necessidades de cada doente, assegurando a acessibilidade. Nestes doentes deve-se optar por uma lógica de promoção da saúde, através de estilos de vida saudáveis. A necessidade de clínicas de sobreviventes advém de três ordens de razões: 1- Doentes submetidos a tratamentos de reconhecida toxicidade tardia. 28

29 2- Doentes com esperança de vida muito longa, para os quais existe pouco conhecimento sobre os efeitos a longo prazo, particularmente para as novas modalidades de tratamento. 3- Doentes com uma perspetiva razoável de remissão de longa duração, mas que mantêm risco significativo de recaída. No primeiro grupo de doentes encontram-se os submetidos a modalidades combinadas de quimio e radioterapia, os submetidos a quimioterapia intensiva, particularmente em idades precoces e os sujeitos a cirurgias mutilantes. Este grupo de doentes deve ser seguido para a vida, com preocupações particulares na sua reintegração completa. Devem ter um programa de monitorização das toxicidades mais frequentes, pró-ativo, com particular atenção à ocorrência de segundas neoplasias. Deve também ser privilegiada a promoção da saúde, pela adoção de estilos de vida saudáveis. No segundo grupo, onde incluímos os doentes submetidos a tratamentos com novas drogas ou os doentes tratados com intenção curativa, os programas de monitorização devem ser partilhados com os cuidados de saúde primários, mantendo sempre âncoras no serviço de Oncologia, que assegurem o registo e tratamento adequado das complicações tardias. No terceiro grupo o fator mais importante é a disponibilização de canais fáceis para nova referenciação, quando a tomada a cargo do follow-up não é efetuada pelo serviço de origem. 29

30 X - Arquitectura da Rede A rede foi estruturada tomando como base três regiões: Norte, Centro e Sul. As duas primeiras correspondem às Regiões de Saúde com o mesmo nome e a última engloba as Regiões de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve, atendendo ao caráter complementar que estas têm entre si. Nos quadros que seguem apresentamos a análise da situação de cada uma das regiões e a proposta de desenvolvimento. No primeiro quadro apresentamos a proposta de reorganização da Região Norte Hospitais IPO Porto Norte CH São João CH Porto Unidades tipo I Unidades tipo II Unidades tipo III Unidades de proximidade Sem unidade de oncologia C.H.T.A.D. CHVNGE ULS Matosinhos ULS Alto Minho ULS NORDESTE CH BRAGA CHEDV CHAA Proposta de reorganização da Região Norte, de acordo com a tipologia Definida. CHTS CHVC HOSPITAL SANTA MARIA MAIOR CHMA 30