UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

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1 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA INSUFICIÊNCIA DA VEIA SAFENA MAGNA NOS PACIENTES PORTADORES DE VARIZES PRIMÁRIAS DE MEMBROS INFERIORES PELO MAPEAMENTO DÚPLEX E FOTOPLETISMOGRAFIA ANA PAULA MORBIO Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bases Gerais da Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista UNESP para obtenção do título de Doutor em Bases Gerais da Cirurgia Orientador: Prof. Dr. Hamilton Almeida Rollo BOTUCATU SP 2011

2 2 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE Morbio, Ana Paula. Avaliação quantitativa da insuficiência da veia safena magna nos pacientes portadores de varizes primárias de membros inferiores pelo mapeamento dúplex e fotopletismografia / Ana Paula Morbio. - Botucatu, 2011 Tese (doutorado) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2011 Orientador: Hamilton Almeida Rollo Capes: Varizes. 2. Veias - Doenças. 3. Insuficiência venosa. Palavras-chave: Fotopletismografia; Insuficiência Venosa; Mapeamento Duplex; Veia Safena Magna.

3 3 SUMÁRIO RESUMO... 4 ABSTRACT INTRODUÇÃO OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODO ANÁLISE ESTATÍSTICA ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 98

4 4 RESUMO Morbio AP. Avaliação quantitativa da insuficiência da veia safena magna nos pacientes portadores de varizes primárias de membros inferiores pelo mapeamento dúplex e fotopletismografia (tese). Botucatu/SP: UNESP Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu; INTRODUÇÃO: A doença venosa crônica (DVC) é uma doença comum com conseqüências sócio-econômicas importantes. O refluxo é uma das principais causas da DVC. Detectar e quantificar o refluxo são medidas importantes no diagnóstico de insuficiência venosa crônica. A avaliação quantitativa da DVC pode ser realizada por meio de métodos invasivos e não invasivos. Os métodos não invasivos, quantitativos, são: fotopletismografia (FPG), pletismografia a ar e o mapeamento dúplex. O MD, padrão-ouro, permite a detecção e quantificação acurada do refluxo em veias individuais, pela medida da duração do refluxo ou tempo de fechamento da válvula, além de proporcionar informações anatômicas e funcionais relevantes para direcionar o tratamento de veias varicosas. Nos pacientes com varizes primárias dos membros inferiores a veia safena magna (VSM) é freqüentemente acometida, especialmente por refluxo na junção safeno-femoral (JSF), por insuficiência da válvula ostial. A avaliação da VSM é importante porque a sua preservação traz vantagens, pois a mesma tem sido utilizada como substituto arterial em doenças degenerativas, como a doença arterial obstrutiva crônica dos membros inferiores, na revascularização miocárdica e nos traumas vasculares de extremidades. Estudos já publicados mostraram que o MD permite avaliar as alterações morfológicas e funcionais da VSM e quantificá-las, porém dúvidas permaneceram em relação ao valor destes

5 5 parâmetros para a real quantificação do refluxo venoso, especialmente o tempo de refluxo. Deste modo, ter uma metodologia que possa avaliar se a VSM ainda pode ser utilizada como substituto arterial mesmo quando comprometida em seus estágios iniciais torna-se necessária. OBJETIVO: O presente estudo visou investigar prospectivamente uma possível correlação de intensidade do volume de refluxo na junção safeno-femoral (JSF) e no tronco da veia safena magna (VSM) com suas alterações anatômicas, verificadas no mapeamento dúplex. Esses parâmetros foram também relacionar com a classificação da gravidade clínica CEAP e exames fotopletismográficos em pacientes portadores de varizes primárias dos membros inferiores. Comparar a obtenção do refluxo pela compressão automática e manual. MÉTODO: Estudo transversal, analítico, de uma série consecutiva de casos. Foram incluídos no estudo 40 membros inferiores de 31 pacientes que preencheram os critérios de inclusão do protocolo da avaliação da Veia Safena Magna e foi realizado no Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Dos 40 membros inferiores avaliados, 19 membros pertenceram aos CEAP 2 e 3; e os outros 21 aos CEAP 4, 5 e 6. Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação clínica, exame de Fotopletismografia (FPG) e Mapeamento Dúplex (MD). Na avaliação clínica das varizes primárias foi utilizada a classificação CEAP. O MD foi realizado em dois momentos. Primeiramente, o MD foi realizado de acordo com a rotina do Laboratório Vascular. Num segundo momento, foram selecionados os exames aos quais os pacientes apresentavam uma insuficiência de veia safena magna (VSM), com refluxo na junção safeno-femoral (JSF). O diâmetro da VSM foi medido em 6 níveis diferentes do membro inferior: coxa proximal próximo à junção safeno femoral (JSF), coxa média (CM), borda superior da patela na coxa

6 6 inferior (CI), ponto do joelho (PJ), perna superior (PS) e perna inferior (PI). O refluxo venoso foi desencadeado pela interrupção da compressão (a pressão de 100mmHg) e descompressão distal da perna feita pelo manguito pneumático com deflação automática; e também pela compressão e descompressão manual feita no mesmo nível do manguito. RESULTADOS: O volume de refluxo (VR) na VSM se correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre VR e alterações anatômicas. O tempo de refluxo (TR) na VSM se correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre TR e alterações anatômicas. Não houve correlação entre o VR e o TR. Não houve diferença significativa entre o VR e a classificação clínica CEAP, ao passo que houve diferença significativa entre o TR e a gravidade clínica da classificação CEAP. O VR e o TR não se correlacionaram com a Fotopletismografia (FPG). O VR obtido pela compressão e descompressão automática se correlacionou com o VR obtido pela compressão e descompressão manual, assim como o TR obtido pela compressão e descompressão automática se correlacionou com o TR obtido pela compressão e descompressão manual. O índice de refluxo venoso (IRV) não se correlacionou com o VR, assim como não se correlacionou com o tempo de reenchimento venoso (TRV) obtido pela FPG. O IRV se correlacionou com o TR e com os pontos de drenagem da veia safena magna (VSM). Houve associação significativa do IRV com a gravidade clínica da classificação CEAP, nos pontos em coxa proximal em região de JSF (JSF) e em coxa média (CM), com a compressão e descompressão automática, e em CM com a compressão e descompressão manual. Não houve diferença significativa entre o IRV e alterações anatômicas, assim como não houve também diferença significativa entre IRV e grau de acometimento das varizes. Não houve correlação entre o tempo de

7 7 fluxo ejetado com o tempo de refluxo, independente do método de compressão e descompressão. Houve correlação entre o volume de fluxo ejetado com o volume de refluxo, independente do método de compressão e descompressão. CONCLUSÃO: O VR e o TR foram maiores quando os diâmetros da VSM estavam aumentados e quando a mesma estava tortuosa, sugerindo que estas alterações quando verificadas pelo MD indicam que a VSM já está muito comprometida pela doença varicosa, permitindo desse modo auxiliar na decisão de preservar ou não a VSM. Este estudo também mostrou que a técnica de compressão e descompressão feita manual é tão eficaz quanto à produzida pelo equipamento automático de compressão padronizada. Palavras-chaves: Fotopletismografia; insuficiência venosa; mapeamento dúplex; varizes; veia safena magna; refluxo venoso.

8 8 ABSTRACT Morbio AP. Quantitative evaluation of the insufficiency of the great saphenous vein of patients with primary varicose veins of the lower limbs by means of duplex scanning and photoplethysmography (thesis). Botucatu/SP: UNESP - São Paulo State University, Botucatu Medical School; INTRODUCTION: The chronic venous disease (CVD) is a common disease with socio-economic consequences. Reflux is one of the main causes of CVD. Detecting and quantifying the reflux are important steps in the diagnosis of chronic venous insufficiency. The quantitative evaluation of CVD may be performed by means of invasive and non-invasive methods. Non-invasive quantitative methods are: photoplethysmography (FPG), air plethysmography and duplex scan. The DS, gold standard, allows the detection and quantification accurate measurement of the vein reflux individual, by the measure of length of reflux or time of valve closure, in addition to providing functional and relevant anatomical information to guide the treatment of varicose veins. In patients with primary varicose veins of the lower limbs the great saphenous vein (GSV) is frequently affected, especially by reflux in the saphenofemoral junction (SFJ), because of the failure of the ostial valve. The evaluation of the GSV is important because its preservation brings advantages so that it has been used as a replacing arterial in degenerative diseases such as chronic obstructive arterial disease of the lower limbs, in myocardial revascularization and in vascular trauma of the extremities. Studies already published showed that the DS makes it possible to evaluate the morphological and functional alterations of the GSV and quantifies them, but doubts remained in relation to the value of these parameters

9 9 for the real quantification of venous reflux, especially the time of reflux. In this way, have a methodology that can assess whether the GSV can still be used as an arterial substitute even when committed in its early stages it becomes necessary. AIM: The aim of this study was to investigate prospectively the possible correlation of intensity of the volume of reflux in the saphenofemoral junction - (SFJ) and in the trunk of the great saphenous vein (GSV) with its anatomical alterations, verified in duplex scan. These parameters were also correlated with the severity classification CEAP and photoplethysmograhical exams in patients with primary varicose veins of the lower limbs. Compare the obtainment of reflux by automatic and manual compression. METHODS: Cross-sectional analytical study, of a series of consecutive cases. The study included 40 limbs of 31 patients who met the inclusion criteria of the protocol of the evaluation of the Great Saphenous Vein and was performed at the Vascular Laboratory of the Hospital das Clinicas of School of Medicine of Botucatu UNESP. Among 40 lower limbs, 19 members belonged to the CEAP 2 and 3; and the other 21 to CEAP 4, 5 and 6. All individuals were submitted to clinical evaluation, examination, Photoplethysmography (FPG) and Duplex scanning (DS). In the clinical evaluation of primary varicose veins was used to the CEAP classification. All individuals were submitted to clinical evaluation, photoplethysmography examination (FPG) and duplex scanning (DS). In the clinical evaluation of primary varicose veins was used to the CEAP classification. The DS was performed in two stages. First, the DS was performed according to the routine of Vascular Laboratory. In a second moment, the exams were selected to which the patients had a failure of the great saphenous vein (GSV), with reflux in the sapheno-femoral junction (SFJ). The diameter of the GSV was measured at 6 different levels of the lower limbs: proximal thigh next to the

10 10 sapheno-femoral junction (SFJ), medium thigh (MT), upper border of the patella in the lower thigh (LT), knee point (KP), upper leg (UL) and lower leg (LL). The Venous reflux was triggered by the interruption of the compression (pressure of 100mmHg) and distal decompression of leg made by pneumatic cuff with automatic deflation; and also by manual compression and decompression made at the same level of the cuff. RESULTS: The volume of reflux (VR) in GSV correlated with the points of medium diameter and there was significant difference between VR and anatomical changes. The time of reflux (TR) in GSV correlated with the points of medium diameter and there was significant difference between TR and anatomical changes. There was no correlation between the VR and the TR. There was no significant difference between the VR and the CEAP classification, while there was no significant difference between the TR and the clinical severity of the CEAP classification. The VR and the TR did not correlate with photoplethysmography (PPG). The VR obtained by the automatical compression and decompression correlated with the VR obtained by manual compression and decompression, as well as the TR obtained by the automatical compression and decompression correlated with the TR obtained by manual compression and decompression. The index of venous reflux (IVR) did not correlate with the VR, as well as did not correlate with the venous refilling time (VRT) obtained by PPG. The IVR correlated with the TR and with the points of drainage of the great saphenous vein (GSV). There was significant association of IVR with the clinical severity of the CEAP classification, in the points of the proximal thigh region of SFJ (JSF) and on the medium thigh (MT), with the automatic compression and decompression, and in MT with the manual compression and decompression. There was no significant difference between the IVR and anatomical changes, as well as

11 11 there was no significant difference between IVR and degree of attack of varicose veins. There was no correlation between the ejected flow time with the reflux time regardless of the compression and decompression method. There was correlation between the ejected flow volume and the reflux volume, regardless of the compression and decompression method. CONCLUSION: The VR and the TR were higher when the diameter of the GSV were increased and when it itself was tortuous, suggesting that such changes when verified by DS indicate that the GSV is already very compromised by varicose vein disease, thus helping under the decision to preserve or not the GSV. This study also showed that the compression and decompression technique manually applied is as effective as the produced one by automatic equipment of standardized compression. KEY WORDS: Photoplethysmography; venous insufficiency; duplex scan; varicose veins; great saphenous vein; venous reflux.

12 12 1. INTRODUÇÃO A doença venosa crônica (DVC) é uma doença comum com conseqüências sócio-econômicas importantes 1. Pode ser causada pela presença de insuficiência valvular em veias superficiais, perfurantes ou profundas, obstrução do sistema venoso profundo (SVP) ou falha da bomba muscular da panturrilha 2. As veias varicosas são definidas como veias dilatadas, tortuosas, com perda permanente de eficiência valvular ou por fraqueza da parede venosa, como resultado da dilatação contínua sob pressão, tornam-se alongadas e tortuosas 3,4. O refluxo é uma das principais causas da DVC 5. Sua presença requer avaliação da gravidade clínica da doença, quantificação do efeito hemodinâmico da insuficiência venosa e a melhor definição de sua distribuição anatômica 6. Detectar e quantificar o refluxo são medidas importantes no diagnóstico de insuficiência venosa crônica. A avaliação quantitativa da DVC pode ser realizada por meio de métodos invasivos e não invasivos. Os testes invasivos que têm sido utilizados são a flebografia e a medida direta da pressão venosa ambulatória. A flebografia embora forneça informações anatômicas e funcionais importantes, devido ao seu caráter invasivo não pode ter uma seqüência de repetições além de ter baixa aceitação dos pacientes e apresentar efeitos colaterais 7. Já a medida da pressão venosa ambulatória, considerada padrão-ouro na avaliação global de insuficiência venosa, não é muito específica para refluxo venoso profundo, além de ser invasiva 8. Os métodos não invasivos, quantitativos, são: fotopletismografia (FPG), pletismografia a ar e o mapeamento dúplex 7,9,10,11,12,13. Os testes não invasivos são

13 13 mais econômicos, rápidos e não causam tanto desconforto aos pacientes 14 e deste modo podem ser repetidos quantas vezes necessário for. O fotopletismógrafo é um aparelho composto por um transdutor, um amplificador e um registrador de papel termossensível. O transdutor emite uma luz, através de um diodo emissor de luz infravermelha, para os tecidos subcutâneos e um sensor fotoelétrico detecta a luz refletida no sangue dos capilares da pele 11,15,16. A luz infravermelha é predominantemente usada por ser relativamente bem absorvida no sangue e fracamente absorvida nos tecidos. Assim, a FPG permite que mudanças no volume sanguíneo sejam observadas com razoável contraste 11. O Mapeamento Dúplex (MD) é uma combinação da ultrassonografia (US) modo B com a técnica do Doppler Pulsado, permitindo assim uma avaliação simultânea da imagem bidimensional dos vasos e tecidos adjacentes e das características do fluxo, através da análise da curva espectral Doppler 17. É considerado um exame padrãoouro dentre os não invasivos, permitindo uma identificação e localização das alterações fisiopatológicas, obstruções ou refluxos, tanto no sistema venoso profundo quanto no superficial, além de ser preciso na detecção de veias perfurantes incompetentes 17,18. O MD permite a detecção e quantificação acurada do refluxo em veias individuais, pela medida da duração do refluxo ou tempo de fechamento da válvula, além de proporcionar informações anatômicas e funcionais relevantes para direcionar o tratamento de veias varicosas, sem causar riscos ao paciente e sendo bem tolerável entre estes 6,18. Além disso, nos equipamentos de última geração existem programas que permitem calcular o volume de fluxo nos vasos, tal como o aparelho VIVID 7- GE. Dessa forma, o mapeamento dúplex pode ser utilizado em

14 14 todos os pacientes que apresentam veias varicosas 19, tornando-se uma importante ferramenta. Nos pacientes com varizes primárias dos membros inferiores a veia safena magna (VSM) é freqüentemente acometida, especialmente por refluxo na junção safeno-femoral (JSF), por insuficiência da válvula ostial. Wong et al. 20 estudaram 239 pacientes portadores de varizes primárias, dos quais 53% apresentaram insuficiência na JSF. Luccas et al. 21 com o auxílio do MD ao estudar membros inferiores com varizes encontraram 54,8% com VSM alterada; sendo destas 13,6% com insuficiência em toda extensão da VSM; 17% com insuficiência da croça até a região do joelho; 11,1% com insuficiência da croça ao terço superior ou médio da coxa; 3,4% com insuficiência apenas da croça e suas colaterais e 9,4% com insuficiência segmentar entre o terço médio da coxa e terço superior da perna. Engelhorn et al. 22 estudaram 500 membros, dos quais 67% apresentaram uma insuficiência de VSM. Analisando as fontes de refluxo nas veias safenas magnas, dentre os cinco padrões diferentes de refluxo, mostraram a predominância da insuficiência valvular na croça da veia safena (41,5%), seguida dos ramos de perna (29,5%), ramos de coxa (18,7%), veias perfurantes de perna (6,7%), veias perfurantes de coxa (3,3%) e ramos pudendos perijunção safeno-femoral (0,3%). Em 2004, o mesmo grupo de pesquisadores 23 realizou um estudo objetivando apresentar uma classificação funcional ampliada dos padrões de refluxo nas safenas baseada no eco-doppler colorido, determinando os seus pontos de refluxo e escoamento a fim de orientar o cirurgião quanto à programação cirúrgica. Analisaram 1416 membros inferiores, com queixa de insuficiência venosa crônica. As VSM apresentaram refluxo em 1018 (71,99%) membros. Foram identificados seis padrões

15 15 de refluxo na VSM, com maior incidência do refluxo segmentar isolado (33,54%). As principais fontes causadoras e os pontos de drenagem de refluxo na VSM foram as veias tributárias colaterais da perna (44,78 e 33,97%; respectivamente). Dessa forma o trabalho ressalta os variados tipos de refluxo na VSM e a importância no planejamento cirúrgico. De acordo com Abbade 24 e Abbade et al. 25 a principal alteração funcional dos pacientes com úlcera ativa ou recém-cicatrizada foi refluxo venoso. Em seu estudo, a maioria dos membros com úlcera venosa apresentou insuficiência do sistema superficial e/ou perfurantes com sistema venoso profundo normal. Dos 85 membros com insuficiência do sistema venoso superficial, 77 (90,6%) tinham insuficiência de VSM, sendo que 48 membros (56,6%) tinham insuficiência associada de veias perfurantes e 14 (16,5%) tinham insuficiência isolada de VSM. Pacientes com história de DVC grave, com duração maior do que 10 anos, têm 13,7 vezes mais chances de desenvolver úlcera ativa por 10 anos ou mais do que os pacientes sem essa história. Já os pacientes com história de DVC grave, com duração por 2 anos ou mais, têm 16,1 vezes mais chances de recorrência da úlcera. Navarro et al. 26 estudaram 112 membros inferiores que apresentaram insuficiência no tronco da VSM e na junção safeno-femoral correlacionando o MD, a pletismografia a ar e a classificação clínica CEAP. Demonstraram que o diâmetro da VSM está relacionado com a falha na hemodinâmica e com a gravidade clínica da insuficiência, predizendo não somente a ausência de um refluxo anormal, mas também a presença de insuficiência venosa grave, auxiliando na decisão clínica, antes de uma possível safenectomia magna. Concluíram que a VSM com diâmetro igual ou superior a 7.3mm está associado a gravidade clínica e do refluxo.

16 16 Barel 27 realizou um estudo transversal de 94 membros inferiores de 70 pacientes, portadores de varizes primárias com insuficiência de VSM. Objetivando a análise quantitativa do refluxo venoso, considerando o diâmetro, velocidade e refluxo volumétrico da VSM obtidos pelo MD, correlacionando com o quadro clínico e anatômico da doença. Concluiu que o refluxo volumétrico da VSM, determinado pelo MD, correlacionou-se aos parâmetros clínicos e anatômicos, sendo superior ao diâmetro e à velocidade. Foi realizado em nosso laboratório 28 um estudo transversal analítico de 300 membros inferiores de 254 pacientes, portadores de varizes primárias com insuficiência de VSM e o refluxo avaliado na junção safenofemoral (JSF). O estudo mostrou que houve correlação entre os parâmetros velocidade do pico de refluxo (VPR), fluxo do pico de refluxo (FPR) e gravidade clínica (CEAP) e correlação fraca com o tempo de refluxo (TR). O TR mostrou-se bom parâmetro pra identificar presença de refluxo anormal, mas não é o melhor para quantificá-lo (gravidade da doença). A VPR e o FRP foram parâmetros melhores para a quantificação do refluxo em relação às alterações anatômicas (diâmetros) da VSM e a gravidade clínica da doença. Entretanto, como neste estudo não foi utilizado compressão venosa distal padronizada para obtenção dos parâmetros estudados e também não foi avaliado o reservatório para onde o refluxo da VSM foi drenado, dúvidas permaneceram em relação ao valor destes parâmetros para a real quantificação do refluxo venoso, especialmente o tempo de refluxo. Assim, estes estudos mostraram que o MD permite avaliar as alterações morfológicas e funcionais da VSM e quantificá-las. A avaliação da VSM é importante

17 17 porque a sua preservação traz vantagens, pois a mesma tem sido utilizada como substituto arterial em doenças degenerativas, como a doença arterial obstrutiva crônica dos membros inferiores, na revascularização miocárdica e nos traumas vasculares de extremidades. Deste modo, ter uma metodologia que possa avaliar se a VSM ainda pode ser utilizada como substituto arterial mesmo quando comprometida em seus estágios iniciais torna-se necessária. O presente trabalho pretendeu estudar parâmetros funcionais e anatômicos que permitiriam identificar se a VSM pode ser preservada e utilizada como substituto arterial, com utilização de técnica de obtenção do refluxo de compressão distal padronizada e também avaliar se o tempo e o volume de sangue ejetado ou produzido pela compressão se correlacionam com a intensidade do refluxo volumétrico e com o tempo de refluxo obtidos através do MD.

18 18 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GERAL O presente estudo visou investigar prospectivamente uma possível relação de intensidade do volume de refluxo na junção safeno-femoral (JSF) e no tronco da veia safena magna (VSM) com suas alterações anatômicas, verificadas no mapeamento dúplex. Esses parâmetros foram também relacionados com a classificação da gravidade clínica CEAP e exames fotopletismográficos em pacientes portadores de varizes primárias dos membros inferiores OBJETIVOS ESPECÍFICOS I. Relacionar o volume de refluxo na JSF e no tronco da VSM (coxa média e coxa inferior) com os pontos de diâmetros médios e alterações anatômicas; II. Relacionar o tempo de refluxo na JSF e no tronco da VSM com os pontos de diâmetros médios e alterações anatômicas; III. IV. Correlacionar volume de refluxo com tempo de refluxo; Relacionar o volume de refluxo e o tempo de refluxo com a classificação da gravidade clínica CEAP; V. Correlacionar o volume de refluxo e o tempo de refluxo com a Fotopletismografia (FPG); VI. Relacionar a compressão e descompressão feita em nível da panturrilha, de forma padronizada (automática) ou manual com os parâmetros estudados;

19 19 VII. Relacionar o índice de refluxo venoso (IRV) de Psathakis & Psathakis 29 com os parâmetros dos itens I, II, III, IV, V; VIII. Correlacionar o tempo de fluxo ejetado com o tempo de refluxo, assim como o volume de fluxo ejetado com o volume de refluxo.

20 20 3. CASUÍSTICA E MÉTODO 3.1. DESENHO DO ESTUDO Estudo transversal, analítico, de uma série consecutiva de casos LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado no Laboratório de Cirurgia Vascular, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), com o equipamento LOGIC 7 GE (Figura 1A) e VIVID 7 - GE (Figura 1B), utilizando transdutores lineares e multifrequenciais (4 a 10 MHz), seguindo a rotina estabelecida pelo Laboratório, abrangendo o período de 2009 a Figura 1 - A : Equipamento LOGIC 7 GE. B: Equipamento VIVID 7 - GE

21 PARTICIPANTES DO ESTUDO SELEÇÃO DOS PACIENTES Foram incluídos no estudo 40 membros inferiores de 31 pacientes que preencheram os critérios de inclusão do protocolo da avaliação da Veia Safena Magna e foi realizado no Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Dos 40 membros inferiores avaliados, 19 membros pertenceram aos CEAP 2 e 3; e os outros 21 aos CEAP 4, 5 e CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos; Pacientes que preencheram os itens do protocolo de avaliação da Veia Safena Magna (Anexos A1 e A2), com varizes primárias e sem insuficiência arterial; Pacientes com insuficiência da Veia Safena Magna com refluxo na junção safeno-femoral; Pacientes que concordaram com o termo de consentimento livre esclarecido (Anexo A3) CRITÉRIOS DE NÃO INCLUSÃO Pacientes de ambos os sexos, com idade inferior a 18 anos; Pacientes sem insuficiência da Veia Safena Magna ou com insuficiência, porém sem refluxo na junção safeno-femoral;

22 22 Pacientes que não concordaram com o termo de consentimento livre esclarecido CÁLCULO DA AMOSTRA PLANO AMOSTRAL Amostra intencional sem controle sobre os erros tipo I e II. Logo, as conclusões sobre a significância dos efeitos devem ser tomadas combinando níveis descritivos (pvalor) e a experiência do pesquisador com o tema ESTIMATIVA DO TAMANHO MÍNIMO DE SUJEITOS Não foi feita na fase de planejamento. Portanto, estimamos a magnitude de efeito detectável quando o tamanho da amostra é fixo e a justificativa é dada abaixo: Como o número de sujeitos foi limitado pela taxa de entrada de pacientes no serviço com as condições necessárias para ingresso no estudo, trabalhamos na direção oposta a seguida em planejamentos executados em situações onde o número de pacientes não é limitado. Ou seja, partimos do tamanho da amostra em mãos (n=40 membros) sendo 19 membros em G1 (CEAP 2 OU 3) e 21 membros em G2 (CEAP 4 a 6) e da informação sobre a faixa de variação do volume de refluxo e estimamos a magnitude do efeito que pode ser detectada. Porém, algumas considerações devem ser feitas. Considerando: I. Que o desvio-padrão do volume de refluxo pode variar de 215 a 1340 e assumindo esta faixa de variação como sendo a faixa de variação populacional;

23 23 II. Que não há diferença significativa entre os grupos em comparação em relação ao desvio-padrão populacional; III. Que o ponto médio (745) desta faixa de variação é um bom valor para representar a o desvio-padrão populacional ponto-independente; IV. Que os volumes de refluxo seguem distribuição normal de probabilidades em ambos os grupos independentemente do ponto de avaliação; V. Que não houve efeito significativo de fatores de confundimento; VI. VII. Os erros tipo I e II fixados em 0,05 e 0,20, respectivamente; Que para fins de cálculo, os grupos G1 e G2 possuem 21 membros; Então, com 21 membros por grupo, é possível detectar uma magnitude padronizada da ordem de 0,9, o que implica em diferenças de volume entre os grupos em torno de 670,5. Portanto, suspeita-se que a diferença que a configuração 19 x 21 membros permita detectar diferenças de volume maiores entre os grupos VARIÁVEIS ESTUDADAS VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS Volume de fluxo de ejeção e de refluxo (Avaliado pelo MD); Tempo de fluxo de ejeção e de refluxo (Avaliado pelo MD); Índice de Reenchimento Venoso (Psathakis & Psathakis 29 ) (Avaliado pelo MD); Tempo de Reenchimento Venoso (Avaliado pela FPG).

24 VARIÁVEIS ANATÔMICAS Diâmetros da VSM (Avaliado pelo MD); Presença de tortuosidades ou não (VSM retilínea) (Avaliado pelo MD); Pontos de drenagem (transferência) do refluxo da VSM (Avaliado pelo MD) VARIÁVEIS CLÍNICAS Classificação CEAP; Grau de acometimento da doença MENSURAÇÃO DAS VARIÁVEIS MAPEAMENTO DÚPLEX (MD) e FOTOPLETISMOGRAFIA (FPG) Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação clínica, exame de Fotopletismografia (FPG) e Mapeamento Dúplex (MD) Foram avaliados 40 membros de 31 pacientes. Os pacientes foram avaliados quanto às queixas de sintomas de insuficiência arterial e foi feita a palpação para verificação dos pulsos arteriais do membro acometido. Na avaliação clínica das varizes primárias foi utilizada a classificação CEAP (clínica, etiológica, anatômica e fisiopatológica), de acordo com os critérios estabelecidos pelo sub-comitê da Sociedade de Cirurgia Vascular e Sociedade Internacional de Cirurgia Vascular 10, em 2004:

25 25 Classificação clínica (C): Classe 0: Sinais não visíveis ou palpáveis de doença venosa. Classe 1: Telangiectasias ou varizes tipo reticulares (telangiectasias: vênulas intradérmicas dilatadas com diâmetro até 1 mm, veias reticulares: vasos subdérmicos dilatados de até 3 mm de diâmetro, não palpáveis); Classe 2: Veias varicosas (vasos dilatados e palpáveis do subcutâneo, geralmente com mais de 3 mm); Classe 3: Edema Classe 4: a) Alterações de pele (pigmentação, eczema) b) Alterações de subcutâneo (lipodermatoesclerose); Classe 5: Presença de Úlcera Venosa Cicatrizada. Classe 6: Presença de Úlcera Venosa Ativa. No presente estudo, a classificação clínica abrangeu pacientes das classes C 2, C 3, C 4, C 5 e C 6. Já a classificação etiológica dos pacientes foi primária (E p ), a anatômica foi do sistema superficial (A s ) e a fisiopatológica baseiou-se na disfunção venosa como resultado de refluxo (P r ). O MD foi realizado em dois momentos. Primeiramente, o MD foi realizado de acordo com a rotina do Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Num segundo momento, foram selecionados os exames aos quais os pacientes apresentavam uma insuficiência de veia safena magna (VSM), com refluxo na junção safeno-femoral (JSF). Esses pacientes foram contatados e informados sobre a realização do presente estudo, e os que aceitaram participar foram submetidos a um segundo exame de MD. Os exames foram

26 26 realizados por cirurgiões vasculares com formação em ultra-som vascular (certificado de habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular). O primeiro exame de MD foi realizado inicialmente com o paciente em decúbito dorsal horizontal (DDH) e decúbito lateral, com leve flexão do joelho, com a maca em proclive a 20º. Posteriormente, o paciente ficava em posição ortostática de frente para o examinador com o membro a ser examinado levemente fletido e em rotação externa, suportando o peso de seu corpo no membro contralateral. Finalmente, ainda em posição ortostática, com o paciente de costas para o examinador, foi feito o exame da fossa poplítea e região posterior da coxa e da perna 30. Na posição de DDH, foi avaliado o sistema venoso profundo quanto a sua distribuição anatômica e eventuais alterações ultra-sonográficas que pudessem sugerir trombose venosa profunda (TVP) pregressa 30. Na posição ortostática, inicialmente foi realizada avaliação da competência valvular do sistema venoso profundo (veia femoral comum, veia femoral superficial, veia poplítea, veia tibial posterior). As veias superficiais (veia safena magna, veia safena parva e sua tributárias) foram avaliadas posteriormente. As junções safenofemoral, safeno poplítea e a presença ou não de veias perfurantes também foram avaliadas. Para a classificação, foram observadas as alterações existentes: incompetência valvular e consequente refluxo, tortuosidades, obstruções 30. A avaliação da competência valvular foi realizada na posição ortostática por meio da manobra manual de compressão e descompressão brusca da panturrilha. A intensidade e extensão do refluxo foram registradas. A intensidade do refluxo foi avaliada pelo tempo de refluxo, segundo os critérios para refluxo patológico de Labropoulos 31, que considera maior 0,5 segundo para veias superficiais, maior que

27 27 1,0 segundo para veias profundas e maior que 0,35 segundo para veias perfurantes. A posição ortostática é importante para que haja atuação da força da gravidade na corrente sanguínea. No segundo exame de MD, o paciente foi colocado em posição ortostática, também de frente para o examinador com o membro a ser examinado levemente fletido e em rotação externa, suportando o peso de seu corpo no membro contralateral. O diâmetro da VSM foi medido em 6 níveis diferentes do membro inferior: coxa proximal próximo à junção safeno femoral (JSF), coxa média (CM), borda superior da patela na coxa inferior (CI), ponto do joelho (PJ), perna superior (PS) e perna inferior (PI), conforme mostra a Figura 2. O local exato de cada medida foi marcado com uma caneta na pele. Foram medidos em cada um desses pontos o diâmetro anteroposterior e o diâmetro látero-lateral. Para cálculo estatístico foi feita uma média desses dois valores.

28 28 Figura 2 Desenho esquemático ilustrando os locais nos quais foram medidos os diâmetros na VSM Após as medidas do diâmetro da VSM, foi colocado ao nível da panturrilha um manguito pneumático de 12 cm de largura (Figura 3).

29 29 Figura 3 Paciente posicionado para avaliação do refluxo da veia safena magna com compressão automática O refluxo venoso foi desencadeado pela interrupção da compressão (a pressão de 100mmHg) e descompressão distal da perna feita pelo manguito pneumático com deflação automática 32, realizadas pelo dispositivo mostrado nas Figuras 3 e 4. O refluxo também foi avaliado pela compressão e descompressão manual feita no mesmo nível do manguito. Na avaliação do refluxo foi feito um sorteio prévio para a escolha do tipo de compressão a ser realizada primeiro, seja a automática ou a manual. O dispositivo utilizado foi desenvolvido pelo CETEC, sob a supervisão clínica de um engenheiro clínico da Faculdade de Medicina de Botucatu.

30 30 Figura 4 Dispositivo de compressão e deflação automática A Figura 5 mostra imagens em cores do ultra-som indicando a presença de refluxo na JSF e tronco da VSM. O fluxo retrógado é codificado pela cor vermelha e o anterógrado pela cor azul. Na imagem que aponta o refluxo vemos a presença de um fluxo de cor vermelha, ou seja, retrógrado, quando o esperado a ser encontrado nas veias é o de cor azul, o anterógrado, sinalizando assim o refluxo. Também vemos a avaliação desse refluxo, através da curva espectral Doppler invertida (fluxo venoso normal abaixo da linha de base), que no caso teve a duração de 2,57segundos (grave).

31 31 Figura 5 - Imagens do MD em cores mostrando o refluxo na JSF e na VSM. Vê-se a inversão da curva espectral com a medida do tempo de refluxo. JSF: Junção Safeno-Femoral. VSM: Veia Safena Magna. AFS: Artéria Femoral Superficial. VFS: Veia Femoral Superficial Foram medidos também, o volume do fluxo de ejeção e do refluxo e o tempo do fluxo de ejeção e do refluxo, sendo estes valores obtidos a partir de programa instalado do próprio equipamento de MD. As medidas de volume e de tempo, sejam do fluxo ejetado ou do refluxo, na compressão e descompressão manual e automática, e nos 3 níveis da coxa, estão ilustradas a partir da Figura 6 até a Figura 25.

32 32 Figura 6 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão manual Figura 7 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão manual

33 33 Figura 8 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão manual Figura 9 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática

34 34 Figura 10 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática Figura 11 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do fluxo de ejeção na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática

35 35 Figura 12 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do refluxo na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática Figura 13 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de CM, em compressão e descompressão manual

36 36 Figura 14 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CM, em compressão e descompressão manual Figura 15 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de CM, em compressão e descompressão manual

37 37 Figura 16 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CM, em compressão automática Figura 17 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de CM, em compressão automática

38 38 Figura 18 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de CM, em compressão automática Figura 19 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão manual

39 39 Figura 20 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão manual Figura 21 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de CI, em compressão manual

40 40 Figura 22 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática Figura 23 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do refluxo na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática

41 41 Figura 24 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática Figura 25 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática

42 42 Foi feito o índice de refluxo venoso (IRV) e calculado o refluxo em porcentagem de acordo com Psathakis & Psathakis 29. O índice é considerado patológico quando acima de 40%. Para o cálculo do índice foi utilizada a fórmula: IRV = R = F1 x t1 SC R1 x t2 O índice de refluxo venoso (IRV) foi obtido pela razão de R (onda produzida pelo sangue refluído) por SC (onda produzida pelo sangue comprimido). O R é calculado pelo produto da intensidade do refluxo, F1, (altura da onda em cm) com t1 (duração de R em cm), conforme mostrado na Figura 26. Para a obtenção do SC, multiplica-se a intensidade R1 (altura da onda SC em cm) com o tempo de duração da SC em centímetros, F2. Figura 26 - Desenho esquemático mostrando o refluxo na veia safena magna visto pela curva espectral.

43 43 Multiplicando o IRV por 100, tem-se o refluxo em porcentagem. Refluxo em percentual = IRV x 100 Esses cálculos foram feitos na curva do registro da onda Doppler, com uma régua milimitrada, na tela de 17 de um computador padronizado. O fotopletismógrafo utilizado nos exames foi o Medacord PVL Enhanced da Medasonics Inc. No exame de fotopletismografia, o indivíduo foi posicionado sentado em uma maca, com as pernas pendentes. O transdutor fotopletismográfico conectado à pele na região medial, no terço distal da perna (região supra-maleolar) 11,33,34, conforme ilustrado na Figura 27. Figura 27 Paciente posicionado para avaliação do tempo de reenchimento venoso (TRV) com a fotopletismografia. Posicionado o sensor, foi solicitado ao indivíduo que realizasse cinco movimentos de flexão e extensão do pé, deixando após isto o membro em posição de relaxamento. Durante esses procedimentos o aparelho registrava um traçado, que quando estabilizado significava o término do reenchimento do leito venoso da perna.

44 44 Para uma maior precisão no diagnóstico, o sensor também era colocado abaixo do joelho, em sua face medial posteriormente ao trajeto da Veia Safena Magna 33. O tempo de reenchimento venoso (TRV) foi medido e registrado numa curva, a partir de uma linha de base. O valor do TRV é uma medida indireta do retorno venoso, e da incompetência de válvulas. Foi considerado um valor de TRV normal aquele que fosse igual ou superior a 20 segundos 33,34.

45 45 4. ANÁLISE ESTATÍSTICA Etapa de exploração: Ajuste da distribuição Normal às variáveis numéricas pelo teste de Shapiro-Wilk para definir a abordagem de análise não-paramétrica 35. Etapa de análise: i) Correlações entre variáveis numéricas obtidas pelo coeficiente de correlação linear de Spearman 35 mediante suposição de relação linear entre as variáveis; ii) Comparação entre grupos de membros formados pela classificação CEAP em relação ao volume de refluxo, tempo de refluxo, índice de refluxo venoso medidos por compressão automática e manual, diâmetro médio e tempo de enchimento venoso por meio do teste de Mann- Whitney 35 para amostras independentes; iii) Comparação entre veias retilíneas e tortuosas em relação ao volume de refluxo, tempo de refluxo e índice de refluxo venoso medidos por compressão automática e manual pelo teste de Mann-Whitney para amostras independentes; iv) Comparação entre intensidades moderada e intensa em relação ao volume de refluxo, tempo de refluxo e índice de refluxo venoso medidos por compressão automática e manual pelo teste de Mann-Whitney para amostras independentes; v) Comparação entre os grupos de membros formados pela classificação CEAP em relação ao percentual de sinais e sintomas por meio do teste

46 46 de Qui-quadrado 35 ou pelo teste exato de Fisher 35 quando a suposição para a aplicação do teste de Qui-quadrado não era atendida. vi) Comparação entre os métodos automático e manual em relação aos volumes de fluxo ejetado e refluxo foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes. Regra de decisão acerca de efeitos significativos baseada na análise dos níveis descritivos (p< 0,05) e conhecimento do pesquisador sobre o assunto 35.

47 47 5. ASPECTOS ÉTICOS Durante a realização do presente estudo, os princípios enunciados na Declaração de Helsinki foram cumpridos. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP (Of. 306/08) (Anexo A4).

48 48 6. RESULTADOS 6.1. CASUÍSTICA Foram analisados 40 membros de 31 pacientes, sendo 22 (71%) unilaterais e 9 (29%) bilaterais (Figura 28). Desses 40 membros, 18 (45%) eram direitos e 22 (55%) membros esquerdos (Figura 29). Dentre esses pacientes, 25 (80,6%) eram do sexo feminino e 6 (19,4%) do masculino, com idades variando entre 37 e 76 anos (média de 52,9 anos) (Figura 31). 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unilateral 71% Bilateral 29% Figura 28 Distribuição unilateral ou bilateral das varizes primárias nos pacientes avaliados

49 49 55% 60% 45% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Direito Esquerdo Figura 29 Distribuição dos membros quanto à lateralidade. 12 Frequência Absoluta Sexo Feminino Sexo Masculino Idade Figura 30 Distribuição dos pacientes por sexo e idade

50 CEAP Em relação à classificação clínica CEAP, foram analisados 40 membros, dos quais 12 (30%) apresentaram CEAP 2; 7 (17,5%) com CEAP 3; 9 (22,5%) com CEAP 4; 6 (15%) com CEAP 5 e 6 (15%) com CEAP 6. A Figura 31 ilustra a distribuição dos membros em relação aos escores do CEAP Frequência Absoluta C2 C3 C4 C5 C6 C2 C3 C4 C5 C6 CEAP Figura 31 -Distribuição dos 40 membros com varizes primárias pelo CEAP 6.3. DIÂMETROS DA VEIA SAFENA MAGNA Em relação ao diâmetro da Veia Safena Magna (VSM) foram realizadas 40 mensurações em coxa proximal próximo à junção safeno femoral (JSF), em coxa média (CM), em coxa inferior (CI), no ponto do joelho (PJ), em perna superior (PS) e em perna inferior. O número de medidas obtidas está na Tabela 1, assim como os valores mínimos e máximos encontrados, média e desvio padrão.

51 51 Tabela 1 -Medidas dos diâmetros da VSM (cm) pelo MD nos MMII e nos 5 pontos estudados Desviopadrão Ponto n Média Mínimo Máximo 1Q Mediana 3Q JSF 40 1,24 0,39 0,65 2,17 0,87 1,16 1,55 CM 40 0,82 0,34 0,26 2,06 0,61 0,74 0,97 CI 40 0,86 0,42 0,22 1,94 0,59 0,73 1,12 PJ 40 0,64 0,33 0,20 1,51 0,34 0,58 0,86 PS 40 0,60 0,37 0,15 1,66 0,30 0,48 0,84 PI 40 0,42 0,14 0,21 0,79 0,32 0,39 0,46 VSM: Veia Safena Magna. MD: Mapeamento Dúplex. MMII: Membros inferiores. JSF: Diâmetro da VSM em coxa proximal próximo à junção safeno femoral. CM: Diâmetro da VSM em coxa média. CI: Diâmetro da VSM em coxa inferior. PJ: Ponto do joelho. PS: Diâmetro da VSM em perna superior. PI: Diâmetro da VSM em perna inferior. 1Q:Um quartil. 3Q: Três quartis. cm: centímetro CORRELAÇÕES CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO, MEDIDO PELA COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E OS PONTOS DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM A correlação entre volume de refluxo, medido pela compressão e descompressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM está demonstrada pela tabela 2 abaixo. Houve evidência para concluir que o volume de refluxo, medido pela compressão e descompressão, tanto automática como manual, se correlacionou significativamente com os pontos de diâmetro médio da VSM.

52 52 Tabela 2 Correlação entre volume de refluxo (ml/min), medido pela compressão e descompressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM (cm) VR (ml/min) Compressão e Descompressã o Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI DM (cm) Pontos JSF CM CI PJ PS PI r (1) 0,583 0,356 0,466 0,399 0,190 0,076 p (2) 0,000 0,024 0,002 0,011 0,239 0,640 N r (1) 0,505 0,686 0,477 0,421 0,410 0,291 p (2) 0,001 0,000 0,002 0,009 0,011 0,076 N r (1) 0,544 0,506 0,730 0,515 0,388 0,370 p (2) 0,001 0,001 0,000 0,001 0,018 0,024 N r (1) 0,646 0,387 0,427 0,421 0,265 0,208 p (2) 0,000 0,014 0,006 0,007 0,098 0,198 N r (1) 0,403 0,806 0,472 0,490 0,572 0,367 p (2) 0,012 0,000 0,003 0,002 0,000 0,024 N r (1) 0,468 0,516 0,749 0,565 0,478 0,396 p (2) 0,004 0,001 0,000 0,000 0,003 0,015 N VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. PJ: Ponto do Joelho. PS: Ponto Superior. PI: Ponto Inferior. VR: Volume de Refluxo. DM: Diâmetro Médio. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. N: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ml: mililitro. min: minuto cm: centímetro.

53 CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE REFLUXO, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E OS PONTOS DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM Houve correlação negativa significativa entre o tempo de refluxo e os pontos de diâmetro médio da VSM, nos dois tipos de compressão e descompressão, nas regiões de JSF e CM. Não houve correlação negativa significativa entre o tempo de refluxo e o diâmetro médio da VSM, na compressão e descompressão automática, na coxa inferior. Já na compressão e descompressão manual, os pontos CM e PS se correlacionaram negativamente com o tempo de refluxo. Os valores estão demonstrados na tabela 3 abaixo.

54 54 Tabela 3 Correlação entre tempo de refluxo (ms), medido por compressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM TR (ms) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI DM (cm) Pontos JSF CM CI PJ PS PI r (1) -0,340-0,592-0,244-0,488-0,533-0,421 p (2) 0,032 0,000 0,129 0,001 0,000 0,007 n r (1) -0,351-0,472-0,361-0,540-0,561-0,402 p (2) 0,031 0,003 0,026 0,000 0,000 0,012 n r (1) -0,051-0,268 0,001-0,234-0,500-0,315 p (2) 0,765 0,109 0,997 0,163 0,002 0,058 n r (1) -0,336-0,577-0,257-0,398-0,492-0,465 p (2) 0,034 0,000 0,109 0,011 0,001 0,003 n r (1) -0,443-0,537-0,322-0,441-0,543-0,480 p (2) 0,005 0,001 0,049 0,006 0,000 0,002 n r (1) -0,265-0,501 0,023-0,221-0,533-0,325 p (2) 0,113 0,002 0,892 0,189 0,001 0,050 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. PJ: Ponto do Joelho. PS: Ponto Superior. PI: Ponto Inferior. TR: Tempo de Refluxo. DM: Diâmetro Médio. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. cm: centímetro. msmilisegundo:

55 CORRELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) E OS PONTOS DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM, MEDIDOS POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Não houve indício de uma correlação significativa entre índice de refluxo venoso (IRV) e os pontos de diâmetro da VSM, independente do tipo de compressão e descompressão (tabela 4). Tabela 4 Correlação entre índice de refluxo venoso (IRV) e os pontos de diâmetro médio (cm) da VSM medidos por compressão e descompressão automática e manual DM (cm) Compressão e Descompressão IRV (%) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI r (1) -0,050 0,243 0,019 0,089 0,304 0,389 JSF p (2) 0,761 0,131 0,908 0,585 0,057 0,013 n r (1) 0,212 0,285 0,151 0,229 0,237 0,150 Automática CM p (2) 0,202 0,083 0,366 0,167 0,152 0,368 n r (1) -0,055 0,010-0,137-0,089-0,024-0,061 CI p (2) 0,743 0,953 0,414 0,596 0,885 0,717 n r (1) -0,029 0,318-0,052 0,087 0,289 0,281 JSF p (2) 0,860 0,049 0,754 0,597 0,075 0,083 n r (1) 0,253 0,222 0,203 0,249 0,340 0,396 Manual CM p (2) 0,126 0,181 0,221 0,132 0,036 0,014 n r (1) 0,174 0,365-0,106 0,068 0,273 0,122 CI p (2) 0,302 0,026 0,533 0,689 0,102 0,473 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. IRV: Índice de Refluxo Venoso. DM: Diâmetro Médio. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. cm: centímetro.

56 CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO, MEDIDO PELA COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E NÚMERO DE PONTOS DE DRENAGEM DA VSM Não houve indício de uma correlação significativa entre o volume de refluxo da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual, e o número de pontos de drenagem (tabela 5). A tabela 31 descrevendo a distribuição dos membros segundo pontos de drenagem da VSM por encontra-se no anexo A5 do presente trabalho. Tabela 5 Correlação entre volume de refluxo (ml/min), medido pela compressão e descompressão automática e manual, e número de pontos de drenagem da VSM. VR (ml/min) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSM CM CI r (1) -0,117-0,031 0,121-0,028 0,190 0,168 p (2) 0,472 0,853 0,477 0,866 0,254 0,321 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ml: mililitro. min: minuto

57 CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE REFLUXO, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E NÚMERO DE PONTOS DE DRENAGEM DA VSM Houve evidência para se concluir que ocorreu uma correlação negativa significativa entre o tempo de refluxo da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual, e ponto de drenagem na JSF (tabela 6). Tabela 6 Correlação entre tempo de refluxo (ms), medido por compressão e descompressão automática e manual, e número de pontos de drenagem da VSM TR (ms) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSM CM CI r (1) -0,253-0,194-0,133-0,371-0,307-0,129 p (2) 0,115 0,244 0,434 0,018 0,061 0,446 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. TR: Tempo de refluxo. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ms: milisegundo

58 CORRELAÇÃO ENTRE NÚMERO DE PONTOS DE DRENAGEM DA VSM E ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para se concluir que ocorreu uma correlação positiva significativa entre o número de pontos de drenagem da VSM e o índice de refluxo venoso (IRV), independente do tipo de compressão e descompressão (tabela 7). Tabela 7 Correlação entre número de pontos de drenagem da VSM e índice de refluxo venoso (IRV) medido por compressão e descompressão automática e manual IRV (%) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI r (1) 0,357 0,338 0,199 0,355 0,603 0,342 p (2) 0,024 0,038 0,232 0,026 0,000 0,038 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. IRV: Índice de Reflux0 Venoso. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste.

59 CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E TEMPO DE REENCHIMENTO VENOSO (TRV) Não houve indício de uma correlação significativa entre volume de refluxo da VSM e tempo de reenchimento venoso (TRV), independente do ponto de avaliação da fotopletismografia (FPG) e o tipo de compressão e descompressão (tabela 8). Tabela 8 Correlação entre volume de refluxo (ml/min) da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual, e tempo de reenchimento venoso (TRV) VR (ml/min) Compressão e FPG (s) Pontos (TRV) Descompressão PI PIGP PS r (1) 0,002-0,171-0,043 JSF p (2) 0,990 0,686 0,812 n r (1) -0,018-0,685 0,131 Automática CM p (2) 0,919 0,090 0,483 n r (1) 0,076-0,667-0,086 CI p (2) 0,670 0,102 0,653 n r (1) -0,093 0,293 0,033 JSF p (2) 0,585 0,482 0,856 n r (1) -0,119-0,883 0,078 Manual CM p (2) 0,497 0,008 0,677 n r (1) 0,081-0,505-0,178 CI p (2) 0,648 0,248 0,346 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. VR: Volume de Refluxo. FPG: Fotopletismografia. TRV: Tempor de Reenchimento Venoso..PI: Ponto Inferior. PIGP: Ponto inferior com garrote em perna. PS: Ponto Superior. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ml: mililitro. min: minuto. s: segundo.

60 CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE REFLUXO MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E TEMPO DE REENCHIMENTO VENOSO (TRV) Não houve indício de uma correlação significativa entre tempo de refluxo da VSM e tempo de reenchimento venoso (TRV), independente do ponto de avaliação da fotopletismografia (FPG) e o tipo de compressão e descompressão (tabela 9). Tabela 9 Correlação entre tempo de refluxo (ms) da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual, e tempo de reenchimento venoso (TRV) FPG (s) TR (ms) Pontos (TRV) Compressão e Descompressão PI PIGP PS r (1) 0,329-0,415-0,128 JSF p (2) 0,047 0,307 0,477 n r (1) 0,210-0,378 0,062 Automática CM p (2) 0,225 0,403 0,741 n r (1) 0,115-0,414-0,096 CI p (2) 0,517 0,355 0,615 n r (1) 0,087-0,195-0,137 JSF p (2) 0,607 0,643 0,446 n r (1) 0,190 0,036 0,020 Manual CM p (2) 0,273 0,939 0,916 n r (1) 0,068 0,090-0,148 CI p (2) 0,701 0,848 0,435 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. FPG: Fotopletismografia. TRV: Tempo de Reenchimento Venoso. PI: Ponto Inferior. PIGP: Ponto inferior com garrote em perna. PS: Ponto Superior. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ms: milisegundo. s: segundo.

61 CORRELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV), MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E TEMPO DE REENCHIMENTO VENOSO (TRV) Não houve indício de uma correlação significativa entre o índice de refluxo venoso e o tempo de reenchimento venoso (TRV), independente do ponto de avaliação da fotopletismografia (FPG) e o tipo de compressão e descompressão (tabela 10). Tabela 10 - Correlação entre índice de refluxo venoso (IRV) medido por compressão e descompressão automática e manual e tempo de reenchimento venoso (TRV) FPG (s) IRV (%) Pontos(TRV) Compressão e Descompressão PI PIGP PS r (1) -0,168 0,073 0,103 JSF p (2) 0,321 0,863 0,570 n r (1) -0,173 0,162-0,191 Automática CM p (2) 0,320 0,728 0,304 n r (1) 0,078 0,537 0,085 CI p (2) 0,656 0,170 0,648 n r (1) -0,208-0,342 0,143 JSF p (2) 0,223 0,452 0,433 n r (1) -0,129-0,360-0,147 Manual CM p (2) 0,459 0,427 0,431 n r (1) 0,020-0,126 0,256 CI p (2) 0,910 0,788 0,172 n JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. FPG: Fotopletismografia. TRV: Tempo de Reenchimento Venoso. PI: Ponto Inferior. PIGP: Ponto inferior com garrote em perna. PS: Ponto Superior. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. s: segundo.

62 CORRELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) E VOLUME DE REFLUXO DA VSM MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Não houve indício de uma correlação significativa entre índice de refluxo venoso (IRV) e volume de refluxo da VSM, independente do ponto avaliado e o tipo de compressão e descompressão (tabela 11). Tabela 11 Correlação entre índice de refluxo venoso (IRV) e volume de refluxo (ml/min) da VSM medido por compressão e descompressão automática e manual IRV (%) VR (ml/min) Compressão e Descompressão Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI r (1) -0,476 0,037 0,070-0,325 0,325 0,055 JSF p (2) 0,002 0,826 0,681 0,041 0,046 0,748 n r (1) 0,089-0,171-0,100 0,238 0,138-0,054 Automática CM p (2) 0,594 0,303 0,556 0,151 0,409 0,753 n r (1) 0,098-0,324-0,560 0,193-0,131-0,330 CI p (2) 0,558 0,051 0,000 0,245 0,441 0,046 n r (1) -0,450 0,061-0,006-0,275 0,352-0,047 JSF p (2) 0,004 0,718 0,971 0,090 0,030 0,782 n r (1) -0,144-0,154-0,064 0,033 0,030-0,067 Manual CM p (2) 0,388 0,355 0,707 0,844 0,860 0,695 n r (1) -0,071-0,008-0,351 0,066 0,193-0,317 CI p (2) 0,676 0,961 0,033 0,696 0,252 0,056 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. IRV: Índice de Refluxo Venoso. VR: Volume de Refluxo. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ml: mililitro. min: minuto.

63 CORRELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) E TEMPO DE REFLUXO DA VSM MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para se concluir que ocorreu uma correlação negativa significativa entre o índice de refluxo venoso (IRV) e o tempo de refluxo da VSM, independente do tipo de compressão e descompressão (tabela 12). Tabela 12 Correlação entre índice de refluxo venoso (IRV) e tempo de refluxo (ms) da VSM medidos por compressão e descompressão automática e manual TR (ms) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI Automática IRV (%) Compressão e Descompressão Manual JSF CM CI JSF CM CI r (1) -0,477-0,263-0,176-0,487-0,389-0,215 p (2) 0,002 0,110 0,297 0,001 0,016 0,200 n r (1) -0,551-0,609-0,295-0,561-0,501-0,334 p (2) 0,000 0,000 0,076 0,000 0,001 0,043 n r (1) -0,135-0,172-0,432-0,139-0,122-0,310 p (2) 0,418 0,310 0,008 0,404 0,472 0,062 n r (1) -0,465-0,211-0,169-0,549-0,352-0,205 p (2) 0,003 0,204 0,317 0,000 0,030 0,223 n r (1) -0,387-0,462-0,258-0,533-0,586-0,306 p (2) 0,016 0,003 0,123 0,001 0,000 0,065 n r (1) -0,432-0,200-0,409-0,435-0,310-0,626 p (2) 0,008 0,236 0,012 0,007 0,062 0,000 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. IRV: Índice de Refluxo Venoso. TR: Tempo re Refluxo. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ms: milisegundo.

64 CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO E TEMPO DE REFLUXO DA VSM, MEDIDOS POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Não houve indício de uma correlação significativa entre volume de fluxo e tempo de refluxo da VSM, independente da compressão e descompressão, conforme demonstrado na tabela 13. Tabela 13 Correlação entre volume de refluxo (ml/min) e tempo de refluxo (ms) da VSM, medidos por compressão e descompressão automática e manual TR (ms) Compressão e Descompressão VR (ml/min) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI r (1) -0,105-0,283-0,091-0,113-0,156-0,159 JSF p (2) 0,519 0,085 0,590 0,489 0,349 0,348 n r (1) -0,350-0,199-0,138-0,278-0,257-0,244 Automática CM (2) 0,031 0,231 0,415 0,091 0,120 0,146 n r (1) -0,196-0,262 0,056-0,179-0,279 0,056 CI p (2) 0,245 0,118 0,743 0,290 0,095 0,741 n r (1) -0,333-0,491-0,275-0,280-0,334-0,315 JSF p (2) 0,036 0,002 0,099 0,081 0,040 0,058 n r (1) -0,481-0,367-0,267-0,420-0,296-0,320 Manual CM p (2) 0,002 0,024 0,110 0,009 0,071 0,053 n r (1) -0,227-0,367-0,117-0,169-0,240 0,018 CI p (2) 0,176 0,026 0,491 0,318 0,153 0,915 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. VR: Volume de Refluxo. TR: Tempo de Refluxo. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ml: mililitro. min: minuto. ms: milisegundo.

65 CORRELAÇÃO ENTRE O VOLUME DE FLUXO EJETADO E O VOLUME DE REFLUXO DA VSM, MEDIDOS POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para se concluir que ocorreu uma correlação positiva significativa entre o volume de fluxo ejetado e o volume de refluxo da VSM medido automático e manualmente, independente do ponto avaliado, conforme mostra a tabela 14. Tabela 14 Correlação entre o volume de fluxo ejetado (ml/min) e volume de refluxo (ml/min) da VSM, medidos por compressão e descompressão automática e manual VFE (ml/min) VR (ml/min) Compressão e Descompressão Compressão e Automática Manual Descompressão JSF CM CI JSF CM CI r (1) 0,620 0,492 0,496 0,675 0,490 0,500 JSF p (2) 0,000 0,002 0,002 0,000 0,002 0,002 Automática n r (1) 0,398 0,672 0,459 0,524 0,768 0,527 CM p (2) 0,013 0,000 0,004 0,001 0,000 0,001 n r (1) 0,590 0,513 0,734 0,630 0,631 0,820 CI p (2) 0,000 0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 n r (1) 0,473 0,324 0,249 0,719 0,431 0,346 JSF p (2) 0,002 0,047 0,137 0,000 0,007 0,036 Manual n r (1) 0,296 0,536 0,359 0,485 0,762 0,414 CM p (2) 0,071 0,001 0,029 0,002 0,000,011 n r (1) 0,408 0,431 0,600 0,487 0,537 0,751 CI p (2) 0,012 0,008 0,000 0,002,001,000 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior.VFE: Volume de Fluxo Ejetado. VR: Volume de Refluxo. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ml: mililitro. min: minuto.

66 CORRELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE FLUXO EJETADO E TEMPO DE REFLUXO DA VSM, MEDIDOS POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Não houve indício de uma correlação significativa entre o tempo de fluxo ejetado e o tempo de refluxo da VSM, independente do ponto de avaliado e do tipo de compressão e descompressão (tabela 15). Tabela 15 Correlação entre o tempo de fluxo de ejeção (ms) e tempo de refluxo (ms), medidos por compressão e descompressão automática e manual TR (ms) Compressão e Descompressão TFE(ms) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI r (1) -0,158-0,085 0,108-0,174-0,141 0,045 p (2) 0,330 0,611 0,525 0,284 0,400 0,793 n r (1) -0,292-0,178 0,115-0,190-0,187 0,121 p (2) 0,075 0,286 0,499 0,252 0,260 0,475 n r (1) -0,281-0,190 0,135-0,366-0,273 0,054 p (2) 0,092 0,260 0,426 0,026 0,102 0,750 n r (1) 0,094 0,246 0,339 0,114 0,183 0,164 p (2) 0,564 0,136 0,040 0,484 0,270 0,331 n r (1) 0,252 0,393 0,443 0,243 0,306 0,361 p (2) 0,126 0,015 0,006 0,141 0,061 0,028 n r (1) 0,224 0,405 0,494 0,209 0,311 0,342 p (2) 0,183 0,013 0,002 0,214 0,061 0,038 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior.TFE: Tempo de Fluxo Ejetado. TR: Tempo de Refluxo. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ms: milisegundo.

67 CORRELAÇÃO VOLUME DE REFLUXO DA VSM MEDIDO AUTOMÁTICA E MANUALMENTE, E CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE REFLUXO DA VSM MEDIDO AUTOMÁTICA E MANUALMENTE Houve evidência para se concluir que ocorreu uma correlação positiva significativa entre o volume de refluxo da VSM medido automático e manualmente, conforme mostra a tabela 16. Da mesma forma, nota-se observando a tabela 16, que houve evidência para se concluir que também ocorreu uma correlação positiva significativa entre o tempo de refluxo da VSM medido automático e manualmente. Tabela 16 Correlação volume de refluxo da VSM (CDA e CDM) e correlação entre tempo de refluxo da VSM (CDA e CDM) da VSM VR (ml/min) (CDM) JSF CM CI r (1) 0,892 0,280 0,374 JSF p (2) 0,000 0,088 0,022 N CM CI JSF CM CI VR (ml/min) (CDA) TR (ms) (CDA) r (1) 0,421 0,714 0,565 p (2) 0,009 0,000 0,000 N r (1) 0,327 0,509 0,820 p (2) 0,048 0,001 0,000 N TR (ms) (CDM) JSF CM CI r (1) 0,817 0,776 0,612 p (2) 0,000 0,000 0,000 n r (1) 0,667 0,843 0,586 p (2) 0,000 0,000 0,000 n r (1) 0,440 0,562 0,756 p (2) 0,006 0,000 0,000 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. VR: Volume de Refluxo. TR: Tempo de Refluxo. CDA: Compressão e Descompressão Automática. CDM: Compressão e Descompressão Manual. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ml: mililitro. min: minuto. ms: milisegundo.

68 COMPARAÇÕES COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS FORMADOS PELA CLASSIFICAÇÃO CEAP EM RELAÇÃO AO SEXO E IDADE Não houve diferença significativa entre os grupos formados pela classificação CEAP em relação ao sexo e a idade, conforme ilustra a tabela 17 abaixo. Tabela 17 - Comparação entre grupos formados pela classificação CEAP em relação ao sexo e idade CEAP C2 ou C3 (n = 14) C4 a C6 (n = 17) p Sexo Masculino 28,6 11,8 Feminino 71,4 88,2 0,370 (1) Idade 51,5 ± 9,82 50 (43 ; 60) 37 / 69 53,5 ± 11,4 55 (42 ; 60) 36 / 75 0,246 (2) CEAP: Classificação Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica. C:Classificação Clínica. n:número de membros. p: p valor. (1) Teste exato de Fisher. (2) Mann-Whitney para amostras independentes. Resumo descritivo em média, desvio-padrão, mediana e quartis, mínimo e máximo.

69 COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS FORMADOS PELA CLASSIFICAÇÃO CEAP EM RELAÇÃO AO PERCENTUAL DE SINAIS E SINTOMAS Houve evidência para concluir que os grupos formados pela classificação clínica CEAP se diferenciam significantemente em relação aos sinais de edema, dermatofibrose, úlceras, tortuosidade da VSM e grau de acometimento. Já em relação aos demais sinais e sintomas, não houve diferença significativa com os grupos CEAP, conforme mostra a tabela 18. Tabela 18 - Comparação entre grupos formados pela classificação em relação ao percentual de sinais e sintomas CEAP Sinais e sintomas C2 ou C3 (n = 19) C4 a C6 (n = 21) P Dor 63,2 66,7 0,816 (1) Edema 36,8 100,0 <0,001 (2) Claudicação venosa 5,3 28,6 0,095 (2) Pigmentação 10,5 100,0 <0,001 (2) Dermatofibrose 0,0 90,5 <0,001 (2) Ùlcera 0,0 52,4 <0,001 (2) Tortuosidade 47,4 87,5 0,017 (2) Extensão na coxa 84,2 95,2 0,331 (2) Extensão na perna 94,7 100,0 0,475 (2) Extensão em ambos 78,9 95,2 0,172 (2) Grau de acometimento Leve 5,3 0,0 Moderada 42,1 9,5 0,016 (2) Intensa 52,6 90,5 CEAP: Classificação Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica. C:Classificação Clínica. n:número de membros.p: p valor. (1) Qui-quadrado. (2) Teste exato de Fisher

70 COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS DEFINIDOS PELA CLASSIFICAÇÃO CEAP EM RELAÇÃO AO VOLUME DE REFLUXO DA VSM, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Não houve diferença significativa entre os grupos CEAP em relação ao volume de refluxo da VSM, independente dos pontos avaliados e tipo de compressão e descompressão, conforme ilustra a tabela 19. Tabela 19 Comparação entre grupos definidos pela classificação CEAP em relação ao volume de refluxo (ml/min) da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual VR (ml/min) CEAP Resumo Compressão e Descompressão Automático Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 1070,16 549,52 562,96 827,92 557,90 494,40 DP 1183,06 215,33 404,53 795,56 408,45 371,80 Mínimo 107,46 233,04 57,11 118,94 154,96 147,01 C2 ou C3 Máximo 4519, , , , , ,00 1Q 342,91 454,31 251,84 342,91 298,80 204,00 Mediana 669,34 542,94 493,37 573,71 406,68 317,35 3Q 1128,00 624,09 749,07 867,19 755,13 778,94 n Média 1118,57 732,14 762, ,43 889,18 830,46 DP 827,71 580,58 713, ,47 785,17 945,81 Mínimo 92,99 83,72 4,76 61,07 190,60 12,39 C4 a C6 Máximo 3373, , , , , ,00 1Q 487,55 368,39 337,38 667,73 458,51 360,62 Mediana 898,56 587,45 675,69 751,68 627,04 517,24 3Q 1831,50 902,98 851, ,50 865,08 841,06 p (1) 0,394 0,501 0,361 0,047 0,066 0,190 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. VR: Volume de Refluxo. CEAP: Classificação Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica. C:Classificação Clínica. p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes. ml: mililitro. min: minuto.

71 COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS DEFINIDOS PELA CLASSIFICAÇÃO CEAP EM RELAÇÃO AO TEMPO DE REFLUXO DA VSM, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para concluir que ocorreu diferença significativa entre os grupos CEAP e o tempo de refluxo da VSM, independente dos pontos avaliados e do tipo de compressão e descompressão (tabela 20). Tabela 20 Comparação entre grupos definidos pela classificação CEAP em relação ao tempo de refluxo (ms) da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual TR (ms) Compressão e Descompressão CEAP Resumo Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 5335,7 6388,1 6153,8 4207,5 5156,2 4652,7 DP 1755,1 1668,6 2344,2 2249,5 2736,2 2616,8 Mínimo 2750,0 3482,0 77,6 1696,0 2007,0 288,4 C2 ou C3 Máximo 10147, ,0 9359, , , ,0 1Q 4558,0 5799,8 5129,0 3083,0 3468,0 2999,5 Mediana 5334,0 5949,5 5955,0 3515,0 4685,0 4292,0 3Q 5977,0 7299,5 7873,0 4946,0 5957,8 5905,0 n 21,0 20,0 20,0 21,0 20,0 20,0 Média 3769,1 4173,6 4130,1 2536,3 2766,2 2494,1 DP 1215,9 1847,8 1459,4 1826,4 2193,6 1839,6 Mínimo 2062,0 1075,0 66,5 1031,0 610,0 88,7 C4 a C6 Máximo 5933, ,0 6465,2 9249, ,0 8361,0 1Q 2750,0 3116,3 3221,0 1291,5 1494,3 1488,8 Mediana 3711,0 3626,0 4508,0 2051,0 2267,5 1823,5 3Q 4702,0 4890,8 4954,0 2960,5 3114,0 3440,5 p (1) 0,002 0,000 0,002 0,001 0,001 0,002 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. TR: Tempo de Refluxo. CEAP: Classificação Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica. C:Classificação Clínica p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes. ms: milisegundo.

72 COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS FORMADOS PELA CLASSIFICAÇÃO CEAP EM RELAÇÃO AO ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV), MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para concluir que ocorreu diferença significativa entre os grupos CEAP e o índice de refluxo venoso (IRV) da VSM na JSF, na CM, na compressão e descompressão automática. Houve diferença significativa na CM no método de compressão e descompressão manual (tabela 21). Tabela 21 Comparação entre grupos formados pela classificação CEAP em relação ao índice de refluxo venoso (IRV), medido por compressão e descompressão automática e manual IRV (%) CEAP Compressão e Descompressão Resumo Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 33,85 23,40 49,41 33,00 12,52 20,94 DP 51,47 13,74 94,24 66,80 8,10 29,42 C2 ou C3 Mínimo 4,43 7,50 4,42,65 1,42 1,39 Máximo 181,91 69,33 408,33 282,17 32,00 126,60 1Q 7,68 16,00 10,39 2,77 6,19 6,07 Mediana 16,83 20,85 20,62 10,94 12,06 12,72 3Q 30,27 26,46 42,38 28,44 16,37 22,66 n Média 57,51 80,82 262,01 21,04 26,89 110,57 DP 50,57 154, ,22 14,94 22,51 387,44 C4 a C6 Mínimo 6,64 16,14 12,37 2,08 2,57 3,70 Máximo 179,01 718, ,00 56,31 103, ,39 1Q 23,44 31,44 23,12 8,88 12,07 10,60 Mediana 34,14 37,28 30,28 17,40 24,21 17,30 3Q 89,68 46,73 39,33 28,98 34,06 30,97 p (1) 0,006 0,000 0,096 0,195 0,010 0,152 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. IRV: Índice de Refluxo Venoso. CEAP: Classificação Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica. C:Classificação Clínica p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes.

73 COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS FORMADOS PELA CLASSIFICAÇÃO CEAP EM RELAÇÃO AOS PONTOS DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM, MEDIDOS POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para concluir que ocorreu diferença significativa entre os grupos CEAP e os pontos de diâmetros médios da VSM, independente da região avaliada, tipo de compressão e descompressão e grupo clínico, conforme mostra a tabela 22. Tabela 22 Comparação entre grupos formados pela classificação CEAP em relação aos pontos de diâmetro médio (cm) da VSM, medidos por compressão e descompressão automática e manual DM (cm) CEAP Resumo Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 1,10 0,69 0,72 0,49 0,38 0,35 DP 0,33 0,20 0,33 0,27 0,18 0,07 Mínimo 0,65 0,26 0,25 0,20 0,15 0,21 G1 Máximo 1,76 1,09 1,54 1,16 0,82 0,46 1Q 0,84 0,61 0,50 0,32 0,28 0,29 Mediana 1,00 0,67 0,62 0,39 0,30 0,35 3Q 1,33 0,77 0,86 0,68 0,48 0,40 n Média 1,37 0,93 1,00 0,76 0,80 0,48 DP 0,41 0,40 0,45 0,33 0,39 0,17 Mínimo 0,80 0,34 0,22 0,28 0,20 0,24 G2 Máximo 2,17 2,06 1,94 1,51 1,66 0,79 1Q 1,09 0,60 0,66 0,54 0,49 0,36 Mediana 1,29 0,90 0,90 0,74 0,83 0,45 3Q 1,74 1,19 1,27 0,97 1,06 0,64 p (1) 0,037 0,051 0,024 0,008 0,000 0,008 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. DM: Diâmetro Médio. CEAP: Classificação Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica. C:Classificação Clínica. G1: CEAP 2 e CEAP 3. G2: CEAP 4, CEAP 5 e CEAP 6. p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes. cm: centímetro.

74 COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS FORMADOS PELA CLASSIFICAÇÃO CEAP EM RELAÇÃO AO TEMPO DE REENCHIMENTO VENOSO (TRV) Não houve diferença significativa entre a classificação clínica CEAP em relação ao tempo de reenchimento venoso (TRV), como demonstra a tabela 23, independente da classificação clínica avaliada e do ponto avaliado pela fotopletismografia (FPG). Tabela 23 Comparação entre grupos formados pela classificação CEAP em relação ao tempo de reenchimento venoso (TRV) FPG (s) CEAP Resumo Pontos (TRV) PI PS n Média 27,26 27,47 DP 6,91 6,50 Mínimo 15,00 17,00 C2 ou C3 Máximo 35,00 35,00 1Q 21,00 21,50 Mediana 27,00 28,00 3Q 34,00 34,00 n 18,00 16,00 Média 26,89 27,38 DP 7,99 8,13 Mínimo 15,00 10,00 C4 a C6 Máximo 36,00 36,00 1Q 18,75 21,00 Mediana 30,00 29,50 3Q 34,25 34,75 p (1) 0,963 0,745 FPG: Fotopletismografia. TRV: Tempo de Reenchimento Venoso. PI: Ponto Inferior. PIGP: Ponto inferior com garrote em perna. PS: Ponto Superior. p:p valor. n: número de membros. CEAP: Classificação Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica. C:Classificação Clínica. (1) Mann- Whitney para amostras independentes. s: segundo.

75 COMPARAÇÃO ENTRE VEIAS SAFENAS MAGNAS RETILÍNEAS E TORTUOSAS EM RELAÇÃO AO VOLUME DE REFLUXO, ATRAVÉS DE COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para concluir que VSM retilíneas se diferenciam significantemente das VSM tortuosas, sendo que as VSM tortuosas apresentaram volumes medianos de refluxo maiores que os volumes medianos apresentados pelas veias VSM retilíneas, independentes de ponto de avaliação e tipo de compressão (tabela 24). Tabela 24 Comparação entre as VSM retilíneas e tortuosas em relação ao volume de refluxo (ml/min), através de compressão e descompressão automática e manual VR (ml/min) VSM Compressão e Descompressão Resumo Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 607,41 426, , , , ,7770 DP 385, , , , , ,75547 Mínimo ,96 4,76 182,03 154,96 12,39 Retilínea Máximo ,14 779, , ,00 618,56 1Q 296,33 241, , , , ,4275 Mediana 484,53 492, , , , ,5700 3Q 944,57 549, , , , ,2700 n Média 1330,62 735, , , , ,3796 Dp 1118, , , , , ,47141 Mínimo 93 83,72 98,02 61,07 190,60 155,15 Tortuosa Máximo , , , , ,00 1Q 539,28 484, , , , ,5100 Mediana 987,91 592, , , , ,2400 3Q 1972,00 806, , , , ,8700 p (1) 0,034 0,016 0,001 0,027 0,002 0,001 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. VR: Volume de Refluxo. p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes. ml: mililitro. min: minuto

76 COMPARAÇÃO ENTRE VEIAS SAFENAS MAGNAS RETILÍNEAS E TORTUOSAS EM RELAÇÃO AO TEMPO DE REFLUXO DA VSM, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para concluir que VSM retilíneas e tortuosas diferenciamse significantemente, sendo que as VSM retilíneas apresentaram um tempo de refluxo maior na JSF com a compressão e descompressão manual. A tabela 25 ilustra essa comparação. Tabela 25 Comparação entre VSM retilíneas e tortuosas em relação ao tempo de refluxo (ms) da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual TR (ms) VSM Resumo Compressão e Descompressão Automático Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 5295, , , , , ,21 DP 1988, , , , , ,56 Mínimo 2750, ,00 66, , ,00 88,72 Retilínea Máximo 10147, , , , , ,00 1Q 3953, , , , , ,09 Mediana 5012, , , , , ,00 3Q 5966, , , , , ,75 n Média 4136, , , , , ,32 DP 1390, , , , , ,19 Mínimo 2062, , , ,00 609,98 920,52 Tortuosa Máximo 6465, , , , , ,00 1Q 2916, , , , , ,00 Mediana 3826, , , , , ,00 3Q 5500, , , , , ,00 p (1) 0,076 0,055 0,918 0,009 0,130 0,891 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. TR: Tempo de Refluxo. p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes. ms: milisegundo.

77 COMPARAÇÃO ENTRE VEIAS SAFENAS MAGNAS RETILÍNEAS E TORTUOSAS EM RELAÇÃO AO ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV), MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Não houve diferença significativa entre as VSM retilíneas e as VSM tortuosas e o índice de refluxo venoso (IRV), independente do ponto avaliado e do tipo de compressão e descompressão, conforme ilustra a tabela 26. Tabela 26 - Comparação entre as VSM retilíneas e tortuosas em relação ao índice de refluxo venoso (IRV) medido por compressão e descompressão automática e manual IRV (%) Compressão e Descompressão VSM Resumo Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 41,59 27,62 483,13 23,60 14,39 199,72 DP 57,50 16, ,45 27,84 9,95 546,76 Mínimo 4,97 7,50 6,36 1,52 2,03 3,06 Retilínea Máximo 168,00 69, ,00 100,00 32, ,39 1Q 9,09 15,21 14,62 5,86 6,22 6,29 Mediana 16,83 25,00 23,13 14,70 14,83 17,68 3Q 49,16 35,05 130,11 30,68 24,49 55,80 n Média 48,52 64,22 30,19 27,88 22,40 21,11 DP 49,74 135,39 18,91 53,00 20,76 25,08 Mínimo 4,43 8,65 4,42,65 1,42 1,39 Tortuosa Máximo 181,91 718,10 96,33 282,17 103,57 135,00 1Q 18,94 18,00 17,72 5,90 9,47 9,68 Mediana 30,90 32,45 25,61 16,51 16,80 14,75 3Q 56,71 42,74 39,46 27,78 29,80 24,10 p (1) 0,190 0,240 0,760 1,000 0,280 0,710 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. IRV: Índice de Refluxo Venoso. p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes.

78 COMPARAÇÃO ENTRE O GRAU DE ACOMETIMENTO EM RELAÇÃO AO VOLUME DE REFLUXO DA VSM, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve evidência para concluir que existe diferença significativa entre os graus de acometimento moderado e intenso em relação ao volume de refluxo na coxa inferior (CI), diferente do demonstrado nos demais pontos, como ilustra a tabela 27. Tabela 27 Comparação entre os graus de acometimento em relação ao volume de refluxo (ml/min) na VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual VR Grau de Compressão e Descompressão Resumo acometimento Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 774,79 484,11 373,89 613,39 454,61 442,92 DP 580,22 192,99 231,29 367,94 220,66 395,92 Moderado Mínimo 107,46 233,04 57,11 118,94 154,96 147,01 Máximo 1972,00 806,95 835, ,00 804, ,00 1Q 301,38 331,48 213,00 302,69 298,52 204,00 Mediana 602,07 462,27 329,56 575,32 441,55 285,83 3Q 1186,25 634,58 521,92 902,64 641,87 571,06 n Média 1231,23 711,30 787, ,03 836,35 772,99 DP 1098,68 498,40 646, ,92 720,85 831,58 Intenso Mínimo 92,99 83,72 4,76 61,07 190,60 12,39 Máximo 4519, , , , , ,00 1Q 464,73 495,82 406,46 635,06 397,65 317,35 Mediana 898,56 591,61 684,59 751,68 538,12 577,97 3Q 1831,50 736,35 863, ,00 939,17 866,75 p (1) 0,289 0,096 0,022 0,094 0,128 0,089 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. VR: Volume de Refluxo. p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes. ml: mililitro. min: minuto.

79 COMPARAÇÃO ENTRE GRAU DE ACOMETIMENTO EM RELAÇÃO AO TEMPO DE REFLUXO, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Houve diferenças significativas entre os graus de acometimento (moderado e intenso) em relação ao tempo de refluxo, na JSF e coxa média (CM), nas compressões e descompressões automáticas e manuais. Já na coxa inferior, independente do tipo de compressão e descompressão, não houve diferença significativa entre o grau de acometimento e o tempo de refluxo, como é visto na tabela 28. Tabela 28 Comparação entre a gravidade clínica em relação ao tempo de refluxo (ms), medido por compressão e descompressão automática e manual TR (ms) Grau de Compressão e Descompressão Resumo acometimento Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI n Média 5862,9 6753,5 5701,1 4600,9 5990,8 4647,7 DP 1844,9 2017,4 2666,8 2859,3 3496,9 3234,8 Moderada Mínimo 4103,0 4558,0 77,6 2051,0 2162,0 288,4 Máximo 10147, ,0 9359, , , ,0 1Q 4582,8 5395,0 4691,0 2839,0 3371,0 2678,0 Mediana 5256,0 5955,0 5423,0 3803,5 5168,0 4879,0 3Q 6753,3 8061,5 7873,0 5489,3 8772,0 5572,5 n Média 4101,0 4775,3 4909,6 2909,6 3291,5 3114,3 DP 1380,3 1903,7 1979,7 1798,2 2124,6 2120,5 Intensa Mínimo 2062,0 1075,0 66,5 1031,0 610,0 88,7 Máximo 6465, ,0 9315,0 9249, ,0 8361,0 1Q 2860,5 3312,5 3426,0 1596,5 1593,8 1563,0 Mediana 3826,0 4829,5 4813,0 2654,0 2951,5 2384,0 3Q 5500,5 5927,5 5955,0 3598,5 4715,5 4280,0 p (1) 0,015 0,013 0,221 0,026 0,013 0,104 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. TR: Tempo de Refluxo. p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes.

80 COMPARAÇÃO ENTRE O GRAU DE ACOMETIMENTO EM RELAÇÃO AO ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV), MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL Não houve diferença significativa entre o grau de acometimentoa gravidade clínica em relação ao índice de refluxo venoso (IRV), como demonstra a tabela 29, independente do ponto avaliado e do tipo de compressão e descompressão. Tabela 29 - Comparação entre o grau de acometimento em relação ao índice de refluxo venoso (IRV), medido por compressão e descompressão automática e manual IRV (%) Grau de Compressão e Descompressão acometiment o Resumo Automática Manual Moderada Intensa JSF CM CI JSF CM CI n Média 28,63 23,23 60,11 41,10 13,60 25,66 DP 54,12 9,76 122,72 90,91 11,14 38,60 Mínimo 4,97 7,50 6,36,65 1,42 1,39 Máximo 181,91 40,80 408,33 282,17 34,77 126,60 1Q 6,75 15,74 14,19 2,19 2,30 7,32 Mediana 12,13 23,78 21,92 13,32 12,58 12,72 3Q 18,20 29,09 32,89 24,45 20,63 23,29 n Média 52,27 64,42 202,78 19,52 21,74 85,34 DP 51,37 132,88 879,21 15,66 20,28 334,11 Mínimo 4,43 8,65 4,42 2,08 2,47 2,56 Máximo 179,01 718, ,00 56,31 103, ,39 1Q 18,99 18,22 19,97 6,53 8,34 9,46 Mediana 32,18 33,62 25,61 16,51 16,10 15,07 3Q 70,66 45,55 40,40 26,23 29,35 30,29 p (1) 0,010 0,061 0,432 0,328 0,222 0,674 VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. IRV: Índice de Refluxo Venoso. p: p valor. n: número de membros. DP: Desvio Padrão. 1Q: Um quartil. 3Q: Três quartis. (1) Mann-Whitney para amostras independentes.

81 ESTIMATIVA ESTIMATIVA DOS PONTOS DE CORTE DO ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) PARA A CLASSIFICAÇÃO DE MEMBROS COM CEAP ENTRE C4 A C6 Houve evidência para se concluir que existe diferença significativa entre i índice de refluxo venoso (IRV) e a classificação clínica CEAP 4, 5 e 6. A tabela 30 mostra que a estimativa do ponto de corte do índice de refluxo venoso. Na coxa proximal em região de JSF (JSF), em compressão e descompressão automática, o ponto de corte foi 29,73. Na coxa média (CM), também na compressão e descompressão automática, o ponto de corte foi 32,10. Já na coxa inferior (CI), com a compressão e descompressão manual, o ponto de corte foi 16,50. Tabela 30 Estimativa dos pontos de corte do índice de refluxo venoso (IRV) para a classificação de membros com CEAP entre C4 a C6 Ponto (Compressão e IRV (%) Área p (1) Sensibilidade Especificidade Descompressão) JSF (Automática) 29,73 0,74 0,01 0,68 0,79 CM (Automática) 32,10 0,83 0,00 0,72 0,82 CM (Manual) 16,50 0,74 0,01 0,70 0,80 (1) Hipótese nula: Área = 0,5

82 82 7. DISCUSSÃO Analisando-se a casuística estudada nota-se que o maior número de pacientes foi do sexo feminino, como se pode observar na Figura 4, como já era esperado, tendo em vista que as varizes primárias dos membros inferiores acometem mais mulheres que homens 24,28,36,37. Ao analisarmos a distribuição dos membros em relação ao grau de gravidade clínica CEAP (Figura 31), considerando um grupo (G1) com os menores CEAP (2 e 3) e outro grupo (G2) com os maiores CEAP (4,5 e 6), observamos uma distribuição semelhante dos grupos G1 (19 membros) e G2 (21 membros), à exceção do CEAP 1, o qual não foi estudado em nenhum membro. A não ocorrência de um membro do CEAP 1 foi devido ao fato desse escore (telangiectasias + varizes reticulares) não ser indicativo para se realizar o MD na maioria dos pacientes, para planejamento cirúrgico, a não ser que ocorram sintomas que o indiquem. O refluxo é uma das principais causas da doença venosa crônica 2,38. Como indicativo da presença do refluxo, a técnica e o critério de van Bemmelen et al. 32 estabelece como refluxo patológico a duração do fluxo retrógrado igual ou maior que 0,5 segundos. Critério esse utilizado pela maioria dos autores 7,39,40,41, 42,43,44,45,46,47. Assim como este autor 32, foi utilizada a técnica para obstrução do funcionamento valvular com a compressão e descompressão rápida e automática ao nível da panturrilha, com pressão padronizada de 100 mmhg, insuflação em aproximadamente 3 segundos e deflação em 0.3 segundos. Entretanto atualmente em nosso laboratório temos utilizado o critério proposto por Labropoulos 31 (2003), como descrito na página 38. Também foi usada a compressão e descompressão manual

83 83 com base nos dados do estudo publicado por Araki et al. 44 (1993) que mostram que com a técnica manual os parâmetros obtidos não diferiram significantemente dos parâmetros testados com a técnica utilizando o manguito pneumático com pressões padronizadas. A técnica manual também facilita e agiliza o exame do doente varicoso na rotina do laboratório. Corroborando os dados de Araki et al. 44, o presente estudo mostrou que não diferença entre a compressão e descompressão automática e a manual. Em relação ao tempo de refluxo (TR), tabela 20, página 83, na compressão e descompressão automática encontramos uma média de TR de 5335,7 milisegundos na JSF, de 6388,1 segundos na CM e 6153,8 segundos na CI, nos membros do G1 (CEAP 2 e 3); e a média de TR de 3769,1 segundos na JSF, de 4173,6 segundos na CM e 4130,1 segundos na CI, nos membros do G2 (CEAP 4, 5 e 3). Já na compressão e descompressão manual encontramos uma média de TR de 4207,5 segundos na JSF, de 5156,2 segundos na CM e 4652,7 segundos na CI nos membros do G1 (CEAP 2 e 3); e a média de TR de 2536,3 segundos na JSF, de 2766,2 segundos na CM e 2494,1 segundos na CI, nos membros do G2 (CEAP 4, 5 e 3). Ocorrendo então, no nosso trabalho, diferença significativa de TR e os grupos da classificação CEAP, e sem diferença entre as técnicas de compressão e descompressão (automática e manual). Vasdeskis et al. 2 também encontraram o predomínio de um tempo de refluxo superior a 3 segundos ao estudar 47 membros de 46 pacientes com veias varicosas sintomáticas ao MD. Em seu estudo Vasdeskis et al. 2 também dividiram os membros em 2 grupos segundo a gravidade clínica (A e B), sendo o grupo A (n=28) aqueles os quais não apresentavam alterações cutâneas e o grupo B (n=19) com pacientes portadores de alterações cutâneas (lipoesclerose e/ou

84 84 úlceras ativas ou cicatrizadas. Foi observado no grupo A, a média da duração do refluxo de 5 segundos (3-8) e no grupo B de 3 segundos (2-5). Pode se ver, neste estudo de Vasdeskis et al. 2 (1989) que o tempo de refluxo teve associação inversa com a gravidade do quadro clínico, como ocorreu no presente estudo e nos dados referidos por Rodriguez et al. 48 (1996). Em estudo que foi realizado em nosso laboratório 28 em que o TR foi comparando com a classificação CEAP agrupada de acordo com a gravidade clínica, maior ou menor, Grupo A (CEAP 1,2,3 ) e Grupo B (CEAP 4,5,6 ), houve diferença significativa com o TR entre o grupo A e B sendo o TR mais prolongado foi observado com maior freqüência no grupo A do que no B, ou seja, os tempos mais prolongados ocorreram mais frequentemente nos CEAP menores. Como neste estudo foi feito com a técnica da compressão manual, ficaram dúvidas se a metodologia seria adequada para esse tipo de análise. Assim, o TR tem associação inversa com a gravidade clínica da doença varicosa, não sendo um bom parâmetro para avaliação desta gravidade apesar de ser um parâmetro que identifica a disfunção valvular. No presente trabalho o TR se correlacionou negativamente (inversa) com os diâmetros da VSM, nos dois tipos de compressão e descompressão, em regiões de JSF e CM. Em CI não houve correlação entre TR e os diâmetros da VSM no modo automático. Já na técnica manual, os diâmetros do PS se correlacionaram negativamente com o TR. O TR também se correlacionou negativamente com os pontos de drenagem da VSM e com o índice de refluxo venoso (IRV). O TR obtido pela técnica automático se correlacionou com TR obtido do método manual. Porém, o TR não se correlacionou com o volume de refluxo (VR), com a fotopletismografia

85 85 (FPG) e com o tempo de fluxo ejetado (TFE). Esse resultado foi similar ao observado num trabalho feito por nosso laboratório 28. Do mesmo modo que o TR foram também analisados o VR, o IRV, o tempo de reenchimento venoso (TRV) obtido pela FPG e os diâmetros da VSM. Para a caracterização da doença venosa dos membros inferiores foi utilizado a gravidade clínica da classificação CEAP, as alterações anatômicas (VSM tortuosa ou retilínea), os pontos de drenagem da VSM e grau de acometimento da doença varicosa. Em relação ao VR (tabela 19, página 82), observamos no método de compressão e descompressão automática uma média de 1070,16 ml/min em JSF; 549,52 em CM e 562,96 ml/mim em CI, nos membros do G1 (CEAP 2 e 3), e uma média de 1118,57 ml/min em JSF; 732,14 em CM e 762,80 ml/mim em CI, nos membros do G2 (CEAP 4, 5 e 6). Já no método de compressão e descompressão manual, observamos uma média de 827,92 ml/min em JSF; 557,90 em CM e 494,40 ml/mim em CI, nos membros do G1 (CEAP 2 e 3), e uma média de 1434,43 ml/min em JSF; 889,18 em CM e 830,46 ml/mim em CI, nos membros do G2 (CEAP 4,5 e 6). Em relação à gravidade clínica CEAP, o VR não foi um parâmetro que identificou a diferença entre os dois grupos estudados (G1 e G2). Observando a tabela 19, nota-se que o VR foi maior no G2 do que no G1, porém sem significância estatística. Verificase uma variabilidade grande nos valores mínimos e máximos, com um desvio-padrão alto, sugerindo que o tamanho da amostra deva ser aumentado para eventual detecção de alguma diferença. O volume de fluxo ejetado (VFE) foi significantemente maior quando comparado com o VFE da compressão e descompressão automática, porém em ambas as compressões os volumes de refluxo foram semelhantes (sem diferença

86 86 estatística) independente do ponto estudado, vides tabelas A6 e A7 no anexo. Neste modo, o volume maior ejetado pela compressão manual não interferiu no volume refluído, mostrando que ambas as técnicas produzem o mesmo resultado. O VR se correlacionou com os diâmetros da VSM, nas duas técnicas de compressão. Porém, o VR não se correlacionou com os pontos de drenagem da VSM, com a FPG e com o IRV. Comparando o VR e os graus de acometimento (moderado e intenso) houve diferença significativa apenas na CI (tabela 27 página 90). Na comparação do VR com as alterações anatômicas (VSM tortuosa e retilínea) houve diferença significativa independente dos pontos de avaliação e tipo de compressão (tabela 24 página 87). Esse tipo de alteração anatômica observado, ou seja, tortuosidade, sinaliza uma insuficiência grave da VSM. Quanto ao grau de acometimento intenso e moderado, o fato de o VR ter mostrado diferença significativa somente em CI, pode estar relacionado com o ponto de drenagem ocorrer mais frequentemente no terço inferior da coxa e superior da perna. Num trabalho feito no nosso laboratório anteriormente 28 foi mostrado que o fluxo do pico de refluxo (FPR) foi um bom discriminador das alterações da VSM e da gravidade da doença venosa, pois se correlacionou com todos os diâmetros mensurados na VSM e quando comparado com as diferentes graduações da gravidade clínica CEAP mostrou haver diferença significativa (p< 0,001), identificando os membros com a doença mais grave. O FPF também não se correlacionou com o tempo de refluxo (p=0,520). Os resultados do presente trabalho (em relação ao volume de refluxo) não confirmam os resultados de Barel 27. O índice de refluxo venoso (IRV) não se associou com as alterações anatômicas (tabela 26) e com o grau de acometimento da doença venosa (tabela 29). Em relação com a gravidade clínica CEAP ocorreu associação com o IRV em alguns

87 87 pontos como JSF (automático) e CM, O IRV se correlacionou com o número de pontos de drenagem (tabela 7), e se correlacionou negativamente com o TR (tabela 12). Não ocorreu correlação entre IRV e VR, independente dos pontos avaliados e do tipo de compressão (tabela 8), assim como não se correlacionou com a fotopletismografia (FPG) (tabela 9). Não houve correlação da FPG com nenhum dos parâmetros avaliados, demonstrando que a FPG não é um bom método para avaliar a insuficiência da VSM. Por ser um exame de baixa sensibilidade e baixa especificidade, e por problemas técnicos de emissão e captação da luz nos pacientes com alterações cutâneas, a FPG pode não ter tido melhores resultados. Acrescenta-se a isso o fato de alguns pacientes de CEAP 5 e 6 terem tido dificuldades na execução dos exercícios para determinação do tempo de reenchimento venoso (TRV).

88 88 8. CONCLUSÕES I. O volume de refluxo (VR) na VSM se correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre VR e alterações anatômicas; II. O tempo de refluxo (TR) na VSM se correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre TR e alterações anatômicas; III. IV. Não houve correlação entre o VR e o TR; Não houve diferença significativa entre o VR e a classificação clínica CEAP, ao passo que houve diferença significativa entre o TR e a gravidade clínica da classificação CEAP; V. O VR e o TR não se correlacionaram com a Fotopletismografia (FPG). VI. O VR obtido pela compressão e descompressão automática se correlacionou com o VR obtido pela compressão e descompressão manual, assim como o TR obtido pela compressão e descompressão automática se correlacionou com o TR obtido pela compressão e descompressão manual; VII. O índice de refluxo venoso (IRV) não se correlacionou com o VR, assim como não se correlacionou com o tempo de reenchimento venoso (TRV) obtido pela FPG. O IRV se correlacionou com o TR e com os pontos de drenagem da veia safena magna (VSM). Houve associação significativa do IRV com a gravidade clínica da classificação CEAP, nos pontos em coxa proximal em região de JSF (JSF) e em coxa média (CM), com a compressão e descompressão automática, e em CM com a compressão e descompressão manual. Não houve diferença significativa entre o IRV e alterações anatômicas, assim como não

89 89 houve também diferença significativa entre IRV e grau de acometimento das varizes; VIII. Não houve correlação entre o tempo de fluxo ejetado com o tempo de refluxo, independente do método de compressão e descompressão. Houve correlação entre o volume de fluxo ejetado com o volume de refluxo, independente do método de compressão e descompressão.

90 CONCLUSÃO FINAL O VR e o TR foram maiores quando os diâmetros da VSM estavam aumentados e quando a mesma estava tortuosa, sugerindo que estas alterações quando verificadas pelo MD indicam que a VSM já está muito comprometida pela doença varicosa, permitindo desse modo ou ajudando na decisão de preservar a VSM ou não. Este estudo também mostrou que a técnica de compressão e descompressão feita manual é tão eficaz quanto à produzida pelo equipamento automático de compressão padronizada.

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98 Anexo A1. Protocolo de avaliação da Veia Safena Magna 98

99 Anexo A2. Protocolo II de avaliação da Veía Safena Magna 99

100 Anexo A3. Termo de consentimento livre e esclarecido 100

101 Anexo A4. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) 101

102 102 Anexo A5. Distribuição dos membros segundo os pontos de drenagem da VSM Tabela 31 - Distribuição dos membros segundo pontos de drenagem da VSM Número de Freqüência pontos de % Relativo % Acumulado drenagem absoluta ,0 25, ,5 52, ,0 82, ,5 90, ,5 97, ,5 100,0 Total ,0 VSM: Veia Safena Magna

103 103 Anexo 6A. Comparação entre as formas de compressão em relação ao volume de refluxo Tabela 32 - Comparação entre as formas de compressão em relação ao volume de refluxo (VR) VR (ml/min) Compressão Ponto JSF CM CI n média 1095,6 645,6 671,0 Desviopadrão 999,0 450,5 593,1 Automática Mínimo 93,0 83,7 4,8 Máximo 4519,0 2626,0 3266,0 1Q 434,5 428,1 309,7 Mediana 794,5 584,7 550,5 3Q 1601,0 727,1 843,4 n média 1146,3 732,3 676,1 Desviopadrão 1143,5 649,1 749,9 Manual Mínimo 61,1 155,0 12,4 Máximo 5438,0 3245,0 4174,0 1Q 433,3 323,3 235,4 Mediana 731,0 506,1 435,1 3Q 1267,5 800,9 839,1 p (1) 0,882 0,321 0,551 VR: Volume de refluxo. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média.CI: Coxa Inferior. N: número de membros. 1Q: Um quartil. 3Q: Três Quartis. (1) Wilcoxon para amostras dependentes

104 104 Anexo 7A. Comparação entre as formas de compressão em relação ao volume de fluxo ejetado (VFE) Tabela 33 - Comparação entre as formas de compressão em relação ao volume de fluxo ejetado (VFE) Ponto Compressão JSF CM CI n média 566,1 451,2 385,1 Desvio-padrão 413,6 369,1 332,2 Mínimo 104,3 122,7 8,4 Automática Máximo 1925,0 1905,0 1673,0 1Q 286,3 229,2 161,7 Mediana 447,1 326,2 321,9 3Q 715,4 536,8 494,4 JSF CM CI n média 931,2 746,8 668,9 Desvio-padrão 846,0 867,4 769,9 Manual Mínimo 114,9 100,5 55,6 Máximo 4183,0 4763,0 3514,0 1Q 349,8 266,8 262,3 Mediana 677,6 461,1 410,1 3Q 1228,3 771,8 684,9 P (1) 0,000 0,000 0,000 VFE: Volume de fluxo ejetado. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média.CI: Coxa Inferior. N: número de membros. 1Q: Um quartil. 3Q: Três Quartis. (1) Wilcoxon para amostras dependentes