UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

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1 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA INSUFICIÊNCIA DA VEIA SAFENA MAGNA NOS PACIENTES PORTADORES DE VARIZES PRIMÁRIAS DE MEMBROS INFERIORES PELO MAPEAMENTO DÚPLEX E FOTOPLETISMOGRAFIA ANA PAULA MORBIO Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bases Gerais da Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista UNESP para obtenção do título de Doutor em Bases Gerais da Cirurgia Orientador: Prof. Dr. Hamilton Almeida Rollo BOTUCATU SP 2011

2 2 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE Morbio, Ana Paula. Avaliação quantitativa da insuficiência da veia safena magna nos pacientes portadores de varizes primárias de membros inferiores pelo mapeamento dúplex e fotopletismografia / Ana Paula Morbio. - Botucatu, 2011 Tese (doutorado) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2011 Orientador: Hamilton Almeida Rollo Capes: Varizes. 2. Veias - Doenças. 3. Insuficiência venosa. Palavras-chave: Fotopletismografia; Insuficiência Venosa; Mapeamento Duplex; Veia Safena Magna.

3 3 SUMÁRIO RESUMO... 4 ABSTRACT INTRODUÇÃO OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODO ANÁLISE ESTATÍSTICA ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 98

4 4 RESUMO Morbio AP. Avaliação quantitativa da insuficiência da veia safena magna nos pacientes portadores de varizes primárias de membros inferiores pelo mapeamento dúplex e fotopletismografia (tese). Botucatu/SP: UNESP Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu; INTRODUÇÃO: A doença venosa crônica (DVC) é uma doença comum com conseqüências sócio-econômicas importantes. O refluxo é uma das principais causas da DVC. Detectar e quantificar o refluxo são medidas importantes no diagnóstico de insuficiência venosa crônica. A avaliação quantitativa da DVC pode ser realizada por meio de métodos invasivos e não invasivos. Os métodos não invasivos, quantitativos, são: fotopletismografia (FPG), pletismografia a ar e o mapeamento dúplex. O MD, padrão-ouro, permite a detecção e quantificação acurada do refluxo em veias individuais, pela medida da duração do refluxo ou tempo de fechamento da válvula, além de proporcionar informações anatômicas e funcionais relevantes para direcionar o tratamento de veias varicosas. Nos pacientes com varizes primárias dos membros inferiores a veia safena magna (VSM) é freqüentemente acometida, especialmente por refluxo na junção safeno-femoral (JSF), por insuficiência da válvula ostial. A avaliação da VSM é importante porque a sua preservação traz vantagens, pois a mesma tem sido utilizada como substituto arterial em doenças degenerativas, como a doença arterial obstrutiva crônica dos membros inferiores, na revascularização miocárdica e nos traumas vasculares de extremidades. Estudos já publicados mostraram que o MD permite avaliar as alterações morfológicas e funcionais da VSM e quantificá-las, porém dúvidas permaneceram em relação ao valor destes

5 5 parâmetros para a real quantificação do refluxo venoso, especialmente o tempo de refluxo. Deste modo, ter uma metodologia que possa avaliar se a VSM ainda pode ser utilizada como substituto arterial mesmo quando comprometida em seus estágios iniciais torna-se necessária. OBJETIVO: O presente estudo visou investigar prospectivamente uma possível correlação de intensidade do volume de refluxo na junção safeno-femoral (JSF) e no tronco da veia safena magna (VSM) com suas alterações anatômicas, verificadas no mapeamento dúplex. Esses parâmetros foram também relacionar com a classificação da gravidade clínica CEAP e exames fotopletismográficos em pacientes portadores de varizes primárias dos membros inferiores. Comparar a obtenção do refluxo pela compressão automática e manual. MÉTODO: Estudo transversal, analítico, de uma série consecutiva de casos. Foram incluídos no estudo 40 membros inferiores de 31 pacientes que preencheram os critérios de inclusão do protocolo da avaliação da Veia Safena Magna e foi realizado no Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Dos 40 membros inferiores avaliados, 19 membros pertenceram aos CEAP 2 e 3; e os outros 21 aos CEAP 4, 5 e 6. Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação clínica, exame de Fotopletismografia (FPG) e Mapeamento Dúplex (MD). Na avaliação clínica das varizes primárias foi utilizada a classificação CEAP. O MD foi realizado em dois momentos. Primeiramente, o MD foi realizado de acordo com a rotina do Laboratório Vascular. Num segundo momento, foram selecionados os exames aos quais os pacientes apresentavam uma insuficiência de veia safena magna (VSM), com refluxo na junção safeno-femoral (JSF). O diâmetro da VSM foi medido em 6 níveis diferentes do membro inferior: coxa proximal próximo à junção safeno femoral (JSF), coxa média (CM), borda superior da patela na coxa

6 6 inferior (CI), ponto do joelho (PJ), perna superior (PS) e perna inferior (PI). O refluxo venoso foi desencadeado pela interrupção da compressão (a pressão de 100mmHg) e descompressão distal da perna feita pelo manguito pneumático com deflação automática; e também pela compressão e descompressão manual feita no mesmo nível do manguito. RESULTADOS: O volume de refluxo (VR) na VSM se correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre VR e alterações anatômicas. O tempo de refluxo (TR) na VSM se correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre TR e alterações anatômicas. Não houve correlação entre o VR e o TR. Não houve diferença significativa entre o VR e a classificação clínica CEAP, ao passo que houve diferença significativa entre o TR e a gravidade clínica da classificação CEAP. O VR e o TR não se correlacionaram com a Fotopletismografia (FPG). O VR obtido pela compressão e descompressão automática se correlacionou com o VR obtido pela compressão e descompressão manual, assim como o TR obtido pela compressão e descompressão automática se correlacionou com o TR obtido pela compressão e descompressão manual. O índice de refluxo venoso (IRV) não se correlacionou com o VR, assim como não se correlacionou com o tempo de reenchimento venoso (TRV) obtido pela FPG. O IRV se correlacionou com o TR e com os pontos de drenagem da veia safena magna (VSM). Houve associação significativa do IRV com a gravidade clínica da classificação CEAP, nos pontos em coxa proximal em região de JSF (JSF) e em coxa média (CM), com a compressão e descompressão automática, e em CM com a compressão e descompressão manual. Não houve diferença significativa entre o IRV e alterações anatômicas, assim como não houve também diferença significativa entre IRV e grau de acometimento das varizes. Não houve correlação entre o tempo de

7 7 fluxo ejetado com o tempo de refluxo, independente do método de compressão e descompressão. Houve correlação entre o volume de fluxo ejetado com o volume de refluxo, independente do método de compressão e descompressão. CONCLUSÃO: O VR e o TR foram maiores quando os diâmetros da VSM estavam aumentados e quando a mesma estava tortuosa, sugerindo que estas alterações quando verificadas pelo MD indicam que a VSM já está muito comprometida pela doença varicosa, permitindo desse modo auxiliar na decisão de preservar ou não a VSM. Este estudo também mostrou que a técnica de compressão e descompressão feita manual é tão eficaz quanto à produzida pelo equipamento automático de compressão padronizada. Palavras-chaves: Fotopletismografia; insuficiência venosa; mapeamento dúplex; varizes; veia safena magna; refluxo venoso.

8 8 ABSTRACT Morbio AP. Quantitative evaluation of the insufficiency of the great saphenous vein of patients with primary varicose veins of the lower limbs by means of duplex scanning and photoplethysmography (thesis). Botucatu/SP: UNESP - São Paulo State University, Botucatu Medical School; INTRODUCTION: The chronic venous disease (CVD) is a common disease with socio-economic consequences. Reflux is one of the main causes of CVD. Detecting and quantifying the reflux are important steps in the diagnosis of chronic venous insufficiency. The quantitative evaluation of CVD may be performed by means of invasive and non-invasive methods. Non-invasive quantitative methods are: photoplethysmography (FPG), air plethysmography and duplex scan. The DS, gold standard, allows the detection and quantification accurate measurement of the vein reflux individual, by the measure of length of reflux or time of valve closure, in addition to providing functional and relevant anatomical information to guide the treatment of varicose veins. In patients with primary varicose veins of the lower limbs the great saphenous vein (GSV) is frequently affected, especially by reflux in the saphenofemoral junction (SFJ), because of the failure of the ostial valve. The evaluation of the GSV is important because its preservation brings advantages so that it has been used as a replacing arterial in degenerative diseases such as chronic obstructive arterial disease of the lower limbs, in myocardial revascularization and in vascular trauma of the extremities. Studies already published showed that the DS makes it possible to evaluate the morphological and functional alterations of the GSV and quantifies them, but doubts remained in relation to the value of these parameters

9 9 for the real quantification of venous reflux, especially the time of reflux. In this way, have a methodology that can assess whether the GSV can still be used as an arterial substitute even when committed in its early stages it becomes necessary. AIM: The aim of this study was to investigate prospectively the possible correlation of intensity of the volume of reflux in the saphenofemoral junction - (SFJ) and in the trunk of the great saphenous vein (GSV) with its anatomical alterations, verified in duplex scan. These parameters were also correlated with the severity classification CEAP and photoplethysmograhical exams in patients with primary varicose veins of the lower limbs. Compare the obtainment of reflux by automatic and manual compression. METHODS: Cross-sectional analytical study, of a series of consecutive cases. The study included 40 limbs of 31 patients who met the inclusion criteria of the protocol of the evaluation of the Great Saphenous Vein and was performed at the Vascular Laboratory of the Hospital das Clinicas of School of Medicine of Botucatu UNESP. Among 40 lower limbs, 19 members belonged to the CEAP 2 and 3; and the other 21 to CEAP 4, 5 and 6. All individuals were submitted to clinical evaluation, examination, Photoplethysmography (FPG) and Duplex scanning (DS). In the clinical evaluation of primary varicose veins was used to the CEAP classification. All individuals were submitted to clinical evaluation, photoplethysmography examination (FPG) and duplex scanning (DS). In the clinical evaluation of primary varicose veins was used to the CEAP classification. The DS was performed in two stages. First, the DS was performed according to the routine of Vascular Laboratory. In a second moment, the exams were selected to which the patients had a failure of the great saphenous vein (GSV), with reflux in the sapheno-femoral junction (SFJ). The diameter of the GSV was measured at 6 different levels of the lower limbs: proximal thigh next to the

10 10 sapheno-femoral junction (SFJ), medium thigh (MT), upper border of the patella in the lower thigh (LT), knee point (KP), upper leg (UL) and lower leg (LL). The Venous reflux was triggered by the interruption of the compression (pressure of 100mmHg) and distal decompression of leg made by pneumatic cuff with automatic deflation; and also by manual compression and decompression made at the same level of the cuff. RESULTS: The volume of reflux (VR) in GSV correlated with the points of medium diameter and there was significant difference between VR and anatomical changes. The time of reflux (TR) in GSV correlated with the points of medium diameter and there was significant difference between TR and anatomical changes. There was no correlation between the VR and the TR. There was no significant difference between the VR and the CEAP classification, while there was no significant difference between the TR and the clinical severity of the CEAP classification. The VR and the TR did not correlate with photoplethysmography (PPG). The VR obtained by the automatical compression and decompression correlated with the VR obtained by manual compression and decompression, as well as the TR obtained by the automatical compression and decompression correlated with the TR obtained by manual compression and decompression. The index of venous reflux (IVR) did not correlate with the VR, as well as did not correlate with the venous refilling time (VRT) obtained by PPG. The IVR correlated with the TR and with the points of drainage of the great saphenous vein (GSV). There was significant association of IVR with the clinical severity of the CEAP classification, in the points of the proximal thigh region of SFJ (JSF) and on the medium thigh (MT), with the automatic compression and decompression, and in MT with the manual compression and decompression. There was no significant difference between the IVR and anatomical changes, as well as

11 11 there was no significant difference between IVR and degree of attack of varicose veins. There was no correlation between the ejected flow time with the reflux time regardless of the compression and decompression method. There was correlation between the ejected flow volume and the reflux volume, regardless of the compression and decompression method. CONCLUSION: The VR and the TR were higher when the diameter of the GSV were increased and when it itself was tortuous, suggesting that such changes when verified by DS indicate that the GSV is already very compromised by varicose vein disease, thus helping under the decision to preserve or not the GSV. This study also showed that the compression and decompression technique manually applied is as effective as the produced one by automatic equipment of standardized compression. KEY WORDS: Photoplethysmography; venous insufficiency; duplex scan; varicose veins; great saphenous vein; venous reflux.

12 12 1. INTRODUÇÃO A doença venosa crônica (DVC) é uma doença comum com conseqüências sócio-econômicas importantes 1. Pode ser causada pela presença de insuficiência valvular em veias superficiais, perfurantes ou profundas, obstrução do sistema venoso profundo (SVP) ou falha da bomba muscular da panturrilha 2. As veias varicosas são definidas como veias dilatadas, tortuosas, com perda permanente de eficiência valvular ou por fraqueza da parede venosa, como resultado da dilatação contínua sob pressão, tornam-se alongadas e tortuosas 3,4. O refluxo é uma das principais causas da DVC 5. Sua presença requer avaliação da gravidade clínica da doença, quantificação do efeito hemodinâmico da insuficiência venosa e a melhor definição de sua distribuição anatômica 6. Detectar e quantificar o refluxo são medidas importantes no diagnóstico de insuficiência venosa crônica. A avaliação quantitativa da DVC pode ser realizada por meio de métodos invasivos e não invasivos. Os testes invasivos que têm sido utilizados são a flebografia e a medida direta da pressão venosa ambulatória. A flebografia embora forneça informações anatômicas e funcionais importantes, devido ao seu caráter invasivo não pode ter uma seqüência de repetições além de ter baixa aceitação dos pacientes e apresentar efeitos colaterais 7. Já a medida da pressão venosa ambulatória, considerada padrão-ouro na avaliação global de insuficiência venosa, não é muito específica para refluxo venoso profundo, além de ser invasiva 8. Os métodos não invasivos, quantitativos, são: fotopletismografia (FPG), pletismografia a ar e o mapeamento dúplex 7,9,10,11,12,13. Os testes não invasivos são

13 13 mais econômicos, rápidos e não causam tanto desconforto aos pacientes 14 e deste modo podem ser repetidos quantas vezes necessário for. O fotopletismógrafo é um aparelho composto por um transdutor, um amplificador e um registrador de papel termossensível. O transdutor emite uma luz, através de um diodo emissor de luz infravermelha, para os tecidos subcutâneos e um sensor fotoelétrico detecta a luz refletida no sangue dos capilares da pele 11,15,16. A luz infravermelha é predominantemente usada por ser relativamente bem absorvida no sangue e fracamente absorvida nos tecidos. Assim, a FPG permite que mudanças no volume sanguíneo sejam observadas com razoável contraste 11. O Mapeamento Dúplex (MD) é uma combinação da ultrassonografia (US) modo B com a técnica do Doppler Pulsado, permitindo assim uma avaliação simultânea da imagem bidimensional dos vasos e tecidos adjacentes e das características do fluxo, através da análise da curva espectral Doppler 17. É considerado um exame padrãoouro dentre os não invasivos, permitindo uma identificação e localização das alterações fisiopatológicas, obstruções ou refluxos, tanto no sistema venoso profundo quanto no superficial, além de ser preciso na detecção de veias perfurantes incompetentes 17,18. O MD permite a detecção e quantificação acurada do refluxo em veias individuais, pela medida da duração do refluxo ou tempo de fechamento da válvula, além de proporcionar informações anatômicas e funcionais relevantes para direcionar o tratamento de veias varicosas, sem causar riscos ao paciente e sendo bem tolerável entre estes 6,18. Além disso, nos equipamentos de última geração existem programas que permitem calcular o volume de fluxo nos vasos, tal como o aparelho VIVID 7- GE. Dessa forma, o mapeamento dúplex pode ser utilizado em

14 14 todos os pacientes que apresentam veias varicosas 19, tornando-se uma importante ferramenta. Nos pacientes com varizes primárias dos membros inferiores a veia safena magna (VSM) é freqüentemente acometida, especialmente por refluxo na junção safeno-femoral (JSF), por insuficiência da válvula ostial. Wong et al. 20 estudaram 239 pacientes portadores de varizes primárias, dos quais 53% apresentaram insuficiência na JSF. Luccas et al. 21 com o auxílio do MD ao estudar membros inferiores com varizes encontraram 54,8% com VSM alterada; sendo destas 13,6% com insuficiência em toda extensão da VSM; 17% com insuficiência da croça até a região do joelho; 11,1% com insuficiência da croça ao terço superior ou médio da coxa; 3,4% com insuficiência apenas da croça e suas colaterais e 9,4% com insuficiência segmentar entre o terço médio da coxa e terço superior da perna. Engelhorn et al. 22 estudaram 500 membros, dos quais 67% apresentaram uma insuficiência de VSM. Analisando as fontes de refluxo nas veias safenas magnas, dentre os cinco padrões diferentes de refluxo, mostraram a predominância da insuficiência valvular na croça da veia safena (41,5%), seguida dos ramos de perna (29,5%), ramos de coxa (18,7%), veias perfurantes de perna (6,7%), veias perfurantes de coxa (3,3%) e ramos pudendos perijunção safeno-femoral (0,3%). Em 2004, o mesmo grupo de pesquisadores 23 realizou um estudo objetivando apresentar uma classificação funcional ampliada dos padrões de refluxo nas safenas baseada no eco-doppler colorido, determinando os seus pontos de refluxo e escoamento a fim de orientar o cirurgião quanto à programação cirúrgica. Analisaram 1416 membros inferiores, com queixa de insuficiência venosa crônica. As VSM apresentaram refluxo em 1018 (71,99%) membros. Foram identificados seis padrões

15 15 de refluxo na VSM, com maior incidência do refluxo segmentar isolado (33,54%). As principais fontes causadoras e os pontos de drenagem de refluxo na VSM foram as veias tributárias colaterais da perna (44,78 e 33,97%; respectivamente). Dessa forma o trabalho ressalta os variados tipos de refluxo na VSM e a importância no planejamento cirúrgico. De acordo com Abbade 24 e Abbade et al. 25 a principal alteração funcional dos pacientes com úlcera ativa ou recém-cicatrizada foi refluxo venoso. Em seu estudo, a maioria dos membros com úlcera venosa apresentou insuficiência do sistema superficial e/ou perfurantes com sistema venoso profundo normal. Dos 85 membros com insuficiência do sistema venoso superficial, 77 (90,6%) tinham insuficiência de VSM, sendo que 48 membros (56,6%) tinham insuficiência associada de veias perfurantes e 14 (16,5%) tinham insuficiência isolada de VSM. Pacientes com história de DVC grave, com duração maior do que 10 anos, têm 13,7 vezes mais chances de desenvolver úlcera ativa por 10 anos ou mais do que os pacientes sem essa história. Já os pacientes com história de DVC grave, com duração por 2 anos ou mais, têm 16,1 vezes mais chances de recorrência da úlcera. Navarro et al. 26 estudaram 112 membros inferiores que apresentaram insuficiência no tronco da VSM e na junção safeno-femoral correlacionando o MD, a pletismografia a ar e a classificação clínica CEAP. Demonstraram que o diâmetro da VSM está relacionado com a falha na hemodinâmica e com a gravidade clínica da insuficiência, predizendo não somente a ausência de um refluxo anormal, mas também a presença de insuficiência venosa grave, auxiliando na decisão clínica, antes de uma possível safenectomia magna. Concluíram que a VSM com diâmetro igual ou superior a 7.3mm está associado a gravidade clínica e do refluxo.

16 16 Barel 27 realizou um estudo transversal de 94 membros inferiores de 70 pacientes, portadores de varizes primárias com insuficiência de VSM. Objetivando a análise quantitativa do refluxo venoso, considerando o diâmetro, velocidade e refluxo volumétrico da VSM obtidos pelo MD, correlacionando com o quadro clínico e anatômico da doença. Concluiu que o refluxo volumétrico da VSM, determinado pelo MD, correlacionou-se aos parâmetros clínicos e anatômicos, sendo superior ao diâmetro e à velocidade. Foi realizado em nosso laboratório 28 um estudo transversal analítico de 300 membros inferiores de 254 pacientes, portadores de varizes primárias com insuficiência de VSM e o refluxo avaliado na junção safenofemoral (JSF). O estudo mostrou que houve correlação entre os parâmetros velocidade do pico de refluxo (VPR), fluxo do pico de refluxo (FPR) e gravidade clínica (CEAP) e correlação fraca com o tempo de refluxo (TR). O TR mostrou-se bom parâmetro pra identificar presença de refluxo anormal, mas não é o melhor para quantificá-lo (gravidade da doença). A VPR e o FRP foram parâmetros melhores para a quantificação do refluxo em relação às alterações anatômicas (diâmetros) da VSM e a gravidade clínica da doença. Entretanto, como neste estudo não foi utilizado compressão venosa distal padronizada para obtenção dos parâmetros estudados e também não foi avaliado o reservatório para onde o refluxo da VSM foi drenado, dúvidas permaneceram em relação ao valor destes parâmetros para a real quantificação do refluxo venoso, especialmente o tempo de refluxo. Assim, estes estudos mostraram que o MD permite avaliar as alterações morfológicas e funcionais da VSM e quantificá-las. A avaliação da VSM é importante

17 17 porque a sua preservação traz vantagens, pois a mesma tem sido utilizada como substituto arterial em doenças degenerativas, como a doença arterial obstrutiva crônica dos membros inferiores, na revascularização miocárdica e nos traumas vasculares de extremidades. Deste modo, ter uma metodologia que possa avaliar se a VSM ainda pode ser utilizada como substituto arterial mesmo quando comprometida em seus estágios iniciais torna-se necessária. O presente trabalho pretendeu estudar parâmetros funcionais e anatômicos que permitiriam identificar se a VSM pode ser preservada e utilizada como substituto arterial, com utilização de técnica de obtenção do refluxo de compressão distal padronizada e também avaliar se o tempo e o volume de sangue ejetado ou produzido pela compressão se correlacionam com a intensidade do refluxo volumétrico e com o tempo de refluxo obtidos através do MD.

18 18 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GERAL O presente estudo visou investigar prospectivamente uma possível relação de intensidade do volume de refluxo na junção safeno-femoral (JSF) e no tronco da veia safena magna (VSM) com suas alterações anatômicas, verificadas no mapeamento dúplex. Esses parâmetros foram também relacionados com a classificação da gravidade clínica CEAP e exames fotopletismográficos em pacientes portadores de varizes primárias dos membros inferiores OBJETIVOS ESPECÍFICOS I. Relacionar o volume de refluxo na JSF e no tronco da VSM (coxa média e coxa inferior) com os pontos de diâmetros médios e alterações anatômicas; II. Relacionar o tempo de refluxo na JSF e no tronco da VSM com os pontos de diâmetros médios e alterações anatômicas; III. IV. Correlacionar volume de refluxo com tempo de refluxo; Relacionar o volume de refluxo e o tempo de refluxo com a classificação da gravidade clínica CEAP; V. Correlacionar o volume de refluxo e o tempo de refluxo com a Fotopletismografia (FPG); VI. Relacionar a compressão e descompressão feita em nível da panturrilha, de forma padronizada (automática) ou manual com os parâmetros estudados;

19 19 VII. Relacionar o índice de refluxo venoso (IRV) de Psathakis & Psathakis 29 com os parâmetros dos itens I, II, III, IV, V; VIII. Correlacionar o tempo de fluxo ejetado com o tempo de refluxo, assim como o volume de fluxo ejetado com o volume de refluxo.

20 20 3. CASUÍSTICA E MÉTODO 3.1. DESENHO DO ESTUDO Estudo transversal, analítico, de uma série consecutiva de casos LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado no Laboratório de Cirurgia Vascular, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), com o equipamento LOGIC 7 GE (Figura 1A) e VIVID 7 - GE (Figura 1B), utilizando transdutores lineares e multifrequenciais (4 a 10 MHz), seguindo a rotina estabelecida pelo Laboratório, abrangendo o período de 2009 a Figura 1 - A : Equipamento LOGIC 7 GE. B: Equipamento VIVID 7 - GE

21 PARTICIPANTES DO ESTUDO SELEÇÃO DOS PACIENTES Foram incluídos no estudo 40 membros inferiores de 31 pacientes que preencheram os critérios de inclusão do protocolo da avaliação da Veia Safena Magna e foi realizado no Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Dos 40 membros inferiores avaliados, 19 membros pertenceram aos CEAP 2 e 3; e os outros 21 aos CEAP 4, 5 e CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos; Pacientes que preencheram os itens do protocolo de avaliação da Veia Safena Magna (Anexos A1 e A2), com varizes primárias e sem insuficiência arterial; Pacientes com insuficiência da Veia Safena Magna com refluxo na junção safeno-femoral; Pacientes que concordaram com o termo de consentimento livre esclarecido (Anexo A3) CRITÉRIOS DE NÃO INCLUSÃO Pacientes de ambos os sexos, com idade inferior a 18 anos; Pacientes sem insuficiência da Veia Safena Magna ou com insuficiência, porém sem refluxo na junção safeno-femoral;

22 22 Pacientes que não concordaram com o termo de consentimento livre esclarecido CÁLCULO DA AMOSTRA PLANO AMOSTRAL Amostra intencional sem controle sobre os erros tipo I e II. Logo, as conclusões sobre a significância dos efeitos devem ser tomadas combinando níveis descritivos (pvalor) e a experiência do pesquisador com o tema ESTIMATIVA DO TAMANHO MÍNIMO DE SUJEITOS Não foi feita na fase de planejamento. Portanto, estimamos a magnitude de efeito detectável quando o tamanho da amostra é fixo e a justificativa é dada abaixo: Como o número de sujeitos foi limitado pela taxa de entrada de pacientes no serviço com as condições necessárias para ingresso no estudo, trabalhamos na direção oposta a seguida em planejamentos executados em situações onde o número de pacientes não é limitado. Ou seja, partimos do tamanho da amostra em mãos (n=40 membros) sendo 19 membros em G1 (CEAP 2 OU 3) e 21 membros em G2 (CEAP 4 a 6) e da informação sobre a faixa de variação do volume de refluxo e estimamos a magnitude do efeito que pode ser detectada. Porém, algumas considerações devem ser feitas. Considerando: I. Que o desvio-padrão do volume de refluxo pode variar de 215 a 1340 e assumindo esta faixa de variação como sendo a faixa de variação populacional;

23 23 II. Que não há diferença significativa entre os grupos em comparação em relação ao desvio-padrão populacional; III. Que o ponto médio (745) desta faixa de variação é um bom valor para representar a o desvio-padrão populacional ponto-independente; IV. Que os volumes de refluxo seguem distribuição normal de probabilidades em ambos os grupos independentemente do ponto de avaliação; V. Que não houve efeito significativo de fatores de confundimento; VI. VII. Os erros tipo I e II fixados em 0,05 e 0,20, respectivamente; Que para fins de cálculo, os grupos G1 e G2 possuem 21 membros; Então, com 21 membros por grupo, é possível detectar uma magnitude padronizada da ordem de 0,9, o que implica em diferenças de volume entre os grupos em torno de 670,5. Portanto, suspeita-se que a diferença que a configuração 19 x 21 membros permita detectar diferenças de volume maiores entre os grupos VARIÁVEIS ESTUDADAS VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS Volume de fluxo de ejeção e de refluxo (Avaliado pelo MD); Tempo de fluxo de ejeção e de refluxo (Avaliado pelo MD); Índice de Reenchimento Venoso (Psathakis & Psathakis 29 ) (Avaliado pelo MD); Tempo de Reenchimento Venoso (Avaliado pela FPG).

24 VARIÁVEIS ANATÔMICAS Diâmetros da VSM (Avaliado pelo MD); Presença de tortuosidades ou não (VSM retilínea) (Avaliado pelo MD); Pontos de drenagem (transferência) do refluxo da VSM (Avaliado pelo MD) VARIÁVEIS CLÍNICAS Classificação CEAP; Grau de acometimento da doença MENSURAÇÃO DAS VARIÁVEIS MAPEAMENTO DÚPLEX (MD) e FOTOPLETISMOGRAFIA (FPG) Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação clínica, exame de Fotopletismografia (FPG) e Mapeamento Dúplex (MD) Foram avaliados 40 membros de 31 pacientes. Os pacientes foram avaliados quanto às queixas de sintomas de insuficiência arterial e foi feita a palpação para verificação dos pulsos arteriais do membro acometido. Na avaliação clínica das varizes primárias foi utilizada a classificação CEAP (clínica, etiológica, anatômica e fisiopatológica), de acordo com os critérios estabelecidos pelo sub-comitê da Sociedade de Cirurgia Vascular e Sociedade Internacional de Cirurgia Vascular 10, em 2004:

25 25 Classificação clínica (C): Classe 0: Sinais não visíveis ou palpáveis de doença venosa. Classe 1: Telangiectasias ou varizes tipo reticulares (telangiectasias: vênulas intradérmicas dilatadas com diâmetro até 1 mm, veias reticulares: vasos subdérmicos dilatados de até 3 mm de diâmetro, não palpáveis); Classe 2: Veias varicosas (vasos dilatados e palpáveis do subcutâneo, geralmente com mais de 3 mm); Classe 3: Edema Classe 4: a) Alterações de pele (pigmentação, eczema) b) Alterações de subcutâneo (lipodermatoesclerose); Classe 5: Presença de Úlcera Venosa Cicatrizada. Classe 6: Presença de Úlcera Venosa Ativa. No presente estudo, a classificação clínica abrangeu pacientes das classes C 2, C 3, C 4, C 5 e C 6. Já a classificação etiológica dos pacientes foi primária (E p ), a anatômica foi do sistema superficial (A s ) e a fisiopatológica baseiou-se na disfunção venosa como resultado de refluxo (P r ). O MD foi realizado em dois momentos. Primeiramente, o MD foi realizado de acordo com a rotina do Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Num segundo momento, foram selecionados os exames aos quais os pacientes apresentavam uma insuficiência de veia safena magna (VSM), com refluxo na junção safeno-femoral (JSF). Esses pacientes foram contatados e informados sobre a realização do presente estudo, e os que aceitaram participar foram submetidos a um segundo exame de MD. Os exames foram

26 26 realizados por cirurgiões vasculares com formação em ultra-som vascular (certificado de habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular). O primeiro exame de MD foi realizado inicialmente com o paciente em decúbito dorsal horizontal (DDH) e decúbito lateral, com leve flexão do joelho, com a maca em proclive a 20º. Posteriormente, o paciente ficava em posição ortostática de frente para o examinador com o membro a ser examinado levemente fletido e em rotação externa, suportando o peso de seu corpo no membro contralateral. Finalmente, ainda em posição ortostática, com o paciente de costas para o examinador, foi feito o exame da fossa poplítea e região posterior da coxa e da perna 30. Na posição de DDH, foi avaliado o sistema venoso profundo quanto a sua distribuição anatômica e eventuais alterações ultra-sonográficas que pudessem sugerir trombose venosa profunda (TVP) pregressa 30. Na posição ortostática, inicialmente foi realizada avaliação da competência valvular do sistema venoso profundo (veia femoral comum, veia femoral superficial, veia poplítea, veia tibial posterior). As veias superficiais (veia safena magna, veia safena parva e sua tributárias) foram avaliadas posteriormente. As junções safenofemoral, safeno poplítea e a presença ou não de veias perfurantes também foram avaliadas. Para a classificação, foram observadas as alterações existentes: incompetência valvular e consequente refluxo, tortuosidades, obstruções 30. A avaliação da competência valvular foi realizada na posição ortostática por meio da manobra manual de compressão e descompressão brusca da panturrilha. A intensidade e extensão do refluxo foram registradas. A intensidade do refluxo foi avaliada pelo tempo de refluxo, segundo os critérios para refluxo patológico de Labropoulos 31, que considera maior 0,5 segundo para veias superficiais, maior que

27 27 1,0 segundo para veias profundas e maior que 0,35 segundo para veias perfurantes. A posição ortostática é importante para que haja atuação da força da gravidade na corrente sanguínea. No segundo exame de MD, o paciente foi colocado em posição ortostática, também de frente para o examinador com o membro a ser examinado levemente fletido e em rotação externa, suportando o peso de seu corpo no membro contralateral. O diâmetro da VSM foi medido em 6 níveis diferentes do membro inferior: coxa proximal próximo à junção safeno femoral (JSF), coxa média (CM), borda superior da patela na coxa inferior (CI), ponto do joelho (PJ), perna superior (PS) e perna inferior (PI), conforme mostra a Figura 2. O local exato de cada medida foi marcado com uma caneta na pele. Foram medidos em cada um desses pontos o diâmetro anteroposterior e o diâmetro látero-lateral. Para cálculo estatístico foi feita uma média desses dois valores.

28 28 Figura 2 Desenho esquemático ilustrando os locais nos quais foram medidos os diâmetros na VSM Após as medidas do diâmetro da VSM, foi colocado ao nível da panturrilha um manguito pneumático de 12 cm de largura (Figura 3).

29 29 Figura 3 Paciente posicionado para avaliação do refluxo da veia safena magna com compressão automática O refluxo venoso foi desencadeado pela interrupção da compressão (a pressão de 100mmHg) e descompressão distal da perna feita pelo manguito pneumático com deflação automática 32, realizadas pelo dispositivo mostrado nas Figuras 3 e 4. O refluxo também foi avaliado pela compressão e descompressão manual feita no mesmo nível do manguito. Na avaliação do refluxo foi feito um sorteio prévio para a escolha do tipo de compressão a ser realizada primeiro, seja a automática ou a manual. O dispositivo utilizado foi desenvolvido pelo CETEC, sob a supervisão clínica de um engenheiro clínico da Faculdade de Medicina de Botucatu.

30 30 Figura 4 Dispositivo de compressão e deflação automática A Figura 5 mostra imagens em cores do ultra-som indicando a presença de refluxo na JSF e tronco da VSM. O fluxo retrógado é codificado pela cor vermelha e o anterógrado pela cor azul. Na imagem que aponta o refluxo vemos a presença de um fluxo de cor vermelha, ou seja, retrógrado, quando o esperado a ser encontrado nas veias é o de cor azul, o anterógrado, sinalizando assim o refluxo. Também vemos a avaliação desse refluxo, através da curva espectral Doppler invertida (fluxo venoso normal abaixo da linha de base), que no caso teve a duração de 2,57segundos (grave).

31 31 Figura 5 - Imagens do MD em cores mostrando o refluxo na JSF e na VSM. Vê-se a inversão da curva espectral com a medida do tempo de refluxo. JSF: Junção Safeno-Femoral. VSM: Veia Safena Magna. AFS: Artéria Femoral Superficial. VFS: Veia Femoral Superficial Foram medidos também, o volume do fluxo de ejeção e do refluxo e o tempo do fluxo de ejeção e do refluxo, sendo estes valores obtidos a partir de programa instalado do próprio equipamento de MD. As medidas de volume e de tempo, sejam do fluxo ejetado ou do refluxo, na compressão e descompressão manual e automática, e nos 3 níveis da coxa, estão ilustradas a partir da Figura 6 até a Figura 25.

32 32 Figura 6 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão manual Figura 7 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão manual

33 33 Figura 8 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão manual Figura 9 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática

34 34 Figura 10 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática Figura 11 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do fluxo de ejeção na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática

35 35 Figura 12 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do refluxo na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática Figura 13 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de CM, em compressão e descompressão manual

36 36 Figura 14 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CM, em compressão e descompressão manual Figura 15 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de CM, em compressão e descompressão manual

37 37 Figura 16 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CM, em compressão automática Figura 17 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de CM, em compressão automática

38 38 Figura 18 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de CM, em compressão automática Figura 19 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão manual

39 39 Figura 20 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão manual Figura 21 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de CI, em compressão manual

40 40 Figura 22 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática Figura 23 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do refluxo na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática

41 41 Figura 24 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática Figura 25 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática

42 42 Foi feito o índice de refluxo venoso (IRV) e calculado o refluxo em porcentagem de acordo com Psathakis & Psathakis 29. O índice é considerado patológico quando acima de 40%. Para o cálculo do índice foi utilizada a fórmula: IRV = R = F1 x t1 SC R1 x t2 O índice de refluxo venoso (IRV) foi obtido pela razão de R (onda produzida pelo sangue refluído) por SC (onda produzida pelo sangue comprimido). O R é calculado pelo produto da intensidade do refluxo, F1, (altura da onda em cm) com t1 (duração de R em cm), conforme mostrado na Figura 26. Para a obtenção do SC, multiplica-se a intensidade R1 (altura da onda SC em cm) com o tempo de duração da SC em centímetros, F2. Figura 26 - Desenho esquemático mostrando o refluxo na veia safena magna visto pela curva espectral.

43 43 Multiplicando o IRV por 100, tem-se o refluxo em porcentagem. Refluxo em percentual = IRV x 100 Esses cálculos foram feitos na curva do registro da onda Doppler, com uma régua milimitrada, na tela de 17 de um computador padronizado. O fotopletismógrafo utilizado nos exames foi o Medacord PVL Enhanced da Medasonics Inc. No exame de fotopletismografia, o indivíduo foi posicionado sentado em uma maca, com as pernas pendentes. O transdutor fotopletismográfico conectado à pele na região medial, no terço distal da perna (região supra-maleolar) 11,33,34, conforme ilustrado na Figura 27. Figura 27 Paciente posicionado para avaliação do tempo de reenchimento venoso (TRV) com a fotopletismografia. Posicionado o sensor, foi solicitado ao indivíduo que realizasse cinco movimentos de flexão e extensão do pé, deixando após isto o membro em posição de relaxamento. Durante esses procedimentos o aparelho registrava um traçado, que quando estabilizado significava o término do reenchimento do leito venoso da perna.

44 44 Para uma maior precisão no diagnóstico, o sensor também era colocado abaixo do joelho, em sua face medial posteriormente ao trajeto da Veia Safena Magna 33. O tempo de reenchimento venoso (TRV) foi medido e registrado numa curva, a partir de uma linha de base. O valor do TRV é uma medida indireta do retorno venoso, e da incompetência de válvulas. Foi considerado um valor de TRV normal aquele que fosse igual ou superior a 20 segundos 33,34.

45 45 4. ANÁLISE ESTATÍSTICA Etapa de exploração: Ajuste da distribuição Normal às variáveis numéricas pelo teste de Shapiro-Wilk para definir a abordagem de análise não-paramétrica 35. Etapa de análise: i) Correlações entre variáveis numéricas obtidas pelo coeficiente de correlação linear de Spearman 35 mediante suposição de relação linear entre as variáveis; ii) Comparação entre grupos de membros formados pela classificação CEAP em relação ao volume de refluxo, tempo de refluxo, índice de refluxo venoso medidos por compressão automática e manual, diâmetro médio e tempo de enchimento venoso por meio do teste de Mann- Whitney 35 para amostras independentes; iii) Comparação entre veias retilíneas e tortuosas em relação ao volume de refluxo, tempo de refluxo e índice de refluxo venoso medidos por compressão automática e manual pelo teste de Mann-Whitney para amostras independentes; iv) Comparação entre intensidades moderada e intensa em relação ao volume de refluxo, tempo de refluxo e índice de refluxo venoso medidos por compressão automática e manual pelo teste de Mann-Whitney para amostras independentes; v) Comparação entre os grupos de membros formados pela classificação CEAP em relação ao percentual de sinais e sintomas por meio do teste

46 46 de Qui-quadrado 35 ou pelo teste exato de Fisher 35 quando a suposição para a aplicação do teste de Qui-quadrado não era atendida. vi) Comparação entre os métodos automático e manual em relação aos volumes de fluxo ejetado e refluxo foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes. Regra de decisão acerca de efeitos significativos baseada na análise dos níveis descritivos (p< 0,05) e conhecimento do pesquisador sobre o assunto 35.

47 47 5. ASPECTOS ÉTICOS Durante a realização do presente estudo, os princípios enunciados na Declaração de Helsinki foram cumpridos. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP (Of. 306/08) (Anexo A4).

48 48 6. RESULTADOS 6.1. CASUÍSTICA Foram analisados 40 membros de 31 pacientes, sendo 22 (71%) unilaterais e 9 (29%) bilaterais (Figura 28). Desses 40 membros, 18 (45%) eram direitos e 22 (55%) membros esquerdos (Figura 29). Dentre esses pacientes, 25 (80,6%) eram do sexo feminino e 6 (19,4%) do masculino, com idades variando entre 37 e 76 anos (média de 52,9 anos) (Figura 31). 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unilateral 71% Bilateral 29% Figura 28 Distribuição unilateral ou bilateral das varizes primárias nos pacientes avaliados

49 49 55% 60% 45% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Direito Esquerdo Figura 29 Distribuição dos membros quanto à lateralidade. 12 Frequência Absoluta Sexo Feminino Sexo Masculino Idade Figura 30 Distribuição dos pacientes por sexo e idade

50 CEAP Em relação à classificação clínica CEAP, foram analisados 40 membros, dos quais 12 (30%) apresentaram CEAP 2; 7 (17,5%) com CEAP 3; 9 (22,5%) com CEAP 4; 6 (15%) com CEAP 5 e 6 (15%) com CEAP 6. A Figura 31 ilustra a distribuição dos membros em relação aos escores do CEAP Frequência Absoluta C2 C3 C4 C5 C6 C2 C3 C4 C5 C6 CEAP Figura 31 -Distribuição dos 40 membros com varizes primárias pelo CEAP 6.3. DIÂMETROS DA VEIA SAFENA MAGNA Em relação ao diâmetro da Veia Safena Magna (VSM) foram realizadas 40 mensurações em coxa proximal próximo à junção safeno femoral (JSF), em coxa média (CM), em coxa inferior (CI), no ponto do joelho (PJ), em perna superior (PS) e em perna inferior. O número de medidas obtidas está na Tabela 1, assim como os valores mínimos e máximos encontrados, média e desvio padrão.

51 51 Tabela 1 -Medidas dos diâmetros da VSM (cm) pelo MD nos MMII e nos 5 pontos estudados Desviopadrão Ponto n Média Mínimo Máximo 1Q Mediana 3Q JSF 40 1,24 0,39 0,65 2,17 0,87 1,16 1,55 CM 40 0,82 0,34 0,26 2,06 0,61 0,74 0,97 CI 40 0,86 0,42 0,22 1,94 0,59 0,73 1,12 PJ 40 0,64 0,33 0,20 1,51 0,34 0,58 0,86 PS 40 0,60 0,37 0,15 1,66 0,30 0,48 0,84 PI 40 0,42 0,14 0,21 0,79 0,32 0,39 0,46 VSM: Veia Safena Magna. MD: Mapeamento Dúplex. MMII: Membros inferiores. JSF: Diâmetro da VSM em coxa proximal próximo à junção safeno femoral. CM: Diâmetro da VSM em coxa média. CI: Diâmetro da VSM em coxa inferior. PJ: Ponto do joelho. PS: Diâmetro da VSM em perna superior. PI: Diâmetro da VSM em perna inferior. 1Q:Um quartil. 3Q: Três quartis. cm: centímetro CORRELAÇÕES CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO, MEDIDO PELA COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E OS PONTOS DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM A correlação entre volume de refluxo, medido pela compressão e descompressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM está demonstrada pela tabela 2 abaixo. Houve evidência para concluir que o volume de refluxo, medido pela compressão e descompressão, tanto automática como manual, se correlacionou significativamente com os pontos de diâmetro médio da VSM.

52 52 Tabela 2 Correlação entre volume de refluxo (ml/min), medido pela compressão e descompressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM (cm) VR (ml/min) Compressão e Descompressã o Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI DM (cm) Pontos JSF CM CI PJ PS PI r (1) 0,583 0,356 0,466 0,399 0,190 0,076 p (2) 0,000 0,024 0,002 0,011 0,239 0,640 N r (1) 0,505 0,686 0,477 0,421 0,410 0,291 p (2) 0,001 0,000 0,002 0,009 0,011 0,076 N r (1) 0,544 0,506 0,730 0,515 0,388 0,370 p (2) 0,001 0,001 0,000 0,001 0,018 0,024 N r (1) 0,646 0,387 0,427 0,421 0,265 0,208 p (2) 0,000 0,014 0,006 0,007 0,098 0,198 N r (1) 0,403 0,806 0,472 0,490 0,572 0,367 p (2) 0,012 0,000 0,003 0,002 0,000 0,024 N r (1) 0,468 0,516 0,749 0,565 0,478 0,396 p (2) 0,004 0,001 0,000 0,000 0,003 0,015 N VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. PJ: Ponto do Joelho. PS: Ponto Superior. PI: Ponto Inferior. VR: Volume de Refluxo. DM: Diâmetro Médio. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. N: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. ml: mililitro. min: minuto cm: centímetro.

53 CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE REFLUXO, MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E OS PONTOS DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM Houve correlação negativa significativa entre o tempo de refluxo e os pontos de diâmetro médio da VSM, nos dois tipos de compressão e descompressão, nas regiões de JSF e CM. Não houve correlação negativa significativa entre o tempo de refluxo e o diâmetro médio da VSM, na compressão e descompressão automática, na coxa inferior. Já na compressão e descompressão manual, os pontos CM e PS se correlacionaram negativamente com o tempo de refluxo. Os valores estão demonstrados na tabela 3 abaixo.

54 54 Tabela 3 Correlação entre tempo de refluxo (ms), medido por compressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM TR (ms) Compressão e Descompressão Automática Manual JSF CM CI JSF CM CI DM (cm) Pontos JSF CM CI PJ PS PI r (1) -0,340-0,592-0,244-0,488-0,533-0,421 p (2) 0,032 0,000 0,129 0,001 0,000 0,007 n r (1) -0,351-0,472-0,361-0,540-0,561-0,402 p (2) 0,031 0,003 0,026 0,000 0,000 0,012 n r (1) -0,051-0,268 0,001-0,234-0,500-0,315 p (2) 0,765 0,109 0,997 0,163 0,002 0,058 n r (1) -0,336-0,577-0,257-0,398-0,492-0,465 p (2) 0,034 0,000 0,109 0,011 0,001 0,003 n r (1) -0,443-0,537-0,322-0,441-0,543-0,480 p (2) 0,005 0,001 0,049 0,006 0,000 0,002 n r (1) -0,265-0,501 0,023-0,221-0,533-0,325 p (2) 0,113 0,002 0,892 0,189 0,001 0,050 n VSM: Veia Safena Magna. JSF: Junção Safeno Femoral. CM: Coxa Média. CI: Coxa Inferior. PJ: Ponto do Joelho. PS: Ponto Superior. PI: Ponto Inferior. TR: Tempo de Refluxo. DM: Diâmetro Médio. r: Coeficiente de correlação. p:p valor. n: número de membros. (1) Correlação linear de Spearman. (2) Nível descritivo associado ao valor da estatística de teste. cm: centímetro. msmilisegundo: