RICARDO C. ROCHA MOREIRA BARBARA D AGNOLUZZO MOREIRA DEGUSTAÇÃO

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1 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA RICARDO C. ROCHA MOREIRA BARBARA D AGNOLUZZO MOREIRA 9 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 INTRODUÇÃO As doenças crônicas que afetam as veias do membro inferior (MI) são muito comuns na população do mundo ocidental e resultam em morbidade e custos sociais consideráveis. As doenças venosas crônicas do MI se apresentam como um conjunto de manifestações clínicas conhecidas como insuficiência venosa crônica (IVC). 1,2 Estas manifestações variam de pequenas veias dilatadas da pele a quadros graves de úlceras circunferenciais do MI. Dentro do quadro geral de IVC estão as varizes do MI, que são a lesão vascular mais comum no ser humano. Na imensa maioria dos casos, as varizes são um problema apenas estético. Porém, uma minoria substancial dos portadores de IVC se apresentam com quadros mais complexos e graves, com: edema; alterações cutâneas; úlceras do MI. No presente artigo, vamos abordar a IVC, dividindo-a em 2 tópicos: varizes primárias do membro inferior; IVC complicada do membro inferior. Ao longo das diversas seções do artigo, vamos discutir em paralelo estes 2 problemas.

2 10 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA OBJETIVOS Ao final do artigo, espera-se que o leitor possa: conhecer a fisiopatologia, história natural e quadro clínico da insuficiência venosa do membro inferior; reconhecer as ferramentas para o diagnóstico e tratamento destes problemas, em especial das varizes. ESQUEMA CONCEITUAL Noções de anatomia e fisiologia do sistema venoso do membro inferior Definições Epidemiologia Etiopatogenia e fisiopatologia Quadro clínico Classificação das varizes e da insuficiência venosa crônica Diagnóstico Tratamento Anatomia Fisiologia Varizes do membro inferior Insuficiência venosa crônica do membro inferior Varizes do membro inferior História natural das varizes primárias História natural da insuficiência venosa crônica do membro inferior: úlceras Métodos de investigação Tratamento clínico Tratamento medicamentoso Medidas gerais Tratamento conservador por compressão elástica Escleroterapia Tratamento cirúrgico convencional Tratamento cirúrgico Ablação da veia safena a laser e por radiofequência Tratamento endovascular Tratamento da insuficiência venosa complicada Casos clínicos Conclusão

3 NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO DO MEMBRO INFERIOR ANATOMIA O sistema venoso do MI é composto por: 3 veias superficiais, localizadas entre a pele e as fáscias musculares; veias profundas, que têm seu trajeto paralelo às artérias, dentro dos compartimentos anatômicos formados pelos músculos e suas fáscias. 11 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 As veias superficiais mais importantes dos MMII são as safenas. Cada MI tem 2 safenas: uma é a safena magna, a veia mais longa do corpo humano, que tem origem no arco venoso medial do pé, ascende pela face interna da perna, joelho e coxa, recebendo veias tributárias ao longo de todo o seu trajeto. A veia safena magna termina na região inguinal, onde deságua na veia femoral comum por meio da junção safeno-femoral. A outra é a veia safena parva, que se inicia pela confluência de várias veias laterais do pé, na região retromaleolar lateral, e ascende na linha média posterior da perna até a prega atrás do joelho, onde termina na veia poplítea, por meio da junção safeno-poplítea. Interligando as veias superficiais e profundas existem várias veias comunicantes (ou perfurantes) que, como o próprio nome indica, perfuram as fáscias e fazem a comunicação entre os 2 sistemas. Normalmente, as veias perfurantes drenam o sangue do sistema superficial para o profundo. A anatomia das veias profundas do MI está descrita no artigo sobre trombose venosa profunda (PROCLIM, ciclo 10, módulo 4). FISIOLOGIA O sistema venoso do MI tem a função de transportar o sangue que circulou pelos capilares em direção ao coração, contra a força da gravidade. 4 A força motriz que impulsiona o retorno do sangue venoso é a contração dos músculos da panturrilha e do pé (o chamado coração periférico ). Como a maior parte do sangue já está nos compartimentos profundos, e a contração muscular move o sangue das veias superficiais para as veias profundas, cerca de 90% do retorno venoso do membro inferior é realizado pelo sistema profundo. Em ambos os sistemas e nas veias perfurantes, existem válvulas unidirecionais, que impedem que o sangue reflua de volta para as pernas quando o indivíduo está de pé ou sentado com os MMII pendentes. O sistema venoso superficial pode se tornar uma importante via colateral, especialmente nos casos de trombose venosa profunda, com obstrução crônica das veias profundas do MI. DEFINIÇÕES VARIZES DO MEMBRO INFERIOR As veias superficiais dos membros inferiores frequentemente sofrem um processo de dilatação. O resultado é a formação de varizes (definidas como veias dilatadas e tortuosas) que são o problema mais comum encontrado pelos cirurgiões vasculares. As varizes podem ser primárias ou secundárias.

4 12 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA A causa das varizes primárias é a insuficiência valvular que, em conjunto com a fraqueza estrutural da parede venosa, resulta em refluxo venoso e dilatação das veias superficiais do membro inferior. As varizes secundárias surgem como uma reação à hipertensão no sistema venoso, causada por obstrução ou refluxo dentro do sistema venoso profundo (como pode ocorrer após um episódio de TVP) ou fluxo venoso aumentado (como numa fístula arteriovenosa do membro). INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA DO MEMBRO INFERIOR Definida como uma deficiência persistente do retorno venoso do membro inferior, a insuficiência venosa crônica (IVC) se caracteriza por hipertensão venosa, isto é, um aumento da pressão hidrostática dentro das veias. 1 O aumento crônico da pressão venosa resulta em dilatação e tortuosidade das veias superficiais do MI, dando origem às varizes, que são a manifestação clínica característica da IVC. Além das varizes, a hipertensão venosa crônica pode provocar outras alterações mais graves, como edema e inflamação crônica da pele e do tecido subcutâneo. As complexas alterações provocadas pela IVC são descritas nas seções sobre fisiopatologia e quadro clínico. EPIDEMIOLOGIA A prevalência da IVC varia amplamente em diferentes populações ao redor do mundo. Os povos de origem europeia têm as mais altas taxas de prevalência, enquanto nos africanos e aborígenes da Austrália a prevalência é muito baixa. 1,2 A prevalência de varizes nas mulheres é mais do dobro do que nos homens da mesma faixa etária. 1,2,5 Além da raça caucasiana e sexo feminino, outros fatores de risco aumentado para o aparecimento de varizes são: gravidez; idade avançada; história familiar. Na Tabela 1, é mostrada a prevalência de doenças venosas crônicas em estudos populacionais do Reino Unido. 6 Tabela 1 PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA EM ADULTOS (%) Sinais de insuficiência venosa crônica Homens Mulheres Doença venosa crônica (todos os tipos)* Varizes do MI Insuficiência venosa crônica complicada Úlcera venosa do MI 0, ,5 *Sinais clínicos de doença venosa incluindo telangiectasias, varizes reticulares e tronculares; edema; hiperpigmentação, eczema elipodermatoesclerose. Fonte: Callam (1994). 6

5 ATIVIDADE 1. Descreva a etiopatogenia e fisiopatologia das varizes. Compare sua resposta com o texto a seguir. 13 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA Diversas teorias tentam explicar a formação de varizes primárias nos membros inferiores. A teoria mais aceita atualmente é a da falha estrutural da parede da veia, que não sustenta a pressão sanguínea interna e, com o tempo, se dilata. A veia dilatada acaba por produzir insuficiência valvular, que, por sua vez, provoca refluxo e causa hipertensão venosa distalmente. Com isto, cria-se um ciclo vicioso: dilatação falha valvular refluxo dilatação, que acomete toda a veia e suas tributárias. 1,2,5 Outros autores acreditam que disfunção valvular é a principal causa das varizes primárias do membro inferior. 5 O processo se inicia na válvula, que se torna insuficiente, provocando refluxo. As varizes primárias são resultado de uma disfunção das válvulas venosas, pela dilatação da parede da veia ou por um problema na própria válvula. A insuficiência valvular provoca refluxo sanguíneo e hipertensão venosa distal. As varizes secundárias são consequência de alterações no sistema profundo, principalmente sequelas de trombose venosa profunda. 7 A reação inflamatória causada pelo trombo na luz das veias durante o processo de recanalização leva à destruição das válvulas. Frequentemente, as perfurantes também são lesadas. Assim há desvio do retorno venoso para o sistema superficial, que se torna progressivamente dilatado. A base fisiopatológica da IVC é a hipertensão venosa por refluxo ou obstrução. 1,2,5 O refluxo é causado primariamente por incompetência das válvulas. Toda a pressão hidrostática exercida pela coluna de sangue do retorno venoso é transmitida às porções distais do membro, sobretudo na região dos maléolos. Nos casos de obstrução (por trombose venosa profunda, tumores pélvicos), o retorno do sangue é desviado para o sistema superficial. Há sobrecarga no sistema superficial, que se torna progressivamente incompetente. O resultado final é a hipertensão nas veias dos membros inferiores. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de veias varicosas são a hereditariedade e o sexo: 80% dos pacientes são mulheres e referem varizes em parentes de primeiro grau. Os principais fatores predisponentes são: sobrecargas hormonais (multiparidade, uso de contraceptivo oral); ortostatismo prolongado (mais de 6 horas em pé diariamente); obesidade; involução senil dos tecidos.

6 14 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA ATIVIDADE 2. Sobre o sistema venoso, marque V (verdadeiro) e F (falso) para as seguintes afirmações. I. O sistema venoso do MI tem a função de transportar o sangue para o coração, contra a gravidade. II. O sistema venoso superficial é composto pelas veias safena magna e parva, bem como ramos tributários. III. O retorno venoso é realizado sobretudo pelo sistema venoso superficial. IV. O sistema venoso superficial se comunica com o profundo por meio de ramos tributários das safenas. Assinale a alternativa cuja sequência está correta: A) V V F F. B) V F V F. C) F V F V. D) F F V V. Resposta no final do artigo 3. Qual é a força motriz que impulsiona o retorno do sangue venoso? 4. O que é insuficiência venosa crônica (IVC)? 5. Qual é a base fisiopatológica da insuficiência venosa crônica? Justifique sua resposta.

7 6. São fatores de risco para o desenvolvimento de varizes: I. genéticos. II. multiparidade. III. tabagismo. IV. idade. Quais estão corretos? A) I, II e III. B) I, II e IV. C) I, III e IV. D) II, III e IV. Resposta no final do artigo QUADRO CLÍNICO O quadro clínico da IVC varia amplamente de um paciente para outro, desde uma adolescente com pequenas veias dilatadas de pele de natureza estética, até o paciente idoso com uma extensa úlcera de perna, com limitação funcional para caminhar. Nesta seção, são descritas as várias formas de apresentação clínica dos pacientes com IVC. VARIZES DO MEMBRO INFERIOR A apresentação clínica mais comum da IVC são as varizes. Em relação ao calibre e localização, as varizes podem ser: intradérmicas: são as telangiectasias, aranhas vasculares ou novelos venosos. São dilatações das veias superficiais de menos de 1mm. Podem formar verdadeiras redes de telangiectasias, que são drenadas por uma veia reticular ou uma veia varicosa (telangiectasias complexas). As veias intradérmicas são basicamente um problema estético (Figura 1); 15 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 Figura 1 Telangiectasias venosas de natureza estética. A) Simples. B) Em rede. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

8 16 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA subdérmicas: são as varizes reticulares. Possuem de 1 a 3mm de diâmetro e estão localizadas principalmente na região poplítea e nas coxas. São veias arroxeadas que, dependendo da coloração da pele da paciente, são bastante visíveis. Com frequência não estão dilatadas e tortuosas, mas são julgadas erroneamente como varicosas pela paciente (Figura 2); Figura 2 Varizes reticulares. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 3 Telangiectasias complexas, associadas a varizes reticulares. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. subcutâneas: são as varizes tronculares. Aparecem como consequência da insuficiência das safenas e de suas tributárias, mas podem aparecer com varizes isoladas. O sistema da safena magna é 5 vezes mais acometido do que o da safena parva. Podem causar quadro grave, que se confunde com varizes secundárias.

9 HISTÓRIA NATURAL DAS VARIZES PRIMÁRIAS A história natural das varizes primárias se desenrola ao longo de várias décadas. Geralmente, as primeiras varizes aparecem em mulheres jovens, na terceira década de vida. Fatores desencadeantes são: o uso de contraceptivos orais; a primeira gestação; o início de trabalho diário em pé (professoras, balconistas, cabeleireiras). A evolução é em geral muito lenta, com poucas alterações no aspecto das varizes ao longo de anos. Eventos como uma gestação podem acelerar o aparecimento de novas varizes. Pode-se dividir a história natural das varizes em 3 fases: 17 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 fase estética: nesta fase, a paciente não tem sintomas, mas se mostra insatisfeita com o aspecto das varizes no membro inferior; fase sintomática: a paciente sente dor cansada e sensação de peso nas pernas, que aliviam com o repouso e elevação do MI. Podem aparecer edema e alterações cutâneas na perna distal e pé; fase de complicações: muitos anos depois do início dos sintomas, as varizes primárias podem desenvolver complicações: varicoflebite, hemorragia externa e ulceração da pele. Em resumo, a história natural das varizes dos membros inferiores é benigna. Na maioria das pacientes, representam apenas problema estético. No entanto, uma minoria de pacientes com varizes de longa duração pode desenvolver complicações. A mais comum é a varicoflebite, trombose localizada e superficial que acomete varizes de grande volume, acompanhada por reação inflamatória. A varicoflebite é discutida em detalhes no artigo sobre trombose venosa (PROCLIM, ciclo 10, módulo 4). Outra complicação relativamente comum é a hemorragia externa pela erosão da pele por veias intradérmicas, especialmente no tornozelo e dorso do pé. A pior complicação das varizes é a úlcera venosa (ou úlcera varicosa). Em casos raros essa lesão pode ser consequência de varizes primárias de longa duração, que provocam alterações cutâneas na perna e tornozelo que predispõem à ulceração da pele com traumas mínimos. A úlcera é muito mais frequente como consequência de problemas no sistema venoso profundo, sobretudo trombose. O problema da úlcera venosa é tratado mais adiante neste artigo. HISTÓRIA NATURAL DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA DO MEMBRO INFERIOR: ÚLCERAS A história natural da IVC depende da causa. Quando existe apenas insuficiência venosa superficial, com o aparecimento de varizes primárias, a história natural é a descrita na seção anterior, com uma evolução lenta, medida em décadas. Mas, quando o quadro de IVC é causado por insuficiência do sistema venoso profundo, causada por trombose venosa profunda ou por uma fístula arteriovenosa, a evolução costuma ser bem mais rápida, com o quadro clínico de varizes, edema e alterações cutâneas se instalando em poucos anos. A IVC causada por trombose/refluxo do sistema venoso profundo resulta em ulceração da pele da perna muito mais frequentemente do que na IVC apenas do sistema venoso superficial. Os quadros de IVC complicados por edema, alterações cutâneas e ulceração são conhecidos clinicamente como síndrome pós-trombótica. 7,8

10 18 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA O edema crônico do membro inferior, causado por hipertensão venosa grave, leva ao extravazamento de hemácias no subcutâneo. Essas liberam hemossiderina, que acaba se depositando na derme, causando a tão característica dermatite ocre. A dermatite ocre se localiza principalmente na região dos maléolos, causando inflamação crônica na pele e do tecido subcutâneo. Essa inflamação pode levar à fibrose da região do tornozelo, inclusive com perda da mobilidade da articulação, chamada lipodermatoesclerose. Quando isso acontece, o quadro de IVC se agrava ainda mais, pois há perda da função de bomba da panturrilha, principal responsável pelo retorno venoso. A pele se torna permanentemente hiperpigmentada, ou seja, a dermatite ocre é irreversível. A pele doente fica propensa à formação de úlceras, mesmo sem história de trauma. A úlcera que surge como sequela tardia de TVP é de difícil cicatrização e alta recorrência. É comum o(a) paciente se queixar da úlcera aberta há anos. CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES E DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA Existe um amplo espectro na apresentação da insuficiência venosa crônica, o que dificulta enormemente estabelecer uma classificação que englobe todos os pacientes. As classificações iniciais dividiam os pacientes entre os portadores de veias varicosas não complicadas e/ou assintomáticos e insuficiência venosa complicada. Uma classificação antiga, mas muito útil na avaliação de problemas venosos é a de Widmer, mostrada no Quadro 1. Quadro 1 CLASSIFICAÇÃO DE WIDMER Veias varicosas não complicadas Insuficiência venosa crônica 1. Microvarizes Grau I: aranhas dilatadas abaixo da face medial do maléolo 2. Veias varicosas reticulares Grau II: edema endurado, eczema, lipodermatoesclerose, hiperpigmentação 3. Veias tronculares (Figura 4) Grau III: úlcera ativa ou curada Fonte: Widmer (1978). 9 Figura 4 Exemplos de varizes tronculares, com indicação para tratamento cirúrgico. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

11 ATIVIDADE 7. Em que consiste a classificação conhecida pela sigla CEAP? Compare sua resposta com o texto a seguir. 19 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 Desde 1994 foi estabelecida uma nova classificação, amplamente difundida e aceita nos dias atuais. Foi designada pelas iniciais CEAP. 10 A parte mais importante da classificação CEAP é a letra C classificação clínica. Ela descreve os sinais clínicos objetivos do grau da doença, que devem guiar o tratamento adequado (Quadros 2 e 3). Quadro 2 CLASSIFICAÇÃO CEAP C Para sinais clínicos (0-6), acrescidos de (a) para assintomáticos e (s) para sintomáticos E Para etiologia (congênitas-c, primárias-p, secundárias-s) A Para distribuição anatômica (superficial-s, profunda-d [do inglês deep], ou perfurante-p) P Para fisiopatologia [do inglês pathophysiology] (refluxo-r ou obstrução-o) Fonte: Eklöf e colaboradores (2004). 10 Quadro 3 CEAP CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (C0-C6) Classe 0 Sinais não visíveis nem palpáveis de doença venosa Classe 1 Telangiectasias ou veias reticulares Classe 2 Veias varicosas Classe 3 Edema (com ou sem veias varicosas) (Figura 5) Classe 4 Alterações cutâneas próprias da doença (pigmentação, eczema venoso, lipodermatoesclerose) (Figura 6) Classe 5 Alterações da pele ao redor de úlcera cicatrizada (Figura 7) Classe 6 Alterações de pele com úlcera ativa (Figura 8) Fonte: Eklöf e colaboradores (2004). 10

12 20 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA A Figura 5 mostra caso de varizes tronculares com edema, classificado como CEAP C 3. Figura 5 Varizes tronculares com edema inflamatório (CEAP C 3). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. A Figura 6 mostra caso de IVC com alterações cutâneas, classificado como CEAP C 4. Figura 6 Insuficiência venosa crônica com alterações cutâneas (CEAP C 4). Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

13 A Figura 7 mostra caso de IVC com alterações cutâneas graves e úlcera cicatrizada, classificado como CEAP C PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 Figura 7 Insuficiência venosa crônica com alterações cutâneas graves e úlcera cicatrizada (CEAP C 5). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. A Figura 8 mostra caso de IVC com úlcera aberta e infectada, classificado como CEAP C 6. Figura 8 Insuficiência venosa crônica com úlcera aberta e infectada (CEAP C 6). Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

14 22 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA Muitos pacientes com IVC grave (CEAP graus 4 a 6) têm dificuldades para exercer atividades que requeiram permanecer de pé, sentado ou com as pernas pendentes durante muito tempo. Estes pacientes têm deficiência (ou incapacidade) funcional, que frequentemente prejudica suas atividades produtivas ou domésticas. O grau de deficiência funcional pode ser classificado por meio de um escore, que é mostrado na Tabela Tabela 2 ESCORE DE DEFICIÊNCIA VENOSA (EDV) Escore Definição 0 Assintomático 1 Sintomático, mas capaz de conduzir suas atividades usuais* sem terapia compressiva 2 Capaz de conduzir suas atividades usuais* apenas com terapia compressiva e/ou elevação do membro 3 Incapaz de conduzir suas atividades usuais* mesmo com terapia compressiva e/ou elevação do membro *Atividades usuais = atividades dos pacientes antes do início da deficiência devida a insuficiência venosa crônica. Fonte: Word (2010). 11 DIAGNÓSTICO O diagnóstico de varizes e IVC é clínico. 2,5 Pelo exame físico pode-se classificar o grau de IVC, que irá nortear o tratamento. Deve-se sempre questionar sobre história familiar, gestações, tipo de emprego e atividade física. Nos casos mais graves, deve-se lembrar de questionar sobre trombose no passado. Os pacientes queixam-se de microvarizes, veias dilatadas, dor tipo peso e cansaço nos membros inferiores, principalmente no final do dia. O quadro pode vir acompanhado ou não de edema vespertino. Alguns pacientes podem referir prurido local. Os sintomas podem se tornar mais exuberantes após gestação ou com a idade. Uma observação curiosa é que a quantidade de veias varicosas não guarda relação linear com a exuberância de sintomas. Assim, observam-se pacientes jovens com insuficiência segmentar de safena magna com muita dor no membro. Por outro lado, é frequente mulheres idosas terem membros com enorme quantidade de veias varicosas e não apresentarem sintoma algum. LEMBRAR Se houver úlcera venosa, é importante se conhecer os tratamentos prévios, internações e antibióticos usados recentemente. Geralmente, a úlcera é indolor, exceto se houver infecção.

15 O exame clínico deve ser realizado em sala com boa iluminação e com a paciente de pé. Procura-se palpar as veias dilatadas, observar sinais de flebite, úlceras e alterações tróficas de pele. Apenas com o exame clínico pode-se fazer o diagnóstico e classificar o grau de IVC, conforme a classificação CEAP. O diagnóstico das complicações (edema, varicoflebite, ulceração) também é clínico (Figuras 9 e 10). 23 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 Figura 9 Síndrome pós-trombótica típica, com edema duro, pigmentação ocre, áreas de atrofia de pele e eczema venoso. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 10 Quadro grave de varizes tronculares, complicadas por extensa varicoflebite na perna direita. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

16 24 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO Nas pacientes com varizes primárias, os exames complementares são solicitados com 2 objetivos básicos: excluir comprometimento do sistema profundo; planejar o tratamento cirúrgico. Atualmente, o eco-doppler (ou ultrassonografia Doppler) é o exame de escolha, pois permite o mapeamento funcional das veias, evidenciando dilatações, pontos de refluxo nas veias safenas e suas tributárias e incompetência de veias perfurantes. O eco-doppler é atualmente usado de rotina no planejamento do tratamento cirúrgico das varizes do MI. Nos pacientes com graus mais graves de IVC, o eco-doppler permite a avaliação do sistema venoso profundo, na busca de sequelas de trombose venosa prévia, como veias ocluídas ou recanalizadas e refluxo por destruição das válvulas venosas. Outros métodos são ocasionalmente úteis na avaliação da IVC: pletismografia a ar: método não invasivo, que registra em gráficos as variações de volume do membro, que ocorrem com o enchimento e o esvaziamento das veias. Esse exame é útil na avaliação da bomba da panturrilha e do papel do sistema venoso profundo no quadro de IVC; flebografia: exame mais tradicional. Consiste na injeção de contraste na luz das veias (semelhante ao cateterismo cardíaco), com visualização das veias, trombos e circulação colateral. Atualmente, só é utilizado nos casos de intervenção, sobretudo para o tratamento endovascular de oclusões de veias ilíacas nos casos de síndrome pós-trombótica. 5,7 angiotomografia venosa: não é solicitada como exame de rotina. É indicada apenas nos casos de síndrome pós-trombótica com sequela de TVP em veias ilíacas, para planejamento de intervenção endovascular. Implica o uso de contraste e altas doses de radiação. angiorressonância magnética: também não é solicitada de rotina. É indicada nos pacientes com obstrução residual pós-tvp em veias ilíacas, em pacientes com alergia a contraste ou com insuficiência renal crônica, para planejar intervenção endovascular. ATIVIDADE 8. Quanto ao calibre e localização das varizes, numere a segunda coluna de acordo com a primeira: (1) Intradérmicas (2) Subcutâneas (3) Subdérmicas ( ) são as varizes tronculares. ( ) são as varizes reticulares. ( ) são as telangiectasias, aranhas vasculares ou novelos venosos. Assinale a alternativa cuja sequência está correta: A) 1, 3, 2. B) 3, 2, 1. C) 2, 1, 3. D) 2, 3, 1. Resposta no final do artigo

17 9. Em quais fases pode ser dividida a história natural das varizes? Explique-as. 10. Como é causada a dermatite ocre? 11. Assinale a alternativa que melhor expressa os sintomas decorrentes da doença varicosa. A) Queixas de edema de MMII já ao acordar pela manhã, e também dificuldade de andar, como se as articulações estivessem rígidas. B) Queixas de dor muito forte incapacitante em MMII, principalmente na região atrás dos joelhos. C) Queixas de desconforto tipo peso em MMII, sobretudo no final de tarde, e edema ocasional no verão. D) Queixas de escurecimento no terço distal da perna, com cicatriz de uma úlcera na parte medial. Resposta no final do artigo 12. Sobre o escore de deficiência venosa (EDV), complete o quadro a seguir: Escore 0 ESCORE DE DEFICIÊNCIA VENOSA (EDV) Definição 25 PROCLIM Ciclo 11 Volume

18 26 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA 13. Qual o melhor exame a ser solicitado para investigação da IVC? Justifique sua resposta. A) Raio X membros inferiores. B) Ultrassonografia Doppler. C) Linfocintilografia. D) Angiotomografia. Resposta no final do artigo 14. Aponte, de forma resumida, outros métodos que são ocasionalmente úteis na avaliação da IVC. TRATAMENTO O tratamento consiste em medidas gerais para redução dos sintomas, tratamento conservador por compressão elástica e uso de medicamentos, escleroterapia e cirurgia. Podem ser usados em conjunto para obtenção de melhores resultados. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo do grau de IVC do paciente. TRATAMENTO CLÍNICO Medidas gerais Pacientes que se queixam de dor e edema nos membros inferiores são candidatas a simples medidas que podem ser muito efetivas. Indica-se elevação intermitente dos membros e compressão elástica, principalmente nos dias quentes e se a paciente for permanecer várias horas em pé. LEMBRAR Outras medidas gerais incluem dormir com os MMII elevados, perder peso e iniciar um programa de exercícios físicos. Essas medidas são úteis no alívio de sintomas tais como dor, cansaço e edema das pernas, que são comuns nos estágios iniciais da IVC ou em pacientes com varizes não complicadas. 2,12

19 ATIVIDADE 15. Em que consiste o tratamento por compressão elástica? Compare sua resposta com o texto a seguir. 27 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 Tratamento conservador por compressão elástica A compressão do sistema venoso por meias elásticas ocupa um papel central no tratamento da IVC. 2,12,13 A compressão externa aumenta a eficiência da bomba da panturrilha, reduz o edema subcutâneo e força o fluxo do sangue das veias superficiais para o sistema profundo. Estas alterações hemodinâmicas provocadas pela compressão elástica trazem alívio dos sintomas, reduzem o processo inflamatório crônico associado ao edema e promovem a cicatrização das úlceras venosas. As meias elásticas são manufaturadas com diferentes tecidos, graus de compressão e comprimentos. Quase todas são desenhadas de modo a criar um gradiente de pressão do tornozelo para o joelho, aumentando a velocidade de fluxo do sangue que retorna do MI. Na maioria dos casos, prescrevem-se meias na altura dos joelhos (3/4), ainda mais no nosso país tropical. Apesar da baixa aderência, em casos selecionados, pode-se lançar mão de meias na altura das coxas (7/8) ou meias-calça. As meias elásticas são usadas em todos os seus graus de gravidade da IVC: as meias elásticas de suave compressão (até 20mmHg) são prescritas para pacientes com sintomas leves a moderados de IVC; as meias de média compressão (20 a 30mmHg) são utilizadas em pacientes com varizes tronculares antes e depois do tratamento cirúrgico e em pacientes com edema; as meias de alta compressão (acima de 30mmHg) são recomendadas para pacientes com alterações cutâneas, com úlceras venosas e com edema crônico de difícil controle. LEMBRAR Pacientes com IVC não tratável por meios cirúrgicos devem usar meias elásticas para o resto de suas vidas. Elas também são fundamentais na prevenção da formação de úlceras após episódio de trombose venosa (síndrome pós-trombótica). 11

20 28 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA Pacientes com úlcera também devem ser submetidos à terapia de compressão. 13,14 As meias elásticas são muito difíceis de serem utilizadas nesses casos, pela presença do curativo. Nesses pacientes, deve-se prescrever a compressão por meio de ataduras elásticas, aplicadas desde os pés até a abaixo dos joelhos, por cima do curativo feito para cobrir a ferida. Elas devem ser ajustadas de maneira que fiquem bem apertadas. Após a cicatrização da úlcera, o paciente deve usar diariamente meias elásticas de alta compressão, para evitar recidiva da úlcera (Figuras 11 e 12). Figura 11 Úlcera venosa típica no início do tratamento com compressão elástica. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 12 Úlcera da Figura 11, cicatrizada após 3 meses de tratamento. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

21 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Medicamentos denominados flebotônicos (ou flebotrópicos) têm sido usados há quase um século para reduzir o edema e aliviar os sintomas de IVC. 15 Quase todos são fitoterápicos, isto é, extraídos de plantas e purificados em laboratório. Os flebotômicos: 16 aumentam o tônus da parede venosa e linfática; aumentam o retorno venoso; diminuem a permeabilidade capilar; têm efeitos anti-inflamatórios; têm ação antioxidante, melhorando a microcirculação. 29 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 LEMBRAR As drogas mais utilizadas como flebotônicos no Brasil são: alfabenzopironas: a cumarina (Venalot ). Apesar do nome, não têm ação anticoagulante; flavonoides: uma classe formada por centenas de compostos extraídos de plantas ou sintetizados em laboratório, como: diosmina, hesperida, rutina, rutosídeos, troxerutina, aminaftona, dobesilato de cálcio). As fórmulas comerciais mais conhecidas são: diosmina + hesperidina (Daflon ; Diosmin ); troxerutina (Venalot ); rutosídeos (Venoruton, Novarrutina ); aminaftona (Capilarema ); escina e outras saponinas extraídas da castanha-da-índia; Ginkgo biloba: extraída das folhas de uma árvore de origem chinesa, tem atividade anti-inflamatória, antioxidante e antiplaquetária. O uso clínico dos flebotônicos tem sido objeto de controvérsias por várias décadas, devido à dificuldade de se avaliar seus efeitos farmacológicos e à escassez de estudos que comprovem sua eficácia terapêutica Nos últimos anos, alguns estudos clínicos e revisões sistemáticas têm dado suporte científico ao uso de alguns flebotônicos, como a combinação diosmina + hesperidina 20 e aos extratos de castanha-da-índia. 21 Os flebotônicos são úteis como adjuvantes à terapia compressiva e aos tratamentos invasivos (escleroterapia e cirurgia) das varizes e da IVC complicada A prescrição de flebotônicos deve ser considerada nas seguintes situações: mulheres com varizes leves a moderadas, com sintomas de IVC; pacientes que não toleram o uso de meias elásticas, especialmente em regiões de clima quente, como é caso de quase todo o Brasil, exceto o Sul; em pacientes com úlceras em fase de cicatrização; no pós-operatório de cirurgias extensas de varizes; controle de edema inflamatório associado à IVC (CEAP 3); controle temporário dos sintomas de IVC, enquanto se aguarda um tratamento cirúrgico definitivo.

22 30 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA ESCLEROTERAPIA A escleroterapia consiste na injeção de substâncias que irritam o endotélio, causando esclerose e obstrução da luz dos vasos. A compressão local após injeção do líquido, para que este permaneça o máximo de tempo em contato com o endotélio é fundamental. Os 2 líquidos esclerosantes mais utilizados são: glicose 75%: livre de efeitos colaterais, raramente causa hiperpigmentação da pele. É indicada no tratamento ambulatorial de telangiectasias (Figura 13) e varizes reticulares; Figura 13 Escleroterapia de telangiectasias de natureza estética. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. polidocanol: no momento da injeção, é misturado com gás carbônico ou ar ambiente, formando espécie de espuma. Há relatos de hiperpigmentação e reação anafilática. O seu uso no tratamento de veias safenas dilatadas vem adquirindo popularidade. A injeção é feita por punção direta guiada por ultrassonografia Doppler da veia safena ou de um ramo varicoso, sob anestesia local. O retorno às atividades diárias da paciente é precoce, mas os resultados ainda são discutíveis, e as taxas de recanalização, significativas. O risco de tromboembolismo pulmonar por migração da espuma para o sistema profundo deve sempre ser lembrado. TRATAMENTO CIRÚRGICO Consiste na extração cirúrgica ou na ablação térmica por meio do laser ou da radiofrequência das veias doentes. Nos casos em que a formação de úlceras se deve exclusivamente à insuficiência do sistema venoso superficial, a fleboextração das veias doentes, bem como a retirada de perfurantes incompetentes pode cicatrizar a lesão. Em casos selecionados de síndrome póstrombótica por sequela de TVP em vasos ilíacos, pode-se realizar terapia endovascular. Tratamento cirúrgico convencional É um procedimento amplamente difundido e a operação mais realizada pelos cirurgiões vasculares no Brasil. A marcação dos trajetos varicosos a serem retirados deve ser feita preferencialmente com base na ultrassonografia Doppler, com a paciente em pé. Deve-se sempre questionar a paciente sobre alguma veia que não foi devidamente marcada.

23 A operação propriamente dita pode ser realizada sob anestesia peridural ou local com sedação, e consiste em: fleboextração por agulha de crochê: os ramos menores são retirados através de microincisões com auxílio de agulha de crochê; safenectomia com fleboextrator: o fleboextrator é um dispositivo longo e flexível, com 2 pontas rombas. Pode ser feito de plástico (descartável) ou de metal. Dissecase a safena na croça, com ligadura dos ramos tributários individualmente. Então é realizada ligadura próxima à junção safeno-femoral (safena magna) ou safenopoplítea (safena parva), e passa-se o fleboextrator pela luz da veia. Por palpação, interrompe-se a veia distalmente, geralmente na prega poplítea ou na região do maléolo. Através de pequena incisão distal, a outra extremidade do fleboextrator é retirada. Amarra-se firmemente a porção proximal, e o fleboextrator é puxado, com retirada concomitante do segmento de safena comprometido, preferencialmente com a veia invaginada sobre si mesma. A compressão local é muito importante para evitar formação de hematomas que podem pigmentar a pele. Após o término da cirurgia, a paciente é submetida a curativo compressivo com ataduras. No pós-operatório, o repouso relativo deve ser orientado. Após período variável de 3-7 dias, a paciente inicia o uso de meia elástica. O retorno às atividades plenas normalmente se dá no máximo em 15 dias. Na Figura 14, pode ser conferido exemplo de tratamento cirúrgico de varizes estéticas. Figura 14 Tratamento cirúrgico de varizes estéticas. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 31 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 As possíveis complicações do tratamento cirúrgico são: edema; hiperpigmentação; cicatrização não estética; lesão nervosa. O edema é resultado de dano aos vasos linfáticos perivenosos e tende a melhorar com o tempo, repouso e uso de meia elástica. A hiperpigmentação e as cicatrizes não estéticas dependem fundamentalmente de compressão local, uso de técnica cirúrgica adequada, não exposição precoce ao sol e do próprio processo de cicatrização individual de cada paciente.

24 32 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA O nervo safeno é um nervo sensitivo cujo trajeto é paralelo ao da veia safena magna na perna. O nervo sural também é um nervo sensitivo, cujo trajeto é paralelo ao da safena parva na metade distal da perna. Os nervos safeno e sural podem ser danificados no processo de extração da veia safena magna na perna e da veia safena parva, respectivamente. A paciente queixa-se de parestesias, que vão desde amortecimento até queimação, na topografia da pele inervada (nervo safeno na face anteromedial da perna e pé e nervo sural próximo ao maléolo lateral). Muitas vezes, esse dano pode ser permanente. O ideal é a prevenção: dissecção cuidadosa e técnica de invaginação, preferencialmente sem o uso das olivas que acompanham o fleboextrator, e causam destruição dos tecidos perivenosos durante a retirada da safena. Se as queixas referentes a lesões nervosas forem importantes, pode-se tentar uso de amitriptilina. Nos casos em que o paciente desenvolve úlcera decorrente exclusivamente se problemas no sistema venoso superficial, a cirurgia de varizes com extração das veias doentes e ligadura de perfurantes contribui muito para a cicatrização da ferida. 22 Ablação da veia safena a laser e por radiofequência Na última década, a ablação térmica das veias safenas tem sido usada como uma alternativa ao tratamento cirúrgico convencional das varizes do MI. Essa pode ser realizada por laser ou radiofrequência. São modalidades que estão se difundindo no Brasil, com a principal limitação sendo o custo elevado. As taxas de complicações são semelhantes às da cirurgia aberta e há necessidade de controle com eco-doppler após o procedimento, pois há chance de recanalização das safenas. Os ramos tributários são retirados pelo método tradicional com agulha de crochê. Tratamento endovascular Em casos selecionados com estenose residual ou mesmo oclusão de veias ilíacas após episódio de TVP, pode-se indicar intervenção endovascular. O procedimento é realizado com punção de veia femoral e recanalização do segmento afetado por meio de balão de angioplastia e colocação de stents. Os poucos pacientes que podem se beneficiar da intervenção são os portadores de síndrome pós-trombótica, manifestando-se desde edema até úlceras nos membros. TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA VENOSA COMPLICADA O tratamento da IVC, principalmente após o aparecimento de úlceras é difícil, demorado e muitas vezes frustrante. As alterações de pigmentação de pele são irreversíveis. O paciente precisa se conscientizar de que a pele da perna, sobretudo próximo aos maléolos, se tornou permanentemente doente, requer cuidados diários e está sempre propensa à ulceração. O paciente deve entender o mecanismo da formação da úlcera e ter em foco que o principal fator que irá facilitar a cicatrização da lesão é o controle do edema. O paciente deve permanecer longos períodos com a perna elevada, e o uso de compressão é imperativo, seja por meio de meias elásticas ou ataduras elásticas. Dor local, piora do eritema e secreção purulenta indicam infecção local e necessidade de antibióticos orais.

25 Pode haver necessidade de debridamento e coleta de material para cultura. O uso de debridantes químicos (colagenase) é indicado se houver fibrina no fundo da ferida. Existem vários curativos especiais no mercado, mas nada substitui um curativo bem feito. A bota de Unna deve ser indicada apenas em casos selecionados, quando a ferida está seca, sem secreção alguma. O uso de curativo oclusivo tipo bota de Unna, quando a troca é realizada semanalmente, é contraindicado nos casos de infecção. Mesmo com todos os cuidados corretos: repouso + compressão + curativos, algumas úlceras não cicatrizam, especialmente se houver anquilose do tornozelo. Nesses casos pode-se realizar enxerto de pele. 33 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 ATIVIDADE 16. Descreva as medidas gerais que fazem parte do tratamento clínico de pacientes que se queixam de dor e edema nos membros inferiores. 17. Assinale V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas, corrigindo os enunciados que contiverem erros. A) ( ) Pacientes com IVC não tratável por meios cirúrgicos devem usar meias elásticas para o resto de suas vidas. Elas também são fundamentais na prevenção da formação de úlceras após episódio de trombose venosa (síndrome pós-trombótica). B) ( ) Pacientes com úlcera não devem ser submetidos à terapia de compressão. Tornase inviável o uso de meias elásticas nestes casos pela presença do curativo. C) ( ) Medicamentos denominados flebotônicos (ou flebotrópicos) têm sido usados há quase um século para reduzir o edema e aliviar os sintomas de IVC. Quase todos são fitoterápicos, isto é, extraídos de plantas e purificados em laboratório. D) ( ) Os medicamentos flebotônicos diminuem o retorno venoso, aumentam a permeabilidade capilar, têm efeitos anti-inflamatórios e ação antioxidante, melhorando a microcirculação. Resposta no final do artigo

26 34 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA 18. Mencione as drogas mais utilizadas como flebotônicos no Brasil. 19. Em quais situações a prescrição de flebotônicos deve ser considerada? 20. Em que consiste a escleroterapia? Quais são os 2 líquidos esclerosantes mais utilizados? 21. Sobre o tratamento cirúrgico de varizes, assinale V (verdadeiro) ou F (falso) para as seguintes afirmações. ( ) A cirurgia de varizes está indicada em todos os casos de veias varicosas. ( ) A cirurgia de varizes, por ser o procedimento mais realizado pelos cirurgiões vasculares, é isenta de riscos. ( ) A cirurgia de varizes é contraindicada nos pacientes com úlcera. ( ) O tratamento das safenas incompetentes pode ser realizado por fleboextração, ablação por laser ou radiofrequência. Assinale a alternativa cuja sequência está correta. A) F F F V. B) F F V F. C) F V F F. D) V F F F. Resposta no final do artigo 22. Descreva as principais características do tratamento da insuficiência venosa complicada.

27 CASOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO 1 Paciente do sexo feminino, 45 anos, vem à consulta com queixa de varizes de MIE, que surgiram após a primeira gestação. Queixa-se de dor tipo peso e edema ocasional, principalmente nos dias quentes e no final de tarde. É enfermeira e trabalha em 2 empregos, permanecendo algumas vezes em pé por mais de 12 horas. Tem 3 filhos e não faz uso de medicação, nem mesmo anticoncepcionais. Refere que a mãe faleceu com uma úlcera na perna esquerda, que cicatrizava, mas voltava a recidivar sem trauma algum. Refere muito medo de evoluir com úlcera igual a que a mãe teve. É sedentária e obesa. Fez escleroterapia das varicoses antes da primeira gestação, mas nunca mais acompanhou as varizes. Nega uso de meias elásticas. Ao exame: apresenta varizes calibrosas em ambos MMII, mas principalmente em panturrilha esquerda. Possui também edema tornozelo esquerdo e varicoses em pés e face lateral de coxas. Pulsos distais normais, sem alterações da coloração da pele. ATIVIDADE 23. Quais fatores permitem a constatação de que se trata de um caso típico de varizes? Resposta no final do artigo 24. Qual a conduta para o caso exposto? Resposta no final do artigo 35 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 Continuação do caso clínico 1 Após 3 dias a paciente retirou as ataduras e iniciou o uso de meia elástica por 30 dias. A paciente evoluiu muito bem, retornando ao trabalho sem dificuldades. Como trabalha por longos períodos em pé, foi indicado continuar usando meias elásticas, principalmente nos dias de plantão.

28 36 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA CASO CLÍNICO 2 Paciente 62 anos, sexo feminino, muito humilde, relata trabalhar na lavoura. Refere úlcera em MIE há 15 anos, com cicatrização intermitente. Refere que agora a úlcera está ativa há 5 anos. Nega dor, mas refere prurido local intenso. Ela mesma vem fazendo os curativos com diversas pomadas, mas tem dificuldades com a higiene, pelo local onde mora e por ter animais domésticos. Refere 10 gestações. Nega outras comorbidades. Quando questionada sobre trombose, refere que na oitava gestação evoluiu com um edema importante de todo MIE, que o médico diagnosticou como trombose, mas no interior onde morava não foi realizado qualquer tratamento específico. Ao exame: má condições de higiene, com curativo muito sujo e uma toalha envolta da perna. Apresenta varizes em ambos MMII, mas no MIE há hiperpigmentação de todo terço distal da perna, edema e diminuição da amplitude de flexão e extensão do tornozelo ( a junta ficou dura ). Possui úlcera de cerca de 7cm de diâmetro acima do maléolo medial, com odor fétido e secreção, além de 2 úlceras menores. ATIVIDADE 25. Qual o diagnóstico para o caso clínico 2? Resposta no final do artigo 26. Qual a conduta a ser adotada? Resposta no final do artigo Continuação do caso clínico 2 Com 15 dias, observa-se melhora do aspecto da ferida, com ausência de odor e secreção. Reforça-se necessidade de repouso e compressão e retorno em 30 dias. A paciente retorna com início da contração da lesão e bom controle do edema. Acompanha-se essa paciente mensalmente e, após 8 meses, a ferida está quase cicatrizada.

29 ATIVIDADE 27. Após o fechamento completo da ferida, quais são as próximas providências ligadas ao caso clínico 2? Resposta no final do artigo 37 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 TÓPICOS IMPORTANTES PARA LEMBRAR As varizes são a lesão vascular mais comum e também a manifestação clínica mais frequente de insuficiência venosa crônica. As principais veias que compõem o sistema venoso superficial dos MMII são a safena magna e veia safena parva. Elas se comunicam com o sistema profundo por meio de veias perfurantes. O sangue é direcionado ao sistema venoso profundo por meio de válvulas, responsáveis por mais de 90% do sangue que retorna dos membros ao coração. As varizes são definidas como veias dilatadas e tortuosas. Elas podem ser primárias ou secundárias. A hipertensão venosa da IVC causa dilatação progressiva das veias, levando à formação de varizes. As mulheres são muito mais afetadas pela IVC do que os homens. As varizes secundárias são dilatações das veias superficiais causadas por problemas no sistema venoso profundo. Os principais fatores associados ao desenvolvimento de veias varicosas são: sexo feminino, hereditariedade, sobrecarga hormonal (gravidez), ortostatismo prolongado, obesidade e idade avançada. As varizes podem ser divididas de acordo com o calibre em intradérmicas, subdérmicas e subcutâneas. As varizes tem evolução lenta ao longo de anos. A maioria tem apresentação benigna, com veias dilatadas visíveis e sintomas de peso, cansaço e edema. As complicações mais frequentes das varizes são a varicoflebite e o sangramento. A formação de úlceras pode ser consequência das varizes primárias em raras ocasiões. A síndrome pós-trombótica é a manifestação mais grave da IVC, com a formação de úlceras. Essas úlceras ocorrem principalmente próximas ao maléolo medial, em áreas de dermatite ocre, e são de difícil cicatrização. A principal queixa é dor tipo cansaço, peso e edema nos MMII, além de varizes visíveis. O principal exame a ser solicitado é a ultrassonografia Doppler. O tratamento clínico envolve repouso intermitente com elevação dos membros, controle do peso, exercícios e compressão elástica. A compressão elástica por meio de meia elástica é fundamental no manejo de todos os graus de IVC. Pacientes com úlcera também devem fazer compressão, por meio de ataduras elásticas. Os casos de úlcera varicosa devem ser tratados com medidas para controle do edema, como elevação do membro e compressão. Curativos diários e uso racional de antibióticos auxiliam na cicatrização das lesões.

30 38 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA CONCLUSÃO As doenças venosas crônicas do membro inferior (MI) têm alta prevalência na população e causam desde problemas estéticos até incapacidade para o trabalho, com altos custos para os sistemas de saúde. As varizes primárias do MI são a forma mais comum de IVC. Menos comuns são as formas mais graves de IVC, com edema e alterações cutâneas, como as úlceras venosas do MI. As diversas formas clínicas de IVC são classificadas em graus de severidade; a classificação mais usada é a CEAP, que divide os pacientes em 7 graus, de assintomáticos à úlcera venosa aberta do MI. O diagnóstico da IVC é clínico, mas deve ser complementado por métodos de imagem. O mais usado é o eco-doppler venoso, que atualmente é o exame de rotina na avaliação dos pacientes com IVC, especialmente das varizes. O tratamento da IVC depende da causa e do grau de severidade. Pacientes com telangiectasias e varizes de pequeno calibre (CEAP grau 1) são tratados com escleroterapia; aqueles com varizes de grande calibre (grau 2), varizes com edema (grau 3) e varizes com alterações cutâneas (grau 4) são geralmente tratados com cirurgia. Os pacientes com úlceras venosas fechadas (grau 5) e abertas (grau 6) são tratados com uma combinação de cirurgia, escleroterapia e compressão elástica. As úlceras venosas são muito mais frequentes quando há comprometimento do sistema venoso profundo, principalmente após episódio de trombose venosa profunda. Esse quadro clínico é denominado síndrome pós-trombótica. As úlceras venosas ocorrem geralmente na região medial distal da perna, em área de dermatite ocre, são indolores (exceto quando há infecção local), e são de difícil cicatrização. O tratamento das úlceras envolve sempre controle da infecção, repouso com membros elevados, compressão elástica e correção cirúrgica (se possível) da causa da úlcera. O tratamento invasivo da IVC inclui escleroterapia e cirurgia. RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 2 Resposta: A Comentário: O sistema venoso dos MMII tem a função de transportar o sangue para o coração, contra a gravidade, principalmente com auxílio da bomba da panturrilha. O sistema venoso superficial é composto pelas veias safena magna e parva, bem como pelos ramos tributários. O retorno venoso é realizado sobretudo pelo sistema venoso profundo; o sistema venoso superficial é responsável por menos de 10% do sangue que retorna ao coração. O sistema venoso superficial se comunica com o profundo por meio das veias perfurantes; os ramos tributários comunicam as 2 safenas. Atividade 6 Resposta: B Comentário: São fatores de risco para o aparecimento de varizes: hereditariedade (predisposição genética), sobrecarga hormonal (anticoncepcional, gravidez), idade avançada (involução senil dos tecidos), ortostatismo prolongado (trabalhar em pé). Tabagismo é fator de risco para doença arterial.

31 Atividade 8 Resposta: D Atividade 11 Resposta: C Comentário: A primeira alternativa descreve basicamente um problema reumatológico, e a segunda, algum problema de coluna lombar. A dor das varizes nunca é incapacitante, se trata mais de dor tipo peso, cansaço ou latejante. O edema pode aparecer vespertinamente e principalmente nos dias mais quentes. Sintomas de IVC grave, com dermatite ocre e úlceras, raramente podem ser decorrentes de varizes, mas geralmente são secundários à obstrução e ao refluxo no sistema venoso profundo. 39 PROCLIM Ciclo 11 Volume 3 Atividade 13 Resposta: B Comentário: O melhor exame a ser solicitado na investigação da patologia venosa é a ultrassonografia Doppler (ou eco-doppler). Ela pode demonstrar problemas no sistema venoso profundo e superficial, como um mapa dos locais onde as veias estão ocluídas, dilatadas ou com refluxo. Atividade 17 Chave de respostas (de cima para baixo): V F V F. Comentário: Alternativa B: Pacientes com úlcera também devem ser submetidos à terapia de compressão. As meias elásticas são muito difíceis de serem utilizadas nestes casos, pela presença do curativo. Alternativa D: Os medicamentos flebotômicos aumentam o retorno venoso, diminuem a permeabilidade capilar, têm efeitos anti-inflamatórios e ação antioxidante, melhorando a microcirculação. Atividade 21 Resposta: A Comentário: A cirurgia está indicada no tratamento de varizes subdérmicas e subcutâneas; varicoses intradérmicas são tratadas com escleroterapia. Pacientes com alto risco cirúrgico devem ser manejadas clinicamente com repouso, medicação e meias elásticas. A cirurgia de varizes não é isenta de riscos: pode causar lesão nervosa sensitiva (parestesias) e edema crônico (linfedema por destruição dos linfáticos). Nos raros casos em que a úlcera é decorrente de problemas exclusivamente do sistema venoso superficial, há indicação de cirurgia de varizes para extração da safena doente e ligadura de perfurantes. Essa cirurgia pode inclusive cicatrizar a ulceração. Existem vários métodos de tratamento das safenas, mas os ramos varicosos tributários são retirados com a tradicional agulha de crochê. Atividade 23 Resposta: Trata-se de um caso típico de varizes: sintomas compatíveis, 3 gestações, história familiar positiva, inatividade física, sobrepeso e ortostatismo prolongado. Atividade 24 Resposta: Inicia-se tratamento clínico: meias elásticas de média compressão ¾, perda de peso, atividades físicas e uso de flobotônicos. Orienta-se a paciente que o único tratamento definitivo no caso seria a cirurgia, e solicita-se Doppler venoso com mapeamento de varizes. O Doppler evidencia refluxo de safena magna e parva esquerda, desde o óstio até o leito distal. No lado direito, apresenta apenas refluxo segmentar de safena magna, não ostial. Apresenta ramos varicosos tributários e perfurantes incompetentes no MIE. A paciente é encaminhada para cirurgia convencional. Foi realizada a extração da safena magna e parva do MIE com fleboextrator, bem como os ramos tributários e perfurantes incompetentes. Foi também realizada escleroterapia com glicose 75% das varicoses.

32 40 DOENÇA VENOSA DO MEMBRO INFERIOR: VARIZES E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA Atividade 25 Resposta: Trata-se de caso típico de síndrome pós-trombótica. É possível que o quadro de edema durante a gestação tenha sido uma TVP não diagnosticada, que pode favorecer o aparecimento de úlceras tardiamente. Atividade 26 Resposta: Orienta-se o máximo repouso possível. Inicia-se cefalexina 500mg 6/6h por 14 dias e medicação anti-histamínica para o prurido. Orienta-se curativo no posto. A paciente refere que mora muito longe da Unidade de Saúde e que é impossível comparecer todos os dias lá para a troca de curativo. Então, orienta-se curativo diário com água corrente e sabão neutro (sem necessidade do uso de pomadas) todos os dias após o banho. Por cima do curativo de ataduras simples, aplicam-se ataduras elásticas bem apertadas, iniciando no pé até a altura do joelho. Solicita-se à paciente retornar em 14 dias após término do antibiótico, com os curativos, para avaliar a úlcera e se o tratamento está sendo realizado de maneira adequada. A paciente fica afastada pelo INSS para conseguir fazer o repouso adequado. Orienta-se sobre as condições de higiene e que os cães devem permanecer fora de casa. Atividade 27 Resposta: Inicia-se a fase de prevenção para nova recidiva. A paciente deve manter a higiene e a hidratação da pele. Mas o mais importante é prescrever meia elástica de alta compressão até a altura dos joelhos, uso diário. Só assim é possível diminuir a chance de recidiva. REFERÊNCIAS 1. Santos MER. Insuficiência venosa crônica: Conceito, Etiopatogenia, Quadro Clínico e Diagnóstico. In: Duque A, Brito CJ, Murilo R, Merlo V, Fonsesa Filho VL, editores. Cirurgia Vascular: cirurgia endovascular e angiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; p Silva MC. Insuficiência venosa crônica: diagnóstico e tratamento. In: Maffei FHA, editor. Doenças Vasculares Periféricas. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; p Silva JLCN. Anatomia médico-cirúrgica do sistema vascular. In: Duque A, Brito CJ, Murilo R, Merlo V, Fonsesa Filho VL, editores. Cirurgia Vascular: cirurgia endovascular e angiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; p Moreira RR. Bases da Cirurgia Vascular. In: Coelho J, editor. Manual de clínica cirúrgica: cirurgia geral e especialidades. São Paulo: Atheneu; p Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology Mar;27 Suppl 1: Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg Feb;81(2): Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010: Malone PC, Agutter PS. To what extent might deep venous thrombosis and chronic venous insufficiency share a common etiology? Int Angiol Aug;28(4):

33 9. Widmer LK. Peripheral venous disorders: prevalence and sociomedical importance - Observations in 4,529 apparently healthy persons. Basle III study.bern: Hans Huber, p Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg Dec;40(6): Word R. Medical and surgical therapy for advanced chronic venous insufficiency. Surg Clin North Am Dec;90(6): Deatrick KB, Wakefield TW, Henke PK. Chronic venous insufficiency: current management of varicose vein disease. Am Surg Feb;76(2): PROCLIM Ciclo 11 Volume Aguiar ET, Pinto LJ, Figueiredo MA, Savino Neto S. Úlcera de Insuficiência Venosa Crônica. Diretrizes sobre Diagnóstico, Prevenção e Tratamento da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). J Vasc Br. 2005;4(Supl.2):S Marston WA, Criado E. Nonoperative management of chronic venous insufficiency. In: Ernst CB, Stanley JC, editors. Current Therapy in Vascular Surgery. 4th ed. St. Louis: Mosby; p Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. Eur J Vasc Endovasc Surg Jan;41(1): Lastória S, Yoshida WB, Maffei FHA. Drogas veno- e linfotrópicas. In: Maffei FHA, editor. Doenças Vasculares Periféricas. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; p Cohen JM, Akl EA, Kahn SR. Pharmacologic and compression therapies for postthrombotic syndrome: a systematic review of randomized controlled trials. Chest Feb;141(2): Gohel MS, Davies AH. Pharmacological treatment in patients with C4, C5 and C6 venous disease. Phlebology Oct;25 Suppl 1: Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capellà D. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev Jul 20;(3):CD Struckmann JR. Clinical efficacy of micronized purified flavonoid fraction: an overview. J Vasc Res. 1999;36(Suppl 1): Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev Nov 14;11:CD Bond RT, Cohen JM, Comerota A, Kahn SR. Surgical treatment of moderate-to-severe post-thrombotic syndrome. Ann Vasc Surg Feb;27(2): Como citar este documento Moreira RCR, Moreira BD. Doença venosa do membro inferior: varizes e insuficiência venosa crônica. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, Cipullo JP, Kubiak CAP, organizadores. PROCLIM Programa de Atualização em Clínica Médica: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; p (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 3).

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