Do Sofrimento ao Sintoma nas Doenças Crônicas

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1 Do Sofrimento ao Sintoma nas Doenças Crônicas Selma Correia da Silva Damiana Avila Carvalho Moema dos Santos Duberley Introdução O presente trabalho tem como ponto de partida a nossa experiência clínica como psicólogas integrantes do setor de Psicanálise e Saúde Mental do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA). O NESA se localiza nas dependências do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ, sendo responsável pela atenção integral a adolescentes entre 12 e 20 anos de idade. Atua como unidade docente-assistencial nos níveis primário, secundário e terciário de atenção à saúde e é composto por um programa de promoção e educação em saúde, um ambulatório e uma enfermaria de clínica médica e cirúrgica. O ambulatório, responsável pela atenção secundária, realiza o acompanhamento, diagnóstico, tratamento e reabilitação dos principais agravos em saúde que acometem os adolescentes. A enfermaria, responsável pela atenção terciária é composta por dezesseis leitos, oito para o sexo feminino e oito para o masculino.responde pela internação hospitalar de adolescentes que necessitam investigação diagnóstica e tratamento com recursos tecnológicos mais avançados e complexos, sendo pioneira no Brasil em sua área de atuação. Os três níveis têm como objetivo a atenção integral, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde. São formados por equipes multiprofissionais compostas por médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, fonoaudiólogos, odontólogos, recreadores, dentre outros, que em sua prática buscam a abordagem interdisciplinar, procurando convocar e articular os discursos a que cada especialidade responde, possibilitando a interlocução entre os diversos saberes. Em setembro de 2014, o NESA, que é referência do Ministério da Saúde no que diz respeito ao tratamento de adolescentes portadores de doenças crônicas, completa 40 anos de sua fundação.as doenças cônicas, em geral relacionadas a causas múltiplas, são

2 caracterizadas por início gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração. Apresentam curso clínico que muda ao longo do tempo, com possíveis períodos de agudização, podendo gerar incapacidades. Geralmente, estão associadas a mudanças de estilo de vida, em um processo de cuidado contínuo que nem sempre leva à cura 1. A equipe de Saúde Mental do NESA tem a psicanálise como eixo teórico que norteia sua prática clínica. A partir deste referencial teórico, da nossa experiência interdisciplinar e da interseção psicanálise-medicina, alguns questionamentos puderam surgir. Tendo a doença crônica como ponto em comum e levando em consideração a relação de alteridade entre o sujeito da psicanálise e seu corpo, como podemos distinguir os sintomas do ponto de vista médico e psicanalítico? O caso de Guilherme Guilherme 2, um adolescente de 16 anos, chega à enfermaria do NESA com uma fratura em membro inferior direito, ocasionada após a colisão com um colega em uma partida de futebol. Após buscar tratamento médico em outras unidades de saúde de seu município, ele é orientado a procurar um hospital de grande porte, pois na região onde morava não havia recursos para cuidar do caso. O adolescente então chega ao NESA um mês após o incidente. Ao primeiro exame de imagem realizado, o médico da ortopedia geral do hospital, convocado pela equipe do NESA para acompanhar o caso, comunicou que o resultado não parecia bom. Havia um tumor e a fratura de grande extensão não poderia ter sido causada por uma simples colisão. Foram pedidos exames complementares e novamente os resultados não foram favoráveis. O ortopedista imediatamente comunicou à equipe do NESA sua hipótese diagnóstica de osteossarcoma 3 com metástase pulmonar de prognóstico muito reservado, sendo categórico sobre o tratamento possível: a retirada do membro! Este 1 Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas Redes de Atenção à Saúde e nas linhas de cuidado prioritárias - Ministério da Saúde. 2 Nome fictício. 3 Osteossarcoma é um tumor maligno dos ossos que se propaga rapidamente para os pulmões e, com menos frequência, para outros órgãos. O osteossarcoma ocorre principalmente em adolescentes e idosos, sendo o tipo mais comum de tumor ósseo maligno.

3 tipo de tumor, no estágio em que se encontrava, dificilmente responderia à quimioterapia. A princípio, apenas a família foi comunicada sobre o provável diagnóstico e a proposta terapêutica, que desde o início, não foi aceita pela família. Ainda era necessário esperar o resultado da biópsia para que a cirurgia fosse realizada em caráter de urgência. Mas, neste momento, de que membro estamos falando? De um membro dissecado nas aulas de anatomia ou de uma perna que pertence a um sujeito que tem uma história? A articulação entre mente e corpo não é algo evidente. No século XVII, o filósofo René Descartes, ao fundar a ciência moderna com o cogito Penso, logo existo 4 promoveu a separação entre mente (res cogitans) e corpo (res extensa). O dualismo cartesiano, dente outras teorias, serviu de base para o surgimento, no século XX, do que hoje conhecemos como modelo biomédico de saúde, onde tal como se faz com as máquinas, os seres vivos são estudados desarticulando as partes que os constituem (os órgãos). Cada parte é estudada separadamente e desempenha uma determinada função. Para a medicina, o corpo é o corpo-máquina, anatômico, biológico, composto por um conjunto de órgãos que constituem o organismo. Com o surgimento dos estudos em anatomia, a dissecação de cadáveres propiciou o olhar científico sobre o corpo e se tornou o paradigma da racionalidade biomédica. Foucault, em O Nascimento da Clínica (1963)nos fala que para que haja clínica, ou seja, para que o médico possa apropriar-se do corpo e manipulá-lo, é preciso que o corpo vivo seja transformado em cadáver. Dentre as funções atribuídas aos médicos, uma delas é a de decodificar os sintomas do paciente em signos.o signo linguístico é concebido como um elemento representativo, constituindo-se de dois aspectos básicos: o significante (uma imagem acústica) e o significado (um conceito), os quais formam um todo indissolúvel. Para a medicina, significado e significante estão relacionados de maneira direta, como no dicionário. O médico transforma a queixa subjetiva de um paciente em signos pré-definidos, que fazem parte do discurso médico, e que podem ser interpretados como sinal de uma patologia. Para Quinet (1988), esta relação inseparável entre significante e significado é uma condição básica e essencial para a construção de qualquer saber no nível da ciência. 4 Cogito, ego sum. Discurso do Método (1656).

4 Ainda de acordo com autor, o psicanalista também possui alguns termos que são elevados à categoria de conceitos. No entanto, no exercício de sua prática o significante não está colado ao significado, ao contrário, há uma separação radical entre os dois (S/s). Para o psicanalista, o sintoma não é tomado como signo, mas como um significante que remete ao próprio Sujeito (ALBERTI, 2014, p.89). Neste sentido, a análise atua como uma experiência de significação, onde o sujeito pode atribuir significados para os significantes que o marcam a partir de sua história. Guilherme foi acompanhado pela equipe de Psicanálise e Saúde Mental desde a sua entrada na enfermaria, e durante os atendimentos pôde contar um pouco da sua história e o que se passava com ele desde que havia fraturado a perna. Falava que estava sendo muito difícil estar ali, pois não podia sair do leito para quase nada. Sentia dores muito fortes que o impediam de dormir. Queixava-se do emagrecimento abrupto de 8 kg e do incômodo que o gesso lhe causava. O adolescente já estava há mais de uma semana internado e quase totalmente restrito ao leito, pois precisou colocar um gesso em toda extensão de sua perna, que o impedia de se movimentar. Contava que alguns de seus amigos já haviam quebrado o braço, mas a perna, ele não conhecia ninguém que houvesse quebrado. Falava para a psicóloga sobre suas brincadeiras favoritas com os amigos do bairro, e dizia: Eu preferia ter quebrado o braço, assim poderia ir para casa, pois um braço quebrado não me impediria de fazer as coisas, mas a perna... a perna me impede de fazer tudo o que gosto. A psicanálise, apesar de manter uma íntima relação com a medicina desde seus primórdios, tornou possível não confundir corpo com organismo. O que Freud faz é subverter essa noção de corpo biológico adotada pelo saber médico. A concepção freudiana do corpo instaura uma modalidade diferente daquela que vigorava em sua época. O corpo não se configura exatamente como um conceito dentro da teoria freudiana, mas desde o início de seus trabalhos, Freud postula um corpo erotizado e pulsional, localizando a pulsão como o que se situa entre o psíquico e o somático. Através dos estudos sobre a histeria e na tentativa de desvendar o mistério que havia na sintomatologia histérica, Freud inaugura uma nova forma de olhar para o corpo, um outro corpo que não se reduz aos seus componentes anatômicos. Para Greco (2011) o corpo ao qual Freud se refere não é ocorpo biológico, mas o corpo virtual (corpo-imagem),marcado pelo significante (corpo-fala) e habitado pelalibido

5 (corpo-gozo), que demanda um olhar distinto daquele da medicina, podendo o corpo ser considerado nos três registros: real, simbólico e imaginário. No registro imaginário, o corpo é umagesltalt, construída no que Lacan denomina em 1936 como estádio do espelho. Neste, a criança antecipa o domínio sobre a sua unidade corporal através de uma identificação com a imagem do semelhante e da percepção da sua própria imagem no espelho. Já no registro simbólico o corpo é constituído por significantes, ele não apenas habita a linguagem, mas é habitado por ela, sendo definido como algo que traz a marca do significante. Guilherme, enquanto aguardava o resultado da biópsia, continuava perdendo peso. Sentia dores terríveis e já não tinha mais vontade de comer, passando os dias no quarto escuro vendo televisão. Em nossos atendimentos, a tristeza de Guilherme aparecia de forma mais intensa. Ele verbalizava: Falei com meu amigo pelo telefone e ele me disse que na minha rua ninguém brinca mais, desde que eu vim para o hospital tudo ficou triste. E concluía: Acho que minha perna não está só quebrada, pois já faz muito tempo que estou aqui e esta dor não passa... Em um atendimento realizado à mãe do paciente, ela me diz que Guilherme havia acordado assustado, e chorando lhe falou: Sonhei que tiravam minha perna. Sobre isso, Correia nos fala que: A irrupção de uma doença é algo semelhante a uma força que, vinda do exterior, abre um furo na Gestalt imaginária do corpo, provocando a queda da mesma. Evidencia-se, dessa maneira, que o corpo não é constituído só de imagem: esta, mesmo quando abalada, insiste enquanto representação. Sua insistência está referia a um aspecto impossível de ser dito pelo sujeito, por sua absoluta exterioridade ao simbólico. É a partir desse ponto, onde a doença traz à tona o real no corpo, que o sujeito emite queixas sobre ele, buscando resgatar seu registro simbólico. (CORREIA, 2001, p. 72) Com a mudança dos residentes de medicina (prática recorrente em hospitais universitários), a médica então responsável pelo leito procurou a psicóloga para lhe comunicar que prescreveria um antidepressivo para o paciente, fato que foi amplamente questionado pela equipe de Psicanálise e Saúde Mental. Diante desta atitude da médica podemos pensar, assim como nos aponta Alberti (2014), que o sofrimento do paciente não

6 deve ser encarado como incômodo ou estranho ao discurso psicanalítico. É através da angústia que o sujeito poderá construir sua demanda e direcioná-la ao analista. O contrário é observado no discurso médico, que em sua função quer erradicar o sintoma, o sofrimento é necessariamente um incômodo que precisa ser excluído. Com o passar dos dias, Guilherme, cada vez mais abatido pela intensa dor, recolhiase em seu quarto escuro e já não queria mais falar.nos casos em que o sofrimento vem de fora, como na imposição de uma doença crônica, é o real que atravessa o corpo como o insuportável e se soma à relação do sujeito com sua castração, intensificando a dor da existência. Mas seria possível falar em sujeito doente? De acordo com Silvestre (1996), muitas vezes, diante do intenso sofrimento, o desejo do paciente se encontra em suspenso, é um desejo sequestrado pela armadilha da doença orgânica. Em Introdução ao Narcisismo" (1914), Freud ressalta que uma pessoa, ao sofrer de uma doença orgânica, retira tanto o interesse quanto a libido de objetos do mundo externo, concentrando ambos no órgão que lhe prende a atenção. É do conhecimento de todos, e eu o aceito como coisa natural, que uma pessoa atormentada por dor e mal-estar orgânico deixa de se interessar pelas coisas do mundo externo, na medida em que não dizem respeito a seu sofrimento. Uma observação mais detida nos ensina que ela também retira o interesse libidinal de seus objetos amorosos: enquanto sofre, deixa de amar." (FREUD, 1914, p.89) Em Luto e Melancolia (1917) Freud nos fala que o luto, de modo geral, é a reação à perda de um ente querido, à perda de alguma abstração que ocupou o lugar de um ente querido, como o país, a liberdade ou o ideal de alguém (FREUD, 1917, p.249). Aqui também incluímos a perda da saúde. Ainda segundo o autor, o luto se caracteriza pela perda do interesse pelo mundo externo, a perda da capacidade de amar e a inibição de toda e qualquer atividade. Na acepção psicanalítica, quem adoece é o corpo. O sujeito como tal, só se define pela sua relação aos significantes. Entretanto, no caso de doenças graves, principalmente as de prognostico mais reservado, a doença pode chegar a invadir toda a realidade psíquica, não deixando espaço para o sujeito. Nestes casos, pode-se falar em sujeito doente.

7 Depois de uma longa espera, o resultado da biópsiarevela um tipo de tumor diferente da hipótese inicial. Guilherme não tinha um osteossarcoma, e sim um tumor ósseo de células gigantes, um tipo grave e raro de tumor, mas que na maioria dos casos é benigno e pode responder satisfatoriamente à quimioterapia. A amputação do membro provavelmente não seria mais necessária naquele momento, e o paciente foi transferido ao Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o tratamento da metástase pulmonar. Conclusão As doenças crônicas trazem, além de graves questões orgânicas, fortes repercussões sobre o plano psíquico - ameaçam o corpo e afetam o sujeito em sua existência, podendo levar a morte. Correia (2001) nos fala que em uma enfermaria o cotidiano da clínica revela que um estado de adoecimento sempre é vivido como uma experiência subjetiva que pode alcançar intensidade drástica na vida dos pacientes, pois o sofrimento físico vem sempre acompanhado de sofrimento psíquico e eles não são vivenciados de forma separada no adoecimento. Embora o sofrimento do corpo possa ser testemunhado pelo psicanalista, para que possa haver análise faz-se necessário que se constitua o sintomae que o registro do sofrimento no corpo seja incluído no simbólico. O sujeito, que tem seu desejo em suspenso no período do adoecimento, deve ser capaz de ir além da queixa, dirigida ao médico como demanda de cura. Na medida em que o paciente é justamente aquele que demanda cuidados, o médico, para oferecer um alívio ao sofrimento do paciente, terá que identificar-lhe a doença para poder então tratá-la, retardá-la, interrompê-la ou restringir seus efeitos. O diagnóstico neste caso tem a função de nortear o trabalho do médico, pois é a partir dele que pode se dar sua intervenção, e quanto mais rápido o médico consegue fazer um diagnóstico, mais rápido pode empreender a terapêutica para a cura. Daí, podemos compreender a atitude do médico que, tomado em sua angústia, propõe a amputação do membro doente, como única alternativa para salvar a vida do paciente. O que podemos perceber, a partir na nossa prática é que a oferta de um espaço de escuta, atravessado pelo discurso da psicanálise, abre a possibilidade de que o paciente

8 possa apropriar-se de sua fala, se colocando como sujeito em seu discurso. O sujeito enfim pode interrogar-se sobre si, e torna-se possível então que formule outra questão para além de seu sofrimento. Guilherme pôde falar de sua perna não como um membro adoecido de seu corpo, mas como uma parte sua que lhe permitia realizar as atividades que mais gostava. Pôde falar de sua perna enquanto sujeito.e se o paciente é um sujeito, é porque tem uma história que envolve os traços que foram marcando sua vida desde a infância, e que lhe são absolutamente singulares. É justamente em relação ao sintoma, que psicanálise e medicina se apresentam de forma mais antagônica. A psicanálise, apostando na emergência do desejo, incita a fala do sujeito para que este fale de seu sintoma e também de seu sofrimento, ao contrário da medicina, que precisa fazer calar o sintoma e eliminá-lo. Referências: ALBERTI, S. A validação dos fenômenos de transferência no hospital. In CARDOSO, A. R.; SILVEIRA, D. B. (Org.) Que lugar? O psicanalista no hospital. Niterói: Parthenon Centro de Arte e Cultura, CORREIA, S. A escuta psicanalítica na clínica do cuidar. Dissertação de Mestrado, Pósgraduação em Clínica e Pesquisa Psicanalítica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, FORTES, I. A anatomia fantasmática: o lugar do corpo em psicanálise. Rio de Janeiro: Revista EPOS, 2012, v.3, nº2. FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Forense-Universitária, FREUD, S. (1914)Sobre o Narcisismo: uma introdução. In Edição standard brasileiras das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, Rio de Janeiro: Imago, 2006, v. XIV.. (1917) Luto e Melancolia. In Edição standard brasileiras das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, Rio de Janeiro: Imago, 2006, v. XVI. GRECO, M. Os espelhos de Lacan. Rio de Janeiro: Opção Lacaniana Online, 2011, Ano 2, nº 6. QUINET, A. O corpo e seus fenômenos. Belo Horizonte: Campo Freudiano, SILVESTRE, D. Entre medicina e psicanálise - O desejo em questão. Tradução livre, não revista e não aprovada pela autora, do texto que se encontra na Quarto: Revue de l'ecfenbelgique n 59, Bruxelas, março, 1996.