Conteúdo. Palavras Iniciais...3

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3 Conteúdo Palavras Iniciais...3 Resumo Executivo...4 A Carga da Pneumonia...4 A Decisão de Vacinar...5 A Integração da Vigilância Pneumonia Bacteriana e Viral...5 A Introdução de Novas Vacinas: O Papel da Organização Pan-americana de Saúde...6 Metas para o Fortalecimento das Imunizaçcões...6 Novas Vacinas no Horizonte...7 Sessão I...9 A Carga da Doença Pneumocócica: Situação Global...9 A Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Meningite Bacteriana nas Américas...10 A Procura da Sinergia: Vigilância da Influenza e Vigilância Pneumocócica...12 Considerações Práticas para a Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Meningite...12 Diagnóstico Laboratorial da Pneumonia Bacteriana...14 Sessão II...16 Estudos da Doença Pneumocócica na População...16 A Busca de um Quadro mais Claro Doença Pneumcócica na América Latina e no Caribe...17 Estimativa Regional da Carga da Doença...18 Estimativa Regional de Custo...19 Vacinas contra Pneumococos...20 Avaliando a Eficácia da Vacina contra Pneumococos...22 Impacto da vacina contra o Pneumococo nos Estados Unidos

4 Investimentos em Vacinas: O Desafio da Avaliação de Custo-Efetividade...25 Avaliação da Carga da Menigite...25 Avaliação do Custo da Pneumonia Pneumocócica...26 ProVac: Apoiando Decisões Informadas sobre a Adoção de Vacinas...28 Sessão III...29 Uso de Vacinas Contra Influenza no Brasil...29 Provisão de Dados Essenciais para Avaliação da Vacina...29 Vigilância de Influenza e Dados Secundários de Pneumonia e Influenza...32 Sessão IV...33 Integração do Sistema de Informação...33 Discussão da Proposta para Vigilância Integrada...34 Palavras Finais de Ciro de Quadros...35 Conferenciantes...36 Lista dos Participantes...37 Reconhecimentos Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos GlaxoSmithKline Instituto de Vacinas Sabin Ministério da Saúde, Brasil Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) PneumoADIP do GAVI Wyeth 2

5 Palavras Iniciais O surto na descoberta e no desenvolvimento de novas vacinas contra as maiores ameaças à saúde tem inspirado uma demanda crescente para os instrumentos e informação requeridos para avaliar seu potencial de maneira mais rápida, eficiente e eficaz na América Latina e no Caribe. Um exemplo primordial nesta busca de conhecimento é o interesse intensificado em procurar saber mais sobre a carga da doença pneumocócica. Em todo mundo, a cada ano, as doenças pneumocócicas matam quase um milhão de crianças com menos de cinco anos de idade principalmente através da pneumonia e meningite e adoecem milhões de pessoas. As vacinas contra doenças pneumocócicas poderiam prevenir a vasta maioria destas mortes e enfermidades. Mas estas vacinas não são baratas, portanto a compreensão dos benefícios à saúde e econômicos é crucial. Ainda, com as variações geográficas no que constitui as cepas dominantes, ou sorotipos da doença, também são necessários dados para ajudar os países a escolher a vacina pneumocócica mais bem formulada para sua região. Recentemente têm havido discussões sobre como acelerar a coleta de dados sobre a carga pneumocócica pela combinação destas atividades com a vigilância da influenza. Em setembro de 2007, o Instituto de Vacinas Sabin, a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (U.S. Centers for Disease Control and Prevention [CDC]), e PneumoADIP do GAVI na Universidade de Johns Hopkins colaboraram com o Ministério da Saúde do Brasil para realizar um simpósio de dois dias dedicado a construir uma base para o trabalho de vigilância conjunta para influenza e pneumococo no Brasil. As informações obtidas sobre os desafios científicos, técnicos e logísticos para uma vigilância conjunta das doenças pneumocócicas e influenza foram de grande valor não somente para o Brasil, mas para todos os países que buscam melhorias na sua capacidade de avaliar novas vacinas. Gostaríamos de agradecer a ampla gama de peritos e instituições que contribuíram para o êxito do simpósio. Seu compromisso e paixão são um papel importante na nossa capacidade de colher os plenos benefícios de uma nova era emocionante de imunização. 3

6 Resumo Executivo Os governos agora se vêem face a face com a disponibilidade de três novas vacinas e, obviamente, as decisões para introduzir estas vacinas somente serão apropriadas quando existir informação real sobre o impacto destas doenças na população. Ciro de Quadros, Insitituto de Vacinas Sabin, EUA O simpósio foi realizado enquanto o Brasil considerava acrescentar uma vacina contra doença pneumocócica ao seu programa nacional de imunizações. Como todas as decisões relacionadas a novas imunizações, isto envolveu um processo no qual o Brasil precisa colher informação sobre a carga da doença pneumocócica no país, sobre o alto custo das vacinas já disponíveis no mercado, e sobre a promessa de novas vacinas sendo desenvolvidas no Brasil e em outros países. O Brasil chegou ao simpósio com uma proposta de trazer maior eficácia e eficiência as suas atividades de vigilância de pneumonias bacterianas, integrando-as com a vigilância da influenza, estabelecendo assim um sistema único para avaliar e acompanhar infecções respiratórias graves, principalmente a pneumonia. Espera-se que o conhecimento adquirido deste esforço integrado de vigilância ajudará o Brasil a entender melhor quando e como introduzir uma vacina antipneumocócica e medir seu impacto na saúde. A Carga da Pneumonia A pneumonia é uma causa de mortalidade líder no mundo, tanto em crianças quanto em adultos. A cada ano, mais crianças morrem de pneumonia do que AIDS, tuberculose, malária e sarampo combinados. Há vinte anos, pensávamos, a pneumonia existe e precisa ser tratada, e este era o fim da história, disse Ricardo Marins, do Ministério da Saúde do Brasil. A criança era internada no departamento de pediatria e era somente mais um caso de pneumonia. Ninguém jamais pensou em uma vacina. Uma parte significativa das pneumonias é causada pelo patógeno Streptococcus pneumoniae ou pneumococo, que também causa meningite, septicemia (uma infecção bacteriana no sangue) e otite média aguda (infecções comuns do ouvido). Entre os agentes etiológicos envolvidos em doenças preveníveis por vacinas, o pneumococo é o principal responsável por mortes em crianças com menos de cinco anos de idade. No Brasil, no entanto, com o desenvolvimento econômico, a mortalidade por pneumonia diminuiu, presumivelmente devido a melhoras no acesso à atenção à saúde, tratamento, nutrição, e a qualidade do ar dentro de casas e edifícios. Cada vez mais, a carga significativa de doenças pneumocócicas no Brasil, como nos Estados Unidos, se manifesta como enfermidade em vez de morte. Não obstante, a escassez de dados resultou em uma dificuldade de obter uma compreensão melhor da carga pneumocócica no Brasil. Realmente precisamos saber o que esta carga da doença significa para nós, disse Clélia Aranda, Coordenadora do Centro de Controle de Doenças da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo. 4

7 A Decisão de Vacinar A obtenção de dados robustos sobre a carga da doença é um componente chave para avaliar os benefícios potenciais de uma vacina. O Brasil está especialmente interessado em obter maiores informações de pesquisadores de doenças pneumocócicas porque, na ocasião da conferência, estava prestes a considerar a adição de três novas vacinas ao seu programa de imunizações. Além da vacina pneumocócica, o Brasil também estava avaliando vacinas contra o papilomavírus humano (HPV), que causa câncer do colo uterino, e rotavírus, uma doença intestinal que rotineiramente causa mortes em crianças. Os governos agora se vêem frente à disponibilidade de três novas vacinas e, obviamente, as decisões para introduzir estas vacinas serão apropriadas somente quando existir informação real sobre o impacto destas doenças na população disse Ciro de Quadros, Vice-Presidente Executivo do Instituto de Vacinas Sabin. No simpósio, pesquisadores de todo o Brasil discutiram os vários desafios que enfrentam ao determinar a carga da doença pneumocócica no Brasil: Os pesquisadores concordaram que é essencial melhorar a vigilância da doença pneumocócica no Brasil. Mudialmente, por exemplo, existem várias cepas pneumocócicas ou sorotipos em circulação. Porém de região a região, existe uma variação sobre qual sorotipo ou grupo de sorotipos causam a maioria das doenças. A escolha de uma vacina pneumocócica que produzirá o efeito mais eficaz no Brasil requer a identificação dos sorotipos dominantes que circulam na região. Uma vez introduzida a vacina, será importante continuar a conduzir um monitoramento que detectará o surgimento de sorotipos que desenvolveram resistência à vacina ou de sorotipos previamente marginais que ameaçam se tornar dominantes. A Integração da Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Viral O Brasil já tem um sistema sofisticado de vigilância para influenza que faz parte do desempenho internacional de monitorar mudanças anuais no vírus da influenza. No simpósio, epidemiologistas e cientistas discutiram a lógica, benefícios práticos e os desafios em combinar a vigilância 1. A doença pneumocócica se manifesta de várias de pneumonias bacterianas e virais. O principal argumento formas. Sendo assim, o acompanhamento da a favor desta abordagem é que pessoas apresentando doença significa analisar muitas apresentações e sintomas respiratórios poderiam ser avaliadas e monitoradas diagnósticos diferentes. para ambos importantes grupos etiológicos de pneumonias O diagnóstico da pneumonia é um processo complexo e os estudos são comparáveis somente se usarem processos semelhantes. Muitos casos de pneumonia são tratados no Brasil sem jamais determinar a causa. Sendo assim, a vigilância da doença requer sistemas novos ou aprimorados para determinar a causa subjacente da pneumonia. de maneira integrada. Creio que esta nova abordagem, de combinar a vigilância da pneumonia com a vigilância de influenza, é perfeita, disse Marins. 5

8 Há vinte anos, pensávamos, a pneumonia existe e precisa ser tratada, e este era o fim da história. A criança era internada no departamento de pediatria e era somente mais um caso de pneumonia. Ninguém jamais pensou em vacina. Ricardo Marins, Ministério da Saúde, Brasil A Introdução de Novas Vacinas: O Papel da Organização Pan-americana da Saúde Esta é a primeira vez que discutiremos a vigilância epidemiológica conjunta de pneumonia e influenza, declarou Cuauhtémoc Ruiz Matus, Chefe da Unidade de Imunizações da Organização Pan-americana da Saúde (OPAS). Se não começarmos por discutir a vigilância epidemiológica, a carga da doença e diagnóstico, para determinar como estas doenças estão presentes nos nossos países, não teremos evidência científica e epidemiológica para determinar as medidas de prevenção que devemos aplicar. Qual é o papel da OPAS em ajudar os países a tomarem decisões sobre vacinas? Ruiz deixou claro que contra difteria, coqueluche e tétano, e sarampo, cachumba e rubéola disse Ruiz. Desde 2006, mais aumentos impulsionaram as aquisições de vacinas na região a EUA $941 milhões, mas Ruiz destacou que somente EUA $55 milhões menos de dez por cento foram pagos com assistência externa. O que alcançamos com este investimento? Já percorremos um longo caminho, disse Ruiz. Acrescentou que para crianças com menos de cinco anos de idade nas Américas, um terço de todas as mortes prevenidas entre 1990 e 2002 são vinculadas ao programa de imunizações. O programa de imunizações também fortaleceu os serviços nacionais de saúde, disse Ruiz. Metas para o Fortalecimento das Imunizações a OPAS não vende vacinas nem promove laboratórios específicos. Pelo contrário, seu papel neste processo é de promover excelência técnica e fornecer apoio científico aos países. A OPAS também administra o Fundo Rotatório para a Aquisição de Vacinas, que utiliza um sistema de aquisições a granel para ajudar os países na América Latina e no Caribe na obtenção de vacinas e imunobiológicos a preços acessíveis. O programa de imunizações na região das Américas está entre os mais fortes do mundo disse Ruiz. Ele indicou que na maioria dos países da região a maior parte das vacinas adquiridas são financiadas por meio de tributação nacional em vez de assistência externa. Disse que o investimento em vacinas adquiridas aumentou de cerca de EUA $545 milhões, em 1991, a cerca de EUA $741 milhões em O aumento foi resultado, em parte, ao acréscimo de novas vacinas, incluindo a imunização Trabalhando através de uma iniciativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) conhecida como a Global Immunization Vision and Strategy (GIVS), os Ministros da Saúde de países da OPAS desenvolveram quatro metas para orientar suas atividades de imunização: 1. Mudar da vacinação infantil para vacinação da família. 2. Vincular a imunização a outras atividades preventivas como a intervenção nutricional. 3. Estarem prontos para a introdução de novas vacinas. 4. Garantir o fornecimento e qualidade das vacinas. 6

9 Estes patamares complementam um grupo separado de metas desenvolvido pelo Conselho Diretivo da OPAS em 2005, que visa: 1. Aumentar os espaços jurídicos e fiscais para a introdução de novas vacinas. 2. Apoiar as Metas de Desenvolvimento do Milênio para redução da mortalidade por meio da introdução de novas vacinas. 3. Usar o Fundo Rotatório para a aquisição de vacinas novas e subutilizadas. A estratégia regional para as Américas sugere três áreas de empenho, disse Ruiz. Uma é de proteger os avanços do passado. Não podemos nos dar o luxo de perder terreno com pólio e nem ficarmos para trás com sarampo, ele disse. Um dos nossos grandes heróis na erradicação de pólio nas Américas e no mundo, Dr. Ciro de Quadros, está aqui presente; não podemos deixar que (seu trabalho) entre em colapso. A erradicação da pólio ainda está presente na mente de peritos em imunização nas Américas, sendo que o governo do Brasil está oferecendo apoio a países africanos que ainda estão lutando contra a enfermidade. Devemos pensar sobre o que está acontecendo no mundo, porque qualquer pessoa que está vivendo no Moçambique neste momento pode estar em uma área rural no Brasil, em 24 ou 48 horas, Ruiz disse. A próxima área de trabalho, disse ele, é de fechar as lacunas na cobertura de imunizações existentes. Ruiz notou, por exemplo, que 30% das municipalidades na região das Américas tem cobertura de menos de 80% para a terceira dose de DPT. Vimos surtos de sarampo no México e na Venezuela, acrescentou, e o Brasil teve aumento de rubéola porque não tivemos um sistema de vigilância epidemiológica que nos permitisse ver o que estava acontecendo. Existem também novos desafios a considerar, Ruiz disse, tal como a adoção de novas vacinas, o desenvolvimento de novas estratégias para a entrega e preservação de vacinas e para vigilância de doenças. Novas Vacinas no Horizonte Para a introdução de novas vacinas notavelmente vacinas contra o rotavírus, doença pneumocócica e HPV a OPAS acredita que a decisão deve estar estritamente na mão dos países. Não deve ser um mandato global ou regional, Ruiz disse. Pelo contrário, a decisão deve ser baseada nas necessidades e capacidades particulares de cada país. Não é o suficiente dizer que temos uma nova vacina e que precisamos introduzi-la porque está na moda, disse Ruiz. Precisamos de evidência científica para dizer que precisamos desta vacina neste país. Parte da missão da OPAS é de fortalecer a capacidade técnica de cada país, e Ruiz vê uma vigilância integrada e redes de laboratórios como elementos chaves. Não podemos manter sistemas de vigilância isolados para doenças preveníveis por vacinas. Precisamos ter sistemas integrados de vigilância, ele disse. A vigilância é especialmente importante, disse Ruiz, para saber como e quando se deve introduzir uma vacina pneumocócica. Sabemos perfeitamente bem que as novas vacinas não cobrem todos os sorotipos. E dos sorotipos que cobrem, não fornecem proteção contra todos os casos, disse Ruiz. Se não tivermos sistemas de vigilância epidemiológica e uma rede de laboratórios que nos permitirá responder a todas estas perguntas, não saberemos se as vacinas que estamos aplicando são as corretas ou não. Outra questão a considerar é se o país tem capacidade operacional para distribuir a vacina. Por exemplo, a introdução da vacina pneumocócica requer a expansão da capacidade de preservação da vacina e sua refrigeração, conhecida como cadeia fria em 300%. Os custos, naturalmente, também constituem um fator principal. A OPAS está apoiando os esforços nacionais para aumentar a capacidade de conduzir análises de custo-benefício que permitirá aos responsáveis pelas políticas a classificar um crescente número de solicitações concorrentes de recursos para saúde. Alguém está lutando por pesticidas, outros por gerenciamento sanitário de 7

10 lixo, outros estão trabalhando com questões de poluição ambiental disse Ruiz. O cobertor é o mesmo e todos estão puxando-o em diferentes direções. Alguns países, depois de considerarem sua própria evidência, decidiram não introduzir novas vacinas. Ruiz diz que alguns países rejeitaram a vacina contra rotavírus como não sendo custo-efetiva. Para o Brasil e outros países latino-americanos muitas questões permanecem. É correto introduzir a vacina contra pneumococo no Brasil ou Argentina, México ou Guatemala, sem informação sobre os sorotipos circulantes? perguntou Ruiz. Será correto introduzir uma vacina como esta dada a pressão que os laboratórios particulares estão exercendo nos Ministérios da Saúde? Ruiz descreveu a pressão que os países podem sentir para adquirir vacinas diretamente das corporações farmacêuticas em vez de adquirirem através do Fundo Rotatório da OPAS. Ele defendeu o caso de continuar a reforçar o Fundo Rotatório, que Ruiz indicou tem ajudado 30 países, por mais de 30 anos, a barganhar coletivamente os preços para vacinas, tornando-as mais acessíveis mesmo para os países menores e mais pobres. Não é suficiente dizer que temos uma nova vacina e que necessitamos introduzi-la porque está na moda. Precisamos de evidência científica. Cuauhtémoc Ruiz Matus, Organização Pan-Americana da Saúde 8

11 Sessão I: Epidemiologia, Vigilância e Diagnóstico Laboratorial da Doença Pneumocócica e Influenza A Carga da Doença Pneumocócica: Situação Global A pneumonia é a principal causa de mortalidade no mundo, tanto em crianças quanto em adultos. É a segunda causa principal de mortalidade infantil, depois de causas neonatais. Em todo mundo, no ano 2000, 2 milhões de crianças morreram de pneumonia. Cada ano mais crianças morrem de pneumonia do que de AIDS, tuberculose, malaria e sarampo combinados. A pneumonia é a principal causa de morte de crianças na Ásia e África. Entretanto, nas Américas, a carga da pneumonia é principalmente a morbidade (enfermidade) em vez da mortalidade. Aqui temos que pensar em morbidade, porque tivemos grande êxito na redução da mortalidade por pneumonia em toda a região, disse Brendan Flannery, um consultor do Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e que trabalha no Brasil. pneumonia, bacteremia (bactéria no sangue), meningite e otite média (infecção auditiva). No Brasil, diz Flannery, a carga da doença por haemophilus influenza foi reduzida consideravelmente: o Brasil tem uma altíssima cobertura da vacina contra haemophilus influenza B (Hib). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que dois milhões de mortes são atribuídas a pneumonia anualmente, são causadas pelo pneumococo e pelo haemophilus. (Em 2008 novas estimativas da carga total das doenças pelo pneumococo e haemophilus consideraram o impacto da vacina haemophilus B - Hib). A carga da pneumonia é impressionante, diz Flannery, É um enorme desafio começar a pensar sobre a prevenção desta carga de doença. A OMS estima que 8% de todas as mortes por pneumonia são causadas pelo pneumococo. Mas a pneumonia pneumocócica é a causa principal de mortes preveníveis por vacina em crianças com menos de cinco anos. Mas o que causa pneumonia? Pode ser qualquer número de agentes bacterianos ou virais, e na maioria dos casos, a bactéria ou vírus presente nunca é identificado ou isolado. Mesmo quando é identificado, pode ser difícil determinar se a bactéria ou vírus é a causa da pneumonia ou se a pessoa é simplesmente um portador. A doença primária pode ser o vírus da influenza com a pneumonia bacteriana sendo uma infecção secundária. Assim, identificar a causa da pneumonia nunca é simples. Para isso são necessários recursos radiológicos e microbiológicos laboratoriais. As duas bactérias principais que causam pneumonia são o haemophilus influenza e o Streptococcus pneumoniae, freqüentemente chamado de pneumococo. Ambas as bactérias são geralmente encontradas em colônias nasais ou na garganta. E ambas podem causar A carga da pneumonia é impressionante. É um enorme desafio começar a pensar sobre a prevenção desta carga de doença Brendan Flannery, Centro de Prevenção e Controle de Doenças, EUA 9

12 O Instituto de Vacinas Sabin está trabalhando com O CDC e com a OPAS em uma pesquisa de literatura para determinar a carga da doença pneumocócica nas Américas. O objetivo foi de estimar a carga da doença e os custos associados, e de informar os líderes governamentais sobre os benefícios potenciais de introduzir a vacina contra o pneumococo, disse Flannery. Os resultados foram apresentados em dezembro de 2006 e estão sendo publicados. O Brasil reduziu a carga da pneumonia através de tratamento correto e melhor acesso ao tratamento, Precisamos de um pouco mais de informação para decidir sobre a vacina, a vacina ideal, disse Flannery. Dados locais, estaduais e nacionais têm significado muito maior do que qualquer discurso. Brendan Flannery, Centro de Controle e Prevenção de Doenças, EUA incluindo o uso de antibióticos, oxigênio nos hospitais, e da própria internação, disse Flannery. O Brasil também teve melhoras na nutrição em geral, poluição do ar dentro dos edifícios, higiene e na transmissão de HIV, que em conjunto A Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Meningite Bacteriana nas Américas reduzem a vulnerabilidade à doença pneumocócica. No entanto, é importante lembrar que a pneumonia é uma das principais causas de morbidade e internação nos Estados Unidos, disse Flannery. Quando uma vacina apareceu, embora o alto custo para o Programa Nacional de Imunizações dos Estados Unidos, ela foi adquirida e distribuída a uma velocidade que surpreendeu até o próprio CDC muito mais rápido do que esperado. Antes da introdução de uma vacina pneumocócica no Brasil, o país terá que conduzir uma vigilância para estabelecer a carga local de doença pneumocócica. Dados locais, estaduais e nacionais têm significado muito maior do que qualquer discurso, disse Flannery. Disse também que a vigilância para doença pneumocócica é difícil porque a enfermidade se manifesta de tantas formas diferentes, e porque o diagnóstico de pneumonia é complexo. Mas Flannery enfatizou que é primordial superar estes desafios para poder identificar os atuais sorotipos predominantes, especialmente porque novas cepas podem se tornar dominantes após a introdução de vacinas. Uma vigilância que revela sorotipos dominantes também é chave para a escolha da vacina correta, sendo que existem formulações diferentes em desenvolvimento que atingirão uma gama mais ampla de sorotipos, o que pode torná-las mais eficazes em regiões específicas. Existem três principais bactérias responsáveis por infecções invasivas em crianças, e entre estas existe a pneumonia por estreptococo, disse Lucia Helena De Oliveira da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). A doença pneumocócica causa cerca de 1,6 milhões de mortes anualmente, das quais a um milhão são crianças com menos de cinco anos. Por esta razão, a doença pneumocócica é considerada um dos problemas mais significativos na saúde pública no mundo, disse ela. Existem mais de 90 sorotipos de pneumococo que cientistas organizaram em 40 grupos de soro. Onze destes grupos causam 75% das doenças pneumocócicas invasivas do mundo. A variação do impacto nos diferentes sorotipos é observada regionalmente e em diferentes faixas etárias. Desde 1993, existe uma rede para vigilância laboratorial de doenças pneumocócicas nas Américas, antigamente chamado, em espanhol Sistema Regional de Vacunas (SIREVA). Esta rede, não obstante, não fornece a vigilância epidemiológica necessária para avaliar o impacto de uma vacina nova. Quem são as pessoas que adoecem com esta doença? Qual é a sua faixa etária? Onde está ocorrendo esta doença? pergunta De Oliveira. Disse ainda que é necessária uma vigilância epidemiológica de pneumonias bacterianas e meningite bacteriana para responder a estas perguntas, e para dar seguimento contínuo a sorotipos nas Américas. 10

13 Baseado em estudos existentes de sorotipos nas Américas, a vacina 7-valente (heptavalente) atualmente no mercado, que tem como alvo sete sorotipos, forneceria cerca de 59% de cobertura contra doença pneumocócica. Para uma vacina 10-valente, atualmente em desenvolvimento, a OMS sugere que haveria uma cobertura de 73,5%. E a vacina 13-valente sendo desenvolvida poderia chegar a uma cobertura de 84%. Quais passos poderiam ser tomados para fortalecer a vigilância epidemiológica para doenças pneumocócicas? De Oliveira acredita que a vigilância deve ser implementada pelo estabelecimento de uma série de hospitais sentinela, uma vez que nem todos os hospitais podem conduzir esta vigilância em termos de recursos financeiros e humanos. Em geral, crianças com menos de cinco anos de idade com pneumonia bacteriana são crianças que precisam de internação, disse De Oliveira. Se quisermos encontrar casos de pneumonia bacteriana, os hospitais são os melhores locais. Os hospitais escolhidos devem ter radiologia para o diagnóstico de pneumonia e culturas de sangue para o diagnóstico de meningite, disse De Oliveira. A qualidade e capacidade de redes de laboratórios existentes devem ser mantidas. As definições de casos precisam ser padronizadas, ela disse, e dados devem ser disseminados pela Internet e publicações impressas. A OMS publicou um guia prático de vigilância para pneumonia em espanhol, intitulado Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Meningite em Crianças com Menos de Cinco Anos: Um Guia Prático. Um projeto do guia foi distribuído aos brasileiros no Segundo Simpósio Regional sobre Pneumococo realizado em 2006 em São Paulo, e as versões em inglês e português estão sendo preparadas para publicação. Espera-se que o guia ajudará a padronizar a vigilância, com vários países usando o mesmo tipo de hospitais sentinela e as mesmas definições de casos. Precisamos ter uma vigilância que nos permita, num futuro próximo, ter uma idéia da carga da doença na região e que nos permita comparar estes dados entre os países, disse De Oliveira. A riqueza de informação regional terá lugar quando pudermos realizar estas comparações entre os países. Quando crianças com menos de cinco anos são internadas com suspeita de pneumonia, os hospitais sentinela também considerarão a sua inclusão em vigilância para influenza ou outros vírus respiratórios. Este realmente é o nosso ponto de integração para vigilância de doenças pneumocócicas e influenza, disse De Oliveira. É muito importante que começamos a trabalhar, aqui nesta reunião, de maneira muito intensiva, a promover a integração da vigilância de pneumonia com a vigilância da influenza. Precisamos ter uma vigilância que nos permita, num futuro próximo, ter uma idéia da carga da doença na região e que nos permita comparar estes dados entre os países. A riqueza de informação regional terá lugar quando pudermos realizar estas comparações entre os países Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana da Saúde 11

14 A Procura da Sinergia: Vigilância da Influenza e Vigilância Pneumocócica Houve discussão considerável na conferência sobre as oportunidades de acrescentar a vigilância pneumocócica às atividades atuais de vigilância de influenza, sendo que ambas envolvem o monitoramento de doenças respiratórias. No Brasil, os hospitais sentinela realizam o monitoramento da influenza. Os hospitais são designados como Centros Nacionais de Influenza, com capacidade para testar amostras com tecnologia imunofluorescente que pode identificar as cepas individuais da gripe. Em seguida, os dados são enviados ao CDC dos EUA, para detectar e caracterizar surtos e advertir sobre pandemias iminentes. Mas existem perguntas sobre se os centros estão fornecendo os tipos de dados exaustivos coletados necessários para uma vigilância epidemiológica correta, disse Otavio Oliva da Organização Pan-americana da Saúde. É necessário integrar a vigilância epidemiológica e os Centros Nacionais de Influenza, comentou. Digo isto com a liberdade de um amigo, colega, lutador é inadmissível termos os Centros Nacionais de Influenza desassociados da vigilância epidemiológica. Existe vigilância epidemiológica nas Américas baseada em doença respiratória aguda, disse Oliva. Mais especificamente, quando crianças com menos de cinco anos são avaliadas para influenza, devem também ser avaliadas para pneumonia, comentou. O protocolo é genérico porque não é normativo, disse. É aberto suficiente para que países que já tenham a infra-estrutura possam aproveitar os principais pilares. O que estou propondo aqui hoje, acrescentou é que o conceito da vigilância moderna já não inclui laboratórios e vigilância. Os dois são integrados. Precisamos gerar dados epidemiológicos e virológicos confiáveis. Os protocolos estão encaminhados na Argentina, Peru e México. O programa também está sendo implementado na América Central e no Caribe. A convergência entre as duas vigilâncias, de pneumococo e influenza, é exatamente (o que é necessário) em doença respiratória aguda. Otavio Oliva, Organização Pan-americana da Saúde em dados tais como mortes por influenza, Oliva comentou. Ele disse, no entanto, que os dados são pouco consistentes em termos de definições, relatórios, análise, e representação geográfica e demográfica. A OMS estendeu um mandato para vigilância estendida através do seu Regulamento Internacional de Saúde, em Como resultado, a OPAS e o CDC desenvolveram um Protocolo Genérico em inglês e espanhol. Os objetivos do protocolo são de detector surtos, identificar novos subtipos de influenza, e de determinar as características epidemiológicas e causas virais (etiologia) da influenza para tomar decisões sobre qual vacina usar e quando se deve vacinar. A convergência entre as duas vigilâncias, de pneumococo e influenza, é exatamente (o que é necessário) Considerações Práticas para a Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Meningite Maria Tereza da Costa da OPAS disse que para uma melhor compreensão da carga de doença pneumocócica é necessário trabalhar em muitas áreas simultaneamente. A integração é um ponto essencial nesta vigilância, comentou, assim como a necessidade de coletar informação de programas de imunização, laboratórios e tratamento clínico, e de realizar a vigilância tanto de crianças quanto de adultos mais idosos. A OPAS publicou o guia prático para vigilância de doenças pneumocócicas para as Américas em maio de 12

15 2007. Com este guia, os países podem desenvolver seus próprios protocolos, usando definições de casos que serão comparáveis. Cada país pode escolher seus hospitais sentinela e começar a vigilância de crianças com menos de cinco anos de idade. Alguns países também incluem pessoas com mais de 60 anos, dado a evidência que a vacina poderia ser eficaz em prevenir doenças nos idosos. De acordo com o guia, pacientes suspeitos de pneumonia são submetidos à radiologia do peito. A imagem radiológica indica se é um caso provável de pneumonia bacteriana. (A OMS forneceu uma descrição detalhada sobre o que constitui uma radiologia indicativa de pneumonia bacteriana em crianças). Se a radiologia sugere pneumonia bacteriana, uma amostra de sangue precisa ser colhida enquanto outras evidências da radiologia poderiam resultar em uma decisão de fazer uma cultura de fluídos (líquido pleural) dos pulmões. Paralelamente, amostras virais devem ser coletadas porque existem casos nos quais infecções virais precedem infecções bacterianas. Todos os casos suspeitos de meningite devem ser investigados, com os testes conduzidos para obter fluído pleural ou sangue. No dia 10 de cada mês, dados de cada hospital sentinela devem ser enviados à OPAS em Brasília. Da Costa comentou que muitos países nas Américas estão seguindo adiante com a vigilância pneumocócica. (Veja Tabela). FIGURA 1.1 Avanços na América Central País Hospital sentinela Data de inicio Costa Rica 01/11/2007 El Salvador Hospital Bloom 01/04/2007 Guatemala De Seguro Social Zona 9 Roosevelt 01/04/2007 Honduras Escuela 01/07/2007 Nicarágua La Mascota 01/08/2007 Apresentados por: Maria Tereza da Costa, Organização Pan-americana da Saúde FIGURA 1.2 Avanços na América do Sul País Hospital sentinela Data de inicio El Salvador Baca Oritz Francisco Icaza Bustamante 2006 Paraguai de Medicina Tropical Instituto 01/04/2007 de Previsión Social Materno-Infantil Nacional de Itaguá Pediátrico Acosta Ñu Venezuela Ciudad Hospitlaria Enrique Tejera 2007 Apresentado por: Maria Tereza da Costa, Organização Pan-americana da Saúde 13

16 Temos alguns países que ainda não começaram a notificar casos, disse da Costa. Outros já começaram e tem seu protocolo pronto, mas ainda estão organizando sua vigilância internamente, alguns já estabeleceram seus hospitais mas ainda não começaram, e outros estão notificando regularmente. Ela encorajou os países a começar a notificar mesmo se possuírem somente um hospital sentinela, em vez de esperar que mais de um hospital fique pronto. O financiamento para vigilância, ela comentou, teria que vir dos próprios países. Da Costa também citou a necessidade de boa comunicação entre todos os níveis. Os hospitais precisam receber dados de outras localidades no país e realmente sentirem que fazem parte de uma rede, disse. Já escutei isto frequentemente, pessoas em todo lugar reclamando que nunca recebem seus dados de volta. Então consideram a notificação simplesmente como exercício burocrático e não têm idéia da magnitude da sua participação nesta rede. Os hospitais precisam receber dados de outras localidades no país e realmente sentirem que fazem parte de uma rede. Maria Tereza da Costa, Organização Pan-americana da Saúde Diagnóstico Laboratorial da Pneumonia Bacteriana O pai da vigilância epidemiológica das doenças invasivas causadas por pneumococo aqui no Brasil e na América Latina foi Akira Homa, disse Maria Cristina Brandileone, do Instituto Adolfo Lutz (IAL) de São Paulo. Tudo começou durante uma conversa informal em um churrasco em Washington em A idéia do SIREVA foi inicialmente introduzir a vigilância epidemiológica, ela disse, mas foi logo observado que sem laboratórios capacitados era impossível implementar esta vigilância. Assim a OPAS teve a iniciativa de apoiar os laboratórios nacionais de saúde pública da América Latina e assegurar que todos os 21 países latinoamericanos estivessem trabalhando com metodologias laboratoriais internacionalmente padronizadas e que todos utilizassem as mesmas técnicas gold standard. Para implementar os exames laboratoriais necessários para uma vigilância apropriada das doenças pneumocócicas, é importante considerar a biologia da enfermidade. O pneumococo, assim como as bactérias hemófilus e meningococo, é de transmissão respiratória, colonizando as mucosas da nasofaringe. Dependendo do estado imunológico do portador e da virulência da cepa recentemente adquirida, entre outros fatores, esta bactéria colonizante pode invadir o organismo causando doença localizada (otites, sinusites, pneumonias) ou invasiva (septicemia, bacteremia, meningites). O isolamento do pneumococo da nasofaringe somente indica o estado de portador de pneumococo na nasofaringe. O pneumococo pode ser isolado de casos de doença através dos exames de cultura de amostras clínicas (técnica clássica) ou pode ser identificado através de exames que utilizam técnicas de biologia molecular como a reação em cadeia da polimerase (PCR), a qual detecta genes específicos para a espécie bacteriana (diagnóstico molecular). O pneumococo, meningococo ou hemófilos são bactérias sensíveis aos fatores ambientais (temperatura, ressecamento, nutrientes), sendo necessários meios de cultura enriquecidos, profissionais especializados e rigoroso controle de qualidade para seu isolamento. Para os testes da PCR, cuidados na coleta e a forma de encaminhamento da amostra ao laboratório também são críticos para o sucesso do diagnóstico. O IAL é laboratório de referencia nacional das meningites bacterianas e das doenças pneumocócicas. Entre suas funções está a confirmação da identificação bacterianas, a sorotipagem capsular e os testes de susceptibilidade aos antimicrobianos das cepas de pneumococo, meningococo e hemófilos isoladas no Brasil, as quais são encaminhadas ao IAL pelos s, hospitais públicos e privados, e além de estudar as cepas obtidas através de projetos com universidades. 14

17 QUADRO 1 Diagnóstico Laboratorial para Infecções Respiratórias Virais Terezinha Paiva do Instituto Adolfo Lutz discutiu o diagnóstico laboratorial das infecções virais respiratórias causadoras de pneumonia. Os principais culpados são o vírus da influenza, o vírus respiratório sincicial, o vírus para-influenza e o adenovírus. Nos hospitais sentinela, amostras de vírus respiratório são obtidas por raspados na nasofaringe e na orofaringe. Procedimentos mais invasivos, como lavado bronquial ou aspiração da traquéia, podem ser necessários num paciente hospitalizado para detectar um novo subtipo de vírus da influenza, por exemplo. As amostras são empacotadas em gelo e enviadas por via aérea para um dos três laboratórios de referência no Brasil, onde antígenos podem revelar que tipo de vírus foi detectado por imunofluorescência. Os laboratórios de referência compartilham as amostras com o CDC de Atlanta, que trabalha com parceiros internacionais para construir a evolução global ou uma árvore filogenética para a influenza. Em contrapartida, o CDC oferece ao Brasil soro imune utilizado para caracterizar vírus circulantes no Brasil anualmente. As amostras dos raspados são cruciais para diagnóstico viral e devem ser tomadas nos primeiros cinco dias da doença. Depois disso, os anticorpos do trato respiratório vão impedir o isolamento do vírus. Se os cinco dias já passaram é possível fazer o diagnóstico viral através do exame de sangue. O sangue deve ser examinado duas vezes, uma vez durante a fase aguda e depois após o décimo quarto dia, assim a diferença dos níveis de anticorpos podem ser medidas. As amostras de sangue devem ser mantidas a temperatura ambiente. Temos que trabalhar com metodologias clássicas e moleculares. Temos que saber qual é a melhor hora para utilizá-los. Precisamos saber tudo, diz Paiva. Na discussão subseqüente, foi levantado que o potenciais com o exame de amostras nasais. Brandileone diagnóstico é complicado, freqüentemente pelo fato de destacou que existe um alto potencial para contaminação. muitos pacientes que apresentam com pneumonia chegam Oliva acrescentou que 30 a 40% das crianças têm na emergência ou na clínica já tratados com antibióticos, pneumococo na sua nasofaringe, mas a sua mera presença o que rapidamente torna a bactéria do pneumococo não necessariamente significa que causou pneumonia. indetectável. Também houve discussão sobre os problemas 15

18 Sessão II: A Carga de Doença Pneumocócica e a Vacina Contra Pneumococo Estudos da Doença Pneumocócica na População O Caso da Bahia Um grande estudo prospectivo de crianças na Bahia foi iniciado em março passado e é programado para terminar em agosto de De acordo com Cristiana Nascimento Carvalho da Universidade Federal da Bahia, no Brasil, um estudo não publicado de crianças internadas na universidade tentou determinar a ocorrência de causas virais ou bacterianas da pneumonia. O estudo, realizado de 2003 a 2005, acompanhou O Caso de Goiânia De acordo com Ana Lucia Andrade da Universidade de Goiás, a vigilância da pneumonia no Brasil foi iniciada em 1999, quando a vacina Hib foi introduzida e quando surgiu FIGURA 2.1 Estudo da Etiologia de Pneumonia Comunitária por Métodos Específicos e Não Invasivos em Crianças Brasileiras Hospitalizadas Resultados parciais não publicados Infecção viral: 110 (60%) Infecção bacteriana: 77 (42%) Infecção mista: 52 (28%)* Infecção viral-bacteriana: 43 (23%) Apenas infecção viral: 67 (36%) Apenas infecção bacteriana: 34 (18%) Apresentado por: Cristiana N. Carvalho, Universidade Federal da Bahia, Brasil * até 4 patógenos 184 crianças com pneumonia confirmada por radiologia, a necessidade de determinar a linha de base da pneumonia com uma faixa etária de 26 dias a 4,9 anos de idade. na população. Naquela ocasião, na cidade de Goiânia, foi Infecção viral foi encontrada em 60% dos pacientes, desenvolvido um sistema com meta de detectar 90% da e infecção bacteriana em 42%. Infecções mistas foram pneumonia adquirida ao nível de comunidade. encontradas em 28% dos pacientes, com até quarto Num período de 16 meses, pediatras usando diferentes patógenos encontrados em alguns casos. Os confirmação radiológica detectaram 724 casos de patógenos mais comuns foram o rinovírus, encontrado em pneumonia em crianças com menos de cinco anos, o que 21% dos pacientes, e pneumococo, também encontrado foi calculado como sendo 800 casos por crianças em 21% dos pacientes. nesta faixa etária. As crianças com menos de dois anos 16

19 foram afetadas desproporcionalmente, com casos por crianças, ou seja, um risco de 3,3 vezes mais alto de desenvolver pneumonia. Os pesquisadores também chegaram a traçar os casos de pneumonia geograficamente e confirmar que a carga de pneumonia é mais alta nas áreas mais pobres da cidade. Tivemos uma carga muito alta especificamente na Região Nordeste, que é uma área de renda muito baixa, disse Andrade. Este estudo mostra evidência da associação entre pneumonia e pobreza. Colocando os dados em contexto, Andrade falou da Este perfil epidemiológico inicial é muito interessante porque indicou que praticamente 80% dos casos captados são nas unidades básicas de saúde e se realizássemos a vigilância somente nos hospitais, perderíamos 50% dos casos, comentou Andrade. Andrade advertiu que o estabelecimento de um programa de vigilância para doença pneumocócica é um desafio significante. Mesmo na cidade de Goiânia, onde já existia a vigilância, ela disse que levou um ano para realizar o treinamento, desenvolver a logística, reunir-se com o pessoal e verificar a capacidade laboratorial. necessidade para mais destes estudos locais. Qual é o cenário atual no Brasil? perguntou. Temos uma situação com a disponibilidade de vacina pneumocócica conjugada altamente efetiva, com alto custo por dosagem, e ainda uma falta de estudos que confirmam a carga de infecção pneumocócica durante a infância. Considerando isto, os pesquisadores recentemente lançaram outro estudo, desta vez com crianças com menos de três anos de idade. A meta deste novo estudo era cobrir 95% dos casos de pneumonia incluindo o atendimento de emergência e clínicas ambulatórias, com 140 pediatras participando da rede. Também começaram uma nova tática de vigilância baseada no conceito de que cada criança com menos de três anos que apresenta na emergência com febre de mais de 39 graus centígrados deve ser avaliada para doença pneumocócica. Nas clínicas ambulatoriais, os pesquisadores encontraram muitos desafios, incluindo alta rotatividade de pessoal, falta de capacidade laboratorial, pediatras tratando pneumonia sem confirmação radiológica ou por exames de sangue, e alto número de crianças que já chegavam tomando antibióticos comprados pelos pais. Não obstante, dados preliminares dos primeiros quatro meses de vigilância já estão mostrando resultados interessantes. Os dados confirmaram que a carga mais pesada da pneumonia pneumocócica se encontra em crianças com menos de 18 meses. Mostraram que 33 por cento dos casos envolviam pacientes já tomando antibióticos quando chegavam as unidades de saúde. Temos uma situação com a disponibilidade de vacina pneumocócica conjugada altamente efetiva, com alto custo por dosagem, e ainda uma falta de estudos que confirmam a carga de infecção pneumocócica durante a infância. Ana Lucia Andrade, Universidade de Goiás, Brasil A Busca de um Quadro mais Claro Doença Pneumocócica na América Latina e no Caribe Os pesquisadores do Instituto de Vacinas Sabin, da OPAS, do PneumoADIP, e do CDC dos EUA realizaram um grande levantamento para procurar evidência dos efeitos e custos regionais da doença pneumocócica. O objetivo é ajudar os países na América Latina a avaliar o impacto de uma vacina pneumocócica tanto na enfermidade quanto nos custos em atenção à saúde. 17

20 Uma equipe de pesquisadores trabalhou com evidência econômica, e outra equipe com evidência epidemiológica. Os resultados do trabalho serão publicados em breve. Uma discussão sobre os achados foi apresentada no simpósio por Fernando de la Hoz, Professor da Escola de Saúde Pública na Universidade Nacional da Colômbia. É verdade que existe pouca informação, disse de la Hoz. Mas vemos que temos algum conhecimento. O estudo incluiu uma revisão sistemática da literatura, incluindo referências. Além disso, 48 pesquisadores da região foram solicitados a fornecer informação ainda não publicada. A equipe econômica fez um levantamento com pediatras e vários especialistas para estabelecer um cenário de custos, que considera os vários riscos apresentados pelo pneumococo para uma estimativa de 11 milhões de crianças que nascem na América Latina a cada ano. Estimativa Regional da Carga da Doença A equipe encontrou muitos artigos sobre a meningite pneumocócica mas muito pouco sobre a doença pneumocócica invasiva, ou pneumonia confirmada clinicamente ou radiologicamente. O Brasil contribuiu com sete dos 23 estudos mais importantes. Das crianças da região que chegaram aos cinco anos de idade, a revisão estimou que 9% tiveram pneumonia clínica, e 6% desenvolveram pneumonia confirmada por radiologia. Uma de cada teve septicemia pneumocócica e três de cada tiveram meningite pneumocócica. Assim, dado que 11 milhões de crianças nascem todo ano na América Latina e no Caribe, os pesquisadores estimam que cada ano o pneumococo está causando 1.6 milhões de casos de enfermidades em crianças com menos de cinco anos de idade, incluindo: 1.3 milhões de casos de otite média aguda, casos de pneumonia clínica, casos de diagnóstico radiológico de pneumonia, casos de septicemia, e casos de meningite. Os pesquisadores estimam que a cada ano na região crianças com menos de cinco anos morrem por doença pneumocócica. Além disso, eles projetaram que existem anos de vida ajustada por incapacidade ou DALY (medida de anos saudáveis de vida que são perdidos devido à doença, incapacidade ou morte prematura), de perda em crianças com menos de cinco anos cada ano. Anualmente ocorrem mais de hospitalizações na região por doença pneumocócica, assim como 1.4 milhões de consultas ambulatoriais. FIGURA 2.2 Carga estimada de enfermidade por pneumococo para AL & EC Número de eventos anuais Número de eventos por 1,000 crianças Otitis media aguda causada por Pneumococo Pneumonia Clinica devido a S. pneumoniae b Raio-X (+) pneumonia devido a S. pneumoniae Sepsis Pneumocócica < 1 Meningite Pneumocócica < 1 Mortes por S. pneumoniae DALYs a Cohorte de nascimento anual, idade 0 a 5 anos b Não incluindo raio-x de tórax (+) pneumonia Apresentado por: Fernando de la Hoz, Universidade Nacional da Colombia 11 milhões nascem na AL 18

21 FIGURA 2.3 Resultado da análise de custos A enfermidade pneumocócica custa ao redor de EUA$333 milhões O custo para os sistemas de saúde é de EUA$25 para cada criança nascida na região O custo para a família é de EUA$3 por criança Apresentado por: Fernando de la Hoz, Universidade Nacional da Colombia Estimativa Regional de Custo Em termos do impacto financeiro da doença, o custo direto para os serviços de saúde é de cerca de EUA $300 milhões por ano para crianças com menos de cinco anos o que representa EUA $25 por criança. O custo indireto pago pelas famílias para transporte e medicamentos e dias de trabalho perdidos representa cerca de 10% do custo total, embora possa chegar até 30 a 40% dos rendimentos mensais familiares. De la Hoz afirma, a doença e a conseqüente hospitalização tem um impacto muito grande para a maioria das famílias latino-americanas onde ocorre a doença. O estudo também revisa a distribuição dos sorotipos na América Latina e os compara com sorotipos de várias vacinas de maneira a considerar o potencial custoefetividade da vacina 7 valente existente hoje no mercado. Foi encontrado que a vacina pode cobrir 47% da meningite pneumocócica que ocorre na região e 68% da pneumonia pneumocócica em crianças latino-americanas com menos de dois anos. Para crianças da região com menos de cinco anos a vacina prevenirá: casos de otite média aguda casos de pneumonia positiva clínica e radiologica casos de septicemia e meningite Ao todo poderáo ser prevenidas cerca de mortes por ano em crianças com menos de cinco anos ou cerca de 53% das mortes devido à doença pneumocócica. Em outras palavras, a vacina salva um ano de vida para cada crianças vacinadas, e evita um caso da doença para cada 80 crianças vacinadas. A vacina economizará cerca de EUA $180 milhões em custos. A um preço de EUA $53 por dose, tal impacto tornará a vacina custo efetiva mas não altamente custo efetiva segundo os padrões da Organização Mundial da Saúde. Para ser considerado altamente custo efetiva o preço deveria estar a menos de EUA $40 por dose. Mas, de la Hoz disse que é justo perguntar quão aplicável são os dados se alguns países contribuíram mais dados que outros? Por fim, ele disse, diferentes países podem ter resultados muito diferentes em termos de custo efetividade. E mesmo dentro de um país, de la Hoz nota, dados podem ser tão escassos que não refletem a situação do país como um todo. Ele diz que muitos estudos disponíveis são regionais, realizados em uma cidade, (ou apresentam) fatos somente em um estado, ou somente de um município. De la Hoz repete o chamado de muitos outros apresentadores para uma rede de vigilância pneumocócica muito mais forte. Ele também faz um chamado para a produção de mais dados regionais que nos permitia tomar decisões mais informadas para a introdução de novas vacinas. 19

22 Devemos aos pesquisadores o desenvolvimento de melhores ferramentas para diagnóstico e medidas da carga da doença pneumocócica para simplificar a vigilância de todas as outras bactérias que causam doença invasiva em crianças diz. A doença e a hospitalização resultante têm um impacto econômico muito grande para a maioria das famílias latino-americanas onde ocorre a doença Fernando de la Hoz, Universidade Nacional da Colômbia Vacinas contra Pneumococos Lucia Helena De Oliveira, da OPAS, apresentou uma perspectiva geral das duas vacinas para doença pneumocócica no mercado e varias vacinas em desenvolvimento. Vacina Conjugada Heptavalente A vacina atualmente disponível para uso em crianças é a vacina polissacarídea 7 valente ou heptavalente. Esta vacina foi licenciada no ano 2000 e cobre 7 sorotipos pneumocócicos (sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F E 23F). A vacina heptavalente é para uso em crianças com menos de dois anos de idade e crianças immuno comprometidas com idades entre dois e cinco anos de idade. Nos Estados Unidos e Europa esta vacina cobre aproximadamente 65 a 80% dos sorotipos responsáveis pela doença invasiva nas suas respectivas regiões. O agrupamento, no entanto, dos sorotipos predominantes variam de acordo com a área geográfica e, conforme indicado por De Oliveira, temos poucos dados de países em desenvolvimento sobre sorotipos predominantes. A administração da vacina heptavalente pode ser diferente de país a país. A abordagem de elevado consenso, diz De Oliveira, envolve administrar três doses programadas em intervalos de quatro semanas, começando aos seis meses de idade. Para crianças entre 12 e 23 meses de idade no momento da primeira vacinação, ou entre dois e cinco anos de idade para o grupo de alto risco uma dose única é recomendada. Estudos têm demonstrado que a vacina heptavalente previne colonização nasal da bactéria pneumocócica, reduzindo assim a transmissão para adultos na comunidade, além de proteger a criança da doença invasiva. Este efeito desejável é conhecido como imunidade de rebanho. A única versão da vacina heptavalente atualmente no mercado é a vacina Prevnar produzida pela Farmacêutica Wyeth. O preço oferecido através do Fundo Rotatório da OPAS é de EUA $53.00, que De Oliveira considera bastante alto. A Vacina 23 valente A vacina polissacarídea 23 valente está disponível desde Ela é recomendada para uso em pessoas com mais de 65 anos, De Oliveira disse, e naqueles suscetíveis à pneumonia ou doença invasiva pneumocócica devido a câncer, infecção por HIV ou outra condição que compromete o sistema imunológico. Adultos devem ser revacinados cinco anos após a primeira dose. Crianças com menos de dez anos de idade que tomaram a vacina devem ser revacinadas três anos após a primeira dose. A vacina previne 60 a 70% das infecções invasivas. Para pessoas com mais de 65 anos de idade a efetividade está ao redor de 50 e 80%. Em indivíduos com comprometimento imunológico é bem menos efetiva, disse De Oliveira. Ela realça que a vacina não é recomendada para crianças com menos de dois anos de idade porque em crianças menores a vacina não tem um efeito duradouro 20

23 os anticorpos desaparecem rapidamente e não geram uma resposta de memória. Atualmente, a vacina 23 valente custa EUA $9.20 por dose quando adquirida através do Fundo Rotatório da OPAS. Duas companhias produzem a vacina 23 valente: Merck (Pneumovax 23) e Sanofi Pasteur (Pneumo 23) mortes de crianças por ano, ou países com uma alta prevalência do vírus humano da imunodeficiência. A OMS também recomenda que os países estabeleçam vigilância epidemiológica para doença invasiva pneumocócica de maneira a reconhecer a carga da doença e monitorar o impacto da vacinação, alem de também monitorar possíveis modificações que existem nos sorotipos FIGURA 2.4 Vigilância epidemiológica das pneumonias e meningites bacterianas em menores de 5 anos Implementar a vigilância epidemiológica em hospitais sentinela; Manter a capacidade e qualidade da rede de laboratórios existentes; Estandardizar a definição de casos; Coletar dados epidemiológicos de todos os pacientes que cumprem com o critério de caso estabelecido; Analisar e divulgar dados através de pagina web e publicação de artigos. Apresentados por: Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana de Saúde Vacinas no Horizonte Duas novas vacinas para pneumococo devem estar disponíveis naquilo que De Oliveira chama de um futuro muito próximo. Wyeth está desenvolvendo a 13 valente e a GlaxoSmithKline (GSK) está desenvolvendo a 10 valente. (Além delas existem cerca de 20 vacinas para pneumococo em desenvolvimento pré-clínico). Um relatório detalhado de recomendações publicado pela OMS em março de 2007 define que a vacina para doença pneumocócica deve ser considerada atualmente uma prioridade para programas de vacinação diz De Oliveira. Mais especificamente, a vacina deve ser considerada de alta prioridade para países que têm uma taxa de mortalidade acima de 50 por ou acima de circulantes após a introdução da vacina em relação ao período de pré vacinação diz De Oliveira. Finalmente, a OMS recomenda que países apóiem o desenvolvimento de vacinas mais efetivas e mais acessíveis. Quanto mais vacinas tivermos no mercado mais competição vai existir resultando numa maior possibilidade de abaixarem os preços, permitindo que países adquiram esta vacina, diz De Oliveira. De Oliveira mencionou algumas implicações práticas das recomendações da OMS. Uma é que muitos países estão considerando três novas vacinas simultaneamente imunização contra rotavírus, HPV e pneumococo e devem coordenar os processos de decisão, financiamento e logística envolvida. Por exemplo, De Oliveira disse que a introdução da vacina pneumocócica para crianças entre 12 e 23 meses de idade requer aumento da capacidade da refrigeração ou cadeia de frio em cerca de 300%. 21

24 Quanto mais vacinas tivermos no mercado, mais competição existirá, resultando em maior possibilidade de os preços abaixarem (e) permitindo que países adquiram esta vacina. Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana da Saúde Avaliando a Eficácia da Vacina contra Pneumococos Ana Lucia Andrade da Universidade Federal de Goiás afirmou que para determinar a eficácia da vacina são necessárias pesquisas grandes, aleatórias que são duplamente cegas onde nem o pesquisador nem o paciente sabem quem está recebendo a vacina ou o placebo ou vacina de grupo de controle. Ela disse: Submetendo seres humanos a um estudo que não tem força para detectar o que é desejável e provar a validade dos resultados é uma grande violação bioética. Ela mencionou um estudo com vacina pneumococo 7-valente realizado nos EUA (na Califórnia) pelo Grupo Kaiser como dentro destes critérios: estudo grande, aleatório e duplo-cego com vacina para Meningite C aplicada ao grupo controle. Neste estudo a vacina protegeu 93,9% das crianças vacinadas contra doença pneumocócica invasiva causada por sorotipos na vacina. Dos 50 casos de doença pneumocócica invasiva documentado no estudo, 49 estavam no grupo controle. Andrade disse: Esta foi a pesquisa considerada chave, baseada em evidência e que resultou na introdução da vacina nos EUA em A advertência mais importante, ela disse, é que os sete sorotipos da vacina foram escolhidos para corresponder aos sorotipos dominantes circulantes em países desenvolvidos e podem não servir para sorotipos dominantes na América Latina. Depois do estudo na Califórnia, outros grandes ensaios clínicos foram conduzidos, mais notavelmente na África do Sul e em Gâmbia. Entretanto, menciona Andrade, permanece extremamente difícil comparar a efetividade dos resultados de um estudo com outro. Houve diferenças nos esquemas de vacinação, composição da vacina, vigilância e definições de pneumonia. Por exemplo, um reforço da dose foi administrado no estudo nos EUA, mas não nos ensaios da África do Sul ou em Gâmbia. FIGURA 2.5 Eficácia da vacina 7 Valente Califórnia África do Sul Gâmbia Intenção 6% 9% 6% Tratamento (IC95%) (-1,5-11) (3-15) (1-11) Pneumonia definida por RX 17,7% 17% 35% (4,8-28.9) (4-28) (26-43) Sorotipos da vacina em sg e/ou 87,5% 61% PP 70% asp. pulmonar de pneumonia (p = 0,04) (16-82) (31-88) Black et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Cutts et al. Lancet 2005; 365: Klugman et al. N Engl J Med 2003; 349: Apresentado por: Ana Lucia Andrade, Universidade Federal de Goiás, Brasil Madhi et al. Clin Infect Dis 2005; 40: Obaro & Madhi, Lancet Infect Dis,

25 Uma pesquisa recente na África do Sul testou a hipótese de que a vacina pneumocócica pode também reduzir algumas enfermidades (morbidade) da influenza. Andrade comunica que estudo encontrou que crianças vacinadas com a vacina 9 valente têm 39% menor risco de serem hospitalizadas por pneumonia associada à influenza. Por outro lado, a vacina não foi efetiva contra pneumonia associada ao vírus respiratório sincicial e adenovírus. Recentemente, a fase I do estudo testou a segurança e as propriedades de estimulação imunológica da vacina pneumocócica 13 valente, em adultos saudáveis. A vacina 23 valente foi usada como controle. Andrade disse que os Continua extremamente difícil comparar a efetividade dos resultados de um estudo com outros. Ana Lucia Andrade, Universidade Federal de Goiás, Brasil Impacto da vacina contra o Pneumococo nos Estados Unidos resultados demonstraram que a resposta imunológica para a vacina 13 valente foi igual ou mesmo maior do que com a vacina 23 valente. Atualmente existem 19 estudos em andamento avaliando a vacina 13 valente e, pelo menos nove estudos, todos na fase III, da vacina 10 valente. Andrade disse que os ensaios da vacina 10 valente estão concentrados na Europa. Os estudos com a vacina 13 valente estão sendo realizados nos Estados Unidos, Europa e Índia. Ela chamou a atenção que alguns estudos estão comparando estas novas vacinas, especificamente, com a vacina 7 valente. Outros estão avaliando a capacidade destas novas vacinas em prevenir a bactéria pneumocócica de colonizar nariz e garganta, o que limitaria a disseminação da doença pneumocócica, Mesmo em um país com amplos recursos, o lançamento de novas vacinas apresenta desafios. Brendan Flannery, do CDC, descreveu os problemas inesperados e benefícios que ocorreram durante a introdução da vacina para pneumococo nos Estados Unidos. O governo dos EUA aprovou o uso da nova vacina no ano Entretanto, a demanda da vacina rapidamente ultrapassou as expectativas. Existe somente um produtor, Wyeth, e eles tiveram uma série de problemas para aumentar a produção dos seus laboratórios, disse Flannery. Nós, basicamente, enfrentamos uma falta de estoque. Entretanto, em 2005, a cobertura atingiu o nível esperado de 83% para crianças entre 19 e 35 meses de favorecendo (como tem sido no caso da vacina 7 valente) uma imunização que oferece uma ampla imunidade de rebanho que estende a proteção além das pessoas imunizadas. O que ainda precisa ser feito? Andrade diz que pesquisadores devem reunir mais dados que documentam o impacto das várias vacinas sobre sorotipos específicos, desenvolver tecnologia para aumentar a produção de vacinas, reduziro custo da vacina, e continuar com estudos para avaliar entre outros a imunidade de rebanho, proteção contra infecções e efeito nas doenças associadas com influenza. No caso específico do Brasil, ela diz, ainda permanece o desafio da expansão da capacidade de estocagem da cadeia de frio, como a padronização do diagnóstico da doença pneumocócica. O Brasil é um dos campeões de cobertura vacinal, ela disse. idade. O esquema de vacinação foi de três doses, mais um reforço. Flannery disse que uma ou duas doses foram também recomendadas para crianças não vacinadas entre 2 e 4 anos de idade para recuperar o tempo perdido, crianças mais velhas com doenças crônicas ou imunodeficiência e para populações de alto risco, incluindo Índios Norte Americanos, Afro-americanos e crianças em creches. Como em muitos países latino-americanos, os EUA estão realizando uma vigilância da doença pneumocócica em locais sentinela (condados selecionados em estados selecionados) em vez de maneira mais abrangente. Estimase uma cobertura de vigilância de 16 milhões de pessoas, ou menos de 10% da população dos EUA. Mas Flannery chama isso de um bom número para se estimar a carga 23

26 da doença invasiva. A vigilância está sendo conduzida em hospitais e ambulatórios. Uma diferença com a situação de Brasil, ele disse, é que a maioria das crianças chega aos locais de assistência à saúde nos EUA sem terem sido tratadas com antibióticos. A vigilância demonstrou um efeito imediato da campanha de vacinação. Flannery disse que mesmo com menos de 60% de cobertura, houve a redução de 70% de doença pneumocócica invasiva. A taxa de redução foi muito rápida nos primeiros dois anos no grupo de um ano de idade ou menos. Ocorreu uma queda menor entre dois e quatro anos de idade, que estavam sob menor risco e deviam receber uma ou duas doses da vacina. Nos EUA existe uma variação no número de doses e no período da sua administração, permitindo aos pesquisadores comparar os resultados. Duas doses antes dos sete meses demonstraram-se como sendo tão efetivas como quatro doses nos primeiros sete meses. Como resultado, duas doses nos primeiros sete meses, seguida de uma única dose com um ano de idade foi adotada como esquema de rotina. Usando dados desta experiência natural nos EUA, outros países mudaram o esquema recomendado pela Wyeth para não gastar recursos com quatro doses, falou Flannery. Assim existe a possibilidade de podermos trabalhar um pouco nesta questão de quantas doses serão necessárias no Brasil para serem efetivas. Por oferecer 70% de redução da doença pneumocócica, pesquisadores estimam que nos EUA a vacina esteja prevenindo internações por ano em crianças com menos de cinco anos de idade. Mas a maior surpresa, para Flannery, foi a redução da doença pneumocócica entre idosos. Na população com mais de 65 anos, a imunidade de rebanho adquirida pela inoculação em crianças pequenas reduziu a hospitalização por doença pneumocócica em cerca de 40%, o que leva a significativas reduções de custos. Entretanto, não ocorreu significativa redução estatística em todos os casos de pneumonia em idosos devido, talvez, às altas variações sazonais. Quanto à mortalidade, é muito difícil verificar o impacto da vacina em adultos com os dados que temos disponíveis, mencionou Flannery. Flannery disse que mesmo com a vacina, ainda temos doença pneumocócica nos EUA. Aqueles entre vocês que estão envolvidos em pesquisas sobre a doença pneumocócica não se preocupem em perder seus empregos, ele disse. Entretanto especialistas em doenças têm sido reassegurados em descobrir que as mudanças nos sorotipos circulantes nos Estados Unidos não foram tão grandes quanto temiam. A redução no número de infecções por sorotipos presentes na vacina é muito mais elevado do que o aumento no número de casos por sorotipos que não estão na vacina, disse Flannery. Disse ainda que o sorotipo 19A causa cerca de 50% das doenças pós vacina pneumocócica encontrada hoje em dia nos EUA. Assim, tem sido considerado para inclusão em uma futura vacina pneumocócica. Flannery chamou atenção que o êxito de identificar sorotipos que ainda causam doenças comprova a importância da vigilância pós vacina. Atualmente, o custo da vacina nos EUA é cerca de EUA$30,00 por dose. Mas, diz Flannery, não recebemos muitas reclamações sobre gasto em dinheiro, especialmente com a inclusão deste efeito indireto da doença pneumocócica em adultos. Aqueles entre vocês que estão envolvidos em pesquisas sobre a doença pneumocócica não se preocupem em perder seus empregos Brendan Flannery, Centro de Controle e Prevenção de Doenças, EUA 24

27 Investimentos em Vacinas: O Desafio da Avaliação de Custo-Efetividade Em 2005, o Programa Nacional de Imunização do Brasil solicitou que pesquisadores conduzissem estudos sobre custo-efetividade de cinco novas vacinas sob consideração: catapora, rotavírus, hepatite A, meningocócico C conjugado e pneumococo. Uma equipe liderada por Maria Novaes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo concentrou-se no custoefetividade da adição da vacina pneumococo no Programa Nacional de Imunização do Brasil. Mundialmente, existem cerca de 21 estudos publicados considerando o custo-efetividade das vacinas pneumocócicas. Cerca de um terço foram realizadas na América do Norte, e dois terços na Europa, mas nenhum realizado na Ásia ou na América Latina. Eles estão concentrados nos países desenvolvidos, Novaes disse. É difícil comparar estes estudos, ela disse, porque foram conduzidos com uma enorme variedade de dados, metodologia e mesmo definição da doença pneumocócica. Entretanto, ela continua, pesquisadores estudando custoefetividade devem sempre equilibrar o desejo da precisão com o desejo da oportunidade e de impacto nas decisões políticas. Novaes deixou claro que estimativas de custoefetividade nunca podem estar livres do seu contexto político. Não existem números mágicos, ela explica, se você faz uma estimativa você está sempre, a favor ou contra a tecnologia. Não existe estimativa neutra. E é importante saber que isto tem enorme significado político. Ana Maria Sartori, membro da equipe, discutiu como a equipe está calculando as estimativas preliminares de custoefetividade para o Brasil. Ela disse que são baseadas nos dados de mortalidade nacionais, dados de hospitalizações (SIH), dados de meningite do Sistema de Informação para Notificação de Queixas (SINAN), laboratório de vigilância para pneumococo, levantamentos populacionais, levantamentos da literatura, dados não publicados de vários pesquisadores e algumas bases de dados estaduais. Avaliação da Carga da Meningite Os dados da meningite provem principalmente do SIH e SINAN. A base de dados do SIH mostra que o micróbio que causa meningite foi determinado somente em 40% dos casos de meningite bacteriana. Destes, pneumococos foram responsáveis por 34% dos casos em crianças com menos de um ano de idade e 27% de casos em crianças entre um e quatro anos de idade. Os pesquisadores presumiram que o pneumococo também era o agente causal em 34% de meningites bacterianas de causa desconhecida. Sendo que a equipe somente tinha dados de internação em hospitais públicos, eles usaram dados de levantamentos nacionais que mostravam que 34% das hospitalizações eram particulares, de maneira a corrigir o custo total de ambas hospitalizações, públicas e privadas. O cálculo do custo, que algumas vezes chamam de efeitos posteriores da meningite, provou ser mais difícil do que avaliar o custo relacionado aos efeitos imediatos da doença. Pacientes com meningite podem sofrer perda da audição e vários problemas neurológicos, incluindo convulsões, retardo motor, problemas comportamentais e deficiências no aprendizado. Enquanto alguns destes problemas tornam-se aparentes imediatamente, outros como deficiências no aprendizado podem não se manifestar até anos depois, tornando muito difícil determinar os custos. Também Sartori destaca, nos países em desenvolvimento a freqüência dos efeitos posteriores é muito mais alta que nos países desenvolvidos. Enquanto 20-30% de pacientes com meningite podem apresentar efeitos posteriores em países desenvolvidos, a porcentagem pode ser mais alta, como 55%, em países em desenvolvimento. As razões para esta disparidade incluem atrasos no diagnóstico e tratamento. Contudo, existem muito poucos dados sobre os efeitos posteriores da meningite no Brasil. A equipe de pesquisadores encontrou três estudos sobre este tema. Num estudo nos estados da Bahia e São Paulo, os pesquisadores encontraram perda auditiva entre 15 e 24% dos casos de meningite. Em outro estudo no Rio de Janeiro e Bahia, alterações neurológicas em geral foram identificadas com uma taxa entre 15 e 21% em crianças menores de dois anos de idade. 25

28 Avaliação do Custo da Pneumonia Pneumocócica Para estimar o custo da pneumonia pneumocócica os pesquisadores enfrentaram os problemas comuns na definição do diagnóstico da pneumonia e na determinação da causa da pneumonia. Em crianças menores de cinco anos de idade eles encontraram que pneumococos foram somente identificados como causa em 1,3% dos casos de pneumonia. Por outro lado, estudos nos EUA, Gâmbia, África do Sul e Brasil (Bahia) todos indicaram que cerca de 20% das pneumonias, confirmadas por raio-x, foram causadas por pneumococos. Assim, a equipe decidiu utilizar pneumonia confirmada por raio-x para desenvolver estimativas de custo para pneumonia pneumocócica no Brasil. A equipe baseou-se em internações hospitalares por pneumonia, mas também calculou os casos de pneumonia ambulatoriais, usando dados das cidades brasileiras de Campinas, Salvador e Recife. A seguir, estimaram quantos destes casos tinham confirmação radiológica, usando estudos realizados nas cidades de Pelotas, Recife, Salvador e Goiânia. Para o ano 2004, a equipe estimou que haveria 1.5 milhões de casos de pneumonia em crianças com menos de cinco anos. Isto indica 93 casos de pneumonia por mil crianças. Esta taxa é muito mais baixa que aquela calculada pela OMS em 2006, para o Brasil, o que nos dá, aproximadamente, quatro milhões de casos em um ano, diz Sartori. Consideramos que a estimativa da OMS está um pouco alta. Por outro lado, a nova estimativa confirma a hipótese que a doença pneumocócica é mais prevalente nos países desenvolvidos. A estimativa para a América do Norte e Europa é de 30 a 40 casos de pneumonia por mil crianças por ano. A equipe ainda não decidiu se vai ou não incluir infecções auditivas no estudo de custo-efetividade. Estimativas da taxa de infecção auditiva diferem dramaticamente, diz Sartori. É difícil determinar se três episódios anotados foram realmente do mesmo paciente retornando pela infecção crônica ou se são três casos diferentes. Também, a vacina contra doença pneumocócica não é muito efetiva para prevenção de infecções auditivas, ela diz, pelo menos nas formulações usadas até agora. Assim, a estimativa de custo será baseada em pneumonias, septicemias, meningites e seus efeitos posteriores e doença pneumocócica não classificada. O custo inclui tratamento ambulatorial, hospitalar, transporte e custos de produtividade. (Veja Tabela) FIGURA 2.6 Custos Diretos Tratamento Hospitalar: Desafios Variável Faixa etária Internação <1a 1-4a <5a Valor médio (reais de 2004) Pneumonia (J12-18) 585,00 417,00 486,00 Sepsis (A40.3) 1.328, , ,90 Meningite (G00.1) 1.147,98 883, ,55 Outras (B95.3) 259,65 258,84 259,06 Permanência média (dias) Pneumonia (J12-18) 6,0 4,9 5,4 Sepsis (A40.3) 14,7 12,7 14,1 Meningite (G00.1) 13,3 10,4 11,9 Outras (B95.3) 5,9 5,5 5,6 Apresentado por: Maria Novaes, Universidade de São Paulo, Brasil Fonte SIH DATASUS (2004) 26

29 Estudos de custo-efetividade servem somente para apoiar uma decisão. Não são a própria decisão. Maria Novaes, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil QUADRO 2 Produção de Vacina Pneumocócica nos Países em Desenvolvimento No Simpósio, Luciana Leite do Instituto Butantan falou sobre a necessidade de mais países desenvolverem a capacidade de produzir vacinas. Parece existir um consenso de que o custo das vacinas somente começará a baixar quando houver mais produtores e mais vacinas disponíveis, ela disse. Ela indicou que dentre a Rede de Produtores de Vacinas dos Países em Desenvolvimento (DCVMN ou Developing Countries Vaccine Manufacturers Network), existem, pelo menos, cinco laboratórios trabalhando na aquisição ou desenvolvimento de tecnologias para produzir vacinas conjugadas. Eles pretendem começar a produção de vacinas em 2009, 2012 e Assim podemos esperar uma grande mudança no mercado de vacinas nos próximos anos. A expectativa é que o custo caia de EUA $ 53 por dose para EUA $ 20 o que já será um avanço considerável, diz Leite. A estimativa é que serão necessários em todo o mundo 300 milhões de doses de vacinas pneumocócicas, porém a capacidade produtiva atual é de somente 100 milhões. Entretanto, segundo Leite, a preços atuais somente 40 milhões de doses serão adquiridas. Se o preço cair para EUA $ 20 por dose, ela estima que 135 milhões de doses serão compradas. Daí, observar o aumento de aquisições para outros 135 milhões de doses não acontecerá até que o preço caia para EUA $ 2 por dose. Leite nota que a experiência com vacina Hib indicada que imunização em muitos países ainda é inacessível mesmo a um custo de dois e meio dólares. Muitos produtores estão trabalhando com novas vacinas conhecidas como vacinas proteína-pneumocócicas que são mais baratas e podem reduzir o custo da imunização. Comentando a questão do custo-efetividade, Leite afirma que todos estudos parecem demonstrar que mesmo com vacinas mais caras, a EUA $ 53, a vacinação será custo-efetiva, sob todas as perspectivas econômicas; ou seja, para aqueles que consideram as economias no custo da atenção à saúde em anos futuros. Mas, ela afirma que isto não significa que será acessível pela perspectiva do orçamento nacional. O problema, de fato, será a disponibilidade de recursos, ela diz. Leite diz que a vacina pneumocócica poderá custar para o Brasil cerca de EUA $ 600 milhões, o que não é realista devido a atual restrição orçamentária do sistema de assistência à saúde. Vamos ter que buscar este dinheiro em algum lugar diz. Mas Leite chama a atenção que não se pode simplesmente pedir a um hospital que aceite um orçamento menor porque vocês terão menos internações por alguns anos porque nós vamos imunizar as crianças. Não é provável que os leitos hospitalares fiquem vazios porque existe menos infecção por pneumococo ela diz. Eles serão preenchidos por outras razões. 27

30 ProVac: Apoiando Decisões Informadas sobre a Adoção de Vacinas Jon Andrus, da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), apresentou o papel da OPAS no programa chamado ProVac, que procura oferecer cooperação técnica e reforço da capacidade nacional para a tomada de decisões informadas, com base em evidências, relacionadas à introdução de vacinas novas e sub utilizadas. O enfoque principal do programa, de acordo com a OPAS, é aumentar a capacidade nacional para realizar e coordenar avaliações econômicas na introdução de vacinas. Em 2004 o projeto começou com financiamento do Pneumo ADIP da GAVI e recebeu apoio adicional da Fundação Bill e Melinda Gates. O ProVAc fornece uma estrutura para a consideração de quando um país deve introduzir uma nova vacina utilizando critérios, como os seguintes: Qual é a carga da doença? Quão eficiente é a vacina? Quais são os efeitos adversos? Qual e o custo-efetividade? Qual o plano para vigilância após a comercialização? Haverá suprimento adequado da vacina? Qual é a capacidade da cadeia de frio? Qual o plano de financiamento? Há vontade política necessária? Haverá equidade para o acesso à vacina? Atualmente a OPAS está trabalhando através do ProVac para apoiar o processo de tomada de decisões em cinco (de seis) países das Américas que receberam apoio da Aliança GAVI (anteriormente Aliança Global para Vacinas e Imunizações) e um país não GAVI. A prioridade é ajudar países a avaliar vacinas para influenza, rotavírus, pneumococo, e papilomavírus humano (HPV). Andrus informou que especialistas da OPAS estão trabalhando para apoiar a introdução de novas vacinas através da compartilhação de lições aprendidas em diversos países. Eles também analisaram a legislação sobre vacinas em 28 países e resumiram lições de sustentabilidade programática, sustentabilidade financeira, prioridades nacionais, esquemas de vacinação e orçamento. Por exemplo, ele disse que a análise revelou a necessidade de melhorar a eficiência, priorizar gastos, lutar contra a corrupção e desenvolver estratégias relacionadas a doações, parceria privadas e assegurar equidade e acesso. O ProVac também fomentou parcerias públicoprivadas, como a parceria com fornecedores que oferecem vacina contra rotavírus por três anos na Nicarágua e outro fornecedor que oferece vacina contra rotavírus em El Salvador. Não podemos aceitar situações nas quais existem tecnologias, como novas vacinas, em países industrializados que não existem em países pobres onde ocorre uma pesada carga de doenças, concluiu Andrus. Eu espero que por volta de 2015 poderemos dizer que reduzimos o número de crianças falecidas. Andrus comentou que, por exemplo, há esperança que vacinas contra o rotavírus e pneumococos possam prevenir mortes cada ano nas Américas. Mas, ele disse, que isso depende do acesso a vacinas com preços viáveis, que por sua vez, destaca a importância do Fundo Rotatório da OPAS, que tem surgido como o principal veículo para negociação na redução dos preços das vacinas. Olhando para o futuro, Andrus disse que o desafio poderá ser mais complexo com base na análise que indica que ao redor de 2010, somente dois países nas Américas terão os critérios apropriados para se qualificar para os fundos GAVI. Temos esta carga de doença e a vacina a preços proibitivos para muitos países em desenvolvimento, disse Andrus. Somos responsáveis por melhorar ou aprimorar o espectro financeiro e a legislação para apoiar a introdução de uma nova vacina. Da mesma maneira, temos que negociar um preço mais baixo (através do fundo Rotatório da OPAS para aquisição de vacinas) e, ao mesmo tempo, desenvolver evidências que justifiquem sua introdução. Tudo depende do acesso a vacinas com preços viáveis. Assim, o papel do Fundo Rotatório é crítico. Jon Andrus, Organização Pan-americana da Saúde 28

31 Sessão III: Vigilância para Influenza e Identificação da Rede para Pneumococo no Brasil Sendo que o objetivo do Simpósio foi procurar sinergias entre as atividades para influenza e pneumococos, os participantes procuraram compreender mais sobre os esforços do Brasil para combater influenza e suas atividades de vigilância para ambas as enfermidades. Uso de Vacinas Contra Influenza no Brasil Laura Arruda do Programa Nacional de Imunização do Brasil (PNI) apresentou a campanha brasileira de imunização contra influenza, que foi lançada em Arruda informou que no Brasil a vacina contra a influenza é oferecida para idosos, população indígena, prisioneiros, profissionais de prisões, trabalhadores da saúde e população com certas condições de alto risco. Em 2007 foram usadas 14 milhões de doses. Arruda comentou que a imunização é realmente muita alta, considerando que a meta de vacinação foi 70% (da população alvo) e tivemos uma cobertura real com as condições locais. Existem evidências de que a temporada de influenza difere no norte e sul do país e a imunização está perdendo os picos em certas regiões. Arruda diz que os picos de influenza ocorrem sempre no primeiro trimestre do ano na região amazônica e depois continua em direção ao sul do país. Poderá ser possível conduzir uma campanha de vacinação mais cedo no norte e nordeste do Brasil, ela diz, utilizando vacina do hemisfério norte. Provisão de Dados Essenciais para Avaliação da Vacina Conforme previamente discutido, a rede de vigilância pneumocócica foi iniciada na América Latina para obtenção de dados essenciais para decisão da introdução da vacina na região, para avaliar sua eficácia após ser introduzida, além de permitir o monitoramento dos níveis de resistência antimicrobiana. Portanto, um dos objetivos iniciais do de 87%. Em 2007, somente 157 municipalidades não alcançaram a meta de cobertura de 70%, ela disse, enquanto municípios alcançaram a meta. Atualmente, dificuldades na obtenção de grandes suprimentos da vacina têm limitado a expansão do programa de imunização contra influenza. Porem ao redor de 2009, Arruda disse que Brasil espera estar produzindo sua própria vacina contra influenza. Ela diz quando tivermos disponibilidade desta vacina será possível aumentar o grupo etário beneficiado pela vacina contra a influenza. Por exemplo, a vacina poderá ser oferecida para crianças, ela informa. A população de mulheres grávidas é também um alvo potencial. O Brasil também gostaria de maximizar o efeito da vacinação ajustando o esquema de vacinação de acordo SIREVA foi determinar a prevalência do sorotipo de pneumococo na América Latina comentou Maria Cristina Brandileone, do Instituto Adolfo Lutz em São Paulo. Entretanto, a missão rapidamente se expandiu para incluir na vigilância epidemiológica regional a investigação das doenças invasivas causadas por hemófilos e meningococo. Brandileone mencionou que houve uma motivação regional para o desenvolvimento do SIREVA na América Latina gerada pela desconfiança dos países desenvolvidos de que a América Latina não seria apta para introduzir uma rede de laboratórios capacitada em conduzir o monitoramento dos sorotipos e da resistência aos antimicrobianos. Ela diz, mas este descrédito foi precisamente o fato necessário para a rede latino-americana trabalhar com determinação. 29

32 Brandileone chamou atenção para o forte programa de controle de qualidade, coordenado pela OPAS, dos exames laboratoriais relativos ao SIREVA, realizado através de painéis de cepas enviadas às cegas aos países e da averiguação dos resultados obtidos na rotina laboratorial, certificando assim os resultados obtidos pela rede latinoamericana. Para tal programa, o IAL, Brasil, atua como Centro Sub-Regional Sul para os 14 países da região e África do Sul, e o INS, Colômbia, atua como Centro Sub- Regional Norte para os países da América Central e Caribe. No Brasil, a rede de vigilância para pneumococo teve início em 1993, com o estabelecimento de hospitais de referência em quatro regiões do país, especificamente, nas cidades de Belém, Recife, Belo Horizonte e São Paulo. Nos 14 anos seguintes, o número de cepas isoladas de doenças invasiva cresceu de para 8.267, disse Brandileone. Ela apontou que no Brasil há um sistema de vigilância para meningites bem estruturado, e, portanto, há uma porcentagem maior de pneumococos isolados deste agravo comparado com o número de isolados de pneumonias. Em outros países, como por exemplo, no Uruguai, ocorre uma situação oposta, com um maior número de isolados de sangue de pacientes com pneumonia. Brandileone disse que a cepa mais comum de pneumococo encontrado no Brasil é do sorotipo 14, um sorotipo pediátrico associado à resistência à penicilina. (Em contraste 23F é o principal sorotipo resistente isolado na Europa e o 9V causa resistência nos EUA). Sorotipo 6B causa doenças em todos os grupos etários, enquanto o sorotipo 19F está associado a infecções auditivas. Os sorotipos 1 e 5 são importantes no Brasil, porém não estão incluídos na vacina 7-valente. Brandileone diz FIGURA 3.1 Haemophilus influenzae Gram + - salina Identificação Tipagem por PCR Sorotipagem por aglutinação Apresentado por: Maria Cristina Brandileone, IAL, Brasil 30

33 FIGURA 3.2 Diagnóstico bacteriológico molecular PCR PCR para diagnóstico: padronizar e validar detecção de genes em líquidos genes OMPP e bexa (capsula) para H. influenzae lyta para pneumococo PCR para sorotipagem de pneumo: padronizar e validar primers para genes de 20 sorotipos entre os 90 existentes Apresentado por: Maria Cristina Brandileone, IAL, Brasil que esta seria a razão pela qual esta vacina teria um menor impacto no Brasil quando comparado a outros 2000 e Ela disse que a vacina 13-valente logo estará disponível e terá um impacto potencial de 89%. países. Ela disse que as vacinas pneumocócicas 10-valente e 13-valente em atual desenvolvimento incluirão os sorotipos 1 e 5 entre outros, oferecendo maior impacto potencial para a população brasileira. Brandileone observou que a vacina 7-valente tem um impacto estimado em 67% sobre as doenças invasivas que acometem crianças com menos de seis anos de idade, dado baseado na prevalência dos sorotipos circulantes entre De acordo com Laura Arruda do PNI, o Brasil tem usado a vacina 23 valente (que não é recomendada para crianças) desde 1992 para pacientes de alto risco em 39 Centros de Referência e desde 1999 para adultos com mais de 60 anos em ambiente de alto risco, como hospitais e asilos. Este ano, o país está comprando 370 mil doses. Também comprarão 82 mil doses da vacina 7 valente para uso em crianças de alto risco com menos de dois anos de idade. 31

34 Houve uma motivação regional para o desenvolvimento do SIREVA na América Latina gerada pela desconfiança dos países desenvolvidos de que a América Latina não seria apta para introduzir uma rede de laboratórios capacitada em conduzir o monitoramento dos sorotipos e da resistência aos antimicrobianos. Mas este descrédito foi precisamente o fato necessário para a rede latino-americana trabalhar com determinação. Maria Cristina Brandileone, Instituto Adolfo Lutz, Brasil Vigilância de Influenza e Dados Secundários de Pneumonia e Influenza e surtos. (Por exemplo, em 2005, dados de mortalidade indicaram mortes por pneumonia e influenza no Brasil). Disse ainda que o sistema do país não tem O vírus da influenza pertence a família dos ortomixovírus, cuja característica principal é a força da mutação explica Ricardo Malaguti, do Ministério da Saúde. O vírus é também conhecido pela transmissibilidade, ele disse, não somente entre humanos, mas entre animais e humanos. Malaguti descreve os três tipos deferentes de vírus da influenza, conhecidos como A, B e C. Ele notou que a influenza A é de particular interesse porque sua superfície protéica muda constantemente, necessitando reformulação anual da vacina para influenza. Malaguti continua: Assim o vírus influenza A é de grande preocupação da saúde pública por causa desta característica altamente transmissível, com elevada potência de mutação e porque pode ser transmitido de animais para humanos. Malaguti notou que o sistema de vigilância da influenza no Brasil monitora cepas do vírus e flutuações sazonais, assim como dados de morbidade, mortalidade capacidade para estimar as taxas de prevalência. Na ocasião da sua apresentação, cada estado brasileiro tinha, pelo menos, uma unidade de saúde participando da Rede de Unidades Sentinelas para vigilância da influenza. A meta é para unidades sentinelas coletarem e enviarem esfregaços nasais cada semana para análise no laboratório estadual. Amostras positivas são enviadas para o laboratório de referência, onde as cepas de influenza são caracterizadas e depois mandadas para o laboratório do CDC nos EUA onde poderão ser consideradas para inclusão na próxima vacina contra influenza. O Brasil também está preparando-se para conduzir uma vigilância da cepa H5N1 da gripe aviária, dada a preocupação de que o vírus possa passar a ser transmitido de humano a humano causando, potencialmente, uma pandemia. 32

35 Sessão IV: Proposta para uma Vigilância Integrada da Pneumonia Bacteriana e Viral no Brasil Oportunidades para Integração A maior parte do Segundo dia do Simpósio foi dedicada a trabalhar com profissionais regionais de saúde pública para receber uma retroalimentação sobre o plano de vigilância integrada do Ministério da Saúde para seguimento de pneumonia e influenza. Quando temos uma proposta de mudança, isto cria uma ansiedade muito alta porque temos dificuldades com a política de recursos humanos, políticas de carreira, política de salários, disse Márcia Lopes de Carvalho do Ministério da Saúde. E isto é um aumento da carga de trabalho. O problema de rastrear, conjuntamente, pneumonia bacteriana e viral é logístico, mas também clínico. Carvalho diz que não podemos diferenciar pneumonia viral e bacteriana. Mesmo raio-x não diferencia de maneira definitiva. Demonstrando porque é tão importante ter tantos estados conduzindo vigilância integrada, Carvalho chamou a atenção para as diferenças regionais no Brasil que são muito evidentes, tanto na extensão como no tipo de vigilância já instalada e cepas da doença em circulação. A resistência antimicrobiana no estado de São Paulo é diferente daquela no estado da Bahia diz Carvalho. Mas não está sempre claro se a diferença observada é devida à falta de dados ou causada pela maneira como o antibiótico foi usado. Assim, a situação é complexa quando se precisa tomar uma decisão para introduzir ou não uma vacina, ou se devemos ou não introduzir uma proposta de vigilância ela diz. Nem todos os estados brasileiros estão preparados para adotar uma vigilância com definição de casos padronizados, ela diz. Mas Carvalho explica que os estados terão 30 dias para voltar para casa e conduzir um diagnóstico do estado se eles estão ou não preparados para lançar uma vigilância para pneumonia. Os estados que estiverem prontos para começar, o que mais provavelmente incluirá a Bahia, Paraná e o Distrito Federal servirão como programas pilotos. Carvalho disse que um passo importante será escolher um hospital como unidade sentinela como preparação da rede de vigilância. A unidade sentinela deverá operar um serviço de raio-x, laboratório com capacidade de realizar hemocultura por método automatizado, ter uma estrutura para transporte de amostras e para notificação de dados agregados. Ocorre uma grande ansiedade quando temos propostas para mudanças. E resulta em um aumento da carga de trabalho. Márcia Lopes Carvalho, Ministério da Saúde, Brasil Integração do Sistema de Informação Já existe, pelo menos, uma dúzia de diferentes sistemas de informação no Brasil relevantes para vigilância da pneumonia, segundo José Cássio de Moraes, do Ministério da Saúde. Variam desde o Sistema de Imunização até o Sistema de Informação sobre Mortalidade. Por outro lado, de Moraes nota, que não há um sistema de informação específico para laboratórios, o que é um problema para a vigilância epidemiológica. Existe 33

36 um sistema para reunir amostras da vigilância, ele diz, ou um sistema para notificar resultados destas amostras. De Moraes também diz que há uma dificuldade no fluxo de dados de um lugar para outro. Por exemplo, ele disse que no caso da febre da dengue um laboratório pode processar uma amostra, mas tomará vários meses para que o resultado epidemiológico seja publicado. Mas quando a vigilância da pneumonia for lançada, de Moraes diz que uma eficiente troca de informação entre as várias áreas será essencial. Outra questão com dados sobre saúde no Brasil, ele diz, é que geralmente não inclui dados de hospitais particulares. Existe uma disputa, uma batalha, com relação à inclusão do setor privado, explica de Moraes. Existe uma resistência pelo setor médico porque eles consideram que o controle beneficiará aqueles interessados em planos de saúde e quebrará o sigilo. De Moraes também reitera a necessidade de considerar as variações regionais no Brasil. Por exemplo, acesso à prevenção, diagnóstico e tratamento podem ser diferentes em todo o país, ele diz, como também as cepas da doença. Um participante da conferência estava curioso porque o Brasil estava usando lavados bronquiais como parte da vigilância da pneumonia, sendo que a técnica não é adequada para detectar pneumonia adquirida na comunidade. De Moraes disse que a intenção era que o uso da técnica servia somente para pacientes cuja causa da doença não podia ser determinada pela cultura sanguínea. Houve também perguntas sobre como um grande hospital, com milhares de admissões por pneumonia por mês podia dar seguimento ao protocolo da vigilância. Foi explicado que a vigilância não envolve todos pacientes por exemplo, pacientes que receberam antibióticos anteriormente à admissão eram excluídos. Também foi notado que hospitais que manejam um grande número de pacientes podem notificar uma significativa amostra de pacientes e aumento da vigilância à medida que a capacidade laboratorial melhorasse. Discussão da Proposta para Vigilância Integrada Nas horas finais do Simpósio, um grupo de discussão do Ministério da Saúde levantou muitas perguntas sobre a proposta de vigilância integrada para pneumonia bacteriana e viral. O Ministério planejou considerar todas as questões enquanto continua a desenvolver a proposta e manter discussões com o pessoal de laboratório em todo o país. Nós estamos aqui decidindo o caminho que tomaremos para começar a trabalhar em pequenas unidades, escolhidas de acordo com suas capacidades disse Eduardo Pinheiro Guerra do Ministério da Saúde. Perguntas levantadas na discussão incluem: A rede de vigilância será inicialmente implementada nacionalmente ou em programas piloto? Se for implementada primeiramente em programas piloto faz sentido tentar começar em grandes cidades como São Paulo e Rio? Ou faria muito mais sentido começar em pequenas cidades? Deveria a vigilância incluir todos que apresentam pneumonia ou somente crianças com menos de cinco anos de idade e adultos com mais de 60 anos de idade? Será que os hospitais sentinela realmente têm que testar todos os casos possíveis de pneumonia bacteriana e viral ou somente os casos mais comuns? O que funcionaria melhor como hospital sentinela, um hospital grande ou pequeno? Os hospitais particulares serão considerados para inclusão como hospitais sentinela? A capacidade de realizar hemocultura automatizada é um requerimento para participar da rede, porque pequenos estados como Rondônia, Roraima e muitos do nordeste brasileiro não têm esta capacidade? 34

37 Como a carência de radiologistas afetaria a habilidade de incluir o diagnóstico radiológico na vigilância? Será que é prático unir os dois objetivos de se preparar para a vacina pneumocócica e para uma eventual pandemia de influenza? Palavras Finais de Ciro de Quadros Acho que este foi um encontro extraordinário. Acredito que o Brasil está dando um grande passo na direção do controle da doença pneumocócica e influenza. O Brasil tem sempre sido um exemplo para a região e o mundo. A vigilância para pneumococo e influenza é extremamente complexa e os esforços para integrar as atividades laboratoriais com epidemiologistas são bemvindas. Outro item que creio que será muito importante é a idéia de trabalhar de maneira harmônica com outros países da região. O espírito pan-americano é importante. Creio que é importante que trabalhemos nossas atividades juntos e harmonicamente. Isto, obviamente, respeitando as características de cada país, mas em termos gerais, poderemos comparar dados e realmente mover adiante estas atividades. Em outras palavras, eu volto para casa sentindo-me muito entusiasmado, notando que uma atividade muito importante foi gerada aqui, e que esta atividade pode também ser aplicada em outros países da região ou em outras partes do mundo, na medida em que os países decidam controlar a doença pneumocócica. Notem que não estamos estabelecendo uma rede completa nos próximos dias. Estas questões serão resolvidas na medida em que as unidades sentinela são implementadas, e começam a funcionar, e os engarrafamentos serão identificados. Eduardo Pinheiro Guerra, Ministério da Saúde, Brasil 35

38 Conferenciantes Ana Lucia Andrade Universidade Federal de Goiás Goiânia, GO Ana Maria Sartori Universidade de São Paulo Brendan Flannery Centro para Controle e Prevenção de Doenças Atlanta, Estados Unidos Clelia M. Aranda Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Ciro de Quadros Instituto de Vacina Sabin Washington, Estados Unidos Cristiana Nascimento Carvalho Universidade Federal da Bahia Salvador, Brasil Cuauhtemoc Ruiz Matus OPS/OMS Washington, Estados Unidos Eduardo Pinheiro Guerra Ministério da Saúde Brasilia, Brasil Fernando de la Hoz Universidade Nacional da Colombia Bogotá, Colombia Jon Andrus OPS/OMS Washington, Estados Unidos José Cassio de Moraes CTAI São Paulo, Brasil José Ricardo Pio Marins Ministério da Saúde Brasilia, Brasil Laura Dina Bedin B.S. Arruda Programa de Imunizações - Ministério de Saúde Brasilia, DF Lucia Helena De Oliveira OPS/OMS Washington, Estados Unidos Luciana Cesar de C. Leite Instituto Butantan Marcia Lopes de Carvalho Ministério da Saúde Brasilia, Brasil Maria Cristina Brandileone Instituto Adolfo Lutz São Paulo, Brasil Maria Novaes Universidade de São Paulo São Paulo, Brasil Maria Tereza da Costa OPS/OMS Washington, Estados Unidos Otavio Oliva OPS/OMS Washington, Estados Unidos Ricardo Malaguti Ministério da Saúde Brasilia, Brasil Terezinha Paiva São Paulo, Brasil 36

39 Lista De Participantes Adriana Melo de Faria Universidade de São Paulo Akira Homma Fiocruz/Bio-Manguinhos Rio de Janeiro, RJ Alcina Marta de S. Andrade Diretora da Divisão de Vigiância Epidemiológica Salvador, BA Allexandre TamiatoO Ana Freitas Ribeiro Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Ana Maria Helfer Diretora do Núcleo de Epidemiologia Belém, PA Ana Maria R. Oliveira Gerência de Vigilância Epidemiológica e Imunização Brasilia, DF Angela Pires Brandão Instituto Adolfo Lutz Arilde Oliveira Lima Veloso São Luis, MA Bernadete G. Lewandowski Coordenadora da Vigilância Epidemiológica Estadual Campo Grande, MS Calil Kairalla Farhat Universidade Federal de São Paulo Carmem Lucia F. Pimenta Brasilia, DF Cesar A. Bezerra B. Araujo Coordenador da Vigilância Epidemiológica e Hospitalar Porto Velho, RO Chequer Buffe Chamone Belo Horizonte, MG Christinane Krawiec Fontana Curitiba, PR Deize Gomes Cavalcanti Matos Recife, PE Denise Leão Ciriaco Gerente de Agravos de transmissão Respiratória Maceió, AL Dina Cortez Lima F. Vilar Supervisora da Vigilância Epidemiológica Fortaleza, CE Eduardo Forleo Eitan N. Berezin Sociedade Brasileira de Pediatria / Emilio Ribas Eliana Nogueira C. de Barros VE Pneumonias Brasilia, DF Elizabete Pimentel Ferreira Rio Branco, AC Eudes Antonio Pedroso Cuiabá, MT Fátima Rejane Wink Santos Rio de Janeiro, RJ Gabriel Wolf Oselka Cedipi Giralcina Pessoa Reis Aguiar Diretora Vigilância Epidemiológica Manaus, AM Giselda Melo Fontes Silva Coordenadora de Vigilância Epidemiológica Aracajú, SE Glaucia Vespa Hulda S. dos Santos Coordenadora de Área - Vigilância Epidemiológica São Luis, MA Izilda Andrade Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Jandira A. Campos Lemos Vigilância Epidemiológica Belo Horizonte, MG João A. Daniel Filho Florianópolis, SC Joice Valentim Julia Maria M. Souza Felipe Instituto Adolfo Lutz Juvanete Amoras T. Miranda Macapá, AP Karla Regina M. C. Pereira Palmas, TO Kleyffson Alves de Miranda Belém, PA Leonor Gamba Proença Vigilância Epidemiológica Florianópolis, SC Ligia Maria C. Costa Ministério da Saúde Brasilia, DF Lucilene Rafael Aguiar Gerente da Vigilância Epidemilógica Recife, PE Luiz Adroaldo A. Tagliani CGPNI/DEVEP/MS Porto Velho, RO Luiza Helena Falleiros Santa Casa Marcelo Eduardo Lia Fook João Pessoa, PB Marco Aurélio Palazzi Safadi Santa Casa 37

40 Margarete Benega VE Pneumonias Maria Antonieta D. Marinho Coordenadora da Vigilância Epidemiológica Natal, RN Maria Bárbara H. Rodrigues Goiânia, GO Maria de Fatima Calderaro Assessora de Doenças de transmissão respiratória e meningites Rio de Janeiro, RJ Maria de Fátima Tostes Abreu Porto Alegre, RS Maria Iracema de A. Patricio Fortaleza, CE Maria Irene W. de A. Costa Ministério da Saúde Brasilia, DF Maria Isabel de M. Pinto Universidade Federal de São Paulo Maria Luiza V. de Amorim Vigilância Epidemiologica Boa Vista, RR Mariana Venancio Marilina Assunta Bercinio Divisão de Controle Epidemiológico Porto Alegre, RS Marlete B. da Silva Silva Chefe da área de doenças de transmissão respiratória Macapá, AP Marta Heloísa Lopes Universidade de São Paulo Marta Lopes Salomão Instituto Adolfo Lutz Marta Maria M. Souza Veras Teresina, PI Miriam Estela de S. Freire Vigilância Epidemiológica Cuiabá, MT Patricia Coelho de Soarez Universidade Federal de São Paulo Paulo Stephens LRN Influenza Rio de Janeiro, RJ Perciliana Joaquina Carvalho Vigilância Epidemiológica Palmas, TO Regina Gomes de Almeida Instituto Adolfo Lutz Renato de Ávila Kfouri Sociedade Brasileira de Pediatria Ricardo Galler Fiocruz Rio de Janeiro, RJ Rita de Souza Medeiros Instituto Evandro Chagas/ Hospital de Infectologia e Pneumologia de Belém Belém, PA Robelia P. Amorim de Almeida Vigilância Epidemiológica Goiânia, GO Roberto Queiroz Gurgel Aracajú, SE Roberto Santos Freire Boa Vista, RR Rosali Teixeira da Rocha Universidade Federal de São Paulo Rosana Richtmann Sociedade Brasileira de Immunização Rosane Maria M. Martins Will Salvador, BA Rosemeire Cobo Zanella Instituto Adolfo Lutz Sheila Maria Castanholo Vitória, ES Simone Jogaib Daher Núcleo de Vigilância Epidemiológica Vitória, ES Sueli Lemes de Ávila Alves -GO Estudo Base Populacional Goiânia Goiânia, GO Suely Aparecida C. Antonialli Campo Grande, MS Suzana Dal Ri Moreira Hospital das ClÌnicas - Curitiba Curitiba, PR Tania Bonfim M.Craveiro Vigilância Epidemiológica Rio Branco, AC Telma Machado L. Pinheiro Maceió, AL Thelma Regina M. Carvalhanas CVS SP Tirza Peixoto Mattos Manaus, AM Walkiria de Carvalho Mendes Teresina, PI Wyller Alencar de Mello LRR Influenza Belém, PA Zélia Guedes S. de Almeida Natal, RN 38