PROCEDIMENTO N 1. ACEITAÇÃO 2. DISPONIBILIDADE. Sobrenome: Nome: Aceitação Aceito atuar como árbitro neste caso.

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Eliana Bergmann
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1 PROCEDIMENTO N ICC COMO AUTORIDADE DE NOMEAÇÃO EM ARBITRAGENS UNCITRAL OU EM OUTRAS ARBITRAGENS DECLARAÇÃO DE ACEITAÇÃO, DISPONIBILIDADE, IMPARCIALIDADE E INDEPENDÊNCIA DO ÁRBITRO Sobrenome: Nome: Favor assinalar todos os itens pertinentes. 1. ACEITAÇÃO Aceitação Aceito atuar como árbitro neste caso. Não Aceitação Declino atuar como árbitro neste caso. (Caso este item seja assinalado, basta incluir a data e assinar, não sendo necessário preencher o restante do formulário.) 2. DISPONIBILIDADE Confirmo, com base nas informações de que disponho no momento, que serei capaz de dedicar o tempo necessário à condução dessa arbitragem, ao longo da duração completa do procedimento, de forma tão diligente, eficiente e rápida quanto possível, de acordo com os regulamentos aplicáveis. Meus atuais compromissos profissionais são os abaixo indicados, para ciência da Corte da CCI e das partes. Número de procedimentos atualmente em curso nos quais participo (por exemplo, arbitragens e atividades ainda em curso, e não experiências anteriores; detalhes adicionais que queira informar à Corte da CCI e às partes, em relação a estas questões, poderão ser fornecidos em outra folha): Como presidente do tribunal arbitral / árbitro único Como co-árbitro Como advogado de uma das partes Arbitragens Processo judicial Não aplicável Não aplicável International Chamber of Commerce (ICC). Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou copiada de qualquer forma ou por qualquer meio, ou traduzida, sem a autorização prévia e por escrito da CCI.

DECLARAÇÃO DE ACEITAÇÃO, DISPONIBILIDADE, IMPARCIALIDADE e INDEPENDÊNCIA DO ÁRBITRO DA CCI 2 Procedimento N Estão marcados no calendário em anexo todas as audiências já agendadas e outros

2 DECLARAÇÃO DE ACEITAÇÃO, DISPONIBILIDADE, IMPARCIALIDADE e INDEPENDÊNCIA DO ÁRBITRO DA CCI 2 Procedimento N Estão marcados no calendário em anexo todas as audiências já agendadas e outros compromissos nos próximos 24 meses que me impediriam de participar em uma audiência na presente arbirtragem. Também assinalei abaixo ou em folha separada outras informações pertinentes à minha disponibilidade: 3. INDEPENDÊNCIA e IMPARCIALIDADE (Assinale um item e inclua as informações solicitadas no espaço abaixo e/ou, se necessário, em folha adicional.) De acordo com o artigo 10, salvo disposição em contrário nos regulamentos aplicáveis, a pessoa proposta como árbitro deverá revelar quaisquer fatos ou circunstâncias cuja natureza possa levar ao questionamento da sua independência aos olhos das partes, assim como quaisquer circunstâncias que possam gerar dúvidas razoáveis em relação à sua imparcialidade. Para selecionar qual alternativa assinalar, solicitamos que leve em conta como a existência de qualquer relação atual ou passada, direta ou indireta, de natureza financeira, profissional ou de qualquer outro gênero, entre a sua pessoa e qualquer uma das partes nesta arbitragem, seus respectivos advogados ou outros representantes e pessoas físicas ou jurídicas relacionadas. No caso de dúvida, a revelação deve ser feita. Toda revelação deve ser feita de forma integral e específica, identificando datas relevantes (iniciais e finais), acordos financeiros e detalhes pertinentes sobre pessoas jurídicas e físicas, bem como todas as demais informações relevantes. Nada a divulgar: Sou imparcial e independente, com a intenção de assim continuar. Após a devida análise, declaro que inexistem fatos ou circunstâncias, presentes ou passados, que devam ser por mim divulgados, pelo fato de sua natureza permitir o questionamento da minha independência aos olhos de qualquer uma das partes nesta arbitragem, e por inexistirem circunstâncias que possam acarretar dúvidas razoáveis sobre a minha imparcialidade. Aceitação com divulgação: Sou imparcial e independente, com a intenção de assim continuar. Não obstante, ciente da minha obrigação de divulgar fatos ou circunstâncias cuja natureza possa permitir o questionamento da minha independência aos olhos de qualquer uma das partes ou acarretar dúvidas razoáveis sobre a minha imparcialidade, ressalto os aspectos incluídos abaixo e/ou na folha anexa. Escolha uma destas opções para assinar o documento: 1) Copie sua assinatura de documento em formato Word e insira nesta via. 2) Desenhe sua assinatura (clique aqui para ajuda). 3) Insira sua assinatura eletrônica. 4) Imprima, assine e escaneie o documento assinado. Data: Assinatura: Termo de isenção: As informações solicitadas neste formulário serão analisadas pelos Serviços de Resolução de Litígios da CCI e serão armazenadas em nossos sistemas de dados e de gestão de casos. Conforme a legislação francesa sobre Informatique et Libertés de 6 de janeiro de 1978, particularmente os artigos 32 e 40, o seu acesso a tais informações e qualquer retificação poderão ser solicitados por escrito à Secretaria da Corte. International Chamber of Commerce (ICC). Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou copiada de qualquer forma ou por qualquer meio, ou traduzida, sem a autorização prévia e por escrito da CCI.

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