Nome. Morada: Rua Nº

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1 Preparação da sua 1ª Consulta Aproximar à distância 1. Identificação e contactos Nome Data de Nascimento / / Se estudante: 1º ciclo 2º ciclo 3º ciclo Ensino especial Sexo - Mas Fem Morada: Rua Nº Código Postal - - Distrito Telefone fixo 2 Telemóveis 9 9 Nome Skype: Nº fiscal de contribuinte : Identificação do seu sistema de saúde: SNS : ADSE : Seguro: Nº Outro: Nº Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters e ScienceNews? Por favor responda a este inquérito o mais correctamente possível. Da exactidão das suas respostas depende a eficácia do Plano de Recuperação de Saúde em Medicina Integrada e Funcional que vamos elaborar para si. 2. Motivos da consulta (indique claramente os problemas de saúde que o fizeram decidir recorrer à nossa consulta médica. Por ex: asma, enxaquecas, depressão, dores na coluna) Medicamentos que está a tomar actualmente. Indique nome, dose, quantas vezes por dia e desde há quanto tempo toma. Nome Dose vez / dia desde Ex: Aspirina 1mg 1 / dia de15

2 4. Medicamentos que tomou anteriormente Indique nome, dose e durante quanto tempo tomou. Nome Dose Quando tomou Ex: Aspirina 1mg de 2004 a Cirurgias a que foi submetido. Indique a cirurgia, mês e ano: 1. / 2. / 3. / 4. / 5. / 6. Acidentes ou quedas aparatosas que sofreu. Indique o acidente, mês e ano: 1. / 2. / 3. / 7. Antecedentes familiares Indique as doenças familiares mais relevantes dos seus avós, tios e irmãos: Sobre o seu pai: Está vivo Idade anos. Doenças: Falecido Idade anos. Causa de morte: Sobre a sua mãe: Está viva Idade anos. Doenças: Falecida Idade anos. Causa de morte: 2 de15

3 8. Avaliação Clínica Este questionário destina-se à recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possível a sua situação clínica actual, identificarmos eventuais causas das suas doenças e podermos fundamentar a elaboração do Plano de Recuperação da sua Saúde em Medicina Integrada e Funcional Por favor, assinale com uma cruz as situações que melhor reflectem a sua situação. Sempre que assinale uma resposta na segunda coluna continue a responder às questões da lista da direita. Para conhecermos o seu meio ambiente 1ª 2ª Sobre a sua casa Sobre o ar que respira em casa Tem ar condicionado? Areja a sua casa? Usa perfumes / ambientadores de ar?? Usa insecticidas? Há fumadores na sua casa? Habitualmente liga o ar condicionado? Raramente liga o ar condicionado? Pelo menos 1 vez / dia? Mais que 1 vez / dia? Menos que 5 vezes / ano? Cerca de 1 vez por mês? Cerca de 1vez / semana? Permanentemente? Menos que 5 vezes / ano? Cerca de 1 vez por mês? Mais que 1 vez/ semana? Fumam dentro de casa? Fumam no seu quarto de dormir? Sobre a localização da sua casa Há muita poluição no ar? Há muito ruído? Há fios de alta tensão? Sobre a sua escola / infantário Sobre o ar que respira na escola Tem ar condicionado? Há perfumes / ambientadores de ar? Há fumo de tabaco? Sobre a iluminação na escola Tem abundante luz natural? Na deslocação casa - escola Demora menos que 30 min Habitualmente o ar condicionado está ligado? Só raramente o ar condicionado está ligado? Trabalha sempre com luz artificial? A iluminação é unicamente com luz artificial? Demora entre 30 min a 1 hora Demora mais que 1 hora 3 de15

4 Para conhecermos o seu ambiente familiar Vive com a sua família? Vive numa instituição? Vive numa comunidade organizada? Como é a sua família? Nuclear: pai+mãe+filho(s)? Vive só com o pai Vive só com a mãe Vive com pai e irmãos Vive com mãe e irmãos Família alargada (com avós / tios) Tem cães, gatos ou pássaros em casa? Para conhecermos a sua situação clínica Sobre o seu sistema digestivo Habitualmente tem apetite? Gosta da hora da refeição? Faz bem a digestão? Tem a digestão lenta? Digere pior se a refeição tem gorduras? Digere pior as refeições com carne? Digere bem o leite? Tem a barriga distendida depois da refeição? Sente azia durante o dia? Sente azia mais grave durante a noite? O seu intestino funciona 1 a 2 vezes por dia com fezes moldadas normais? As suas fezes são muito duras? Está mais do que 1 dia sem evacuar? As suas fezes são moles e não moldadas? As suas fezes são diarreia? Evacua mais que 2 vezes por dia? Nas suas fezes identifica pedaços de comida? As suas fezes ficam agarradas à sanita? As suas fezes parecem borras de café? As suas fezes têm sangue? Tem hemorróidas? Tem crises agudas mais que 2 vezes por ano? Tem sangramento mais que 2 vezes por ano? Tem fissuras perianais? Sente dores abdominais? Tem crises raramente? Tem crises mais que 1 vez / ano? Na região do estômago antes de comer? Na região do estômago depois de comer? 4 de15

5 Sobre Ouvidos, Nariz e Garganta Tem infecções mais que 1 vez / ano? Tem alergias? Tem aumento do volume dos adenóides? Dorme de boca aberta? Ressona? Tem apneia de sono? Ouve bem? Tipo moinha num local bem definido? Tipo cólica (forte / fraca) que se repete? Otites? Amigdalites? Faringites? Rinofaringites? Sinusite? Rinite alérgica na Primavera? Rinite alériga no Outono? Rinite alérgica todo o ano? Usa prótese? Tem rouquidão com frequência? Sobre o seu Sistema Respiratório Tem Asma? Durante todo o ano? Sobretudo nas mudanças de estação? Sente falta de ar com frequência? Tem infecções mais que 1 vez / ano? Tem bronquite crónica? Quando faz esforços? Quando está deitado? Pneumonias? Bronquites? Bronquiolites? Sobre o seu Sistema Cardiovascular Tem alguma doença das válvulas cardíacas? Tem hipertensão arterial? Tem os tornozelos inchados ao fim do dia? 5 de15

6 Tem palpitações mais que 2 X / ano? Sente dor no peito quando faz esforços? Sente dor na barriga das pernas quando anda? Faz nódoas negras com frequência? Tem frieiras? Tem varizes? Sobre o seu Sistema Urinário Tem infecções urinárias? Cistites? Pielonefrites? Tem pedra no rim? Sente dificuldade/obstáculo ao urinar? Sente vontade de urinar com muita frequência? Sente ardor a urinar? Levanta-se de noite para urinar? Levanta-se 1 vez / noite? Levanta-se mais que 1 vez / noite? Sobre o seu Sistema locomotor Sente dores nas articulações? Só em 1 articulação? Nas pequenas articulações de mãos e pés? Nos ombros? Nos cotovelos? Nos punhos? Nas ancas? Nos joelhos? Nos tornozelos? Sente dor na coluna vertebral? Em toda a coluna? Sobretudo no pescoço? Sobretudo a meio das costas? Sobretudo na região dos rins? As suas dores articulares são mais fortes Quando se levanta de manhã? Quando se levanta depois de estar sentado? Quando está humidade / nevoeiro? Quando está frio? Quando está calor? Quando faz esforços? Quando está parado? Sente formigueiros/alterações da sensibilidade? Nos braços? Nas mãos? Nas pernas? Nos pés? 6 de15

7 Noutro local? Tem caimbras mais que 1 vez / ano? Quando faz esforços? Quando está na cama? Frequentemente durante o dia? Sobre Pele, Unhas e Cabelo Tem alguma doença de pele? Eczma atópico? Dermatite seborreica? Acne? Furúnculos? Urticária? Verrugas? Herpes labial? Psoríase? Micoses? Como é a sua pele? Normal e saudável? Seca? Muito seca e com descamação? Gordurosa? Muito gordurosa e com manchas? Com demasiadas rugas para a idade? Com aspecto demasiado envelhecido? Reage com alergias frequentemente? Como são as suas unhas? Normais? Quebradiças e frágeis? Descamam ou abrem lâminas? Tem micoses nas unhas das mãos? Tem micoses nas unhas dos pés? Como é o seu cabelo? Normal e saudável? Seco? Muito seco e quebradiço? Gorduroso? Muito gorduroso e sem vida? Muito fino? Tem queda de cabelo ocasionalmente? Tem queda de cabelo permanentemente? Tem tatuagens? Tem Piercings? Na pele? Na boca? Quantos? 7 de15

8 Sobre o seu sistema cerebral e psiquismo Tem enxaquecas? Raramente: 1 vez / ano? Cerca de 4 vezes / ano? Cerca de 2 vezes / mês? Cerca de 1 vez / semana? Mais que 1 vez / semana? Só no período menstrual? Quando come em excesso? Tem dores de cabeça? Raramente, cerca de 4 vezes / ano? Muito frequentemente? Todos os dias? Tem vertigens? Raramente? Muito frequentemente? Tem falta de memória? Só de vez em quando? Só quando estuda ou antes dos exames? Tem dificuldade de concentração? Só de vez em quando? Só quando estuda ou antes dos exames? A falta de concentração é contínua? Tem síndrome de défice de atenção? É uma pessoa ansiosa? Sente ansiedade raramente? Sente ansiedade só em certas circunstâncias? Sente ansiedade cerca de 1 vez / mês? Sente ansiedade cerca de 1 vez / semana? Sente ansiedade todos os dias? Tem ataques de pânico? É uma pessoa irritável? É uma pessoa impulsiva / colérica? É uma pessoa habitualmente alegre? É uma pessoa habitualmente triste? É uma pessoa deprimida? Já teve depressão só uma vez? Tem tido várias depressões? Tem depressão sobretudo no Outono- Inverno? Tem depressão continuadamente? 8 de15

9 Sobre a sua vitalidade: Sente-se com energia todo o dia? Sente-se com energia só de manhã? Sente-se com energia só à noite? Sente cansaço? Sente cansaço só quando trabalha muito? Sente cansaço só de vez em quando? Sente cansaço todos os dias? Sente cansaço sem fazer nada? Sente exaustão total? Sobre o seu sono: Dorme bem? consegue adormecer facilmente? Adormece bem e acorda a meio da noite? Adormece bem mas levanta-se cansado(a)? Só adormece acompanhado? Dorme com luz no quarto? Dorme com a janela aberta? Dorme com TV ou rádio ligado? Dorme sempre no mesmo horário? Trabalha por turnos? Habitualmente deita-se cerca das 22h? Habitualmente deita-se cerca das 24h? Habitualmente deita-se depois da 1h? Habitualmente levanta-se entre as 6h e as 8 h? Habitualmente levanta-se entre as 8h e as 10h? Habitualmente levanta-se depois das 10h? Gosta de dormir a sesta? Tem despertador digital perto da cabeceira? Mantém o telemóvel junto de si de noite? Tem comandos eléctricos sem fios no quarto? Sobre os seus olhos Tem dificuldades visuais? Miopia? Vista cansada? Astigmatismo? Estrabismo? Tem descolamento da retina? Tem cataratas? Tem conjuntivites? Usa óculos? Usa lentes de contacto? Sobre a sua boca Tem amálgamas (chumbos) Só 1 dente com amálgama? 9 de15

10 Tem 2 a 4 dentes com amálgama? Tem mais que 5 dentes com amálgama? Tem implantes? Sofre de gengivites? Tem aftas com frequência? Sobre a sua sensibilidade Gosta de ambientes com temperatura quente? Gosta de ambientes com temperatura fria? É muito sensível ao calor? É muito sensível ao frio? Sobre o seu estilo de vida Tem muitos amigos? Gosta de ir a festas? Prefere estar sozinho? Passa mais que 1 h / com jogos electrónicos? Tem hobbies? Dedica-lhes tempo todos os dias? Dedica-lhes tempo 3 vezes / semana? Dedica-lhes tempo só 1 vez / semana? Dedica-lhes tempo só 1 vez / mes? O seu hobby é uma actividade sedentária? O seu hobby é uma actividade de ar livre? Sobre o seu exercício físico Gosta de fazer exercício físico de manutenção? Prefere actividades de ar livre? Prefere actividades em ginásio em grupo? Prefere actividades em ginásio com PT? Faz exercício físico de uma forma regular? Todos os dias? 3 vezes / semana? 1 vez por semana? Pratica algum desporto? Futebol? Basquete? Pratica alguma destas actividades? Yoga? Pilates? Arte marcial? Para sabermos ainda mais sobre si A gravidez da sua mãe correu bem? Sofreu muita ansiedade? Sofreu um grande desgosto? Teve algum acidente? 10 de15

11 O seu parto foi normal? Foi alimentado exclusivamente com leite materno Foi amamentado até Tomou as vacinas dos Plano Nac. Vacinação? Tomou mais vacinas que as do PNV? Teve hipertensão arterial? Teve eclampsia? Teve diabetes? Teve alguma doença infecciosa? Foi cesariana programada? Foi cesariana não programada? Foi com forceps? Foi com ventosa? Até às 2 semanas? Até às 4 semanas? Até aos 2 meses? Até aos 3 meses? Até aos 4 meses? Até aos 5 meses? Até aos 6 meses? Até aos 3 meses? Até aos 4meses? Até aos 5 meses? Até aos 6 meses? Até aos 8 meses? Até aos 10 meses? Até aos 12 meses? Até depois dos 12 meses? 9. QUESTIONÁRIO ALIMENTAR Este questionário destina-se à recolha dos seus hábitos alimentares, para compreender melhor a sua situação inclusive o seu estado nutricional. A sua alimentação é fundamental para compreendermos ainda melhor o seu estado de saúde. Instruções de preenchimento: Descreva o mais exactamente possível, o seu tipo de alimentação. Escreva as suas opções mais comuns ao longo da semana e durante o fim-de-semana (onde os nossos hábitos alimentares tendem a ser diferentes). Descreva o que costuma comer, quanto costuma comer e a que horas o costuma fazer. Se come sempre alimentos diferentes, escreva as diferentes opções possíveis. Para explicar o mais correctamente possível as quantidades consumidas, use medidas caseiras como: Unidades: ex: 1 café, 1 iogurte, 2 peças de fruta Chávenas: ex: 1 chávena de meia de leite ou de chá (servidas no café/pastelaria) Copo: ex:1 copo de galão ou 1 copo do tamanho dos copos de sumo Prato: ex: meio prato de sopa, meio prato de sobremesa Nos acompanhamentos dos pratos principais (arroz, massa, batata, leguminosas, legumes ou saladas) descreva-nos visualmente como fica o seu prato, com o acompanhamento em causa? - Até ¼ do prato; - Até ½ prato ¼ do prato ½ do prato - Mais de ½ prato; - Um prato cheio 11 de15

12 - Tente colocar a marca comercial que costuma usar e qualquer particularidade que lhe pareça relevante. - Tudo o que come ou bebe é importante, mesmo fora das refeições, incluindo pastilhas elásticas / gomas / sumos e/ou refrigerantes, água, rebuçados, chocolates,... Exemplo: Durante a semana Hora Local Composição da refeição Obs. 7:30h Casa 1 chávena de leite MG (que leva o dobro da quantidade de uma chávena de meia de leite no café) com 1 colher de chá de café solúvel e 2 colheres de sobremesa de açúcar; 2 fatias de pão de forma (pão embalado) com 1 fatia de queijo flamengo. Às vezes coloco um pouco de compota caseira (mais ou menos 1 colher de sobremesa). Às vezes, como uma peça de fruta e um iogurte sólido de aromas. 8:30h e 11:00h 13:00h (2x por semana almoço às 14h) Emprego de casa) Restaurante (levo (vou sempre ao mesmo) (1 x/semana almoço num restaurante diferente) Quando chego às 8:30h tomo sempre um café numa máquina automática que me dá um café com açúcar. Por volta das 11h como sempre 2-3 bolachas Maria e por vezes junto 1 iogurte liquido (mas quando estou muito ocupado não como nada) (às vezes vou-me entretendo com rebuçados (cerca de 3-4) até chegar à hora de almoço). Peço quase sempre sopa do dia e o prato do dia (tenho sempre pouco tempo para almoçar e assim é mais rápido). Vem sempre carne /peixe (mais ou menos uma quantidade do tamanho da palma da mão), acompanhado por arroz/massa/batata (mais ou menos ½ do prato). Às vezes peço salada (mas nem sempre) e esta vem temperada com azeite/vinagre e sal Acompanho a refeição sempre com 1 pão (às vezes chego a comer outro pão com manteiga enquanto espero pela refeição). A maior parte dos dias bebo 1-2 copos de vinho, mas por vezes bebo 1 Coca-Cola. Como quase sempre 1 peça de fruta, mas 1 x/semana como 1 mousse ou 1 tarde de maçã. Tomo sempre 1 café com 1 pacote de açúcar. 17:30h Café Meia de leite com 1 pacote de açúcar. Uma torrada ou um pão com queijo. 21:00h Casa Sopa só 1 ou 2 vezes por semana. O prato é semelhante ao almoço mas evito batatas fritas. Às vezes repito. Sobremesa é sempre 1 peça de fruta. Bebo água ou sumo tipo compal (1 ou 2 copos). como mais nada até deitar, por volta das 00:00h. Bebo cerca de um litro de água ao longo do dia. INFORMAÇÕES EXTRA: Gordura normalmente usada na confecção dos alimentos: Temperos usados para cozinhar: óleos e manteiga Tipo de confecção normalmente usada: grelhados, fritos, assados Frequência de fritos: 3 x semana Consome pastilhas elásticas? x Se sim com que frequência? Todos os dias Na maior parte das vezes são pastilhas elásticas sem açúcar? x 12 de15

13 Agora preencha pensando nos seus hábitos alimentares. Pode acrescentar as linhas que forem precisas Durante a semana Hora Local Composição da refeição Observações 13 de15

14 Durante o fim-de-semana Hora Local Composição da refeição Observações INFORMAÇÕES EXTRA: Gordura normalmente usada na confecção dos alimentos: Temperos usados para cozinhar: Tipo de confecção normalmente usada: Frequência de fritos: Consome pastilhas elásticas? Se sim com que frequência? Na maior parte das vezes são pastilhas elásticas sem açúcar? 14 de15

15 Depois de completamente preenchido, este questionário deve ser enviado para os nossos serviços utilizando um dos seguintes procedimentos: 1. Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereço postal: Dra Cristina Sales Rua Alexandre Herculano, nº 371-3º D to Frente Porto 2. Por Fax. Para a nossa secretaria: Por correio electrónico. Utilizar o seguinte endereço de inquerito@cristinasales.pt Este endereço de é exclusivamente acedido pela Dra Cristina Sales Honrados pela sua preferência, agradecemos a sua colaboração. Cristina Sales, MD 15 de15