RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO EM CIRURGIA

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1 Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH- HUCFF- UFRJ Julho de 2018 RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO EM CIRURGIA INTRODUÇÃO: A infecção do sítio cirúrgico representa a principal causa de morbidade e letalidade no pós-operatório. O uso profilático dos antibióticos em cirurgia, quando indicada para procedimentos específicos, é eficaz na prevenção de infecção. Entretanto, a antibioticoprofilaxia não substitui as medidas gerais de prevenção da infecção cirúrgica; enumerando as principais: Habilidade técnica da equipe cirúrgica; Avaliação clínica e o preparo pré-operatório do paciente; Preparo da área operatória limpeza, degermação e antissepsia correta da pele/mucosa; e quando necessário remoção de pelos sem uso de lâminas; Preparo, degermação e paramentação corretas dos profissionais da equipe cirúrgica; Condições ambientais adequadas no centro cirúrgico; Qualidade do instrumental e materiais utilizados nos procedimentos; Técnica correta de reprocessamento, esterilização e armazenamento. RECOMENDAÇÕES GERAIS 1- Indicação- A antibioticoprofilaxia está indicada nas cirurgias em que a literatura demonstra a eficácia na redução na taxa de infecção cirúrgica; exceções seriam aquelas em que mesmo sendo a incidência de infecção muito baixa, sua ocorrência é potencialmente grave como no caso de inserção de próteses. 2- Escolha do antibiótico É baseada na microbiota do sítio operado. Nas cirurgias que envolvem tecidos estéreis e com abordagem pela pele, a profilaxia, portanto, visa a microbiota da pele. A escolha inclui aquele antimicrobiano com menor espectro, baixa toxicidade, baixo custo e ainda deve-se se considerar a meia vida farmacológica do fármaco. 3- Momento do início do antibiótico O antimicrobiano é administrado por via intravenosa, em com dose elevada, pois é fundamental garantir nível sérico adequado do antibiótico no início da incisão cirúrgica que é o momento da quebra das barreiras e início a agressão tissular. A janela de profilaxia cirúrgica para prevenção da infecção cirúrgica começa cerca de minutos antes do início da cirurgia, podendo ser administrado pelo anestesista na indução anestésica. A vancomicina, quando indicada por exemplo para o paciente alérgico aos beta-lactâmicos, requer infusão lenta (para cada 1g de vancomicina, 1h de infusão, 2g infusão em 2h)

2 4- Posologia do antibiótico durante cirurgia No caso dos beta-lactâmicos que tem índice farmacodinâmico tempo dependente (T>MIC) o nível sérico deve ser mantido elevado durante toda a cirurgia, no caso da cefazolina, a dose deve ser repetida a cada 3 a 4h (cerca de 2 vezes a sua meia-vida farmacológica), fato que não deve ser esquecido em cirurgias acima de 4h (vide Tabela). Ainda deve ser considerado redosagem do antibiótico no intra-operatório do paciente com perda sanguínea > 1,5L no adulto ou > 25mL/kg na criança. 5- Duração da profilaxia- Para a maioria dos procedimentos conforme definido pelos estudos científicos não há benefício de se prolongar a profilaxia além do tempo cirúrgico. Grande parte dos procedimentos com duração inferior a 3-4h horas necessitam de uma única dose de cefazolina na indução anestésica. Cirurgia com tempo maior que este período, um repique da cefazolina a cada 3h no intra-operatório deve ser feito. Poucos procedimentos cirúrgicos, incluindo as cirurgias cardíacas e inserção de próteses articulares, por exemplo, a profilaxia pode ser feita por 24 horas, o que corresponde a 3 doses de cefazolina neste período. A conduta de manter a antibioticoprofilaxia até a retirada dos drenos e cateteres é incorreta, pois além de ser incapaz de reduzir a taxa de infecção, aumenta o custo e o risco de colonização por bactérias resistentes aos antibióticos. 6- Paciente colonizado por MRSA- O paciente que necessita submeter-se a tratamento cirúrgico é recomendado a descolonização previamente a cirurgia. Se a descolonização não for possível, para as cirurgias cardíacas e procedimentos com inserção de prótese, é recomendado o uso de glicopeptídeo na profilaxia. 7- Paciente em uso de antibiótico- Quando o paciente em antibioticoterapia necessita de intervenção cirúrgica, o horário da dose do antibiótico deve ficar próximo ao início da cirurgia. A manutenção da antibioticoterapia dependerá do diagnóstico de cada caso. 8- Pacientes com alergia a beta-lactâmicos De forma geral orientamos substituir cefazolina ou ampicilina/sulbactam (amoxicilina/sulbactam) por clindamicina. Excepcionalmente, nas cirurgias cardíacas e nos procedimentos com inserção de prótese, indicamos a utilização de glicopeptídeo. Nos casos em que a antibioticoprofilaxia visa predominantemente a cobertura de enterobactérias, a cefazolina deve ser substituída por gentamicina. A utilização de ciprofloxacino deve ser restrita aos pacientes alérgicos a beta-lactâmicos e com contra-indicação ao uso de aminoglicosídios (ex.: hipoacusia, rim único, transplantado renal, doença renal crônica). ANTIBIOTICOPROFILAXIA NOS DIFERENTES PROCEDIMENTOS E ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS 1- Cirurgia Cardíaca: A profilaxia antibiótica está indicada em todas as cirurgias cardíacas.

3 1.Está indicada dose adicional do antibiótico ao término da circulação extracorpórea, uma vez que este procedimento, por diluição, reduz os níveis séricos da dose pré-operatória de antibióticos de meia-vida inferior a 2 horas como a cefazolina. 2.A antibioticoprofilaxia pode ser mantida por 24h. 3.Nos pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, colonizados por MRSA ou em casos de reoperação precoce, indicamos profilaxia com vancomicina. 4.Recomendamos dose única de cefazolina, para implante de marcapasso ou desfibrilador. No paciente alérgico, utilizar clindamicina. 2- Cirurgia Torácica: A profilaxia está indicada para a maioria das cirurgias torácicas, com exceção dos pequenos procedimentos, como drenagem torácica e biópsia pleuro-pulmonar. Observação: Nos pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, recomendamos clindamicina. 3- Cirurgia Vascular: Recomendamos profilaxia para todas as cirurgias vasculares, excetuando-se as arteriais de membro superior e carótida, sem prótese ou enxerto. Todas as cirurgias de amputação têm indicação de profilaxia. Para o tratamento cirúrgico de varizes de membros inferiores, não há necessidade de antibiótico. 1.De forma geral, nos pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, indicamos clindamicina. 2.Apenas nas próteses vasculares envolvendo pacientes alérgicos ou colonizados por MRSA, utilizar vancomicina. 3.Nas inserções de prótese vascular, a antibioticoprofilaxia poderá ser mantida por 24h. 4 Neurocirurgia: O antibiótico é recomendado em todas as craniotomias, cirurgias de medula e procedimentos de coluna com instrumentação ( inserção de próteses como cage, parafusos etc); não há benefício comprovado nas laminectomias ou cirurgias de nervos periféricos. 1.Nas cirurgias com acesso mucoso (transesfenoidal) recomendamos profilaxia com ampicilina/sulbactam (ou amoxicilina/sulbactam). 2.Nos pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos utilizar clindamicina. 3.Não há benefício comprovado na manutenção de antibioticoterapia nos pacientes que permanecem com tamponamento nasal. Recomendamos que tais pacientes sigam a rotina geral de antibioticoprofilaxia cirúrgica. 5- Cirurgia Ortopédica: A profilaxia está indicada na colocação de próteses articulares, artrodeses e osteossínteses. Nas cirurgias que envolvem apenas partes moles, tecidos musculares e tendões, não recomendamos profilaxia.

4 1.Nos pacientes com alergia a beta-lactâmicos, utilizar clindamicina 2.Apenas nas próteses articulares, em pacientes alérgicos ou naqueles colonizados por MRSA, utilizar vancomicina. 3.Nas fraturas abertas deve ser avaliado o tempo decorrido entre o trauma e a abordagem cirúrgica, assim como a extensão do comprometimento tecidual, sendo recomendado manter antibioticoterapia nos casos de atendimento tardio (> 6h). Recomendamos a prescrição de cefazolina ou ampicilina/sulbactam (ou amoxicilina/sulbactam), sempre pelo menor tempo possível, de acordo com a evolução do caso. 6- Cirurgia de Cabeça e Pescoço: Quando não envolvem acesso por mucosa, não há benefício comprovado para a antibioticoprofilaxia (ex.: tireoidectomia, paratireoidectomia). A profilaxia está recomendada nas cirurgias potencialmente contaminadas, geralmente de grande porte, realizadas em pacientes oncológicos (ex.: laringectomia). Antibiótico: cefazolina ou ampicilina/sulbactam (amoxicilina/sulbactam) Observação: Nos pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, recomendamos clindamicina. 7- Cirurgias de Esôfago: A profilaxia é recomendada para as cirurgias que atingem o plano da mucosa e a luz do órgão. 1.Nos pacientes com alergia a beta-lactâmicos utilizar : clindamicina. 2.Nas cirurgias com interposição de cólon, orientamos cefazolina + metronidazol ou nos pacientes com alergia a beta-lactâmicos, gentamicina + metronidazol. 8- Cirurgia de Estômago e Duodeno: A profilaxia está indicada para os casos de doença maligna, hipo ou acloridria, sangramento recente ou estenose pilórica, e ainda na cirurgia para tratamento da obesidade mórbida. 1.Nos pacientes com alergia a beta-lactâmicos: clindamicina 2.Nos casos de gastrectomia com anastomose de jejuno distal, indicamos associar metronidazol à cefazolina. 3.Na gastrostomia cirúrgica ou percutânea endoscópica, está indicada profilaxia com dose única de cefazolina. 9- Cirurgias de Jejuno, Íleo, Cólon e Reto: O antibiótico é indicado para todos os procedimentos, optando-se no HUCFF por seu uso parenteral. + metronidazol 1.Nos pacientes com alergia a beta-lactâmicos, indicamos: gentamicina + metronidazol. 2.A contaminação acidental da cavidade abdominal durante o procedimento cirúrgico, por conteúdo intestinal, não é indicação para prolongar o tempo de profilaxia.

5 3.Nas perfurações intestinais por trauma, deve ser avaliado o tempo decorrido até realização do procedimento cirúrgico. Para os pacientes com abordagem tardia (> 6h após trauma) o antibiótico pode ser mantido por período variável (sempre o menor possível < 4 dias) de acordo com achado operatório e evolução do paciente. Sempre que houver indicação para antibioticoterapia recomendamos utilizar ceftriaxone e metronidazol. 4.Nos pacientes com patologia abdominal cirúrgica como apendicite, tumores perfurados, diverticulite, isquemia mesentérica, o esquema antibiótico é semelhante, iniciado imediatamente antes da cirurgia ou no momento do diagnóstico para os pacientes com manifestação sistêmica de infecção. A manutenção de antibioticoterapia será definida a partir dos achados cirúrgicos, sendo recomendado o uso de ceftriaxone + metronidazol. O tempo de tratamento é variável (sempre o menor possível), também de acordo com os achados cirúrgicos e a evolução pós-operatória. 10- Cirurgia de Vias Biliares: A profilaxia é recomendada para os pacientes idosos, com icterícia obstrutiva, cálculo biliar em colédoco, história recente de colecistite aguda (até 30 dias) ou cirurgia anterior do trato biliar. As recomendações são semelhantes paras cirurgias laparoscópicas ou abertas. Pacientes alérgicos: gentamicina 11- Herniorrafia: São cirurgias limpas, com risco reduzido de infecção, geralmente por S. aureus. Alguns autores recomendam profilaxia para todos os procedimentos, outros apenas para as hérnias incisionais ou com uso de tela. Orientamos que, optando por fazer antibiótico, o paciente deve receber dose única de cefazolina na indução anestésica. Pacientes alérgicos: clindamicina 12- Outros Procedimentos na Cirurgia Geral: Nas esplenectomias e suprarrenalectomias não recomendamos antibioticoprofilaxia. Nas hepatectomias e pancreatectomias indicamos profilaxia com cefazolina. 13 Cirurgia Ginecológica: As histerectomias se beneficiam de profilaxia segundo a maioria dos autores. As cirurgias perineais para correção de cistocele e retocele não têm indicação para profilaxia. As cirurgias de mama são procedimentos limpos, sendo recomendamos profilaxia nas mastectomias radicais e naquelas com implante de prótese. Nos casos de biópsias, ressecção de nódulos ou cirurgias segmentares da mama, não há indicação de profilaxia. 1.Nos pacientes com alergia a beta-lactâmicos, recomendamos clindamicina. 2.Nas cirurgias extensas para ressecção de tumor (ex.: neoplasias de ovário) recomendamos profilaxia semelhante à cirurgia de cólon (cefazolina + metronidazol). 14 Cirurgia Urológica: As cirurgias de próstata e vias urinárias são potencialmente contaminadas (paciente com urina estéril) ou contaminadas (presença de infecção urinária ou manipulação de cólon). A profilaxia está

6 indicada nas cirurgias contaminadas, sendo sua eficácia questionável nos demais casos. 1.Orientamos coletar urinocultura o mais próximo possível da cirurgia. 2.Os pacientes com urinocultura positiva devem receber antibioticoprofilaxia de acordo com o bactéria isolada e seu antibiograma. 3.Para pacientes alérgicos a beta-lactâmicos recomendamos profilaxia com gentamicina 4.Nas cirurgias com manipulação de cólon recomendamos profilaxia com cefazolina + metronidazol. 15- Cirurgia Plástica: Na literatura, os estudos são poucos e apresentam metodologia duvidosa. Considerando as consequências que podem advir da infecção, em geral, a profilaxia é recomendada nos procedimentos com grande descolamento tecidual e /ou colocação de próteses, devendo ficar restrita ao tempo de cirurgia. 1.A profilaxia com ampicilina/sulbactam (amoxicilina/sulbactam) está indicada nas cirurgias com acesso pela cavidade oral. 2.Nos pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, recomendamos clindamicina. 3.Não prescrever antibióticos após alta! 16- Cirurgia Otorrinolaringológica: Não está recomendado a profilaxia nas adenoamigdalectomias, otoplastias, timpanoplastias, colocação de tubo de ventilação, septoplastias, microcirurgias de laringe, parotidectomias e rinosseptoplastias primárias sem enxerto. Orientamos profilaxia para as cirurgias de ouvido, com implante de prótese ou nos pacientes com problemas anatômicos e infecções repetidas de ouvido médio. A profilaxia também é recomendada na cirurgia endoscópica nasal, dacriocistorrinostomia, uvulopalatofaringoplastia, mastoidectomia, implante coclear e laringectomias. ou ampicilina/sulbactam (amoxicilina/ sulbactam) 1.Nos portadores de processo infeccioso crônico de ouvido médio, assim como nos procedimentos com acesso pela mucosa, a antibioticoprofilaxia deve ser realizada preferencialmente com ampicilina/sulbactam (amoxicilina/sulbactam). 2.Nos pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, recomendamos clindamicina. 3.Não há benefício comprovado na manutenção de antibioticoterapia nos pacientes que permanecem com tamponamento nasal. Recomendamos que tais pacientes sigam a rotina geral de antibioticoprofilaxia cirúrgica. 4.Não prescrever antibióticos pós alta! 17- Cirurgia Oftalmológica: Não há recomendação para medicação sistêmica. A profilaxia é realizada com antisséptico (PVP-I - aquoso). Seguindo a recomendação de alguns autores, podemos considerar a utilização de antimicrobianos sob a forma de colírios, nos 60 minutos que precedem o procedimento (aminoglicosídeo ou fluoroquinolona) média de 5 aplicações com intervalos de 10 minutos.

7 18- Cirurgia Bucomaxilar: Na literatura, os estudos são limitados. A profilaxia é recomendada em todos os procedimentos, podendo ser mantida por 24h quando da utilização de material de síntese. nos procedimentos com acesso cutâneo ou ampicilina/sulbactam ( amoxicilina/sulbactam) naqueles com acesso oral. 1.Nos pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, recomendamos clindamicina. 2.Como nas demais especialidades cirúrgicas, recomendamos iniciar o antibiótico 30 a 60 minutos antes do procedimento. 3.A antibioticoprofilaxia não deve ser estendida além das 24h. 4.Não prescrever antibióticos pós alta! Tabela - Antibioticoprofilaxia cirúrgica com posologia Antibiótico Dose inicial indução anestésica Doses adicionais - durante cirurgia Cefazolina Ampicilina/sulbactam ou Amoxicilina/sulbactam Clindamicina Gentamicina Vancomicina Metronidazol Ciprofloxacino 2g (pct<120kg) 3g (pct 120kg) Infundir em 30 minutos 2g/1g Infundir em 30 minutos 900mg Infundir em 30 minutos 5mg/Kg* Infundir em 30 minutos 20 a 25 mg/kg** Infundir cada 1g em 60 minutos 1,5g Infundir em 60 minutos 600mg IV Infundir em 60 minutos 1g a cada 3horas (pct<120kg) 1,5g a cada 3 horas (pct 120kg) 1g/0,5g a cada 2 horas * Aminoglicosídeo calcular a dose com base no peso ajustado = peso ideal + 40% (peso atual peso ideal) ** Vancomicina calcular pelo peso atual (máximo 2,5g)

8 Bibliografia: Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surg. doi: /jamasurg Published online May 3, Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. World Health Organization Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (