Universidade Nova de Lisboa. Comparação de dois sistemas de classificação de doentes na atribuição do risco de morte:

Transcrição

1 Universidade Nova de Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública Comparação de dois sistemas de classificação de doentes na atribuição do risco de morte: Avaliação dos APR-DRG e do Disease Staging XLV Curso de Especialização em Administração Hospitalar Diogo Filipe Trindade Simões Novembro de 2017

2 Universidade Nova de Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública Comparação de dois sistemas de classificação de doentes na atribuição do risco de morte: Avaliação dos APR-DRG e do Disease Staging Trabalho de Campo apresentado para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Especialista em Administração realizado sob a orientação científica do Prof. Dr. Carlos Costa Diogo Filipe Trindade Simões Novembro de

3 Índice RESUMO INTRODUÇÃO Produção hospitalar Critérios para definir e comparar produtos Dimensões consideradas na definição de produtos Tipos de dados Momento de medição Sistemas de classificação de doentes realidade portuguesa Diagnosis Related Groups Disease Staging Ajustamento pelo risco Severidade, Gravidade e Complexidade Mortalidade Mortalidade nos DRGs e Staging OBJETIVOS METODOLOGIA Introdução à metodologia do estudo Fontes de dados População em estudo e critérios de exclusão Período de análise População acessível Seleção de GDHs para comparação com o Staging Variáveis em estudo Definições conceptuais Definições operacionais Métodos e procedimentos RESULTADOS Caracterização dos internamentos

4 4.2. Comparação entre os APR-DRG e o Staging (dados originais) Comparação entre os APR-DRG e o Staging (dados recalibrados) Análise por níveis de mortalidade Episódios com nível 1 de mortalidade Episódios com nível 2 de mortalidade Episódios com nível 3 de mortalidade Episódios com nível 4 de mortalidade Análise por níveis de gravidade Episódios com nível 1 de gravidade Episódios com nível 2 de gravidade Episódios com nível 3 de gravidade Episódios com nível 4 de gravidade Análise por doença principal Análise de causas responsáveis pelas diferenças na atribuição de risco DISCUSSÃO Discussão metodológica Fontes de dados Abordagem Limitações operacionais Discussão de resultados CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

5 Índice de quadros Quadro I - População em estudo e critérios de exclusão Quadro II - Amostra de GDHs escolhidos por GCD Quadro III - Amostra final após critérios de exclusão e seleção de GDHs Quadro IV - Definições operacionais das variáveis do estudo Quadro V Estatística descritiva da variável idade por outcome Quadro VI Média de comorbilidades por outcome Quadro VII - Mortalidade esperada por sistema de classificação e respetivas escalas, apurada com base nos dados originais e mortalidade observada da amostra Quadro VIII - Mortalidade observada, esperada e respetivas razões entre ambas por escala e GDH com base nos dados originais Quadro IX - Razão entre os valores de mortalidade observada e esperada segundo as diversas escalas por escala de mortalidade (dados originais) Quadro X - Mortalidade esperada por sistema de classificação e respetivas escalas, apurada com base nos dados recalibrados e mortalidade observada da amostra Quadro XI - Distribuição da amostra por níveis de mortalidade e gravidade Quadro XII Peso relativo da amostra por níveis de mortalidade e gravidade Quadro XIII - Taxas de mortalidade por nível e por sistema de classificação Quadro XIV Distribuição da probabilidade de morte de acordo com os níveis de mortalidade dos APR-DRG Quadro XV Distribuição da probabilidade de morte de acordo com os níveis de severidade dos APR-DRG Quadro XVI Distribuição da probabilidade de morte de acordo com os níveis de gravidade do Staging Quadro XVII - Estatística referente ao nível 1 de mortalidade Quadro XVIII - Estatística referente ao nível 2 de mortalidade Quadro XIX - Estatística referente ao nível 3 de mortalidade Quadro XX - Estatística referente ao nível 4 de mortalidade Quadro XXI - Estatística referente ao nível 1 de gravidade Quadro XXII - Estatística referente ao nível 2 de gravidade Quadro XXIII - Estatística referente ao nível 3 de gravidade Quadro XXIV - Estatística referente ao nível 4 de gravidade Quadro XXV Distribuição da média de idades por níveis de mortalidade e gravidade Quadro XXVI Distribuição da demora média por níveis de mortalidade e gravidade Quadro XXVII - Média de comorbilidades por nível de mortalidade e gravidade Quadro XXVIII - Número de doenças principais por GDH

6 Quadro XXIX Distribuição da mortalidade por GCD Quadro XXX - Caracterização da Sociodemográfica da População Quadro XXXI - Distribuição por tipo de admissão Quadro XXXII - Distribuição por tipo de GDH Quadro XXXIII Demora média por outcome Quadro XXXIV - Distribuição dos episódios por classes de mortalidade e gravidade Quadro XXXV - Distribuição do número de óbitos por classes de mortalidade e gravidade Quadro XXXVI - Taxas de mortalidade por classes de mortalidade e gravidade Quadro XXXVII - Odd s Ratio por classes de mortalidade e gravidade Quadro XXXVIII Peso relativo e taxas de mortalidade por GDHs, no nível 1 de mortalidade Quadro XXXIX - Peso relativo e taxas de mortalidade por GDHs, no nível 2 de mortalidade Quadro XL - Peso relativo e taxas de mortalidade por GDHs, no nível 3 de mortalidade.. 81 Quadro XLI - Peso relativo e taxas de mortalidade por GDHs, no nível 4 de mortalidade. 81 Quadro XLII Peso relativo e taxas de mortalidade por GDHs, no nível 1 de gravidade Quadro XLIII Peso relativo e taxas de mortalidade por GDHs, no nível 2 de gravidade.. 82 Quadro XLIV Peso relativo e taxas de mortalidade por GDHs, no nível 3 de gravidade. 83 Quadro XLV Peso relativo e taxas de mortalidade por GDHs, no nível 4 de gravidade.. 83 Quadro XLVI Risco para o nível 1 de mortalidade por escalas e nível gravidade Quadro XLVII Risco para o nível 2 de mortalidade por escalas e nível gravidade Quadro XLVIII Risco para o nível 3 de mortalidade por escalas e nível gravidade Quadro XLIX Risco para o nível 4 de mortalidade por escalas e nível gravidade Quadro L Risco para o nível 1 de gravidade por escalas e nível mortalidade Quadro LI Risco para o nível 2 de gravidade por escalas e nível mortalidade Quadro LII Risco para o nível 3 de gravidade por escalas e nível mortalidade Quadro LIII Risco para o nível 4 de gravidade por escalas e nível mortalidade

7 Índice de figuras Figura 1 - Pirâmide demográfica da população em estudo Figura 2 Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de gravidade no nível 1 de mortalidade Figura 3 Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de gravidade no nível 2 de mortalidade Figura 4 Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de gravidade no nível 3 de mortalidade Figura 5 Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de gravidade no nível 4 de mortalidade Figura 6 Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de mortalidade no nível 1 de gravidade Figura 7 Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de mortalidade no nível 2 de gravidade Figura 8 Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de mortalidade no nível 3 de gravidade Figura 9 Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de mortalidade no nível 4 de gravidade Figura 10 - Taxas de mortalidade das doenças com maior volume de mortalidade, por níveis de gravidade e mortalidade Figura 11 - Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de mortalidade das 5 doenças com maior volume de mortalidade Figura 12 - Médias de probabilidade de morte por escala e respetiva distribuição por níveis de gravidade das 5 doenças com maior volume de mortalidade Figura 13 Média de idades por níveis de mortalidade e probabilidades de morte de acordo com as escalas de mortalidade, severidade e gravidade Figura 14 Média de idades por níveis de gravidade e probabilidades de morte de acordo com as escalas de mortalidade, severidade e gravidade Figura 15 Médias das probabilidades de morte de acordo com as escalas de mortalidade, severidade e gravidade por faixa etária Figura 16 - Processo de determinação do nível de mortalidade pelo APR-DRG (Averill et al., 1997) Figura 17 - Exemplo de classificação de uma doença em estadios e subestadios pelo Disease Staging Figura 18 - Exemplo de classificação de uma doença autolimitada pelo Disease Staging

8 RESUMO Contexto: A mortalidade, devidamente ajustada pelo risco, é um indicador de efetividade clínica e como tal, um indicador de qualidade. Tem sido comummente usado não só na avaliação da efetividade dos cuidados prestados como na medição e consequente comparação de performance entre os diversos prestadores de cuidados de saúde. Esta pode ser obtida a partir de sistemas de classificação que com base nas suas conceções próprias de produto, constructo, finalidade e nas diferentes valorizações das dimensões de risco, atribuem aos doentes um determinado risco de morte. Em Portugal, enquanto o Conjunto Mínimo Básico de Dados (CMBD) não for alterado, para o efeito só poderão ser usados, sistemas que utilizem dados administrativos, isto é, os All Patient Refined Diagnosis Related Groups (APR-DRG) e o Disease Staging. Objetivos: O presente estudo pretende analisar e comparar, os APR-DRG e o Disease Staging em relação à probabilidade de morte atribuídas aos episódios de internamento e analisar as diferenças entre os dois sistemas de classificação de doentes. Metodologia: Tendo como fonte a base de dados dos resumos de alta hospitalares (BDRAH), referente aos anos de 2014 e 2015, comparou-se os níveis de mortalidade atribuídos pelos APR-DRG versão 31 com o índice de gravidade atribuído pelo software do Disease Staging, versão Para o efeito, criaram-se níveis de gravidade semelhantes aos níveis de mortalidade. Com base em regressões logísticas binárias calcularam-se e compararam-se os odd s ratios, bem como probabilidades de morte calculadas com base nas escalas de severidade e mortalidade do APR-DRG e na escala de gravidade do Staging, para os DRGs escolhidos. Foram ainda comparados os níveis de mortalidade e gravidade com a taxa de mortalidade observada para diversos DRGs. Resultados: Na maioria dos casos analisados, o Disease Staging apresenta odd s ratios mais elevados para todos os níveis de gravidade. Dentro de cada nível de mortalidade o Disease Staging é capaz de discriminar episódios por níveis crescentes de gravidade em concordância com a taxa de mortalidade. No que concerne aos APR-DRG, a escala de severidade tem um desempenho superior à escala de mortalidade. Conclusão: O Disease Staging na maioria dos casos evidenciou maior fiabilidade na atribuição da probabilidade de morte. Como vantagens face aos APR-DRG há a destacar o facto de ser dotado de significância clínica e de atribuir um risco de morte individual a cada episódio de internamento. 8

9 Abstract Context: Risk-adjusted mortality is an indicator of clinical effectiveness and an indicator of quality. It has been commonly used in assessing the effectiveness of care provided and in measuring of performance among different health care providers. It can be obtained from classification systems based on their own product, construction, purpose and different valuations of risk dimensions, assigning a certain risk value. In Portugal, while the Minimum Basic Data Set is not modified, only systems that use administrative data like All Patient Refined Diagnostics Related Groups (APR-DRG) or Disease Staging can be used. Goals: The present study aims to analyze and compare APR-DRG and Disease Staging in relation to the probability of death attributed to hospitalization episodes and to analyze the differences between the two patient classification systems. Methods: Based on the administrative data of hospital for the years 2014 and 2015, the mortality levels attributed by the APR-DRG version 31 were compared with the severity index assigned by the Disease Staging software, version To this end, levels of severity similar to the levels of mortality were created. Based on binary logistic regressions we calculated and compared the odd's ratios as well as death probabilities calculated based on the severity and mortality scales of the DRR APR and the Staging severity scale for the DRGs chosen. Mortality and severity levels were also compared with the observed mortality rate for several DRGs. Results: In most of the cases analyzed, Disease Staging presents higher odds ratios for all severity levels. Within each level of mortality, Disease Staging is able to discriminate episodes by increasing levels of severity in accordance with the mortality rate. With regard to APR-DRG, the severity scale performs well above the mortality scale. Conclusion: Disease Staging in most cases showed greater reliability in the attribution of the probability of death. As an advantage in relation to APR-DRG, it is important to emphasize that it is clinically significant and to attribute an individual risk of death to each hospitalization episode. 9

10 1. INTRODUÇÃO O hospital é uma organização que se carateriza pela complexidade da sua atividade e pelo seu caracter multiproduto. (Urbano e Bentes, 1988) Avaliar e desenvolver atividades inerentes à qualidade dos cuidados de saúde prestados, a eficiência e a efetividade associadas e o financiamento destes, requerem conhecimento e medição da própria produção hospitalar. (Costa, Lopes e Santana, 2008) Contudo, medir a produção hospitalar depende da definição do produto hospitalar, das dimensões consideradas na definição desses produtos, do tipo de dados usados na medição e até mesmo do momento da mesma. Para auxiliar no processo, foram desenvolvidos vários sistemas de classificação de doentes. Estes são: um método de atribuir objetos a um número finito de classes, de acordo com um objetivo pré-definido (..) aquele em que os objetos que se pretendem agrupar são doentes, ou episódios de doença, e em que o objetivo é tornar possível compreender as suas semelhanças e diferenças, e permitir que os que pertençam à mesma classe sejam tratados de modo semelhante. (Urbano e Bentes, 1988) No entanto, a definição destas classes, a medição da severidade dos doentes e o ajustamento pelo risco, dependem das definições conceptuais e operacionais dos próprios sistemas de classificação de doentes, bem como, da finalidade para o qual foram desenvolvidos. Assim, medidas explicitas como o risco de morte, podem ser suscetíveis de apresentarem resultados diferentes para a mesma população, dependendo dos sistemas de classificação de doentes empregue. Posto isto, o presente estudo tem como objetivo comparar a mortalidade observada com os níveis de mortalidade preconizados pelos All Patient Refined Diagnosis Related Groups e com a escala preditiva de mortalidade do Disease Staging, os únicos sistemas de classificação de doentes, que atualmente são passiveis de serem utilizados em Portugal. A escolha recaiu sobre este indicador, dado o enfoque cada vez maior na análise de resultados não só na avaliação da efetividade dos cuidados prestados como na medição e consequente comparação de performance entre os diversos prestadores de cuidados de saúde. 10

11 1.1. Produção hospitalar A associação do conceito produto a uma organização hospitalar data do ano de 1912 e surge pela mão de Ernest Codman, quando este no seu artigo intitulado The Product of a Hospital alerta para a necessidade de os relatórios anuais dos hospitais prestarem contas (Accountability) acerca dos seus produtos e não se focarem apenas nos gastos departamentais. (Brand, 2013; Donabedian, 1989; Fetter, Freeman e Mullin, 1985; Nash, 1994) Esta pretensão aparece associada a outra ideia por si desenvolvida, a de que deveriam existir resultados ( end-result idea conceito atribuído ao autor) e que estes deveriam ser analisados com o intuito de se identificarem as melhores práticas. Apesar da controvérsia gerada, pela inexistência à data de qualquer escrutínio à prática clínica, o autor, definiu então os primeiros produtos hospitalares: doentes tratados, publicações médicas, enfermeiros graduados, entre outros. (Donabedian, 1989; Fetter, Freeman e Mullin, 1985) Contudo, estes eram manifestamente insuficientes para caracterizar e medir a produção hospitalar. É neste contexto, que nos finais da década de 60 surgem os contributos da equipa de investigadores da Universidade de Yale, liderado pelo engenheiro Robert B. Fetter e responsáveis pela criação dos Diagnosis Related Groups (DRGs). Segundo os próprios, a função principal do hospital consistia em fornecer serviços médicos, logo os produtos deveriam dizer respeito aos doentes tratados. (Fetter e Freeman, 1986; Fetter, Freeman e Mullin, 1985; Nash, 1994) Isto é, consideraram que os diversos produtos clínicos (exames laboratoriais, cuidados de saúde, etc.), hoteleiros e sociais (refeições, roupa lavada, etc.), seriam apenas e só produtos intermédios, que por si só não apresentariam valor intrínseco, ao invés, contribuiriam para o verdadeiro produto hospitalar, o doente tratado. (Fetter e Freeman, 1986) De outra forma, atualmente, assume-se que num hospital são produzidos um conjunto específico de outputs que cada doente recebe em função das suas necessidades e como parte do processo de tratamento definido pelo médico, logo, este (hospital) caracteriza-se pelo seu caracter multiproduto, dado que em última análise, gera tantos produtos diferentes quantos os doentes tratados. (Costa e Lopes, 2004; Urbano e Bentes, 1988) De resto, além de difícil, a medição é condicionada não só pelo seu propósito como pela definição do produto a medir e dimensões como a qualidade dos cuidados de saúde prestados, a eficiência, a efetividade e o financiamento destes, dependem do conhecimento e da medição da referida produção hospitalar. Isto é, dependem do conhecimento do que se produz, quer quantitativamente, quer qualitativamente. De como e quem produz. Do 11

12 apuramento dos custos de produção e dos elementos que condicionam o funcionamento e desempenho dos próprios hospitais. (Costa, Lopes e Santana, 2008; Hornbrook, 1982, 1985) Critérios para definir e comparar produtos A definição e consequente comparação de produtos, isto é, de doentes tratados, assenta em duas metodologias distintas: os índices escalares (índices de casemix) e os sistemas de classificação de doentes. (Costa, Lopes e Santana, 2008) Entende-se por casemix todo o conjunto de diferentes doenças e problemas de saúde tratados. Logo, o índice de casemix não é mais do que um indicador que sintetiza a diversidade dos produtos tratados em cada hospital. (Costa, Lopes e Santana, 2008; Hornbrook, 1985) Por seu turno, os sistemas de classificação de doentes são um método de atribuir objetos a um número finito de classes, de acordo com um objetivo pré-definido (..) aquele em que os objetos que se pretendem agrupar são doentes, ou episódios de doença, e em que o objetivo é tornar possível compreender as suas semelhanças e diferenças, e permitir que os que pertençam à mesma classe sejam tratados de modo semelhante. (Urbano e Bentes, 1988) A definição do produto e a sua consequente comparação, isto é, as classes de produtos, atendendo à conceptualização de Urbano e Bentes (1988), podem ser definidas de acordo com vários critérios/riscos, desde o consumo de recursos, ao grupo de sintomas, de diagnóstico, de doença, de resultados de tratamento ou de valor social do produto. (Hornbrook, 1982) Os sistemas de classificação de doentes dependo da finalidade para a qual foram concebidos, podem também ser utilizados para medir a gravidade e consequentemente servirem de modelo para ajustamento pelo risco. (Costa e Lopes, 2004; Costa, Lopes e Santana, 2008) Em suma, cada doente tratado é singular e único em função dos seus atributos biopsicossociais e das demais doenças e comorbilidades que o levaram a procurar determinado hospital. No entanto, apesar da sua singularidade, este partilha características em comum com outros pacientes que o permitirão agrupar em determinadas classes em função de determinados critérios. Portanto, do ponto de vista da gestão aquela que é uma organização multiproduto, com tantos produtos possíveis, quanto a quantidade de doenças e tratamentos possíveis, passará a ter um número finito de classes, em que os doentes que as integram recebem produtos ou serviços hospitalares idênticos. (Averill, 1984; Costa e Lopes, 2004; Fetter e Freeman, 1986) 12

13 Dimensões consideradas na definição de produtos Ainda que o produto possa ser definido de acordo com vários critérios, no seu constructo podem-se identificar dimensões como (Costa, 2005; Iezzoni, 2003): Idade; Sexo; Estado fisiológico do doente; Diagnóstico principal; Gravidade do diagnóstico principal; Dimensão e gravidade das comorbilidades; Situação/estado funcional; Situação psicológica e cognitiva dos doentes; Atributos culturais, éticos e socioeconómicos; Atitudes e preferências dos consumidores. De resto, a correta conjugação destas dimensões permitirá avaliar se um determinado modelo de ajustamento pelo risco tem ou não significância clinica. Atributo que se define como a capacidade de compreensão do conhecimento do estado de saúde de cada doente, oferecida pelo sistema de classificação, adaptáveis às expectativas dos médicos e permitindo, em simultâneo e sem elementos adicionais, a troca de informações sobre essas mesmas expectativas. (Costa, 2005) Tipos de dados Quanto aos tipos de dados utilizados, estes podem ser de duas ordens: administrativos e/ou clínicos. Entendem-se por dados administrativos aqueles que são extraídos dos resumos de alta do doente e que em Portugal constituem o denominado: Conjunto Mínimo Básico de Dados (CMBD). Estes são compostos essencialmente pelos dados demográficos do doente, pelo diagnóstico que originou a admissão do doente (diagnóstico principal), pelos fatores de risco, complicações e comorbilidades (diagnósticos secundários), procedimentos efetuados durante o internamento bem como o tipo e data de admissão, destino após alta e transferências entre serviços entre outros.(acss (Autoridade Central do Sistema de Saúde), 2013; Costa, 2005; Iezzoni, 2003) Por seu turno os dados clínicos compreendem os dados contantes do processo clínico, nomeadamente a anamnese, sinais e sintomas bem como o resultado de meios complementares de diagnóstico. (Costa, 2005; Iezzoni, 2003) 13

14 Momento de medição Por ultimo, o momento de medição dos dados tem implicações ao nível da neutralidade económica e da prospetividade do sistema. Neste campo, idealmente um sistema de classificação de doentes, não deve possuir neutralidade económica e deve ser prospetivo. Assim, deve ser indiferente em relação ao desempenho dos hospitais, isto é, não devem ser considerados os tratamentos disponíveis para a definição de novos produtos. Por outro lado, para ser prospetivo deve basear-se apenas em elementos de admissão e desconsiderar elementos de estadia e/ou alta que remetem a classificação para um período imediatamente posterior à alta do doente. (Costa, 2005; Costa, Lopes e Santana, 2008; Iezzoni, 2003) 1.2. Sistemas de classificação de doentes realidade portuguesa De acordo com Costa (2006), citando diversos autores, a escolha de um modelo sistema de classificação de doentes deve ter em consideração os seguintes fatores: A significância clínica do sistema de classificação de doentes; A sua adaptabilidade às características de cada hospital; A credibilidade por parte dos médicos em relação ao seu desempenho para avaliar a qualidade dos cuidados prestados; A acessibilidade de dados em função do sistema de informação do hospital; A fiabilidade do sistema; As exigências em termos da utilização de recursos por parte do hospital; Aos custos de exploração do sistema; A motivação e ao momento de escolha do sistema de classificação de doentes. Dentro do conjunto de sistemas existentes e extensamente descritos na literatura, o facto é que enquanto o Conjunto Mínimo Básico de Dados (CMBD) não for alterado, em Portugal só poderão ser usados rotineiramente, sistemas que utilizem dados administrativos. Isto é, a escolha estará circunscrita aos Diagnosis Related Groups e ao Disease Staging. (Costa, 2005; Costa, Lopes e Santana, 2008) Diagnosis Related Groups Os Diagnosis Related Groups (DRGs), ou GDHs, adaptação em língua portuguesa de DRG, são um sistema de classificação de doentes que tem como principal objetivo agrupar os episódios de internamento hospitalar em categorias homogéneas no que respeita ao consumo de recursos, considerando para tal a duração do internamento. (ACSS, 2016; Averill, 1984) 14

15 Assim e de acordo com o enquadramento teórico realizado, são um sistema que utiliza o consumo de recursos como critério para definir e comparar produtos, que têm como janela temporal o internamento hospitalar e que recorrem a dados administrativos. Ao longo dos anos, devido às diferentes realidades de contexto de prestação de cuidados e à continua evolução da medicina foram desenvolvidas várias versões, como os Medicare DRGs, os Refined DRGs (RDRGs), os All Patient DRGs (AP-DRGs), os Severity DRGs (SDRGs), os All Patient Refined DRGs (APR-DRG) e os International-Refined DRGs (IR-DRGs). (Santana, 2006) Foram introduzidos em Portugal em 1984, tendo sido iniciados em 1989 os primeiros testes como base de financiamento do internamento hospitalar. No que concerne às diferentes versões existentes, Portugal optou sempre pela adoção do agrupador existente nos E.U.A. Em 2013, substituiu o então AP-DRG 21, criado em 2003 e usado em entre nós desde 2006, pelo AP-DRG 27. Em 2015, implementou o APR-DRG 31, atualmente em vigor, que se distingue do anterior pela utilização de quatro níveis de severidade e de quatro níveis de risco de mortalidade em cada DRG.(ACSS, 2013, 2016; APAH, 2015) Presentemente, além de servirem de base ao financiamento do internamento hospitalar, também são utilizados em contexto de ambulatório. (ACSS (Autoridade Central do Sistema de Saúde), 2015) Relativamente ao seu constructo, os GDHs resultam da análise estatística de uma base de dados, de cerca de 7 milhões de episódios, que compreendem os episódios de internamento em hospitais dos EUA. Análise, que foi complementada à posteriori com uma revisão clínica por painel de peritos para assegurar a que as categorias formadas eram clinicamente coerentes. (Averill et al., 2013) Estes, organizam-se primariamente em grandes categorias de diagnóstico (GCD), exclusivas entre si e que correspondem a sistemas orgânicos ou etiologias. Cada GCD contém um determinado número de GDHs que podem ser do tipo médico ou cirúrgico, caso tenha sido realizado algum procedimento cirúrgico, normalmente em bloco operatório. (Costa, Lopes e Santana, 2008) Quanto à codificação propriamente dita, embora a versão inicial recorre-se aos códigos da ICD-9-CM ("International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification"), presentes no resumo de alta, esta dispõe de uma versão adaptada aos códigos da ICD-10- CM/PCS ( International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification/ Procedure Classification System ), de resto de uso obrigatório em Portugal desde 1 de Janeiro de (ACSS (Autoridade Central do Sistema de Saúde), 2016; Borges, 2012) 15

16 Disease Staging O Disease Staging (doravante denominado Staging) é um sistema de classificação de doentes que com base nos diagnósticos cria clusters de doentes que necessitam de um tratamento semelhante e têm resultados esperados idênticos. (Gonnella e Goran, 1975; Gonnella, Hornbrook e Louis, 1984; Thomson Reuters, 2009) Este compreende duas versões, o Clinical Disease Staging e o Coded Disease Staging. A primeira recorre a dados clínicos para classificar os episódios de internamento, isto é, recorre a resultados de exames objetivos, laboratoriais, radiológicos, a relatórios anátomopatológicos e cirúrgicos. A segunda versão, utilizada no presente estudo, desenvolveu-se a partir da primeira e requer para a sua codificação apenas dados administrativos. (Costa, Lopes e Santana, 2008; Thomson Reuters, 2009) Em suma, o Staging recorre aos dados constantes do resumo de alta, nomeadamente aos dados demográficos e aos códigos ICD-9-CM para produzir grupos clinicamente homogéneos sob o ponto de vista do tratamento e dos resultados de saúde, atribuindo assim significância clínica ao prognóstico e ao tratamento. De outra forma, o Staging não apresenta neutralidade económica considerando, apenas a história natural da doença. (Thomson Reuters, 2009) Relativamente ao seu constructo, no Staging, os episódios de internamento são classificados num determinado estadio e sub-estadio de uma doença, as quais fazem parte de uma determinada categoria de doenças. Os estadios são definidos com base num nível de gravidade biológico, isto é, para o Staging, a gravidade é entendida como o risco de morte ou a falência de um órgão. (Gonnella e Goran, 1975; Gonnella, Hornbrook e Louis, 1984; Thomson Reuters, 2009) Assim é possível o observar-se a seguinte classificação ordenada por níveis crescentes de gravidade (Thomson Reuters, 2009): o o o o Estadio 1 Doença sem complicações; Estadio 2 Doença com complicações locais; Estadio 3 Doença que envolve vários locais ou complicações sistémicas; Estadio 4 Morte. Em algumas doenças também se pode observar o estadio 0, casos para os quais não existe atualmente patologia, mas existe um fator de risco predisponente significativo. Como exemplo pode-se referir a presença de história de carcinoma ou de recém-nascido de uma mãe suspeita de ter uma infeção no momento do parto. 16

17 Para uma classificação mais precisa, estes estadios compreendem também subestadios. À semelhança dos estadios principais, ambos são ordinais quanto à gravidade e o número de estadios e subestadios difere consoante a patologia, isto é, na maioria das doenças a classificação começa no estadio 1 e termina no estadio 4, no entanto, algumas doenças autolimitadas como as cataratas não incluem estadio 3 ou 4 e outras por serem complicações de outras doenças, como a meningite bacteriana, só contêm estadio 2 ou 3. O Staging além de atribuir uma escala ordinal de gravidade à doença principal, fá-lo também para as comorbilidades. Além disso, atribui também a cada episódio, numa escala de razão, um índice global de gravidade, escalas preditivas para a mortalidade, complicações, readmissões, demora média e consumo de recursos. (Costa, Lopes e Santana, 2008; Markson et al., 1991; Thomson Reuters, 2009) Estas questões, além de características próprias e distintivas do Staging têm implicações ao nível do ajustamento pelo risco e implicações ao nível de conceitos como a gravidade e/ou severidade, pelo que serão abordadas detalhadamente no capitulo seguinte. (Gonnella, Hornbrook e Louis, 1984; Thomson Reuters, 2009) Ajustamento pelo risco O ajustamento pelo risco consiste em controlar os fatores que os doentes apresentam ao contactarem uma determinada organização de saúde que podem afetar a sua probabilidade de obterem um bom ou um mau resultado. (Costa, 2005) Na prática, é um processo estatístico utilizado para identificar e ajustar a variação de resultados dos doentes originada pela diferença das suas características (ou fatores de risco) entre organizações prestadoras de cuidados de saúde.. (Boto, Costa e Lopes, 2008) Em suma, tem como finalidade comparar os resultados esperados, apurados com base em determinadas dimensões de risco, com os resultados observados. A necessidade surge, porque o facto de um dado hospital apresentar piores resultados face a outros, não significa que apresente pior desempenho, pode dever-se apenas ao facto de atender doentes com maior risco. (Costa, 2006; Iezzoni, 2003) Contudo, o correto ajustamento do risco depende do que se pretende avaliar, isto é, de acordo com Iezzoni, o próprio conceito de risco pode ter diversos significados, surgindo assim a sua interrogação: Risco de quê? ( Risk of What? ) (Iezzoni, 2003) Esta questão é essencial pois pode estar em causa o risco associado à probabilidade de morte, ao consumo de recursos, à existência de complicações ou à satisfação do doente, entre outros.(costa, 2005; Iezzoni, 2003) 17

18 Ainda mais no contexto do presente estudo, porque o ajustamento pelo risco tem sido muitas vezes associado à severidade dos doentes, atributo que não apresenta uma definição única. (Costa, 2005) Severidade, Gravidade e Complexidade Costa (1991), citando McMahon e Billi (1988), refere que o termo severidade pode abranger três perspetivas distintas: a fisiológica, a psicológica e a económica. (Costa, 1991) Segundo os autores, a perspetiva fisiológica pretende agrupar os doentes de acordo com a probabilidade de morte. A psicológica, de acordo com as respostas emocionais dos doentes face à sua situação. Por último, a económica de acordo com o consumo de recursos, ou seja, aquilo que para muitos será ajustar pela severidade é sinónimo de ajustar pela intensidade de recursos. (Costa, 1991) Costa (2005), citando também Gertman e Lowenstein (1984) refere que a severidade é aquilo que os sociólogos designam, como uma expressão da sabedoria popular, por satisfação ou felicidade, operacionalmente indefinível, mas facilmente aceite por todos os intervenientes. (Costa, 2005) Outra perspetiva interessante é dada por Cabral (2005), este referindo-se a um trabalho de Aronow (1988), refere que o conceito severidade assume significados diferentes para gestores e clínicos. Para os médicos a severidade relaciona-se com o aumento fisiológico do risco de morbilidade e mortalidade, já para os enfermeiros a severidade associa-se à dependência física e psicológica do doente. Para os gestores, a severidade relaciona-se com o consumo de recursos. (Cabral, 2005; Costa, 2005) De resto, todas estas diferentes perspetivas resultam em diversos sistemas de classificação de doentes, cada qual com a sua própria definição de severidade. (Costa, 2005; HCUP - Healthcare Cost and Utilization Project, 2005) Assim, no contexto do presente estudo, importa evidenciar as definições inerentes a cada um dos sistemas. Em relação ao Staging, é consensual que a severidade é definida de acordo com um critério fisiológico, isto porque a mesma é apresentada como o risco de morte ou a falência de um órgão. Ou seja, na realidade a severidade medida pelo Staging está relacionada com o conceito de gravidade, a gravidade da doença. (Gonnella e Goran, 1975; Gonnella, Hornbrook e Louis, 1984; Thomson Reuters, 2009) De resto, para a gravidade embora as definições possam abranger conceitos como o risco de morte, a instabilidade clínica ou a dificuldade de tratamento inerente, está 18

19 estabelecido que a definição mais correta diz respeito à probabilidade de morte ou de falência de um órgão. Como tal, não subsistem dúvidas que no Staging, os estadios são definidos com base num nível de gravidade biológico e que esta medida é na realidade um indicador de procura de cuidados de saúde. (Gonnella e Goran, 1975; Gonnella, Hornbrook e Louis, 1984; Thomson Reuters, 2009) No que concerne aos APR-DRG, atualmente em vigor em Portugal, estes distinguemse por apresentar quatro níveis de severidade e quatro níveis de risco de mortalidade em cada GDH. Para os autores do sistema, os níveis de severidade são entendidos como a extensão de uma descompensação fisiológica ou da perda de funções de um órgão e os níveis de mortalidade definidos como a probabilidade de ocorrer a morte do doente. (Averill et al., 1997, 2013) Atendendo à definição preconizada para os níveis de severidade, apesar de esta nos remeter para uma dimensão fisiológica e de resto semelhante ao conceito de gravidade, o que é certo é que os produtos preconizados pelos APR-DRG, como já referido, são definidos com base numa dimensão económica. Isto é, viabilizam o estabelecimento de previsões médias de consumo de recursos, sendo utilizada como variável de referência a duração de internamento. Por isso mesmo, cada GDH dispõe de um coeficiente de ponderação associado, denominado peso relativo que reflete o consumo de recursos esperados para tratar um doente típico desse GDH, comparativamente ao consumo de recursos utilizados para tratar um doente médio. (Averill et al., 2013; Santana, 2006) Assim, o mais correto é afirmar que, apesar da semelhança com a definição de gravidade, os níveis de severidade dos APR-DRG na realidade medem a complexidade dos casos tratados. Este conceito/indicador é o que mais se adequa à realidade medida uma vez que reflete/sintetiza a quantidade de recursos necessários para tratar cada doente. (Costa e Lopes, 2004; Hornbrook, 1982) De outra forma, a finalidade dos APR-DRG, neste caso dos níveis de severidade, passa por relacionar o casemix do hospital com o respetivo consumo de recursos. Nesta perspetiva, afirmar que um hospital apresenta uma casemix complexo, equivale a dizer que o mesmo possuiu uma diversidade de produtos tratados que requerem um elevado volume de recursos, contudo tal não significa que obrigatoriamente trate os doentes mais graves. De resto, de acordo com um estudo de Costa e Lopes (2004), um bom exemplo desta dicotomia de conceitos também se pode observar ao nível do tipo de GDH (médico ou cirúrgico). Estes observaram que os casos cirúrgicos pelo elevado consumo de recursos implícitos, tendem a ser mais complexos e menos graves ao passo que os casos médicos tendem a ser menos complexos e mais graves. (Costa e Lopes, 2004) 19

20 Em suma, uma vez que se espera que um hospital que trate casos mais complexos seja por natureza um hospital dotado de maiores recursos, tanto ao nível desenvolvimento tecnológico como ao nível da especialização de recursos humanos, conceptualmente podese estabelecer que os APR-DRG estão ligados à oferta de cuidados. Por sua vez, o Staging, ao focar-se nas características da doença e no risco de morte, encontra-se do lado da procura de cuidados. (Hornbrook, 1982) Já no que concerne aos níveis de mortalidade, de facto a sua definição é em tudo idêntica à da gravidade, contudo devido ao constructo do próprio sistema de classificação, uma vez mais os níveis são atribuídos para produtos que foram definidos com base no consumo de recursos. Assim, surge a dúvida central do presente estudo: conseguem os APR-DRG através dos níveis de mortalidade medir a gravidade da doença? Mortalidade A mortalidade, tema central do presente estudo, é um dos vários indicadores de resultado que avalia a efetividade dos cuidados prestados. Os resultados têm sido muitas vezes considerados o método gold standard para a medição da qualidade dos cuidados de saúde pelo facto de refletirem a contribuição de todos os fatores que intervêm no continuum de cuidados. (Donabedian, 1966; Sollecito e Johnson, 2013) Ainda assim, aludindo à tríade preconizada por Donabedian, apesar de existirem bons processos e uma boa estrutura, por vezes um mau resultado pode suceder. Além disso, estes são fortemente condicionados pelas características dos doentes, nomeadamente pela sua carga de doença. Condicionante que é ultrapassável com o recurso a modelos de ajustamento pelo risco. (Birkmeyer, Dimick e Birkmeyer, 2004; Donabedian, 1966; Kunkel, Rosenqvist e Westerling, 2007; Lezzoni, 2003; Sollecito e Johnson, 2013; Sousa et al., 2008) À semelhança de outros indicadores de resultado encerra vantagens e desvantagens. Como vantagens próprias deste indicador, há que destacar a sua singularidade. A morte é antes demais um evento único e definitivo. Por lei é registada rotineiramente como tal não subsistem dúvidas quanto à precisão e validade de registos médicos e administrativos. Assim, no que se refere à mortalidade, os resultados são inequívocos. Como desvantagens, há que evidenciar uma vez mais a sua componente probabilística bem como todos os fatores que a podem influenciar, que não são totalmente compreendidos. Em suma, a efetividade, dimensão medida pela mortalidade é: A medida em que intervenções clínicas, quando usadas no campo para doentes particulares ou populações, fazem aquilo que se pretende que façam, isto é, manter e 20

21 melhorar a saúde e assegurar o maior ganho de saúde possível com os recursos disponíveis. (Costa, 2006) De outra forma e de acordo com Peter Drucker, a mortalidade como indicador de efetividade, pretende aferir em que medida as coisas certas são feitas ( get the right things done ). (Drucker, 2001) Mortalidade nos DRGs e Staging Como referido, tanto os APR-DRG como o Staging, disponibilizam uma escala preditiva para o risco de mortalidade. Para os APR-DRG, os níveis de mortalidade, entendidos como a probabilidade de ocorrer a morte do doente, são constituídos por quatro classes da seguinte forma (Averill et al., 1997, 2013): Nível 1 Menor; Nível 2 Moderado; Nível 3 Major; Nível 4 Extremo De notar, que a escala é ordinal e como tal não permite quantificar a magnitude das diferenças entre níveis. (Averill et al., 2013) Quanto à atribuição de um nível de mortalidade a um episódio de internamento e por sua vez a um determinado GDH, o processo contempla três fases (figura 8, nos anexos). Na primeira fase, é determinado o risco de mortalidade de cada diagnóstico secundário. Com base no risco de mortalidade atribuído a cada diagnóstico secundário, na segunda fase é determinado um risco básico de mortalidade para o doente. Por último na terceira fase, é determinado o nível de mortalidade final tendo em conta o impacto do diagnóstico principal, os procedimentos cirúrgicos, procedimentos não cirúrgicos e as combinações dos diagnósticos secundários. (Averill et al., 1997) Por seu turno, o Staging além de atribuir uma escala ordinal de gravidade à doença principal e às comorbilidades, atribui também, a cada episódio, numa escala de razão, um índice global de gravidade. De recordar, que para o Staging a gravidade é entendida como o risco de morte ou a falência de um órgão. (Thomson Reuters, 2009) A escala de razão ao contrário das escalas ordinais, permite comparar entre si, episódios com diferentes doenças e comorbilidades. Permite também, desde que se obtenha a discriminação do modelo, conhecer para cada episódio a probabilidade de morte. (Iezzoni, 2003) 21

22 Para a atribuição da referida escala o Staging recorre a modelos de regressão logística. Para o efeito, separa os episódios de internamento em cirúrgicos e não cirúrgicos. Para as doenças onde se verificam menos de 300 admissões, o valor esperado corresponde ao valor observado. Para as doenças com mais de 300 admissões as regressões logísticas usam como variáveis independentes: a doença principal e respetivo estadio, a idade, o género, as comorbilidades e o tipo de admissão (urgente ou não urgente). O procedimento é semelhante tanto para os casos cirúrgicos como para os não cirúrgicos, a única diferença é que para os casos cirúrgicos o Staging usa para os cálculos tanto a doença principal como o próprio GDH. (Thomson Reuters, 2009) Em suma, as duas escalas, dos APR-DRG e do Staging, apesar de pretenderem medir a mesma realidade, apresentam outras diferenças para além da própria escala, nomeadamente na forma como medem a realidade. Relativamente a este processo há a destacar o efeito dos diagnósticos secundários. Os diagnósticos secundários, podem ser categorizados em comorbilidades, complicações ou podem ser simplesmente sintomas. Entende-se por comorbilidades, todos os diagnósticos secundários, presentes na admissão do doente, que não estão etiologicamente relacionados com o diagnóstico principal. Por complicações, as consequências não pretendidas da prestação de cuidados, que se desenvolvem durante o internamento e não decorreram da evolução natural da doença. Estes são identificados por diagnósticos secundários não presentes na admissão. (Costa, 2005; Iezzoni, 2003) Na ótica dos APR-DRG, uma complicação substancial ou comorbilidade é definida como uma condição, que devido à sua presença com um diagnóstico principal específico, causa um aumento no período de permanência em pelo menos um dia para pelo menos 75% dos pacientes. (Averill et al., 2013) Na prática, significa que os APR-DRG não fazem a distinção entre comorbilidades e complicações, isto é, consideram os diagnósticos secundários como um todo, valorizandoos de acordo com o critério supracitado. Este facto tem implicações ao nível do risco de morte atribuído, uma vez que este só deve considerar os elementos de admissão e desconsiderar elementos de estadia e/ou alta. Ao faze-lo está uma vez mais a considerar o risco oferecido pelo hospital ao invés de considerar somente o risco intrínseco a cada doente (procura). (Costa, 2005; Costa, Lopes e Santana, 2008) Já o Staging, consegue aferir as relações entre os diagnósticos secundários e a doenças principal, permitindo assim determinar quais as comorbilidades e complicações. (Thomson Reuters, 2009) 22

23 2. OBJETIVOS A mortalidade, devidamente ajustada pelo risco, é um indicador de efetividade clínica e como tal, um indicador de qualidade. Tem sido comummente usado não só na avaliação da efetividade dos cuidados prestados como na medição e consequente comparação de performance entre os diversos prestadores de cuidados de saúde. Contudo, os APR-DRG, sistema de classificação de doentes, usado nos hospitais portugueses, além de usarem o consumo de recursos como critério para a definição de produtos, não fornecem o risco de morte individual para cada episódio de internamento. Ao invés disso, disponibilizam uma escala ordinal de risco de mortalidade disposta em quatro níveis, com todas as condicionantes conceptuais e estatísticas inerentes a este tipo de escalas. Deste modo, torna-se pertinente analisar e comparar, os únicos sistemas de classificação de doentes passíveis de serem utilizados em Portugal, no que concerne às suas escalas preditivas para o risco de morte. Assim, a presente investigação tem como objetivos específicos: Comparar a mortalidade observada com os níveis de mortalidade preconizados pelos APR-DRG e com a escala preditiva de mortalidade do Staging; Analisar as diferenças entre os dois sistemas de classificação de doentes na atribuição do risco de morte por: o Grupo de diagnóstico homogéneo (GDH); o Doença principal. Analisar as diferenças entre os dois sistemas de classificação na atribuição de probabilidade de morte por níveis de mortalidade e níveis de gravidade; Identificar e analisar possíveis fatores responsáveis pelas diferenças na atribuição da probabilidade de morte. 23

24 3. METODOLOGIA 3.1. Introdução à metodologia do estudo Face aos objetivos estabelecidos para o presente estudo, a metodologia contempla um total de cinco capítulos, definidos como: Introdução à metodologia do estudo; Fontes de dados; População em estudo e critérios de exclusão; Variáveis em estudo; Métodos e procedimentos Fontes de dados Para a realização do presente estudo utilizou-se a base de dados dos resumos de alta hospitalares (BDRAH) cedida pela Administração Central do Sistema de Saúde por intermédio da Escola Nacional de Saúde Pública. A referida base de dados já contém as variáveis resultantes da codificação efetuada pelos APR-DRG, versão 31 e permitiu também à posteriori a aplicação do software do Disease Staging, versão População em estudo e critérios de exclusão Período de análise O estudo compreende todos os episódios de internamento hospitalar com alta compreendida entre o dia 1 de Janeiro de 2014 e o dia 31 de Dezembro de População acessível A população acessível é composta por todos os episódios de internamento hospitalar correspondentes às quatro GCD com maior número de óbitos de entre um total de 44 hospitais portugueses (quadro XXIX, nos anexos). As quatro GCD são as seguintes: GCD 4 - Doenças e Perturbações do Aparelho Respiratório; CGD 5 - Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório; CGD 6 - Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo; CGD 7 - Doenças e Perturbações do Sistema Hepatobiliar e Pâncreas. Esta população perfaz um total de episódios. Destes episódios foram excluídos todos os casos em que os doentes tinham idade inferior a 18 anos. Assim obteve-se uma amostra de episódios de internamento. 24

25 Quadro I - População em estudo e critérios de exclusão ANO FREQUÊNCIA < 18 ANOS AMOSTRA TOTAL Seleção de GDHs para comparação com o Staging Para a seleção da amostra com vista à comparação dos APR-DRG e do Staging, os GDHs foram ordenados por volume de mortalidade e foram eleitos todos os GDHs com óbitos superiores às 1000 unidades. Assim, dentro das quatro GCD foram escolhidos onze GDHs (quadro II). Quadro II - Amostra de GDHs escolhidos por GCD GCD GDH TIPO GCD GDH TIPO GCD GDH TIPO GCD GDH TIPO 136 M 190 M 221 C 280 M 137 M 194 M 240 M 281 M M M 144 M Consequentemente, a amostra final foi composta por um total de episódios de internamento (quadro III). Quadro III - Amostra final após critérios de exclusão e seleção de GDHs ANO FREQUÊNCIA < 18 ANOS GDHS EXCLUÍDOS AMOSTRA FINAL TOTAL