A PELE QUE DEPRIME: INVESTIGAÇÃO AUTORREFERIDA DA PIORA DA URTICÁRIA CRÔNICA

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1 A PELE QUE DEPRIME: INVESTIGAÇÃO AUTORREFERIDA DA PIORA DA URTICÁRIA CRÔNICA Thiago Robles Juhas 1 Paciente em consulta relata ao seu médico: doutor, minha pele é assim: é só eu ficar estressado que me coço inteiro, e o pior, qualquer comoção ela irrita! Isso não deveria acontecer, fui viajar para Paris, mas mesmo assim ela ficava me descascando. Poxa vida doutor, até com emoção boa ela piora. O que eu faço? O médico olha seu paciente e diz: veja bem, não se estresse, não se emocione. E confuso, o paciente sai da sala pensando: tem como não se emocionar? tem como não se estressar?. Essa vinheta foi retirada da observação clínica realizada em um hospital universitário terciário em uma clínica que recebe os mais variados pacientes que sofrem de doenças referentes ao sistema imunológico e doenças alérgicas, sendo que nesta clínica existe um serviço ambulatorial especifico aos pacientes com urticária. Atualmente muito se investiga acerca da urticária, principalmente no que diz respeito à etiologia, aos fenótipos, aos fatores de risco e à piora dos sintomas. É consenso na literatura médica, que a doença permanece como um desafio, uma vez que, 70% das manifestações que caracterizam a enfermidade possuem causa indefinida, mesmo após investigação detalhada (Peroniet et al, 2010). A urticária é uma reação na pele que causa lesões acompanhadas ou não de ardência, coceira intensa e inchaço. Esta doença pode ser classificada como aguda ou 1 Psicanalista e Psicólogo da Divisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Curso Avançado de Formação Continuada em Psicologia Hospitalar: Saúde, Subjetividade e Instituição, do Centro de Estudos em Psicologia da Saúde (CEPSIC).

2 crônica, a depender de seu tempo de duração, sendo considerada crônica quando há persistência do quadro clínico por seis semanas ou mais (Criado et al, 2005). Em 50% dos pacientes com urticária crônica o diagnóstico de transtorno mental está confirmado, sendo o transtorno obsessivo-compulsivo mais presente nestes sujeitos. Muitos estudos reforçam o impacto da depressão na urticária crônica, podendo-se verificar o diagnóstico de depressão em mais de 40% dos pacientes (Staubach et al, 2011). A partir da análise dos mais variados estudos epidemiológicos (Bashir, et al., 2010; Chung, et al., 2010; Hergüner, et al., 2011; Pasaoglu, et al., 2006; Uguz, et al., 2008), os autores especializados na área médica consideraram que a interação com o meio, os fatores sociais e os fenômenos psíquicos e/ou psiquiátricos, podem estar, de alguma forma, relacionados com a urticária crônica, sendo estes desencadeantes de crises. Entretanto, não são fornecidos dados que objetivem um trabalho acerca desses fatores, bem como existe uma dificuldade por parte dos profissionais em serem específicos quanto ao que seriam os fatores psicológicos. As variáveis psíquicas ou emocionais não são claramente compreendidas pelos integrantes da equipe de saúde. Os elementos de piora da urticária são classificados como demasiadamente subjetivos", carecem de objetividade em seus resultados. Assim como falta objetividade no delineamento da etiologia biológica da urticária, faltam também dados que mostrem em quais situações os fatores emocionais possam afetar o organismo e desencadear a ocorrência de crises e agravamento da condição física. O presente estudo objetivou realizar uma investigação acerca dos fatores que agravam a expressão sintomática da urticária, bem como avaliar a presença de sintomas depressivos. Cabe salientar que o objetivo principal, foi a principio um estudo de caráter

3 exploratório com base epidemiológica clássica, ligado a um modelo científico biomédico. Entretanto, neste momento, pretende-se delinear a construção de um saber psicanalítico obtido por meio das avaliações e analisar os mecanismos psíquicos envolvidos no aparecimento e na piora da urticária crônica. Para tal, foram entrevistados 40 pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de urticária crônica, com idade superior a 18 anos e em tratamento ambulatorial no Serviço de Imunologia Clínica e Alergia de um hospital universitário. Aplicou-se também o Inventário de Depressão de Beck (BDI), uma escala sintomática de rastreamento de depressão (Cunha, 2001). A classificação usada para a gravidade dos sintomas depressivos foi leve, moderado e grave. Os dados sociodemográficos obtidos por meio da entrevista semi-dirigida demonstram que a amostra é caracterizada por mais mulheres (82,5%), indivíduos na meia idade 55% dos sujeitos possuíam idades na faixa etária dos 40 aos 60 anos, metade da amostra é casada e 10% não trabalham, sendo que 80% possuíam renda familiar de 1 a 5 salários mínimos. A avaliação da presença de sintomas depressivos obtidos com o Inventário de Depressão de Beck revelou que 55% dos sujeitos apresentaram algum sintoma depressivo, sendo 32,5% sintomas depressivos leves; 7,5% sintomas depressivos moderados e 15% de sintomas graves de depressão. É importante observar que uma parcela considerável dos participantes apresentou sintomatologia depressiva grave, denotando angústia ou agitação considerável, significativa perda de auto-estima, sentimentos de inutilidade ou culpa, um perigo muito marcante de suicídio, isso nos casos em que a depressão pode ser classificada como grave, o que reflete também na

4 real impossibilidade em dar continuidade às atividades sociais, profissionais e domésticas. Quanto ao aparecimento dos sintomas da urticária crônica, 52,5% atribuíram à exposição a agentes químicos externos; 27,5% dos pacientes relacionaram eventos de cunho depressivos e ansiosos, nervosismo, perdas de pessoas significativas, problemas familiares, desavenças conjugais e dificuldades na esfera da sexualidade. Por exemplo: Minhas coceiras apareceram quando me separei do meu marido (O.M.S.); Minha mãe ficou muito doente, e depois disso comecei a ter urticária (I.N.A.); Meu marido me traiu e apareceram as placas (E.A.F). No que concerne aos fatores que fazem piorar a urticária crônica, 53,7% relataram que a exposição a agentes químicos externos piora ou é a causa do aparecimento das crises; 33,7% atribuíram a piora a estados ou eventos depressivos, ansiosos, nervosismo, problemas familiares, problemas no relacionamento conjugal e questões relativas à sexualidade. Por exemplo: Quando estou muito chateada, quando fico com aquilo preso na garganta, quando não consigo externalizar o que estou sentindo, piora (Z.C.S.); O meu nervosismo piora a urticária (C.R.R); O contato com a pele de outra pessoa, principalmente quando tenho relação sexual, piora bastante a urticária (A.S.); Quando vejo briga, quando fico ansiosa e nervosa, piora a urticária (D.C.S); Não posso ter contato com coisas amarelas, comidas amarelas me causam urticária (M.F.C.). Quanto às formas de enfrentamento da doença, 55% utilizam medicamentos; 17,5% tomam banhos; 17,5% esperam melhorar sem fazer nada. Relatos dos entrevistados apontam para algumas das medidas utilizadas: Fico desesperada, passo vinagre no corpo, tomo banho bem quente com água e sal (E.A.F.); Passo gelo, passo

5 uma pomada que se chama pomada milagrosa, feita em Centro Espírita; já passei até acetona (M.A.S.S.); Só coço pareço que estou em um formigueiro (M.C.O.) (Tabela 4). Dentre os pacientes investigados, 67,5% relataram algum tipo de prejuízo ou impacto causado pela urticária crônica nas atividades da vida em geral, sendo que 30% queixaram-se do surgimento de sintomas psíquicos, como depressão, ansiedade, limitações sociais, isolamento e prejuízos na sexualidade. Por exemplo: É muito ruim viver doente, não se sabe quando terei a crise (R.N.V.); Mudou tudo; qualquer coceira, já acho que vou inchar e ficar feia (O.M.S.); Mudou pelas consequências que o remédio pode trazer, a dependência (M.C.O.) (Tabela 5). A pele é o principal meio de contato do sujeito com o mundo. Atua na interface entre eu e o outro, logo, entre mundo interno e externo. As manifestações na pele, na maioria dos casos, não podem ser disfarçadas, a emoção se manifesta de forma física: na expressão facial, em ficar arrepiado, com rosto avermelhado de vergonha ou nervosismo, pode-se ficar branco de medo, ou azul de fome. A pele registra e manifesta as experiências vividas podendo ser na forma de cicatrizes, em lesões de uma doença, e cada sinal deixa também uma marca psíquica (Silva et al, 201; Canongia & Berlinck, 2010). Estudo recente publicado na Psychiatric Quarterly (Hunkin, 2012), revista norteamerica especializada em psiquiatria, os autores relatam que entre pacientes com urticária crônica, ter vivenciado algum tipo de trauma psicológico, parece ser um dos pontos centrais para o desencadeamento sintomático e das exacerbações da doença. Os autores concluem que os pacientes com urticária exibem maiores dificuldades em relataram seus sentimentos e insatisfações, se utilizando sempre de um discurso e fala

6 muito racionalizada, sendo que atribuem as causas da doença a fatores que não incluem sua história de vida, muito menos aspectos relacionados ao emocional. A pesquisa destaca também, que os pacientes que racionalizam, são mais deprimidos e ansiosos, e entre os quais, seus sintomas são idiopáticos, ou seja, se manifestam sem que existam justificativas físicas plausíveis. Quando um sujeito se trata dos sintomas da urticária crônica, entende-se que esta é uma manifestação não apenas orgânica, mas também psíquica, já que existe uma interdependência mente-corpo em todos os estágios da saúde e da doença. Os sintomas não devem ser compreendidos de uma maneira isolada, mas sim como uma expressão global do organismo. O corpo carrega uma história e está inserido em um ambiente de relações sociais e culturais, únicas a cada sujeito. Conforme Sampaio e Rivitti (1999) historicamente a pele foi chamada de órgão, pela primeira vez, em 1777, sendo este o maior órgão do corpo humano, o mais antigo e o mais sensível dos órgãos. É o primeiro meio de comunicação e o mais eficiente aparado protetor do corpo. Segundo Holubar (2012) a pele tem função ego-lógica: auto-imagem, autoconfiança (excitação, medo, embaraço) e função eco-lógica: mecânica, fisioquímica (osmose), térmica e imunológica. Assim, de acordo com o autor, a pele funciona como um campo de batalha no que se refere ao exógeno e ao endógeno, para os processos material (físico) e psicológico. Em sintonia com este autor, Strauss (1989) refere que a pele atua como limite o eu e o outro, e entre o eu e o mundo. Para Basavaraj (2010), a pele é o campo simbólico da interação social, e que nos põe em contato com o mundo que nos cerca, com o meio e com o outro. A literatura, assim como a experiência com os pacientes com urticária crônica, demonstra que a pele é o canal de comunicação mais eficaz das emoções, isso deste o

7 início do desenvolvimento infantil até o fim da vida. Anzieu (1989) coloca que a pele é o envelope do corpo e do psiquismo, e este processo inicia-se na infância, o trabalho deste autor constitui-se como leitura de referência quando se pretende falar sobre a função da pele e suas relações com o psiquismo. O autor elabora a ideia de um Eu-pele, que corrobora a concepção freudiana de um Eu que se constitui a partir das sensações corporais que emanam da superfície do corpo. O corpo serve de motor, de anteparo e modelo para o funcionamento dos processos psíquicos. O Eu-pele possui uma função continente: ele envolve e protege o aparelho psíquico, assim como a pele envolve o corpo. A vivência da piora dos sintomas da urticária promove a perturbação nas distinções fundamentais e estruturantes entre o eu-psíquico e o eu-corporal. Os sintomas da doença referem também, a outra queixa bem anterior, talvez aos primeiros anos da vida dos sujeitos. É possível ver a relação médico paciente, como uma possibilidade de aplacar os sintomas. O médico nem sempre responde a essa demanda, pois seu objetivo é curar a doença. Entretanto, diante do paciente, ele se vê num impasse, pois não há comprometimento orgânico que possa justificar a piora da doença. A urticária crônica, por um lado, silencia e aplaca os conflitos intrapsíquicos, tais como as separações e conflitos nas relações interpessoais. Em contrapartida, do ponto de vista psicológico, tudo o que não é tratado retorna à superfície, o corpo sofre em nome do silêncio da subjetividade. A pele que deprime tem uma história a contar. Somos capazes de ouvir esta história? Se o estresse, depressão, ansiedade são inerentes ao homem talvez a resposta

8 mais adequada à fala do médico do inicio do texto ( não se estresse, não se emocione ), seria: não se preocupe doutor, a minha pele se emociona por mim!. Referências: ANZIEU, D. O Eu pele. São Paulo: Casa do Psicólogo, BASAVARAJ, K. H., et al. Relevance of psychiatry in dermatology: Present concepts. Indian J Psychiatry, v. 52, n. 3, p , BASHIR, K., et al. Depression in adult dermatology outpatients. J Coll Physicians Surg Pak, v. 20, n. 12, p , CANONGIA, A.I. & BERLINCK, M.T. Uma vida movida pela comoção. Rev. latinoam. psicopatol. fundam. vol.13, n.1, pp , CHUNG, M.C., et al. Stress, psychiatric co-morbidity and coping in patients with chronic idiopathic urticaria. Psychol Health, v. 25, n. 4, p , CRIADO, P.R., et al. Urticária. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v. 80, n. 6, p , CUNHA, J. A. Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo, HERGÜNER, S., et al. Levels of depression, anxiety and behavioural problems and frequency of psychiatric disorders in children with chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol, v. 164, n. 6, p , HOLUBAR, K. Skin and sensibility: the story of bullae on the human surface. Autoimmunity, v. 45, n. 1, p. 1-6, HUNKIN, V. Chronic Idiopathic Urticaria, Psychological Co-morbidity and Posttraumatic Stress: The Impact of Alexithymia and Repression. Psychiatr Q. Fev, PASAOGLU, G., et al. Psychological status of patients with chronic urticaria. J Dermatol, v. 33, n. 11, p , PERONI, A., et al. Urticarial lesions: if not urticaria, what else? The differential diagnosis of urticaria: part I. Cutaneous diseases. J Am Acad Dermatol, v. 62, n. 4, p , SAMPAIO, S.; RIVITTI, F. A dermatologia básica. São Paulo: Artes Médicas SILVA, A. K., et al. A pele expressando o afeto: uma intervenção grupal com pacientes portadores de psicodermatoses. Contextos Clínic, vol.4, n.1, p , 2011.

9 STAUBACH, P., et al. High prevalence of mental disorders and emotional distress in patients with chronic spontaneous urticaria. Acta Derm Venereol, v. 91, n. 5, p , STRAUSS, G. Skin disorders. Baltimore: Williams Wilkins UGUZ, F., et al. Quality of life in patients with chronic idiopathic urticaria: the impact of Axis I and Axis II psychiatric disorders. Gen Hosp Psychiatry, v. 30, n. 5, p , 2008.