Revisão da. Norma Derivada 13

Transcrição

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2 Revisão da Norma Derivada 13

3 ND-13 VIGENTE: 29 de fevereiro de 2012 Comitê de Mercado versão 2012/13 Planejamento Estratégico Entidades Nacionais Sistema Unimed Unimed do Brasil, CNU, Seguros Unimed, Unimed Participações e Fundação Unimed

4 Revisão da Norma Derivada nº 013/11 - Ideias 1- Atualização à legislação vigente, respaldando uma das modalidades de Compartilhamento de Riscos para resolver eventuais litígios entre Unimeds; 2- Incluir: - Câmara de Mediação da Unimed do Brasil para mitigar conflitos; - Sanções por descumprimento; - Regras mais rígidas para comercialização de planos com Administradora de Benefícios; 3- Disciplinar; - Contratos de Cessão de Rede com Autogestões; - Serviço Adicional de Atendimento de Urgência e Emergência Nacional, fora da abrangência do contrato; 4 - Aprimoramento da redação, estrutura e conceitos

5 TITULO II DAS ESTRUTURAS Art. 10. Na organização do Sistema de Sociedades Cooperativas UNIMED, deverão ser observadas as seguintes regras: I a admissão de médicos nas Singulares e destas nas Federações, assim como a realização de negócios, limitam-se à área de ação expressamente referida nos respectivos estatutos; II nenhuma cooperativa terá área de ação, total ou parcial, coincidente com a de outra cooperativa do mesmo grau, observando o disposto nos parágrafos deste artigo; a) Se, excepcionalmente, for constatada alguma sobreposição de área de ação de Singulares, este fato será dirimido pelas Federações, em que aquelas estejam vinculadas; e b) Quando a mediação em busca de um acordo entre as Unimeds não tiver solução, no prazo máximo de 180 dias, deverá ser instaurado processo no órgão arbitral competente. &1º Para efeitos do inciso II deste artigo, e salvo disposição em contrário de ND ou deliberação específica do Conselho Confederativo, a área de ação competente a prerrogativa para admissão de cooperados, comercialização de planos e credenciamento de prestadores de serviços assistenciais, além dos demais direitos inerentes ao cooperativismo.

6 Atualização à Legislação Vigente

7 Resolução Normativa/ANS RN nº 430/17 Oportunidade de utilizar o Compartilhamento da Gestão de Riscos entre Unimeds para dirimir litígios relacionados com invasão de área: Corresponsabilidade pelo atendimento de beneficiários de forma continuada em pré-pagamento ( Repasse em Pré Pagamento ) Corresponsabilidade pelo atendimento de beneficiários de forma continuada em pós pagamento ( Intercâmbio Habitual ) Oferta Conjunta de Planos de Saúde (novidade da RN)

8 Situações em que o Compartilhamento de Riscos pode ser incorporada na atual ND 013/11 EVITANDO QUE O CONTRATO VÁ PARA A CONCORRÊNCIA: Nos casos de matriz e filiais espalhadas em várias área de ação, quando ela deseja firmar contrato com mais de uma Unimed Quando uma empresa contratante, por centralização corporativa de benefícios ou alterações societárias (fusões, incorporações, cisão, etc) decidir contratar apenas uma Unimed (as demais podem atender via compartilhamento) Contratos celebrados com múltiplos contratantes (artigo 23,I da RN 195/09), quando existiram PJs localizadas na área de ação de outra Unimed

9 Situações em que o Compartilhamento de Riscos pode ser incorporada na atual ND 013/11 EVITANDO QUE O CONTRATO VÁ PARA A CONCORRÊNCIA: Coincidência de vidas em mais de uma área de ação: 50% x 50% Momento da contratação havia mais de 50% das vidas em uma área de ação, com o passar do tempo, a Unimed perdeu essa condição para outra Contratos coletivos por adesão em que inicialmente o potencial ingresso de beneficiários era, inicialmente, de 50% de beneficiários na área de ação de uma Unimed, mas posteriormente se revelou mais de 50% na área de ação de outra Serão instaurados prazos de resposta

10 Resolução Normativa/ANS RN nº 432/17: Contratação de Plano Coletivo Empresarial por Empresário Individual Incorporação à ND 013/11, que atualmente trata apenas de pequenas e médias empresas PME Preferência de comercialização das singulares, nas respectivas área de ação.

11 Introduzir a Câmara de Mediação da Unimed do Brasil para mitigar conflitos

12 Art. 12, inciso III, alínea g da Constituição do Sistema Unimed: a Câmara de Mediação é um órgão para, facultativamente e sem custas processuais, dirimir divergências entre as sociedades do Sistema Cooperativo Unimed, através da Mediação. 1ª etapa estabelecimento da disputa e cronograma de trabalho Início da Mediação (Solicitação da Unimed do Brasil ou Partes interessadas) Envio de carta-convite para todas as Partes envolvidas. 2ª etapa se necessário, discussão de documentos e alternativas Em 14 meses houve 27 processos de mediação com 25 Unimeds 3ª etapa finalização da Mediação com ou sem acordo, conforme discutido pela Câmara com os envolvidos. 92,5% de êxito Mediador Dr. João Caetano

13 Regras Rígidas para Comercialização de planos com Administração de Benefícios

14 RN nº 195/09 proibiu que a operadora cobre a mensalidade diretamente do beneficiário em contratos coletivos: Art O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Art A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários. RN nº 196/09 estabeleceu que a Administradora de Benefícios poderá intermediar os contratos coletivos como estipulante ou como contratada da PJ contratante A RN nº 124/06 estabelece multa R$5.000,00 em caso de cobrança diretamente aos beneficiário em contrato coletivo: Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do beneficiário Art. 61-C. Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do beneficiário, salvo nos casos autorizados pela regulamentação: Sanção multa de R$ 5.000,00

15 RESPEITO À ÁREA DE AÇÃO DAS UNIMEDS, com regras contratuais obrigatórias: Estabelecer multa de X vezes a mensalidade do beneficiário que se encontrar, habitualmente, na área de ação de outra Unimed; Estabelecer multa, no valor de X vezes o valor do faturamento mensal, caso a administradora rescinda o contrato com a Unimed e firme contrato com operadora concorrente em até 12 meses da referida rescisão; Estabelecer regra de sinistralidade (ponto de equilíbrio), em que as despesas assistenciais não possam superar x% do valor das receitas, sob pena de aporte financeiro, a ser arcado exclusivamente pela administradora, daquilo que ultrapassar o aludido percentual. Estabelecer no contrato com a administradora a responsabilidade por multas nos casos contratação com entidades ilegítimas ou se admitir beneficiários sem a elegibilidade exigida pela RN 195/09

16 RESPEITO À ÁREA DEAÇÃO DAS UNIMEDS, com regras contratuais obrigatórias: As Federações poderão, em comum acordo com suas Singulares, estabelecer regras comerciais para contrato com Administradora, desde que não contrarie as regras da ND 013/11 As Unimeds deverão encaminhar, previamente, para a Diretoria de Desenvolvimento de Mercado da Unimed do Brasil, os contratos com Administradora de Benefícios, para avaliação e aprovação.

17 Disciplinar contratos de cessão de rede com Autogestões

18 Qualquer Unimed poderá celebrar contrato de cessão de rede com autogestões (compartilhamento de risco), cedendo de forma indireta sua rede de prestadores não hospitalares e/ou hospitalares para atendimento exclusivamente de beneficiários residentes e domiciliados na sua área de ação O contrato de cessão de rede poderá prever o atendimento de beneficiários residentes e domiciliados na área de ação de outra Unimed, desde que exista concordância expressa desta Cooperativa e da Federação a que está associada As Unimeds ficam expressamente proibidas de celebrarem contratos de cessão de rede com OPS que atuem na concorrência direta ou indireta com qualquer cooperativa do Sistema Unimed (Norma Derivada 010)

19 Disciplinar serviço adicional de Atendimento de Urgência e Emergência Nacional, fora da abrangência do contrato

20 Assistência/internação domiciliar Assistência farmacêutica Transporte aeromédico Urgências/Emergências fora da área de abrangência geográfica do plano Remissão SÚMULA 13 ANS Assistência internacional Procedimentos estéticos

21 Em decorrência da capilaridade do Sistema Unimed, as Unimeds poderão comercializar, como diferencial competitivo em relação à concorrência, a cobertura nacional para U e E

22 Sanções por descumprimento

23 A Unimed prejudicada receberá, em regime de compartilhamento de risco, a massa de beneficiários localizados na sua área de ação, na modalidade e nas condições por praticadas pela Unimed infratora As Unimeds que violarem dispositivos da presente norma derivada poderão ser multadas pela Câmara Arbitral do Fórum Unimed, sem prejuízo da reparação por ela arbitrada, conforme disposto a seguir: Multa não compensatória, de x vezes o valor da mensalidade de cada beneficiário residente e domiciliado fora de sua área de ação. Aumento da taxa de administração de intercâmbio, para x%, incidente sobre o valor médio dos atendimentos realizados, nos últimos seis meses. No caso de reincidência, as sanções previstas no item anterior poderão ser dobradas e triplicadas, a critério da Câmara Arbitral do Fórum Unimed. Qual o destino das multas arrecadadas? Para a Unimed prejudicada, que transitará pela CNCL (Câmera Nacional de Compensação e Liquidação).

24 Aprimoramento da redação, estrutura e conceitos

25 Linguagem simples e direta, para facilitar a compreensão de quem for utilizá-la Estruturação em numeração sequencial, evitando a utilização marcação de conteúdo jurídico (incisos, alíneas, parágrafos, entre outros). Redução, composição e simplificação de definições e conceitos (atualmente metade da norma) 1. Definições 1.1 Tipos de contrato Contrato Regulamentado: Contrato não Regulamentado: Contrato Adaptado: 1.2 Tipos de planos por forma de cobrança Contratos de preço preestabelecido: Contratos de preços pós-estabelecidos: 1.3 Tipos de planos por forma de contratação Planos de assistência à saúde coletivos empresariais: Planos de assistência à saúde coletivos por adesão: Planos de assistência à saúde individuais ou familiares: 1.4 Tipos de contrato quanto à abrangência de atendimento Plano com rede local: Plano com rede regional: Plano com rede estadual: Plano com rede nacional: 1.5 Tipos de contrato quanto à área de comercialização

26 Próximos passos: 3 - Nomeação de Relator e Revisor 4 - Discussão e Deliberação Fórum Unimed

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