Regularização dos Remidos SIB x PARJ

Transcrição

1 Encontro Técnico Estadual 12 de dezembro de 2017 Regularização dos Remidos SIB x PARJ

2 O que é remissão? Continuidade do atendimento (cobertura assistencial) aos dependentes após ocorrência de fato futuro e incerto contratualmente previsto (no caso da Federação, óbito), por período que pode variar de 2 e 5 anos, sem cobrança de mensalidades.

3 Resolução Normativa RN n.º 393/2015 Da Provisão para Remissão Art. 13. (...) 1º Para fins desta norma, consideram-se cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde aquelas que preveem a manutenção de cobertura de assistência à saúde, com dispensa de pagamento da contraprestação/prêmio, no caso de ocorrência de um fato futuro e incerto previsto contratualmente.

4 Súmula Normativa n.º 13/2010 O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.

5 Principais Problemas Situação Atual

6 Alteração do Plano PARJ: a informação do plano contratado pelo beneficiário é alterada, inclusive, em planos não regulamentados, onde, no início do benefício da remissão, é informado no sistema de gestão da operadora que o beneficiário aderiu a um plano regulamentado. ANS: o beneficiário deve permanecer no plano contratado, isto é, não deverá ocorrer nenhuma alteração em seu plano/produto. Exemplos: 1) Se o plano contratado pelo beneficiário se tratar de um plano anterior à Lei n.º 9.656/98, o usuário deverá permanecer no plano não regulamentado. Não regulamentado Remissão Não regulamentado 2) Se o produto contratado pelo beneficiário era o /99-0, o cliente deverá continuar no referido plano quando da utilização da remissão. Regulamentado A Remissão Regulamentado A

7 Mudança do Código do Beneficiário PARJ: o código de beneficiário é alterado, sendo informado no sistema de gestão um novo código com a informação 9972 para (1) diferenciar estes beneficiários dos demais, (2) efetuar a identificação sistêmica e (3) gerar faturamento para a Federação. ANS: em hipótese alguma, o código do beneficiário pode ser alterado, devendo permanecer o mesmo o código, sem nenhuma modificação. Exemplo: Código do beneficiário Remissão Código do beneficiário

8 Informação de CNPJ para planos PF PARJ: no início do período de remissão, é informado um número de CPNJ (na maioria dos casos, o da Federação) para beneficiários de planos individual/familiar. ANS: conforme preconiza a RN n.º 295/2012, a informação de CNPJ somente deve constar para planos coletivos, sendo assim, no caso de beneficiário de plano individual/familiar, não poderá ser inserido número de CPNJ no sistema de gestão. É importante enfatizar que os beneficiários remidos não possuem nenhuma alteração com relação ao tipo de contratação realizada. Individual/Familiar Remissão Individual/Familiar Coletivo por adesão Remissão Coletivo por adesão Coletivo empresarial Remissão Coletivo empresarial

9 Problemas de cadastro na ANS Alteração do código do plano; Situação cadastral (ativo/inativo) divergente do que consta na ANS; Duplicação de beneficiário; Informação na ANS divergente do cadastro da operadora; Produto divergente na ANS do que foi contratado pelo beneficiário; Dificuldade de alteração de campos no SIB; Descumprimento de normas; e Eventuais aplicações de penalidades.

10 Singulares do PARJ Singulares Araruama Barra Mansa Cabo Frio Campos Centro Sul Fluminense Costa Verde Marquês de Valença Norte Fluminense Nova Iguaçu Petrópolis Resende Serra dos Órgãos Três Rios Sistema de Gestão Facplan Cardio * GPSI * Migrando para o Totvs 12

11 Regularização dos remidos Visando a regularização dos beneficiários remidos, a Unimed Federação Rio desenvolveu um novo sistema (PARJ Web) que atenderá às determinações previstas nas normas da ANS para o oferecimento do benefício de remissão. A partir de 2 de janeiro de 2018, todos os novos beneficiários remidos deverão ser informados corretamente neste sistema, com o objetivo de correção gradativa do cadastro nos sistemas de gestão das Singulares e na Agência (SIB).

12 Questionamento Sua Unimed está apta à gestão e controle de beneficiários remidos, sem as atuais alterações de cadastro e de beneficiário que são realizadas, a partir de 2 de janeiro de 2018?

13 Obrigado! Cesar Cardim