INVENTÁRIO DE DOR MULTIDIMENSIONAL WEST HAVEN- YALE

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1 Nome: Data: / / INVENTÁRIO DE DOR MULTIDIMENSIONAL WEST HAVEN- YALE ANTES DE COMEÇAR, FAVOR RESPONDA A 2 PERGUNTAS DE PRÉ- AVALIAÇÃO ABAIXO: 1. Algumas das perguntas deste questionário referem-se ao seu outro significativo. Um outro significativo é uma pessoa com quem você se sente mais próximo. Isso inclui qualquer pessoa com quem você se relaciona de forma regular ou não frequente. É muito importante que você identifique alguém como seu outro significativo. Por favor, indique abaixo quem é o seu parceiro significativo (assinale um): Cônjuge Parceiro/acompanha nte Companheiro de casa / colega de quarto Amigo Vizinho Pai / filho / outro parente Outros (descreva): 2. Você mora atualmente com essa pessoa? SIM NÃO Quando você responder a perguntas nas páginas a seguir sobre "seu outro significativo", responda sempre com referência à pessoa específica que você acabou de indicar acima. A. Nas 20 perguntas seguintes, você será solicitado a descrever sua dor e como isso afeta sua vida. Em cada pergunta, há uma escala para registrar sua resposta. Leia cada pergunta cuidadosamente e, em seguida, circule um número na escala sob essa pergunta para indicar como essa pergunta específica se aplica a você. 1. Avalie o nível da sua dor no momento presente. Sem dor Dor muito intensa

2 2. Em geral, quanto seu problema de dor interfere em suas atividades diárias? Sem interferência Extrema interferência 3. Desde quando você desenvolveu um problema de dor, quanto sua dor mudou sua capacidade de trabalhar? Se você estiver aposentado, indique aqui, se isso ocorreu por outras razões que não o seu problema de dor: 4. Quanto sua dor mudou a quantidade de satisfação ou prazer que você obtém ao participar de atividades sociais e recreativas? 5. Quão solidário ou útil é seu cônjuge (outro significativo) para você em relação à sua dor? Nem um pouco solitário solitário 6. Avalie seu humor geral durante a semana passada. mal humorado bem humorado 7. Em média, qual a intensidade da sua dor na última semana? Nada severa severa

3 8. Quanto sua dor mudou sua capacidade de participar de atividades recreativas e outras atividades sociais? 9. Quanto sua dor mudou a quantidade de satisfação que você recebe de atividades relacionadas à família? 10. Quão preocupado é seu cônjuge (outro significativo) sobre você em relação ao seu problema de dor? Nada preocupado preocupado 11. Durante a semana passada, quanto controle você sente que teve em sua vida? Nenhum controle Extremo controle 12. Quanto sofrimento você sente por causa da sua dor? Sem sofrimento Extremo sofrimento 13. Quanto sua dor mudou seu casamento e outros relacionamentos familiares?

4 14. Quanto sua dor mudou a quantidade de satisfação ou prazer que você obtém no trabalho? Indique aqui, se você não está atualmente trabalhando: 15. Quão atencioso é o seu cônjuge (outro significativo) para o seu problema de dor? Não é de todo atencioso atencioso 16. Durante a semana passada, o quanto você acha que conseguiu lidar com seus problemas? De modo nenhum bem 17. Quanto sua dor mudou sua capacidade de realizar tarefas domésticas? 18. Durante a semana passada, quão irritado você esteve? Nada irritado irritado 19. Quanto sua dor mudou suas amizades com outras pessoas além da sua família?

5 20. Durante a semana passada, quão tenso/a ou ansioso/a você esteve? Nem um pouco tenso ou ansioso tenso ou ansioso B. Nesta seção, estamos interessados em saber como o seu outro significativo (isso se refere à pessoa que você indicou acima) responde a você quando ele ou ela sabe que você está com dor. Na escala listada abaixo de cada pergunta, circule um número para indicar com que frequência seu outro significativo geralmente responde a você dessa maneira específica quando você está com dor. 1. Me ignora. 2. Me pergunta o que ele(a) pode fazer para ajudar. 3. Lê meus pensamentos. 4. Expressa irritação para mim. 5. Assume meus deveres.

6 6. Fala comigo sobre outra coisa para tirar minha mente da dor. 7. Expressa frustração para mim. 8. Tenta me fazer descansar. 9. Tenta me envolver em alguma atividade. 10. Expressa raiva de mim. 11. Me dá alguns analgésicos. 12. Incentiva-me a trabalhar em um hobby. 13. Me dá algo para comer ou beber. 14. Liga a TV para tirar minha mente da minha dor.

7 C. Abaixo estão listadas 18 atividades diárias comuns. Por favor, indique quantas vezes você faz cada uma dessas atividades circulando um número na escala listada abaixo de cada atividade. Por favor, complete todas as 18 questões. 1. Lavar louça. 2. Cortar a grama. 3. Sair para comer. 4. Jogar cartas ou outros jogos. 5. Ir às compras de supermercado. 6. Trabalhar no Jardim. 7. Ir ao cinema.

8 8. Visitar amigos. 9. Ajudar com a limpeza da casa. 10. Trabalhar no carro. 11. Pegar uma carona em um carro. 12. Visitar parentes. 13. Preparar uma refeição. 14. Lavar o carro. 15. Fazer uma viagem.

9 16. Ir para um parque ou praia. 17. Lavar uma carga de roupa. 18. Trabalhar em um reparo de casa necessário.