DIRETRIZES INFECÇÃO URINÁRIA 2004

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1 DIRETRIZES INFECÇÃO URINÁRIA 2004 SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA Rua Bambina, 153 Botafogo Cep: Rio de Janeiro RJ Fone: (21) Fax: (21) Horário de atendimento das 9 às 19h [email protected] site:

2 AUTORIA: Antonio Carlos Lima Pompeo Ana Maria Saad Feres Pompeo Fabrício Borges Carreret te Homero Bruschini Jose Fernando Callijão Araújo Jorge Sabaneef f Kennedy Soares Carneiro Luiz Carlos Almeida Rocha Diretrizes em Urologia INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA 28 de maio de 2004 CAPÍTULOS: 1 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO BAIXO EM ADULTOS, CISTITE. 2 - INFECÇÃO URINÁRIA NO IDOSO 3 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO COMPLICADA

3 METODOLOGIA DESCRIÇÃO DO MÉTODO DA COLETA DE EVIDÊNCIAS: Levantamento bibliográfico de artigos que apresentam níveis de evidências de 1 a 5 com grau de recomendação de A a D segundo "Oxford Centre for Evidence-based Medicine", de acordo com o Projeto de Diretrizes da AMB/FCM. Esta revisão buscou a padronização sobre os procedimentos diagnósticos, terapêuticos e profiláticos sobre o tema, apontando informações científicas que permitem recomendações e contra-indicações. No final de cada capítulo haverá um quadro destacado do texto com as Diretrizes e os seus respectivos graus de recomendação. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A Estudos experimentais e observacionais de maior consistência (randomizados, prospectivos). B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C Relatos ou séries de casos. D Publicações baseadas em opinião de especialistas ou consensos. OBJETIVOS: Oferecer um guia prático, adequado à realidade brasileira, destacando as melhores evidências disponíveis relacionadas ao diagnóstico, tratamento e profilaxia das infecções do trato urinário: cistites, infecções nos idosos e complicadas. CONFLITO DE INTERESSE: Este trabalho foi patrocinado exclusivamente pela SBU e não tem nenhum vínculo com qualquer empresa. 1 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO BAIXO EM ADULTOS, CISTITE. INTRODUÇÃO: A Infecção do Trato Urinário (ITU) é a invasão deste por microorganismos que desencadeiam uma resposta inflamatória. Esta infecção é em geral causada por bactérias que atingem o trato urinário por via ascendente, hematogênica ou linfática 1 (5). A cistite é a inflamação da mucosa vesical causada por infecção decorrente da penetração dos germes nessa mucosa 1 (5). É estimado que cerca de 7 milhões de episódios de cistite aguda ocorram por ano nos Estados Unidos. Em indivíduos adultos a ITU é muito mais freqüente na mulher que no homem. A incidência de ITU em mulheres adultas varia de 0,5 a 0,7 por pessoa/ano 2 (1). No homem estima-se de 5 a 8 episódios por (5). DIAGNÓSTICO: Deve ser realizado uma história clínica com atenção aos sintomas e sinais mais freqüentes. 1 Ardência, queimação ou dor para urinar, principalmente no final da micção. 2 Freqüência urinária (Polaciúria), urgência, noctúria (aumento da freqüência urinária à noite) e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. 3 Alteração do aspecto físico da urina, coloração escura ou turva e odor forte ou pútrido. 5

4 4 Hematúria, geralmente no final da micção. 5 Dor abdominal e/ou da região lombar baixa. 6 Quando ocorrem sintomas como dor lombar alta, comprometimento do estado geral, febre e taquicardia deve ser aventado a hipótese de infecção do trato urinário alto. Exame Físico: 1 Dor à palpação da região supra-púbica. 2 Pode ocorrer dor à palpação ou punho-percussão lombar. Etiologia: Os germes mais comuns são as enterobactérias e dentre elas a Escherichia coli que ocorre em cerca de 93% das infecções comunitárias em mulheres adultas sadias 2 (1). Outros agentes que podem ser encontrados nas ITU são: Stafilococus saprofiticus, Klebsiela pneumonie e Proteus mirabilis 4 (1). Diagnóstico Diferencial: Pielonefrite, Uretrite, prostatite, vaginite, doença inflamatória pélvica, doença sexualmente transmissível, cálculo renal ou ureteral, carcinoma de bexiga, cistite intersticial, bexiga hiperativa, disfunção psicogênica e bacteriúria assintomática. Exames Complementares: Na maioria dos casos de cistite aguda em mulheres adultas o simples exame clínico pode autorizar o início do tratamento sem a necessidade de coleta de exames complementares 5 (2). Esta afirmação se baseia nas seguintes observações: a) a infecção urinária é causada por uma gama restrita de agentes infecciosos, b) estes agentes tem uma sensibilidade a antimicrobianos previsível, c) possibilidade do médico ou da própria paciente identificar a infecção urinária com base nas manifestações clínicas e d) é usual uma boa resposta ao tratamento com antimicrobianos 3 (5). O EAS mostra leucocitúria ou piúria em 94% das ITU, mais de 10 leucócitos por campo de grande aumento ou 8 piócitos por milímetro cúbico de urina 6 (1). Os testes de fita, estearase leucocitária, são menos sensíveis 1 (5). Em casos selecionados como nas situações de reinfecção, recorrência, gravidez, sintomas não clássicos e infecção urinária no homem jovem, devem ser realizados um exame do sedimento urinário do jato médio (EAS) e urinocultura com antibiograma 7,8 (4). O critério laboratorial para diagnóstico de ITU com melhor acurácia com sensibilidade de 80% e especificidade de 90% é o achado de mais de 10 3 unidades formadoras de colônias de bactérias causadoras de ITU, por mililitro de urina do jato médio, quando acompanhado de sintomas 2 (1). Cerca de 90% das pacientes com cistite aguda vão apresentar um crescimento bacteriano, na cultura de urina, que varia de 10 2 a 10 5 unidades formadoras de colônias por mililitro de urina 9 (1). 7

5 TRATAMENTO: Medidas gerais como boa hidratação e esvaziamento adequado da bexiga podem ser orientados e analgésicos podem ser utilizados para o alívio da dor e dos sintomas irritativos 10 (5). Em estudo randomizado e controlado comparando antibioticoterapia com nitrofurantoína contra placebo no tratamento de mulheres adultas com infecção urinária não complicada, o primeiro foi muito superior no tratamento da infecção urinária baixa, no que se refere ao alívio e interrupção dos sintomas e na negativação da urocultura o que é considerado como cura da infecção. É necessário tratar 1,6 pacientes para que uma se beneficie 11 (1). São opções para o tratamento da infecção do trato urinário baixo em mulheres adultas o esquema com antibioticoterapia oral com dose única ou com duração de três a sete dias. O esquema de tratamento com duração de três dias é mais eficaz do que com dose única; tem o mesmo efeito e menos evento adverso do que o tratamento com sete dias 12,13 (1). Em mulheres idosas o tratamento com três dias de ciprofloxacina 250 mg duas vezes ao dia mostrou-se mais eficaz e teve menos eventos adversos do que o tratamento com duração de sete dias (98% de cura) 13 (1). Indica-se a utilização de um dos seguintes antimicrobianos na dosagem recomendada: Ácido pipemidico, Ampicilinas, Amoxacilinas, cefalosporinas, fluorquinolonas, fosfomicinas, nitrofurantoína, quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima. A porcentagem de cura da infecção urinária baixa em 4 e 6 semanas com fluorquinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima é de 91% 14 (1). Atualmente tem se observado, em certas regiões, um aumento de cepas de Escherichia coli resistentes ao sulfametoxazol-trimetoprima 8 (2), o que tem limitado a utilização desta droga como primeira escolha no tratamento da ITU nestas regiões 15 (2). Pacientes com infecções urinárias baixas recorrentes, sem anormalidades no trato urinário, podem receber antibiótico profila xia em baixas doses por tempo prolongado, as drogas mais empregadas são o sulfametoxazol-trimetoprima e a nitrofurantoína 16,17 (4). PROGNÓSTICO: Cerca de 25% das mulheres com infecção do trato urinário baixo não complicada experimentam uma segunda infecção dentro de um prazo de 6 meses e 50% em algum período da sua vida. São fatores de risco para infecção urinária recorrente: 6 (1) 1 Infecção prévia 2 Diabetes Mellitus 3 Gravidez 4 Atividade sexual freqüente 5 Uso de diafragma e espermicidas 6 Anormalidades de trato urinário 7 Bacteriúria assintomática 9

6 Fatores de Risco: Os fatores de risco independentes para ITU em mulheres jovens sexualmente ativas são: a) atividade sexual recente, b) uso recente de diafragma com espermicida e c) história de ITU recorrente 2 (1). Complicações: Pielonefrite, abscesso renal, sepsis urinária e obstrução urinária aguda. Profilaxia: A orientação higiênica com limpeza da uretra da frente para trás, evitar a utilização de duchas ou spray higiênicos podem ajudar na prevenção da infecção urinária baixa. Esvaziar a bexiga antes e após as relações sexuais nos casos de infecção pós-coito também é recomendado 12 (5). Utilização de Cramberry (Vacciniun Macrocarpan) pode ajudar no tratamento e na prevenção das infecções urinárias de repetição nas mulheres, esta substância tem o efeito de inibir a aderência bacteriana no epitélio vesical 18 (1). CISTITE RECORRENTE É aquela que ocorre pelo menos duas vezes no semestre ou três vezes no ano. Cerca de um quinto das mulheres tratadas de infecção urinária vão apresentar cistite recorrente. Geralmente ocorre por reinfecção, sendo causada por germes diferentes da infecção original e que surge após duas semanas do término do tratamento 1 (5). Nos casos de cistite recorrente recomendamos realização de cultura de urina, em casos selecionados pode ser necessário a utilização de ultra-sonografia de vias urinárias, apesar da maioria das pacientes não apresentarem alterações do trato urinário 19 (2). Pacientes com infecções urinárias recorrentes, sem anormalidades no trato urinário, podem receber antibiótico profilaxia por tempo prolongado. As drogas mais empregadas são o sulfametoxazol-trimetoprima, a nitrofurantoína, as quinolonas e as cefalosporinas, um quarto da dose diária padrão à noite 16,17 (4). Profila xia pós-coito esta indicado nos casos de infecção de repetição associadas com o coito, sendo utilizado as mesmas drogas acima na dose padrão, com tomada em dose única após a relação 20 (2). Automedicação orientada pode ser utilizada por pacientes selecionadas, pois a acurácia do autodiagnóstico excede 90% e a eficácia do tratamento é alta 3 (5). As pacientes são orientadas a tomar a medicação por três dias logo no início dos sintomas e procurar o médico caso não melhorem, apresentem febre ou hematúria. 11

7 Adulto Jovem com sintomas de cistite aguda Mulher ALGORITIMO: Tratamento por 3 dias Quinolonas, Fluorquinolonas, Nitrofurantoína ou Sulfametoxazol-Trimetoprima. Cura Alta Não cura Homem Avaliação Urológica Urina simples Urocultura Tratar de acordo com a urocultura e antibiograma DIRETRIZES Mulheres jovens com sintomas de cistite aguda, primeiro episódio, podem iniciar o tratamento antimicrobiano sem necessidade de exames complementares 3 (D). Avaliação do sedimento urinário e urinocultura com antibiograma devem ser realizados nos casos que não responderem ao tratamento antimicrobiano 9 (D). Nas situações de reinfecção, recorrência e infecção urinária no homem jovem, é recomendado a coleta de exame do sedimento e cultura urinária com antibiograma antes do início do tratamento 7,8 (C). Em episódios de cistite aguda não complicada é recomendado o tratamento com esquema de antibioticos de curta duração, 3 dias 12,13 (A). Pode ser recomendado, para as cistites recorrentes, a profilaxia com baixas doses de antibióticos por período prolongado 18 (C). A profilaxia pós-coito com antibiótico é uma alternativa nos casos de cistites de repetição relacionadas à atividade sexual 19 (B). Automedicação orientada pode ser utilizada por pacientes selecionadas com cistites de repetição não complicadas 3 (D). 13

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1 Perez MDC, Carrerette FB, Dekermacher S. Infecção do Trato Urinário: Classificação Geral e Quadro Clínico. International Braz J Urol 2003; 29, 3: Hooton TM, Sholes D, Hughes JP, et al. A Prospective Study of Risk Factors for Symptomatic Urinary Tract Infection in Young Women. The New England Journal of Medicine 1996; 335: Stamm WE, Norrby SR. Urinary Tract Infections: Disease Panorama and Challenges. The Journal of Infectious Diseases 2001;183:s1-s4 4 Saint S, Scholes D, Fihn SD, Farrell RG, Stamm WE. The ef fectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. Am J Med 1999; 106: Stamm, WE, Hooton, TM. Management of urinary tract infections in adults. New England Journal of Medicine. 1993; 329, Hooton TM, Sholes D, Stapleton AE, et al. A Prospective Study of asymptomatic Bacteriuria in Sexually Active Young Women. The New England Journal of Medicine. 2000; 343: Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis Apr 15;38(8): Epub 2004 Apr Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, et al. EUA Guidelines for the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. Eur Urol 2001;40: Rubim RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE.General Guidelines for the Evaluation of New Anti- Infective drugs for the Treatment of Urinary Tract Infection. Clinical Infectious Diseases 1992; 15 (suppl 1): Hooton TM, Stamm WC. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infectious Disease Clinics of North America, 1997; 11: Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, et al. Randomised Controlled Trial of Nitrofurantoin Versus Placebo in the Treatment of Uncomplicated Urinary tract Infection in Adult women. Br J Gen Pract 2002;52: Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clinical Infectious Diseases 1999; 29: Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier- Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ, FEB 2004; 17, 170 (4): McCarty JM, Richard G, Huck W, et al. A Randomized Trial of Short-Course Ciprofloxacin, Ofloxacin, or Trimethoprim/ Sulfamethoxazole for the Treatment of Acute Urinary Tract Infection in Women. The American Journal of Medicin. 1999;106: Perfetto EM, Keating K, Merchant S, Nichols BR. Acute uncomplicated UTI and E. coli resistance: implications for first-line empirical antibiotic therapy. J Manag Care Pharm Jan-Feb;10(1): Nicolle LE, Ronald AR. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment. Infectious Disease Clinics of North America, 1987; 1: Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 2001;17: Stothers L. A randomized trial to evaluate ef fectiveness and cost ef fectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol Jun;9(3): Wang IK, Chang FR, Yang BY, Lin CL, Huang CC. The use of ultrasonography in evaluating adults with febrile urinary tract infection. Ren Fail Nov;25(6): Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, Zarakovitis IE, Weingaertner K, Naber KG. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infection in premenopausal women. J Urol. 1997; 157:

9 2- INFECÇÃO URINÁRIA NO IDOSO INTRODUÇÃO: A proporção de pacientes idosos, com mais de 65 anos é crescente e doenças relacionadas a esta faixa etária passaram a ter grande interesse médico-social 1,2 (3). Os processos infecciosos, particularizando as infecções do trato urinário (ITU), têm incidência progressiva porque os idosos 1,2 apresentam mais fatores de risco (3). Reconhecidamente, a ITU, sintomática ou assintomática (bacteriana), é a infecção mais freqüente, independentemente do sexo, estimando-se que acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10% dos homens idosos. Esta prevalência praticamente se duplica após os 80 anos, quando as diferenças entre mulheres e homens são menores 3 (3). Favorece este aumento de ITU a imunodeficiência relacionada à idade, as alterações funcionais e orgânicas do trato geniturinário, imobilidade e a presença de doenças sistêmicas 4,5,6 (3). Nos homens merece destaque o aumento prostático que dificulta o esvaziamento vesical, favorecendo a estase e a aderência bacteriana. Na mulher o enfraquecimento do assoalho pélvico, a redução da capacidade vesical, a secreção vaginal, a contaminação fecal e as alterações tróficas do epitélio pela queda dos níveis hormonais facilitam sobremaneira a ITU e devem receber atenção dos médicos. Destaque-se ainda que o uso prévio de antibióticos pode favorecer o aparecimento de infecções causadas por germes mais resistentes 4,5 (3). As ITUs podem ser sintomáticas, assintomáticas, complicadas ou não complicadas. Caracterizam-se como ITUs não complicadas aquelas que não se acompanham de alterações anatômicas, doenças locais (ex: calculose) ou sistêmicas que favoreçam ou potencializem a colonização ou a invasão infecciosa tecidual. Em contrapartida, as ITUs complicadas são acompanhadas daqueles fatores 2,3 (3). DIAGNÓSTICO O achado de bacteriúria assintomática é muito freqüente e, em geral, não tem significado clínico importante. Resulta da avaliação preventiva ou de portadores de outras doenças orgânicas 1,7 (3). A avaliação de pacientes que apresentam sintomas/sinais geniturinários é indispensável. Aqui, além de rigoroso exame físico, exame de urina com cultura e antibiograma, dependendo do quadro clínico, devem ser realizados exames de imagem (US, urografia, TC) 2,8 (3). Destaque que pacientes idosos podem apresentar sintomas pouco característicos de infecção urinária. Assim, não raramente quadros de pielonefrite aguda se ex teriorizam com sintomas gastro-intestinais, com dores abdominais 17

10 incaracterísticas, náuseas e vômitos. A febre pode estar ausente, assim como a leucocitose, devido à resposta orgânica anormal no idoso 2,6 (3) 8 (5). Etiologia O agente bacteriano mais comum nas ITUs é a Escherichia coli (90%). Outras bactérias representadas com maior freqüência nos idosos que nos jovens são: Proteus, Klebisiella, Enterobacter cloacae, Citrobacter fecundii, Providenciae stuantii e Pseudomonas aeruginosa. Entre os organismos gram-positivos, os estafilococos, enterococos e o estreptococo grupo B são os mais freqüentemente isolados 1,9 (3) 10 (3). TRATAMENTO Nas infecções urinárias não complicadas algumas questões devem ser definidas: a) quem necessita de tratamento com antibióticos? b) naqueles com indicação terapêutica - quais agentes antimicrobianos devem ser empregados e qual a duração do tratamento? c) que medidas clínicas, além de antibióticos, podem ter utilidade? d) quais as orientações higieno-dietéticas? Respostas Como norma geral, pacientes idosos com bacteriúria assintomática não devem ser tratados com antibióticos, pois existe o risco desnecessário de seleção de bactérias mais resistentes, da interação e reação alérgica às drogas, além dos custos do tratamento. Aumento de hidratação e deambulação dos enfermos é recomendável. Essa regra não deve ser seguida em algumas situações, como nos casos de obstruções do trato urinário, quando houver necessidade de procedimento invasivo e doenças com potencial de interferir com a resposta orgânica como o diabete não compensado 11,12 (2). Segundo a Organização Mundial da Saúde (1995) as infecções em geral constituem a maior causa de morte e destaca, ainda, a crescente resistência bacteriana, o que determina cuidados com o uso de antibióticos, quando necessário. Reconhece-se que clones de E. coli, responsáveis por aproximadamente 50% das infecções, são resistentes às associações sulfametoxazoltrimetoprima. Deve-se sempre basear a terapêutica no teste de sensibilidade bacteriana aos antibióticos, após o que faz-se a escolha baseada na concentração local do fármaco, via de administração, tolerabilidade e custos. Embora não seja o ideal, em pacientes com sintomas muito intensos, a antibioticoterapia é iniciada imediatamente após a colheita da urina para exames que podem alterar, após conhecimento dos resultados, a medicação escolhida previamente 4 (3). As bactérias que causam ITUs no idoso são em geral mais resistentes do que na população 19

11 mais jovem, porque a maior freqüência desses processos em geral requereu repetidos ciclos de antibióticos que originaram a seleção de agentes. A pielonefrite aguda ou quadro febril suspeito de origem urinária deve receber tratamento imediato pelos riscos de sepsis. Em geral o início da terapêutica é empírico. Como o agente infectante em geral é gram-negativo, deve-se escolher agentes efetivos como as fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprima, aminoglicosídeos e as cefalosporinas de 3 a. geração 11,13 (3) 14 (2). A duração do tratamento não deve ser inferior a 2 semanas. Uma opção mais curta é o uso de dose inicial de aminoglicosídeo seguida de uma semana de fluoroquinolona. Recidivas de infecção com a mesma bactéria podem significar anormalidade do trato urinário, o que requer avaliação mais intensa. Nas cistites não complicadas da mulher, 3 dias de antibioticoterapia, em geral é adequado 11,12 (3). A associação sulfametoxazol-trimetoprima é, neste particular, muito empregada pela relação custobenefício. Estudos clínicos mostram também uma eficácia muito significativa das fluoroquinolonas. Os beta-lactâmicos têm índices de recorrência mais altos e, quando empregados, o tratamento deve ter duração de pelo menos 1 semana. Mulheres idosas têm índices de recorrência de ITUs maiores que as jovens, o que, segundo alguns 14,15 (1) significa tratamentos por períodos de 7 a 10 dias. A recidiva de ITU sintomática deve ser tratada por período mais longo (2 semanas). Nos homens, o tratamento das cistites não complicadas difere, pois não são candidatos a regimes curtos e devem receber tratamento por 7 a 14 dias 14,15 (1). PROGNÓSTICO: Prevenção Existem várias maneiras de fazer prevenção da ITU recorrentes, entre as quais se incluem a profila xia com baixas doses de agentes antimicrobianos por longo tempo, estrógeno tópico intravaginal, hidratação, micções freqüentes e vacinas antiadesivas 14,15 (1) 16,17,18 (3) 19,20 (2). É conhecido que o estrogênio restaura o epitélio vaginal, uretral e trigonal, favorecendo o reaparecimento da flora vaginal pré-menopausa 16,17 (3) Um estudo prospectivo reporta a redução de ITUs de 5,9 episódios por ano no grupo placebo para 0,5 episódio no grupo que recebeu estrógeno vaginal. Além disso, nessas pacientes, o lactobacilo apareceu em 60% dos casos, ao contrário do primeiro grupo, em que houve desenvolvimento apenas de enterobactérias. Destaque-se, ainda, que o ph vaginal caiu de 5,5±0,7 antes do tratamento para 3,6±1,0, ou seja, tornou-se mais ácido e, portanto, menos favorável ao desenvolvimento das enterobactérias 21 (2) O uso de estrógenos por via oral (3 mg/dia), por outro lado, não mostrou benefícios na profila xia das ITUs nas mulheres idosas, não havendo, portanto, indicação do seu emprego com este objetivo 14,18 (2) 21

12 DIRETRIZES Bacteriúria assintomática, como norma, não deve ser tratada com antibióticos, salvo situação urológica, como obstrução do trato urinário ou portadores de doenças que interfiram com a resposta orgânica (ex. diabete) 11,12 (B). Infecção urinária sintomática deve ser tratada com antibióticos baseados nos testes de sensibilidade, tolerabilidade, concentração local, interação medicamentosa, função renal e custos 4 (C). As cistites bacterianas, em mulheres, podem ser tratadas por curto período - 3 dias; nos homens a duração do tratamento deverá ser de 7 a 10 dias 11,12 (C). As fluoroquinolonas, associações de sulfametoxazol-trimetoprima, aminoglicosídeos e cefalosporinas de 3 a geração constituem os antibióticos mais empregados 14 (B). As pielonefrites devem ser tratadas por períodos de 2 a 4 semanas 14 (B). O tratamento com estrógeno vaginal em mulheres menopausadas é um meio eficaz de prevenir recorrência das infecções 16,17 (C). A hidratação e o estímulo às micções freqüentes contribuem para o tratamento e prevenção das ITUs (D). Antibioticoterapia em baixas doses por longo período (3-6 meses) pode ser eficaz na profilaxia de ITUs recorrentes 19 (B). Infecções sintomáticas recorrentes ou febris devem ser exploradas com métodos propedêuticos por imagem 2 (C). A resolução ou controle das causas orgânicas constitui a principal medida para evitar recorrência das ITUs (D). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1 Matsumoto T. Urinary tract infections in the elderly. Current Urology Reports 2001;2: Crossley KB, Peterson PK. Infections in the elderly. Clin Infect Dis 1996;22: Merrien D. Particularités des maladies infectieuses chez le sujet âge. Presse Med 2002;31: Raz R. Urinary tract infection in elderly women. Int J Antimicrob Agents 1998;10: Mulholand SG. Urinary tract infection. Clin Geriatr Med 1990;6(1): Nicolle LE. Urinary tract infectiuon in the elderly. J Antimicrob Chemoter 1994;33(suppl): Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329: Guibert J, Destrée D. L'infection urinaire du sujet age. Med Mal Infect 1988;5: Trivalle C, Martin E, Martel P, et al. Group B streptococcal bacteremia in the elderly. L Med Microbiol 1998;47: Rahav G, Pinco E, Bachrach G, Bercovier H. Molecular epidemiology of asymptomatic bacteriuria in the elderly. Age Ageing 2003;32(6): Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999;29: Nicolle LE, Marghew JW, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymtomatic bacteriuria in institutionalized women. Am J Med 1987;83: Nicolle LE, Straussbaugh LJ, Garibaldi RA. Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin Microbiol Rev 1996;9: Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jinenez Cruz F, Selvaggi FP. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Of fice (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital 23

13 tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Of fice (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol. 2001;40(5): Vogel T, Verreault R, et al. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ 2004;170(4): Brandberg A, Mellstrom D, Samsioe G. Low dose oral estriol treatment in elderly women with urogenital infections. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1987;140: Raz R, Stamm W. A controlled trial of intravaginal estriol in menopausal women with recurrent urinary tract infectious. N Engl J Med 1993;329: Cardoso L, Benness C, Abbott D. Low dose oestrogen prophylaxis for recurrent urinary tract infections in elderly women. Br J Obstet Gynecol 1998;105: Dontas AS, Giamarellou H, Staszewska-Pistoni M, Petrikkos G. Short vs. long cotrimoxazole courses in eradicating bacteriuria in the elderly. J Chemother 1992;4(2): Flanagan PG, Rooney PJ, Davies EA, Stout RW. A comparation of single-dose versus conventional-dose antibiotic treatment of bacteriuria in elderly women. Age Ageing 1991;20(3): Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993;329(11): INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO COMPLICADA INTRODUÇÃO: Descrição: É aquela associada com condições que aumentem o risco para infecção ou para falência do tratamento. Estas infecções estão comumente associadas a alterações anatômicas e ou funcionais do trato urinário, ou doenças que interferem com os mecanismos de defesa do paciente. DIAGNÓSTICO: Avaliação e Fatores de Risco: As infecções urinárias complicadas tendem a evoluir para complicações com piúria e septicemia. Pacientes com infecção urinária que apresentem algumas das alterações descritas abaixo devem ser considerados como potenciais candidatos a infecção urinária complicada: Obstrutivas a) Litíase urinária b) Tumores do trato urinário c) Hiperplasia prostática benigna d) Estenose de ureter ou uretra e) Obstrução de junção uretero-piélica ou uretero-vesical f) Anomalia congênita g) Divertículo vesical h) Cisto renal 25

14 Corpo Estranho a) Cateteres e sondas no trato urinário Metabólica ou Outras Doenças a) Diabetes b) Insuficiência renal c) Rim transplantado d) Rim espongiomedular e) Síndrome de imunodeficiência adquirida Outros a) Instrumentações ou cirurgias urológicas b) Condutos e derivações urinárias Alterações do trato urinário podem estar presentes em qualquer paciente com infecção urinária, entretanto algumas situações chamam a atenção para a possibilidade de infecção complicada como por exemplo: 1 Infecções em homens sadios 2 Infecção refratária ao tratamento 3 Infecções com bacteremia 4 Presença de insuficiência renal Nestas situações é recomendada uma avaliação urológica 1 (5). O exame do sedimento urinário com urinocultura e antibiograma é muito importante na avaliação inicial e mesmo no acompanhamento das infecções complicadas 2 (2). Patógenos: Diferente das infecções urinárias não complicadas as complicadas são causadas por uma variedade maior de microorganismos incluindo bactérias e fungos além do que estas infecções podem ser polimicrobianas. Apesar da Echeríchia coli ainda constar como o principal patógeno, outras bactérias aparecem com mais freqüência como a Pseudomonas, Klebsiella, Streptococus feacalis e Proteus 3 (2). TRATAMENTO: O tratamento da infecção urinária complicada deve ter três objetivos: 1 Atenção a qualquer anormalidade urológica 2 Terapia antimicrobiana 3 Cuidados especiais quando necessários A hospitalização pode ser necessária em uma grande parte dos pacientes acometidos e a urinocultura para orientar a terapia deve ser realizada sempre que possível 1 (5). A antibioticoterapia isolada, na maioria das vezes, não é suficiente para tratar infecções urinárias complicadas, o correto manuseio de condições associadas são fundamentais para a obtenção de resultados com o tratamento. Entretanto é recomendado iniciar o antimicrobiano antes de qualquer manipulação do trato urinário, na maioria das vezes aguarda-se de 3 a 5 dias após a melhora clínica para se realizar a intervenção 1 (5). 27

15 A duração do tratamento pode variar de 7 a 21 dias, no entanto não há trabalhos controlados que definam o período ideal de tratamento 1 (5). Os antimicrobianos de escolha para o tratamento de infecção urinária complicada são: as fluoroquinolonas, cefalosporinas de 2 a. e 3 a. geração, penicilinas sintéticas com inibidores da betalactamase e aminoglicosídeos 2 (2). As fluoroquinolonas tem um índice de cura com 5 a 9 dias de 59 a 86% com índice de reinfecção de 5,9 a 14% 2 (2). Em casos de infecção por fungos o fluconasol ou a anfotericina B devem ser utilizados 2 (2). Em casos clinicamente graves ou na falha inicial após 1 a 3 dias de tratamento deve-se utilizar drogas anti Pseudomonas, exceto as fluorquinolonas 1 (5). O tratamento pode ser realizado por via parenteral, oral ou associadas dependendo da gravidade da infecção ou do quadro clínico. Prognóstico: Dos pacientes com infecção complicada e anormalidades urológicas associadas cerca de 50% vão apresentar recorrência após 4 a 6 semanas. A ta xa de cura clínica para infecção urinária complicada após tratamento gira em torno de 65% em 5 a 9 dias e 40% em 4 a 6 semanas. Estes pacientes são mais propensos a infecções recorrentes do trato urinário 2 (2). Seguimento: Nos pacientes com infecção do trato urinário complicada o tratamento de qualquer alteração urológica ou doença associada é fundamental para evitar recidivas ou novas infecções. O controle do tratamento deve ser realizado com cultura de urina 5 a 9 dias após o término do tratamento e repetido 4 a 6 semanas após 1 (5). Pacientes com bexiga neurogênica em uso de cateterismo intermitente são mais suceptíveis a bacteriúrias e infecções complicadas. Nestes casos a profila xia antimicrobiana pode ajudar na prevenção de bacteriúria, entretanto não diminui os casos de infecção sintomática 4 (1). O uso de antibioticoterapia profilática é de indicação limitada nas infecções do trato urinário complicadas, como regra geral a terapia profilática não deve ser realizada a não ser que estudos clínicos bem controlados mostrem efetividade em grupos específicos 2 (2). 29

16 DIRETRIZES As infecções do trato urinário complicadas são causadas por uma variedade maior de microorganismos 3 (2). O exame de sedimento urinário e urocultura com antibiograma devem ser solicitados sempre que possível antes do início da antibioticoterapia 2 (2). A hospitalização pode ser necessária para a maioria dos pacientes 2 (2). Recomenda-se lidar adequadamente com as condições mórbidas associadas 1 (5). As infecções do trato urinário complicadas tendem a evoluir para quadros mais graves 3 (2). O tratamento deve ser realizado por 7 a 21 dias 1 (5), embora não existam trabalhos controlados que definam o período ideal. As recidivas são freqüentes e por isso recomenda-se avaliação após o término da antibioticoterapia 1 (5). O uso de antibiótico profilático tem indicação limitada nos casos de infecções do trato urinário complicadas 2 (2). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1 Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, et al. EUA Guidelines for the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. Eur Urol 2001;40: Nicole LE. A Pratical Guide to the Management of Complicated Urinary tract Inefection. Drugs 1997; 53(4): Kosakai N, Kumamoto Y, Hirose T, Tanaka N, Hikichi Y Shigeta S et al. Comparative studies on activities of antimicrobial agents against causative organisms isolated from urinary tract infections. Jpn J Antibot 1990: 43(6) Virckrey BG, Shekelle P, Morton S, Clark K, Pathak M, Kamberg C. Prevention and Managemente of Urinary Tratct Infections in Paralyzed Persons 1991:1-34. Rockville, MD, USA: Agency for Health Care Policy and Research. (resumo estruturado 5 Nicole LE, Louie TJ, Jacques D, Martel A, Harding GKM, Sinave CP. Treatment of Complicated Urinary Tract Infections with Lomefloxacin Compared with That with Trimethoprim- Sulfamethoxazole. Antimicrob. Agents Chemother 1994; 38(6): Rubim RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE.General Guidelines for the Evaluation of New Anti- Infective drugs for the Treatment of Urinary Tract Infection. Clinical Infectious Diseases 1992; 15 (suppl 1): Cox CE, Marbury TC, Pittman WG, Brown GL, Auerbach SM, Fox BC, Yang JY. A Randomaizes, Double-Blind, Multicenter Comparasion of Gatifloxacin Versus Ciprofloxacin in the Treatment of Complicated Urinary Tract Infection and Pyelonephritis. ClinTher 2002; 24 (2):