Key words: Surgical Flaps; Head and Neck Neoplasms; Mouth Floor.

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1 Artigo Original Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca The musculocutaneous infrahyoid flap - Reconstruction of surgical defects in the floor of the mouth. Gustavo Meyer de Moraes 1 Paulo Roberto Savassi-Rocha 2 João Marcos Arantes Soares 3 Alexandre Andrade de Sousa 4 José Maria Porcaro-Salles 5 Resumo Introdução: O retalho miocutâneo infrahioideo (RMI) foi descrito por Wang em É utilizado em Cirurgia de Cabeça e Pescoço para reconstrução após ressecção de tumores, com sua principal indicação em tumores de andar inferior de boca. Objetivo: Avaliar, de forma retrospectiva, a exequibilidade e confiabilidade do RMI. Método: RMI foi utilizado na reconstrução cirúrgica em 25 pacientes portadores de carcinoma de andar inferior de boca. Apenas um dos cirurgiões do grupo tinha experiência prévia com a técnica. Os demais realizaram um único procedimento sob supervisão, a partir do qual os realizavam de forma independente. Resultados: Em três casos (12,0%) houve deiscência de sutura entre o retalho e o leito receptor, formação de fístula salivar e consequente deiscência de sutura no sítio doador. Em quatro pacientes (16,0%) houve epidermólise, com descamação e posterior reepitelização, sem necessidade de reintervenção cirúrgica.a Em dois pacientes (8,0%), houve necrose total da pele no terço distal do retalho, tratada com debridamento local. Não houve necrose muscular do RMI e não ocorreram complicações tardias. Comparando-se os três cirurgiões, não se observou diferenças nas taxas de complicações. Conclusão: O RMI é exequível no nosso meio, pois não demanda material específico e tem rápida curva de aprendizado. Os cirurgiões com vivência na especialidade podem facilmente incorporar essa técnica em sua rotina de reconstrução. As taxas de complicações são aceitáveis. O RMI é útil para reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço, notadamente para tumores iniciais de assoalho de boca e língua oral. Abstract Introduction: The musculocutaneous infrahyoid flap (MIF) was described by Wang in It is used in reconstruction on head and neck surgery, with its main indication in tumors of the mouth floor. Objective: Evaluate retrospectively, the feasibility and reliability of the MIF. Method: The MIF was used in the surgical reconstruction in 25 patients with squamous cell carcinoma of the buccal floor. Only one surgeon of the group had prior experience with the technique. The other two surgeons performed the first procedure under supervision, then they performed independently. Results: Three cases (12.0%) had dehiscence between the flap and the recipient site, salivary fistula formation and subsequent wound dehiscence at the donor site. Four patients (16.0%) had epidermolysis with flaking and subsequent re-epithelialization without need for surgical intervention. In two patients (8.0%), there was complete necrosis of the distal skin flap treated with debridement site. There was no muscle necrosis of MIF and there were no late complications. Comparing the three surgeons, no differences in complication rates was observed. Conclusion: MIF is feasible in our country because it does not require special equipment and has fast learning curve. Surgeons with experience in the art can easily incorporate this technique into your routine reconstruction. Complication rates are acceptable. The MIF is useful for reconstruction of head and neck surgery, especially for tumors initial floor of the mouth and oral tongue. Key words: Surgical Flaps; Head and Neck Neoplasms; Mouth Floor. Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Retalhos Cirúrgicos; Soalho Bucal. Introdução O uso de retalhos na reconstrução cirúrgica após perda de tecidos em traumas e ressecções cirúrgicas de tumores é universalmente aceito. Sua utilização é rotineira e muito frequente nas operações da região de cabeça e pescoço, notadamente os retalhos miocutâneos de peitoral maior e grande dorsal, e o fasciocutâneo deltopeitoral. Esses retalhos têm sido, por vezes, preteridos em consequência da popularização das técnicas de reconstrução microcirúrgica. Entretanto, devido à maior complexidade e ao tempo cirúrgico usualmente prolongado nas reconstruções microcirúrgicas, os 1) Especialista. Preceptor de Residência Médica. 2) Doutor em Cirurgia. Professor da Faculdade de Medicina da UFMG Diretor do Instituto Alfa de Gastroenterologia. 3) Doutor em Cirurgia. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de São João Del Rey. 4) Doutor em Cirurgia. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG. 5) Mestre em Cirurgia. Coordenador do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da UFMG. Insituição: Instituto Alfa de Gastroenterologia - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte / MG Brasil. Correspondência: Gustavo Meyer de Moraes - Rua Ceará, 195/208 - Santa Efigênia - Belo Horizonte / MG Brasil CEP: gustavomeyerccp@gmail.com Artigo recebido em 23/01/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 12 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2014

2 retalhos miocutâneos ainda são empregados, mesmo em centros onde há disponibilidade de material e pessoal treinado para microcirurgia reconstrutora. O retalho miocutâneo infrahioideo (RMI) foi descrito por Wang e cols 1, com a primeira casuística publicada em Tal retalho, que se consagrou no oriente e em alguns serviços europeus, notadamente na França, não se popularizou no ocidente como um todo e permanece pouco conhecido em nosso meio. Esse retalho axial, irrigado por ramos do pedículo tireoidiano superior, é de execução tecnicamente simples, é de fácil aprendizado e tem baixo índice de complicações. O seu sítio doador encontra-se no pescoço, o que facilita sua confecção e reduz o tempo cirúrgico. O RMI é utilizado para cobertura de defeitos cirúrgicos não passíveis de fechamento primário, mas pode também ser utilizado unicamente com intuito de melhorar o resultado funcional. Desse modo, permite a manutenção da movimentação da língua oral, quando utilizado para reconstrução de pequenos defeitos cirúrgicos no andar inferior de boca, onde seria possível o fechamento primário do leito operatório, por aproximação de bordas ou com uso da própria língua como retalho. O objetivo deste estudo é avaliar, de forma retrospectiva, a exequibilidade e confiabilidade do RMI para reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca, considerando-se a taxa de complicações, a curva de aprendizado da técnica e os materiais necessários. O estadiamento do tumor primário variou de T1 a T4, sendo 1 caso (4,0%) estadiado como T1, 11 casos (44,0%) como T2, 10 casos (40,0%) como T3 e 3 casos (12,0%) como T4. Em todos os casos foi realizado esvaziamento cervical. Técnica Cirúrgica Após o esvaziamento cervical e ressecção do tumor primário, era realizada reconstrução, que foi semelhante em todos os pacientes. A confecção do retalho iniciava-se com a delimitação de uma ilha de pele retangular, paramediana, sobre os músculos infrahioideos que compõem o RMI (tireohioideo, esternotireoideo, esternohioideo e ventre superior do músculo omohioideo). Figuras 1 e 2. A incisão que delimitava a ilha de pele era combinada à incisão do esvaziamento cervical (quando indicado), de modo a propiciar o fechamento da área doadora com a menor tensão possível 2. Tal ilha de pele (Figuras 1 e 2) era demarcada de acordo com os seguintes limites: Casuística e métodos Foram analisados 25 pacientes, operados de março de 2008 a dezembro de Todos os pacientes eram portadores de carcinoma escamocelular de língua e/ ou assoalho de boca. A idade dos pacientes variou de 43 a 92 anos, com média de 58,7 ± 12,44 anos. Dos 25 pacientes, 8 (32,0%) eram do sexo feminino e 17 (68,0%) do sexo masculino. Todos os pacientes foram operados por membros do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG, nesse Serviço, no Hospital da Baleia (Belo Horizonte/ MG) e no Hospital São João de Deus (Divinópolis/MG). Apenas um dos cirurgiões do grupo tinha experiência prévia com a técnica. Os demais membros realizaram um único procedimento sob supervisão, a partir do qual os procedimentos foram realizados por cada cirurgião, de forma independente. Os critérios de inclusão consideraram pacientes com tumores cuja ressecção levaria a defeito cirúrgico de até 10,0 cm X 4,0 cm, ou seja, passível de reconstrução com retalho das dimensões do RMI. Os critérios de exclusão os pacientes portadores de tumores cuja extensão da ressecção fosse superior a 10,0 cm X 4,0 cm; aqueles submetidos a radioterapia ou tireoidectomia prévia e os portadores de linfadenomegalia cervical avançada, que demandaria esvaziamento cervical radical clássico, sem a preservação da veia jugular interna. Figura 1. Incisão cervical delimitando ilha de pele da área doadora, combinada a incisão de esvaziamento cervical bilateral. Figura 2. A linha pontilhada indica a ilha de pele, sob a qual se encontram representados os músculos infrahioideos, glândula tireoide, laringe e traqueia. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

3 limite medial: rafe mediana; limite lateral: linha imaginária longitudinal distando 4 centímetros da linha média; limite superior: linha que acompanha o nível do osso hioide; limite inferior: linha transversa que passa 3 centímetros acima da fúrcula esternal. Após a demarcação da ilha de pele, seguiam-se os seguintes passos: Secção da pele e tecido subcutâneo até atingir-se o plano muscular; Ligadura das veias jugulares anteriores, inferiormente, seguida da realizada a secção dos ventres dos músculos esternohioideo e esternotireoideo; Separação, medialmente, desses músculos de seus homólogos contralaterais; Secção, lateralmente, do músculo omohioideo entre os seus ventres superior e inferior. O retalho era, então, cuidadosamente separado da cápsula da glândula tireoide, até o pedículo tireoidiano superior. Esses vasos eram ligados e seccionados junto ao polo superior da glândula (a exemplo do que é realizado em uma tireoidectomia total) evitando-se a ligadura dos ramos destinados ao retalho e lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior. Nesse tempo, preservava-se também a alça descendente do nervo hipoglosso. Realização de sutura provisória da ilha de pele aos ventres musculares, com pontos separados, com Poliglactina (Vicryl ) 000, evitando-se assim tensão sobre os vasos perfurantes na manipulação do retalho. A dissecção no sentido cranial passa então a um plano profundo aos vasos tireoidianos superiores. A seguir, eram realizados: Separação do músculo tireohioideo da cartilagem tireoidea. Secção, superiormente, de todos os músculos incluídos no RMI, juntamente à sua inserção no osso hioide, liberando completamente o retalho que então permanecia ligado somente ao seu pedículo vascular; Rotação cranial do retalho para cobertura do defeito cirúrgico (Figura 3). Após rotação, o retalho era posicionado de modo que não ocorria tração dos vasos do seu pedículo vascular (Figura 4). Uma vez posicionado na área receptora, procedia-se a sutura da ilha de pele ao leito receptor e a fixação dos ventres musculares do retalho aos tecidos adjacentes, sendo frequentemente utilizado para tal o ventre do músculo digástrico. 3, 4 Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital da Baleia, protocolo n o , de acordo com a resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de Resultados Foram observadas as seguintes complicações: em três casos (12,0%) houve deiscência de sutura entre o retalho Figura 3. Após a liberação do retalho, é realizada sua rotação cranial. Figura 4. rotação cranial do retalho, com seta preta indicando o pedículo vascular. e o leito receptor, formação de fístula salivar e consequente deiscência de sutura no sítio doador. Nesses casos, o retalho encontrava-se íntegro, sem sinais de isquemia. Em quatro pacientes (16,0%) houve epidermólise, com descamação e posterior reepitelização, sem necessidade de reintervenção cirúrgica. Em dois pacientes (8,0%), houve necrose da espessura total do terço distal da pele do RMI, sem necrose do plano muscular subjacente e sem deiscência. Não houve caso de necrose muscular do RMI. Não ocorreram complicações tardias relacionadas ao retalho. Mesmo após o tratamento radioterápico adjuvante, instituído na totalidade dos casos, não foi observada retração tecidual ou complicações isquêmicas tardias, no leito receptor e no sítio doador. Apesar de apenas um dos cirurgiões do grupo ter experiência prévia com a técnica, após um procedimento sob supervisão, o RMI foi confeccionado pelos demais cirurgiões do serviço, sem diferenças nas taxas de complicações. 14 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2014

4 Os materiais cirúrgicos necessários para tal modalidade de reconstrução foram os mesmos utilizados rotineiramente em cirurgia de cabeça e pescoço, sem necessidade de microscópio, pinças ou fio cirúrgico específico para esse fim. Discussão A preocupação com a reabilitação cirúrgica e qualidade de vida tem ganhado destaque na especialidade nos últimos anos e, por isso, o interesse por novas modalidades de reconstrução tem aumentado. Logo, vários tipos de retalhos miocutâneos e microcirúrgicos têm sido propostos em cirurgia de cabeça e pescoço. O RMI mostrou-se útil especialmente para reconstrução de defeitos cirúrgicos no assoalho de boca e língua oral. Dada a dimensão da ilha de pele, o RMI não se presta para reconstruções extensas tais como faringolaringectomia circular ou glossectomia total. Alguns autores têm sugerido a utilização de dois RMI s para reconstrução após glossectomia total, mas com necessidade de um terceiro retalho, fasciocutâneo deltopeitoral, para cobertura da área doadora ou a utilização de dois retalhos fasciomusculares infrahioideos e cobertura da neolíngua com enxerto microcirúrgico antebraqueal. 4 Tais procedimentos parecem inadequados, por aplicar três retalhos para reconstrução de um defeito cirúrgico. Temos utilizado, com sucesso, o retalho miocutâneo de músculo peitoral maior nesses casos. Nos 25 casos apresentados o RMI foi utilizado unicamente para cobertura de defeito cirúrgico no assoalho da boca e/ou parte da língua oral. Apesar de poder ser utilizado em outros subsítios da cabeça e pescoço, seu uso em defeitos cirúrgicos dentro de suas medidas no andar inferior de boca parece ser sua melhor indicação, por apresentar vantagens em relação às outras opções de retalhos. Dos 25 pacientes, 12 (48,0%) eram portadores de tumores menores que quatro centímetros (T1 e T2). Nesses casos seria possível o fechamento primário do leito cirúrgico. Entretanto, esses pacientes se beneficiaram da reconstrução com o RMI, que permitiu a manutenção da mobilidade da língua, com perda mínima na qualidade de fonoarticulação e deglutição (Figura 5). Em relação aos retalhos miocutâneo de peitoral maior e de grande dorsal, o RMI apresenta menor volume de ventre muscular, maior maleabilidade, menor tempo de confecção, não demanda mudança na posição do paciente e preparo de nova área cirúrgica para preparo do retalho. 6 Isso se deve, principalmente, ao fato da área doadora e do pedículo vascular estarem localizados no mesmo campo da área de ressecção cirúrgica. Não foram observadas grandes alterações estéticas na região cervical e o impacto funcional na área doadora é pequeno (Figura 6). Quando comparado aos retalhos nasogeniano e retalho de mucosa jugal baseado na artéria facial, o Figura 5. Aspecto tardio após reconstrução em tumor inicial de assoalho de boca. O uso do retalho (seta) permite a mobilidade da língua. Figura 6. Aspecto tardio da cicatriz na área doadora. RMI parece ser vantajoso por evitar a cicatriz na face e não apresentar o inconveniente da limitação do uso em pacientes dentados e nem a demanda segundo tempo cirúrgico para secção do pedículo. Se comparado à reconstrução microcirúrgica, independentemente do enxerto utilizado, apresenta as vantagens de não demandar duas equipes, material específico ou pessoal treinado em microcirurgia e ser realizado em tempo cirúrgico muito menor. 7 Em todos os pacientes foi realizado esvaziamento cervical, o que não comprometeu a confecção do retalho, uma vez que a veia jugular interna e os vasos tireoidianos superiores puderam ser preservados em todos os casos, sem comprometimento da radicalidade cirúrgica. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

5 Tabela 1. Comparação das taxas de complicações encontradas com as reportadas pela literatura. Autor Número de casos Epidermólise Necrose parcial de pele Necrose muscular Moraes, (16%) 2(8%) 0(0%) Wang n/d 11(10%) 0(0%) Verhulst (2,6%) 17(11,1%) 4(2,6%) Tincani (28,5%) 0(0%) 0(0%) A incisão do esvaziamento cervical deve ser planejada de modo a combinar com a incisão da ilha de pele da área doadora. Os vértices do retângulo que forma a pele do retalho podem ser arredondados ou estendidos de modo a criar uma falha cirúrgica de fechamento mais harmônico e menos tenso. O limite inferior pode ser deslocado cranialmente se o retalho necessário for mais curto que o padrão. 8,9 Aspecto interessante é a possibilidade de preservação da alça descendente do nervo hipoglosso, responsável pela inervação motora dos ventres musculares que compõem o RMI. Embora a eventual movimentação remanescente no retalho seja anárquica, a preservação da inervação motora pode minimizar a atrofia sofrida pela camada muscular do retalho em longo prazo, o que torna o retalho infrahioideo especialmente interessante para reconstrução de tumores de língua oral. 3, 8 Quando indicada, a traqueostomia pode ser realizada, embora seu acesso seja adjacente ao sítio doador. É possível manter o seu pertuito sem comunicação com o restante do pescoço. A incisão deve ser preferencialmente realizada no sentido vertical e o mais caudal possível, o que facilita o fechamento primário do sítio doador. Foram observadas complicações isquêmicas em alguns casos, mas sem comprometimento da viabilidade do retalho. Em duas das maiores casuísticas apresentadas na literatura, as taxas de complicações isquêmicas são comparáveis às encontradas no presente estudo (Tabela 1). Wang e cols 1, em 1986, reportaram 112 casos, com necrose de parte da pele do retalho em 11 pacientes (10%). Verhulst e Souza 5, em 2004, reportaram, numa série de 153 casos, epidermólise em quatro casos (2,6%), necrose de pele em 17 casos (11,1%) e necrose total do retalho em quatro casos (2,6%). Existem dois artigos brasileiros relatando a experiência com o RMI. Em 1993, Magrin e cols 9 observaram taxa de complicações isquêmicas elevada, muito discordante dos dados da literatura. Mais recentemente, em 2006, Tincani e cols 11 apresentaram série de 14 casos, com epidermólise em quatro casos (28,5%), sem qualquer observação de necrose de pele em sua espessura total, ou da camada muscular. A presença de metástases cervicais não impede a confecção do RMI, exceto em casos em que é necessária ressecção da veia jugular interna ou dos vasos tireoidianos. Consideramos, como contraindicações relativas ao uso do RMI,radioterapia ou esvaziamento cervical prévio e, como contraindicações absolutas, pescoço N3 e tireoidectomia prévia. Conclusões O retalho miocutâneo infrahioideo é versátil e exequível em qualquer centro da especialidade, uma vez que não demanda material específico e tem rápida curva de aprendizado. Os cirurgiões com vivência na especialidade podem facilmente incorporar essa técnica em sua rotina de reconstrução. As taxas de complicação são baixas e pouco significativas. O RMI é útil para reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço, notadamente para tumores iniciais de assoalho de boca e língua oral, quando determina melhor resultado funcional. Referências 1. Wang H, Shen J, Ma D, Wang J, Tian A. The infrahioyid myocutaneous flap for reconstruction after resection of head and neck cancer. Cancer. 1986; 57: Remmert SM, Sommer KD, Majocco AM, Weerda HG. The neurovascular infrahioid flap: a new method for tongue reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1997; 99: Dolivet G, Gangloff P, Sarini J, Ton Van J, Garron X, Guillemin F, Levebvre JL. Modification of the infra hyoid musculo-cutaneous flap. 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