ALGORITMO EM RECONSTRUÇÃO ALAR NASAL APÓS NEOPLASIA DE PELE ALGORITHM IN ALAR NASAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN NEOPLASM

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1 ALGORITMO EM RECONSTRUÇÃO ALAR NASAL APÓS NEOPLASIA DE PELE ALGORITHM IN ALAR NASAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN NEOPLASM Paula Girelli 1, Milton Paulo de Oliveira 2 1 Acadêmico de Medicina da Associação Turma Médica 2018 da Escola de Medicina da PUCRS 2 MD., Chefe do Serviço do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS RESUMO Introdução: Os tumores de pele não melanomas representam a subclasse de neoplasias mais frequente em humanos, com grande incidência em face, especialmente na subunidade alar no nariz. Seu tratamento passa, invariavelmente, pela ressecção cutânea, o que gera um defeito no invólucro nasal. Daí a importância do estudo referente à reconstrução alar. Métodos: Revisão de literatura utilizando a base de dados do PubMed acrescida de artigos com grande relevância histórica sobre o tema. Resultados: A reconstrução alar com retalhos faz uso da bochecha medial e da fronte como sítios doadores. A opção pela forma de retalho a ser utilizada se dá pela análise individual do defeito primário. Fluxogramas propostos por diversos autores se propõem a auxiliar na escolha da técnica. Conclusão: Quando o cirurgião bem treinado é capaz de optar corretamente pela técnica de seu maior domínio e com maior adequabilidade ao caso, os

2 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 55 retalhos paramedianos frontais e os nasolabiais apresentam semelhantes índices de satisfação em se tratando de funcionalidade (manutenção da valva alar) e estética. Ambas as técnicas são, portanto, de imprescindível conhecimento. Palavras-chave: neoplasias cutâneas, nariz, deformidades adquiridas do nariz. ABSTRACT Introduction: Non-melanoma skin tumors represent the most frequent neoplasms in humans, with a large incidence in the face, especially in the ala subunit in the nose. Its treatment invariably passes through cutaneous resection, which causes a defect in the nasal envelope hence the importance of the study concerning the reconstruction alar. Methods: Review of literature in PubMed plus articles with major historical relevance on the topic. Results: Flap reconstruction techniques make use of the medial cheek and forehead as donor sites. The option for flap to be used is given by the individual analysis of the primary defect. Flowcharts proposed by several authors are proposed to assist in the choice of technique. Conclusion: When the well-trained surgeon is able to correctly choose the technique of its greater domain and with greater suitability to the case, the frontal paramedical flaps and the nasolabial flaps present similar satisfaction indexes regarding functionality (wing valve maintenance) and aesthetics. Both techniques are, therefore, of indispensable knowledge. Keywords: skin neoplasms, nose, acquired nose deformities. INTRODUÇÃO Os tumores cutâneos representam a neoplasia mais frequente entre os humanos, sendo os tumores não-melanoma (carcinoma basocelular e

3 56 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) carcinoma espinocelular) os mais frequentes dentre estes. Sua incidência é tamanha que se estima que nos últimos 30 anos o número de pessoas afetadas por neoplasias cutâneas é maior que a soma de acometidos por todas as demais neoplasias; e que 20% da população mundial irá desenvolver um tumor cutâneo ao longo de sua vida. Destas neoplasias, 90% são consequência da exposição excessiva à radiação ultravioleta, ou seja, o principal fator de risco para os tumores cutâneos. Embora a prevenção seja possível, muitos dos futuros acometidos já apresentam danos severos a sua pele na data atual. (1) Neste contexto, fica clara a importância também do tratamento dos tumores cutâneos. A região nasal é um importante sítio de ocorrência destas neoplasias, e seu tratamento passa invariavelmente pela ressecção tumoral com margens livres, o que gera um defeito no invólucro nasal. A cobertura destes defeitos é um desafio ao cirurgião plástico, dada a tridimensionalidade desta região e seu valor estético e funcional. O sustentamento da região alar, em especial durante a inspiração, apresenta grande importância na função respiratória e é, portanto, um ponto imprescindível no debate das reconstruções nasais. Para a reconstrução nasal, assim como as estruturas cartilaginosas e ósseas devem ser substituídas, também a cobertura cutânea deve ser, e com a pele mais semelhante em coloração e textura possível. (2) Neste capítulo, apresentamos uma breve revisão da reconstrução alar nasal após ocorrência de neoplasia cutânea e seus desafios funcionais e estéticos. MÉTODOS Foi realizada pesquisa de artigos científicos entre os meses de abril a maio de 2018 na plataforma de livre acesso PubMed, com os termos-chave reconstrução alar, com especificação para artigos originais e de revisão sobre humanos, sem limitação de tempo. Dentre os resultados obtidos, foram selecionados os de maior relevância, com maior número de citações e que se adequassem de melhor maneira ao tema aqui proposto. Artigos com importância histórica foram acrescentados à bibliografia.

4 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 57 Apresentamos a seguir o resultado do estudo destes artigos, as dificuldades sobre o tema e a sequência lógica de raciocínio frente a um defeito gerado por neoplasia cutânea em região alar. RESULTADOS É no sulco nasal ou sulco alar que confluem 3 das subunidades da face base nasal, região da bochecha medial e sobre lábio, daí sua singularidade e importância. Durante a transposição de retalhos nesta área, não raro ocorre quebra do sulco, o que configura a dificuldade da cobertura alar. (3) Somado isso a sua disposição central na face, pequenas imperfeições tornam-se facilmente aparentes, o que aumenta o grau de exigência dos reparos nesta topografia. Um artifício técnico para a reconstrução nasal é a divisão em subunidades, a fim de manter os sulcos e contornos naturais do nariz; isso permite que as cicatrizes sejam posicionadas na topografia dos sulcos preexistentes entre as subunidades, locais que o olhar humano já está habituado a perceber como um vale com alteração da luminosidade. (6 8) Diversas técnicas foram propostas para a reconstrução da região alar, porém um tópico é evidente: uma base cartilaginosa capaz de manter a valva nasal projetada e competente durante a inspiração é essencial para o sucesso de qualquer técnica. (4,9) Na avaliação inicial deve ser questionado o envolvimento de defeito também na mucosa subjacente. Caso exista, há a necessidade de confecção de retalho mucopericondral septal. Para a reconstrução da cartilagem alar pode-se utilizar tanto cartilagem proveniente do septo quanto do pavilhão auricular, sendo esta última a preferida. (4) Em casos com comprometimento bastante superficial e defeito primário inferior a 8mm de diâmetro, pode-se optar pelo uso de enxertos, mas nos defeitos de maior espessura ou de total espessura, independentemente do diâmetro, deve-se optar por retalhos. Para defeitos pequenos, retalhos mais simples de avanço ou rotação como o V-Y e o bilobado, respectiva-

5 58 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) mente são eleitos. Já para defeitos de médio a grande diâmetro, usa-se retalhos mais complexos, pediculados com posterior autonomização (secção pedicular após garantida a vascularização tecidual por um novo leito). (10) Alguns autores acreditam que, como o comprometimento de mais de 50% da subunidade alar infere em reconstrução total desta subunidade, a pele sadia ao redor pode ser ressecada a fim do posicionamento da cicatriz na fronteira entre as subunidades. Outros, porém, acreditam que esta excisão torna necessário o uso de retalhos maiores.(7) Nesse contexto, Drisco e Baker advogam a favor da preservação de 1mm de pele anterior ao sulco alar para que o sulco não seja perdido.(4) O que não está em discussão, entretanto, é a fonte da pele transposta nos retalhos, que sempre é proveniente ou da bochecha medial ou da região frontal. Assim compreendem-se os dois principais retalhos utilizados na reconstrução dos grandes defeitos alares o nasolabial e suas variações e o paramediano frontal e suas variações. (4)(7)(10) O retalho nasolabial é um dos mais utilizados e representa uma excelente opção devido a vascularização proveniente das artérias perfurantes, que usualmente são ramos terminais da artéria facial.(9) Estes retalhos representam a primeira escolha nos defeitos médios e nos defeitos grandes sem envolvimento adjacente à subunidade em questão.(4,10) Nos casos em que o defeito se estende até mais que 1,5cm além da unidade alar; há envolvimento da derme da bochecha; ou o paciente é jovem e apresenta sulco melolabial inconspícuo deve-se optar por um retalho frontal. (4) Suas opções variam entre retalho simples ou dobrado; e em 2 ou 3 etapas.(7,10) Em tratando-se tanto de critérios funcionais quanto estéticos, os retalhos frontal simples em 2 tempos (cobertura de apenas uma superfície) e o dobrado em 3 tempos (uma face para a reconstrução da mucosa e outra para o invólucro nasal) se equiparam. (7) Os retalhos de total espessura resultam em contornos esteticamente grosseiros que devem ser esculpidos. Isso somado à necessidade de autonomização, justifica que a reconstrução nestes casos seja realizada em mais de um tempo cirúrgico. (10,11)

6 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 59 Segundo Baker, uma abordagem adequada pode ser baseada no uso de enxertos de cartilagem associados a retalhos mucocutâneos interpolados provenientes de área doadora tanto da fronte quanto da bochecha, desde que escolhidos de forma adequada e de acordo com o domínio técnico do cirurgião. (4) Embora a escolha da cobertura cutânea na reconstrução alar seja guiada pela escolha de um sítio doador com características que mais se assemelhem à pele adjacente, também a expertise do cirurgião deve ser levada em conta. (5) CONCLUSÃO A alta incidência dos tumores cutâneos torna imprescindível o domínio de técnicas adequadas para a reconstrução das estruturas nasais que envolvem defeitos superficiais ou profundos decorrentes do tratamento cirúrgico destas neoplasias. Para tanto o estudo adequado dos retalhos interpolados estagiados das zonas doadoras mais adequadas fronte e bochecha medial são de alta relevância na formação e atuação do cirurgião plástico moderno. Dada a baixa comorbidade da zona doadora; a adequação estética devido à inegável semelhança de coloração cutânea; e a reprodutibilidade destes procedimentos, eles devem constituir a primeira escolha do profissional capacitado. O sexo do paciente e a histologia tumoral não apresentam influência nesta decisão. A opção da área doadora pode ser baseada na qualidade da pele da zona doadora (coloração ou presença de manchas, rugas e cicatrizes que inviabilizem uma das opções) e na preferência técnica do cirurgião, uma vez que os resultados estéticos e funcionais de ambas são altamente satisfatórios e equiparáveis. Este configura mais um exemplo na medicina de situação em que a aplicação de um fluxograma ou o simples conhecimento teórico das técnicas possíveis não basta para que resultados apropriados sejam sempre alcançados. REFERÊNCIAS 1. Cancer Facts & Figures

7 60 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) 2. Baker SR. Local Flaps in Facial Reconstruction. 2nd ed. Elsevier Health Sciences; p. 3. Baker SR, Johnson TM, Nelson BR. The Importance of Maintaining the Alar-Facial Sulcus in Nasal Reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;121(6): Drisco BP, Baker SR. Reconstruction of nasal alar defects. Arch Facial Plast Surg. 2001;3(2): Hussain W. Putting in the graft to optimize outcomes in nasal alar reconstruction. Br J Dermatol. 2014;170(5): Burget GC, Menick FJ. The Subunit Principle in Nasal Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1985;76(2): Noel W, Duron JB, Jabbour S, Revol M, Mazouz-Dorval S. Three-stage folded forehead flap for nasal reconstruction: Objective and subjective measurements of aesthetic and functional outcomes. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2018;71(4): Burget GC, Menick FJ. Nasal Support and Lining: The Marriage of Beauty. Plast Reconstr Surg. 1989;84(2): Posso C, Anaya DD, Henao JA, Gaviria JMV. Nasolabial propeller perforator flap : Anatomical study and case series. J Surg Oncol. 2018;117(January): Maher I, Bordeaux J. Post-skin cancer alar reconstruction. Facial Plast Surg. 2013;29(5): Lindsay KJ, Morton JD. Flap or graft: The best of both in nasal ala reconstruction. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2015;68(10):