Senhor Presidente do Congresso, Senhores congressistas e convidados,

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2 Senhor Presidente do Congresso, Senhores congressistas e convidados, Não podendo estar convosco, felicito a organização e todos os participantes por esta jornada em defesa do Serviço Nacional de Saúde. Como todos sabemos, os meus amigos como profissionais e eu como utente, o nosso SNS atravessa um tempo de grandes dificuldades que, se não forem atalhadas rapidamente podem levar ao seu colapso. E tudo em consequência de anos sucessivos de subfinanciamento e de uma política privatizadora e predadora resultante da Lei 48/90, ainda em vigor, que substituiu a lei fundadora de A destruição das carreiras depois de tantos anos de luta, iniciada em 1961, foi o rombo mais profundo causado ao SNS. Sem carreiras, que pressupõem a entrada por concurso, a formação permanente, a progressão por mérito e um vencimento adequado, que há muito defendo seja igual aos dos juízes, não há serviço Nacional de Saúde digno deste nome. 2

3 A expansão do sector privado, verificada nos últimos anos, deveu-se a esta desestruturação e ao facto de a Lei 48/90 considerar o SNS como um qualquer sub-sistema, presente no mercado em livre concorrência com o sector mercantil. É a filosofia neoliberal que visou a destruição do Estado Social e reduziu o SNS a um serviço residual para os pobres. É preciso reconduzir o SNS à sua matriz constitucional e humanista. Há agora condições políticas e parlamentares para realizar essa tarefa patriótica e o governo propôs-se fazê-lo. A realização de iniciativas como este Congresso são uma forma legítima e democrática de chamar a atenção do governo para que cumpra o seu dever. Aliás, parece verificarse um amplo consenso nacional sobre a indispensabilidade do SNS, como garante, em primeira linha, do direito fundamental à saúde. Faço votos para uma profícua discussão sobre esta temática e que, no final, resulte um contributo substantivo em defesa da consolidação do SNS, para que nos 40 anos desta grande reforma possamos todos voltar a ter orgulho no nosso SNS. Vosso, António Arnaut, Coimbra, 18 de Maio de

4 O III Congresso SNS: Património de Todos decorreu nos dias 18 e 19 de maio, no Convento de São Francisco, em Coimbra, com o lema: Gestão descentralizada e participada no Serviço Nacional de Saúde. O objetivo fulcral foi o de analisar problemas e avançar ideias e propostas para responder aos desafios da modernização do Serviço Nacional de Saúde (SNS). O programa incluiu um leque diversificado de especialistas, de líderes sociais e de representantes de diversas entidades. Focalizou-se em temas estruturantes, como: Participação dos Cidadãos e Literacia em Saúde Inovar a Organização e a Governação dosns Os Serviços Públicos de Saúde em Contexto de Crises SNS + Proximidade: Visão Intergeracional e Multiprofissional do Futuro Da diversidade e transversalidade de perspetivas e de ideias, bem como do seu entrecruzamento, extraíram-se as linhas que se resumem nos pontos seguintes. 4

5 Mesmo com todas as limitações, o SNS é a melhor coisa que a democracia nos deu. O SNS é considerado como a maior realização social e política de Portugal, desde Um estudo internacional recente ilustra que na saúde, e apenas neste setor, o país consegue obter resultados acima do que seria de esperar para o seu nível de desenvolvimento económico e social. 1 A importância social, económica e ética do SNS tem sido reconhecida em estudos nacionais e internacionais. Internamente, o SNS é reconhecido pela sociedade e pelos seus profissionais como um precioso património em risco de se degradar e de se perder. Investir no SNS é investir na economia, no desenvolvimento social e no bem-estar de todos. Uma população saudável, com menos iniquidades, com menos sofrimento e incapacidades, com existências mais positivas, torna o país mais competitivo e próspero. O SNS conseguiu manter a sua missão e o sentido da sua existência essencialmente por vontade dos cidadãos e pela notável dedicação dos seus profissionais. Durante o III Congresso, foram realçadas múltiplas adversidades e contrariedades que o SNS tem enfrentado ao longo da sua existência. Foi reconhecida a sua capacidade de resiliência e o facto de, mesmo com dificuldades, ter contribuído para reduzir inequidades em saúde e promover coesão social e bem-estar. O SNS tem sido alvo de ações contraditórias e antagónicas. Umas vezes, por decisões com efeitos fragmentadores, abrindo espaço para a mercantilização dos cuidados de saúde com potencial lucrativo, visando alguns segmentos da população. Outras vezes, por decisões para reforçar a universalidade e a equidade de acesso a cuidados de qualidade, através do esforço generoso e solidário de toda a população. 1. Direção-Geral da Saúde. Institute for Health Metrics and Evaluation. Portugal: The Nation s Health : An overview of the Global Burden of Disease Study 2016 Results. Seatle, WA: IHME,

6 Sendo as pessoas (profissionais e cidadãos em geral) os fatores explicativos da resiliência do SNS, serão também elas que o projetarão no futuro. As prioridades imediatas são as de centrar toda a organização, funcionamento e controle social do SNS nos cidadãos e reconhecer, acarinhar, revalorizar e relançar o brio e a confiança dos seus profissionais. Tal implicará a reformulação e valorização das carreiras profissionais numa lógica de meritocracia evolutiva, regularmente demonstrada e renovada. Paralelamente, haverá que criar um sentimento de apropriação do SNS por parte de todos os cidadãos. É indispensável, ainda, transformar o SNS numa organização coesa, integrada e una. Uma instituição com identidade, memória e cultura organizacional próprias, com capacidade para adaptar-se às realidades emergentes. Destas, destacam-se as transições demográfica, epidemiológica, social, ambiental, digital e tecno-científica bem como aos seus efeitos nas necessidades e nas expectativas de saúde da população. O SNS é de todos e para todos, independentemente da condição económica ou social de cada um. É decisivo assegurar a sua sustentabilidade. O mandato constitucional do SNS é o de forjar laços solidários e ajudar a esbater desigualdades socialmente inaceitáveis no que concerne ao direito à vida, à proteção da saúde e ao acesso com equidade e celeridade a cuidados de saúde de qualidade. A saúde da população pode ser muito afetada pelas disfunções da economia e pelas distorções financeiras causadas pela ganância humana de grande escala. São imensos os desafios que hoje se colocam aos agentes económicos, ao sistema educativo, aos dispositivos de segurança social e ao sistema político. Nestas circunstâncias, numa democracia avançada, o papel essencial das políticas públicas é o de contrariar os desequilíbrios e as iniquidades entre grupos, de providenciar a redistribuição de riqueza e atenuar diferenciais de qualidade de vida, saúde e bem estar dos seus cidadãos. O SNS deu provas de ser um poderoso instrumento neste sentido. Pode não salvar a sociedade portuguesa, mas tem contribuído para a proteger do inferno. 6

7 A literacia em saúde relacionada como o SNS significa que as pessoas, como seus proprietários e beneficiários, são capazes de se envolver nas decisões relacionadas com a política de saúde, com os serviços de saúde e com a sua saúde pessoal. A literacia para a saúde implica o acesso à informação, conhecimento e educação sobre saúde, bem como ter motivação e competências para fazer escolhas informadas e participar ativa e esclarecidamente nas decisões em saúde. O painel Participação dos Cidadãos e Literacia em Saúde, reforçou a importância da ligação e relação profissional de saúde-utente, bem como a necessidade de formar profissionais mais próximos dos utentes. Evidenciou a necessidade de promover a literacia em saúde nas pessoas que vivem com doença, nos cuidadores, mas também nos decisores políticos, nos gestores e nos profissionais de saúde, incrementando assim escolhas informadas por parte de todos. As novas tecnologias, designadamente o Portal do SNS, têm um papel fundamental na promoção da literacia em saúde, que se constitui como um fator crítico na proteção e promoção da saúde de um país. A literacia em saúde contribui para que as pessoas passem a ter um papel importante na gestão da sua saúde e dos seus percursos no sistema de saúde, quando tal seja necessário. Por isso tem impacto efetivo no acesso e nos cuidados e na saúde individual e coletiva. Contribui para consciencializar a população sobre a utilização correta dos serviços de saúde. É indispensável criar cultura e disciplina de antecipação e de planeamento de intervenções perante crises e catástrofes, que podem ser de vários tipos e com várias amplitudes sociais. Foram considerados vários âmbitos, várias interpretações e múltiplas noções de crise. Crise, que pode também ser vista como reordenação das sociedades, influenciada por quem tem mais poder. 7

8 O conceito de crise social foi ainda analisado como momento de grande fragilidade e de exigência de ação pública. Neste contexto, é fulcral promover a racionalidade das decisões e as capacidades de resistência e de resiliência face às adversidades. Foram descritas formas e exemplos de respostas organizadas do SNS em situações críticas, como o reforço dos serviços domiciliários, dinamização de planos locais de promoção da saúde e prevenção de doenças, beneficiar das novas tecnologias e torná-las aliadas do SNS. Assim, dado que o SNS funciona também como almofada social em situações de crise, deve ser criteriosamente poupado a cortes orçamentais cegos, que acabam por fragilizar este importante mitigador do sofrimento humano decorrente das crises. A saúde deve estar presente em todas as políticas, como preconiza a OMS. O SNS é um sistema muito complexo, socialmente muito sensível e com uma elevadíssima tecnicidade intrínseca. Urge reverter os problemas de organização e de governação com que o SNS se depara, bem como reparar a degradação dos seus recursos pela quebra de investimento tanto para manutenção como para renovação e inovação. É igualmente necessário desenvolver capacidades de antevisão e de planeamento estratégico flexível e adaptativo. É improvável que isto aconteça com a excessiva dependência de ciclos políticos fugazes e com oscilações abruptas nas políticas de saúde. Estas oscilações chegam a acontecer no mesmo ciclo político como, por exemplo, aconteceu nos períodos ou O resultado desta disfuncionalidade é a perda de visão orientadora, a fragmentação e a perda de inteligência e de memória colaborativas e coletivas, com a consequente incapacidade de manter um rumo evolutivo consistente. Acresce que, nos sistemas de saúde, muitas escolhas de hoje têm efeito 10 a 15 anos depois, como é, por exemplo, o caso da formação médica. Existem diversas barreiras no acesso aos serviços de saúde. É importante desenvolver um índice que avalie as barreiras e que complemente a avaliação da produção em saúde com a do acesso aos cuidados de saúde. É igualmente importante reforçar as estratégias de financiamento para promover equidade em saúde, em termos de contratualização ou por via de linhas de financiamento extraordinário. 8

9 Foi sublinhada também a necessidade de implementar estratégias locais de saúde e de ajudar a alterar os modos de ver e de atuar dos responsáveis pelas finanças públicas. Conviria, em especial, conhecer o que os cidadãos e o país estão dispostos a disponibilizar para a saúde de todos, de forma sustentável. Várias intervenções equacionaram este ponto crucial, eventualmente sob a forma de consignações financeiras específicas e explícitas para o SNS, de modo a protegê-lo da predação que pode atualmente assumir várias formas e provir de várias origens. Uma vez que a sociedade está em fase de grandes transições, os sistemas de saúde necessitam de mudanças transformativas e adaptativas complexas, de larga escala. Promover as mudanças necessárias implica adaptar os cuidados de saúde à realidade atual da sociedade e da saúde, bem como criar estratégias e encontrar as oportunidades de melhoria. Este processo deverá ser sempre centrados nas pessoas, com mobilização de lideranças a vários níveis, em especial a nível local. Deverão ser tidas em conta as assimetrias regionais e locais, promover processos consultivos e participativos, alinhar a gestão de recursos com os objetivos da mudança, garantir um alinhamento adequado com a transformação digital. Na gestão da mudança, há que promover a avaliação de experiências locais e regionais que possam inspirar outras no país, e aprender com a própria experiência da mudança. Neste processo complexo vão coexistir equipas diversas, instrumentos, meios e recursos. O segredo, a chave, residirá essencialmente na capacidade de estimular a emergência e multiplicação de lideranças descentralizadas capazes de implementar inovações transformadoras a nível local. Ficou lançado o desafio de participar na iniciativa da Organização Mundial da Saúde Health System Transformation e de acompanhar a Academia de Governação da Mudança / Change Management Academy oportunidade para desenvolver um dispositivo de governança da mudança no SNS português, capaz de combinar os enfoques: o que fazer? ; para quê? e como fazer. 2,3 2. World Health Organisation (2018). Leading Health System Transformation to the Next Level. Copenhagen: WHO. 3. Hunter DJ, Kluge H, Bengoa R and Jakubowski E (2018). Health system transformation: making change happen. In: Jakab M, Farrington J, Borgermans L and Mantingh F (eds). Health Systems Respond to Noncommunicable Diseases: Time for ambition. Copenhagen: WHO. Nota: David Hunter, da OMS, foi conferencista neste III Congresso. 9

10 Um dos desafios atuais dos sistemas de saúde, talvez mesmo o principal, é o da integração de cuidados centrada nas pessoas e não nas organizações. A descentralização da organização e da gestão do SNS têm sido objetivos recorrentemente legislados e adiados, desde o início da década de 90. De igual modo, os cuidados de saúde primários (CSP) têm sido declarados a prioridade política de vários Governos, por serem a base, interface de proximidade e de entrosamento, centro coordenador da ação do SNS e promotor da integração de cuidados centrada nas pessoas. Agora, é tempo de passar do discurso à prática, começando por dar prioridade ao investimento nos CSP como chave para melhores eficiência e capacidade de resposta do SNS como um todo. É, crucial aumentar as capacidades preventiva e resolutiva dos CSP, no que respeita aos meios para melhor diagnóstico, tratamento e controle de doenças comuns, saúde oral, processo clínico único, e-health horários de funcionamento ajustados às características e necessidades das diversas comunidades. A área da saúde mental foi destacada como um dos elos mais frágeis da saúde da população, do sistema de saúde e do SNS. Sendo transversal a todos os aspetos da saúde e das suas perturbações, deve esta transversalidade e magnitude refletir-se na reorganização e transformação do SNS e do sistema de saúde, necessariamente enlaçado com os outros sectores de proteção social. Ficou o desafio aos políticos, aos cidadãos e a todos os sectores da sociedade para se envolverem na implementação de soluções adequadas, nos próximos anos. Foi por diversos modos sublinhada a necessidade de reformulação de políticas, para oferecer novos e melhores cuidados de saúde direcionados para a comunidade. Foi ainda destacada a importância de dinamizar os planos locais de promoção da saúde e de prevenção de doença. 10

11 A participação em saúde passa por envolver o cidadão nas políticas de saúde, na organização e gestão dos serviços de saúde, tal como na sua saúde e tratamento individual, quando for caso disso. A participação em saúde foi considerada fator-chave para alcançar melhores resultados, sendo importante considerar as necessidades em saúde das pessoas e também as suas expetativas e valores, bem como o conhecimento que resulta da sua experiência de utilização dos serviços de saúde e de viver com doença(s) crónica(s), se for o caso. Muitos dos espaços participativos previstos na legislação não funcionam. Carecem de meios para garantir representatividade e participação cidadã, em regime de continuidade. Por isso será importante prever incentivos à participação de doentes e famílias para assumirem papel proativo na governação, bem como participação no planeamento, implementação e avaliação das políticas públicas, dos serviços de saúde e das intervenções comunitárias. Foi salientada a necessidade de remover obstáculos e promover a participação nos Conselhos da Comunidade dos Agrupamentos de Centros de Saúde e nos Conselhos Consultivos dos hospitais, eventualmente mudando o desenho, a constituição, os objetivos e os modos de funcionamento destes órgãos. Portugal tem condições para ter serviços de saúde de elevada qualidade e preparar-se para a internacionalização. Pode e deve aceitar tornar-se um serviço para o mundo - alargar as suas fronteiras, e reorganizar-se com determinação e rigor para tal. Nas Conferência e sessão Visão Intergeracional e Multiprofissional do Futuro, Portugal foi várias vezes considerado um dos países melhor preparados para inspirar e coliderar uma transformação crucial na Europa, pela sua experiência atribulada, mas consistente e continuada de cerca de meio século. 11

12 O SNS alicerça-se em valores e práticas de generosidade social, de solidariedade e de equidade. Foi certamente por isso que resistiu a tantas adversidades e também por isso tem potencialidades para se desenvolver no futuro. Os valores da generosidade, da solidariedade e da equidade são estranhos ao mundo mercantil, onde dominam interesses financeiros especulativos, atualmente sem fronteiras. A convivência e relacionamento entre estes dois mundos exige sofisticados dispositivos de vigilância, de regulação e de acompanhamento rigorosos para que prevaleça o bem comum, e não o contrário. A atual organização, cultura e práticas do Estado e da administração publica portugueses demonstraram incapacidade para tal. Haverá também que transformar estes pilares da sociedade portuguesa. A União Europeia está numa encruzilhada onde terá de fazer escolhas civilizacionais para ter futuro como união política e societal e não meramente económica. Uma destas escolhas diz respeito à saúde. O caminho promissor que se antevê é o de a saúde passar a ser vista numa ótica dos direitos e da participação cidadã e cada vez menos numa ótica de mercadoria e de consumo. Felizmente Portugal está acompanhado por outros países da União que partilham idênticas perspetivas e visão. Está em jogo o futuro das novas gerações e, por isso, é necessário envolver cada vez mais os jovens nas decisões e promover a intercolaboração entre gerações, com especial responsabilidade para as principais oito a dez áreas profissionais da saúde. Hoje, existem condições e meios para aumentar a transparência e a partilha de informação em saúde, bem como para desenvolver uma estratégia de comunicação sobre como navegar no SNS. A utilização adequada dos serviços é indispensável à prestação universal de cuidados de saúde qualidade. O conhecimento dos recursos e do funcionamento do SNS são essenciais para maior eficiência, bem como para obter melhores resultados em saúde. 12

13 O SNS está fragmentado por níveis e silos de instituições que comunicam mal, interagem pouco e praticamente não cooperam entre si. Esta separação também se dá com as instituições e organizações sociais e da comunidade. Assim, uma das tarefas imediatas é a de melhorar a integração de cuidados através, por exemplo, de uma Plataforma de Gestão Integrada do Doente e-health; investir na literacia e capacitar os cuidadores com a criação do estatuto de cuidador informal e uma rede de centros de formação técnica, em especial em cuidados continuados. Neste capítulo, haverá que otimizar a cobertura de unidades da RNCCI Parcerias, e criar novas unidades. É possível ter um SNS melhor, com melhor organização e gestão, com mais recursos e melhores cuidados de saúde. Os dois principais desafios para o presente e futuro imediato são: a) defender intransigentemente a equidade de acesso e utilização de cuidados; b) promover a integração de cuidados e a centralidade do cidadão no SNS. A reorganização e modernização do SNS são fundamentais, sendo necessário trabalhar nesta mudança com profissionais motivados e com medidas que promovam a integração dos cuidados prestados como, por exemplo, avaliar o impacto do financiamento hospitalar baseado em resultados em saúde para o doente. Em suma, fazer convergir vontades, iniciativas, investimento para proteger e transformar o SNS modernizando-o, dotando-o de uma governação adequada, tornando-o mais coeso, integrado, adaptativo, eficaz e eficiente. A modernização do SNS, em aspetos como a gestão, organização, transparência e prestação de cuidados, devem ser relevados e divulgados para melhorar a confiança do cidadão no seu SNS, com mais recursos e melhores cuidados de saúde - um serviço público universal, património de todos, de que todos se orgulhem e para o qual todos contribuam na medida das suas possibilidades. 13

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15 A Fundação para a Saúde realizou, em 2013, o seu primeiro congresso na Aula Magna da Universidade de Lisboa, em 2016 o realizou o segundo no Teatro Rivoli no Porto. Este ano com o inestimável apoio da Câmara Municipal de Coimbra realizamos este congresso nas excelentes instalações do centro de Congressos do Convento de S. Francisco. Ao longos destes anos realizámos dezenas de debates em diversas cidades do país sobre temas relacionados com o SNS, tendo sempre como lema de fundo SNS é Património de Todos. Efetivamente o SNS reuniu ao longo de quase quarenta anos um largo consenso sobre a sua importância social e económica, consenso esse suportado por bons resultados em saúde. Apesar de terem sido identificados nos últimos anos numerosos problemas com o funcionamento do nosso Serviço Público de Saúde, este resiste devido ao apoio da população que o utiliza e financia e também devido ao empenho e dedicação dos seus profissionais. O SNS resultante de imperativos inscritos no artigo 64º (sexagésimo quarto) da Constituição da República Portuguesa é um fator decisivo na coesão social, na manutenção de bem-estar e saúde da esmagadora maioria da população, mas também é um elemento de produção de riqueza com elevado contributo para o desenvolvimento económico do País. Estamos neste momento num momento crucial para o relançamento do nosso Serviço Público de Saúde, que exige de todos nós grande empenhamento na procura de soluções que permitam manter os princípios consagrados constitucionalmente de universalidade, equidade no acesso e gestão descentralizada e participada. 15

16 Com a realização deste congresso a Fundação pretende contribuir para a procura de soluções, apresentação de propostas que permitam responder aos desafios existentes na modernização e reconstrução do SNS. As dificuldades do SNS, hoje reconhecidas por todos os setores da sociedade, arrastam-se há vários anos e acentuaram-se com algumas medidas tomadas por vários governos no início do milénio e ao seu subfinanciamento crónico. As medidas drásticas, que foram para além das propostas da troika, de corte nas despesas com a saúde vieram agravar a crise e causaram marcas no SNS que levarão anos para serem apagadas. Portugal está neste momento abaixo da média de grande parte dos países da União Europeia em termos de despesas com a saúde em função do PIB. Por outro lado, Portugal é o países onde os cidadãos mais pagam despesas com a saúde diretamente do seu bolso. A reversão da situação, iniciada há dois anos, com o aumento da despesa e investimento, não evitaram o aparecimento de situações gritantes resultantes da degradação a que alguns serviços chegaram e que têm sido ultimamente noticiadas na comunicação social. A questão do financiamento é crucial, mas a reorganização modernização e reconstrução do SNS só é possível com profissionais motivados e com medidas organizativas que facilitem a integração dos cuidados prestados ao cidadão, nos diversos níveis - Centros de Saúde e USF(s), Hospitais e Unidades de Cuidados Continuados. A atual verticalização da organização dos cuidados de saúde tem de ser alterada e substituída por sistemas organizacionais que tenham em conta a diversidade de patologias que acompanham hoje grande parte dos utentes do SNS. A melhoria da navegabilidade do cidadão no sistema de saúde tem de ser assegurada permitindo respostas globais atempadas. As respostas do SNS não se podem limitar às situações de doença aguda, temos de aumentar o investimento na prevenção, na proteção e promoção da saúde da população. São necessárias medidas que melhorem a literacia e a participação ativa dos cidadãos no Serviço Nacional de Saúde que é um património de todos. 16

17 O capital humano é hoje a maior riqueza de todo o tipo de organizações. A existência de profissionais motivados, a modernização e alterações organizativas são determinantes para que o financiamento corresponda a resultados na qualidade e eficiência dos serviços prestados, não se esgotando rapidamente nas transferências para o setor privado. Este congresso com uma participação muito diversificada de profissionais de saúde e de cidadãos vai abordar alguns temas que consideramos estruturantes. A questão da participação dos cidadãos e literacia em saúde foi o tema desta manhã. À tarde teremos a intervenção do Prof David Hunter reputado especialista da OMS, sobre a gestão da mudança nos serviços de saúde. Teremos de seguida um debate com apresentação de experiências e propostas concretas, sobre um tema que consideramos fundamental - a necessidade de inovar a organização e governação do SNS. No sábado teremos o painel sobre Os serviços públicos em contexto de crises iniciado com uma conferência do Professor José Reis da FEUC. Este debate tem em vista não só a análise da crise financeira e o seu impacto na sociedade e SNS, mas também as crises resultantes de catástrofes, como as que assistimos com os incêndios do ano passado. Teremos no painel alguns protagonistas da resposta dada pelo SNS a essas catástrofes O último painel do congresso terá uma intervenção do Professor Constantino SaKellarides, grande estratega da saúde, que até há poucas semanas coordenou o importante programa estruturante no Ministério da Saúde Saúde mais proximidade. A apresentação será comentada por um painel heterogéneo, em termos etários e profissionais. Esperamos no final do congresso para alem das conclusões, apresentar propostas e iniciativas que a Fundação para a Saúde SNS irá lançar nos próximos meses. Muito obrigado, 18/05/

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