O USO DE ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO INTRA E EXTRA-ORAL EM IMPLANTODONTIA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS O USO DE ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO INTRA E EXTRA-ORAL EM IMPLANTODONTIA

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3 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS O USO DE ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO INTRA E EXTRA-ORAL EM IMPLANTODONTIA TALITHA G. GALLERANI Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do CEREO- FUNORTE/SOEBRÁS-NÚCLEO CAMPINAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Dr. Pedro C. Feitosa Campinas, 2013

4 TALITHA GALLERANI O USO DE ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO INTRA E EXTRA- ORAL EM IMPLANTODONTIA Monografia aprovada como requisito para a obtenção do Título De Especialista em Implantodontia pela Funorte. Banca Examinadora: Professor Orientador : Dr. Pedro Carvalho Feitosa Professor examinador : Pedro Merry Professor examinanador: Rogerio de Lima Romeiro Campinas, de de 2013.

5 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca das Faculdades Unidas do Norte de Minas ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Campinas Gallerani, Talitha G. O uso de enxerto ósseo autógeno intra e extra-oral em Implantodontia/ Talitha G. Gallerani Campinas, f. Orientador: Dr. Pedro Carvalho Feitosa Monografia(Especialização) ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Campinas. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1.Enxerto ósseo. 2.autógeno. 3.intra e extra oral. 4.Areas Doadoras I.Feitosa, Pedro Carvalho. II.Faculdades Unidas do Norte de Minas. Programa de Pós Graduação em Odontologia. III.Título. CDU:

6 DEDICATORIA Dedico este estudo as duas pessoas mais importantes da minha vida: ao meu pai Amauri e à minha mãe Lisete. Ambos sempre do meu lado dedicados. Incentivando na minha educação, na minha evolução profissional e pessoal. Obrigado por tudo sempre! Eu amo vocês.

7 AGRADECIMENTOS À Dr. Luiz Aguirre meu grande amigo por formar dupla durante todo o período de minha especialização. Ao Corpo Docente do Centro de Reabilitação Campinas-CEREO, por terem contribuído para a formação de meus conhecimentos e na formação de um Especialista em Implantodontia. Aos meus colegas, Haroldo, Glauciana, Fabiano, Charles, Lilian, Flavio, Sonia, Renata, Glauber, Sandro, Jussara, George e Milton, por esses dois anos de amizade e companheirismo. Aos pacientes dessa instituição, que durante todo meu curso, estiveram presentes e tranqüilos para me proporcionar conhecimento.

8 GALLERANI, TALITHA. O USO DE ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO INTRA E EXTRA-ORAL EM IMPLANTODONTIA f. Monografia de Especialização (Especialização em IMPLANTODONTIA) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas, Campinas RESUMO O presente trabalho tem por objetivo elaborar um levantamento bibliográfico a respeito do uso do enxerto ósseo autógeno intra e extra-oral na Implantodontia. Ainda que vários tipos de enxertos ósseos sejam totalmente viáveis para o uso na cirurgia reconstrutiva, o osso autógeno configura-se como um tipo mais comumente empregado e com melhores resultados. A perda de um ou mais elementos dentários resultam em uma reabsorção óssea continua do osso alveolar o que em muitos casos limitam o tratamento reabilitador. Nessas situações torna-se necessário o uso de enxerto ósseo para permitir a instalação de implantes na posição ideal. Vários são os tipos de enxertos disponíveis, contudo enxertos ósseos autógenos são considerados "padrão ouro", e podem ter como áreas doadoras sítios intra e extra-bucais. A recuperação de áreas edêntulas por meio dos enxertos autógenos ostenta um papel importantíssimo na odontologia, proporcionando prognóstico extremamente adequado desde que o tratamento esteja bem planejado dentro das condições ideais de quantidade e qualidade óssea. Palavras chave: Enxerto ósseo, autógeno, intra e extra oral, áreas doadoras. x

9 GALLERANI, TALITHA. O uso de enxerto ósseo intra e extra oral em implantodontia F. MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO (ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA) - FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO CAMPINAS, CAMPINAS ABSTRACT The present work aims to develop a literature about the use of autogenous bone graft intra-and extra-oral implantology. Although various types of bone grafts are fully viable for use in reconstructive surgery, autologous bone appears as a type most commonly used and best results. The loss of a tooth results in bone resorption of alveolar bone continues which in many cases limits the rehabilitation treatment with dental implants. In these situations it becomes necessary to use bone graft to enable implant placement in the ideal position. There are several types of grafts available, however autogenous bone grafts are considered the "gold standard" and may have as related to donor sites within and outside the mouth. The restoration of edentulous areas by means of autogenous grafts bearing an important role in dentistry, providing prognostic extremely appropriate since the treatment is well planned within the ideal conditions for bone quantity and quality. Keywords: bone graft, autogenous intra and extra oral donor sites. xi

10 SUMÁRIO RESUMO...x ABSTRACT...xi 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA HISTORICO PROCESSO DE OSSEINTEGRAÇÃO ENXERTO OSSEO EMBRIOLOGIA DO TECIDO OSSEO ENXERTO OSSEO AUTOGENO E AS PRINCIPAIS AREAS DOADORAS INTRA E EXTRA ORAL AREAS DOADORAS EXTRA ORAIS AREAS DOADORAS INTRA ORAIS...27 DISCUSSÃO...29 CONCLUSÃO...34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS...36

11 11 1 INTRODUÇÃO Subsequente a extração do elemento dental, dá-se inicio a uma reabsorção óssea continua, inicialmente na região vestibular, que gera uma perda em torno de 40% de volume, o que na maioria das vezes, impossibilita a instalação de implantes osseointegrados. 35 Na maxila esta perda é mais significativa na região anterior que na posterior, ocorrendo uma perda de 25% do volume no primeiro ano, e de 40% a 60% da largura nos primeiros 3 anos de exodontia. Esta reabsorção ocorre inicialmente, na vestibular por ter lamina cortical mais fina, ocorrendo reabsorção da cortical lingual, somente nos casos mais avançados de atrofia óssea. Nas regiões posteriores, a reabsorção inicial é maior, no entanto, com a diminuição inicial do rebordo, é geralmente o dobro da região anterior, mesmo uma perda de 50% do volume ainda possibilita a inserção de um implante de 4mm de diâmetro. 29 A instalação dos implantes após os enxertos apresenta como vantagens: maior disponibilidade óssea pós- enxerto; maior estabilidade inicial dos implantes, melhor posicionamento e consequentemente melhor distribuição das cargas mastigatórias das próteses. 29 O enxerto ósseo vem sendo pesquisados há anos para substituir áreas edentulas e tem demonstrado uma alternativa para pacientes que não apresentam uma área adequada para colocação de implantes. As técnicas de enxerto ósseo para reconstrução de maxilas e ou mandíbulas com suas respectivas áreas doadoras são avaliadas basicamente, de acordo com o grau de perda óssea, do planejamento cirúrgico-protético e das condições gerais do paciente. 29

12 12 Ao contrário da maioria dos tecidos, o osso apresenta um potencial de reparar-se sem presença de cicatriz, isto é, restabelecendo ao final do processo de reparo um tecido igual ao existente anteriormente na região. Isto ocorre através de um processo dinâmico de remodelação, envolvendo a neoformação e reabsorção. 32. Relata-se que a utilização do enxerto ósseo autógeno apresenta grandes vantagens, tais como o transporte de células vivas com capacidade osteogenica, não apresenta reação imunológica com o organismo; menor grau de inflamação e a possibilidade de infecção também será menor que outros tipos de substitutos ósseos. A reparação do tecido ósseo será mais rápida; não existe nenhum risco de transmissão de doenças e, por fim, é de fácil obtenção 4. Segundo Kuabara, Wonthrat e Carvalho 23 a escolha das possíveis áreas doadoras para enxerto ósseo depende principalmente do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias perdas ósseas, as áreas doadoras intra-orais são geralmente o mento, a região de retro-molar e a tuberosidade de maxila. Para reconstruções maiores, as áreas doadoras extra-orais possíveis são o osso ilíaco, a calota craniana, a tíbia e a costela. Em relação as regiões intra-orais, o mento por oferecer uma boa quantidade e qualidade óssea cortical e medular é considerado uma excelente área doadora, ao passo que na região retro-molar encontra-se uma grande quantidade de osso cortical e pouca medular, e por fim, a região da tuberosidade maxilar apresenta-se uma área doadora basicamente de osso medular, que dependendo da sua anatomia, pode oferecer pequenas e medias quantidades de osso e ser retirada bilateralmente, sendo um osso de preenchimento a ser utilizado de forma particulada. No que se refere às regiões extra-orais, a calota craniana é caracterizada por oferecer pouco osso medular, ser de fácil acesso, porém de difícil aceitação por parte do paciente. O osso ilíaco apresenta-se como uma área doadora favorita por oferecer grande quantidade tanto de osso medular quanto de cortical. Existem muitas discussões e polêmicas em relação a utilização de materiais para enxerto e reconstrução óssea, podendo ser usados tanto osso autógeno quanto materiais alógenos, xenógenos ou aloplásticos. No entanto, os melhores resultados têm sido relatados com osso autógeno. O enxerto ósseo autógeno é considerado o melhor material para reconstrução dos rebordos maxilares e mandibulares. necessários para se alcançar sucesso..

13 13 2 PROPOSIÇÃO O presente trabalho teve por objetivo elaborar um levantamento bibliográfico a respeito do uso de enxerto ósseo autógeno intra e extra-oral em Implantodontia.

14 14 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 HISTÓRICO O PROCESSO DE OSSEOINTEGRAÇÃO BRANEMARK et al 7 em 1987, definiu o termo osseointegração como sendo a adaptação ou conexão estrutural e funcional entre o tecido ósseo vivo e a superfície de um implante que esteja recebendo carga funcional. Definiu também um protocolo para o sucesso desses tratamentos. Hoje, as aplicações destes conceitos estão bastante difundidas, principalmente, com relação ao tempo reservado à cicatrização e carga sobre os implantes neste período. Segundo ROSSI 42 em 1990, osseointegração é um conceito biológico. Refere-se à incorporação dentro do osso de um componente (metálico) inanimado. É, na sua essência, um mecanismo de ancoragem, nem mais nem menos. Esta ancoragem permite a conexão entre os componentes protéticos do implante com a unidade fixa ao tecido ósseo. O sucesso da osseointegração, atualmente, já foi comprovado e não é mais questionado, mas atingir o sucesso na osseointegração depende de cuidadoso planejamento, meticulosa técnica cirúrgica e habilidade na confecção e elaboração da parte protética. Isto demanda uma preocupação com a parte biológica e um bom entendimento do processo de cicatrização em particular. MARX e GARG 26 no ano de 1998 relataram que a fase de osseocondução ocorre após o contato, células disseminadas ao longo da superfície do implante fixam-se nos osteóides, sendo o osso, inicialmente, depositado em uma fina camada. Essa fase tem uma duração aproximada de três meses. Em quatro meses, é obtido osso compacto e o máximo em área de contato osso/implante, não havendo mudança posteriores. A fase de osseoadaptação tem início aproximadamente quatro meses após a instalação do implante.

15 15 Havendo uma estabilidade em relação à quantidade de contato osso/implante. É o processo de remodelação óssea, onde ocorrem reabsorção (pelos osteoclastos) e deposição (pelos osteoblastos) de forma contínua como no osso normal sem implantes. Sendo controlada pelos mesmos estímulos de modelagem e remodelagem óssea, mecânica ou por fatores de crescimento. Os implantes em osso vivo nunca têm toda a superfície endóssea em contato com o osso porque o processo de remodelamento em andamento exige a presença de cavidades de reabsorção. Para DAVARPANAH 13 et al 2003, osseointegração é uma união anatômica e funcional direta entre osso vivo remodelado e a superfície do implante, que está estável no osso sem mobilidade ou perda óssea radiográfica após um ano ou mais de função. Para RATNER , logo após a adsorção de proteínas, os neutrófilos agem sobre o implante e, por cerca de um dia, macrófagos serão vistos por acumularem-se na região. Os macrófagos eliminam tecidos necróticos, bactérias, endotoxinas e tentarão eliminar o implante como um corpo estranho, não obtendo sucesso e, aparentemente, numa tentativa de aumentar sua efetividade no processo, eles fundir-se-ão para formar células gigantes. Estas serão ainda geometricamente incapazes de englobar o implante. WONG 49 em 2010 contextualizou que a osseointegração compartilha muitos prérequisitos com a cicatrização primária de fratura, tais como ajuste preciso (redução anatômica), estabilidade primária (fixação estável) e carregamento adequado durante o período de cicatrização. Ademais, a osseointegração exige um material bioinerte ou bioativo e configurações de superfície que sejam atraentes para a deposição de osso (osteofílica), tendo o osso um forte potencial de regeneração ao redor de implantes, apresentando o mesmo mecanismo em qualquer tipo ósseo. Uma diferença fundamental, entretanto, existe: a osseointegração une o osso não ao osso, mas a uma superfície de implante, um material estranho. Assim o material desempenha um papel decisivo para a realização da união.

16 ENXERTO ÓSSEO FONSECA e DAVIES (1995, apud PFAU, et al 34 ) ao relatarem sobre a origem genética enfatiza que os enxertos ósseos são classificados como enxertos autógenos, homógenos e xenógenos. Os recentes avanços na compreensão da fisiologia óssea procedimentos de armazenamento, em banco de tecidos e nos princípios cirúrgicos, tem possibilitado a reconstrução com sucesso da maior parte dos defeitos ósseos maxilofaciais. Um tecido que é transplantado com vistas a se tornar parte do hospedeiro recebe o nome de enxerto e, quando um tecido é transplantado de uma região à outra em um mesmo indivíduo normalmente não ocorrem complicações imunológicas. O sistema imunológico não é ativado, visto que, o tecido é reconhecido como sendo do próprio organismo. No entanto, quando um tecido é transplantado de um indivíduo à outro, ou de uma espécie à outra,o sistema imunológico pode representar um grande obstáculo ao sucesso do procedimento. ELLIS 14 no ano de 1996 abordou que, se o enxerto é reconhecido como corpo estranho pelo hospedeiro, este vai fabricar uma resposta de defesa intensa na tentativa de destruir o tipo de resposta fabricada pelo sistema imunológico contra enxertos ósseos é primariamente uma resposta celular mediada pelos linfócitos T. Contudo, esta reação pode não ocorrer imediatamente e, num período inicial a incorporação do enxerto ósseo ao hospedeiro poderá aparentar estar se desenvolvendo normalmente. A duração desse período depende da semelhança entre o hospedeiro e o doador. Quanto mais semelhantes forem (antigenicamente), mais tempo será necessário para aparecimento da reação imunológica. Procedimentos de caracterizar o tecido ósseo nos quais o doador e o hospedeiro são geneticamente comparados antes do transplante são atualmente lugar comum para transplante de órgãos, mas nunca para enxertos ósseos. Em razão da rejeição imunológica de transplantes entre indivíduos ou entre espécies, alguns métodos têm sido utilizados para melhorar o índice de sucesso dos procedimentos de enxerto nesses casos. Duas abordagens básicas são clinicamente utilizadas, a supressão da resposta imunológica do hospedeiro e a imunossupressão. Outra abordagem é a alteração da antigenicidade do enxerto de forma a não estimular a resposta imune do paciente. Vários métodos de tratamento dos enxertos tem sido usados, incluindo a lervura, a desproteinização, o

17 17 congelamento, a liolilização, a irradiação e o calor à seco. Diversos tipos de enxertos ósseos estão disponíveis, uma classificaçã útil divide 05 enxertos ósseos de acordo com sua origem e, consequentemente com seu potencial de indução à uma reação imunológica. Devido à suas origens e ao preparo usado para evitar uma intensa resposta imunológica, o enxerto tem diferentes qualidades e indicações de uso. MARX e GARG 26 em 1998 enfatizaram que segundo a literatura estudada os enxertos ósseos podem ser classificados com base nas características morfológicas e imunológicas. Levando em consideração os aspectos morfológicos, estes originam-se do osso esponjoso, cortical ou cortico-esponjoso. É importante salientar que em relação ao osso esponjoso, existem trabéculas com grandes espaços entre si, e separando-as existem as células hematopoiéticas, oportunizando assim a migração de vasos, células, deposição e maturação do tecido ósseo, proporcionando assim uma menor capacidade de suporte mecânico. GREEN et al 17 em 2005 relataram que durante as décadas de 80 a 90, houve uma popularização da utilização de enxertos autógenos provenientes de sítios intra-orais, em implantes e nos tratamentos buco-maxilo-faciais, como tratamento de seqüelas de fissuras lábio-palatinas e de traumatologia. Sendo importante abordar que após a transferência de osso e periósteo, ambos estavam vivos, devido à osteogênese observada. As células do enxerto ósseo morrem após vários dias do transplante. Demonstra-se que os enxertos cobertos com periósteo exibiam osteogênese pelas células periosteais. Assim comprova-se que as células superficiais do enxerto recebiam nutrientes por difusão, desempenhavam papel importante na reabsorção e no repovoamento enquanto que as células centrais morriam, já que osteogênese do osso esponjoso era melhor do que a do osso cortical.

18 EMBRIOLOGIA DO TECIDO ÓSSEO AFONSO 3 em 1998 relatou que, o tecido ósseo desenvolve-se a partir do mesoderma intra-embrionário, folheto germinativo que aparece durante a terceira semana de desenvolvimento. Aproximadamente no final da terceira semana o mesoderma paraxial já se apresenta como duas massas longitudinais de tecido que gradualmente se separam em blocos de células epitelióides; os somitos. O primeiro par de somitos surge na região cefálica do embrião, imediatamente atrás da extremidade anterior da notocorda e, daí para diante aparecerão novos pares de somitos no sentido craniossacral que no final da quinta semana surgirão de 42 a 44 pares de somitos. A diferenciação dos somitos se dá ao redor da quarta semana, quando há uma proliferação das células epitelióides das paredes ventral e medial dos somitos, que deixam de ser epitelióides para se tornarem polimorfas e migram em direção à notocorda. Essas células passam então a ser denominadas coletivamente de esclerótomo. Entre as características dessas células mesenquimatosas está a capacidade de se diferenciarem em fibroblastos, associados com a formação de fibras do conjuntivo em condroblastos relacionados com a formação da cartilagem e em osteoblastos responsáveis pela formação do tecido ósseo. Relatou em seus estudos que as células osteoprogenitoras, possuem núcleos ovais ou alongados e de coloração pálida, citoplasma escasso acidófilo ou levemente basófilo e encontram-se na camada interna periósteo, no endósteo revestindo os canais de Havers e nas trabéculas da matriz cartilaginosa do disco epifisário dos ossos em crescimento. As células osteoprogenitoras ativas no crescimento dos ossos adulto podem entrar em atividade na reparação de fraturas e em outros tipos de lesões, quando então multiplicam-se por mitose e diferenciam-se em células formadoras de matriz óssea - os osteoblastos. Células ósseas altamente diferenciadas e especializadas como os osteoblastos podem voltar ao estado de células osteoprogenitoras quando há diminuição da osteogênese. JUNQUEIRA e CARNEIRO 21 em 2004 escrevem que existem dois tipos de ossificação; ossificação intramembranosa que ocorre no seio de uma membrana conjuntiva

19 19 e, ossificação endocondral que se inicia sobre um modelo cartilaginoso, o qual é destruído gradualmente e substituído por tecido ósseo que se forma à partir de células vindas do conjuntivo adjacente. Tanto na ossificação intramembranosa como na endocondral o primeiro tecido ósseo formado é do tipo primário. Este é pouco a pouco removido e substituído por tecido secundário ou lamelar. Logo após o início da ossificação começa também a haver reabsorção. Portanto, durante o crescimento dos ossos podem-se ver lado a lado áreas de tecido primário, áreas de reabsorção e áreas de tecido secundário, uma combinação de formação e remoção do tecido ósseo. A ossificação intramembranosa é responsável pela formação dos ossos frontal, parietal, de partes do occipital, do temporal e dos maxilares superior e inferior e, a endocondral que é responsável pela formação dos ossos curtos e longos. O local da membrana conjuntiva onde a ossificação começa chamase centro de ossificação primária. O processo tem início pela diferenciação de células indiferenciadas semelhantes a fibroblastos jovens que se transformam em grupos de osteoblastos. Estes sintetizam o osteóide, que logo se calcifica englobando alguns osteoblastos que se transformam em osteócitos, que irão dar origem a medula óssea. Por mitose e diferenciação, as células do conjuntivo formam novos osteoblastos que se colocam sobre as travas ósseas. 4 ENXERTO AUTÓGENO E AS PRINCIPAIS ÁREAS DOADORAS INTRA E EXTRA ORAL Para PETERSON 33 no ano de 2000, os enxertos autógenos, também conhecidos como auto-enxertos são enxertos removidos, do próprio paciente. O enxerto autógeno é considerado o melhor enxerto por possuir células ósseas imunocompatíveis vivas, as quais são essências à fase I da osteogênese. Um osso autógeno recém extraído é o material ideal, pois é o único que apresenta um potencial de osteocondução, que configura-se um crescimento por aposição do osso circundante. MISCH 29 em 2000, relata que o osso autógeno é um material orgânico e forma rígida armação, a qual suporta dentes e implantes. Ele é composto de estruturas orgânicas e inorgânicas. Resiliência, pouca elasticidade e continuidade estão associados com o colágeno; o componente orgânico. Contextualiza ainda que no momento, o osso autógeno é o único material osteogênico disponível. O local doador pode ser selecionado de acordo com o volume e o tipo de osso

20 20 desejado. O osso enxertado autógeno se restabelece em 3 fases; durante a 1ª fase as células sobreviventes são responsáveis pela formação osteóide pela osteogênese, elas são mais ativas entre as quatro primeiras semanas depois do enxerto. A osteogênese refere-se ao material capaz de formar osso, mesmo na ausência de células mesenquimáticas indiferenciadas. A segunda fase é de osteoindução, começa duas semanas após o enxerto e culmina após seis semanas se prolongando até seis meses, e então progressivamente diminui. Os vasos sanguíneos do osso receptor e tecido conectivo invadem o enxerto. Células ósseas do tecido receptor seguem os vasos sanguíneos e remodelam o enxerto através da reabsorção e formação óssea natural. Segundo KUABARA et al 23 em 2000, a escolha das possivéis areas doadoras para enxerto ósseo, depende principalmente do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias perdas ósseas, as áreas doadoras intra-orais são geralmente o mento, a região retromolar e a tuberosidade da maxila. No que se refere às regiões extra-orais, a calota craniana é caracterizada por oferecer pouco osso medular é de fácil acesso, porém de dificíl aceitação por parte do paciente. O osso ilíaco apresenta-se como uma área doadora favorita por oferecer grande quantidade tanto de osso medular quanto cortical. MISCH et al , relatam que os locais doadores preferidos de osso autógeno extra oral incluem a crista ilíaca, a tíbia, a calota craniana e, em proporção menor, a costela e a fíbula. Os intra orais mais comuns são a sínfise mandibular, ramo mandibular e tuberosidade da maxila e o mento. O osso autógeno coletado na crista ilíaca é o local doador de escolha para os enxertos ósseos de defeitos grandes nos maxilares pela sua grande quantidade disponível. Em sua parte externa encontra-se o osso cortical que é abundante em osteócitos, e em sua parte interna uma abundante quantidade de osso medular ricamente vascularizado e abundante em osteoblastos. O autor ainda relata que, a importância da mistura do osso cortical e medular, haja vista que o osso medular é totalmente rico em osteoblastos e células pluriproteicas, a reabsorção rápida acontece devido ao seu alto metabolismo, enquanto que o osso cortical tem menor quantidade de osteoblastos, sendo mais calcificado e de baixo metabolismo e, portanto com a reabsorção mais lenta, trazendo ao conjunto uma estabilidade para melhor qualidade do osso neoformado.

21 21 OLIVEIRA JR. et al em sua obra argumentam que o enxerto autógeno pode ser extraído e utilizado em bloco, que são peças sólidas tanto do osso cortical quanto do osso medular, ou particulado, sendo principalmente de osso medular. Apesar de não proporcionar uma quantidade adequada, nem uma forma compatível com o arco mandibular, são considerados ideais os enxertos transplantados juntamente com a preservação do suprimento sanguíneo. Esses enxertos são chamados vascularizado livre quando é feita a dissecação de uma artéria e uma veia e são transplantadas com o retalho de tecido mole e duro ou retalhos vascularizados compostos, que pode ser o pediculado, quando é rodado um retalho com tecido muscular e ósseo (retalho de clavícula com músculo esternocleidomastoideo). Esta modalidade tem também a desvantagem de causar mais deformidade no sitio doador ; sendo necessária uma cirurgia adicional aumentando o custo e a morbidade associada. LORO et al 24 em 2003, descreveram que a proteína morfogenética (BMP) do osso origina-se da matriz mineral do osso enxertado reabsorvida pelo osteoclasto atuando assim como mediador da segunda fase. A BMP e outras proteínas devem estar diminuídas antes do ciclo osteondutivo. Osteoindução é o processo de transformação de células do tipo mesenquimal em osteoblásticas e condroblásticas, sob a influência da BMP da matriz óssea. A terceira fase ocorre como componente inorgânico do osso que atua como matriz e suplemento de minerais, durante a recolocação dessa matriz pelo envolvimento ósseo e, se assemelha ao modo de ação osteocondutivo. As três fases se sobrepõe nas mesmas seqüências de tempo e não são fases separadas do crescimento ósseo do material enxertado. Assim aborda-se que o enxerto autógeno pode ser trabecular, corticotrabecular ou cortical. A porção trabecular dos enxertos abastecem as células por osteogênese e sobrevivem melhor quando um suprimento sanguíneo do osso receptor está disponível. Em adição, ele pode atuar como uma barreira para invasão de tecido epitelial e conjuntivo no osso receptor. Esta ação é semelhante ao uso de uma pequena membrana porosa para regeneração guiada de tecido. 4.1 ÁREAS DOADORAS EXTRA ORAIS NYSTRO et al 31 em 1995,elaboraram um estudo com 20 pacientes com reabsorção severa maxilar onde através da tomografia computadorizada foi possível avaliar o enxerto autógeno da crista ilíaca. Verificaram-se em cortes axiais mudanças tanto na altura quanto na largura do enxerto. O estudo foi realizado em três semanas e também durante os meses

22 22 de tratamento que duraram cerca de 24 meses pós operatório. Os autores chegaram aos seguintes resultados: a altura inicial de 12,2 milímetros e depois de 02 anos 8,6 milímetros. Assim a partir do primeiro ano pós realização do enxerto, a referência em relação a redução da altura como o da largura foi pequena. Já LUNDGREN et al , estudaram histologicamente a interface do implante de titânio em enxerto ósseo de ilíaco depois de seis e doze meses. Em cerca de dez pacientes que apresentavam maxilas severamente atróficas em procedimentos de dois estágios. A análise histomorfométrica das seções obteve um maior grau de contato osso implante e mais osso preenchendo o implante na abordagem atrasada de microimplante. Isto acontece pelo fato do enxerto ósseo parcialmente revascularizado, na abordagem obsoleta sendo hábil de reagir ao trauma cirúrgico, resultando uma formação óssea interfacial, sendo que as pesquisas favorecem a utilização da abordagem atrasada ao usar enxertos autógenos livres e implantes de titânio para maxilas severamente atrofiadas. MISCH 29 em 2000, considerou que a crista do ilíaco como uma das melhores áreas para doação de enxerto por apresentar alta população de células pluripotenciais. É importante abordar que o osso cortical e medular apresenta osteoblastos que agirão como células indutoras, isto é, este mecanismo, motiva as células indutoras, estimulando as células pluripotenciais oriundas das áreas doadoras e do Plasma Rico em Plaquetas a se tornarem osteogênicas, oportunizando a formação óssea. KUABARA et al 23 no ano de 2000, avaliaram que a região de escolha para a retirada do osso ilíaco é a crista antero-superior, pois apresenta maior volume ósseo onde anatomia favorece a remoção de enxertos de variadas formas, suprindo melhor a necessidade, de acordo com a área receptora. Escreveram também que o enxerto pode ser delimitado na área doadora com moldeiras pré-fabricadas em forma de U, que correspondem à forma da maxila ou da mandíbula atrófica, ou em blocos bicorticais (raros), ou cortical e medular. O enxerto é remodelado e esculpido para melhor adaptação e fixação sobre a área receptora. MISCH 29 em 2000,teoriza que o osso autógeno coletado da crista ilíaca é o local doador de escolha para os enxertos ósseos de defeitos grandes nos maxilares. A principal

23 23 vantagem do enxerto da crista ilíaca é o seu amplo volume. A porção externa do enxerto é quase que completamente cortical, com osso esponjoso abundante, na sua parte inferior. KUABARA et al 23 em 2000, relata ainda que os ossos de origem membranosa reabsorvem menos que ossos de origem endocondral, ao avaliarem os ossos da face e a calota craniana, e observaram a mesma origem embrionária, intramembranosa, e que em seu uso clínico avaliaram que os enxertos de calota craniana integram-se melhor e reabsorvem menos que em outras áreas, e os estudos experimentais comprovaram a existência de menor absorção desses enxertos, quando comparados aos enxertos ósseos endocondrais. Observaram ainda que a microarquitetura óssea determina a velocidade de revascularização e a resistência a reabsorção. Os ossos de origem membranosa têm corticais mais espessas e densas e porções esponjosas mais escassas e estreitas do que ossos de origem endocondral. Relataram ainda que a calota craniana configura-se como uma área caracterizada por osso cortical e pouco medular. Tem a mesma origem embrionária que a mandíbula intramembranosa. É indicada para a reconstrução de amplas áreas, e os ossos de escolha são o parietal e o occipital. Os riscos e possíveis complicações são bem reduzidos e há poucos relatos de complicações na literatura. Uma desvantagem citada por KUABARA et al 23 neste mesmo ano de 2000, é que o local doador e receptor bucal estão no mesmo campo operatório. Avaliou também que o enxerto é frágil e pode fraturar com a reanatomização, e que o volume de osso esponjoso é limitado nos adultos. Os autores avaliaram que os riscos são bem reduzidos e existem poucos relatos de complicações na literatura, identificaram pequenas hemorragias controláveis com secção do ramo parietal da artéria temporal profunda. Sendo que pior seria a penetração na própria cavidade craniana durante a remoção do enxerto, o que levaria a danos irreparáveis. Relatou também que a maior ressalva para a indicação dessa técnica está relacionada a aceitação pelo paciente, e não pela dificuldade técnica. A calvária como área doadora apresenta altos índices de sucessos assim como o ilíaco com as vantagens de apresentar menor reabsorção e melhor pós operatório para os pacientes. Observou excelente efeito cosmético da linha de incisão, uma vez que fica escondida pelo cabelo; menor reabsorção; melhor qualidade do osso neoformado; favorecendo a estabilidade primária inicial dos implantes osseointegrados.

24 24 MISCH et al 29 em 2000, contextualizam que a costela tornou-se um local doador menos favorável na reconstrução maxilofacial para a inserção de implantes pois o risco de morbidez, pós operatória é relativamente alta. No entanto o bloqueio do nervo intercostal e a anestesia local para infusão podem minimizar este problema. Outra complicação significativa é o dilaceramento da pleura com pneumotórax resultante, que requer a inserção de um tubo peitoral. Já que a quinta, sexta ou a sétima costela, pode ser normalmente usada para o enxerto para o aumento ósseo, a cicatriz cirúrgica é mais óbvia. Teorizam que o volume ósseo é modesto, com medula esponjosa mínima, comparando com a crista ilíaca. O formato, o contorno do enxerto são geralmente menos satisfatórios para o aumento do implante. Além disso, o índice de reabsorção da costela foi considerado maior do que os outros locais doadores autólogos. Quando se necessita de enxertos para corrigir deficiências em largura que envolva uma extensão de até quatro dentes ou locais que envolvam um ou dois dentes que requerem ganhos em altura vertical e largura é bem comum a utilização de enxertos retirados da sínfise mandibular. RAGHOEBAR 38, em 2001 analisou a morbidade do sítio doador com a remoção do osso da crista ilíaca exposto para enxerto das fissuras alveolares secundárias. O objetivo da pesquisa realizada na clínica pós-operatória foi considerar a morbidade da colheita do osso poroso na crista ilíaca anterior, exposto nos pacientes com fissura labial e palatal. E os pacientes conseguiram voltar as suas atividades normais e esportivas dentro de 4 a 6 semanas. MATSUMOTO et al , analisaram histologicamente a reparação óssea do maxilar em áreas reconstruídas com enxerto ósseo autógeno, utilizando duas áreas doadoras o ilíaco e o mento. Foi realizado um modelo especial para identificar três áreas específicas nas amostras, osso cortical, osso esponjoso e a região de transição entre o rebordo alveolar e o enxerto. Os resultados demonstraram boa integração no período da osteogênese intensa indicando um processo de remodelação ativa. Nos dois grupos a melhoria da qualidade óssea da região receptora foi observada independente do tamanho da reconstrução. E concluíram que no período de quatro meses é suficiente para se fazer a instalação dos implantes osseointegrados.

25 25 De acordo com OLIVEIRA et al 32 em 2002,o ilíaco é o osso que oferece uma maior quantidade de osso medular com até 15 cm de enxerto cortico medular, podendo as vezes ter textura comparável a do osso do túber da maxila. Apresenta também a vantagem de exigir um tempo cirúrgico menor, permitindo a preparação do leito receptor juntamente com a obtenção em ambiente hospitalar, com anestesia geral, a presença de uma equipe multidisciplinar, formada pelo cirurgião plástico, ortopedista ou cirurgião geral. Inicialmente o paciente é acomodado da melhor forma possível para assim expor a proeminência da crista óssea. A área retirada escolhida é a parte anterior superior da crista ilíaca. A incisão é feita em planos até o acesso a crista óssea. A remoção do enxerto é realizada por meio de serras tipo Striker ou brocas cilíndricas com baixa rotação e cinzéis, com irrigação abundante e soro fisiológico. Já a Calota Craniana configura-se como uma área caracterizada por osso cortical e pouco medular e possui a mesma origem embrionária que a mandíbula. Sua indicação é para a reconstrução de amplas áreas, sendo os ossos parietal e o occipital o de escolha. É possível conseguir uma pequena quantidade de osso medular aderido a parte externa cortical, podendo-se remover grandes quantidades de osso. MATHIAS et al 27 em 2003, contextualizaram que quando escolhido o osso da calota craniana, pela natureza densa da cortical, os implantes são colocados num segundo tempo cirúrgico de seis a oito meses após a realização dos enxertos e quando é usado osso da crista ilíaca, deve-se aguardar um mínimo de quatro a seis meses O cuidado cirúrgico e preparo técnico, deve ser observado pois a calota craniana tornou-se uma área de acesso fácil e com grande quantidade de osso cortical disponível. O tempo cirúrgico é um pouco maior, pois geralmente a remoção do enxerto não é feita junto com o preparo da área receptora. QUEIROZ et al 37 em 2006, analisaram histologicamente o processo de reparação de defeitos ósseos criados cirurgicamente em abóbadas cranianas de coelhos. Foram utilizados trinta coelhos machos adultos e sob anestesia geral foram feitas osteotomias bilaterais parietais de seis milímetros de diâmetro. Os efeitos foram divididos em quatro grupos. No grupo 1 o defeito não recebeu qualquer tratamento. No grupo 2 os defeitos foram preenchidos com osso bovino (Biograft). No grupo 3 os defeitos foram preenchidos com osso bovino e cobertos com membrana (Biopiate). No grupo 4 os defeitos foram

26 26 cobertos com membrana matriz óssea, aos 60 dias a nova formação óssea no grupo 2 não foi satisfatória, quando comparada com a do grupo 3, Uma grande quantidade de neoformação óssea em maturação foi observada no grupo 3. Nos defeitos cobertos com membrana os resultados foram similares ao do grupo 1 a formação de tecido fibroso. As membranas serviram como barreiras contra a migração das células dos tecidos adjacentes e o enxerto ósseo serviu para favorecer um efeito osteogênico preservando a cavidade óssea. Assim concluíram que Os enxertos apresentaram uma reabsorção irregular, devido à reabsorção ser mais intensa em alguns espécimes do que em outros. Portanto, o enxerto ósseo autógeno permite reparação adequada dos defeitos na calota craniana do coelho, com neoformação óssea a partir das paredes da loja cirúrgica. CRESPI et al 12 em 2007, compararam através de análise histomorfométrico, o uso de implantes em área doadora da calvária ou ilíaco no levantamento de seio maxilar. Dezesseis pacientes que requeriam levantamento de seio maxilar foram incluídos nesse estudo. Seis pacientes receberam osso autógeno do ilíaco e dez paciente receberam osso autógeno da calvária. Cinco meses após a cirurgia, a biópsia das amostras de osso foi realizada no momento do implante e analisadas, Foi observado que todos os pacientes completaram o período de cicatrização sem complicações. E concluiu-se que o osso enxertado da região de calvária apresenta significativamente maior volume de osso, mais vitalizado do que o osso colhido da crista do ilíaco. FAISAL et al 15 em 2010, mediu a densidade óssea mandibular após o enxerto ósseo de ilíaco não vascularizados e microcirurgicamente revascularizados. O tratamento apresenta como objetivo o restabelecimento de estrutura e função normais. O autor relatava que o enxerto ósseo revascularizado permanece então intacto, não dependendo da região destinatária para sua nutrição, já os enxertos ósseos não vascularizados, sucedeu-se uma esclerose reativa como sinal de processo metaplástico reparativo irregular e também a mineralização. FARDIN et al 16 em 2010, observou que a quinta, sexta ou a sétima costela pode ser normalmente usada para o enxerto de aumento ósseo, a cicatriz cirúrgica é visível. O volume ósseo é modesto, com medula esponjosa mínima, comparando com a crista ilíaca; o formato e o contorno do enxerto são geralmente menos satisfatórios para o aumento de

27 27 rebordos e instalação do implante. O índice de reabsorção da costela foi considerado maior do que os outros locais doadores autólogos. WONG et al 49 no ano de 2010, demonstrou que na reabsorção a importância da parte esponjosa dos enxertos córtico esponjosos está relacionada a função que o tecido ósseo exerce no local e não a origem embrionária ou processo de ossificação do tecido ósseo. De forma geral os melhores resultados são obtidos com enxertos monocorticais com a porção esponjosa posicionada em contato com o leito receptor. Relatou que a incidência de complicações em relação a retirada óssea da calota craniana é baixa e a morbidade pós operatória é menor, a hospitalização não é estendida por dor ou inaptidão no local doador, os analgésicos orais moderados fornecem alívio satisfatório da dor. HERNANDEZ-ALFARO et al 18 em 2011, dissertaram que os enxertos de osso craniano são úteis para a reconstrução de anomalias craniofaciais, defeitos pós traumáticos, ressecção de tumores, fendas alveolares e aumento da mandíbula. Os enxertos de calota craniana encontram-se dentro da indicação de uso de enxertos ósseos em geral; bom leito e boa cobertura. Diante de uma perda óssea a ser reparada deve-se considerar as condições de adaptação, imobilização, nutrição e cobertura pelos tecidos moles. Indicações: craniopatias, assoalho de órbita, rebordo orbitário, parede externa de órbita; falhas da fossa craniana;dorso do nariz; parede anterior da maxila; mandíbula e mento. Na presença de áreas de pobre vascularização indica-se os retalhos vascularizados de calota. Os mesmos podem ser obtidos por craniotomia e divisão da díploe, o segmento é realizado com uma serra pneumática, elétrica ou cinzel. A fíbula apesar de apresentar uma cortical espessa, se mostra uma boa opção nas reconstruções mandibulares. É uma escolha para casos em que houve falha prévia de reconstruções e necessita-se repetir o enxerto. 4.2 ÁREAS DOADORAS INTRA ORAIS KUABARA et al 23 em 2000, relataram que a sínfise como local doador permite a obtenção de osso cortico-esponjoso, onde uma vantagem é a ravascularização mais rápida após a obtenção do enxerto em bloco. Esse osso particulado pode ser usado para aumentar

28 28 ou preencher discrepâncias entre o enxerto em bloco e o osso receptor, no entanto pode ser escasso a quantidade disponível de osso esponjoso na região. O acesso cirúrgico desta área é bom, conferindo a este sitio doador uma opção mais fácil de obter osso cortico esponjoso maior que 1 cm cúbico, além de posteriormente haver uma reabsorção mínima do enxerto. Uma das preocupações dos pacientes com essa modalidade de enxerto é a aparência do seu mento no pós operatório, entretanto nenhuma alteração foi perceptível no perfil e contorno do mento dos doadores. MISCH 29 em 2000, enfatizam que ainda no pós operatório é comum uma sensação de dormência nos dentes anteriores inferiores como sintoma resolvida em seis meses e dor com edema pós operatórios moderados, podendo haver deiscência da incisão. É necessário avisar o paciente de que posteriormente pode haver necrose pulpar dos dentes inferiores anteriores em torno de 25% dos casos. Esta alteração não é esperada, mesmo que não se preserve a linha mediana, e mesmo pode ser utilizada, uma osteotomia mediana na sínfise, para facilitar a elevação do enxerto do leito doador. KUABARA et al 23 no ano de 2000, relataram que a tuberosidade oportuniza uma quantidade variável de osso esponjoso sendo útil para pequenos aumentos no rebordo e devido a sua natureza esponjosa esse enxerto pode ser melhor modelado no leito receptor sendo necessário a utilização de uma membrana para estabilizar o enxerto e diminuir portanto a reabsorção que é maior que os enxertos mais corticalizados. Já CRANIN et al 11 em 2001, acreditaram que a linha mediana deverá ser preservada durante a osteotomia para evitar alterações na dobra lábio-mental, alterando o perfil do mento. Porém se a basilar não for preservada durante a delimitação do bloco ósseo, é consenso que, poderá ocorrer mudanças no perfil dos tecidos moles do queixo. Deve-se ter atenção para a quantidade removida não ser exagerada, pois nesses casos, também, poderá haver mudanças no perfil facial. MATHIAS et al 27 em 2003, ao escrever que mesmo quando o terceiro molar está presente, e se o terceiro molar estiver ausente, o local cicatrizado aumenta o material disponível. Além disso neste local podem ser observados ocasionalmente focos de medula vermelha, a qual pode aumentar o potencial osteogênico.

29 29 ANCHETA 4 em 2007,escreve que o túber é uma área basicamente de osso medular. Dependendo da anatomia, oferece pequenas e médias quantidades de osso, podendo ser retirado bilateralmente. É usado em enxertos de concavidades devido a perda dental, em pequenas fenestrações durante o preparo para colocação de implantes e em enxertos em cavidade de seio maxilar. Enfim, é um osso de preenchimento e a ser utilizado na forma particulada. A anestesia a ser utilizada é a terminal infiltrativa posterior (nervo alveolar superior posterior) e complementar no rebordo e no nervo palatino posterior. É realizada incisão com retalho total na crista do rebordo e na vestibular. Após o deslocamento do retalho, a área fica em evidência. Os riscos cirúrgicos e possíveis complicações relacionam-se à remoção demasiada de osso, provocando exposição da cavidade do seio maxilar e possível fístula buco-sinusal, comprometimento dos dentes remanescentes, mobilidade e necrose. DISCUSSÃO Branemark 7 revolucionou a odontologia com suas informações clínicas experimentais. Seus estudos demonstraram que, sob determinadas condições cirúrgicas restritas, uma interface rígida entre osso e implante pode ser mantida indefinidamente. Na presença de carga funcional associada à mastigação, ocorre remodelação contínua do osso que suporta o implante de modo a manter esta interface rígida. Devido às dificuldades encontradas na reabilitação da maxila anterior os implantodontistas enfrentam uma série de desafios. Com o objetivo de alcançar um resultado de tratamento excelente, particularmente em pacientes que apresentam baixa densidade óssea, o cirurgião deve dominar as técnicas cirúrgicas complexas, que requerem instrumentos específicos. Só assim ele pode atingir a alta expectativa do paciente no que se refere à estética e a função. Assim relata-se que após as perdas dentárias o rebordo alveolar, por ordem fisiológica, acontece uma reabsorção progressiva, e irreversível.

30 30 Branemark et al 7 relataram que o rebordo alveolar dos maxilares desdentados é submetido a uma reabsorção que vai progredindo ao longo dos anos, e que a retenção de uma prótese se torna tão grave que isso cria uma condição oral de invalidez prejudicando seriamente a função mastigatória do paciente, defeitos funcionais orais e causando um impacto sobre as atividades sociais do indivíduo desdentado. Realizaram também a tentativa de enxerto do tipo onlay de osso removido da tíbia e colocado na maxila e a instalação de implantes, (Branemark et al 7 ) executou esse método com osso removido do ilíaco, obtendo-se um baixo índice de sucesso à sobrevivência dos implantes sobre o osso enxertado. Isaksson 19 relataram que a técnica de enxerto onlay em bloco de osso removido da crista anterior do ilíaco sobre os rebordos alveolares desdentados e reabsorvidos com a fixação através de implantes endósseos longos, trouxe novo alento aos pacientes portadores de deficiência severa de osso em altura e espessura, podendo ser utilizadas em maxila e mandíbula. Raghoebar et al 38 dissertaram que em casos de deficiência de volume ósseo sem o comprometimento da altura, poderão ser tratados com enxerto ósseo do tipo onlay para aumento de espessura de osso removido das mais variadas áreas doadoras, dependendo do volume ósseo necessário para a reconstrução do defeito. Abrahamsson et al 2 relataram que a atrofia óssea da mandíbula ou da maxila é secundária a perda dentária. E que a reconstrução do rebordo atrofiado se faz necessário para permitirmos a inserção dos implantes com funcionalidade e em boas angulações e posições. Os autores avaliaram as razões pelas quais os implantes devem ser instalados em sessões posteriores ao enxerto incluindo; aumento da superfície óssea, contribuindo para a formação do osso ao redor do implante; facilidade de obtenção de paralelismo entre os implantes; maior estabilidade primária dos implantes; e melhor maturação do novo osso. Bautista et al 6 demonstrou em relatos clínicos uma taxa reduzida de sucesso para implantes quando o osso da maxila é inadequado em volume e densidade, sugerindo que enxertos ósseos autógenos resultariam em taxa de sobrevivência dos implantes próxima aos índices obtidos em maxilas não comprometidas. Nystron et al 31 observaram que mandíbulas

31 31 desdentadas reabsorvidas causam maiores complicações de tratamento e que a maxila severamente reabsorvida apresenta dificuldades mais freqüentes na instalação dos implantes osseointegrados, Kuabara et al 23 avaliaram as possíveis escolhas para áreas doadoras na reconstrução óssea. Estas escolhas depende principalmente, do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo, Para pequenas e médias perdas ósseas as áreas intra-orais de escolha são o mento, a área retromolar e o túber. Para reconstruções maiores, as áreas doadoras são a parte externa do osso ilíaco, a calota craniana, a tíbia, a fíbula e a costela. Já Misch 29 dissertou que em áreas extensas, a crista ilíaca, costela e tíbia são as mais indicadas áreas doadoras extrabucais. Os defeitos pequenos causados por traumatismos de um ou mais dentes, podem ser tratados com enxerto removido de sítios intra bucais, como mento ou ramo mandibular por serem de fácil remoção e apresentarem bom potencial de osteogênese. Raghoebar 38 levando em conta os estudos de outros autores consideram também, que os enxertos ósseos têm sido indicados em maxilas atróficas para possibilitar a colocação de implantes melhorando a função biomecânica e também a estética do sorriso. Concordando, Misch 29, concluiu que a cirurgia de ilíaco tem 97% de sucesso em média, e destacou que a crista ilíaca é uma das áreas mais utilizadas em casos de reabilitações extensas. Corrobora Oliveira Jr 32 que o ilíaco é um osso que oferece a maior quantidade de osso medular, fornecendo até 15 centímetros de enxerto córtico medular, mas a morbidade do sitio doador é bastante alta e que poderá trazer dor, conseqüências ortopédicas e lesão. A cirurgia de ilíaco apresenta um acesso cirúrgico mais complexo, e estruturas anatômicas sujeitas a maiores riscos avaliou-se complicações pós-operatórias, Sivarajasingham 45, que comparou as morbidades e o pós-cirúrgico mais desconfortável ao paciente, se forem comparados ao enxertos autógenos de tíbia conforme preconiza os escritos de Davarpanah 13. Sivarajassingam et al 45 indicaram uma redução significante na densidade dos enxertos do osso da crista ilíaca e tíbia, Sugerindo que os enxertos do osso poroso são orientados para absorção durante o período pós-operatório recente em qualquer sítio doador. Contrastando com os achados experimentais de Ratner 39, que concluiu que a cicatrização